Глава 2. Современные тенденции здоровья населения Российской Федерации

2.1. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ

Проблемы здоровья населения следует отнести к глобальным, связанным с национальной безопасностью государства. Острый демографический кризис в России, сопровождающийся негативными тенденциями в состоянии здоровья населения, определяет особое внимание государства к состоянию здоровья граждан. Интересы национальной безопасности России диктуют необходимость сокращения прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости, инвалидности, смертности прежде всего в трудоспособном возрасте. Именно поэтому здоровье населения должно быть признано высшим приоритетом государства.

Проблема сохранения и улучшения здоровья граждан обусловливает, прежде всего, необходимость теоретического осмысления понятия «здоровье» и актуальность проведения комплексных научных исследований на государственном, межотраслевом уровне с участием специалистов из различных областей знаний: врачей, математиков, социологов, юристов, экономистов, экологов, биологов и др. Эти исследования необходимы для разработки концепции национальной политики в области охраны и улучшения здоровья граждан.

В настоящее время наиболее общепризнаны концепции, в которых здоровье человека рассматривается с точки зрения единства его социальной и биологической природы. Социальные факторы среды обитания для здоровья человека признаются ведущими, определяющими в его развитии. Один из основоположников этого подхода, академик РАМН Ю.П. Лисицын, в своих фундаментальных работах показал, что здоровье индивидуума в 50% случаев обусловлено социальными факторами условий и образа жизни.

На ведущее значение социальных факторов в формировании здоровья населения обращает внимание известный социолог профессор А.М. Осипов, рассматривающий социальную обусловленность общественного здоровья «как комплекс факторов, характеризующих образ и условия жизни субъектов, социальную организацию на уровне общества, локального сообщества и социальной микросреды, влияющий на состояние и динамику общественного здоровья».

Примат социального в определении здоровья и неразрывной связи его с биологической составляющей подчеркивали известные ученыеосновоположники социальной гигиены З.П. Соловьев, Г.А. Баткис, С.Я. Фрейдлин, О.П. Щепин и др. На этих позициях базируется определение здоровья, данное в уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».

Определение социальной сущности здоровья - ключ к пониманию такой категории, как «болезнь».

Общепринято определение болезни как нарушения, поломки, дефекта физических или психических функций организма. Нередки определения болезни как нарушения связей, взаимодействия организма с внешней средой, нарушения адаптации к среде обитания. Пожалуй, рассмотрение болезни как нарушения функций организма или его органов, систем - наиболее распространенное определение.

Известный мыслитель и общественный деятель К. Маркс определял болезнь как «стесненную в своей свободе жизнь».

Аналогичной позиции придерживается академик РАМН Ю.П. Лисицын, который считает, что «болезнь - это стеснение свободы человеческой жизни во всех ее проявлениях: общественных отношениях, социальных контактах, психологической дезадаптации и дезинтеграции личности».

В практической деятельности врач обычно оценивает здоровье индивидуума. Однако эти единичные, разрозненные данные не могут быть основой для принятия управленческих решений в области сохранения и улучшения здоровья населения, поэтому необходимо анализировать здоровье определенных, многочисленных групп людей. В этом случае речь идет об изучении общественного здоровья.

На семинаре заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения (Москва, 2000) было принято следующее определение: «Общественное здоровье - это важнейший экономический и

социальный потенциал страны, обусловленный воздействием комплекса факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасность жизни людей».

Общественное здоровье как самостоятельная медицинская дисциплина изучает воздействие социальных условий и факторов внешней среды на здоровье населения с целью разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Правильно собранные и хорошо проанализированные статистические данные об общественном здоровье служат основой для планирования мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения на государственном и муниципальном уровнях, разработки современных форм и методов работы организаций здравоохранения, контроля эффективности их деятельности.

Статистические данные об общественном здоровье принято изучать на трех уровнях:

• первый уровень (групповой) - здоровье малых социальных или этнических групп;

• второй уровень (региональный) - здоровье населения отдельных административных территорий;

• третий уровень (популяционный) - здоровье популяции в целом.

Исследованием общественного здоровья занимается медицинская статистика - один из разделов биостатистики, изучающий основные закономерности и тенденции здоровья населения, здравоохранения с использованием методов математической статистики.

Для оценки общественного здоровья принято использовать следующие группы показателей (индикаторов):

• показатели медико-демографических процессов;

• показатели заболеваемости населения;

• показатели инвалидности населения;

• показатели физического здоровья населения;

• показатели социальной обусловленности общественного здоровья;

• интегральные показатели здоровья населения.

