ЛЕКЦИЯ 3 ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СИСТЕМ СОВРЕМЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

3.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ СТРАХОВАНИЯ

В современной рыночной экономике страхование рассматривается как система экономических отношений, включающая образование за счет средств предприятий, организаций и населения бюджета специального фонда и использование его для возмещения ущерба гражданам при наступлении страховых случаев - утраты имущества, наступлении определенных событий (рождение ребенка, достижение пенсионного возраста, болезнь, утрата трудоспособности, смерть). При наступлении страхового случая граждане получают относительно большую (по сравнению с первоначальным взносом) компенсацию.

Страхователь - юридическое или физическое лицо, заключившее договор страхования со страховщиком или являющееся таковым в силу закона.

Страховщик - юридическое лицо, имеющее право на осуществление страховой деятельности (страховая компания).

Застрахованный гражданин - лицо, в пользу которого страхователем заключен договор страхования со страховщиком.

Выделяют несколько видов страхования:

- имущественное (система отношений, при которой защита имущественного интереса связана с владением, пользованием или распоряжением имуществом. Страховой случай при имущественном страховании наступает в случае утраты имущества определенным путем (грабеж, уничтожение и др.);

- страхование ответственности (система отношений, при которой защита лиц наступает при событиях, в случае которых они являются ответственными лицами в силу должностных обязанностей, закона. Распространено страхование профессиональной ответственности бухгалтеров, юристов, владельцев транспорта, врачей;

- личное страхование (система отношений, при которой защита имущественного интереса связана с жизнью, здоровьем, тру- доспособностью, пенсионным возрастом).

В современном обществе широкое распространение получило социальное страхование - это система отношений, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, достижение пенсионного возраста, безработица, смерть родственников.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов. Цель медицинского страхования заключается в осуществлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая - получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий.

Медицинское страхование может быть реализовано в 2 формах: обязательное - ОМС и добровольное - ДМС.

3.2. СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И ИХ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Организация систем здравоохранения в мире характеризуется значительным разнообразием и национальной спецификой. Все системы здравоохранения с точки зрения их организационноэкономических основ могут быть сведены к трем основным вариантам и их сочетаниям:

- государственная (бюджетная) система здравоохранения;

- частное здравоохранение (система, основанная на ДМС или непосредственной оплате медицинской помощи);

- система здравоохранения, основанная на социальном (ОМС) медицинском страховании.

Государственная система здравоохранения

Государственная система здравоохранения явилась историческим завершением так называемой благотворительной медицины, при которой церковь и государство принимали на себя финансирование медицинской помощи нищим и убогим.

Основные организационно-экономические принципы государственной системы здравоохранения следующие:

•  государственные налоги как основной источник финансирования здравоохранения;

•  бюджеты различного уровня как структуры, аккумулирующие финансовые ресурсы здравоохранения;

•  преимущественно структурный принцип финансирования медицинской помощи (возмещение расходов учреждения в целом, а не оплата конкретных услуг);

•  как правило, государственный некоммерческий статус медицинских учреждений, которые являются исполнителями социального заказа.

Экономия при использовании ресурсов:

- негонорарный принцип оплаты труда медицинских работников, регулируемый государством;

- преимущественно административный контроль качества оказания медицинской помощи.

Функционирование государственно-бюджетной системы здравоохранения имеет ряд положительных сторон:

•  строгий государственный контроль за условиями оказания медицинской помощи;

•  обеспечение эффективных мероприятий при заболеваниях особо опасными инфекциями;

•  высокая степень мобилизационной готовности при чрезвычайных ситуациях.

В середине XX века такая система здравоохранения была рекомендована ВОЗ как образец формирования национальной системы здравоохранения. И тем не менее, государственная система здраво- охранения имеет ряд недостатков:

- дефицит финансовых и иных ресурсов;

- отсутствие материальных стимулов в деятельности медицинских работников;

- отсутствие у пациентов возможности выбора врача и медицинского учреждения;

- неравенство для отдельных социальных групп в уровне и качестве медицинской помощи (ведомственные учреждения, спецучреждения);

- низкий уровень развития первичной медицинской помощи, приоритет дорогостоящих стационарных видов оказания меди-

цинской помощи;

- монополизм системы.

В настоящее время государственная система здравоохранения функционирует в Великобритании, Италии, на Кубе и в других странах.

Частная система здравоохранения

Характерными признаками частной системы здравоохранения являются:

- личные средства граждан и доход юридических лиц как основной источник финансирования;

- большой выбор медицинских учреждений, врачей;

- свободное ценообразование на медицинские услуги;

- высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение.

К положительным сторонам системы частной медицинской помощи относятся:

•  наличие широкого диапазона медицинских учреждений с точки зрения уровня качества и стоимости медицинских услуг, обеспечивающих удовлетворение разнообразных индивидуальных потребностей пациентов;

•  внимание, уделяемое качеству медицинской помощи;

•  высокие доходы врачей и других медицинских работников;

•  отсутствие очереди на медицинскую помощь.

