МОДУЛЬ 4 РАК ЛЁГКОГО

На протяжении последних десятилетий во всех высокоразвитых индустриальных странах наблюдают абсолютный и относительный рост заболеваемости раком лёгкого. Во многих из них в структуре онкологических заболеваний рак лёгкого занимает первое место как по заболеваемости, так и по смертности (США, Англия, Австрия, Канада, Финляндия и др.). Рак лёгкого у мужчин в США выявляется у 22% заболевших и 33% умерших. Смертность от рака лёгкого в США больше, чем от рака желудка, толстой кишки, предстательной железы и поджелудочной железы вместе взятых.

В структуре заболеваемости в России у мужчин первое место также занимает рак лёгкого (21,9% в 2005 г.). Заболеваемость составляет 25-40 случаев и более на 100 тыс. населения. Соотношение мужчин и женщин составляет 4-7:1 (с тенденцией к сокращению этого различия). Именно поэтому вопросы диагностики и лечения данного заболевания становятся всё более актуальными. К сожалению, есть большие затруднения в проведении ранней диагностики рака лёгкого и как следствие, основной вид лечения - радикальное оперативное вмешательство - удается выполнить только 13-20% больным. Отдалённые результаты лечения нельзя признать удовлетворительными: пятилетняя выживаемость в III стадии заболевания составляет 15-25%.

Выделяют следующие этиологические факторы рака лёгкого.

1. Курение служит причиной 85-90% случаев рака лёгкого, курильщики заболевают в 30 раз чаще некурящих. При пассивном курении риск рака лёгких возрастает в 1,5 раза.

•  Риск заболеть зависит от общего числа выкуренных сигарет, выражаемого в пачко/годах. Смертность от рака лёгкого начинает заметно возрастать после 10 пачко-лет. Среди людей, выкуривающих более 2 пачек в день, от рака лёгкого умирает каждый седьмой.

•  После отказа от курения риск рака лёгкого постепенно уменьшается, через 15 лет он приближается к риску для некурящих.

•  Курение повышает риск развития всех основных гистологических типов рака лёгкого.

2. Асбест - фактор риска мезотелиомы, но он повышает риск и рака лёгкого, особенно у курильщиков (дополнительно в 3 раза).

3. Радиоактивное излучение повышает риск мелкоклеточного рака лёгкого. До 6% случаев рака лёгкого связывают с облучением радоном.

4. Другие вещества - соединения мышьяка, никеля, хрома, хлорметиловый эфир, загрязнители воздуха - также способствуют развитию рака лёгкого.

5. Рак лёгкого служит фактором риска второго рака лёгкого, как синхронного, так и метахронного. Опухоли головы и шеи и рак пищевода также сопряжены с повышенным риском рака лёгкого.

6. Болезни лёгких (пневмосклероз, хроническая обструктивная болезнь лёгких).

Цель изучения модуля

На основе знаний анатомии, физиологии лёгких, этиологии и патогенеза, клинических проявлений рака лёгких студенты должны знать методику обследования больных, методы и способы ранней диагностики данного заболевания, уметь провести дифференциальную диагностику, сформулировать клинический диагноз, выбрать и обосновать метод лечения.

В результате подготовки к занятию студент должен знать:

•  нормальную, топографическую анатомию и физиологию лёгких (кровоснабжение, пути оттока лимфы, функциональные особенности и др.);

•  эпидемиологию рака лёгких;

•  предраковые заболевания лёгких;

•  патологическую анатомию рака лёгкого (макроскопическое и микроскопическое строение опухоли, пути метастазирования);

•  классификацию рака лёгкого по локализации, форме роста и стадии заболевания;

•  симптомы и механизмы их возникновения в зависимости от локализации и характера течения рака лёгкого;

•  методы ранней диагностики рака лёгкого;

•  дифференциальную диагностику рака лёгкого с другими заболеваниями;

•  принципы лечения рака лёгкого, основные типы оперативных вмешательств, лучевую терапию и химиотерапию, комбиниро-

ванные методы лечения, показания и противопоказания к каждому виду лечения;

•  непосредственные и отдалённые результаты лечения, факторы прогноза, вопросы профилактики рака лёгкого;

•  деонтологические принципы, необходимые для курации больного раком лёгкого.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОТРАБОТКИ УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ВОПРОСОВ

Рак несколько чаще развивается в правом лёгком (51,4%) и реже - в левом (48,6%). Чаще поражены верхние доли (60%).