Анализ этих показателей в динамике, сопоставление их с аналогичными показателями других стран служат основой для выработки управленческих решений по оптимизации деятельности системы здравоохранения, сохранению и улучшению здоровья граждан Российской Федерации.

2.2. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДЕМОГРАФИИ

2.2.1. Общие положения

В оценке общественного здоровья большое значение имеют показатели, характеризующие медико-демографические процессы, которые изучает демография. Демография (от греч. demos - народ, grapho - писать) - это наука, изучающая воспроизводство населения как процесс непрерывного изменения его численности и структуры в ходе смены одного поколения другим.

Применяя методы математической статистики, а также собственно демографические методы, демография разрабатывает политику, направленную на увеличение продолжительности жизни населения, сокращение уровня смертности, рост рождаемости, регулирование внутренней и внешней миграции, сохранение и укрепление здоровья населения в целом.

Одним из разделов общей демографии является медицинская демография, которая изучает взаимосвязь воспроизводства населения с медико-социальными факторами и разрабатывает на этой основе меры, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшение здоровья населения.

Воспроизводство населения рассматривается как совокупность процессов рождаемости, смертности, естественного прироста, механического движения (миграции), в результате которых изменяются численность и структура населения.

Статистическое изучение воспроизводства населения ведется в двух направлениях:

• статика населения;

• динамика населения.

Современная демографическая ситуация в РФ в значительной степени обусловлена политическими и социально-экономическими процессами, происходившими во второй половине XX - начале XXI вв.

2.2.2. Демографическая ситуация в России конца XX - начала XXI вв.

Статику населения изучают по следующим основным признакам: численность, пол, возраст, социальные группы, профессия, брач-

ное состояние, национальность, образование, гражданство, место жительства, плотность населения на определенный момент времени. Эти данные получают из переписей населения и специальных выборочных исследований.

Статика населения характеризуется следующими основными показателями:

• показатель численности населения;

• показатель плотности населения;

• показатели возрастно-половой структуры населения;

• показатели демографической нагрузки.

Одна из важнейших демографических характеристик - показатель численности населения, динамика которого представлена на рис. 2.1. За период 1992-2009 гг. численность постоянного населения Российской Федерации имеет стойкую тенденцию к сокращению, и на начало 2009 г. она составила 141,9 млн человек. За этот период численность населения сократилась на 6 млн 600 тыс. человек, и среднегодовая убыль составила 470 тыс. человек. Причем численность городского населения, по сравнению с сельским, сокращалась более интенсивно.

Рис. 2.1. Динамика численности постоянного населения Российской Федерации (1992-2009)

Другим важным показателем, характеризующим территориальные особенности размещения населения, служит плотность населения,

которая на начало 2009 г. в РФ составила 8,5 человека на 1 км². Значения этого показателя заметно различаются по федеральным округам (ФО). Так, наибольшая плотность населения в Центральном (57,7 человек на 1 км²), наименьшая - в Дальневосточном ФО (1,06 человек на 1 км²).

Значения ниже показателя плотности населения в РФ зафиксированы в Канаде (3,2), Австралии (2,6), Монголии (1,5). Наиболее высокая плотность населения в Гонконге (6604,7), Бангладеш (1039,6), Бельгии (337,5).

В анализе экономической активности и репродуктивного потенциала особое значение приобретает распределение населения по возрастным и половым группам. К основным показателям, определяющим половую структуру населения, относят численные соотношения мужского и женского населения. В медицинской демографии используются следующие два способа представления половой структуры.

Первый способ - расчет долей мужчин и женщин в общей численности населения. Так, в 2009 г. число мужчин составило 65 642 000, женщин - 76 262 000, соответственно их доля в общей численности населения РФ - 46,3 и 53,7%.

Второй способ - определение соотношения полов, которое рассчитывают как число мужчин, приходящихся на 100 женщин (или наоборот). В 2009 г. это соотношение в среднем по России составляло 86 мужчин на 100 женщин.

С возрастом соотношения полов меняются. Если при рождении в среднем на 100 девочек рождается 105-106 мальчиков, то с 30 лет, вследствие более высокой смертности мужчин, доля женщин начинает превышать долю мужчин, и к 70-летнему возрасту на 100 женщин приходится 41 мужчина.

Удобный способ визуализации данных о численности и возрастнополовой структуре населения - построение половозрастной пирамиды. Сравнение ступеней пирамиды от самых младших возрастов до самых старших позволяет сформировать представление о влиянии на возрастной состав населения процессов рождаемости, смертности, миграции (рис. 2.2).