В чистом виде система частного здравоохранения не присутствует ни в одной стране, так как ее функционирование также сопряжено с отдельными проблемами, а именно:

- высокой стоимостью медицинских услуг, недоступных части малоимущего населения;

- недостаточным вниманием к профилактическим мероприятиям;

- неэффективным использованием ресурсов, затратностью системы;

- выполнением значительного объема процедур и медицинских вмешательств без должного медицинского обоснования, гипердиагностикой;

- отсутствием государственного регулирования и контроля качества медицинских услуг.

Наиболее полно в настоящее время частная система здравоохранения оформилась в США.

Система здравоохранения, основанная на социальном страховании

Эта система охраны здоровья в той или иной степени управляется государством, поэтому она получила название - «регулируемая система страхования здоровья».

Для такой системы характерны:

•  наличие нескольких основных источников финансирования: средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию;

•  наличие децентрализованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фонды, страховые медицинские организации);

•  большое внимание к контролю качества медицинской помощи;

•  многоукладность системы;

•  регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи.

Система, основанная на социальном страховании, является одной из наиболее совершенных в охране здоровья населения, соединяя в себе положительные черты государственной и частной систем здравоохранения.

Наиболее важными положительными чертами системы социального обязательного страхования являются:

- высокая степень охвата населения медицинским страхованием;

- гарантия получения бесплатной для населения медицинской помощи;

- разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг между отдельными структурами;

- гарантированная государством медицинская помощь высокого качества, ее контроль.

Среди проблем системы обязательного социального страхования выделяют:

•  высокую стоимость медицинских услуг, неэффективность мер по сдерживанию цен;

•  недостаточное применение долгосрочного стратегического планирования;

•  высокие административные расходы, затраты на ведение информационно емких учетных операций.

В настоящее время система регулируемого страхования здоровья существует в экономически развитых странах - Германии, Франции, Японии, Канаде. В связи с использованием положительного опыта государственной модели здравоохранения и частной медицины сис-

тема социального страхования становится все более привлекательной для государств с различным уровнем социально-экономического развития и традициями организации систем здравоохранения.

3.3. ПЕРЕХОД ОТ БЮДЖЕТНОЙ К СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЕ В РОССИИ

Необходимость реформирования здравоохранения в России становится очевидной с середины 70-х годов прошлого века. Именно тогда наблюдалось ухудшение состояния здоровья населения: рост заболеваемости, снижение рождаемости, высокий уровень детской смертности. Это сопровождалось снижением эффективности функционирования системы здравоохранения (монополизация управления и финансирования, дефицит ресурсов, отсутствие экономических стимулов у врачей).

В этот период в отдельных городах и областях страны проводится ряд экспериментов, в ходе которых делались попытки предоставить коллективам стационаров и их руководителям большую самостоя- тельность в целях повышения эффективности использования материальных ресурсов. Изменялись условия оплаты труда медицинских работников, осуществлялась интенсификация коечного фонда.

Непрерывное реформирование российского здравоохранения началось с середины 80-х годов прошлого века. В 1987-1991 гг. оно внедрялось в виде так называемого нового хозяйственного механизма, а с 1992 г. по настоящее время происходит становление системы здравоохранения, основанной на социальном обязательном страховании. В 1993-1995 гг. осуществлялось частичное фрагментарное введение ОМС, в результате чего сложилось несколько организаци- онно-экономических территориальных моделей ОМС.

3.4. ИСТОРИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ

Развитие товарно-денежных отношений позволило людям не только торговать, но и создавать запасы средств и материальных ресурсов. Однако личные сбережения «на черный день» оставались ненадежным источником сохранения средств, поэтому издавна практиковалось страхование на уровне отдельных сообществ на раз-

личные цели: оказание помощи при рождении, расходы на обряды в связи со смертью, бракосочетанием, при крупных потерях и т.д. Помощью бедным, сирым, убогим и увечным занимались служители всех религиозных конфессий, собирая средства у тех, кто благополучен и силен. Однако страхование как правовой акт - договор между клиентом, опасающимся что-либо потерять, и страховщиком, продающим за деньги временную гарантию компенсации таких потерь, - возникло гораздо позднее.

В течение XIX века получило развитие страхование материальных ценностей: имущества, транспортных средств, драгоценностей, объектов промышленного и сельскохозяйственного производства. В этих областях страхования страховщики довольно легко могли просчитать свои риски, на основании которых строились соглашения о страховании.

Конец XIX - первая половина XX века ознаменовались расширением страхового дела - его переходом в социальную сферу, где объектом страховой деятельности стали условные оценки стоимости различных сторон жизни людей: способности к труду, морального статуса, здоровья.

Страхование здоровья возникло как общественная инициатива ремесленников и работников мануфактур с целью защиты от высоких материальных издержек в период временной или постоянной утраты здоровья, когда рабочие не только теряли свой заработок, но и были вынуждены нести дополнительные расходы на оплату врача, лекарств и т.д. При фабриках, гильдиях, общественных организациях стали создаваться общества взаимопомощи: каждый вносил фиксированный взнос, не зависевший от уровня дохода, и в случае болезни получал определенную сумму, которую тратил на лечение по своему усмотрению. Управление такими обществами было коллегиальным, а правила их функционирования устанавливались совместным обсуждением.

