МОДУЛЬ 6 ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

6.1. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологических заболеваний женщин занимает 1-е место, составляя 19,8%, причём заболеваемость постоянно растёт. Количество больных, учтённых онкологическими учреждениями Российской Федерации с впервые установленным диагнозом РМЖ, на 100 тыс. женщин составляло 30,7; в 1990 году - 39,6; а в 1998 году - 55,0, а в 2005 году - 64,6.

Несмотря на то что молочная железа легко доступна для исследования, стадии рака диагностируют у 61,8% больных, причём летальность на первом году с момента установления диагноза достигает 10,8%. Таким образом, больные с запущенными формами РМЖ составляют около 40%. В значительной степени это связано с низкой медицинской культурой населения. Однако в более чем 30% случаев запущенность целиком лежит на совести врачей общей лечебной сети ввиду их низкой онкологической грамотности и отсутствия онкологической насторожённости. Так, более чем 50% больных от момента появления клинических признаков РМЖ до постановки диагноза проходит более 6 мес.

Анализ клинических наблюдений свидетельствует о том, что исходы лечения больных РМЖ зависят в основном от степени рас- пространённости опухолевого процесса к моменту начала лечения. Решающее значение при этом имеет поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. Основные усилия в решении проблемы РМЖ следует направить на разработку и широкое внедрение эффективных организационных форм раннего выявления этого тяжёлого недуга.

Общая цель практического занятия

На основе знаний анатомии, физиологии молочной железы, представлений об этиологии, патогенезе и клинической картине рака научить студентов методике обследования больных, способам диа-

гностики данного заболевания, основам построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и выбора метода лечения для каждой больной. Познакомить с организацией и проведением профосмотров, диспансеризации и санпросветработой.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОТРАБОТКИ УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ВОПРОСОВ

Анатомия и физиология молочной железы

Молочные железы - железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием комплекса гормонов: рилизинг-факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), хорионического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, глюкокортикоидов и, конечно же, эстрогенов, прогестерона и анд- рогенов.

После рождения молочные железы и у девочек, и у мальчиков - рудиментарные образования. В период полового созревания, когда у девочек начинают функционировать яичники, молочные железы начинают увеличиваться в объёме, и с наступлением менструаций ткань молочных желёз подвергается ежемесячным циклическим изменениям в соответствии с фазами менструального цикла. С прекращением менструаций ткань молочных желёз подвергается инволютивным изменениям, а именно, жировому перерождению.

Молочные железы располагаются на передней грудной стенке на уровне II-V рёбер. Паренхима представлена сложными альвеоло- трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются крупные доли (от 6 до 24). У каждой из них есть свой выводной проток, некоторые протоки могут сливаться перед выходом на поверхность соска, поэтому число отверстий на соске может колебаться. Молочные железы заключены в соединительнотканные футляры, образованные расщеплением собственной фасции груди, а ткань её пронизана соединительнотканными перегородками, идущими от задней стенки футляра и проникающими в глубокие слои кожи в виде тяжей (связки Купера). Вовлечение этих связок в опухолевый процесс приводит к их укорочению и обусловливает кожные симптомы, отмечаемые при РМЖ: площадки, втяжения и др.

Кровоснабжение молочных желёз осуществляется ветвями внутренней грудной (около 60%) и подмышечной (около 30%) артерий, а также ветвями межрёберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастамозируют с венами окружающих областей.

С онкологических позиций большое значение имеет строение лимфатической системы молочной железы. Выделяют внутриорганную и внеорганную лимфатическую систему железы. Внутриорганная лимфатическая система состоит из сеточек капилляров, окружающих каждую дольку железы в виде «корзинки». Сеточки соединены между собой междольковыми капиллярами. От сеточек отходят более крупные отводящие лимфатические сосуды, образующие сплетения вокруг и вдоль млечных ходов в соединительнотканной клетчатке. В глубоких слоях паренхимы железы вокругдольковые капилляры образуют широкопетлистую сеть, которая через многочисленные анастомозы соединяется с ретромаммарным лимфатическим сплетением. Из передних отделов паренхимы железы лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, идущим вдоль млечных протоков, кровеносных сосудов и нервов, в субареолярное лимфатическое сплетение. К внутриорганной лимфатической системе молочной железы относят и лимфатическую сеть кожи и подкожной клетчатки. Из кожи часть лимфы оттекает в субареолярное сплетение, часть - в лимфатические сосуды передней грудной стенки и часть - в лимфатические сосуды другой молочной железы.

Внеорганная лимфатическая система молочной железы образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лим- фатическими узлами. Ниже представлены выделяемые пути оттока лимфы от молочной железы.

Подмышечный путь. В норме по этому пути осуществляется отток около 97% лимфы. Подмышечные лимфатические узлы в зависимости от их расположения по отношению к малой грудной мышце делят на три уровня. Узлы I уровня расположены латерально от наружной границы мышцы, узлы II уровня расположены под самой мышцей, узлы III уровня расположены медиально.

Подключичный путь. По этому пути в норме лимфа отводится от верхних и задних отделов молочной железы к подключичным лимфатическим узлам.

Парастернальный путь. По этому пути в норме происходит отток лимфы из медиальных отделов молочной железы в парастернальные

лимфатические узлы, расположенные в первом-пятом межреберьях по краю грудины в футляре между внутригрудной фасцией и межрё- берными мышцами.

Ретростернальный путь. Из центрального и медиального отделов молочной железы лимфа по сосудам, прободающим грудную стенку у грудины, минуя парастернальные лимфатические узлы, попадает в медиастинальные и далее в бронхопульмональные лимфатические узлы.

Межрёберный путь. По этому пути происходит отток лимфы от задних и наружных отделов молочной железы в межрёберные лимфатические сосуды, и далее по ним - частично в парастернальные узлы, и в основном - в паравертебральные лимфатические узлы.

Перекрёстный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию. По этим сосудам лимфа и вместе с ней лимфогенные метастазы могут попадать не только в другую молочную железу, но и в контралатеральные лимфатические узлы.

Путь Героты. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, расположенные в эпигастрии и прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение, а через венечную связку - в печень. Часть лимфы по сосудам в подкожной жировой клетчатке оттекает из эпигастрия в паховые лимфатические узлы одноимённой стороны.

Этиология

Среди причин возникновения рака на первом месте стоят дисгормональные нарушения, обусловленные дисфункцией яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипоталамуса. Механизмы дисгормональных расстройств, приводящие к развитию РМЖ, пока окончательно не изучены.

К предраковым заболеваниям прежде всего относят дисгормональные гиперплазии молочных желёз, которые чаще всего в литературе именуют как различные варианты мастопатии. В настоящее время наиболее употребляемый термин - «фиброзно-кистозная болезнь» с указанием степени пролиферативных процессов и атипии клеток. Риск малигнизации непролиферирующей фиброзно-кистозной болезни составляет 0,86%, при умеренной пролиферации - 2,34%, при резко выраженной пролиферации - 31,4%.

К предраковым заболеваниям относят также доброкачественные опухоли молочной железы: внутрипротоковую папиллому, аденому соска, аденому, фиброаденому, листовидную опухоль.

По некоторым данным, наиболее вероятными факторами риска РМЖ служат: наличие дисгормональной гиперплазии молочных желёз; первичное бесплодие; первые роды в более зрелом возрасте (26 лет и старше); раннее начало менструаций; позднее наступление менопаузы; нерегулярность и позднее начало половой жизни (30 лет и старше); предохранение от беременности (химическим, механическим методом); пониженное либидо, фригидность; короткий период кормления грудью или его отсутствие; рождение крупных детей; повышенная масса тела (70 кг и более); эстрогенная насыщенность организма пожилых женщин при длительности менопаузы 10 лет и более (III и IV реакции вагинального мазка); увеличение щитовидной железы (при снижении её функции); высокая заболеваемость РМЖ и женских половых органов среди родственников; высокая заболеваемость злокачественными опухолями среди родственников по материнской линии; перенесённый послеродовый мастит, особенно леченный консервативно; травмы молочной железы; сочетание нескольких факторов повышает риск заболевания РМЖ.

Классификация

По типу роста опухоли различают две основные формы рака: узловую и диффузную. Последняя в свою очередь бывает диффузно- инфильтративной, отёчно-инфильтративной, панцирной и воспалительной (маститоподобная и рожеподобная). Диффузные формы хуже поддаются лечению и имеют худший прогноз, чем узловые.

Ниже представлена международная гистологическая классификация (ВОЗ, 1981) злокачественных эпителиальных опухолей молочной железы.

•  Неинвазивные:

- внутрипротоковая карцинома;

- дольковая карцинома.

•  Инвазивные:

- инвазивная протоковая карцинома (80% случаев);

- инвазивная протоковая карцинома с преобладанием внутрипротокового компонента;

- инвазивная дольковая карцинома;

- слизистая;

- медуллярная;

- папиллярная;

- тубулярная;

- аденоидная кистозная;

- секретирующая (юношеская);

- апокриновая;

- карцинома с метаплазией (плоскоклеточный, веретеноклеточный, смешанный тип);

- прочие.

•  Болезнь Педжета соска молочной железы.

Метастазирование РМЖ осуществляется в трёх направлениях: внутриорганно, лимфогенно и гематогенно. Внутриорганное мета- стазирование происходит путём распространения опухолевых клеток по молочным ходам и межтканевым щелям. Лимфогенное - по лимфатическим путям в регионарные и отдалённые лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование РМЖ может происходить в любой орган: лёгкие, кости, головной мозг, яичники и др. Метастазы в печень могут быть и гематогенными, и лимфогенными.

Степень распространённости РМЖ характеризует классификация по стадиям (табл. 6-1). Во всём мире получила распространение Международная классификация опухолей по системе TNM.

•  Τ_x: первичная опухоль не может быть оценена.

• T₀: нет признаков первичной опухоли.

Таблица 6-1. Группировка по стадиям

• Т_is: карцинома in situ (на месте, т.е. зародившаяся в данном месте и не имеющая признаков метастазирования). Сюда относят внутрипротоковую карциному, дольковую карциному in situ, болезнь Педжета без карциномы.

Клиническая картина

При наиболее часто встречаемой узловой форме рака опухоль представлена в виде плотного бугристого безболезненного образова- ния, без чётких границ, ограниченно смещаемого в ткани железы.

Инфильтративные формы рака представлены отёчно-инфильтра- тивным, панцирным и воспалительным раком. Отёчно-инфильтра-

тивная форма встречается чаще у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа её пастозна, гиперемирована, имеет вид апельсиновой корки за счёт блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавлением их опухолевым инфильтратом. Опухолевый узел, как правило, не определяется. Пальпируется инфильтрат тестоватой консистенции без чётких контуров.

Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей её кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную стенку, а также на другую молочную железу. При этой форме молочная железа уменьшается в размерах, подтягивается кверху, кожа над ней уплотняется, пигментируется и плохо смещается. Могут появляться внутрикожные опухолевые узлы, некоторые из них изъязвляются. Это сравнительно редко встречаемая форма, протекает торпидно.

Воспалительные формы РМЖ представлены маститоподобным и рожистоподобным раками. При маститоподобном раке клини- ческая картина очень сходна с таковой при обычном мастите: в молочной железе образуется плотный болезненный инфильтрат с гиперемией и гипертермией кожи над ним, нередко сопровождается общим повышением температуры тела. Вот почему все нелактационные маститы изначально должны рассматриваться как рак, и лечение следует проводить только после исключения опухолевого процесса.

При рожистоподобном раке кожа молочной железы гиперемирована, с неровными, языкообразными краями (за счёт распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам - карциноматозный лимфангит), что внешне напоминает рожистое воспаление. Сходство с ним усиливает острое течение заболевания с подъ- ёмом температуры до 39-40 ?С. Однако в отличие от рака истинное рожистое воспаление при проведении адекватной терапии довольно быстро стихает.

Рак Педжета - это внутрипротоковый эпидермотропный РМЖ, возникающий в устье выводных млечных протоков соска. Характеризуется наличием эрозии или изъязвления в области соска и ареолы.

Диагностика

Диагностика РМЖ основана на данных анамнеза и объективного обследования больных. Выясняя анамнез, следует обращать внимание на факторы риска РМЖ.

Клиническое обследование включает осмотр и пальпацию как самой молочной железы, так и зон регионарного метастазирования. При осмотре больная должна раздеться до пояса и встать лицом к свету. При этом необходимо обратить внимание на следующее:

•  симметричность расположения и форму молочных желез (можно увидеть опухоль или увеличение железы вследствие отёка);

•  состояние кожного покрова (гиперемия и отёк, симптом «апельсиновой корки» из-за блокады лимфатических сосудов опухолевыми эмболами, симптомы умбиликации или «площадки» вследствие вовлечения в процесс куперовских связок и их укорочения);

•  положение сосков (отклонение в сторону, втяжение при расположении опухоли в ареолярной зоне или мокнущая поверхность при раке Педжета);

•  патологические выделения из соска;

•  наличие отёка руки на стороне поражения;

•  наличие выраженной венозной сети на одной из молочных желёз.

Затем больная должна поднять руки над головой, и осмотр производят уже в этом положении с оценкой тех же признаков. При этом нередко видны опухоли, располагающиеся в области субмаммарной складки. Некоторые симптомы, например, «площадки», становятся более явными.

После осмотра приступают к пальпации молочных желёз сначала в положении больной стоя, а затем - лёжа. Молочную железу пальпируют последовательно по квадрантам, в том числе за ареолой, соском и в области субмаммарной складки. При больших опухолях можно наблюдать симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним), симптом Кенига (при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает), симптом Пайра (при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа на ней не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость).

