ЛЕКЦИЯ 8 ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

8.1. ЮРИДИЧЕСКАЯ НИЧТОЖНОСТЬ ПОНЯТИЯ

«ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА»

Вначале хотелось бы коснуться понятия «врачебная ошибка», так как оно стало настолько общепринятым, что вошло в медицинские энциклопедии, многие монографии и учебники, хотя авторы вклады- вают в него разный смысл. По сложившейся традиции сами врачи да и судейский корпус чаще всего трактуют этот термин как однозначно ненаказуемое действие врача. Из сказанного вытекает необходимость уточнить данное понятие и решить вопрос о праве на его существование вообще.

И.В. Давыдовский (1928) предлагал считать врачебной ошибкой «добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества».

На наказуемость врачебной ошибки указывают многие авторы [32, 33, 34]. В.Л. Попов [44] включает в понятие «врачебная ошибка» и противоправное действие врача при выполнении своих профессиональных обязанностей. И.В. Тимофеев [45] предлагает ограничить использование термина «врачебная ошибка»; он указывает, что ответственность по закону за причинение вреда жизни или здоровью пациента в порядке «врачебной ошибки» - вследствие ли ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей при необходимости предотвращения угрозы жизненным интересам личности, или в случае неоказания помощи больному по основаниям наличной угрозы его интересам - наступает вне зависимости от того, добросовестно или нет заблуждался медицинский работник.

Кроме того, о добросовестном заблуждении можно говорить лишь тогда, когда в создавшейся обстановке врач не имеет возможности предвидеть наступление опасных последствий своих действия (без- действия). Однако этот критерий соответствует юридическому понятию «случай» или «казус», исключающему противоправность деяния, т.е. толкование «врачебной ошибки» как добросовестного заблуждения неправильно отождествлять с юридическим понятием «случай», заведомо, до юридического исследования, определяя в деянии врача отсутствие противоправных элементов. Точно так же неоправданно отождествление понятия врачебной ошибки с неосторожными дейс- твиями медицинского работника, связанными с преступной небрежностью или легкомыслием.

Таким образом, «врачебная ошибка» - понятие не правовое, а общемедицинское. Возникнув в медицине (а не в юриспруденции), этот термин в пределах медицины несет сугубо рабочую нагрузку. Как в гражданском, так и в уголовном праве отсутствует такое понятие, такая категория, как профессиональная, а именно врачебная ошибка. Правосудие не знает такого вида правонарушений, а следовательно, не использует понятие «врачебная ошибка». Поскольку термин «врачебная ошибка» является индифферентным по отноше- нию к праву, его должен заменить унифицированный термин, определяющий любое противоправное действие врача. Таким термином является «дефект оказания медицинской помощи». Этот термин в равной степени понятен и медикам, и юристам. Он правомерен и с юридической точки зрения.

Даже в случаях, когда неблагоприятные последствия для жизни и здоровья пациента наступили в силу не зависящих от воли врача причин, когда врач сделал все, что должен был сделать в данной кон- кретной ситуации, говорить о врачебной ошибке нецелесообразно. В таких случаях следует утверждать, что дефект оказания медицинской помощи отсутствует.

8.2. ПОНЯТИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Определение данного термина находим лишь у И.В. Тимофеева [45], который понимает под дефектом оказания медицинской помо-

щи «ошибочное» действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений, наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильных оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинить вред больному).

Как видим, в определении употребляется термин «ошибочное», противоречащий законодательству, а неправильное оказание меди- цинской помощи соизмеряется с нарушением письменных правил ее оказания. Инструкции и директивы не всегда в состоянии предусмотреть конкретную жизненную ситуацию. Кроме того, несоблюдение инструкции при отсутствии вреда здоровью пациента не влечет за собой наступление правовой ответственности, и наоборот, если инструкции соблюдены, а вред все-таки наступил, такая ответственность не исключается, поэтому приоритетом в правовом определении дефекта оказания медицинской помощи должны быть конкретные вредные последствия для жизни и здоровья пациента, которые могут наступить в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги.

Следует согласиться с В.Ф. Чавпецовым и соавт. [47], которые считают, что качество врачебной помощи как объект исследования управления представляет собой средство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное способностью профессионала выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность потребителей при их взаимодействии с медицинской системой. Обратимся также к словарю С.И. Ожегова [41], который термин «дефект» определяет как «изъян, недостаток, недочет».

Все изложенное позволяет дать правовое определение дефекта оказания медицинской помощи: это нарушение лечебно-диагностического процесса, организационно-технических мероприятий, санитарно-противоэпидемического режима, лекарственного обеспечения на одном или нескольких этапах оказания медицинской помощи (достационарной, стационарной и постстационарной), выражающееся в невыполнении установленных норм, правил, обычаев и

традиций делового оборота, принятого в медицинской практике, несоблюдении медицинских технологий, стандартов или результатов их выполнения, повлекшие или не повлекшие за собой причинение вреда пациенту.

Прежде чем переходить к классификации дефектов оказания медицинской помощи, следует остановиться на этапах ее оказания. Четкое представление этапов оказания медицинской помощи помогает в разграничении субъектов противоправного деяния. Кроме того, органы следствия и суд часто интересуют конкретное определение этапа, на котором оказана ненадлежащая медицинская помощь, а также носителя дефектного оказания лечебно-диагностической помощи в рамках одного из ее этапов (например, стационарного). Поэтому на данном этапе целесообразно разграничить оказание медицинской помощи в приемном отделении и в других специализированных отделениях. Целесообразно также выделение медицинской эвакуации как самостоятельного этапа. Этапы оказания медицинской помощи представлены на схеме 8.1.