На основе анализа возрастной структуры населения можно определить тип развития населения. В зависимости от удельного веса лиц в возрасте 0-14, 15-49, 50 лет и старше различают прогрессивный, стационарный и регрессивный типы населения.

Рис. 2.2. Половозрастная пирамида населения Российской Федерации (2009)

Прогрессивным считается тип развития населения, в котором доля детей в возрасте 0-14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше. Регрессивным типом развития принято считать население, в котором доля лиц в возрасте 50 лет и старше превышает долю детей в возрасте 0-14 лет. Стационарным называется тип развития, при котором доля детей в возрасте 0-14 лет равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше.

Прогрессивный тип развития населения обеспечивает дальнейшее увеличение численности населения, а регрессивный угрожает нации депопуляцией. В период 1970-2009 гг. в России тип развития населения сменился с прогрессивного на регрессивный (рис. 2.3). Этот перелом произошел в середине 70-х годов XX в.

Большое значение с точки зрения достижения оптимальных соотношений производства и потребления общественных благ имеет анализ показателей демографической нагрузки, дающих представление о том, сколько детей и стариков приходится на каждые 1000 человек трудоспособного возраста. Данные, представленные в табл. 2.1, позволяют увидеть, что общий коэффициент демографической нагрузки с 1990 г. снизился на 23% и в 2008 г. составил 582,2 детей и стариков на 1000 трудоспособного населения.

Рис. 2.3. Изменение типов развития населения Российской Федерации (1970 и 2009)

Однако такую динамику показателя нельзя считать положительной: уменьшение общей демографической нагрузки происходит исключительно за счет снижения коэффициента нагрузки по замещению, т.е. сокращения численности детей на каждую 1000 населения трудоспособного возраста при одновременном росте нагрузки трудоспособного населения за счет пенсионеров. Такая ситуация в итоге приводит к снижению объема производства при необходимости одновременного увеличения пенсионных выплат и социальных льгот.

Динамика населения характеризуется изменением численности и структуры населения в силу следующих основных причин:

• механического движения населения (миграции);

• естественного движения населения.

Механическое движение населения (миграция)

Миграция (от лат. migratio, migro - перехожу, переселяюсь) - территориальные перемещения населения с целью постоянной или временной смены места жительства. Под воздействием миграции меняется численность и возрастно-половой состав населения в отдельных административных территориях и населенных пунктах.

Миграция связана со многими причинами политического, социально-экономического и другого характера. Среди основных выделяют следующие:

• социально-экономические (переселение в поисках высокооплачиваемой работы, приобретение более высокого социального статуса, изменение образа жизни и др.);

• политические и религиозные (переселение по причине политических, расовых, религиозных преследований);

• военные (переселение по причине эвакуации, реэвакуации, депортации);

• демографические (переселение по причине изменения брачного состояния населения);

• эколого-гигиенические (переселение по причине загрязнения окружающей среды, экологических катастроф, ухудшения состояния здоровья вследствие неблагоприятных климатических условий).

Для анализа миграционных процессов используют в основном два метода статистического учета. Первый (прямой) основывается на текущей регистрации миграционных процессов, которую осуществляет Федеральная миграционная служба России. Однако эти данные недостаточно репрезентативны в силу существующей незаконной (нелегальной) миграции. Второй (косвенный) метод основывается на сопоставлении данных о месте рождения и месте проживания гражданина, полученных в результате переписи населения. Анализируя эти данные, можно определить число неместных жителей, которое косвенно характеризует миграционный прирост.

Распад Советского Союза, кризис, затрагивающий политическую и экономическую жизнь общества, обострение межнациональных отношений, либерализация въезда и выезда за границу привели к росту миграционных процессов. Так, в период 1992-2008 гг. из России выбыло более 3,5 млн человек, прибыло около 8,5 млн человек, в основном из стран Содружества независимых государств (СНГ). Таким образом, миграционный прирост (сальдо) за этот период составил 4,9 млн человек. Динамика этого показателя за период 1992-2008 гг. показана на рис. 2.4.

Более глубокое представление о происходящих в стране миграционных процессах можно получить на основе анализа относительных статистических показателей, таких, как:

• коэффициент прибытия;

• коэффициент выбытия;

• коэффициент миграционного прироста.

Рис. 2.4. Динамика миграционного прироста в Российской Федерации

(1990-2008)

Анализ этих показателей за 1992-2008 гг. позволяет сделать вывод, что, несмотря на практически не изменившийся коэффициент миграционного прироста, коэффициент прибытия уменьшился в 3 раза, коэффициент выбытия - в 16 раз (табл. 2.2). Это свидетельствует о значительном снижении интенсивности миграционных процессов.