Пальпацию подмышечных лимфатических узлов производят при расслаблении мышц плечевого пояса. Пальпацию надключичных

лимфатических узлов лучше производить, находясь сзади сидящей больной, а подключичных - в положении больной лёжа на спине. При этом обращают внимание на наличие или отсутствие увеличенных лимфоузлов, одиночные ли узлы или в виде конгломерата, их подвижность. Поражённые метастатическим процессом лимфатические узлы приобретают своеобразную плотность, иногда увеличиваются, теряют присущую им овальную, фасолевидную форму. При прорастании опухолью капсулы лимфоузлов последние становятся малоподвижными, иногда сливаются в конгломераты.

При РМЖ I стадии диагноз пальпаторно выставляют в 52% случаев, при II - в 87%, при III - в 94%. Опухоли размерами 1 см и меньше относят к непальпируемым.

Среди множества дополнительных методов диагностики РМЖ наибольшее практическое значение имеют маммография, УЗИ и цито- логическое исследование пунктатов из опухоли и выделений из соска.

Достоверность маммографии при РМЖ достигает 95%. Этот метод позволяет выявлять доклинические (непальпируемые) опухоли молочной железы. Маммографию производят на специальных рентгенодиагностических установках (маммографах), причём, как правило, делают рентгенограммы обеих молочных желёз в двух взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой, что позволяет точно определить топику очага поражения, его конфигурацию и размеры. Различают первичные и вторичные рентгенологические признаки РМЖ. Среди первичных основными признаками служат наличие опухолевидной тени и микрокальцинатов. Форма тени зависит от её анатомического роста. При инфильтрирующем росте тень опухоли имеет неправильную форму - звёздчатую или амёбовид- ную, с неровными, нечёткими контурами, характерной радиарной тяжистостью, в отличие от плавных и чётких контуров фиброаденомы. Однако некоторые формы ограниченно растущего узлового рака (медуллярный, слизистый рак и др.) на маммограммах могут давать овальную или округлую тень с чёткими, но полициклическими контурами, а иногда и без таковых. В таких случаях затруднена дифференциальная рентгенологическая диагностика рака, доброкачественных опухолей и ограниченно растущих сарком молочной железы. Довольно часто при узловой форме РМЖ на маммограммах можно видеть «дорожку» к соску и втяжение последнего, утолщение кожи железы, иногда её втяжение. Наличие микрокальцинатов - один из ранних и достоверных рентгенологических признаков РМЖ.

Ко вторичным рентгенологическим признакам РМЖ относят усиленную васкуляризацию, изменения со стороны кожи и т.д.

При секретирующей и кровоточащей молочной железе, когда опухоль пальпаторно не определяется, после цитологического исследования выделений производят дуктографию с введением контрастного вещества в млечные протоки. Это позволяет выявить внутрипротоковую папиллому, папилломатоз и уточнить топику процесса. При цитологической картине рака дуктографию не производят во избежание распространения опухолевых клеток по протокам.

Значительную роль в диагностике РМЖ играет ультразвуковая эхография, причём с появлением новых аппаратов с высокой разре- шающей способностью роль этих исследований возрастает: последние модели ультразвуковых аппаратов позволяют выявить новообразования размером в 3 мм. Точность ультразвуковой диагностики может достигать 94,5%, однако результаты УЗИ зависят от уровня квалификации врача-диагноста и технических параметров используемого ультразвукового сканера.

Окончательный дооперационный диагноз рака выставляют только после цитологического исследования пунктата из опухоли или выделений из соска. Достоверность цитологического исследования пунктатов из опухоли молочной железы достигает 96%. В ряде случаев, когда опухоль небольших размеров или имеет строение типа скирра, получение материала для цитологического исследования бывает затруднено. При непальпируемых опухолях их пункцию необходимо производить под контролем ультразвукового или рент- генологического методов. Если не удаётся получить материал для цитологического исследования до операции, производят секторальную резекцию молочной железы вместе с опухолью с обязательным срочным гистологическим исследованием.

Для установления стадии РМЖ необходимо иметь информацию о наличии или отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы и другие органы. При наличии пальпируемых лимфатических узлов необходима их пункция с последующим цитологическим исследованием полученного материала. С целью выявления метастатического поражения лимфоузлов используют ультразвуковую эхографию и аксиллографию на маммографе. Отдалённые метастазы выявляют при всестороннем обследовании больных (рентгенография лёгких, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, остео-

сцинтиграфия). Из методов лабораторной диагностики наибольшее значение имеет опухолевый маркёр СА 15-3.

В связи с дифференцированным подходом к гормонотерапии при РМЖ целесообразно определение гормонорецепторов в опухоли. Материал для исследования получают путём трепанобиопсии (в дооперационном периоде) или из удалённой опухоли после операции.

Лечение

Для лечения РМЖ применяют хирургический метод, лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию. В зависимости от стадии заболевания, темпов роста опухоли, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, её гормонального фона, иммунобиологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния и других факторов планируют лечение, которое может быть радикальным и паллиативным, а также хирургическим, комбинированным и комплексным, когда одновременно или последовательно используют различные лечебные методы.

Объём хирургических вмешательств, применяемых при РМЖ, различен. В повседневной практике используют несколько вариантов операций.

Радикальная мастэктомия по Halsted W., Meyer W. заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров. Показана при диффузных отёч- но-инфильтративных формах рака после неоадъювантного лечения и при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы.

Радикальная модифицированная мастэктомия по Patey D., Dyson W. отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца. Благодаря этому она менее травматична, сопровождается меньшим количеством осложнений со стороны раны, более быстрым восстановлением функции конечности. После неё меньше лимфорея и постмастэктомические отёки, лучшие возможности для экзо- и эндопротезирования. Отдалённые результаты после операций Холстеда и Пейти одинаковы.

Радикальная мастэктомия по Маддену. При этой операции наряду с большой грудной мышцей сохраняется и малая грудная мышца, т.е. операция ещё более функционально щадящая, чем операция

Пейти. В настоящее время мастэктомии по Пейти и Маддену наиболее распространены.

Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций её расценивают как нерадикальную операцию, поскольку при ней не удаляют регионарный лимфоколлектор. Она выполняется у больных с тяжё- лой сопутствующей патологией, в преклонном возрасте, а также при распадающихся опухолях.

Радикальная секторальная резекция молочной железы - органосохраняющая операция. За рубежом её выполняют очень широко. В нашей стране по мере улучшения ранней диагностики РМЖ она завоёвывает всё большую популярность. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только её фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в наружных отделах молочной железы операцию выполняют из одного разреза. При локализации опухоли во внутренних отделах - из двух разрезов: на молочной железе и в подмышечной области. Критерии отбора: размер опухоли не более 3 см, моноцентричный характер роста опухоли, медленный темп роста, отсутствие метастазов, оптимальное соотношение размеров железы и опухоли, позволяющее достичь хорошего косметического результата, желание больной сохранить молочную железу.

Ввиду того, что после данной операции повышен риск местного рецидива из-за возможного внутриорганного метастазирования опу- холи, больным показано проведение лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы и зоны регионарного метастазирования.

Лучевая терапия. Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счёт гибели её низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдалённые органы и зоне облучения и, тем самым, предупреждает возникновение ранних рецидивов.

Для достижения этих целей считают достаточной СОД 40-50 Гр, подведённую за 4-5 нед. При этом способе лучевой терапии в плане

комбинированного лечения оперативное вмешательство следует предпринимать на 3-й неделе после окончания лучевой терапии, поскольку раньше нельзя из-за лучевых реакций, а позже - из-за того, что к этому сроку сохранившие жизнеспособность клетки начинают репопулировать.

В последние годы предоперационную лучевую терапию чаще проводят укрупнёнными фракциями ежедневно по 5 Гр (всего пять фракций - 25 Гр), что по биологическому изоэффекту соответствует 40 Гр. При таком способе лучевой терапии операцию следует производить не позднее 72 ч после её окончания во избежание развития лучевых реакций.

Послеоперационную лучевую терапию применяют после радикальной резекции молочной железы, и в ряде других ситуаций (вов- лечение в процесс грудной стенки, при неудалении по какой-либо причине всех уровней подмышечных лимфоузлов, при медиальной локализации опухоли и др.).

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения РМЖ применяют при наличии противопоказаний к операции, при неопе- рабельных и отёчно-инфильтративных формах, а также при отказе больной от операции. В этих случаях облучение проводят по радикальной программе, подводимая доза достигает 70 Гр.

Химиотерапия. В отличие от лучевой терапии, химиотерапия - метод системного лечения, т.е. способного воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма. Химиотерапию используют как самостоятельный метод, в послеоперационном периоде как дополнительный к операции (адъювантная химиотерапия) и в предоперационном периоде (неоадъювантная химиотерапия).

РМЖ - опухоль, чувствительная к большинству современных химиопрепаратов, прежде всего к доксорубицину (эффективен у 40% больных), циклофосфамиду (35%), фторурацилу и тегафуру (25%). В последнее время в клиническую практику вошли новые препараты растительного происхождения: паклитаксел (56-60% эффективности), доцетаксел (57-75%), винорелбин (41-51%).

Наиболее широко распространена адъювантная химиотерапия, когда при наличии показаний в послеоперационном периоде про- водят несколько курсов полихимиотерапии: не менее 4 курсов, как правило, 6. Лечебную химиотерапию при РМЖ применяют в основном при выявлении местных рецидивов или отдалённых метастазов.

Неоадъювантная химиотерапия завоёвывает всё большую популярность. Её проводят при местнораспространённых формах РМЖ. В последнее время её стали применять также с целью уменьшения опухоли до размеров, позволяющих выполнить органосохраняющую операцию. Кроме того, проведение неоадъювантной полихимиотерапии позволяет после операции по наличию или отсутствию лекарственного патоморфоза в клетках опухоли судить о чувствительности опухоли к той или иной схеме полихимиотерапии. При неоадъюван- тной полихимиотерапии проводят от двух до четырёх курсов.

Гормонотерапия. Гормонотерапия - компонент комплексного лечения больных с распространёнными формами заболевания. Как уже упоминалось, на развитие и функцию молочных желёз влияют не менее 13 гормонов. Однако при РМЖ гормонотерапия направлена на подавление продукции эстрогенов и фолликулостимулирующего гормона гипофиза.

Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кас- трацию или гонадотропин-рилизинг гормон. Для подавления эстрогенной функции надпочечников применяют глюкокортикоиды. Широкое распространение при РМЖ получил антиэстрогенный синтетический препарат - тамоксифен, механизм действия которого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего - с эстрадиолом. В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.

Основными источниками биосинтеза эстрогенов в постменопаузе служат экстрагонадные ткани: жировая клетчатка, кожа, мышцы и сама опухоль. Под влиянием фермента ароматазы андрогены, содержащиеся в этих тканях, превращаются в эстрогены. Для снижения уровня эстрогенов используют препараты - ингибиторы ароматазы (аминоглутетимид, летрозол и др.).

В ряде случаев при РМЖ используют прогестины (гестагены, прогестагены). В лечебной практике применяют следующие препараты: медроксипрогестерон, гидроксипрогестерона капроат. Что касается андрогенов, то механизм их противоопухолевого действия неоднозначен. Они могут избирательно, направленно подавлять функцию гипофиза. Нельзя исключить и прямого действия андрогенов на опухоль через андрогенорецепторы. Наиболее широко при-

меняемый препарат - даназол (синтетический стероид с частичной андрогенной активностью).

Прогноз

Прогноз при РМЖ зависит от стадии, гистологической формы опухоли, степени её дифференцировки, скорости роста, наличия или отсутствия гормонорецепторов, возраста больной и др. Так, пятилетняя выживаемость при I стадии - 70-95%, при II - 50- 80%, при III - 10-50%, при IV - 0-10%, а десятилетняя выживаемость при I стадии - 60-80%, при II - 40-60%, при III - 0-30%,

при IV - 0-5%. Наряду со стадией важным прогностическим признаком служит число метастатических лимфатических узлов. Показатель десятилетней выживаемости для больных без регионарных метастазов составляет 75% против 25% при их наличии. Для больных с поражением трёх узлов или меньше показатель десятилетней выживаемости - 35%, а при поражении четырёх узлов или больше он снижается до 15%.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. Какое место занимает в структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ?

A. I. Б. II.

B. III. Г. IV. Д. V.

2. При каком заболевании наиболее благоприятен прогноз?

A. Рак Педжета. Б. Узловатый рак.

B. Инфильтративный рак.

Г. Инфильтративно-отёчный. Д. Рожеподобный рак.

3. Что не определяет прогноз больных РМЖ?

А. Возраст больной. Б. Клиническая форма.

В. Гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли.

Г. Диаметр ареолы.

Д. Стадия опухолевого процесса.

4. Что не применяют для определения наличия опухоли молочной железы?

A. Осмотр.

Б. Пальпацию.

B. Перкуссию. Г. УЗИ.

Д. Маммографию.

5. Каков основной метод лечения доброкачественных опухолей?

A. Хирургический. Б. Лучевой.

B. Гормональный. Г. Лекарственный.

Д. Физиотерапевтический.

6. Где наблюдают наименьшую заболеваемость РМЖ?

A. В Грузии.

Б. В Азербайджане.

B. В Туркмении. Г. В России.

Д. В странах Балтии.

7. При каком варианте заболевания хуже прогноз течения РМЖ?

А. При отёчно-инфильтративной форме. Б. При узловой форме I стадии.

8. При узловой форме II стадии. Г. При раке in situ.

Д. При болезни Педжета.

