Глава 7. Совершенствование управления и финансирования Программы государственных гарантий

7.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Для обеспечения конституционных прав граждан Правительством Российской Федерации, начиная с 1998 г., ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее - Программа).

В 2008 г. в рамках Программы более 31 млн человек получили бесплатно медицинскую помощь в больничных учреждениях, свыше 6 млн человек - в дневных стационарах. Общее число вызовов скорой медицинской помощи составило 49 млн, число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений и на дому - около 490 млн.

Отличительной особенностью реализации Программы в 2007- 2008 гг. оказалось продолжение выполнения основных мероприятий национального проекта «Здоровье», завершение реализации в 19 субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества медицинских услуг в сфере здравоохранения.

Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи состоит из 6 разделов и включает в себя: общие положения; виды и условия оказания медицинской помощи; источники финансового обеспечения медицинской помощи; нормативы объема медицинской помощи; нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь; критерии доступности и качества медицинской помощи.

Основные задачи Программы:

• создание единого правового и экономического механизма реализации конституционных прав граждан на получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи;

• обеспечение баланса между обязательствами государства по предоставлению населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи и выделяемых для этого ресурсов.

В рамках Программы населению предоставляются следующие виды медицинской помощи:

• первичная медико-санитарная помощь;

• скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);

• специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.

Все эти виды помощи населению Российской Федерации предоставляются за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней.

7.2. НОРМАТИВЫ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ И ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

Программа государственных гарантий служит примером текущего планирования в здравоохранении на федеральном уровне, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований.

Для разработки и контроля над реализацией Программы используются следующие группы нормативов:

• нормативы объемов медицинской помощи;

• нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Нормативы объемов медицинской помощи

К этим показателям относятся:

• норматив амбулаторно-поликлинической помощи в количестве посещений на одного человека в год (2008 г. - 9,198 посещений);

• норматив медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах всех типов в количестве пациенто-дней на одного человека в год (2008 г. - 0,577 пациенто-дня);

• норматив стационарной помощи в количестве койко-дней на одного человека в год (2008 г. - 2,812 койко-дня);

• норматив скорой медицинской помощи в количестве вызовов на одного человека в год (2008 г. - 0,318 вызова).

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи

К этим показателям относятся:

• норматив финансовых затрат на 1 посещение амбулаторнополиклинической организации (2008 г. - 133,3 рубля);

• норматив финансовых затрат на 1 пациенто-день в дневном стационаре (2008 г. - 268,5 рубля);

• норматив финансовых затрат на 1 койко-день в стационаре

(2008 г. - 758,9 рубля);

• норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи (2008 г. - 1213,3 рубля).

Кроме того, в рамках Программы устанавливается подушевой норматив финансирования (2008 г. - 4503 рубля), отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и консолидированных бюджетов субъектов РФ (в расчете на 1 человека в год).

Последние годы отмечается увеличение расходов на Программу из государственных источников финансирования, которые по сравнению с 2006 г. возросли на 71,6% и составили в 2008 г. 1185,1 млрд рублей или 2,8% в ВВП¹.

Наиболее существенно за этот период увеличились расходы финансирования из федерального бюджета, которые в 2008 г. составили 288,6 млрд рублей.

Расходы федерального бюджета включают не только затраты на оказание медицинской помощи в федеральных медицинских организациях, в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи, но и расходы на профилактику, диагностику и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, дополнительную иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок. Из этих источников предусмотрены также денежные выплаты медицинскому персоналу ФАПов и учреждений скорой медицинской помощи, средства на обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами (дополнительное лекарственное обеспечение, ДЛО), оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по санаторнокурортному лечению, на реализацию некоторых направлений нацио-

¹ Здесь и далее приведены данные из доклада МЗиСР РФ «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2008 году» - www.minzdravsoc.ru.

нального проекта «Здоровье» и пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения и др.

Расходы системы ОМС в рамках Программы за период 2006- 2008 гг. возросли на 61,2% и составили 412,8 млрд рублей. Они включают в себя расходы медицинских организаций на оплату труда, начисления на заработную плату, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование и не включают расходы на коммунальные услуги, содержание имущества, а также материальные затраты на увеличение стоимости основных средств.

Расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ на Программу увеличились с 2006 г. на 52,5% и составили в 2008 г. 483,7 млрд рублей. Они включают в себя расходы на финансирование скорой медицинской помощи, в том числе санитарной авиации, высокотехнологичных видов специализированной медицинской помощи, медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период, а также текущее содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС (расходы на коммунальные услуги, содержание имущества, материальные затраты и др.).

Кроме того, за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ финансируются услуги, которые предоставляются центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, ФАПами, станциями (отделениями) переливания крови, рядом других медицинских организаций, а также расходы на дополнительные меры по оказанию медицинской помощи, лекарственному обеспечению и протезированию (зубному, глазному, ушному) отдельных категорий граждан.

Таким образом, в структуре основных источников финансирования Программы меньше половины составляют средства консолидированных бюджетов субъектов РФ, более ¹/₃ - системы ОМС и около ¹/₅ - федерального бюджета (рис. 7.1).

По видам медицинской помощи государственные расходы в рамках Программы распределились следующим образом: стационарная помощь - 59,1%, амбулаторно-поликлиническая помощь - 31,2%, скорая медицинская помощь - 7,0%, медицинская помощь в дневных стационарах - 2,7% (рис. 7.2).

Рис. 7.1. Структура основных источников финансирования Программы в 2008 г.

Рис. 7.2. Структура государственных расходов по видам медицинской помощи в 2008 г.

В объеме всех средств, выделяемых на финансирование Программы из государственных источников, в 2008 г. преобладали расходы на оплату труда с начислениями - 55,7%, медикаменты и перевязочные средства составляли 16,0%, продукты питания - 3,1%, мягкий инвентарь и обмундирование - 0,3%, оплата коммунальных услуг - 3,4%, горючесмазочные материалы - 0,8%, приобретение медицинского оборудования и инструментария - 4,8%, прочие расходы составили 15,9% ¹.

В то же время, финансирование Программы в Российской Федерации в целом не соответствует медико-экономическим стандартам и значительно меньше, чем в странах ЕС. Например, средняя стоимость лечения одного больного в стационаре в Российской Федерации в 2008 г. составила $484, в странах ЕС - $3500, а средняя стоимость одного посещения в амбулаторно-поликлиническое учреждение - соответственно $6 и $58.

Несмотря на ежегодное увеличение средств, выделяемых на Программу, ключевой проблемой остается ее недостаточное финансовое обеспечение по отдельным территориям: в 49 субъектах РФ сохраняется дефицит финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - территориальные программы), который в ряде территорий достиг 28-56%. Остаются недофинансирование стоимости единиц объемов скорой медицинской помощи и дневных стационаров, снижение доли затрат на медикаменты, перевязочные средства, питание больных в структуре расходов на стационарную медицинскую помощь.

¹ По кассовым расходам.

Кроме того, отмечается значительный разброс значения подушевого норматива (тарифа) финансирования территориальных программ по отдельным субъектам РФ. Так, минимальный подушевой норматив финансирования в 2008 г. составил 1959,1 рубля (республика Ингушетия), а максимальный - 10 739,1 рубля (Чукотский автономный округ), при средневзвешенном тарифе по РФ - 6312,8 рубля. Характерно, что подушевой норматив финансирования территориальных программ рассчитывается, исходя из расходов предыдущих лет, с учетом только индекса роста потребительских цен, а не реальной потребности населения в медицинской помощи в соответствии с международными стандартами. В объеме существующего финансирования территориальных программ отмечается и крайне низкое финансовое обеспечение специализированной высокотехнологической медицинской помощи. Так, при действующем тарифе возмещения затрат на лечение рака молочной железы (109 800 рублей), реальные затраты составляют 1 945 000 рублей, т.е. в 18 раз больше.

Другой существенный недостаток территориальной программы состоит в том, что отдельные виды медицинской помощи, входящие в ее структуру, финансируются из различных источников (табл. 7.1). При этом из фондов ОМС средства поступают только по 5 статьям расходов (заработная плата с начислениями, медикаменты, расходные материалы, питание, мягкий инвентарь), а содержание лечебнопрофилактического учреждения осуществляется отдельно по смете из бюджета соответствующего уровня.