Миграция оказывает большое влияние на структуру населения, так как ей наиболее подвержены люди в возрасте до 30 лет, одинокие или семейные, но без детей. Пожилые люди и семьи с детьми переселяются реже, поэтому миграция деформирует возрастные структуры в местах притока и оттока населения. На территориях с интенсивным притоком население «омолаживается», так как в нем увеличивается доля молодых, и наоборот, на территориях с интенсивным оттоком население «стареет», что существенно сказывается на уровнях рождаемости и смертности.

Миграция оказывает существенное влияние на здоровье населения. Маятниковая миграция (регулярные поездки к месту работы или учебы за пределы своего постоянного места проживания) увеличивает число контактов, способствующих распространению инфекционных заболеваний, ведет к росту стрессовых ситуаций, травматизма. Сезонная миграция (перемещение людей в определенные периоды года, например к месту отдыха) ведет к неравномерной нагрузке учреждений здравоохранения, влияет на показатели здоровья населения. Показатели здоровья мигрантов зачастую хуже аналогичных показателей коренного населения.

Таблица 2.1. Показатели демографической нагрузки населения Российской Федерации (1990-2008)

Таблица 2.2. Динамика основных показателей миграционных процессов в Российской Федерации за 1992-2008 гг. на 1000 населения

Одна из острых проблем, связанная с миграцией населения, - урбанизация, которая характеризуется быстрыми темпами роста населения в крупных городах и концентрацией в них экономической и культурной жизни. Для урбанизации характерна возрастающая маятниковая миграция населения из ближайших сел и мелких городов в крупные города.

Экономическое значение миграции определяется главным образом тем, что происходит перераспределение трудовых ресурсов между городом и селом, отдельными административными территориями, и это необходимо учитывать при разработке планов социальноэкономического развития регионов.

Изучение миграционных процессов имеет большое значение как для государства в целом, так и для системы здравоохранения. Эти процессы влияют на экологическую обстановку, эпидемиологическую ситуацию, структуру заболеваемости и смертности населения. В связи с этим органы управления здравоохранением должны оперативно реагировать, изменяя структуру, мощность учреждений здравоохранения, обеспечивая тем самым населению доступную и качественную медицинскую помощь.

Естественное движение населения рассматривается как совокупность процессов рождаемости, смертности и естественного прироста, обеспечивающих возобновление и смену поколений. Основные составляющие естественного движения населения:

• рождаемость;

• смертность;

• естественный прирост (противоестественная убыль) населения. В 80-х годах прошлого столетия в России ежегодно рождались

2,2-2,4 млн детей, а умирали 1,5-1,7 млн человек. С 1992 г. из-за превышения уровня смертности над рождаемостью начался процесс сокращения численности жителей Российской Федерации - противоестественная убыль населения. В течение последних 15 лет в России ежегодно умирали более 2 млн человек, а рождались около 1,5 млн человек, причем процессы депопуляции более интенсивно происходят в сельской местности.

Рождаемость - естественный процесс возобновления населения, характеризующийся статистически зарегистрированным числом деторождений в конкретной популяции за определенный период времени.

Для анализа основных тенденций рождаемости и выработки комплекса мер по ее регулированию используют следующие статистические показатели:

• общий коэффициент рождаемости;

• специальный коэффициент рождаемости (плодовитости);

• возрастные коэффициенты рождаемости (плодовитости);

• суммарный коэффициент рождаемости.

Динамика общего коэффициента рождаемости в Российской Федерации за период 1990-2008 гг. представлена на рис. 2.5. С 1990 по 1999 г. отмечалась тенденция к его снижению, после чего наблюдается незначительный рост, и в 2008 г. значение этого показателя составило 12,1?. В настоящее время уровень рождаемости в России оценивается как низкий.

Рис. 2.5. Динамика общих коэффициентов рождаемости, смертности и естественного прироста населения Российской Федерации (1990-2008)

Наиболее высокие значения общего коэффициента рождаемости в 2008 г. зарегистрированы в следующих субъектах Российской Федерации: в Чеченской Республике (29,3?), Республике Тыва (25,2?), Агинском Бурятском автономном округе (22,5?). Самые низкие - в Ленинградской (8,8?), Тульской (9,0?), Тамбовской областях (9,2?).

Среди федеральных округов самый высокий уровень рождаемости имел место в Южном (13,9), самый низкий - в Центральном ФО (10,3 на 1000 населения).