Многие авторы справедливо указывают на отсутствие единой классификации дефектов оказания медицинской помощи насе- лению. Наиболее полной может быть признана классификация И.В. Тимофеева [45]. Несколько переработав и дополнив ее, мы предлагаем следующую классификацию дефектов оказания медицинской помощи.

1. Дефекты медицинской тактики:

- необоснованный отказ в госпитализации;

- позднее направление на стационарное лечение;

- преждевременная выписка больного;

- эвакуация не по назначению, связанная с неадекватным выбором этапа оказания квалифицированной или специализиро- ванной медицинской помощи;

- неадекватный выбор сил и средств эвакуации;

- неправильно выбранный метод диагностики, лечения или их последовательности;

- прочие дефекты.

2. Дефекты медицинской эвакуации:

- неправильная транспортировка больного или раненого;

- прочие дефекты.

Схема 8.1. Этапы оказания медицинской помощи

3. Дефекты диагностики:

- непроведение показанных в данном конкретном случае минимально необходимых обязательных диагностических исследований;

- непроведение показанных в случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований;

- неправильная интерпретация результатов диагностических исследований (физикальных, лабораторных, инструментальных) и как возможный результат этого:

а) нераспознание основного заболевания (всех или одного из конкурирующих, сочетанных, фоновых);

б) нераспознание ведущего (в случае летального исхода - смертельного) осложнения;

в) поздняя диагностика основного заболевания или ведущего осложнения;

г) неправильная оценка тяжести состояния больного;

д) гипердиагностика заболеваний;

- технические дефекты при проведении диагностических исследований;

- прочие дефекты.

4. Дефекты лечения:

- несвоевременное или не в полном объеме проведенное медикаментозное лечение;

- избыточное медикаментозное лечение;

- проведение противопоказанного лечения;

- неправильная методика проведения медикаментозного лечения (неадекватность типа и дозы воздействия, путей и порядка введения, недоучет возможности побочных реакций, несовместимости препаратов);

- проведение противопоказанного хирургического лечения;

- необоснованность показаний к хирургическому вмешательству;

- технические дефекты на этапе подготовки к операции (неадекватное анестезиологическое пособие), в ходе самого оперативного вмешательства и в период послеоперационного лечения (неправильно производимые перевязки и другие хирургические манипуляции);

- прочие дефекты.

5. Дефекты, связанные с различными нарушениями санитарнопротивоэпидемического режима:

- внутрибольничное инфицирование пациента;

- прочие дефекты.

8.3. ПРИМЕРЫ РАЗЛИЧНЫХ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Рассмотрим примеры дефектов медицинской тактики, эвакуации, диагностики и лечения.

В одну из клиник доставлен ребенок с диагнозом: «токсический грипп». Обследование было проведено в полном объеме, соответствующем принятому в данном случае стандарту. Ребенку назначено адекватное состоянию лечение, начаты реанимационные мероприятия. Однако врачами было принято тактически неверное решение о последовательности выбранных методов диагностики, что утяжелило состояние, привело к развитию отека головного мозга и к смерти ребенка.

Больная находилась на лечении в кардиологическом отделении стационара с диагнозом: «острый инфаркт миокарда». Ей был оказан необходимый в данном случае объем лечебно-диагностической помощи. Однако, несмотря на отсутствие существенного улучшения при контрольном кардиографическом исследовании, врачами было принято тактически неверное решение о выписке больной на амбулаторное лечение. Больная скончалась спустя 2 дня после выписки, у себя дома, от повторного инфаркта миокарда.

Касаясь дефектов медицинской эвакуации, приведем следующее наблюдение.

Больной с тяжелой черепно-мозговой травмой эвакуирован скорой помощью в стационар. Неотложная помощь больному была адекватной. Транспортировка осуществлялась в положении больного лежа на спине. Во время эвакуации у пострадавшего развилась рвота, и он скончался от аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути из-за неправильного положения тела при транспортировке.

Дефекты диагностики и лечения встречаются все же значительно чаще, чем дефекты тактики и эвакуации.

Больной обратился в частную клинику с жалобами на изменение кожи в области головки полового члена. Дерматовенеролог, проводивший обследование пациента, истолковал объективные проявления заболевания и результаты реакции микропре-

ципитации - (+) в титре 1:16 - как «первичный сифилис», назначив специфическую антибиотикотерапию. Однако, несмотря на проведенное лечение, положительной динамики не наблюдалось. Больной обратился в другое лечебное учреждение, где было проведено повторное обследование в необходимом объеме; его результаты позволили поставить правильный диагноз: «герпес». Назначенное противовирусное лечение через несколько дней дало положительный результат.

В этом случае дефектами диагностики явились следующие действия (бездействие): непроведение минимально необходимых обяза- тельных диагностическх исследований и неправильная интерпретация как данных осмотра больного, так и результатов (пусть даже скудных) проведенного лабораторного исследования.

Беременная наблюдалась в женской консультации, регулярно посещала врача, своевременно прошла весь комплекс необходимого обследования. Однако на 13-й нед беременности врач отметил расхождение сроков беременности по данным объективного обследования и результатам ультразвукового исследования. Только на 18-й нед беременности пациентка была госпитализирована в акушерский стационар с подозрением на антенатальную гибель плода. В стационаре поставлен диагноз: «беременность 12 нед, антенатальная гибель плода». При выскабливании полости матки у больной развилось профузное кровотечение, связанное с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что послужило показанием к экстирпации матки.

В данном случае дефектом диагностики явилась неправильная оценка течения беременности, что не позволило своевременно распоз- нать гибель плода и выполнить необходимые лечебные мероприятия.