8. С чем необходимо дифференцировать РМЖ?

A. С узловой мастопатией. Б. С гемобластозом.

B. С маститом.

Г. С туберкулёзом. Д. Все ответы верны.

9. Операция радикальной резекции молочной железы может быть проведена, если до операции установлена.

A. I стадия РМЖ;

Б. IIа стадия с мультицентричным ростом опухоли;

B. IIб стадия; Г. III стадия; Д. IV стадия.

10. Каково основное показание к гормонотерапии при РМЖ?

A. Все стадии первичного РМЖ.

Б. Первично-распространённый РМЖ.

B. Наличие рецепторов стероидных гормонов в опухоли. Г. Связь опухоли с беременностью и лактацией.

Д. Развитие опухоли на фоне менопаузы.

11. Какой метод наиболее достоверен для подтверждения диагноза РМЖ?

A. Маммография.

Б. Пункция с последующим цитологическим исследованием пунктата.

B. Дуктография.

Г. УЗИ.

Д. Пневмоцистография.

12. Что наиболее целесообразно проводить при отёчно-инфиль- тративной форме РМЖ?

A. Только хирургическое лечение. Б. Только лучевую терапию.

B. Только химиотерапию.

Г. Комбинированное лечение. Д. Комплексное лечение.

13. У больной 35 лет при сроке беременности 8 нед появилось уплотнение под ареолой правой молочной железы, кровянистые выделения из соска, увеличенный лимфоузел в правой подмышечной области. Что наиболее целесообразно в данном случае?

А. Назначение физиотерапевтических процедур. Б. Пункция уплотнения правой молочной железы и увеличенного лимфоузла с последующим цитологическим исследованием.

В. Назначение антибиотиков.

Г. Маммография.

Д. Все ответы верные.

14. Куда может метастазировать РМЖ?

A. В лёгкие. Б. В кости.

B. В печень.

Г. В головной моз.

Д. Во все перечисленные органы.

15. Что не удаляют при операции радикальной мастэктомии по Пейти?

A. Малую грудную мышцу.

Б. Клетчатку из подключичной области.

B. Клетчатку из подмышечной области. Г. Клетчатку из подлопаточной области. Д. Большую грудную мышцу.

16. Больной 36 лет выполнена радикальная резекция правой молочной железы по поводу рака в верхне-наружном квадранте T₁N₀M₀. Что предусматривает дальнейшее лечение?

A. Динамическое наблюдение. Б. Лучевую терапию.

B. Приём антиэстрогенов.

Г. Профилактическую химиотерапию. Д. Овариоэктомию.

17. Из чего развивается РМЖ?

A. Из лимфатических узлов Б. Из кровеносных сосудов

B. Из гладкой или поперечнополосатой мускулатуры Г. Из железистого эпителия протоков

Д. Из незрелой соединительной ткани.

18. Как может метастазировать РМЖ?

A. Гематогенно. Б. Лимфогенно.

B. Имплантационно.

Г. Гематогенно и лимфогенно.

Д. Всеми перечисленными путями.

19. У больной 65 лет, страдающей РМЖ T₃N₁M₀, положительные рецепторы эстрогенов. Что ей следует назначить в плане первой линии гормонотерапии?

A. Эстрогены.

Б. Антиэстрогены.

B. Прогестины.

Г. Глюкокортикоиды. Д. Андрогены.

20. Что применяют для выключения функции яичников?

A. Лапароскопическую овариоэктомию. Б. Лучевую кастрацию.

B. Аналог природного рилизинг гормона лютеинизирующего гормона (гозерелин).

Г. Все ответы верны.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача ? 1. Больная 35 лет. Поступила в клинику с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе. Опухоль заметила самостоятельно, неделю назад. Месяц назад упала на область правой половины грудной клетки. При осмотре: молочные железы правильно развиты, соски и ареолы без особенностей. В правой молочной железе на границе внутренних квадрантов имеется опухоль до 3,5 см в диаметре без чётких границ, спаянная с кожей.

Вопросы

•  Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

•  Какие признаки могут быть обнаружены на маммограммах в случае наличия злокачественной опухоли?

•  Как будет спланировано лечение, если данные цитологического исследования не подтверждают картину рака?

Задача ? 2. Больная 40 лет. Обратилась в клинику с жалобами на выделения кровянистого характера из соска левой молочной железы. Вышеуказанные жалобы предъявляет в течение двух месяцев. При осмотре: молочные железы удовлетворительно развиты, соски и

ареолы без особенностей. При пальпации молочных желёз патологических образований не определяется. Цитологическое исследование мазков показало наличие клеток протокового эпителия с явлениями пролиферации и атипии. Вопросы

•  Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

•  Ваш предварительный диагноз.

•  План лечения в случае отсутствия данных за наличие рака.

Задача ? 3. При маммографии у больной 30 лет выявлен рак левой молочной железы. Размеры опухоли по данным маммографии - 4x4 см.

Вопросы

•  Какое обследование необходимо произвести больной для подтверждения диагноза?

•  Какое обследование необходимо произвести больной для определения состояния регионарного лимфатического аппарата?

Задача ? 4. Больная 50 лет. Поступила в клинику с жалобами на кровотечение из распадающейся опухоли правой молочной железы, увеличенные спаянные лимфатические узлы подмышечной области на одноимённой стороне. В течение длительного времени (более 5 лет) отмечала наличие опухоли в молочной железе, но за медицинской помощью не обращалась из-за страха потерять грудь.

Вопросы

•  Предварительный диагноз?

•  Какой план лечения будет выработан и почему?

•  Прогноз заболевания.

Задача ? 5. Больная 58 лет. Поступила в клинику с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе, увеличение лимфатических узлов в подмышечной области на одноимённой стороне, боли в грудном отделе позвоночника. При осмотре: молочные железы нормально развиты. Правая молочная железа в области нижней полуокружности деформирована большой, неподвижной, фиксиро- ванной к грудной стенке опухолью размерами до 6 см. Сосок втянут. В аксиллярной области пальпируется конгломерат увеличенных лимфатических узлов, спаянных с кожей до 7 см в диаметре. Левая

молочная железа не изменена. В анамнезе 8 лет назад - экстирпация матки с придатками по поводу миомы.

Вопросы

•  Ваш предварительный диагноз.

•  Какие методы уточняющей диагностики необходимо произвести?

•  Какой план лечения будет выработан?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Тестовые задания

1. А; 2. А; 3. Г; 4. В; 5. А; 6. В; 7. А; 8. Д; 9. А; 10. В; 11. Б; 12. Д; 13. Б; 14. Д; 15. Д; 16. Б; 17. Г; 18. Г; 19. Б; 20. Г.

Ситуационные задачи

Задача ? 1

1. УЗИ молочных желез, маммографию, пункцию узлового образования для цитологического исследования.

2. Узел звездчатой формы и микрокальцинаты.

3. Секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

Задача ? 2

1. Дуктография.

2. Внутрипротоковая папиллома левой молочной железы.

3. Секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

Задача ? 3

1. Пункция опухоли с цитологическим исследованием материала.

2. УЗИ аксилярной области и, при необходимости, пункция.

Задача ? 4

1. Рак молочной железы.

2. Саннационную паллиативную мастэктомию в связи с распадающейся опухолью с последующим химиолучевым лечением, гормо- нотерапией по показаниям.

3. Неблагоприятный.

Задача ? 5

1. Рак молочной железы.

2. Радиоизотопное исследование, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, малого таза.

3. Трепанобиопсия опухоли с определением рецепторного статуса опухоли и химиолучевая терапия.

6.2. ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

РШМ встречается в разных странах с неодинаковой частотой. Несмотря на то что в последнее десятилетие наблюдают снижение уровня заболеваемости РШМ, в экономически развитых странах происходит рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет (Англия, Австралия, Новая Зеландия). В Российской Федерации в последние годы заболеваемость РШМ находится на втором месте в структуре новообразований женской половой сферы (11,5 на 100 тыс. женского населения). В целом и заболеваемость, и летальность (6,3 на 100 тыс. женщин) стабилизировались. Средний возраст больных составляет 54,1 года.

Общая цель практического занятия

На основе знаний анатомии, физиологии, этиологии и патогенеза РШМ, клинических проявлений заболевания студенты должны овладеть методикой обследования больных, уметь диагностировать предопухолевые процессы, проводить дифференциальную диагностику и обосновать план лечения.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОТРАБОТКИ УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ВОПРОСОВ

Для понимания развития любых патологических процессов в шейке матки важно иметь представление о её анатомическом строении и функциональных особенностях.

Нормальное строение шейки матки

Шейка матки - гладкомышечное образование, в котором выделяют влагалищную и надвлагалищную части. Помимо этого, различают видимую часть - экзоцервикс и канал шейки матки - эндоцервикс. В норме вся поверхность влагалищной части выстлана многослойным плоским эпителием. Цервикальный канал покрыт однорядным цилиндрическим железистым эпителием. При обследовании больных инвазивным РШМ следует учитывать то, что он, так же как и предраковые заболевания, обычно локализуется в так называемой переходной зоне от многослойного плоского к цилиндрическому эпителию.

Факторы риска возникновения и развития фоновых и предраковых заболеваний и РШМ: раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнёров, роды в очень молодом возрасте, отказ от использования барьерных контрацептивов. В последние годы установлена важная роль в возникновении предраковых состояний инфекционных агентов, особенно ВПЧ. ДНК ВПЧ выявляют практически у всех больных с предраковыми состояниями и РШМ, в связи с чем Международное агентство по исследованию рака официально объявило ВПЧ 16 и 18 типов канцерогенными факторами, а типы 31, 33, 48 и 56 - возможными канцерогенами. Значительную роль в процессе канцерогенеза шейки матки играет также курение табака.

Предраковые заболевания

Возникновение РШМ можно предупредить путём выявления и лечения предраковых изменений. Различают первичную и вторичную профилактику РШМ. Первичная профилактика состоит в предупреждении заболеваний, передающихся половым путём, воздержание от раннего начала половой жизни, отказе от курения, использование с целью контрацепции механических барьерных средств. Вторичная профилактика заболевания заключается в выявлении и устранении предраковых заболеваний путём систематического обследования женщин с применением цитологического метода.

Эпителиальные дисплазии и преинвазивная карцинома - изменения многослойного плоского эпителия шейки матки с различной биологической потенцией. Термин «дисплазия» (синонимы - атипия, неспокойный эпителий, паратипия, базальноклеточная гиперактивность, базальноклеточная гиперплазия) подразумевает патологичес-

кие изменения, которые развиваются в утолщённом или метапластическом эпителии влагалищной части шейки матки. Предраковые состояния шейки матки различают по трём степеням «цервикальной интраэпителиальной неоплазии» - CIN.

CIN 1 соответствует лёгкой дисплазии, CIN 2 - умеренной дисплазии, CIN 3 - тяжёлой эпителиальной дисплазии и внутриэпите- лиальной карциноме. В группу CIN 1 включают плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки ВПЧ. Включение в категорию CIN тяжёлой эпителиальной дисплазии и преинвазивной карциномы определяется сходством их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, биологического поведения и лечебной тактики.

Лёгкая (простая) дисплазия характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоёв эпителиального пласта. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное стро- ение и полярность расположения. Фигуры митозов обычно сохраняют нормальный вид, находятся лишь в нижней половине эпителиального пласта. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сохраняется на уровне, характерном для данного слоя эпителия. Эпителиальные клетки верхнего отдела имеют вид зрелых и дифференцированных.

Для умеренной дисплазии характерно обнаружение патологических изменений эпителиального пласта во всей нижней его половине.

Тяжёлая дисплазия, помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоёв, характеризуется появлением гиперхромных ядер, нарушением ядерно-цитоплазматического соот- ношения в сторону увеличения ядра; митозы встречаются часто, хотя они сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта. При внутриэпителиальном, преинвазивном РШМ весь пласт эпителия представлен клетками, неотличимыми от клеток истинного, инвазивного рака.

Клинические проявления эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы непатогномоничны, симптоматика чаще обусловлена сопутствующими гинекологическими заболеваниями. Эпителиальные дисплазии подлежат активному выявлению с целью их устранения, так как лечение больных с данной патологией - реальная вторичная профилактика РШМ.

Важную роль в лечении больных эпителиальными дисплазиями, внутриэпителиальной карциномой и микроинвазивным раком

играет удаление части шейки матки с помощью хирургического скальпеля (ножевая конизация, ампутация). Подобно диатермо- и лазерной конизации, это служит и диагностическим, и лечебным воздействием. При умеренно выраженной эпителиальной дисплазии (CIN 2) у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерное выпаривание патологически изменённых участков шейки матки. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны ножевая ампутация, диатермоили лазерная конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удалённой части органа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде миомы матки, изменений в области придатков объём вмешательства может быть увеличен до полного удаления матки.

Диспансеризация. В настоящее время высказывают точку зрения, что массовые обследования женщин, проводимые с целью выявления инфицирования шейки матки ВПЧ 16 и 18 типов, более экономичны и эффективны, чем проведение цитологического скрининга шейки матки. После успешного проведения лечебных мероприятий у женщин, лечившихся по поводу эпителиальных дисплазий, показан регулярный контроль с проведением осмотра шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, цитологического исследования. При наличии простой эпителиальной дисплазии такой осмотр необходимо проводить 1 раз в 6 мес, а при дисплазии средней и тяжёлой степени - 1 раз в квартал. Наличие признаков апатии, выявленных при цитологическом или кольпоскопическом исследовании, требует углублённого обследования и лечения в условиях онкологического стационара.