Показатели рождаемости ниже российского уровня наблюдаются на Украине (10,2?), в Германии (8,2?), Японии (8,7?), Австрии (9,0?). Выше - во Франции (13,1%), Норвегии (12,4?), Казахстане (20,8?), Узбекистане (22,4?).

Величина общего коэффициента рождаемости зависит не только от интенсивности рождаемости, но и от целого ряда демографических характеристик, в первую очередь от возрастно-половой и брачной структур населения, поэтому он дает лишь самое первое, приближенное представление об уровне рождаемости. Чтобы элиминировать влияние этих демографических характеристик, рассчитываются и анализируются специальные и частные показатели рождаемости.

Специальный коэффициент рождаемости (плодовитости) рассчитывается как отношение числа родившихся живыми за год к среднегодовой численности женщин репродуктивного возраста (15-49 лет). За период 1990-2008 гг. он сократился с 55,2 до 44,6 родившихся на 1000 женщин репродуктивного возраста.

В условиях внутрисемейного регулирования рождаемости происходит процесс откладывания рождений, что проявляется, в частности, в повышении среднего возраста матери при рождении первого ребенка. Наиболее репродуктивными являются возрастные группы женщин 20-24 и 25-29 лет. В то же время, начиная с середины 90-х годов, отмечается тенденция снижения возрастных коэффициентов рождаемости (плодовитости) в этих группах и увеличения - в возрасте 30-34 и 35-39 лет. Данная тенденция наряду с положительными моментами (ребенок рождается у социально зрелых родителей) имеет и отрицательную сторону, поскольку с возрастом нарастает патология, осложняющая роды. Проблема состоит в том, что не менее 90% беременных имеют какие-либо заболевания, а свыше 60% из них страдают железодефицитной анемией, что не может не отразиться на здоровье их детей. В последнее десятилетие все чаще роды и послеродовый период осложняются различными заболеваниями матерей. Доля физиологических родов в 2008 г., по сравнению с 1992 г., сократилась на 16% и составила 35%. Наиболее часто беременность и роды осложняются анемией. За тот же период увеличилось число родов,

осложненных заболеваниями мочеполовой системы, а также системы кровообращения.

Возрастные коэффициенты рождаемости (плодовитости) позволяют анализировать уровень и динамику интенсивности рождаемости, независимо от возрастной структуры женщин репродуктивного возраста. В этом заключается их преимущество. В то же время их большое число (с учетом числа возрастных интервалов) существенно затрудняет анализ. Для устранения этого недостатка рассчитывают так называемый кумулятивный показатель рождаемости - суммарный коэффициент рождаемости.

В начале 60-х годов XX в. в России наблюдалось расширенное воспроизводство населения - суммарный коэффициент рождаемости в среднем был 2,4 ребенка на одну женщину. В последующие два десятилетия вплоть до 1986 г. этот показатель снизился и оставался на уровне 2,0-2,1, что обеспечивало простое воспроизводство населения. Однако, начиная с 90-х годов прошлого столетия, значение этого показателя перешло рубеж от простого к суженному воспроизводству населения и составило в 2008 г. 1,49 ребенка на одну женщину. Если такая тенденция сохранится, то к 2050 г., по оценкам экспертов Организации Объединенных Наций (ООН), численность населения России сократится на треть.

Для сравнения, наиболее высокие значения суммарного коэффициента рождаемости зарегистрированы в Нигерии (7,9), Афганистане (7,5), Анголе (6,6). Ниже чем в России - на Украине (1,12), в Чехии (1,17), Греции (1,25 ребенка на одну женщину) и ряде других стран.

В настоящее время и ближайшие годы изменение возрастной структуры будет благоприятно отражаться на общих показателях рождаемости и, следовательно, на демографической ситуации в целом, поскольку в возраст наиболее интенсивного деторождения будут входить относительно многочисленные поколения женщин, родившихся в середине и во второй половине 80-х годов прошлого столетия. Совсем иная ситуация будет через 5-10 лет, когда активного репродуктивного возраста достигнут сравнительно малочисленные поколения, родившиеся в 90-е годы.

Именно поэтому важна ориентация в первую очередь на стимулирование рождения второго и третьего ребенка со значительным усилением социальных гарантий семьям при их рождении. Рождение первого ребенка не решает проблемы воспроизводства населения, обе-

спечения положительной демографической динамики. Существенное увеличение доли вторых рождений позволит значительно затормозить убыль населения, но не обеспечит прекращения ее. Ключевую роль в решении проблемы выхода России из демографического кризиса играет именно рождение третьего и последующего ребенка.