По мере развития обществ взаимопомощи в них стали выделяться функции администрирования. В целях упорядочения расходов обще- ства сами взяли на себя оплату врачей и лекарств, выдавая своим членам только сумму, компенсирующую потерю заработка (прототип больничных листов). В последующем общества стали нанимать для обслуживания своих членов специальных врачей, оплачивая их труд вне зависимости от выполненных работ. Это, с одной стороны, ограничивало права пациентов на выбор врачей, а с другой - снижало заинтересованность медицинских работников в предоставлении

качественных услуг.

В последующем, с развитием рабочего движения, общества взаимопомощи получили мощную поддержку профсоюзных, религиозных, социал-демократических и иных организаций рабочих, благодаря чему в большинстве стран удалось добиться участия предпринимателей в финансировании организации страхования здоровья рабочих.

В конце XIX - первой половине XX века в большинстве европейских стран были приняты законы о страховании, предписывающие предпринимателям страховать здоровье работающих. При этом часть страховки оплачивал сам работник. Обязательный характер страхования был распространен на целые отрасли, а затем в большинстве стран - и на преобладающее число граждан.

В Великобритании «Акт о национальном страховании» был принят в 1911 г. Согласно этому закону, рабочие самой низкооплачиваемой категории (с заработком 1,5 шиллинга в день) ничего не вносили в кассу взаимопомощи, пособия для них формировались из взносов предпринимателей, других высокооплачиваемых рабочих, дотаций государства. Сбор страховых взносов осуществлялся через почтовые ведомства путем покупки специальных марок. Затем эти средства поступали к страховым комиссарам в страховые комиссии, которые распределяли полученные суммы между всеми обществами взаимопомощи в зависимости от численности застрахованных лиц, за вычетом средств, предназначенных на пополнение резервного фонда и содержание центральных органов страхования. В 1913 г. в Великобритании была проведена реформа национального страхования, в результате которой государство стало покрывать из бюджета расходы, связанные со страхованием на случай болезни и инвалидности.

Во Франции закон о страховании рабочих был принят в июле 1913 г. Страхование рабочих производилось от несчастных случаев и от профессиональных заболеваний. Предприниматель был обязан выплачивать денежное пособие в течение календарного года с момента увольнения работника. В решении этого вопроса принимала участие специальная комиссия, в состав которой входили депутаты, сотрудники страховых организаций, рабочие и предприниматели.

В Швеции впервые неудачная попытка закрепить на законодательном уровне страхование рабочих была предпринята еще в 1883 г. Однако «Закон об обязательном страховании на случай болезни, инвалидности, старости» был принят только в 1913 г. По этому закону обязательно должны были страховаться все шведские граждане в

возрасте от 16 до 66 лет. Страхование осуществлялось с целью обеспечения каждого денежными пособиями при наступлении пожилого возраста и утрате трудоспособности. Примерно в этот же период аналогичные законы о социальном страховании были приняты в Австрии, Бельгии, Швейцарии, Норвегии, Португалии.

Особая форма страхования, получившая впоследствии развитие в России, возникла в Германии. В 1883 г., после принятия соответствующих законодательных актов, в Германии стали формироваться боль- ничные кассы - фабричные, общинные, местные и др. Небольшой опыт их деятельности показал, что крупные кассы несравненно лучше обеспечивают всеми видами помощи своих членов, чем мелкие, поэтому с 1885 г. начался процесс объединения и централизации больничных касс. Наиболее внушительной вскоре стала больничная касса Лейпцига; для оказания врачебной помощи своим членам она к 1910 г. имела договорные отношения с 429 врачами, 13 поликлиниками, 143 «узкими» специалистами и 28 зубными врачами. Касса также содержала свои санатории и институт г. Цандера, где имелся рентгеновский кабинет, применялись методы электро- и светолечения. К обязанностям больничных касс относились: предоставление бесплатного лечения, выплата денежного пособия во время болезни, материальная помощь и пособие беременным и роженицам, выплата пособия на погребение.

Развитие социального и медицинского страхования в России имеет свою историю. Так, с 1842 г. в Санкт-Петербурге служащие полиции, на которую возлагалась обязанность содержания городских больниц, впервые предложили гражданам, зарегистрированным по 4-му и 5-му разрядам (лакеи, кучера, дворники, плотники, печники и др.), уплатить по 60 копеек серебром за приобретение «билета», дающего право в течение года бесплатно лечиться в городских больницах. Петербуржцы других категорий (садовники, повара, приказчики) взнос не платили - за них сбор вносили их работодатели, а самим гражданам ставили в паспорт штамп об уплате сбора. Однако вскоре стало ясно, что собираемых средств недостаточно. Император Александр II утвердил рекомендации межведомственной комиссии, предлагавшей увеличить сбор до 1 руб., а также взимать дополнительный сбор (также 1 руб.) с хозяев-нанимателей. От уплаты сбора освобождались члены императорской фамилии, дипломатические и торговые представители, дети до 15 лет, лица, находившиеся в благотворительных учреждениях на полном пансионе, военные и гражданские чиновники.