Макроскопически по типу роста опухоли различают экзофитные (эндобронхиальные), когда опухоль растёт в просвет бронха, и эндофитные (экзобронхиальные), когда опухоль растёт в сторону лёгоч- ной паренхимы, а также промежуточные формы роста.

Патологическая анатомия и клиническое течение

А. Мелкоклеточный рак (15% случаев рака лёгкого). В 95% случаев опухоль расположена центрально. Характерна диссеминация уже к моменту постановки диагноза. Отдалённые метастазы обычно появляются в головном мозге, костном мозге, печени, часто бывает плевральный выпот. Рецидив после химио- и лучевой терапии возможен как в месте первоначального поражения, так и в других местах в виде новых очагов.

Б. Немелкоклеточный рак (85% случаев рака лёгкого). В эту группу ввиду сходства клинической картины и лечения объединяют аденокарциному, плоскоклеточный и крупноклеточный рак.

1. Плоскоклеточный рак (в России около 60%, в Японии менее 40% случаев немелкоклеточного рака). По сравнению с другими гистологическими типами плоскоклеточный рак лёгкого дольше остаётся локализованным и чаще даёт местные рецидивы после операции или лучевой терапии.

2. Аденокарцинома (в России менее 40%, в Японии отмечен рост случаев немелкоклеточного рака). Основной тип рака лёгкого у некурящих, особенно у молодых женщин. Тем не менее большинство случаев обусловлено курением. В последние годы заболеваемость аденокарциномой лёгкого возросла.

Аденокарциному чаще, чем плоскоклеточный рак, выявляют в виде периферической круглой тени в лёгком. Более чем у половины больных при такой клинической картине находят метастазы в регионарных лимфатических узлах. Аденокарцинома и крупноклеточный рак имеют сходное течение: типично обширное гематогенное метастазирование с поражением костей, печени, головного мозга.

Анатомические особенности строения легких

Большоеколичестволимфатическихсосудовсоздаётблагоприят- ные анатомические условия для разнообразного, обильного и раннего метастазирования злокачественной опухоли. Метастазирование рака лёгкого происходит лимфогенным и гематогенным путём. Различают три лимфатических барьера на пути оттока лимфы из лёгкого: пульмональные лимфатические узлы, расположенные в толще лёгкого по ходу бронхов и сосудов, бронхолёгочные и тра- хеобронхиальные, правые и левые трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы. Можно проследить определён- ную закономерность оттока лимфы (в направлении регионарных лимфатических узлов) от долей лёгкого, однако при блокировке вышележащих лимфатических узлов опухолью ток лимфы часто идёт ретроградно. Именно поэтому при операциях часто приходится удалять все три лимфатических барьера как регионарные зоны метастазирования.

Отдалённые метастазы наблюдают в шейных, надключичных и парааортальных лимфатических узлах. В поздних стадиях - в пече- ни, костях, головном мозге и других органах.

Знание характера роста опухоли, гистологического строения и возможных путей метастазирования необходимо врачу, чтобы понять особенности клинической картины рака лёгкого, уметь поставить диагноз.

Классификация рака лёгкого

Классификация рака лёгкого по системе TNM (6-е издание)

Классификация применима только для рака; должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Регионарные лимфатические узлы: внутригрудные, прескаленные и надключичные.

Первичная опухоль (Т)

Т_х - оценка первичной опухоли невозможна; либо при цитологическом исследовании мокроты или промывных вод бронхов обнаружены опухолевые клетки, а с помощью рентгенографии или бронхоскопии первичная опухоль не определяется.

Т₀ - первичная опухоль не обнаружена.

T_is -рак in situ.

Т₁ - опухоль размером до 3 см, окружённая лёгочной паренхимой или висцеральной плеврой, без признаков прорастания проксимальнее долевого бронха (по данным бронхоскопии).

Т₂ - опухоль, которая имеет следующие характеристики:

•  размеры опухоли более 3 см;

•  поражён главный бронх на расстоянии 2 см (или дистальнее) от киля трахеи;

•  прорастание висцеральной плевры;

•  опухоль с ателектазом.