Примером технического дефекта при проведении диагностических исследований может служить следующее наблюдение.

Больному с подозрением на онкологическое заболевание по показаниям в поликлинических условиях была выполнена ректороманоскопия. Во время процедуры больной почувствовал резкую боль в кишечнике, о чем сообщил врачу. Врач объяснил ему, что болевые ощущения вполне допустимы при данной процедуре. Каких-либо патологических изменений кишечника у больного не нашли, и он был отпущен домой. Вскоре состояние больного начало ухудшаться, и он с улицы скорой помощью был доставлен в стационар. При экстренной операции в брюшной полости обнаружено около 1 л жидкой крови. Источником кровотечения явилось повреждение сигмовидной кишки, причиненное больному при диагностической манипуляции ректороманоскопом.

Говоря о дефектах лечения, следует отметить, что к ним нужно относить не только противопоказанное вмешательство (медикамен- тозное, физиотерапевтическое и хирургическое), но и правильное

лечение, однако предпринятое поздно, недостаточное или избыточно интенсивное.

Приведем пример дефекта медикаментозного лечения.

Женщина поступила в акушерский стационар на сроке беременности 40 нед с излившимися околоплодными водами. В течение 1 сут отмечалась слабость родовой деятельности, и только когда безводный период составил 30 ч, беременной была начата родостимулирующая терапия, при которой использовался неадекватный объем медикаментозных препаратов. Родоразрешение наступило спустя 38 ч после поступления в стационар. В итоге у ребенка развился сепсис, и он длительное время лечился в реанимационном отделении детской больницы.

В приведенном примере усматривается дефект оказания лечебной помощи роженице в виде позднего начала родостимулирующей терапии. Известно, что при безводном периоде свыше 12 ч в 10 раз повышается опасность интранатальных инфекционных осложнений у матери и ребенка. Кроме того, дефектной оказалась и сама родостимулирующая терапия вследствие неадекватности доз применяемых медикаментозных препаратов.

Приведем пример дефекта лечения, выразившийся в применении противопоказанного медикаментозного препарата.

Больная обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на резкие боли в области 2-го зуба на верхней челюсти справа. После осмотра врачом-стоматологом был установлен правильный диагноз: острый пульпит. При выполнении проводниковой анестезии пациентка пожаловалась на нестерпимую жгучую боль в верхней челюсти справа и вскоре заметила, что часть правой половины лица стала темно-синего цвета. При транспортировке в клинику челюстно-лицевой хирургии у больной образовались дефекты слизистой оболочки полости рта, правой половины носа, верхней губы и сквозное отверстие в области правой щеки. Она длительно лечилась стационарно с диагнозом: химические ожоги слизистой оболочки полости рта и мягких тканей лица. Впоследствии ей были сделаны 3 пластические операции. Следствием установлено, что пациентке вместо анестетика был введен эвикрол - кислота для растворения пломбировочного материала. В аннотации к применению жидкого компонента эвикрола указано, что недопустим даже незначительный контакт этого вещества со слизистой оболочкой и кожей ввиду его особой химической агрессивности.

Наиболее часто дефекты лечения отмечаются в хирургической практике. Технические дефекты хирургических операций в виде интраоперационного оставления инородных тел остаются нередкими

и случаются даже в высокоспециализированных лечебных учреждениях.

Среди подобных инородных тел чаще всего встречаются марлевые салфетки (тампоны) - в 86,6% случаев, несколько реже - фрагменты хирургических игл, дренажные трубки и др. Чаще инородные тела обнаруживаются в брюшной полости (40%), реже - в плевральной полости (33%), полости перикарда (20%), полости черепа (6,7%). В 12,9% случаев инородные тела были выявлены при жизни больного (в ходе повторной операции) и в 87,1% случаев - при патолого-анатомическом или судебно-медицинском исследовании трупа.

В 44% случаев оставленные инородные тела становятся причиной смерти от перитонита, аспирационной пневмонии, острой сердечной недостаточности, перикардита, острой почечной недостаточности, отека и дислокации головного мозга. Тампоны и турунды повлияли на смертельный исход в 75% случаев, салфетки - в половине случаев, хирургические иглы и их фрагменты - в ¹/₃ случаев.

Отмечаются и казуистические истории. Так, во время ортопедической операции в мягких тканях бедра пациента был оставлен хирургический пинцет, а при операции на брюшной полости - очки.

Нередким остается такой технический дефект операции, как повреждение внутренних органов (селезенки, печени, трахеи, пищевода, кишечника), кровеносных сосудов и нервов, что может стать причиной смерти пациента от кровотечения либо повлечь за собой существенные неблагоприятные последствия для здоровья.

8.4. ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕФЕКТОВ, СВЯЗАННЫХ

С НАРУШЕНИЯМИ САНИТАРНО-

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМА В ЛПУ

Следует остановиться на дефектах медицинской помощи, связанных не с тем, что медицинская услуга не была оказана, а с ее предоставлением, т.е. именно на дефектах санитарно-противоэпидемического режима в лечебных учреждениях, поскольку эта проблема актуальна в наши дни; постоянно растет число больных с заболева-

ниями инфекционной этиологии, возникшими в период лечения в ЛПУ. Этой проблеме посвящены приказ МЗ СССР от 31.07.78 ? 720 и соответствующие инструкции к нему, а также приложение к приказу МЗ СССР от 13.12.89 ? 654.

В этих документах регламентируются меры по улучшению медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболе- ваниями, усиление мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией, порядок учета инфекционных больных, формулируется понятие «внутрибольничная инфекция», четко обозначаются ее источники и пути распространения.