Дифференциация мер социально-экономической поддержки семей в зависимости от числа детей и очередности рождения будет выступать экономическим стимулом формирования репродуктивного поведения, ориентированного на рождение 2-3 детей. Кроме того, необходима реализация мер идеологического, воспитательного, информационного характера, направленных на формирование мотивированной потребности в таком числе детей.

Одна из причин откладывания рождения детей - поздняя регистрация брака, что сопровождается распространением гражданских браков. Число рождений вне зарегистрированного брака неуклонно растет. К 2008 г. удельный вес внебрачных рождений увеличился в России в три раза по сравнению с 1980 г. и составил около 30% от общего числа родившихся.

Большое число разводов и высокий уровень смертности мужчин в трудоспособном возрасте обусловливают значительный удельный вес рождения детей в так называемых неполных семьях с возникающими в дальнейшем проблемами воспитания.

Однако для приостановления и предупреждения процессов депопуляции населения Российской Федерации недостаточно только повысить уровень рождаемости. Необходимо в первую очередь решить проблему высокой смертности населения прежде всего в трудоспособных возрастах от управляемых причин.

Смертность - это процесс вымирания населения, характеризующийся статистически зарегистрированным числом смертей в конкретной популяции за определенный период времени.

Для анализа смертности населения используются следующие статистические показатели:

• общий коэффициент смертности;

• возрастные коэффициенты смертности;

• показатели структуры смертности по причинам;

• коэффициент материнской смертности;

• коэффициенты детской смертности;

• коэффициент перинатальной смертности;

• коэффициент мертворождаемости.

С начала 90-х XX в. годов в России был отмечен беспрецедентно высокий рост общего коэффициента смертности, который к 2003 г. увеличился почти в 1,5 раза (см. рис. 2.5). Начиная с 2004 г. наметилась тенденция к снижению этого показателя, и в 2008 г. его значение составило 14,6? (мужчины - 16,6?, женщины - 12,9?).

Среди всех умерших мужчин доля умерших в трудоспособном возрасте составила 47,1%, моложе трудоспособного возраста - 1,2%, старше трудоспособного - 51,7%. Структура умерших женщин отличается от таковой у мужчин: доля женщин, умерших в трудоспособном возрасте, составила 13,3%, моложе трудоспособного возраста - 1,3%, старше трудоспособного - 85,4%. Причем у мужчин резкое повышение возрастных коэффициентов смертности отмечается, начиная с 45 лет, у женщин значительно позднее - с 60 лет, что объясняет большую разницу средней продолжительности предстоящей жизни у мужчин и женщин. Из общего числа умерших в трудоспособном возрасте 80% составляют мужчины.

Уровень смертности мужчин в трудоспособном возрасте превышает аналогичный показатель у женщин в 4 раза (от болезней системы кровообращения - в 4,5 раза, внешних причин - в 5 раз, новообразований - в 2 раза).

Анализ показателей структуры смертности по причинам показывает, что на первом месте находятся болезни системы кровообращения (56,6%), на втором - новообразования (13,8%), на третьем - внешние причины (11,9%) (рис. 2.6). Эти заболевания составляют более 80% всех причин смертности населения Российской Федерации.

Рис. 2.6. Структура смертности населения Российской Федерации по при

чинам (2008)

Показатель смертности от болезней системы кровообращения

за период 1992-2008 гг. увеличился на 30% и в 2008 г. составил 835,5 случая на 100 тыс. населения, значительно превысив аналогичный показатель в других странах [«старые» страны Европейского союза (ЕС) - 214, «новые» страны ЕС - 493 случая на 100 тыс. населе- ния]. В структуре всех причин смерти от болезней системы кровообращения более 80% занимают ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни. У 30% мужчин трудоспособного возраста смертельный исход в результате болезней системы кровообращения наступает на фоне повышенного содержания алкоголя в крови.

Показатель смертности от новообразований за период 1992- 2008 гг. вырос незначительно и составил в 2008 г. 203,8 на 100 тыс. населения. Онкологические заболевания в России характеризуются высокой долей смертей в течение первого года после установления диагноза. Например, показатель одногодичной летальности от рака легкого составил 56%, от рака желудка - 55%. Мужчины трудоспособного возраста умирают от онкологических заболеваний в 2 раза чаще, чем женщины.

Показатель смертности от внешних причин за период 1992-2008 гг. увеличился на 65% и в 2008 г. составил 172,2 случая на 100 тыс. населения, что в 5 раз больше, чем в «старых» странах ЕС, и в 3 раза больше, чем в «новых» странах ЕС. В структуре этих причин преобладают самоубийства (16,5%), транспортные несчастные случаи (16,0%), убийства (10,0%), случайные отравления алкоголем (8,4%).