Т₃ - опухоль любого размера, распространяющаяся на груд- ную клетку (в том числе опухоль Панкоста), диафрагму, средостенную плевру, париетальный листок перикарда; либо опухоль главного бронха, расположенная на расстоянии менее 2 см от киля трахеи (киль не поражён). Кроме того, возможен ателектаз всего лёгкого.

Т₄ - опухоль любого размера, распространяющаяся на одну из структур: средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи. Кроме того, могут быть опухолевые очаги в отдельной доле либо опухоль с метастатическим плевритом.

Поражение регионарных лимфатических узлов (N)

Ν_x - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно;

No - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет;

N₁ - метастазы в испилатерельные перибронхиальные и/или испилатеральные прикорневые лимфатические узлы. Возможно поражение внутрилёгочных лимфатических узлов в процессе распространения первичной опухоли;

N₂ - метастазы в лимфатические узлы средостения и/или нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы на стороне поражения;

N₃ - метастазы в контралатеральные средостенные и прикорневые лимфатические узлы; испилатеральные или контралатеральные предлестничные, надключичные лимфатические узлы.

Отдалённые метастазы (М)

М_х - наличие отдалённых метастазов оценить невозможно; М₀ - отдалённых метастазов нет; М₁ - есть отдалённые метастазы.

Клиническая картина рака лёгкого

Клиническая картина рака лёгкого весьма разнообразна и зависит от локализации, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологического строения и предшествующих раку забо- леваний лёгкого.

Клинико-анатомическая классификация рака лёгкого по А.И. Савицкому:

•  центральный рак (эндобронхиальный, перибронхиальный, раз- ветвлённый) - наиболее часто встречающаяся форма, развивается из эпителия главного бронха, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов;

•  периферический рак (шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки лёгкого - Панкоста) развивается из альвеолярного эпителия или эпителия мелких бронхов;

•  атипичные формы (в зависимости от особенностей метастазирования - медиастинальная, карциноматоз лёгкого, костная, мозговая, печёночная и др.).

Основной и наиболее ранний симптом центрального рака лёгко- го - кашель, вначале сухой, в последующем - надсадный (особенно по ночам), с выделением мокроты с прожилками крови (признак распада опухоли). В дальнейшем появляются боли в грудной клетке, чаще всего обусловленные прорастанием опухолью плевры или связанные с ателектазом и неспецифическим плевритом.

По мере роста опухоли происходит сужение просвета бронха и нарушение вентиляции соответствующей доли или сегмента лёгкого. Вначале развивается гиповентиляция, затем ателектаз и в дальнейшем - пневмонит, для которого характерны внезапный подъём температуры, усиление кашля. В клинической картине могут преобладать такие общие симптомы, как недомогание, необъяснимая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, субфебрильная температура. Иногда наблюдают гипертрофическую лёгочную остеоартропатию - синдром Мари-Бамбергера (гипертрофия, обызвествление и окостенение надкостницы мелких трубчатых костей, а также костей предплечий и голеней). Клинически он проявляется в виде утолщения кончиков пальцев кистей, принимающих форму «барабанных палочек»; отмечают боли в конечностях, особенно в суставах. Однако этот синдром неспецифический и может встречаться при различных обменных нарушениях (нередко при хронических болезнях лёгких и сердца).

В противоположность центральному раку, клиническая картина периферического рака относительна бедна. Опухоль долгое время развивается в периферической зоне лёгкого, вдали от крупных бронхов, не вызывая заметной реакции лёгочной ткани, а соответственно, и никаких симптомов. Именно поэтому опухоль часто обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. Первый клинический симптом - боль в груди на стороне поражения, появляющаяся при прорастании опухолью плевры. Одышка и степень её выражен- ности зависят от величины и положения опухоли. При прорастании опухоли в бронхи появляются кашель и кровохарканье. При периферическом раке чаще происходит диссеминация опухоли по плевре и образование плеврального экссудата. Пневмониеподобная форма периферического рака лёгкого протекает с симптомами, во многом напоминающими пневмонию. Рак верхушки лёгкого (опухоль Панкоста) из-за частого распространения опухолевого инфильтрата через купол плевры на задние участки I-II рёбер, на дуги нижних шейных позвонков и на ствол симпатического нерва приводит к своеобразной клинической картине, в которой преобладают боли в области плечевого сустава, плеча и синдром Горнера.