Внутрибольничной инфекцией следует считать заболевание инфекционной этиологии, заражение которым произошло в период пребывания, лечения, обследования пациента в ЛПУ; у новорожденных и родильниц - в течение 1 мес после выписки из акушерского стационара. Вопрос о принадлежности заболевания, возникшего после выписки из стационара, к внутрибольничной инфекции решается комиссионно в каждом конкретном случае.

Необходимо иметь в виду, что:

1. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами и клинически проявляются в основном синдромом нагноений и септических поражений.

2. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиеллы, грибы Candida, а также различные ассоциации указанных микробов.

3. В последние два десятилетия наблюдается рост внутрибольничных инфекций, одним из возбудителей которых является патогенный стафилококк.

4. По принятой классификации семейство Micrococaccae включает 3 рода: Micrococcus, Staphylococcus и Planococcus.

5. Для медицинской практики наиболее важно отдифференцировать стафилококки от микрококков, которые имеют сходную с ними морфологию клеток и нередко выделяются из одних и тех же объектов.

6. Род Staphylococcus состоит из трех видов: St. aureus, St. epidermidis, St. saprophyticus.

7. В настоящее время четко показано этиологическое значение при гнойно-септических заболеваниях вида St. aureus. Роль St. epidermidis значительно меньше и возможна у ослабленных больных, лиц, страдающих диабетом, получающих большие дозы рентгено- и радиотерапии, а также при заболеваниях мочевыводящих путей.

8. Источником внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах являются больные с острыми и хроническими формами гнойно-септических заболеваний, а также бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и медицинского персонала.

9. В зависимости от локализации возбудителя выделение его из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани (дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт и др.).

10. Распространение возбудителей внутрибольничных инфекций происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным. Основными факторами передачи являются воздух, руки, много- численные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т.д.).

11. Для профилактики и борьбы с послеоперационными гнойными осложнениями проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на выявление и изоляцию источников инфекции и прерывание путей передачи. Комплекс включает: свое- временное выявление и изоляцию в специальные отделения (секции, палаты) больных, у которых послеоперационный период осложнился гнойно-септическими заболеваниями, своевременное выявление носителей патогенного стафилококка и их санацию, применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля, организация централизованной стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов, шприцев, использование методов и средств дезинфекции для обработки различных объектов внешней среды (постельных принадлежностей, мягкого инвентаря, одежды, обуви, посуды и т.д.), имеющих эпидемиологическое значение в механизме передачи внутрибольничных инфекций.

12. Ответственность за проведение комплекса мероприятий по борьбе с послеоперационными осложнениями возлагается на главного врача и заведующих отделениями хирургического профиля ЛПУ.

В последние десятилетия в лечении гнойных ран достигнуты определенные успехи благодаря совершенствованию методов анти- бактериальной терапии ран, появлению новых антибиотиков и химиопрепаратов, новым методам хирургической обработки гнойного очага, применению ферментов, гормонов и пр. Вместе с тем проблема хирургической и внутрибольничной гнойной инфекции приобрела особое значение в связи с увеличением частоты гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений. В некоторых случаях гнойные заболевания (мастит, панариций и др.) клинически протекают очень остро, нередко ведут к генерализации гнойного процесса и смерти больных. Даже такие простейшие вмешательства, как внутримышечные инъекции лекарственных препаратов, у ряда больных могут вызвать тяжелые по клиническому течению постинъекционные нагноения.

Рост числа гнойных хирургических заболеваний и осложнений, в том числе и внутрибольничных, - следствие целого ряда причин: изменения среды обитания микробов и их свойств, внедрения в практику все более сложных оперативных вмешательств, увеличения числа оперированных пожилого возраста и пр. Наряду с этим крайне неблагоприятное влияние на развитие гнойных осложнений и возникновение внутрибольничных хирургических инфекций оказывает широкое, часто нерациональное и бессистемное применение антибиотиков, несоблюдение правил асептики и антисептики, а также нарушение в больницах и клиниках санитарно-гигиенических условий, направленных на выявление, изоляцию источников инфекции и прерывание путей ее передачи.

Руководители ЛПУ не всегда обеспечивают систематическое обследование медицинского персонала на носительство патоген- ного стафилококка и проведение в необходимых случаях санации. В ряде ЛПУ больные с гнойными процессами находятся в одних палатах с пациентами без таких процессов. В палатах и отделениях гнойной хирургии не обеспечен строгий санитарно-гигиенический режим, не всегда проводятся качественная уборка палат, помещений, обработка рук медицинского персонала. Отсутствует систе- матический бактериальный контроль, имеются случаи нарушения правил стерилизации инструментов и материала. Как правило, не проводятся детальное эпидемиологическое обследование при

возникновении в отделениях хирургического профиля внутрибольничной гнойной инфекции, выявление ее источников, путей и факторов передачи, мероприятия по предупреждению ее дальнейшего распространения.

Послеоперационные гнойные осложнения, в том числе вследствие внутрибольничной инфекции, усложняют лечение больных, увели- чивают время их пребывания в стационаре, сроки временной нетрудоспособности и отрицательно сказываются на исходах лечения.

Приведем наблюдение, касающееся развития внутрибольничной инфекции.

Больному с закрытым оскольчатым переломом костей голени в травматологическом отделении стационара осуществлено хирургическое лечение перелома - металлоостеосинтез. Через 7 сут после оперативного вмешательства произошло нагноение послеоперационной раны, что потребовало изъятия металлической конструкции. Из гноя при посеве выделен золотистый стафилококк. Впоследствии развились остеомиелит костей голени, гнойный артрит коленного сустава, что потребовало длительного лечения и повторных операций. В связи с нарушением функции конечности больному была определена 2-я группа инвалидности.