Первый в России законодательный акт, вводивший элементы обязательного социального страхования, был принят в 1861 г. Закон обязывал создавать при казенных горных заводах вспомогательные кассы, задачами которых были: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также выплата пенсий рабочим и членам их семей. В 1866 г. был принят закон, предусматривающий организацию при фабриках и заводах больниц, мощность которых определялась в соответствии с количеством работающих на предприятии (1 койка на 100 работающих).

Особое значение имел принятый в 1903 г. Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, работа- ющих и служащих, а равно и членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». 23 июня 1912 г. был принят закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев посредством создания больничных касс. Этот закон имел ограниченный характер - под его действие не попадали рабочие, занятые в строительстве, на транспорте, в торговле, сельском хозяйстве, прислуга и временные рабочие. Действие закона не распространялось также на Сибирь и Среднюю Азию. Таким образом, из 13 млн рабочих страхованию от несчастных случаев и болезней подлежали только 2 млн. При этом 60% расходов по страхованию оплачивали рабочие. Организация медицинской помощи в обязанности больничных касс не входила. Больничные кассы выдавали своим участникам денежные пособия только по болезни или несчастному случаю, по случаю родов, на погребение.

К началу 1916 г. в России было 2 тыс. больничных касс.

После Февральской революции 1917 г. Временное правительство провело ряд реформ в области страхования здоровья работающих. Круг застрахованных был расширен, больничным кассам дано право объединяться без согласия предпринимателей и страхового присутствия. Были повышены требования к самостоятельным больничным кассам: число их участников должно было быть не менее 500 человек. Объединенные больничные кассы имели возможность организовывать амбулаторную и стационарную помощь работающим, экстренную медицинскую помощь в ночное время.

Первые шаги советской власти способствовали осуществлению полного социального страхования на началах централизации. В дальнейшем, в период НЭПа, произошел временный краткосрочный возврат к элементам страховой медицины, однако было сохранено единство советского здравоохранения при активном участии

страховых компаний в организации медицинской помощи застрахованным, но этот период был кратковременным.

3.5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОМС В РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

Исходным пунктом поэтапного перехода к системе ОМС, призванной укрепить финансовую базу здравоохранения, повысить роль экономических регуляторов деятельности медицинских учреждений в России, явилось принятие в июне 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В период своего действия этот закон претерпел ряд редакционных изменений, адаптирующих его применение к нормативно-правовому регулированию системы здравоохранения в целом, однако основные принципы ОМС, заложенные законом, остаются уже больше 15 лет неизменными.

Медицинское страхование в контексте закона - это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. С точки зрения теории страхового дела, основным страховым интересом граждан при медицинском страховании является получение бесплатной для них медицинской помощи.

Согласно закону, медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном. ОМС является всеобщим для населения Российской Федерации и реализуется в соответствии с установленными программами ОМС, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС.

В основе ОМС заложены следующие организационно-экономические и правовые принципы:

1 - всеобщность: все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода и иных обстоятельств имеют право на получение медицинских услуг, включенных в программу ОМС;

2 - государственность: средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС и обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение

обязательств перед застрахованными гражданами;

3 - некоммерческий характер: средства ОМС не могут стать доходом юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может быть использована только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения;

4 - общественная солидарность и социальная справедливость: все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется отдельными, нуждающимися в них лицами.

Принцип системы ОМС предусматривает, что платежи уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Номенклатура и объем предоставляемых медицинских услуг не зависят от абсолютного размера платежа по ОМС.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» выделяют несколько участников (субъектов) системы ОМС:

- застрахованные граждане (все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на терри- тории России);

- страхователи (плательщики страховых взносов);

- Федеральный фонд и Территориальные фонды ОМС;

- страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

- медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программу ОМС.

3.6. ЗАСТРАХОВАННЫЕ ГРАЖДАНЕ В СИСТЕМЕ ОМС

В системе ОМС граждане являются лицами, в пользу которых происходит заключение договора страхования. Подтверждением наличия такого договора, заключенного в пользу гражданина, является страховой медицинский полис.

В страховом медицинском полисе в обязательном порядке указываются фамилия, имя, отчество застрахованного, адрес его регист-

рации (постоянной), наименование страховой компании, выдавшей полис, срок его действия. В ряде регионов для удобства застрахованных этот перечень расширен. Так, в Санкт-Петербурге обязанностью страховых компаний является указание в страховом медицинском полисе телефона Службы защиты прав застрахованных (по которому гражданин может связаться с компанией в случае возникновения у него затруднений при получении бесплатной медицинской помощи), а также наименований базовых амбулаторно-поликлинических учреждений.

Согласно ст. 5 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации. Медицинское учреждение любого региона России, являющееся субъектом ОМС, при предъявлении полиса не вправе отказать гражданину в предоставлении услуг, включенных в базовую программу ОМС.

В соответствии со ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» граждане имеют право на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС

и ДМС);

- выбор страховой медицинской организации (СМО);

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС;

- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Свое право на ОМС граждане реализуют по факту наличия гражданства России (в отдельных случаях право на ОМС имеют также жители иностранных государств).