Клиническая картина атипических форм рака лёгкого обусловлена метастазами; первичный очаг в лёгком не удается выявить доступными диагностическими методами. Медиастинальную форму рака лёгкого выделяют из-за особенностей, обусловленных ростом мета-

статических опухолевых узлов в средостении. Она характеризуется выраженным компрессионным синдромом, степень которого зависит от локализации и размера соответствующих групп лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов, расположенных вокруг верхней полой вены, безымянной и непарной вен, преобладают симптомы сдавления вен (одутловатость лица, шеи, одышка, цианоз, расширение подкожной венозной сети на грудной стенке).

Преимущественно левостороннее расположение опухолевых узлов в средостении обусловливает компрессионный парез возвратного гортанного нерва с появлением охриплости вплоть до развития афонии. При поражении задней группы медиастинальных лимфатических узлов возможны симптомы сдавления симпатического нерва (болевой синдром) и сдавление пищевода (дис- фагия).

Для атипичного первичного карциноматоза лёгких характерны множественные очаговые метастазы в лёгких, на фоне которых первичный очаг обычно не выявляют. Клинически это проявляется одышкой вследствие поражения большой дыхательной поверхности лёгких. Симптомы рака лёгкого, связанные с прорастанием опухолью различных анатомических образований, а также регионарным и отдалённым метастазированием, очень разнообразны.

Методы диагностики рака лёгкого

Диагностика рака лёгкого трудна на всех стадиях развития опухоли. В раннем периоде симптомов нет, в поздних стадиях - большие затруднения в дифференциальной диагностике. Выявление ранних стадий шаровидной формы периферического рака лёгкого возможно при профилактической флюорографии. В других случаях ранняя диагностика возможна при определённой форме диспансерного наблюдения. Эта работа требует участия высококвалифицированных специалистов, а детальное уточняющее обследование больных может быть осуществлено в высокоспециализированных торакальных отделениях. Прежде всего организуют пульмонологические консультативные (онкологические) комиссии из компетентных специалистов (статистиков, онкоэпидемиологов, цитологов, пульмонологов, хирургов, рентгенологов и др.) по формированию групп онкологического риска. Группы формируют, используя опросноанкетный метод. Факторами риска при раке лёгких следует считать: возраст старше 45 лет у мужчин и 50 лет у женщин, профессиональные вредности (работники газонефтехимической промышленности,

шахтёры, асфальтировщики, работники, контактирующие с цементом, асбестом, хромом и т.д.), курение табака, хронические воспалительные заболевания лёгких и др. Лицам из группы повышенного риска необходимо не менее 2 раз в год проводить специальные иссле- дования (цитологический скрининг). Как показывает опыт ведущих лечебных учреждений нашей страны, у 3-15% взятых на учёт в группу риска диагностируют IV степень атипии клеток. Этим пациентам необходимо проводить дополнительное уточняющее обследование в специализированных диагностических бронхоторакальных отделениях.

В более поздних стадиях первичную диагностику проводят на основе сбора анамнеза, физического, лабораторного, рентгенологи- ческого и эндоскопического исследований. Особое внимание следует обращать на больных, страдающих длительным кашлем, кровохарканьем и периодическим повышением температуры. При физическом исследовании необходимо обращать внимание на ограничение подвижности грудной клетки, зоны укорочения лёгочного звука и ослабления дыхания. Во всех случаях для подтверждения диагноза важно многократное исследование мокроты на атипичные и опухолевые клетки.

Основной метод диагностики рака лёгкого - рентгенологический. При периферическом раке на рентгенограммах выявляют округлую плотную тень опухоли с довольно чёткими бугристыми контурами. При наличии сопутствующих воспалительных процессов в лёгких диагностика затруднена. Для центрального рака характерны симптомы гиповентиляции или ателектаза всего лёгкого, доли или сегмента. Однако чаще всего такие симптомы - манифестация далеко зашедшего процесса, не подлежащего радикальному оперативному вмешательству.