Классификация

Частота выявления различных гистологических типов РШМ неодинакова. Наиболее часто среди них диагностируют:

•  плоскоклеточный рак (у 70-80% больных);

•  аденокарциному (у 10-20%);

•  низкодифференцированный рак (у 10%);

•  другие гистологические типы (не более 1%).

РШМ классифицируют по стадиям TNM и FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) (табл. 6-2, 6-3). Т - первичная опухоль. N - регионарные лимфатические узлы.

•  N_x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

• N₀ - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

• N₁ - метастазы в региональных лимфатических узлах.

Регионарными лимфатическими узлами считаются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые.

M - отдалённые метастазы.

•  M₀ - нет признаков отдалённых метастазов.

•  M₁ - имеются отдалённые метастазы.

Клиническая картина

Различают три основные формы опухолевого роста РШМ. При экзофитной форме отмечается рост опухоли в просвет влагалища с заполнением его верхнего отдела. Для эндофитной формы характерен рост в глубину шейки матки с образованием кратерообразной язвы. Третья форма роста - язвенная, при которой наряду с шейкой матки поражаются влагалищные своды.

В начальный период опухоль не даёт патогномоничных симптомов. Заболевание выявляют с помощью дополнительных методов исследования: цитологического, кольпоскопии. Решающее значение в распознавании опухоли принадлежит гистологическому исследованию. По мере развития опухоли проявляются симптомы в виде белей, контактных кровяных выделений из половых путей, переходящих в ациклические кровотечения, на поздних стадиях заболевания при вовлечении в процесс нервных стволов, сдавлении мочеточников пациентку начинают мучить боли.

Основные пути распространения РШМ: стенки влагалища, тело матки, параметральная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами, соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка). Реже встречаются отдалённые метастазы, связанные с распространением опухоли по кровеносным сосудам.

Диагностика

Осмотр шейки матки в зеркалах позволяет выявлять участки очаговой гиперплазии эпителия, неравномерное окрашивание его

Таблица 6-2. Классификация распространённости рака шейки матки по стадиям TNM и FIGO

Таблица 6-3. Группировка по стадиям

раствором Люголя (проба Шиллера - неокрашенные йоднегативные участки соответствуют патологическим участкам), наличие шероховатой поверхности.

Заподозрить эпителиальную дисплазию позволяет проведение цитологического исследования. При этом следует иметь в виду воз- можность ошибочных заключений при эпителиальных дисплазиях. Точность цитологического диагноза зависит, в первую очередь, от полноценности забора материала для исследования.

Кольпоскопия - важный метод обследования больных с патологией шейки матки. Цель кольпоскопии - оценка состояния слизистой оболочки влагалища с выявлением очагов поражения и осуществление прицельной биопсии, что существенно повышает информативность исследования. Для эпителиальных дисплазий характерны следующие кольпоскопические признаки: атипическая зона превращения в виде лейкоплакии, основы лейкоплакии, полей (мозаики), немых йоднегативных участков. С целью диагностики предраковых состояний шейки матки может быть использована кольпомикроскопия, однако из-за сложности методики она не нашла широкого

применения в практической деятельности. Окончательный диагноз ставят только при проведении гистологического исследования.

Для определения стадии, наличия регионарных или отдалён- ных метастазов используют многочисленные методы визуализации, включая УЗИ, урографию, лимфографию, ирригоскопию, ректороманоскопию, КТ и МРТ.

Лечение

Выбор лечебных мероприятий зависит от степени распространения опухоли, возраста пациенток, сопутствующих заболеваний. Применяют хирургический, лучевой и лекарственный методы в отдельности или в различных комбинациях.

Больным с преинвазивным раком удаляют шейку матки с использованием скальпеля, электроконизатора или лазерного излучения. При наличии противопоказаний к операции лечение следует проводить путём использования внутриполостной лучевой терапии в суммарной дозе 50 Гр.

Основной метод лечения больных микроинвазивной карциномой - хирургический. У молодых больных могут быть выполнены органосохраняющие операции с помощью скальпеля, лазерного луча, электроконизатора.

После проведения органосохраняющего лечения репродуктивная функция женщины может сохраняться. Пациенткам в перименопау- зальном периоде может быть рекомендована экстирпация матки.

Молодым пациенткам, страдающим РШМ стадии Т_Ia1, может быть выполнена широкая и высокая конизация шейки, предпочтительна экстирпация матки с оставлением придатков.

Тактику лечения клинически выраженного РШМ определяют индивидуально, она зависит от распространённости процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии. Возраст больной имеет меньшее значение. Основные методы лечения: хирургический метод, лучевая терапия и различные их комбинации.

Больным РШМ в стадии IB и IIА показаны расширенная экстирпация матки и лучевая терапия в различной последовательности.

При стадиях IIВ и III показана сочетанная лучевая терапия в виде наружного дистанционного облучения малого таза и внутри- полостного введения радиоактивных источников. Стадия IV заболевания - показание к паллиативной лучевой терапии, назначению противоопухолевых препаратов или симптоматической терапии.

В последнее десятилетие активно изучают возможность применения при местно-распространённом РШМ лекарственной и химиолучевой терапии.

При стадиях II и III опухолевого процесса проведение неоадъювантной терапии позволяет добиться перехода опухоли из неоперабельной в операбельную путём её уменьшения.

Наиболее часто применяют такие лекарственные комбинации: паклитаксел + цисплатин; доцетаксел + карбоплатин; паклитаксел + ифосфамид + цисплатин; иринотекан + цисплатин; гемцитабин + цисплатин.

Пятилетняя выживаемость после лечения микрокарциномы шейки матки составляет 98-97%, РШМ стадии IB - 95-80%, стадии II - 81-50%, стадии III - 63-37%.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. Какое место занимает в структуре злокачественных новообразований женских половых органов РШМ?

A. 1. Б. 2.

B. 3. Г. 4.

Д. 5.

2. Что занимает ведущее место в этиопатогенезе РШМ в настоящее время?

A. Химическая теория канцерогенеза. Б. Вирусная теория.

B. Наследственная теория. Г. Гормональная теория.

Д. Нет правильного ответа.

3. В каком возрасте чаще встречается РШМ?

A. От 30 до 40 лет. Б. От 40 до 50 лет.

B. От 50 до 60 лет. Г. Старше 60 лет.

4. Какова наиболее частая гистологическая форма РШМ?

A. Аденокарцинома.

Б. Плоскоклеточный рак.

B. Низкодифференцированный рак. Г. Адено-кистозный рак.

Д. Дисгерминома.

5. Что относят к факторам риска развития РШМ (укажите наиболее правильный ответ)?

A. Ранее начало половой жизни.

Б. Большое число половых партнёров.

B. Отказ от использования барьерных контрацептивов. Г. Ранние первые роды.

Д. Всё верно.

6. Каков преимущественный путь метастазирования при РШМ?

A. Лимфогенный. Б. Гематогенный.

B. Имплантационный.

7. Что относят к предраковым заболеваниям шейки матки?

А. Эктропион. Б. Эритроплакию.

8. Лейкоплакию. Г. Дисплазию.

8. Что чаще применяют при начальных формах РШМ?

A. Гормонотерапию. Б. Химиотерапию.

B. Лучевую терапию.

Г. Оперативное лечение.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача ? 1. Больная, 40 лет, поступила в гинекологическое отде- ление с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании шейка матки плотная, гипертрофирована. На шейке видны разрастания в виде цветной капусты, легко кровоточащие при контакте. На передней губе шейки имеется кровоточащее

углубление. Тело матки без особенностей, подвижно, болезненное. Придатки не пальпируются. Левый параметрий свободен, в правом определяется небольшая инфильтрация, не доходящая до стенки таза. Проведена биопсия шейки матки - плоскоклеточный рак.

Вопросы

•  Назовите дополнительный метод обследования, который надо применить больной для уточнения диагноза.

•  Ваш предположительный диагноз.

Задача ? 2. Больная 40 лет. Поступила в гинекологическое отде- ление с жалобами на сукровичные выделения из влагалища, боли в низу живота на протяжении двух месяцев. Менструации с 16 лет по 3-4 дня через 28 дней, безболезненные, умеренные, было 6 беременностей, из них родов - 3, абортов - 3. При влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической формы, плотной консистенции, эрозирована, тело матки увеличено до 12 нед беременности, округлой формы с неровной поверхностью, плотной консистенции. Придатки не определяются.

Вопрос

•  Назовите методы обследования, необходимые для уточнения диагноза.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Тестовые задания

1. Б; 2. Б; 3. В; 4. Б; 5. Д; 6. А; 7. Г; 8. Г.

Ситуационные задачи

Задача ? 1

•  УЗИ органов малого таза, регионарных лимфоузлов (КТ, МРТ по показаниям).

•  РШМ стадия ИВ, Т2bN0M0.

Задача ? 2

•  Кольпоцервикоскопия с биопсией, УЗИ органов малого таза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Давыдов М.И. и др. Опухоли женской репродуктивной системы / М.И. Давыдов, В.П. Летягин, В.В. Кузнецов. - М., 2007.

2. Клиническая онкогинекология / Под ред. В.П. Козаченко. - М.: Медицина, 2005.

3. Кушлинский Н.Е. и др. Рак молочной железы / Н.Е. Кушлинский,

С.М. Портной, К.П. Лактионов. - М., 2005.

4. Новикова Е.Г., Антошечкина Е.Т. Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей женских половых органов // Ошибки в клинической онкологии / Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенбер-

га. - М.: Медицина, 2001.

5. Уилсон П. Гинекологические заболевания / Под ред. В.Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ, 2002.

6. Энциклопедия клинической онкологии / Под ред. акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова. - М.: ООО «РЛС-2004», 2004.

Схема учебной истории болезни

Образец титульного листа учебной истории болезни приведён в табл. 6-4.

Таблица 6-4. Образец титульного листа учебной истории болезни

Жалобы

На периодически повторяющиеся кровянистые выделения из половых путей, усиливающиеся в предменструальном периоде, кон- тактные кровянистые выделения (после влагалищного исследования, полового акта), бели (жидкие, водянистые, без запаха или зловонные), боли внизу живота.

Анамнез заболевания

Указать момент начала заболевания, длительность заболевания (месяцев, лет), дату первичного обращения за медицинской помощью по поводу заболевания, в какое медицинское учреждение, опухоль выявлена при профосмотре, при других обстоятельствах, дату установления первичного диагноза рака, этапы лечения больной (табл. 6-5).

Таблица 6-5. Этапы дальнейшего лечения больной

Анамнез жизни

Репродуктивный анамнез. Менструальная функция: возраст начала менструации (до 12 лет, 12-15 лет, 15 лет и более); возраст окончания менструации и наступления менопаузы (до 45 лет, 45-50 лет, 50-55 лет и более); продолжительность репродуктивного периода; характер менструальных циклов (овуляторные, ановуляторные) и их продолжительность (менее 26 дней, менее 21 дня, 28 дней, более 30 дней); характер менструации (полименорея, гиперменорея, альгоменорея и т.д.); наличие предменструального и менструального дис- комфорта. Генеративная функция: бесплодие (гормонального, негормонального генеза); число беременностей, родов (до 5, более 5), число абортов, выкидышей; возраст первых родов, в том числе в 30-35 лет; возраст последних родов (или аборта), в том числе старше 30 лет.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя (количество).

Эндокринно-метаболические факторы и хронические заболевания: ожирение, гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, неврастения, сахарный диабет, хронический гепатохолецистит, заболевания щитовидной железы, гипофизарно-надпочечниковые заболевания и др.

Гинекологические гиперпластические и воспалительные заболевания: хронические воспалительные заболевания придатков, кисты яичников, железистая гиперплазия эндометрия, фибромиома матки.

Наследственный фактор (рак эндометрия или раки другой локализации).

Данные объективного обследования

Описание статуса больной по органам и системам. При исследовании органов и систем обращать внимание на пальпацию печени.

Гинекологический статус

Наружные половые органы и влагалище развиты (не)правильно. Оволосение по женскому типу.

Слизистая влагалища и шейки матки чистая, без патологических изменений.

Слизистая шейки матки, с эрозированной поверхностью, размерами, цвета, контактно (не)кровоточит, (не)гипертрофирована.

Шейка матки коническая, цилиндрическая, (не)деформирована за счёт старых после родовых разрывов (локализация).

Тело матки в ante-flexio versio, retro-flexio versio; нормальных размеров, несколько больше, меньше нормы, увеличена до (недель беременности), с гладкой, бугристой поверхностью; плотной, плотноватой, мягкой, мягковатой, неоднородной консистенции; (без)болезненная при пальпации; (ограничено) подвижная, подвижная.

Область придатков справа (без)болезненная, тяжистая при пальпации. Яичник справа нормальных размеров, увеличен до (см), плотноватой, мягковатой консистенции; подвижный, (без)болезненный при пальпации.

Область придатков слева (без)болезненная, тяжистая при пальпации. Яичник слева нормальных размеров, увеличен до (см), плотноватой, мягковатой консистенции; подвижный, (без)болезненный при пальпации.

Движения за шейку матки (без)болезненные. Своды свободные, глубокие.

Состояние паховых лимфатических узлов с обеих сторон (одиночные или конгломерат, размеры, консистенция, подвижность, болез- ненность и т.д.).

Данные дополнительных методов исследования

Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала (?, дата).

Гистологическое исследование биоптата шейки матки (?, дата). Гистологическое исследование аспирата эндометрия (?, дата).

УЗИ органов малого таза.

УЗИ периферических лимфатических узлов.

УЗИ органов брюшной полости.