Такой многоканальный механизм финансирования территориальных программ приводит к неэффективному использованию финансовых ресурсов отрасли, а также к снижению ответственности всех уровней власти за исполнением территориальной программы, увеличению объема платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, к недостаточной удовлетворенности населения существующей системой здравоохранения. В то время как, например, в Германии, Франции, основной источник государственного финансирования здравоохранения это средства обязательного медицинского страхования, а в Испании - налоговые поступления в бюджет. При этом для финансового выравнивания различных административных территорий используются различные механизмы с применением дифференцированных подушевых нормативов и учетом показателей здоровья населения.

Таблица 7.1. Источники финансирования территориальной программы

К недостаткам территориальной программы можно отнести и то, что среди учреждений здравоохранения, принимающих участие в ее

реализации, медицинские организации частных форм собственности составляют всего лишь 2%. Расширение участия частных медицинских организаций в реализации территориальной программы создаст реальные условия для конкуренции и тем самым будет способствовать повышению качества медицинской помощи.

7.3. ПОРЯДОК РАЗРАБОТКИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

В соответствии с Программой органами государственной власти субъектов РФ разрабатываются соответствующие территориальные программы государственных гарантий. В них могут устанавливаться дополнительные условия, виды и объемы оказания медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований. Подушевые нормативы финансирования территориальных программ формируются, исходя из вышеперечисленных нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат, с учетом соответствующих региональных коэффициентов.

Территориальная программа государственных гарантий включает:

• территориальную программу ОМС;

• перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней и средств ОМС;

• перечни организаций здравоохранения, работающих в системе ОМС, и медицинских учреждений, финансируемых из бюджетов;

• объемы медицинской помощи, установленные для медицинских учреждений субъекта РФ, муниципальных образований, ведомственных и частных медицинских организациях, работающих в системе ОМС, и финансовые средства на выполнение этих объемов;

• перечень жизненно необходимых лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи;

• перечень медицинских учреждений субъекта РФ, оказывающих специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств бюджета субъекта РФ;

• условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению субъекта РФ;

• информацию о численности населения (по группам и категориям заболеваний), при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой.

Основные задачи территориальных программ:

• консолидация различных источников финансирования для обеспечения населения гарантированной (бесплатной) медицинской помощью;

• обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;

• повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Для разработки территориальных программ используется алгоритм, представленный на рис. 7.3, согласно которому при их формировании федеральные нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъектов РФ.

Муниципальные задания утверждаются одновременно с бюджетами муниципальных районов и городских округов и являются составной частью территориальной программы государственных гарантий.

Важный раздел территориальных программ в РФ - план мероприятий по устранению или сокращению дефицита финансовых средств. Он включает в себя комплекс мер по повышению эффективности использования ресурсов. В частности, он предусматривает организацию двухсменного обследования и лечения, включая выходные и праздничные дни; исключение дублирования в стационарах больниц результатов амбулаторно-поликлинического обследования; расширение практики ранней выписки пациентов из стационара на амбулаторно-поликлиническое лечение. Кроме того, перспективным направлением повышения эффективности использования ресурсов является развитие стационарзамещающих организационных технологий (дневные стационары в амбулаторно-поликлинических, больничных учреждениях, стационары на дому), внедрение современных технологий диагностики и лечения и др.

Реализация территориальных программ, безусловно, сыграла положительную роль в реструктуризации (оптимизации) медицинской помощи населению. За период 2006-2008 гг. отмечаются позитивные тенденции сокращения объемов стационарной медицинской помощи

Рис. 7.3. Организационный алгоритм разработки территориальной программы государственных гарантий

в расчете на 1 жителя (с 3,002 до 2,878 койко-дня) и роста объемов медицинской помощи, предоставляемой населению в дневных стационарах (с 0,456 до 0,496 пациенто-дня соответственно). В то же время сохраняется рост объемов скорой медицинской помощи, фактическое выполнение которых в 2008 г. составило 0,343 при установленном в Российской Федерации нормативе 0,318 вызова на 1 жителя. Последнее, на фоне незначительного увеличения объемов амбулаторно-поликлинической

помощи, свидетельствует о недостаточно эффективном использовании финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение.