Право на выбор СМО может быть реализовано гражданами при получении ими медицинского полиса. Если гражданин желает быть застрахованным конкретной СМО, осуществляющей ОМС на территории, где он зарегистрирован, то может обратиться к своему страхо-

вателю (работающие граждане - к работодателю, неработающие - в органы исполнительной власти) с соответствующим заявлением. Страхователь не вправе отказать гражданину в заключении договора страхования в его пользу с указанным им страховщиком.

Однако не всегда гражданин может воспользоваться при ОМС правом выбора СМО; это связано с тем, что на отдельных территориях количество страховых компаний, осуществляющих деятельность по ОМС, ограничено. Напротив, в субъектах РФ, где действует достаточное количество страховых медицинских организаций, выбор гражданина может быть затруднен. Поэтому в последние годы становится весьма актуальным определение рейтинга страховых компаний, проводимое органами исполнительной власти или территориальными фондами ОМС. Основными критериями при формировании таких рейтингов становится активность работы СМО по защите прав застрахованных граждан.

Право выбора гражданином врача и ЛПУ ограничивается количеством субъектов ОМС, осуществляющих деятельность по ОМС на конкретной территории, количеством специалистов, работающих в конкретном медицинском учреждении. Более подробно реализация права гражданина на выбор ЛПУ на примере Санкт-Петербурга будет рассмотрена в разделе, посвященном деятельности ЛПУ в ОМС.

Право гражданина на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, реализуется путем закрепления на уровне нормативно-правовых документов программ ОМС.

Разделяют базовую и территориальную программы ОМС. Базовая программа ОМС утверждается ежегодно постановлением Правительства РФ и является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в РФ, которая включает в себя также виды медицинской помощи, оплачиваемой за счет бюджетных средств.

На основании базовой программы ОМС разрабатываются территориальные программы ОМС, утверждаемые на уровне нормативных актов субъектов РФ и являющиеся составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на соответствующий год, включая в себя виды медицинской помощи, оплачиваемой из местных бюджетов (в Санкт-Петербурге с 2006 г. территориальная программа утверждается законом Санкт-Петербурга).

Территориальная программа ОМС не может исключать объемы медицинской помощи и условия ее предоставления, указанные в базовой программе ОМС. При этом допускается включение более широкого спектра медицинских услуг. На практике же обычно в территориальную программу включается более широкий спектр медицинских услуг, предоставляемый за счет средств бюджета, а не средств ОМС. Широкое распространение на территориях получило также включение дополнительных условий предоставления помощи.

Программа ОМС не предусматривает указания конкретных медицинских услуг, предоставляемых гражданину за счет средств ОМС. Перечисляются только виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно: «амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь, включая лекарственное обеспечение при инфекционных и паразитарных заболеваниях, при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, болезнях нервной системы... при беременности и в послеродовом периоде, при родах, абортах».

Таким образом, при большинстве заболеваний медицинская помощь должна быть оплачена из средств ОМС. При этом программа ОМС понимает под медицинской помощью следующие мероприятия: диагностику, лечение и профилактику заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения (в том числе здоровых детей), а также профилактику абортов.

Включение в программу ОМС положения об оказании медицинской помощи при широком спектре заболеваний является шагом государства навстречу выполнению конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Вместе с тем программа имеет ограничения в своем применении в отдельных ситуациях. Крайне важным компонентом программы ОМС являются порядок и условия предоставления медицинской помощи. Этот раздел по сути представляет собой правила для пациента, которые он должен выполнять, чтобы получить медицинскую помощь бесплатно. Требование гражданина, касающееся получения бесплатной медицинской помощи вне порядка и условий ее предоставления, является неправомерным.

Так, в Санкт-Петербурге наиболее важные правила получения бесплатной медицинской помощи таковы:

• при требующем оказания экстренной медицинской помощи состоянии здоровья гражданина осмотр больного и лечебные

мероприятия осуществляются незамедлительно медицинским работником, к которому обратился пациент;

•  оказание плановой медицинской помощи возможно в порядке очередности;

•  объем, сроки, место и своевременность проведения диагностических и лечебных мероприятий определяются лечащим врачом.

Медицинская помощь оплачивается из средств бюджета (т.е. не оплачивается из средств ОМС) при следующих заболеваниях (как правило, в эту группу входят социально значимые заболевания, распространение которых может обусловить осложнения в эпидемической обстановке региона):

- заболевания, передаваемые половым путем;

- туберкулез;

- синдром приобретенного иммунодефицита;

- психические расстройства и расстройства поведения;

- наркологические заболевания;

- заразные заболевания кожи (чесотка, микроспория);

- заболевания, вызванные особо опасными инфекциями.

3.7. СТРАХОВАТЕЛИ В СИСТЕМЕ ОМС

Страхователями, т.е. теми, кто уплачивает страховые взносы за население при ОМС, в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» являются:

•  для неработающего населения - органы исполнительной власти соответствующего субъекта Федерации;

•  для работающего населения - работодатель, в том числе индивидуальные предприниматели, адвокаты, лица свободных профессий и т.д.

Основной обязанностью страхователей, в соответствии с законом, является внесение взносов в систему ОМС, что служит одной из гарантий обеспечения стабильности системы.