Диагностика более ранних форм заболевания затруднена и требует онкологической настороженности врача общего профиля. Полагаясь на данные рентгеноскопии и рентгенографии в одной проекции, врач не всегда правильно сопоставляет клиническую картину и результаты рентгенологического исследования, не проводит более полное пульмонологическое обследование больного. Следует заметить, что в неясных случаях необходимо проводить тщательное томографическое исследование лёгкого, бронхиального дерева и средостения. КТ - чрезвычайно информативный метод исследования, он позволяет получить более чёткие очертания первичного очага при перифе-

рическом раке лёгкого, особенно при выраженной воспалительной реакции вокруг опухоли, «закрывающей» первичную опухоль. При центральном раке лёгкого КТ выявляет нечёткость, деформацию и узурацию стенок бронха, сужение просвета бронха, увеличенные лимфатические узлы в области средостения и корней лёгких. Обследование необходимо заканчивать эндоскопическим исследованием с биопсией опухоли или (при периферическом раке) катетеризацией мелких бронхов с взятием материала для цитологического исследования. При необходимости в специальном диагностическом отделении проводят чрезбронхиальную пункцию первичного очага и увеличенных лимфатических узлов или трансторакальную пункцию субплеврально расположенной опухоли.

Этапы диагностики рака лёгкого

I. Инструментальные исследования

•  Рентгенография грудной клетки.

•  КТ грудной клетки и брюшной полости (включая надпочечники). При определении стадии рака лёгкого КТ грудной клетки явно превосходит рентгенографию, диагностическая точность КТ составляет 70%. КТ позволяет оценить распространённость первичной опухоли и состояние лимфатических узлов, выявить плевральный выпот. МРТ редко даёт дополнительную информацию.

II. Верификация диагноза

Перед назначением дальнейшего обследования необходимо получить морфологическое подтверждение диагноза; начать нужно с наименее инвазивного вмешательства.

•  Исследование мокроты. Многократное цитологическое исследование мокроты бывает положительным в 60-80% случаев центрального рака лёгкого и в 15-20% случаев периферического.

•  Бронхоскопия показана почти всегда, за исключением мелких периферических опухолей.

•  Биопсия периферических лимфатических узлов.

III. Дальнейшее обследование

После верификации диагноза необходимо установить, ограничена ли опухоль грудной клеткой (когда возможно радикальное лечение) или же процесс диссеминированный.

•  Сцинтиграфия костей показана всем больным раком лёгкого.

•  Рентгенография костей: обследуют зоны болезненности и зоны накопления радиофармпрепарата.

•  КТ или МРТ головного мозга назначают всем больным мелкоклеточным раком, так как вероятность бессимптомных метастазов составляет 10%.

•  Трансторакальная и трансбронхиальная пункция.

Принципы лечения рака лёгкого

В настоящее время для лечения рака лёгкого применяют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения или сочетания их в различной комбинации. Выбор метода лечения зависит от локализации, клинико-анатомических форм опухоли, стадии, гистологической структуры опухоли, степени дифференцировки её клеток, функциональных возможностей больного, особенно от состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Хирургическое лечение эффективно в I, II и в некоторых случаях III стадии при плоскоклеточном раке лёгкого и аденокарциноме. При недифференцированном раке лёгкого предпочтение должно быть отдано лучевому и лекарственному лечению. Среди операций различают типовые (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) и комбинированные операции, во время которых выполняют резекцию соседнего анатомического образования (части диафрагмы, грудной стенки, перикарда). Если локализация центрального рака лёгкого позволяет отсечь долевой бронх, отступив не менее 2 см от края опухоли, и нет метастазов в прикорневых и трахеобронхиальных лимфатических узлах, то показана лобэктомия. Большие возможности для проведения этой операции также есть при периферическом раке. Во всех остальных случаях показана пневмонэктомия с удалением бифуркационных, трахеобронхиальных лимфатических узлов с жировой клетчаткой на стороне поражения.