Данный пример указывает на наличие дефекта в предоставлении медицинской услуги в виде развития внутрибольничной инфекции вследствие интраоперационного инфицирования, приведшего к ранним и отдаленным неблагоприятным последствиям для пациента.

8.5. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЯХ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Перейдем к непосредственной юридической оценке дефектов оказания медицинской помощи, которую проще выстраивать, опираясь на конкретные примеры из судебной и медицинской практики.

Больная с подозрением на травму органов брюшной полости поступила в хирургический стационар, где ей по жизненным показаниям была выполнена диагностическая лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости каких-либо повреж-

дений и крови не обнаружено. Послеоперационная рана передней брюшной стенки ушита наглухо, и больная переведена в палату. Однако вскоре ее состояние начало прогрессирующе ухудшаться, потребовалась срочная повторная операция. При релапаротомии в брюшной полости обнаружено около 2 л жидкой крови. Выявлена и ушита рана брюшного отдела аорты длиной 5 см, с ровными краями и острыми концами. Реанимационные мероприятия эффекта не дали, и больная вскоре умерла от острой кровопотери.

Техническим дефектом проведенного оперативного вмешательства явилось повреждение аорты скальпелем, о чем свидетельствовали морфологические признаки резаного повреждения. В данном случае наличествует виновное причинение вреда. При отсутствии умысла на причинение смерти больной присутствует другая форма вины - неосторожность в виде преступной небрежности, так как хирург, проводивший диагностическую лапаротомию, хотя и не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, но при надлежащем исполнении профессиональных обязанностей, предполагающих необходимую меру внимательности и предусмотрительности, должен был и мог предвидеть эти последствия.

Таким образом, в ходе правовой процедуры была установлена вина субъекта оказания медицинской помощи вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, что является основанием для наступления уголовной ответственности врача по ст. 109 (ч. 2) - «причинение смерти по неосторожности».

Рассмотрим еще 2 примера технических дефектов оперативного вмешательства.

Больной обратился в Центр косметологии для увеличения полового члена, так как страдал эректильной импотенцией. Под местным обезболиванием ему было произведено интракавернозное введение полиакриламидного геля. После операции отмечена небольшая гематома в области введения препарата. В последующие дни развился резкий отек полового члена и мошонки, появились боли в половых органах, повышение температуры тела. Пациент был госпитализирован в урологическое отделение стационара с диагнозом: «гнойный кавернит, нагноившаяся гематома полового члена». В стационаре проводились неоднократные операции: вскрытие нагноившейся гематомы, некрэктомия, применялась массивная антибиотикотерапия. Выписан на амбулаторное лечение с диагнозом: «уретральный свищ». При судебно-медицинском освидетельствовании выявлено наличие 2 свищей полового члена, из которых при мочеиспускании выделяется моча.

Комиссия экспертов пришла к заключению, что имеющееся у больного заболевание в виде двух свищевых отверстий полового члена является прямым следствием

выполненной ему операции внутрикавернозного введения полиакриламидного геля с целью эндопротезирования и связано с образованием гематомы в месте введения геля, ее последующим нагноением, развитием гнойного кавернита, флегмоны полового члена и в итоге - образованием мочеполовых свищей. В результате оказания медицинской помощи больному причинен тяжкий вред здоровью по признаку утраты общей трудоспособности не менее чем на 1/3, так как согласно таблице «Проценты утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий внешних причин» (п. 59 в), использующаяся при судебно-медицинском определении степени тяжести вреда причиненного здоровью человека по квалифицирующему признаку и медицинскому критерию стойкой утраты трудоспособности - наличие мочеполовых свищей, приводит к стойкой утрате общей трудоспособности в размере 50% [14].

Больная обратилась в хирургический стационар для проведения операции по поводу узлового зоба левой половины щитовидной железы. Диагноз был подтвержден предоперационным обследованием (ультразвуковое сканирование и гистологическое исследование), что явилось показанием к удалению левой доли железы. Из протокола операции следует, что предтрахеальные мышцы пересечены...в рану выведена щитовидная железа... возникшее в послеоперационном периоде кровотечение остановлено перевязкой сосудов.. Вскоре после операции у больной возникли явления двустороннего паралитического стеноза гортани, стойкого пареза голосовых связок и афонии. Длительное лечение в специализированных ЛОР-клиниках не привело к восстановлению голоса. В результате дефектов оперативного вмешательства больной был причинен тяжкий вред здоровью, о чем свидетельствует утрата голоса.

В приведенных примерах в наступивших последствиях медицинской помощи не усматривается каких-либо иных факторов, кроме неосторожности хирурга. Опираясь на свой опыт в проведении подобных операций, специальные знания, врачи должны были предвидеть и не допустить в первом случае травматизации полового органа с кровотечением и скоплением крови в кавернозном теле, а в случае возникновения данного осложнения принять срочные и адекватные меры к устранению гематомы и недопущению ее нагноения. Во втором же случае, опираясь на сложившиеся традиции операций на щитовидной железе и общепринятые медицинские технологии, врачи должны были проявить максимальную осторожность, прибегнуть к менее травматичному доступу, выделять в рану железу только на заключительном этапе операции, после осторожного отделения

от нее возвратных нервов и трахеи. Пренебрежение должной мерой внимательности зачастую, как и в данном случае, приводит к повреждению нервов вследствие как их прямого пересечения, так и перевязки ствола нерва вместе с кровоточащим сосудом. Эти возможные осложнения хорошо известны хирургам и описаны в специальной медицинской литературе.

Таким образом, дефекты оперативного вмешательства в виде травматизации кавернозного тела и повреждения возвратных нервов повлекли за собой физический вред, который был допущен в условиях предвидения его причинения, но, по легкомыслию, в надежде его предотвратить, либо без должного предвидения, хотя его можно и должно было предвидеть.