Все юридические лица обязаны встать на учет в Территориальном фонде ОМС соответствующей территории как плательщики страхо- вых взносов. Контроль за обеспечением деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей как страхователей возложен действующим законодательством на налоговые органы посредс-

твом сбора единого социального налога (ЕСН), который включает в себя также сборы, уплачиваемые работодателями в Пенсионный фонд и в Фонд социального страхования. Налоговая база (размер суммы налога) определяется в зависимости от количества работающих и дохода предприятия.

С момента вступления в силу Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» до 01.01.02 страховые взносы работодателей были самостоятельными отчислениями и составляли 3,6% от заработной платы застрахованных. Согласно статье 241 Налогового кодекса от 24.07.07 единая ставка социального налога для фондов ОМС составляет 3,1%. Введение с 01.01.02 системы уплаты ЕСН и подключение налоговых органов к контролю детальности страхователей как плательщиков страховых взносов позволили обеспечить исполнение ими своих обязанностей и даже добиться в отдельных случаях профицита расчетной стоимости территориальной программы ОМС в части внесения работодателями ЕСН. Так, в расчетной стоимости территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга в 2006 г. профицит средств, поступивших за счет ЕСН, составил 337,3 млн руб.

Обеспечение уплаты страховых взносов за неработающее население за счет органов исполнительной власти (в редакции Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» - советы министров республик в составе РФ, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и СанктПетербурга, местная администрация) является отражением политики государства в части заботы о наиболее незащищенных, малоимущих слоях населения (пенсионеры, дети, инвалиды и др.). В СанктПетербурге правительством города выполнение функций страхователя неработающего населения возложено на Комитет по здравоохранению. К сожалению, не все регионы РФ обеспечивают полноценное внесение страховых взносов за счет органов исполнительной власти, что является причиной формирования стойкого дефицита финансовых средств в системе. Так, в Санкт-Петербурге в 2006 г. дефицит стоимости территориальной программы ОМС за неуплаты платежей за неработающее население составил 1102,5 млн руб., а при расчетной стоимости программы на 2007 г. составила уже 3379,4 млн руб.

При оценке приведенных выше показателей нужно учитывать, что из года в год повышается стоимость оказываемых медицинских услуг, и соответственно растут расходы системы ОМС. Так, в СанктПетербурге в 2003 г. затраты на реализацию программы ОМС соста-

вили 6601,4 тыс. руб., а в 2007 г. - уже 11847,7 тыс. руб.

3.8. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМС

Фонды ОМС - это самостоятельные некоммерческие финансовокредитные учреждения, осуществляющие выполнение Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», обеспечивающие финансирова- ние ОМС и реализующие государственную политику в области ОМС.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов других фондов и не подлежат изъятию.

Основными функциями Федерального фонда ОМС являются:

- выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;

- финансирование целевых программ в рамках ОМС;

- разработка нормативно-методических документов для системы

ОМС;

- сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы;

- контроль за целевым и рациональным использованием средств системы ОМС;

- аккумулирование финансовых средств и осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения своих задач.

К основным функциям территориальных фондов ОМС относятся:

- аккумулирование финансовых средств территории на ОМС;

- финансирование ОМС, проводимого СМО (путем заключения соответствующих договорных отношений с СМО, осуществляющими свою деятельность по ОМС на данной территории);

- выравнивание финансовых ресурсов городов и отдельных районов, расположенных в соответствующем регионе, направленное на реализацию ОМС;

- контроль за рациональным использованием финансовых средств ОМС (контрольные проверки финансово-хозяйствен- ной деятельности ЛПУ, СМО);

- формирование финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС.

В рамках обеспечения Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» очень важной функцией территориальных фондов ОМС

является также выполнение роли «ответственного плательщика». Территориальные фонды ОМС оплачивают медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации медицинскими учрежде- ниями, расположенными на данной территории, в случае, если:

•  отсутствуют сведения о СМО, застраховавшей гражданина;

•  отсутствует страховой медицинский полис;

•  медицинская помощь оказана лицам без определенного места жительства (бомж);

•  медицинская помощь оказана жителям иных регионов (с последующими межтерриториальными расчетами с Территориальным фондом ОМС территории страхования гражданина), а также в некоторых других ситуациях.

3.9. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ

ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ ОМС

Страховщиками в системе ОМС в России являются СМО - самостоятельные юридические лица, не входящие в систему здра- воохранения, получившие специальное разрешение - лицензию на проведение ОМС. Кроме того, для получения финансирования из Территориального фонда ОМС соответствующего субъекта РФ в соответствии с действующим антимонопольным законодательством СМО, претендующие на проведение ОМС, должны пройти конкурсные процедуры. Для отбора СМО, осуществляющих страхование неработающих граждан, такие конкурсы проводят органы исполнительной власти субъекта РФ, для отбора СМО, осуществляющих страхование работающего населения, - территориальные фонды ОМС.