Россия занимает первое место в мире по аварийности на дорогах. На рис. 2.7 представлено распределение некоторых европейских стран по величине показателя смертности от дорожно-транспортных происшествий (ДТП).

Анализ показывает, что основными причинами смертности пострадавших при ДТП являются: тяжесть полученных травм, несвоевременная доставка пострадавших в лечебно-профилактические учреждения, невозможность оказания адекватной медицинской помощи пострадавшим в учреждениях здравоохранения, расположенных вдоль автомобильных дорог. Летальность на догоспитальном этапе составляет 10,8%, в то время как в странах ЕС - 2-3%.

Для оказания квалифицированной помощи пострадавшим при ДТП, снижения смертности от транспортных травм Министерством здравоохранения и социального развития (МЗиСР) РФ разработан

и реализуется комплекс мер, включающий в себя мероприятия по оснащению современным медицинским оборудованием учреждений здравоохранения, находящихся в непосредственной близости с крупными автомобильными магистралями, приобретению за счет средств федерального бюджета современных реанимобилей и вертолетов, специализированных для оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП, повышению взаимодействия организаций здравоохранения с органами внутренних дел РФ, пожарной охраной и аварийно-спасательными формированиями Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС).

Рис. 2.7. Показатель смертности населения от дорожно-транспортных происшествий в некоторых европейских странах (2008)

Коэффициент материнской смертности представляет собой важную характеристику для оценки работы службы родовспоможения, хотя из-за невысокого уровня не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию в целом.

Одна из основных причин материнской смертности - аборты. В структуре причин смерти женщин от абортов ведущую роль играют сепсис и кровотечения. Снижение числа абортов (с 3 265 000 в 1992 г. до 1 236 000 в 2008 г.) положительно сказалось на динамике коэффициента материнской смертности (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Динамика коэффициента материнской смертности в Российской

Федерации (1992-2008)

Детская смертность имеет сложную структуру, которая определяется в основном причинами смерти и возрастом умерших детей.

Правильный и своевременный анализ детской смертности позволяет разработать ряд конкретных мер по улучшению здоровья беременных и детей, оценить эффективность проводимых мероприятий по оздоровлению демографической ситуации.

Для анализа детской смертности используются следующие статистические показатели:

• коэффициент детской смертности;

• коэффициент младенческой смертности;

• показатель структуры младенческой смертности по причинам. Коэффициент детской смертности используется для комплексной

оценки состояния здоровья детского населения и рассчитывается как отношение числа детей, умерших в возрасте от 0 до 17 лет вклю-

чительно, к общей численности детей. Значение этого показателя в

2008 г. в РФ составило 1,01%.

Младенческая смертность относится к тем немногим демографическим показателям, которые в 90-е годы прошлого века имели положительную динамику. Динамика коэффициента младенческой смертности в РФ за период 1992-2008 гг. представлена на рис. 2.9.

Рис. 2.9. Динамика коэффициента младенческой смертности в Российской Федерации (1992-2008)

К 2008 г. уровень младенческой смертности в России снизился до 8,5?, оставаясь, тем не менее, в 1,3 раза выше, чем в «новых», и в 2,3 раза выше, чем в «старых» странах ЕС. Следует отметить, что в настоящее время коэффициент младенческой смертности в России учитывает смертность родившихся с массой 1000 г и выше, а в европейских странах - от 500 г. Это означает, что при переходе Российской Федерации на правила регистрации младенческой смертности, существующие в странах Европы, этот показатель будет намного выше. Следует также отметить, что положительная динамика коэффициента младенческой смертности могла быть значительней, если бы не неблагоприятные тенденции, связанные с репродуктивным здоровьем женского населения. Из 10 млн будущих матерей до 18 лет практически здоровы только 10-15%, остальные страдают теми или иными заболеваниями, влияющими на репродуктивную функцию женского организма. В структуре причин младенческой смертности более ²/₃ случаев смерти приходятся на состояние пери-

натального периода и врожденные аномалии, т.е. заболевания, связанные со здоровьем матери.

Структура младенческой смертности по причинам представлена на рис. 2.10.