При малодифференцированных формах рака показана пневмонэктомия из-за частого и более широкого метастазирования в регионарные лимфатические узлы. В последние годы более перспективен комбинированный метод, состоящий из предоперационной лучевой терапии и радикальной операции. Предоперационная лучевая терапия направлена на снижение биологической активности опухоли и уменьшение её размеров, а также на уничтожение субклинических метастазов в регионарных лимфатических узлах. В результате дости-

гают снижения частоты рецидивов и метастазирования. Облучение обычно проводят с использованием современных гамма-аппаратов и ускорителей лёгких частиц с энергией 15-25 МэВ средними фракциями по 5 Гр ежедневно в течение 5 дней до суммарной очаговой дозы 25 Гр, а оперативное вмешательство проводят через 2-4 дня после окончания лучевой терапии. В тех случаях, когда есть сомнения в радикальности проведённой операции, применяют послеоперационную лучевую терапию, которую начинают обычно через 3-4 недели после операции, суммарную очаговую дозу доводят до 30-40 Гр при ежедневной дозе 2 Гр.

Лучевая терапия как самостоятельный метод может быть проведена по радикальной или паллиативной программе. Основное показание к проведению лучевой терапии по радикальной программе - относительно небольшая опухоль при удовлетворительном состоянии больного (I-II стадия заболевания), отказавшегося от операции, либо не подлежащего оперативному вмешательству вследствие общих противопоказаний. Обычно облучение осуществляют через фигурные поля с захватом в зону облучения первичной опухоли, а также прикорневых, паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов. Области ателектазов лёгкого не облучают. При недифференцированных формах рака облучают надключичные области, всё средостение, область противоположного корня. Недельная доза составляет 10 Гр. Суммарная очаговая доза составляет 60-70 Гр.

Паллиативную лучевую терапию проводят больным в III и IV стадиях, когда уже есть метастатическое поражение всех групп реги- онарных лимфатических узлов или распространение опухоли на рёбра и плевру, вовлечение в процесс магистральных сосудов, метастазы в надключичной области. Суммарная очаговая доза составляет 45-50 Гр. Широкое применение получила методика лучевой терапии расщеплённым курсом. После доведения суммарной очаговой дозы до 30 Гр делают перерыв на 3 нед, после чего к очагу подводят ещё 40 Гр. Этот метод отличается лучшей переносимостью паллиативного лечения без снижения эффективности лучевого лечения.

Противопоказания к лучевой терапии: кахексия, активные формы туберкулеза лёгких, распад опухоли, кровотечения, наличие отда- ленных метастазов.

В последнее время при раке лёгкого всё более широко применяют противоопухолевые химиотерапевтические препараты. Возможности

химиотерапии рака лёгкого зависят, в первую очередь, от гистологического типа опухоли. В связи с этим особо выделяют мелкоклеточный анапластический рак лёгкого у много курящих мужчин 40-45 лет, который отличается крайней злокачественностью течения, склонностью к ранней генерализации процесса и в то же время высокой чувствительностью к химиотерапевтическим и лучевым воздействиям. Остальные гистологические типы - плоскоклеточный рак (эпидермоидный), крупноклеточный рак и аденокарцинома отличаются малой чувствительностью к химиотерапевтическим воздействиям. При лечении мелкоклеточного рака лёгкого применяют схемы полихимиотерапии (комбинированной химиотерапии) с использованием следующих препаратов: циклофосфамид, доксорубицин, метотрексат; винкристин, этопозид, цисплатин, паклитаксел, карбоплатин, гемцитабин.

За последнее время получены данные, свидетельствующие о том, что сочетание полихимиотерапии с лучевой терапией даёт лучший лечебный эффект, уменьшает число местных рецидивов. Полихимиотерапия немелкоклеточного рака малоэффективна, однако с внедрением в клиническую практику препарата гемцитабин появились определённые перспективы. Несколько большую чувстви- тельность наблюдают при низкодифференцированных формах рака. Применение цитостатических препаратов приносит определенную пользу при экссудативных плевритах, осложняющих течение рака лёгкого.