Рентгенография и томография органов грудной клетки. Цистоскопия (по показаниям). Колоноскопия (по показаниям). Рентгеновская КТ, МРТ (по показаниям).

Заключительный диагноз

Стадия (TNM).

Лечение

Обоснование плана лечения.

Хирургическое: в зависимости от стадии и возраста больной [конусовидная эксцизия (конизация) шейки матки; расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма)]. Плановое гистологическое исследование (?, дата, описание макропрепарата); гистоморфология.

Комбинированное: хирургическое + сочетанная лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная).

Сочетанная лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная).

Паллиативная лучевая терапия + химиотерапия + симптоматическая терапия.

План реабилитации.

Трудовая экспертиза.

РАК ТЕЛА МАТКИ

РТМ (эндометрия) относят к гормонально-зависимым опухолям, в нашей стране он занимает первое место по распространённости среди злокачественных новообразований женских половых органов. За последние десятилетия во всем мире отмечают нарастание частоты заболевания раком эндометрия среди женского населения, особенно это характерно для экономически развитых стран. Наиболее высокий уровень заболеваемости зафиксирован в США (25,7 на 100 тыс. населения).

В структуре онкологической заболеваемости женщин России РТМ находится на 4-м месте, уступая только РМЖ, кожи, желудка и составляет 6,6% от всех злокачественных новообразований. Рак данной локализации в течение жизни возникает у 2-3% женщин.

Устойчивая тенденция повышения заболеваемости раком эндометрия не только в нашей стране, но и за рубежом, наметившаяся в последние десятилетия, обусловлена такими факторами, как увеличение продолжительности жизни женщин; увеличение частоты нейроэндокринных нарушений; использование в клинической практике в заместительных целях эстрогенов.

Общая цель практического занятия

На основе знания анатомии, физиологии тела матки, этиологии и патогенеза, клинических проявлений РТМ студенты должны овладеть методикой обследования больных, уметь диагностировать данное заболевание, построить клинический диагноз, выбрать и обосновать метод лечения.

В результате подготовки к занятию студент должен знать: анатомию и физиологию тела матки (кровоснабжение, иннервацию, пути лимфооттока, функциональные особенности тела матки, циклические изменения в эндометрии в зависимости от нейрогуморальной регуляции менструального цикла у здоровых женщин и состояние эндометрия при функциональных нарушениях центральной нервной системы); частоту возникновения и эпидемологию РТМ; предраковые заболевания тела матки; патологическую анатомию РТМ (макроскопическое и микроскопическое строение опухоли, пути метастазирования); классификацию РТМ по локализации и стадии заболевания; клинику РТМ, механизм возникновения симптомов; методы диагностики РТМ; дифференциальную диагностику между раком и другими заболеваниями тела матки; принципы лечения РТМ; непосредственные и отдалённые результаты лечения, факторы прогноза, деотологические принципы, необходимые для курации больных РТМ.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОТРАБОТКИ УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ВОПРОСОВ

Этиология и патогенез

РТМ относят к гормонально-зависимым опухолям. Средний возраст больных - 56 лет. У большинства больных РТМ вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдают нарушения в репродуктивной и энергетической системах, поэтому у них

часто встречается ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Вместе с тем у определённой части больных эндокринно- обменные нарушения выражены нечётко или отсутствуют совсем, отмечаются фиброз стромы яичников и атрофия эндометрия. Неоднородность клинико-морфологических особенностей заболевания позволила обосновать два патогенетических варианта возникновения РТМ.

При первом патогенетическом варианте (у 60-70% больных) чётко выраженные нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы) сочетаются с нарушением метаболизма жиров и углеводов (различной степени ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (РМЖ, феминизирующими опухолями яичников), синдромом Штейна-Левенталя (у 62% больных РТМ выявляют склерокистозные яичники). Опухоль матки у таких больных растёт медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно редко сопровождается лимфогенным метастазированием.

При втором патогенетическом варианте нарушения овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечётко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в менопаузе на фоне атрофии эндометрия, отмечается фиброз стромы яичников. Отсутствие гормональной зависимости влечёт за собой нарастание признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания имеет менее благоприятный прогноз.

Возникновение опухоли никогда не происходит на фоне нормально функционирующего эндометрия. Ей предшествует гиперпласти- ческий процесс, аденоматоз или атрофия, т.е. в развитии опухоли можно наблюдать определённые этапы.

На I этапе канцерогенеза отмечают только функциональные нарушения, выражающиеся в ановуляции, гиперэстрогении. Если не проводить своевременной гормональной коррекции этих нарушений, то происходит формирование уже морфологических нарушений, расцениваемых пока как фоновые. К ним относят диффузную и очаговую формы гиперплазии эндометрия. При отсутствии лечения данной

патологии происходит формирование морфологических изменений, расцениваемых уже как предраковые. К ним относят слабо и умеренно выраженные формы атипической гиперплазии или аденоматоза, которые требуют определённого и безотлагательною лечения. Если не проводить соответствующей терапии, происходит развитее злокачественной опухоли: фаза преинвазивного рака, рак в пределах слизистой, рак с минимальной инвазией и выраженные формы РТМ. Основная задача клиницистов - выявление и своевременное лечение фоновых, предраковых состояний, начальных форм РТМ, так как, по сводным данным FIGO, при лечении больных с уже установленным РТМ только около 60% доживают до пятилетнего срока наблюдения, а не менее 30% умирают от рецидива и метастазов.

Факторы риска

С целью раннего выявления PТM следует использовать патогенетический подход к оценке факторов и формированию групп риска. Такими факторами риска возникновения РТМ служат: ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения в пременопаузе, поздняя менопауза (после 50 лет), эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, миома матки и генитальный эндометриоз, синдром склерокистозных яичников, гиперпластический процесс эндометрия и гормонально-зависимые опухоли в анамнезе, приём эстрогенов в постменопаузе, отягощённая наследственность по раку органо-репродуктивной системы; ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Из дополнительных факторов риска следует отметить: бесплодие, отсутствие родов, поздние роды и роды крупным плодом (более 4 кг). Учитывая эти факторы риска, следует помнить, что имеет значение не столько число факторов, сколько сочетание нарушений в двух системах: репродуктивной и энергетической. При сочетании трёх факторов и более в различных гомеостатических системах риск развития РТМ увеличивается в 9 раз. Для выявления PТM на ранних стадиях женщинам до 40 лет обследование необходимо проводить при наличии жалоб, после 40-46 лет - при наличии факторов риска даже при отсутствии жалоб. Таким женщинам необходимо назначать ультразвуковую томографию с использованием трансвагинального датчика и взятие аспирата из полости матки.

Патологическая анатомия и морфология

РТМ имеет в основном экзофитную форму опухолевого роста, реже эндофитную и смешанную. Опухоль чаще локализуется в области дна матки (47,5%), но процесс может поражать как область перешейка (27,6%), так и всю полость матки (24,9%).

По гистологическому строению РТМ выделяют:

•  аденокарциному;

•  муцинозный рак;

•  папиллярный серозный рак;

•  светлоклеточный рак;

•  плоскоклеточный рак;

•  недифференцированный рак.

Аденокарцинома - наиболее часто выявляемая морфологическая форма, которая составляет около 80% всех случаев РТМ. Опухоль представлена железистыми структурами, напоминающими нормальные железы эндометрия. По степени зрелости выделяют высоко дифференцированную (G1), умеренно дифференцированную (G2) и низко дифференцированную (G3) аденокарциному. Чем ниже степень дифференцировки, тем меньше желёз, тем более выражен клеточный атипизм и увеличивается процентное соотношение солидных структур. Высоко дифференцированную аденокарциному трудно отличить от атипичной гиперплазии эндометрия. Существует чёткая зависимость между степенью дифференцировки опухоли и прогнозом заболевания. Наиболее благоприятное клиническое течение заболевания отмечают при высокодифференцированных опухолях. Пятилетняя выживаемость - 92%. Прогноз при низкодифференцированной аденокарциноме наименее благоприятен (64%).

Муцинозный рак составляет около 5% всех случаев РТМ. Чаще всего это высокодифференцированная опухоль, имеющая благоприятный прогноз.

Папиллярный серозный рак составляет 3-4% клинических случаев. По строению сходен с серозным раком яичников и маточных труб. Это низкодифференцированная опухоль, с агрессивным течением заболевания, глубоко прорастающая в миометрий, рано метастазирующая преимущественно лимфогенным путём.

Светлоклеточный рак - редкий морфологический вариант рака данной локализации. Опухоль смешанного строения с резко выраженным клеточным атипизмом. Чаще всего встречается у пожилых больных и отличается агрессивным течением.

Таблица 6-6. Клиническая классификация рака тела матки (TNM, FIGO)

Плоскоклеточный и недифференцированный раки - редко встре- чающиеся опухоли. Прогноз неблагоприятный. При плоскоклеточном раке течение заболевания нередко осложняется стенозом цервикального канала и пиометрой.

Таблица 6-7. Группировка по стадиям

Метастазирование в большинстве случаев происходит по лимфатическим путям, гематогенные метастазы бывают довольно редко. Наиболее часто метастазами поражаются лимфатические узлы (37%), яичники (35%), лёгкие (17%), кости (6%). Очень редко при РТМ выявляют имплантационные метастазы. При переходе опухоли на шейку матки метастазирование в лимфатические узлы наблюдают у 15% больных.

Клиническая классификация (TNM)

Клиническая классификация РТМ (TNM, FIGO) представлена в табл. 6-6, группировка по стадиям - в табл. 6-7. Т - первичная опухоль. N - регионарные лимфатические узлы.

•  N_x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

• N₀ - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. •N₁ - метастазы в регионарных лимфатических узлах. М - отдалённые метастазы.

•  М_х - мало данных для определения метастазов. •М₀ - нет.

•  M₁ - есть.

Клиническая картина

Основным проявлением РТМ выступает маточное кровотечение. Этот симптом наблюдают у 70-90% больных. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном - ациклического, в постменопаузе - в виде кровянистых выделений мажущего характера, менее постоянны лейкорея и боли, которые при этой патологи возникают раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразный характер и сопровождаются усилением выделений. Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или сдавлением симпатического ствола метастатически поражёнными парааортальными лимфоузлами. Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях. В основном почти все пациентки чувствуют себя здоровыми.

Диагностика

При обследовании больных РТМ следует уточнить: состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы); наличие гиперпластического процесса в анамнезе; выявить обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет).

Гинекологический осмотр. В первую очередь следует обращать внимание на состояние слизистой оболочки влагалища, так как у женщин пожилого возраста незначительные кровянистые выделения могут быть проявлением сенильного кольпита. При двуручном исследовании можно выявить увеличение размеров матки и яичников. Увеличение последних может быть обусловлено наличием первично- множественной опухоли или метастатическим их поражением.

Цитологическое исследование аспирата эндометрия (чувствительность цитологического метода составляет 92,1%).

Ультразвуковая томография с трансвагинальным датчиком. Высокая информативность этого метода не подвергается сомнению (чувствительность составляет 85-95%). С его помощью достаточно чётко можно определить не только локализацию, размеры опухоли, но и глубину инвазии опухоли в миометрий.

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и с прицельной биопсией из патологически изменённого участка эндометрия для уточнения гистологической структуры опухоли, степени её дифференцировки и определения стероидных рецепторов.

Для уточнения состояния мочевыводящих путей производят экскреторную урографию, почек, по показаниям - радионуклидную ренографию.

По показаниям при распространённом процессе исследуют состояние смежных органов (цистоскопия, ректороманоскопия), а для выявления отдалённых метастазов проводят рентгенографию грудной клетки, ультразвуковую томографию печени и забрюшинных лимфатических узлов, при наличии жалоб - сканирование и рентгенографию костей скелета. С целью углублённой диагностики РТМ в последние годы применяют КТ и МРТ.

В настоящее время каких-либо опухолевых маркёров для диагностики РТМ не существует. Большее значение, особенно для уточнения прогноза у больных РТМ, имеет определение плоидности клеток (при анеуплоидных опухолях выше риск возникновения рецидива и метастазов), степени дифференцировки ядер и содержания простагландинов в ткани опухоли.

Факторы прогноза при РТМ: гистологическая структура опухоли и степень её дифференцировки; глубина инвазии в миометрий; распространение опухоли на цервикальный канал; наличие опухолевых клеток в сосудах; метастазы в яичниках; метастазы в лимфатических узлах; содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткани опухоли; выявление опухолевых клеток при цитологическом исследовании перитонеальной жидкости. Лечение

При выборе метода лечения больных РТМ необходимо учитывать три основных фактора, так как только с учётом всех этих факторов можно провести правильное стадирование процесса и адекватное лечение:

•  возраст, общее состояние больной, степень выраженности обменно-эндокринных нарушений;

•  гистологическую структуру опухоли, степень её дифференцировки, величину, локализацию в полости матки, распространён- ность опухолевого процесса;

• учреждение, где будет проводиться лечение (важны не только онкологическая подготовка и хирургические навыки врача, но и оснащённость учреждения).

Основной метод лечения больных РТМ - хирургический. Стандарт такой операции - экстирпация матки с придатками. Подобный тип операции выполняют большинству больных (91,1%). Удаление придатков матки необходимо в связи с возможностью метастатического поражения, а также - с риском развития синхронного или метахронного рака яичников.

Вопрос о расширении объёма операции решают на основании наличия ряда неблагоприятных прогностических факторов. Для выбора подобной тактики имеют значение: низкодифференцированная опухоль, при локализации в нижней трети или поражении всей полости матки, при глубокой инвазии миометрия. У 8,3% больных выполняют расширенную пангистерэктомию либо экстирпацию матки с придатками дополняют лимфаденэктомией. У 0,7% больных операция заканчивается пробной лапаротомией.