В обоих случаях деяния совершены вследствие ненадлежащего выполнения врачом своих профессиональных обязанностей, т.е. возникает основание для привлечения к уголовной ответственности субъекта осуществления медицинской помощи за неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью пациентов - ч. 2 ст. 118 УК РФ.

Приведем пример грубого дефекта лечения, вызвавшего необходимость ампутации конечности.

Больная Р. поступила в крупный стационар с жалобами на трофические изменения в левой нижней конечности. При осмотре и объективном исследовании поставлен диагноз тромбоза подколенной артерии на фоне нарушения ритма сердечной деятельности. Несмотря на правильно поставленный диагноз и нарастающую картину ишемии, а затем и гангрены нижней конечности, врачи упорно придерживались тактики консервативного лечения с использованием гирудотерапии (лечение пиявками). Спустя неделю от начала лечения в связи с гангреной возникла объективная необходимость ампутации левой нижней конечности.

Выписавшаяся из стационара больная, став инвалидом 1-й группы, подала в суд исковое заявление о причинении вреда ее здоровью в результате неправильного лечения.

Проведенная комиссионная СМЭ поставила неблагоприятные последствия лечения в прямую причинную связь с неправильным лечением, так как объективная картина заболевания пациентки Р. требовала срочной операции - тромбэктомии, а гирудотерапия, хотя и не оказала отрицательного влияния на исход, но и не была показана в данном случае.

В приведенном примере неблагоприятные последствия возникли в результате пренебрежения обычаями медицинской практики и

канонами медицины. В данном случае врач пренебрег надобностью надлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей и в связи с неосторожной формой вины причинил тяжкий вред здоровью по признаку утраты органа (ноги). В связи с характером последствия ненадлежащего оказания медицинской помощи есть все основания для наступления уголовной ответственности по ст. 118 УК РФ - причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Гражданин К. получил закрытую черепно-мозговую травму при падении с высоты. В стационаре, куда он был доставлен скорой помощью, кроме черепно-мозговой травмы, была заподозрена травма органов брюшной полости. По показаниям была выполнена диагностическая лапаротомия, в ходе которой повреждений органов брюшной полости не выявлено. Пациент выписан через 1 мес под наблюдение невропатолога поликлиники. Спустя несколько дней после выписки у больного появились периодические колющие боли в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки. Он обратился к хирургу, был направлен на рентгенологическое исследование, при котором в мышцах передней брюшной стенки была обнаружена часть хирургической иглы. Больной госпитализирован повторно; при операции у него удален фрагмент хирургической иглы. Повреждения брюшины не было; пациент выписан по выздоровлении на 8-е сутки.

В данном случае усматривается дефект выполнения диагностической лапаротомии в виде оставления в мышцах передней брюшной стенки фрагмента хирургической иглы, что повлекло за собой объективную необходимость повторного оперативного вмешательства с целью удаления инородного тела, вызвавшего болевой синдром. При отсутствии признаков опасности для жизни дефект оперативного вмешательства причинил легкий вред здоровью больного по признаку продолжительности расстройства здоровья менее 21 дня. Уголовное законодательство предусматривает ответственность по ст. 115 лишь за умышленное причинение легкого вреда здоровью. Формой вины здесь является неосторожность, а следовательно, нет оснований для наступления уголовной ответственности для причинителя вреда. В данном случае ответственность по возмещению вреда (ущерба) полностью укладывается в рамки гражданского законодательства.

Приведенные выше примеры касались неправомерных действий медицинских работников, приведших к неблагоприятным последствиям для пациентов и в той или иной степени нарушивших их законные интересы.

В ряде случаев возникает необходимость подвергать юридической оценке дефекты оказания медицинской помощи, приведшие к вреду (ущербу), непосредственно не связанному с наличным физическим вредом самому пациенту.

Приведем наблюдение.

Женщина наблюдалась в женской консультации по поводу 2-й беременности. На 19-й неде беременности, в соответствии с общими требованиями выполнено, исследование крови на содержание сывороточных маркеров, свидетельствующих о хромосомной патологии плода. Роды прошли в родильном доме на 37-й нед беременности, без осложнений. Родившейся девочке поставлен диагноз «болезнь Дауна».

При изучении данного случая комиссией экспертов был выявлен дефект диагностики - неправильная трактовка результатов исследования на сывороточные маркеры (имелось превышение допустимых показателей более чем в 3 раза). Дефект диагностики не позволил своевременно установить диагноз хромосомной патологии плода, а следовательно, прервать беременность по медицинским показаниям на раннем сроке.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи в приведенном наблюдении привело к сохранению беременности плодом с тяжелым заболеванием, что причинило существенный моральный вред истице. Таким образом, есть все основания для наступления правовой ответственности лечебного учреждения (женская консультация) по возмещению морального вреда, поскольку нравственные (психоэмоциональные) страдания матери в данном случае трудно подвергнуть сомнению.

8.6. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БЕЗДЕЙСТВИЯ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Юридическая оценка бездействия или неполного действия в медицинской практике, связанных с невыполнением или запоздалым выполнением хирургических операций, диагностических исследований, медикаментозного лечения достаточная сложна. Некоторые авторы [33, 42] указывают, что бездействие, в отличие от вредоносного действия, лишь создает условия для наступления неблагоприятных последствий, в связи с чем сложно (если вообще возможно) определить влияние бездействия на развитие последствий.

С таким подходом согласиться трудно, поскольку бездействие ставится в привилегированное положение по отношению к вредоносному действию, что противоречит законодательству, не разграничи- вающему эти два понятия при нарушении законных прав и интересов гражданина.