Результаты лечения и факторы прогноза

С помощью хирургического метода лечения удаётся добиться пятилетней выживаемости лишь у 25-40% оперированных больных. Малоудовлетворительные результаты хирургического лечения чаще всего связаны с нерадикальностью операции. На длительность жизни больного влияет степень распространенности процесса, морфологическое строение опухоли лёгкого и степень дифференцировки опухолевых клеток. Так, при I стадии более 5 лет живут 48,5% пациентов, при II стадии - 41,3% и при III стадии - 18,4%. При плоскоклеточном раке лёгкого более 5 лет живут 34% больных, при железистом - 33,3%. При недифференцированном раке выживаемость составила всего 7,7%. Лучевая терапия позволяет улучшить состояние больных, продлить их жизнь. Средняя продолжительность жизни больных после лучевого лечения составляет 16-19 мес, достигая 2-3 лет, а иногда 5 лет (10%). Полихимиотерапия при мелкоклеточном раке

лёгкого позволяет получить непосредственный выраженный эффект у 75% больных, причём у 25-45% достигают полного исчезновения всех клинических признаков заболевания. Средняя продолжительность жизни составляет 8-13 мес. Только больные, у которых удаётся получить полную клиническую ремиссию, имеют реальные шансы на удлинение жизни до 2 лет и более.

Функциональная активность существенно влияет на выживаемость. Больные в удовлетворительном состоянии с минимальными симптомами болезни (функциональная активность по шкале 0 или 1) живут дольше, чем более тяжёлые больные (функциональная активность 2 и более) и им лучше помогает химиотерапия независимо от других прогностических факторов. Непреднамеренная потеря веса на 5% и более - неблагоприятный фактор прогноза.

Улучшение результатов лечения этого тяжёлого заболевания связывают с активным выявлением рака лёгкого среди населения группы риска, расширением возможностей современной диагностики, с повышением онкологической компетентности хирургов, а также снижением процента отказа больных от операции, особенно в случаях начальных стадий рака.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. Рак - это злокачественная опухоль из следующей ткани.

A. Эпителиальной. Б. Нервной.

B. Хрящевой. Г. Костной.

Д. Мезенхимальной.

2. Наиболее частой злокачественной опухолью у мужчин является.

A. Рак пищевода. Б. Рак желудка.

B. Рак поджелудочной железы. Г. Рак толстой кишки.

Д. Рак легкого.

3. Ведущим методом получения материала для морфологической верификации диагноза центрального рака легкого является.

A. Получение мокроты. Б. Фибробронхоскопия.

B. Трансторакальная пункция. Г. Поднаркозная бронхоскопия. Д. Медиастиноскопия.

4. Какой процент развития злокачественных опухолей связан с курением?

A. Менее 5%. Б. От 10-25%.

B. Около 30%. Г. От 40-45%. Д. Более 50%.

5. Ответьте по коду: А - верно 1,2,3; Б - верно - 1,3; В - верно 2,4; Г - верно 4; Д - верно все.

В развитии каких злокачественных опухолей имеет значение фактор курения?

1. Рак поджелудочной железы.

2. Рак легкого.

3. Рак слизистой оболочки полости рта.

4. Рак мочевого пузыря.

6. Ответьте по коду: А - верно 1,2,3; Б - верно - 1,3; В - верно 2,4; Г - верно 4; Д - верно все.

Ультрафиолетовое излучение повышает риск развития следующих злокачественных опухолей.

1. Рак легкого.

2. Рак и меланомы кожи.

3. Рак языка.

4. Рак губы.

7. Ответьте по коду: А - верно 1,2,3; Б - верно - 1,3; В - верно 2,4; Г - верно только 4; Д - верно все.

К периферическому раку легкого относятся.

1. Шаровидная форма.

2. Пневмониеподобная форма.

3. Рак Пенкоста.

4. Рак долевых бронхов.

8. Ответьте по коду: А - верно 1,2,3; Б - верно 1,3; В - верно 2,4; Г - верно только 4; Д - верно все.

К атипичным формам рака легкого относятся.

1. Пневмониеподобная форма.

2. Мозговая форма.

3. Рак долевого бронха.

4. Медиастинальная форма.

9. Ответьте по коду: А - верно 1,2,3; Б - верно 1,3; В - верно 2,4; Г - верно только 4; Д - верно все.

В этиологии развития опухолей имеют значение.

1. Питание.

2. Курение.

3. Вирусы.

4. Наследственность.

10. Ответьте по коду: А - верно 1,2,3; Б - верно 1,3; В - верно 2,4; Г - верно только 4; Д - верно все.

К морфологическим формам рака легкого относятся.