Только у 22% больных РТМ лечение ограничивается операцией. В остальных случаях применяют комбинированное или комплексное лечение. Чаще всего после операции проводят дистанционную или сочетанную (дистанционную + внутриполостную) лучевую терапию. Дистанционная лучевая терапия на область малого таза обычно проводится в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр.

Лучевой метод лечения может быть использован как самостоятельный при наличии абсолютных противопоказаний к хирургичес- кому вмешательству.

Химиотерапию применяют чаще всего как компонент комплексного лечения при диссеминированных процессах, особенно при метастазах в яичники, а так же при лечении рецидивов заболевания. Наиболее обнадеживающие результаты демонстрируют такие препараты, как карбоплатин, цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид и комбинация на их основе.

Гормональную терапию нередко назначают при появлении рецидивов и метастазов РТМ, выявляемых приблизительно у каждой десятой из пролеченных больных, а также в тех случаях, когда больные исходно инкурабельны. Назначение гормональных препаратов производят в зависимости от наличия или отсутствия рецепторов эстрогенов или рецепторов прогестерона в опухоли. Чаще всего применяют гормонотерапию тамоксифеном.

Пятилетняя выживаемость при стадии I - 88%, при стадии II - 72,9%, при стадии III - 25,2%.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Какое место в структуре злокачественных новообразований женских половых органов занимает рак эндометрия?

A. 1

Б. 2

B. 3 Г. 4 Д. 6.

2. Что относят к предопухолевым заболеваниям эндометрия?

A. Железистую гиперплазию эндометрия.

Б. Рецидивирующую железисто-кистозную гиперплазию эндометрия.

B. Полип эндометрия.

Г. Атипическую гиперплазию эндометрия. Д. Всё перечисленное.

3. Что не относят к первым клиническим проявлениям рака эндометрия?

A. Кровянистые выделения в менопаузе. Б. Нарушения менструального цикла.

B. Кровянистые выделения после физической нагрузки, контактные кровотечения.

Г. Бели. Д. Боли.

4. От чего зависит прогноз больных раком эндометрия?

A. Степени дифференцировки опухолевых клеток. Б. Степени инвазии опухоли в миометрий.

B. Расположения опухоли относительно дна матки. Г. Наличия метастазов в лимфоузлах.

Д. Всё верно.

5. Что не применяют для выявления опухоли эндометрия?

А. Осмотр. Б. Пальпацию.

В. Перкуссию.

Г. УЗИ.

Д. Всё верно.

6. Что не относят к показаниям к гормонотерапии при раке эндометрия?

A. Наличие рецепторов прогестерона в опухоли.

Б. Противопоказания к хирургическому и лучевому лечению.

B. Низкую степень дифференцировки клеток опухоли. Г. Наличие метастазов в лёгкие.

7. Каков наиболее достоверный метод исследования для диагностики рака эндометрия?

А. УЗИ органов малого таза.

Б. Цитологическое исследование аспирата эндометрия.

8. Раздельное диагностическое выскабливание матки с гистологическим исследованием.

Г. Гистероскопия.

8. Как чаще метастазирует рак эндометрия?

A. Гематогенно. Б. Лимфогенно.

B. Имплантационно.

Г. Гематогенно и лимфогенно.

Д. Всеми перечисленными путями.

9. Карцинома ограничена телом матки. При проведении УЗИ выявлены увеличенные парааортальные и паховые лимфоузлы. Какова стадия процесса по классификации TNM?

A. Т₁N₀М₀. Б. T_1BN₁M₁.

B. T₃N_XM₀.

Г. T₂N₁M₀.

Д. Нет правильного ответа.

10. Каковы возможные осложнения при РТМ?

A. Кровотечение.

Б. Кишечная непроходимость.

B. Перфорация матки во время инструментальных манипуляций.

Г. Пиометра. Д. Всё верно.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача ? 1. Больная 34 лет, повышенного питания, состоит на диспансерном учёте по поводу миомы матки. Беременностей не было. В течение 4 лет менструации обильные, продолжительные. По поводу маточного кровотечения госпитализирована в больницу. Проводили медикаментозную терапию. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии, рекомендована гормонотерапия. Лечение гормональными препаратами в течение 4 месяцев неэффективно. При гинекологическом осмотре матка увеличена соответственно 9 нед беременности, с узловатой поверхностью.

Вопросы

•  Ваш предположительный диагноз?

•  С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

•  Методы исследования для уточнения диагноза.

•  Ошибка, допущенная врачом стационара.

Задача ? 2. У больной 44 лет с ожирением II степени с помощью гистероскопии и прицельной биопсии обнаружен железисто-солидный рак, распространяющийся по всей внутренней поверхности тела матки. По данным УЗИ и МРТ, тазовые лимфатические узлы не изменены.

Вопросы

•  Назовите стадию заболевания.

•  Какова лечебная тактика?

•  Прогноз в отношении этой больной.

Задача ? 3. Больная 54 лет. Из сопутствующих заболеваний выраженное ожирение, гипертоническая болезнь. Менструации не прекращались. В течение 8 мес беспокоят обильные жидкие выделения, чередующиеся с кровяными выделениями. При обращении в женскую консультацию рекомендована медикаментозная терапия.

Вопросы

•  Ваш предположителъный диагноз?

•  При знакомстве с анамнезом заболевания и жизни, на какие моменты следует обратить особое внимание?

•  В какой последовательности и какие инструментальные методы обследования следует провести?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Тестовые задания

1. А; 2. Д; 3. Д; 4. Д; 5. В; 6. В; 7. В; 8. Б; 9. Б; 10. Д.

Ситуационные задачи

Задача ? 1

•  Миома матки с подслизистой локализацией узла.

•  Дифференциальную диагностику следует проводить с внутренним эндометриозом, саркомой тела матки, полипом эндометрия, раком матки.

•  Аспират из матки, УЗИ.

•  Проведение лечебных мероприятий без уточнения диагноза. Задача ? 2

•  У больной РТМ стадии

•  Показано комплексное лечение (расширенная экстирпация матки с придатками, сочетанная лучевая терапия).

•  Прогноз сомнительный.

Задача ? 3

•  РТМ.

•  Менструальная и детородная функции, ациклические маточные кровотечения; были ли диагностические выскабливания матки и каков результат гистологических исследований соскобов?

•  Исследование аспирата из матки, гистероцервикоскопия, биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. TNM. Классификация злокачественных опухолей / Под ред. Н.Н. Блинова. - Эскулап, 2003.

2. Баринов В.В. Рак тела матки (диагностика, лечение, факторы прогноза): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1999.

3. Давыдов М.И. Опухоли женской репродуктивной системы /

М.И. Давыдов, В.П. Летягин, В.В. Кузнецов. - М., 2007.

4. Клиническая онкогинекология / Под ред. В.П. Козаченко - М.: Медицина, 2005. - С. 155-178.

5. Колосов А.Е., Столярова И.В. Рак тела матки: диагностика, лечение, прогноз. - СПб., Киров, 2000. - 128 с.

Схема учебной истории болезни

Образец титульного листа учебной истории болезни представлен в табл. 6-8.

Таблица 6-8. Образец титульного листа учебной истории болезни

Жалобы

На кровянистые выделения из половых путей, возникающие в менопаузе или постменопаузе: кровянистые выделения периодически повторяются после физического напряжения, дефекации, тряской езды, влагалищного исследования, полового акта (контактные кровотечения), постоянные сукровичные выделения; бели (обильные, жидкие, серозные, гнойные, с примесью крови); нарушение менструального цикла, боли схваткообразные или постоянного характера; повышение температуры тела, учащённое мочеиспускание.

Анамнез заболевания

Указать время начала заболевания, его длительность (месяцев, лет), дату первичного обращения за медицинской помощью по поводу данного заболевания, в какое медицинское учреждение, опухоль выявлена при профосмотре, при других обстоятельствах, дату установления первичного диагноза рака, этапы лечения больной (табл. 6-9).

Таблица 6-9. Этапы дальнейшего лечения больной

Анамнез жизни

Репродуктивный анамнез. Менструальная функция: возраст начала менструации (до 12 лет, 12-15 лет, 15 лет и более); возраст окончания менструации и наступления менопаузы (до 45 лет, 45-50 лет, 50-55 лет и более); продолжительность репродуктивного периода; характер менструальных циклов (овуляторные, ановуляторные), их продолжительность (менее 26 дней, менее 21 дня, 28 дней, более 30 дней); характер менструации (полименорея, гиперменорея, альгоменорея и т.д.); наличие предменструального и менструального дискомфорта.

Генеративная функция: бесплодие (гормонального, негормонального генеза); число беременностей, родов, абортов, выкидышей; возраст первых родов; возраст последних родов (или аборта).

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя (количество).

Эндокринно-метаболические факторы и хронические заболевания: ожирение, гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, неврастения, сахарный диабет, хронический гепатохолецистит, заболевания щитовидной железы, гипофизарно-надпочечниковые заболевания и другие.

Гинекологические гиперпластические и воспалительные заболевания: хронические воспалительные заболевания придатков, кисты яичников, железистая гиперплазия эндометрия, фибромиома матки.

Наследственный фактор (рак эндометрия или раки другой локализации).

Данные объективного обследования

Описание статуса больного по органам и системам.

Гинекологический статус: наружные половые органы и влагалище развиты (не)правильно. Оволосение по женскому типу.

Слизистая оболочка шейки матки и влагалища чистая, без патологических изменений, цвет.

Шейка матки с эрозированной поверхностью, размерами, цвет, контактно (не)кровоточит; (не)гипертрофирована. Шейка матки коническая, цилиндрическая, (не)деформирована за счёт старых послеродовых разрывов (локализация).

Тело матки в ante-flexio versio, retro-flexio versio; нормальных размеров, несколько больше, меньше нормы, увеличена до (недель беременности); с гладкой бугристой поверхностью; плотной, плотноватой, мягкой, мягковатой, неоднородной консистенции; (без)болезненная при пальпации; подвижная, ограничено подвижная.

Область придатков справа (без)болезненная, тяжистая при пальпации. Яичник справа нормальных размеров, увеличен до (см), плотноватой, мягковатой консистенции; подвижный, (без)болезненный при пальпации.

Область придатков слева (без)болезненная, тяжистая при пальпации. Яичник слева нормальных размеров, увеличен до (см), плотноватой, мягковатой консистенции; подвижный, (без)болезненный при пальпации.

Движения за шейку матки (без)болезненные. Своды свободные, глубокие.

Состояние паховых лимфатических узлов с обеих сторон (одиночные или конгломерат, размеры, консистенция, подвижность, болез- ненность и т.д.).

При исследовании органов и систем обращают внимание на пальпацию печени.

Данные дополнительных методов исследования

Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала (?, дата).

Гистологическое исследование соскобов из полости матки и цервикального канала (?, дата).

Цитологическое исследование аспирата эндометрия (?, дата).

Цитологическое исследование пунктата из паховых лимфоузлов (?, дата).

Рентгенография и томография органов грудной клетки. Рентгеновская КТ, МРТ (по показаниям). УЗИ молочных желёз.

УЗИ периферических лимфатических узлов. УЗИ органов брюшной полости. Колоноскопия (ирригоскопия).

Заключительный диагноз

Стадия, TNM.

Лечение

Обоснование плана лечения.

Хирургическое: расширенная экстирпация матки с придатками. Комбинированное: операция + сочетанная лучевая терапия (дис- танционная и внутриполостная). Сочетанная лучевая терапия. Гормонотерапия. Комплексное лечение.

Плановое гистологическое исследование (?, дата). План реабилитации. Трудовая экспертиза.

РАК ЯИЧНИКОВ

В России рак яичников занимает 3-е место по частоте после рака тела и шейки матки среди злокачественных гинекологических опухолей и седьмое (4,9%) - в структуре общей онкологической заболеваемости женщин. Ежегодно в нашей стране рак яичников выявляют более чем у 11 тыс. женщин (10,17 на 100 тыс.), причём прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 8,5%. В Европе и Северной Америке стандартизированные показатели заболеваемости одни из самых высоких в мире (12,5 и более на 100 тыс.).

Бессимптомное течение заболевания на начальных этапах приводит к тому, что в 70-80% наблюдений рак яичников диагностирует на III-IV стадии болезни, когда отдалённые результаты лечения малоутешительны.

В Европе и США рак яичников - наиболее частая причина гибели женщин от злокачественных онкогинекологических опухолей. В России рак яичников - причина смерти 48% больных всеми опухолями гениталий.

Рак яичников может развиваться в любом возрасте, но чаще всего он возникает в возрастной группе 40-60 лет.

Общая цель практического занятия

На основе знания анатомии, физиологии яичника, представлении об этиологии и патогенезе, клинике рака яичников научить студен-

тов обследованию больных, способами диагностики данного заболевания, основам построения клинического диагноза, проведению дифференциальной диагностики и выбору метода лечения для каждой больной. Познакомить с организацией и проведением профилактических осмотров, диспансеризации и санпросветработы.