Таким образом, использование нормативно-подушевого принципа планирования и финансирования медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ в рамках территориальных программ, позволяет улучшить управление объемами медицинской помощи и их сбалансированность по видам.

По результатам комплексной экспертной оценки, проведенной МЗиСР в 2008 г., к субъектам РФ с высоким уровнем реализации территориальных программ отнесены Белгородская, Липецкая, Московская, Самарская, Свердловская области, Республики Татарстан и Чувашия, Ханты-Мансийский автономный округ, Пермский край. К территориям с низким уровнем реализации территориальных программ госгарантий отнесены Курская, Архангельская, Калининградская, Кировская, Курганская, Камчатская области и др.

7.4. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

Важным направлением совершенствования управления территориальной программой, повышения эффективности выделяемых для ее реализации ресурсов служит разработка информационной системы «Мониторинг территориальной программы государственных гарантий» (рис. 7.4), для которой используются показатели, утвержденные Указом Президента РФ от 28 июля 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».

В управлении территориальной программой очень важно также учитывать мнение населения, проводя ежегодно социологический мониторинг. Результаты общероссийского опроса населения, осуществленного в декабре 2007 г. Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ) показали, что около ²/₃ опрошенных достаточно часто пользуются бесплатной медицинской помощью, ¹/₃ опрошенных отметили, что за бесплатной медицинской помощью обращаются редко. Результаты опроса выявили определенную дифференциацию в ответах респондентов прежде всего по таким факторам, как возраст и тип населенного пункта. Наиболее часто к бесплатным

Рис. 7.4. Блок-схема информационной системы «Мониторинг территориальной программы государственных гарантий».

* С учетом региональных особенностей могут также рассчитываться показателизаболеваемости населения некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями, системы кровообращения, органов дыхания; летальность от инфаркта миокарда, инсульта; смертность от туберкулеза, злокачественных новообразований и др.

медицинским услугам обращаются люди пожилого возраста (60 лет и старше), а более высокий уровень востребованности бесплатных медицинских услуг фиксируется среди жителей мегаполисов. Существенно реже бесплатной медицинской помощью пользуются жители сел - 40%, что объясняется меньшей ее доступностью.

Вызывает беспокойство тот факт, что около 60% опрошенных не удовлетворены качеством бесплатных медицинских услуг, чуть меньше 30% респондентов оценивают качество предоставляемой бесплатной медицинской помощи положительно.

Основные причины неудовлетворенности качеством бесплатной медицинской помощи: большие очереди на прием к врачу - 33%, низкий уровень профессиональных знаний врачей - 22%, недоброжелательность медицинского персонала - 21%, недоступность некоторых врачей-специалистов - 13%. В то же время, несмотря на достаточно критичное отношение к здравоохранению, около 60% опрошенных россиян считают, что медицинская помощь должна оказываться в основном бесплатно.

Достаточно критические оценки качества бесплатных медицинских услуг практически не отразились на поведенческих стратегиях россиян при обращении в медицинские учреждения. Подавляющее большинство опрошенных (87%) указали, что намерены обратиться в случае своего заболевания в поликлинику по полису обязательного медицинского страхования. Доля респондентов, которые предпочитают лечение в поликлинике на платной основе, составляет 13%.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют говорить о достаточно высоком уровне востребованности среди различных социальных групп и слоев населения бесплатных медицинских услуг.

Для дальнейшего совершенствования механизмов обеспечения населения гарантированной (бесплатной) медицинской помощью необходимо принятие Федерального закона «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», в котором были бы определены порядок формирования и утверждения Программы, видов медицинской помощи, перечня услуг и лекарственных средств, стандартов медицинской помощи, источники и размеры отчислений на финансовое обеспечение Программы, мониторинг оценки эффективности и ответственность руководителей органов государственной власти за ее исполнение.