1. Аденокарцинома.

2. Плоскоклеточный рак.

3. Мелкоклеточный рак.

4. Овсяноклеточный рак.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача ? 1. Больной 67 лет жалуется на боли в правом плечевом суставе с иррадиацией в шею и голову. При осмотре выявлен правосторонний птоз и экзофтальм, а также атрофия мышц правой верхней конечности. При рентгеноскопии органов грудной клетки патологии не обнаружено. На томограммах верхушки правого лёгкого - участок затемнения, расположенный субплеврально, а также узурация задних концов I и II рёбер и поперечного отростка I грудного позвонка.

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какой метод необходим для постановки диагноза?

3. Какой метод лечения применим в данном случае?

4. Как называется вышеописанный синдром (по автору)?

5. Какая гистологическая структура наиболее характерна для данного патологического процесса?

Задача ? 2. Больной 60 лет, курильщик, жалуется на кашель, боли в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 6 мес. На рентгенограммах органов грудной клетки - расширение тени левого корня, имеющего полициклический контур. В периферических отделах нижней доли левого лёгкого - затемнение округлой формы, связанное «дорожкой» с корнем, диаметром 4 см.

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какой метод необходим для установления диагноза?

3. Какой метод диагностики необходим для уточнения распро- странённости патологического процесса?

4. Какой метод лечения применим в данном случае?

5. В каком объёме возможна операция у данного пациента?

Задача ? 3. Больной 55 лет. Считает себя больным около 4 мес. Жалобы на одышку, кашель, осиплость голоса, расширение вен на передней поверхности грудной клетки, гиперемия, одутловатость лица. Рентгенологически - расширение тени средостения вправо и влево. На томограммах средостения - увеличение лимфатических узлов.

Вопросы

1. При каких заболеваниях можно отметить подобную клиникорентгенологическую картину?

2. Как называется вышеописанный синдром?

3. Характерен ли данный синдром для медиастинальной формы рака лёгкого?

4. Характерен ли данный синдром для лимфогранулематоза?

5. Характерен ли данный синдром для лимфосаркомы?

6. Характерен ли данный синдром для метастазов в лимфатические узлы средостения из невыявленного первичного очага?

Задача ? 4. Больной 59 лет обратился к врачу с жалобами на кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, одышку

при физической нагрузке, субфебрильную температуру, головные боли, слабость в правых верхней и нижней конечностях. На рентгенограмме выявлен ателектаз нижней доли правого лёгкого, расширение тени средостения и правого корня. При неврологическом осмотре правосторонний гемипарез.

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какой метод обследования поможет установить окончательный диагноз?

3. Какой метод обследования поможет установить распространён- ность патологического процесса в грудной полости?

4. Наиболее вероятная причина неврологических симптомов.

5. Какой метод лечения применим в данном случае?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Тестовые задания

1. А; 2. Д; 3. Б; 4. В; 5. Д; 6. В; 7. А; 8. В; 9. Д; 10. Д.

Ситуационные задачи

Задача ? 1

1. Рак верхушки правого лёгкого.

2. Трансторакальная пункция.

3. Химио-лучевое лечение.

4. Синдром Горнера.

5. Аденокарцинома.

Задача ? 2

1. Периферический рак левого лёгкого.

2. Трансторакальная пункция.

3. КТ.

4. Хирургический.

5. Левосторонняя пневмонэктомия.

Задача ? 3

1. Медиастенальная форма рака легкого, лимфома средостения, метастазы рака щитовидной железы в лимфоузлы средостения, метастазы рака в лимфоузлы средостения из неустановленного первичного очага.

2. Синдром верхней полой вены.

3-6. Да.

Задача ? 4

1. Центральный рак правого лёгкого.

2. Бронхоскопия со взятием биопсии.

3. КТ.

4. Метастазы в головной мозг.

5. Химио-лучевое лечение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. - М.: Радикс, 1994.

2. Давыдов М., Горбунова В., Лактионов К., Маренич А. Немелкоклеточный рак легкого: Современные подходы к лечению. - М.: Врач,

2007.

3. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас по онкологии. - М.: МИА,

2008.

4. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., Клиническая онкопульмоноло-

гия. - М., 2000.

5. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. - М., 1994.