В результате подготовки к занятию студент должен знать: анатомию, физиологию яичника (кровоснабжение, иннервацию, пути лимфооттока, физиологические особенности яичника); частоту возникновения и эпидемиологию рака яичников; предраковые заболевания; патологическую анатомию рака яичников (макроскопические и микроскопические формы строения опухоли, пути метастазирования); классификацию по стадиям заболевания; клинику рака яичников; методы диагностики рака яичников; дифференциальную диагностику между раком яичников и другими заболеваниями; принципы лечения; непосредственные и отдалённые результаты лечения, факторы прогноза; деонтологические принципы, необходимые для курации больных раком яичников.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОТРАБОТКИ УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ВОПРОСОВ

Этиология и патогенез

Этиология возникновения опухолей яичников неизвестна, хотя немаловажную роль в возникновении играют гормональные и гене- тические факторы. Известно, что беременность и роды снижают риск возникновения заболевания, в то время как бесплодие повышает его. Гормональные препараты, стимулирующие овуляцию и применяемые в течение года, повышают риск заболевания в 2-3 раза. Согласно так называемой овуляторной гипотезе, риск возникновения рака яичников прямо пропорционален числу репараций покровного эпителия яичников после овуляторных циклов в течение всей жизни женщины. РМЖ в анамнезе повышает риск заболевания опухолями яичников в 2-4 раза. Наибольший риск заболеть имеют женщины, принадлежащие к семьям с наследуемыми опухолями. Рак яичников наследственного происхождения составляет около 5% всех новообра- зований этой локализации.

Причины возникновения опухолей яичников связывают с нарушением сложного механизма нейроэндокринной регуляции на раз-

ных уровнях организма, при этом большую роль играют изменения гормональных взаимоотношений. Это подтверждается увеличением частоты возникновения новообразований яичников в период пре- и постменопаузы.

Основные причины низкой выживаемости больных злокачественными опухолями яичников кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних стадиях, отсутствии полноценных диагностических методов. Многокомпонентное строение гонад, сочетание структур самых разных функциональных направлений обусловливают широчайший спектр гистологических форм новообразований этого органа. Если же принять во внимание ещё и переходные формы, а также опухоли, в которых сочетаются два и более гистотипа, то количество вариантов новообразований яичников возрастает в геометрической прогрессии.

Классификация

Несмотря на многочисленные попытки выделения различных градаций по степени злокачественности, основное возражение против такого деления заключается в том, что оно условно. Это связано с тем, что в больших опухолях наряду с высокодифференцированными можно встретить умеренно- и низкодифференцированные клетки, а это вызывает значительные затруднения при трактовке гистологической формы новообразования. Кроме того, дифференцировка может меняться в процессе прогрессирования заболевания, а так же под воздействием проводимой химиотерапии и быть различной в первичной опухоли и её метастазах. По классификации ВОЗ, среди эпителиальных новообразований яичников выделяют следующие варианты:

•  серозный;

•  муциозный;

•  эндометриоидный;

•  опухоль Бреннера;

•  светлоклеточный;

•  опухоли смешанного строения.

В свою очередь, в каждом варианте различают новообразования трёх степеней зрелости: доброкачественные, пограничные и злокачественные. Подавляющее большинство опухолей яичника (80-90%) - эпителиальные. В структуре злокачественных эпителиальных опухолей яичника серозные, муцинозные, эндометрио-

идные и низкодифференцированные формы составляют более 85%. Стадирование основано на знании этапов метастазирования рака яичников.

Клиническая классификация рака яичников (TNM) представлена в табл. 6-10.

Т - первичная опухоль.

N - региональные лимфатические узлы.

•  N_x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

• N₀ - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. •N₁ - метастазы в региональных лимфатических узлах. M - отдалённые метастазы.

•  M₀ - нет признаков отдалённых метастазов.

•  M₁ - имеются отдалённые метастазы.

Таблица 6-10. Клиническая классификация рака яичников

Продолжение табл. 6-10

Регионарные лимфатические узлы - подчревные, общие и наружные подвздошные, боковые сакральные, парааортальные и паховые - N_X, N₁, N₀.

Клиническая картина

Рак яичников на начальных этапах заболевания не имеет патогномоничных клинических симптомов. Боли возникают уже при довольно значительных размерах кистозных опухолей, и даже при наличии диссеминации метастазов в брюшной полости клиника заболевания имеет «стёртый» характер, выражающийся в «дискомфорте» со стороны ЖКТ, увеличении объёма живота вследствие асцита. Почти у 70% больных раком яичников, к моменту установления диагноза уже III или IV стадия заболевания, тогда

Таблица 6-11. Группировка по стадиям

как у пациенток с неэпителиальными опухолями (стромальноклеточными, герминогенными) в 70% случаев - I стадия заболевания. В отличие от эпителиальных опухолей яичников герминогенные опухоли имеют солидное строение, поэтому болевые ощущения возникают на начальных этапах развития опухоли из-за натяжения подвешивающей связки или её перекрута. Опухоли, развивающиеся из стромы полового тяжа, - гормонопродуцирующие, и симптомы заболевания могут быть проявлением гиперпродукции эстрогенов или андрогенов.

В большинстве случаев злокачественного течения эпителиальных опухолей яичников диссеминация происходит путём эксфолиации опухолевых клеток с поверхности поражённой яичниковой ткани с током внутрибрюшинной жидкости по всей брюшной полости, поражая париетальную и висцеральную брюшину, преимущественно правую половину диафрагмы и капсулу печени. Кроме того, сальник служит излюбленным местом метастазирования рака яичников.

Лимфогенные метастазы встречаются чаще при уже распро- странённом раке яичника в брюшной полости. Однако у 10-20% больных с локализованными формами рака яичников могут быть метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. Метастазирование в парааортальные лимфатические узлы осуществляется через подвешивающую связку яичника, в тазовые - через широкую связку и параметрий, в паховые - через круглую связку. Лимфогенное мета-

стазирование как первый этап диссеминации более характерен для герминогенных опухолей. Наряду с нарушением нормального оттока лимфы с увеличением проницаемости канцероматозно изменённой брюшины появляется асцит, в дальнейшем присоединяется плеврит, чаще правосторонний. Возможно гематогенное метастазирование с поражением печени, костей, головного мозга; прямое прорастание опухоли яичников в ректосигмоидный отдел кишки, мочевой пузырь.

Диагностика

Ранняя диагностика рака яичников трудна, так как до настоящего времени не существует специфических диагностических тестов, позволяющих выявить опухоль на начальных этапах её развития. Прогрессирование рака яичников происходит преимущественно вследствие диссеминации по брюшине. Этим объясняют малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях, поэтому у 80% пациенток болезнь диагностируют на поздних стадиях, когда уже поражена брюшина за пределами малого таза с вовлечением органов брюшной полости, выявляют асцит, а также гематогенные метастазы в печени, лёгких, костях, опухолевых плеврит.

При обнаружении объёмного образования в малом тазу необходимо исключить часто встречающиеся заболевания, не относящиеся к неоплазии: дивертикулиты, внематочную беременность, кисты яичника, миому матки и эндометриоз. Следует помнить, что некоторые злокачественные новообразования, такие, как рак ЖКТ или молочной железы, могут метастазировать в яичники. Исключить наличие первичной опухоли в желудке, толстой кишке или молоч- ной железе позволяют гастроскопия, колоноскопия и маммография. Ультразвуковая или рентгеновская КТ даёт возможность оценить состояние яичников и структуру опухолевого образования, исходящего из яичника (киста, солидное образование), и, кроме того, выявить наличие асцита. Рентгенография грудной клетки - обя- зательный компонент обследования при подозрении на опухоль яичников, так как позволяет диагностировать возможное метастазирование в лёгкие и плеврит. Все эти исследования дают основание с меньшей или большей долей вероятности заподозрить опухоль яичников. Однако только гистологическая верификация диагноза может дать точный и окончательных ответ.

У некоторых больных с наличием асцита о характере заболевания можно судить по данным цитологического исследования

асцитической жидкости. В большинстве случаев для установления диагноза необходимо выполнение лапароскопии или лапаротомии и получение материала для гистологического исследования. Одно из наиболее интересных и перспективных направлений в диагностике злокачественных опухолей - определение опухолевых маркёров. Несмотря на их кажущееся обилие, единственно надёжный тест при раке яичников, причём в основном при серозной его форме, - определение СА-125.

Клиническое обследование малого таза с помощью ректовагинального исследования уже нередко позволяет идентифицировать новообразование яичника. УЗИ малого таза стало рутинным методом в обследовании женщины при подозрении на опухоль яичника. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвагинальная эхография, при образованиях более 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. При УЗИ здоровых женщин репродуктивного возраста яичник имеет гетерогенную структуру с развитым фолликулярным аппаратом, размером до 3-4 см в поперечном сечении. Увеличение размеров яичников у женщин в репродуктивном возрасте может быть вызвано опухолевидными образованиями - фолликулярными или лютеиновыми кистами. О функциональном характере данных образований свидетельствует их самопроизвольный регресс на протяжении нескольких менструальных циклов или при назначении оральных контрацептивов в течение двух-трёх месяцев. У женщин в постменопаузе размеры яичников не превышают 2 см и имеют однородную гипоэхогенную структуру. При УЗИ женщин этого возраста могут быть определены мелкие гладкостенные кисты от 1,5 до 3 см; для исключения злокачественности этих кист рекомендуют определение показателей концентрации СА-125 в крови, при нормальных показателях которого возможно динамическое наблюдение за пациентками пожилого и старческого возраста. В случаях повышения уровня СА-125 показано безотлагательное хирургическое вмешательство. У женщин молодого возраста опухолевый маркёр СА-125 не столь специфичен, и его концентрация может меняться на протяжении менструального цикла и при неонкологических заболеваниях.

Эхографически рак яичника на ранних стадиях заболевания, а именно IA и IB, - кистозное образование с единичными сосочко- выми образованиями с нечёткими контурами во внутренней стенке капсулы, тогда как при IC и II стадиях визуализируются уже обшир-

ные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы кисты, и определяется небольшое количество жидкости в позадиматочном пространстве (асцит).

Для генерализованных стадий рака яичников (III и IV) эхографически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми границами и разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляют в 70-80% наблюдений. Удаётся установить прорастание опухоли в матку, метастазы в клетчатке дугласова пространства в виде солидных гипоэхогенных узлов, поражение большого сальника, регионарных лимфатических узлов брюшины.

При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яичников. Для вторичных (метастатических) опухолей яичников характерно двустороннее поражение солидными опухолями с чёткими бугристыми контурами, небольших размеров, не спаянных с маткой, редко сопровождающихся асцитом. Достоинство ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников - его высокая информативность (чувствительность, специфичность и точность достигают 80-90%), простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения.

Как следующий этап углублённой диагностики злокачественных опухолей яичников может быть названа рентгеновская КТ и МРТ.

В заключение обследования пациенток с подозрением на наличие злокачественной опухоли яичников показано рентгенологическое исследование грудной полости для исключения метастатического плеврита. Рентгенологическое или эндоскопическое обследование ЖКТ рекомендовано при наличии соответствующей симптоматики для исключения рака желудка с вторичным поражением яичников или же прорастания ректосигмоидного отдела кишки опухолью яичника.

Все перечисленные методы диагностики могут с большей или меньшей долей вероятности указывать на доброкачественность или злокачественность опухолевого процесса. Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом исследовании. При наличии асцита цитологическому исследованию могут быть подвергнуты мазки из осадка центрифугированной асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе или пункции заднего свода влагалища.

Обнаружение клеток аденокарциномы указывает на злокачественный процесс, но их отсутствие не исключает рак яичников.

При сохраняющихся сомнениях после проведения перечисленных методов обследования для поставки окончательного диагноза встаёт вопрос о хирургической процедуре: лапароскопии или лапаротомии. Срединная лапаротомия (заходящая за пупок) обеспечивает достаточно полный обзор брюшной полости. По вскрытии брюшной полости асцитическую жидкость посылают на цитологическое исследование, при отсутствии выпота получают смыв изотоническим раствором натрия хлорида или берут мазки-отпечатки с париетальной брюшины и диафрагмы. При поражении только одного яичника без прорастания капсулы и отсутствии канцероматоза брюшной полости у молодых пациенток при пограничных и высокодифференцированных карциномах при настоятельном желании больной сохранить фертильность после односторонней аднексэктомии выполняют биопсию второго яичника со срочным гистологическим исследованием. Вопрос о выполнении биопсии парааортальных и тазовых лимфатических узлов при локализованном опухолевом процессе в яичниках остаётся открытым.

Обязательна резекция большого сальника на уровне поперечноободочной кишки. В визуально неизменённом большом сальнике в 16% обнаруживают микрометастазы рака яичников. Тщательной ревизии должны быть подвергнуты печень, селезёнка, правая и левая половины диафрагмы, петли кишечника и его брыжейка, со всех подозрительных участков выполняют биопсию ткани для гистологического исследования. Чаще производят удаление матки в объёме экстирпации, учитывая возможное метастазирование по серозе или через фаллопиевы трубы. При распространённом раке яичников также остаётся нерешённым вопрос о необходимости парааортальной лимфаденэктомии.

Неправильное определение стадии рака яичников может быть причиной ошибки при выборе лечебной тактики и привести к ухудшению прогноза. После неадекватных хирургических вмешательств, выполняемых преимущественно лапароскопическим доступом по поводу предполагавшейся доброкачественной опухоли яичника, показана повторная операция через лапаротомный доступ, так как у 30-40% пациенток могут быть выявлены метастазы в брюшной полости. Альтернативой повторной операции при ранних стадиях высокодифференцированных карцином яичников после такого рода

органосохраняющих операций может быть, по мнению ряда авторов, обследование с помощью КТ и определение СА-125.

Лечение

Как известно, основная роль в терапии рака яичников принадлежит уже достаточно хорошо зарекомендовавшему себя ком- бинированному, или комплексному, лечению, которое включает: хирургический, лекарственный и лучевой методы. Что касается гормональной и иммунотерапии, то, несмотря на ожидаемую перспективность, убедительных данных о высокой эффективности этих методик до сих пор не получено.