Рассмотрим пример бездействия при оказании медицинской помощи для уяснения правовой оценки этого понятия в медицинской практике.

Больная поступила в стационар со схваткообразными болями в животе. При осмотре хирургом острой хирургической патологии выявлено не было, рекомендовано наблюдение. При осмотре гинекологом поставлен диагноз левостороннего хронического аднексита, назначены антибиотики и спазмолитики. Через 1 сут состояние больной не улучшилось: сохранялись волнообразные боли в животе, задержка стула, рвота. На 3-и сутки по настоятельному требованию родственников пациентка переведена в другой стационар, где поставлен диагноз: острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Больная прооперирована в экстренном порядке. При операции обна- ружены разлитой перитонит, некроз тонкой кишки на протяжении до 1 м, в связи с чем произведена резекция данного участка кишки. При гистологическом исследовании установлено, что давность некротических изменений кишки составила от 12 до 24 ч. После длительного лечения пациентка была выписана. Неблагоприятным последствием операции оказалось развитие у нее ферментативной недостаточности тонкой кишки с синдромом мальабсорбции и хроническим энтеритом (жидкий стул до 20 раз в сутки). Больной была определена 1-я группа инвалидности.

Комиссия экспертов пришла к заключению, что в данном случае при оказании медицинской помощи были допущены существенные дефекты диагностики. Даже при характерной клинической картине не был поставлен диагноз острой кишечной непроходимости, не были произведены дополнительные диагностические исследования: рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, что позволило бы установить правильный диагноз. Итогом дефектного оказания медицинской помощи стало развитие перитонита с некрозом части тонкой кишки, что потребовало ее резекции и привело к отдаленным неблагоприятным последствиям и к инвалидности 1-й группы. В результате ненадлежащего оказания медицинской помощи больной причинен тяжкий вред здоровью по признаку утраты общей трудоспособности на 40%.

В данном случае вред здоровью причинен не противоправными действиями, а бездействием, так как в преобладающем большинстве случаев долженствующее действие (в данном случае - своевременная

операция) предотвратило бы негативные последствия. Вред здоровью пациентки произошел вследствие неосуществленного действия, когда необходимость соответствующим образом вытекает из проверенных практикой непреложных истин медицинской профессии, общепринятых и общепризнанных правил медицины. Величина фактически наступившего вреда здоровью вследствие неосуществленных действий является основанием для наступления уголовной ответственности по ст. 118 УК РФ.

Таким образом, в случаях, когда бездействие медицинского персонала вступает в противоречие с необходимостью действовать для предотвращения заведомо опасных последствий для жизни и здоровья пациента и правильные действия в большинстве случаев купируют эти негативные последствия, уместно говорить о причинении вреда здоровью вследствие неосуществленных действий (бездействия). В тех случаях, когда присутствуют и иные, не зависящие от воли врача факторы, следует воздержаться от установления связи бездействия и наступившего негативного последствия.

Подтверждением сказанного выше является тот факт, что при одном из самых частых дефектов хирургической помощи - остав- ление в полостях инородных тел и доказанной связи этого дефекта с наступлением неблагоприятных последствий, вплоть до смерти больного, не возникает необходимости анализировать «бездействие», хотя неудаление тампонов, салфеток, дренажей и других предметов из операционной раны вполне можно расценить как бездействие медицинского работника.

Следует отметить, что оказание медицинской помощи больному может выражаться в действиях как прямого медицинского характера (остановка кровотечения, трахеостомия, оперативное или медикаментозное лечение и т.д.), так и опосредованного (доставка в лечебное учреждение, вызов специализированной бригады скорой помощи и т.д.), поэтому дефекты, связанные с отсутствием необходимого действия, могут получить юридическую оценку и как неоказание медицинской помощи больному в случае, если это повлекло по неос- торожности средней степени или тяжкий вред здоровью пациента либо его смерть, т.е. являются основанием для вменения ст. 124 УК РФ. Эта статья предусматривает ответственность не только врачей, но и других медицинских работников, например среднего медицинского персонала, что соответствует ст. 20 КЗОТ.

8.7. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В РФ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ, СВЯЗАННЫМ С НЕНАДЛЕЖАЩИМ ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

По сложившейся традиции, оценку дефектов оказания медицинской помощи проводит СМЭ. Если правоприменителя интересуют факты и обстоятельства, для установления которых на основе специальных познаний необходимо провести исследование, назначается экспертиза.

Правовые основы, принципы организации и основные направления государственной экспертной деятельности в Российской Федерации в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве определяет Федеральный закон о государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации ? 73-РЗ; принят Государственной Думой 05.04.01 (полный текст закона см. в приложении).

В уголовном судопроизводстве эксперт - лицо, обладающее познаниями в науке, технике, искусстве и ремесле, которому органы расследования и суд поручают исследование определенных обстоятельств дела на основе его специальных познаний (ст. 57 УПК РФ). В случае назначения СМЭ эксперт должен обладать специальными познаниями в области судебной медицины.

Эксперт - специалист, дающий заключение при рассмотрении определенного вопроса. Однако между экспертом и специалистом в правовом аспекте имеются определенные различия. Специалист использует свои специальные знания и навыки для содействия правоприменителю в обнаружении, закреплении и изъятии доказательств. Эксперт же, анализируя предоставленные в его распоряжение объекты, дает заключение, являющееся самостоятельным источником доказательств (ст. 80 УПК, ст. 77 ГПК, ст. 68 АПК). Таким образом, эксперт имеет дело с уже собранными доказательствами, в результате изучения которых получает новые фактические данные, ранее не известные правоприменителю.