С 2006 г. в Санкт-Петербурге деятельность по ОМС осуществляют 13 СМО, из которых 6 проводят страхование неработающих граждан. СМО при осуществлении деятельности по ОМС обязаны заключить договоры на предоставление медицинских услуг с ЛПУ, имеющими лицензию на право осуществления медицинской деятельности, входящей в Территориальную программу ОМС. На основании таких договоров осуществляется оплата со стороны СМО медицинских услуг, оказанных ЛПУ застрахованным гражданам.

Помимо оплаты оказанных медицинскими учреждениями услуг, СМО выполняют ряд важнейших организационно-правовых фун-

кций. Права и обязанности СМО изложены в ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Кроме того, деятельность СМО по ОМС может регулироваться дополнительными правовыми актами, принятыми на уровне субъекта РФ, а также договорными отношениями со страхователями, ЛПУ, территориальными фондами ОМС.

В Санкт-Петербурге дополнительные нормы, регулирующие деятельность СМО, изложены в правилах ОМС граждан в Санкт- Петербурге, Положении о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга, Положении о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи, Положении об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга и в ряде других нормативно-правовых документов. Все эти документы являются неотъемлемой частью договора СМО с Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга.

Важнейшими обязанностями СМО в соответствии со ст. 15 закона о медицинском страховании являются: выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы с момента заключения договора ОМС, контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, защищать интересы застрахованных граждан.

Страховой медицинский полис в системе ОМС является важнейшим документом, который должен находиться на руках у граждани- на. Полис является подтверждением того, что в пользу данного гражданина заключен договор ОМС. В полисе в обязательном порядке указываются фамилия, имя и отчество застрахованного гражданина, а также наименование СМО, заключившей договор ОМС в его пользу. Полис действует при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС на всей территории Российской Федерации и предъявляется застрахованным гражданином в медицинском учреждении в обязательном порядке при получении плановой медицинской помощи. На основании предъявленного полиса медицинское учреждение выставляет счет за предоставленные медицинские услуги в соответствующую СМО.

СМО обязана на протяжении действия договоров ОМС вести учет застрахованных граждан, производить оплату оказанной им в рамках программы ОМС медицинской помощи в соответствии с тарифами, установленными генеральным тарифным соглашением. Оплата

медицинской помощи, оказанной ЛПУ застрахованным гражданам, производится в процессе приема-сдачи работ. Согласно установленным требованиям, прием-сдача работ начинается со дня, следующего за днем получения СМО из ЛПУ счета, и осуществляется в течение 3 календарных месяцев. В течение этого периода должен быть произведен окончательный расчет между ЛПУ и СМО.

В процессе приема-сдачи работ СМО осуществляет ряд важнейших функций, направленных на использование средств ОМС строго по целевому назначению. Прием-сдача работ начинается с проведения СМО первичного экспертного контроля. Последний подразделяется на первичный общий и первичный медико-экономический контроль и проводится экспертами-организаторами. Первичному экспертному контролю подвергаются все 100% счетов, выставленных ЛПУ к оплате. Цели указанного экспертного контроля:

- проверка правильности оформления счетов;

- установление страховой принадлежности граждан к данной

СМО.

Первичный медико-экономический экспертный контроль производится для проверки:

- правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия Территориальной программе ОМС;

- обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчета размеров оплаты медицинских услуг.

По результатам проведенного первичного экспертного контроля СМО выполняет одно из следующих действий:

- производит 100% предоплату по выставленным счетам;

- принимает решение об отказе в оплате или уменьшении оплаты по выставленным счетам с одновременным уведомлением об этом ЛПУ.

С целью уточнения медико-экономической информации в процессе приема-сдачи работ эксперт-организатор имеет право провести медико-экономическую экспертизу страхового случая. Медико-эко- номическая экспертиза - это исследование случая оказания медицинской помощи, которое проводится экспертом-организатором СМО с целью подтверждения оснований и размеров оплаты страхового случая за счет средств ОМС с учетом действующих нормативных документов и информации, представленной в счете и медицинской документации.

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев проводится СМО в медицинских учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, помимо процедуры приема-сдачи работ, в следующих случаях:

- по жалобам граждан на непредоставление либо предоставление за плату медицинской помощи (медицинской услуги) гаранти- рованного объема;

- при проведении плановых мероприятий для изучения состояния и развития системы ОМС.

Медико-экономическая экспертиза проводится по фактическим данным, представленным:

- в медицинских документах, содержащих сведения о виде и объеме медицинской помощи: медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, и т.п. Дополнительными источниками информации могут служить выписные эпикризы, справки, журналы регистрации больных и др.

- в выставленных счетах, содержащих сведения о факте, размерах и сроках оплаты медицинской помощи (услуги) СМО.

- в документах, подтверждающих факт, размеры и условия оплаты медицинской помощи гражданином: договорах ЛПУ и гражданина на предоставление платных медицинских услуг, товарных и кассовых чеках и т.п. Копии указанных документов эксперт-организатор получает от гражданина, обратившегося с письменным заявлением в СМО.

Методическую основу медико-экономической экспертизы составляет анализ соответствия фактических данных, представленных в медицинских и финансовых документах, нормативам, правилам, стандартам, которые определяют:

- порядок организации, условия оплаты медицинской помощи в системе ОМС;

- объем медицинской помощи в ОМС;

- критерии качества медицинской помощи.