Хирургический метод в настоящее время играет первостепенную роль как самостоятельный метод и как важнейший этап в комплексе лечебных мероприятий. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует верификации гистологического диа- гноза, уточняет распространённость процесса, позволяет удалить опухоль целиком или значительную часть опухолевых тканей. При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считают экстирпацию матки с придатками, резекцию большого сальника. Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна обеспечивать лучшую выживаемость, однако те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт в проведении подобных операций, отмечают большое количество осложнений, вплоть до летальных исходов. По их мнению, целесообразно ограничиваться биопсией лимфоузлов только для подтверждения стадии заболева- ния с целью дальнейшего планирования лечения.

Касаясь вопроса терапии ранних стадий рак яичников, необходимо отметить, что оптимальной в настоящее время следует считать тактику, включающую операцию, послеоперационную полихимиотерапию с применением препаратов платины и профилактические курсы монохимиотерапии в течение года. Органосохраняющие операции допустимы лишь при желании больной иметь детей и максимально возможной уверенности, что распространение процесса соответствует стадии Iа, отсутствуют отягощающие факторы, а гистологическое строение опухоли соответствует серозному, муциозному либо эндометриоидному типам.

Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении больных с далеко зашедшими стадиями заболева-

ния. Эпителиальные опухоли яичников умеренно чувствительны к лекарственному лечению, и для повышения эффективности необ- ходимо сочетание разных лечебных мероприятий. Одна из главных ролей по-прежнему принадлежит хирургическому лечению, и в первую очередь, - циторедуктивной операции (направленной на уменьшение объёма опухолевых масс).

Циторедуктивные операции при раке яичников целесообразны, так как:

•  эффективность применения фармакологических препаратов повышается с удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;

•  эффективность химиопрепаратов коррелирует с высокой митотической активностью малых опухолей;

•  небольшие опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время, как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;

•  удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;

•  удаляются по возможности фенотипические резистентные опухолевые клетки.

Изучая значение последовательности лечебных воздействий при раке яичников стадии III-IV, исследователи уже давно пришли к выводу о том, что использование варианта «операция-химиотерапия» чаще всего улучшают выживаемость пациенток по сравнению с теми больными, которым на первом этапе было проведено лекарственное лечение.

Основной принцип полихимиотерапии - комбинированное применение препаратов различного механизма действия.

В настоящее время в качестве линии химиотерапии чаще всего применяют такие схемы химиотерапии: паклитаксел + цисплатин (ТР); паклитаксел + карбоплатин (ТС); цисплатин + циклофосфамид (СР); карбоплатин + циклофосфамид (СС).

Оценку эффективности лечения проводят после каждого курса химиотерапии. При отсутствии нарастания эффекта, стабилизация болезни, а также при прогрессировании необходимо менять схему лечения. В качестве второй и последующих линий химиотерапии применяют такие препараты: паклитаксел, гемцитабин, алтретамин, топотекан, этопозид.

Лучевую терапию как этап комплексного лечения применяют при химиорезистентном раке яичников у больных с минимальными остаточными опухолями или в качестве консолидирующей терапии, с целью увеличения продолжительности безрецидивного периода.

Прогноз

Стадия распространения злокачественной опухоли служит главным прогностическим фактором. По мнению большинства клини- цистов, к неблагоприятным прогностическим факторам для ранних стадий рака яичников (I-IIA) должны быть отнесены не только прорастание опухолью капсулы кисты или наличие опухолевых клеток в асцитической жидкости (стадия IC), но и вскрытие капсулы опухоли при хирургических манипуляциях, массивные сращения и спайки опухоли с окружающими тканями, а также низкая дифференцировка (G3) опухоли, светлоклеточная гистоструктура (мезонефроидный рак), высокая митотическая активность, анеуплоидия, высокая экспрессия мутантного гена р53.

Летальность больных раком яичников на первом году установления диагноза составляет 35%. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, трёхлетняя - 41%, пятилетняя - 35%. За последнее десятилетие в Европе отмечено увеличение пятилетней выживаемости больных злокачественными опухолями яичников на 3% (с 32 до 35%), а в США - на 4% (с 36 до 39%). Это объясняют не столько улучшением диагностики, сколько эффективным применением платиновой химиотерапии в лечении диссеминированных форм рака яичников и герминогенных опухолей.

По нашим данным, пятилетняя выживаемость при стадии I составила 73,5%, при II - 54,4%, при III - 24,3% и при IV - 13,7%.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. Какое место занимает в структуре онкологической заболеваемости женщин рак яичников?

A. 3.

Б. 4.

B. 5.

Г. 6. Д. 7.

2. В каком возрасте чаще развивается рак яичников?

A. От 0 до 20 лет. Б. От 20 до 40 лет.

B. От 40 до 60 лет. Г. Старше 60 лет.

3. Что служит фактором риска для рака яичников?

A. Наследственный фактор. Б. Раннее менархе.

B. Ранее начало половой жизни.

Г. Частая смена половых партнёров. Д. Поздний климакс.

4. Отметьте опухолево-специфический маркёр рака яичников.

A. АФП.

Б. РЭА.

B. ПСА. Г. СА-125. Д. СА-153.

5. Когда чаще всего диагностируют рак яичников?

A. В стадии I. Б. Во стадии II.

B. В стадиях III и IV.

6. Для рака яичников характерно всё, кроме.

A. Бессимптомного течения на ранних стадиях; Б. Быстрого прогрессирования;

B. Увеличения размеров живота;

Г. Контактных кровянистых выделений из половых путей; Д. Раннего метастазирования.

7. Что не относят к наиболее характерным признакам рака яичников?

А. Двустороннее поражение.

Б. Локализация в заднем дугласовом пространстве.

В. Асцит.

Г. Слизь и кровь в кале. Д. Боль.

8. Укажите пути распространения рака яичников.

A. Рост опухоли с прорастанием капсулы и переходом на соседние органы.

Б. Диссеминация по брюшине.

B. Лимфогенно. Г. Гематогенно. Д. Всё верно.

9. Каковы возможные осложнения при раке яичников?

A. Перфорация опухоли.

Б. Кровотечение из опухоли.

B. Кишечная непроходимость. Г. Перитонит.

Д. Всё верно.

10. С чем следует дифференцировать рак яичника?

A. Кистой и кистомой. Б. Миомой матки.

B. Пиоваром.

Г. Маточной и трубной беременностью. Д. Всё верно.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача ? 1. Во время операции у больной 42 лет обнаружена двухсторонняя опухоль яичников. В большом сальнике выявлены метастазы опухоли. В брюшной полости умеренное количество асцитической жидкости.

Вопросы

•  Ваш диагноз?

•  Рекомендуемый объём операции?

•  Какое исследование нужно провести для уточнения диагноза?

Задача ? 2. В клинику поступила больная 60 лет. Из анамнеза выяснено, что 6 мес тому назад появились слабость, недомогание.

Затем стали беспокоить тяжесть и распирание в эпигастральной области, усугубляющиеся при приёме пищи. В день поступления: живот увеличен в размерах, пальпация его затруднена. При обследовании обнаружен асцит.

Вопросы

•  Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

Задача ? 3. Больная 32 лет оперирована два года тому назад по поводу рака желудка III стадии. Состояние больной относительно удовлетворительное. Справа и слева от матки пальпируются плотные образования, расположенные над входом в малый таз.

Вопросы

•  Ваш предположительный диагноз?

•  Какие исследования необходимы для выработки тактики?

•  Ваш прогноз в отношении этой больной?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Тестовые задания

1. Д; 2. В; 3. А; 4. Г; 5. В; 6. Г; 7. Г; 8. Д; 9. Д; 10. Д.

Ситуационные задачи

Задача ? 1

•  Клинический диагноз рак яичников III стадии.

•  Экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника.

•  Для выбора объёма операции необходимо произвести срочное гистологическое исследование удалённой опухоли яичника.

Задача ? 2

•  Парацентез с последующим гинекологическим исследованием.

•  Рентгенография органов грудной клетки.

•  Ирригоскопия, фиброгастроскопия.

•  Цитологическое исследование асцитической жидкости и аспирата из матки.

•  Лапароскопия.

Задача ? 3

• У больной опухоль Крукенберга.

•  Для исключения рецидива и метастазов опухоли в других органах необходимо произвести рентгенографию лёгких, рентгенографическое и эндоскопическое исследования области анастомоза, ирригоскопию, УЗИ органов брюшной полости, малого таза.

•  При исключении опухолевого поражения других органов и тканей показана лапаротомия, удаление правых и левых придатков матки.

•  Прогноз сомнительный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Давыдов М.И. Опухоли женской репродуктивной системы / М.И. Давыдов, В.П. Летягин, В.В. Кузнецов. - М., 2007.

2. Клиническая онкогинекология / Под ред. Козаченко В.П. - М.: Медицина, 2005.

4. Комбинированное и комплексное лечение больных раком яичников: Пособие для врачей. - М., 2003.

5. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO). - М., 2002.

6. Паниченко И.В. Клиническое значение генетических и количественных показателей клеток опухоли при раке яичников: Автореф. дис. .. д-ра мед. наук. - М., 2006.

Схема учебной истории болезни

Образец титульного листа учебной истории болезни приведён в табл. 6-12.

Жалобы

На быструю утомляемость, слабость, потливость, похудание, ухудшение состояния, кровянистые выделения из половых путей, метроррагии, увеличение размеров живота, тяжесть и распирание раневой области, боли внизу живота, повышение температуры тела, мочеиспускание.

Анамнез заболевания

Указать момент начала заболевания, длительность заболевания (месяцев, лет), дату первичного обращения за медицинской помо-

Таблица 6-12. Образец титульного листа учебной истории болезни

щью по поводу заболевания, в какое медицинское учреждение, опухоль выявлена при профосмотре, при других обстоятельствах, дату установления первичного диагноза рака, этапы лечения больной (табл. 6-13).

Таблица 6-13. Этапы дальнейшего лечения больной

Анамнез жизни

Опухолевые заболевания в семье: рак яичников и/или РМЖ у родственниц первой степени родства (мать, сестра, в том числе в возрасте до 30 лет); рак яичников и/или РМЖ у родственниц второй степени родства (тётя, бабушка); рак яичников и/или РМЖ и у матери, и у сестры; рак других органов (эндометрий, толстая кишка).

Репродуктивный анамнез. Менструальная функция: возраст начала менструации (до 12 лет, 12-15 лет, 15 лет и более); возраст окончания менструации и наступления менопаузы до 45 лет, 45-50 лет, 5q-55 лет и более); приём гормональных препаратов (название, длительность приёма); характер менструальных циклов (овуляторные, ановуляторные), и их продолжительность (менее 26 дней, менее 21 дня, 28 дней, более 30 дней); характер менструации (полименорея, гиперменорея, альгоменорея и т.д.); наличие предменструального и менструального дискомфорта.

Генеративная функция: бесплодие (гормонального, негормонального генеза); число беременностей, родов (до 5, более 5), число абортов, выкидышей; возраст первых родов, в том числе 30-35 лет; возраст последних родов (или аборта), в том числе старше 30 лет.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя (количество).

Эндокринно-метаболические факторы и хронические заболевания: ожирение, гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, неврастания, сахарный диабет, хронический гепатохолецистит, заболевания щитовидной железы, гипофизарно-надпочечниковые заболевания и другие.

Гинекологические гиперпластические и воспалительные заболевания: хронические воспалительные заболевания придатков, кисты яичников, железистая гиперплазия эндометрия, фибромиома матки.

Данные объективного обследования

Описание статуса больного по органам и системам.

Гинекологический статус: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, без патологических изменений, цвет.

Шейка матки конической, цилиндрической формы, с (не)эрозированной поверхностью, (не)гипертрофирована, (не)деформирована за счёт старых послеродовых разрывов.

Тело матки в ante-flexio versio, retro-flexio versio; нормальных размеров, несколько больше, меньше нормы, увеличена до (недель беременности), с гладкой, бугристой поверхностью; плотной, мягкой, неоднородной консистенции, (без)болезненная при пальпации, (ограничено) подвижная, неподвижная.

Придатки справа нормальных размеров, увеличены до (см), плотной, мягкой консистенции, подвижные, (без)болезненные при пальпации.

Придатки слева нормальных размеров, увеличены до (см), плотной, мягкой консистенции, подвижные, (без)болезненные при паль- пации.

Движения за шейку матки (без)болезненные. Влагалищные своды свободные, глубокие.

Состояние паховых лимфатических узлов с обеих сторон.

При исследовании органов и систем обращать внимание на пальпацию печени.

Данные дополнительных методов исследования

Цитологическое исследование материала, полученного при аспирационной биопсии эндометрия (?, дата).

Цитологическое исследование асцитической жидкости (?, дата).

Цитологическое исследование пунктата паховых лимфоузлов (?, дата).

Цитологическое исследование плевральной жидкости (?, дата).

Мазки с поверхности экто- и эндоцервикса.

Маммография.

Рентгенография и томография органов грудной клетки. Рентгеновская КТ, МРТ (по показаниям). УЗИ периферических лимфатических узлов. УЗИ (по показаниям). Фиброколоноскопия (по показаниям).

ЭГДС.

Заключительный диагноз

Стадия TNM.

Лечение

Обоснование плана лечения.

Комбинированный метод лечения: хирургическое вмешательство (экстирпация матки с придатками + оментэктомия; надвлагалищная ампутация матки с придатками + оментэктомия) + послеоперационная химиотерапия; предоперационная химиотерапия + хирургическое вмешательство.

Комплексное лечение.

Симптоматическое лечение.