Не вызывает сомнения, что судебно-медицинский эксперт не обладает достаточными знаниями и опытом во всех «узких» областях медицины, что вызывают объективную необходимость привлечения к экспертизе специалистов-практиков в качестве врачейэкспертов.

Предмет СМЭ определяется вопросами, которые правоприменительная практика предлагает для экспертного рассмотрения в связи с необходимостью установления доказательств ненадлежащего оказания медицинской помощи. Объектом такой экспертизы является установление размера причиненного вреда здоровью при оказании медицинской помощи, равно как и установление отсутствия вреда здоровью пациента.

Задачами такого рода экспертиз являются установление механизма происхождения неблагоприятного последствия оказания медицинской помощи, выявление дефектов ее оказания, установление связи между дефектами оказания медицинской помощи и их последствиями, соответствие действий медицинских работников обстоятельствам, в которых они совершались.

Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждены постановлением Правительства РФ от 17.08.07 ? 522. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждены приказом ? 194 н Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08 и вступили в действие с 16.09.08.

Обращает на себя внимание п. 25 «Медицинских критериев», в котором указано, что ухудшение состояния здоровья человека, обус- ловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (п. 16). Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отрав- ления, заболевания, поздними сроками начала лечения, возрастом пациента, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью (п. 24).

Фактические данные, полученные путем экспертного исследования, отражаются в процессуальном документе - заключении эксперта.

Наиболее полный перечень требований к экспертному заключению приводит А.П. Загрядская (1981): научная обоснованность, мотивированность, объективность, полнота, конкретность, обще- понятность, соблюдение рамок компетенции эксперта. Требование, чтобы экспертные выводы вытекали из полученных при исследовании объективных данных, является одним из важнейших. Безусловно, соблюдение этого требования гарантирует истинность экспертного заключения.

А.В. Тихомиров [46] справедливо предостерегает экспертов от расширительного толкования события, подлежащего правоприменительной оценке за рамками исследования объекта экспертизы. При обосновании заключения экспертам необходимо четко сознавать, кто дает юридическую оценку факту, а кто - профессиональную. Представляется правильным мнение И.Г. Вермеля [33], который считает, что фигурирующие в экспертных выводах термины «халатность», «небрежность», «врачебная ошибка», «недоб- росовестное отношение», «формальное отношение» представляют собой отход от объективных позиций с предложением учитывать субъективные факторы. Оценка же субъективной стороны деяния относится к компетенции органов правосудия и не может быть задачей экспертизы.

Особо следует остановиться на термине «ненадлежащий». Этот термин входит в схему правоприменения ст. 293 УК РФ, предусматривающей уголовное наказание за халатность. Именно понятие «ненадле- жащая медицинская помощь», очевидно, входит в исключительную правоприменительную практику судебных органов. Употребление термина «ненадлежащий»/«надлежащий» в выводах экспертизы, следовательно, спорно, несмотря на то, что именно эксперты-специалисты могут дать объективное заключение, как надлежало действовать медицинскому работнику в данной конкретной обстановке, а значит, установить правильность действий специалиста-медика.

Заключение экспертизы - это не «вещь в себе»; оно направлено на помощь юристам в оценке объективной и субъективной сторон деяния, на решение вопроса о наличии или отсутствии вины в действиях медицинских работников. Знание критериев юридической квалификации состава преступления определяет понимание всеми участниками экспертизы юридической перспективы судебно-медицинского заключения, а следовательно, придает соответствующее

целевое направление экспертным исследованиям и повышает чувство ответственности в построении и аргументации выводов.

Суммируя сказанное, отметим, что выводы экспертизы должны быть пригодными для последующей юридической квалификации; в самом общем виде их можно представить следующим образом.

1. Дефектов оказания медицинской помощи не выявлено. Имеющиеся у больного неблагоприятные последствия (указать, какие) не связаны с дефектами оказания медицинской помощи, а обусловлены (указать причины их развития).

2. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи (указать, какие конкретно, их вид, этап медицинской помощи), однако они не находятся в причинной связи с неблагоприятными последствиями для больного. Эти последствия обусловлены другими причинами (указать, какими).

3. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи, но объективно (указать причины) установить их причинную связь с неблагоприятными последствиями не представляется возможным. Выявленные дефекты повлияли на исход (указать степень влияния, объективно обосновав ее).

4. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи (указать, какие конкретно, их вид, этап медицинской помощи); они находятся в прямой причинной связи с неблагоприятными последствиями для больного.

5. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи (указать, какие конкретно, этап медицинской помощи) стали причиной нанесенного здоровью пациента вреда (указать степень вреда и ква- лифицирующий признак в соответствии с «Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»).

6. Выявить дефекты оказания медицинской помощи и установить их связь с неблагоприятными последствиями для больного не представилось возможным в связи с дефектами ведения предоставленной экспертам медицинской документации (указать дефекты ведения медицинской документации, не позволяющие объективно оценить качество оказания медицинской помощи и ответить на поставленные вопросы).

Необходимо отметить, что СМЭ по делам, связанным с профессиональными правонарушениями медицинских работников, является

одним из наиболее сложных видов экспертиз. Поэтому к работе в комиссиях экспертов должны привлекаться наиболее опытные специалисты, чья профессиональная дееспособность и компетентность не вызовут сомнений у участников судебного разбирательства. Выводы экспертов всегда должны быть объективными, в том числе и при производстве экспертиз по так называемым врачебным делам, и главное здесь даже не в уголовной ответственности экспертов по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, а в принципиальной гражданской позиции, ибо каждый выявленный дефект оказания медицинской помощи предотвращает последующий и в конечном итоге улучшает качество медицинской услуги.