По результатам медико-экономической экспертизы эксперт-организатор в пределах своей компетенции дает заключение по следующим вопросам:

- о соответствии/несоответствии примененного тарифа виду и объему оказанной медицинской помощи;

- о соответствии/несоответствии оказанной медицинской помощи правилам ее организации и оплаты, действующим в системе

ОМС;

- о предоставлении/непредоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного в условиях ОМС объема;

- о соблюдении/несоблюдении правил предоставления платных медицинских услуг в системе ОМС;

- о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате или для изменения размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе ОМС порядком.

- о применении штрафных санкций.

Итоговым документом медико-экономической экспертизы является акт регистрации результатов медико-экономической экспер- тизы. Результаты указанной экспертизы являются основанием для действий СМО, направленных на:

- защиту и обеспечение прав и законных интересов застрахованных граждан на получение медицинской помощи гарантиро- ванного объема и качества;

- определение размеров оплаты страхового случая;

- применение штрафных санкций;

- организацию экспертизы качества медицинской помощи

(КМП);

- совершенствование и развитие системы ОМС. Проведение экспертизы КМП - это исследование экспертом в

области КМП конкретного случая оказания помощи с целью выявления врачебных ошибок с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин возникновения таких ошибок, составлением мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок. Экспертиза КМП может проводиться СМО самостоятельно (при наличии в штате эксперта КМП по необходимой специальности), а также с привлечением внештатных экспертов.

В Санкт-Петербурге на сегодня существует реестр экспертов КМП по отдельным специальностям, вопрос о включении специалиста в реестр рассматривается специально созданной для этого комиссией.

Помимо процесса приема-сдачи работ, СМО имеет возможность проводить экспертизу КМП в следующих случаях:

- в процессе работы над жалобой и обращением застрахованного гражданина (его представителя);

- в процессе работы над заявлением гражданина о возмещении неправомерно понесенных им расходов при получении медицинской услуги, подлежащей оплате из средств ОМС.

По результатам экспертизы КМП экспертом-организатором составляется акт регистрации экспертизы, который подписывается также руководителем ЛПУ.

В результате экспертных действий, проведенных в процессе приема-сдачи работ, СМО может применять к ЛПУ штрафные санкции. Для осуществления функций по контролю объемов, сроков медицинской помощи и ее качеству, а также с целью обеспечения интересов застрахованных, к СМО предъявляется ряд требований. Так, в СМО, осуществляющих деятельность по ОМС в Санкт-Петербурге, необходимо наличие:

•  утвержденных руководителем СМО документов, регламентирующих деятельность по защите прав застрахованных граждан, контролю объемов медицинской помощи и ее качества, а также должностных инструкций работников соответствующих подразделений;

•  организованной деятельности по защите прав, медико-экономической экспертизе, экспертизе КМП;

•  штатных работников по каждому виду работ, обеспечивающих:

1) работу с письменными и устными обращениями застрахованных граждан, в том числе круглосуточную телефонную связь (не менее 1 специалиста на 100 тыс. застрахованных граждан, прошедшего повышение квалификации по защите прав застрахованных граждан в течение последних 5 лет);

2) проведение медико-экономической экспертизы (не менее 1 специалиста на 100 тыс. застрахованных граждан, про- шедшего повышение квалификации по вопросам организации здравоохранения в течение последних 5 лет);

3) организацию экспертизы КМП (не менее 1 специалиста на 400 тыс. застрахованных граждан, прошедшего повышение квалификации по организации экспертизы КМП в течение последних 5 лет);

•  утвержденного руководителем СМО порядка регистрации устных и письменных обращений граждан, результатов первичного экспертного контроля счетов, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

Основным страховым интересом граждан в системе ОМС является получение бесплатной для них медицинской помощи, качество и объем которой гарантированы Территориальной программой ОМС. Для защиты основного страхового интереса граждан СМО может использовать досудебные и судебные механизмы.

Досудебные механизмы защиты основного страхового интереса граждан, применяемые СМО в системе ОМС, регламен- тируются Положением о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи, утвержденным Территориальным фондом ОМС, и являются неотъемлемой частью договорных отношений СМО с Территориальным фондом.

При письменном обращении гражданина по поводу неправомерно понесенных им расходов при получении в системе ОМС медицинской помощи СМО обязана провести медико-экономическую экспертизу. Если данный факт подтверждается, то СМО из собственных средств возмещает гражданину расходы в размере действующего тарифа за оказанные медицинские услуги с последующим уменьшением платежей в ЛПУ на эту сумму. По договоренности СМО с ЛПУ такое возмещение может быть осуществлено также и из средств ЛПУ. Если сумма затраченных гражданином денежных средств превышает размер действующего тарифа за оказанные медицинские услуги, а неправомерность его расходов доказана в результате проведенной медико-экономической экспертизы, у СМО возникает обязанность осуществлять возврат таких денежных средств в судебном порядке. Обязанность защиты в судебном порядке возникает также у СМО в случае обращения гражданина по поводу неправомерно затраченных им денежных средств после завершения приема-сдачи работ СМО и ЛПУ.