Рис. 2.10. Структура младенческой смертности по причинам в Российской

Федерации (2008)

С 1963 г. в статистику здоровья населения и практику здравоохранения введен термин «перинатальный период». Перинатальный период включает в себя три периода: антенатальный (с 22 недели беременности до родов), интранатальный (период родов) и постнатальный (первые 168 часов жизни). Каждому периоду соответствует свой показатель смертности. Следует подчеркнуть, что перинатальная смертность в целом не является составной частью младенческой смертности. В младенческую смертность входит лишь одна составляющая перинатальной смертности - постнатальная (ранняя неонатальная) смертность.

Для анализа перинатальной смертности используются следующие статистические показатели:

• коэффициент перинатальной смертности;

• коэффициент мертворождаемости.

На рис. 2.11 представлена динамика коэффициента перинатальной смертности в Российской Федерации за период 1992-2008 гг., которая имеет выраженную тенденцию к снижению.

Антенатальная смертность и интранатальная смертность в сумме дают мертворождаемость. Значение коэффициента мертворождаемости в 2009 г. в Российской Федерации составило 5,0?.

Рис. 2.11. Динамика коэффициента перинатальной смертности в Российской

Федерации (1992-2008)

Раздельное изучение смертности в перинатальном периоде и на 1-м году жизни не позволяет получить полную картину потерь всех жизнеспособных детей. В этой связи ВОЗ было введено понятие «фетоинфантильные потери», которое включает в себя мертворождаемость и смертность детей на первом году жизни. К сожалению, расчет показателя, характеризующего фетоинфантильные потери, не предусмотрен государственной статистикой Российской Федерации, поэтому его анализ затруднен.

Общий коэффициент естественного прироста населения представляет собой наиболее общую характеристику демографической ситуации, он исчисляется как разность между общими коэффициентами рождаемости и смертности.

Отрицательный естественный прирост (противоестественная убыль) свидетельствует о явном неблагополучии в обществе. Такая демографическая ситуация обычно характерна для периода войн, экономических кризисов и других потрясений.

За всю историю России (не считая периода войн) впервые в 1992 г. в стране был отмечен отрицательный естественный прирост населения (противоестественная убыль), который составил в 2008 г. - 2,5% (см. рис. 2.5). Отрицательный естественный прирост (противоестественная убыль) ведет к сокращению численности постоянного населения страны и другим неблагоприятным демографическим явлениям. Миграционный прирост в определенной степени смягчает, нивелирует эти процессы.

На рис. 2.12 представлен компонентный анализ изменения общей численности населения Российской Федерации за период 1992- 2008 гг. Следует отметить, что процесс декомпенсации (превышения противоестественной убыли населения над миграционным приростом) начался с 1995 г. и достиг своего максимального значения к 2003 г., после чего стал уменьшаться. И хотя в 2008 г. миграционный прирост стал компенсировать около ¹/₂ противоестественной убыли населения страны, это не может служить основой улучшения демографической ситуации в стране в долгосрочной перспективе.

Рис. 2.12. Компоненты изменения общей численности населения Российской

Федерации (1992-2008)

Важнейшая задача общества - создать необходимые социальноэкономические условия для воспроизводства населения, превышения уровня рождаемости над смертностью. В соответствии с прогнозом, разработанным специалистами-демографами, при сохраняющихся тенденциях уровней смертности и рождаемости и без принятия комплекса мер по улучшению здоровья, численность населения Российской Федерации к 2015 г. сократится на 6,2 млн человек и составит 136 млн человек, а к 2025 г. - 124,9 млн человек.

Развитие ситуации по этому сценарию, помимо демографических потерь, неблагоприятно скажется на основных показателях социально-экономического развития страны, прежде всего на темпе роста валового внутреннего продукта (ВВП) и обеспеченности трудовыми ресурсами, потребует структурных и качественных изменений

системы оказания медицинской и социальной помощи с учетом увеличения доли граждан старшего возраста.

Одним из показателей, используемых для комплексной оценки общественного здоровья, служит средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ). Под этим показателем следует понимать гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся или числу живущих определенного возраста при условии, что на всем протяжении жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, какой она была в том году, для которого производилось исчисление. Этот показатель характеризует жизнеспособность населения в целом, не зависит от особенностей возрастной структуры населения, пригоден для анализа данных в динамике и сравнения по различным административным территориям.

Его нельзя путать со средним возрастом умерших или средним возрастом населения.

Показатель СППЖ рассчитывается на основании повозрастных показателей смертности путем построения специальных таблиц смертности (дожития) для реального или гипотетического поколения.

В период 1992-2003 гг. показатель средней продолжительности предстоящей жизни в Российской Федерации имел тенденцию к снижению, однако, начиная с 2004 г., отмечается незначительный рост, и в 2008 г. значение показателя составило для мужчин - 61,8 лет, для женщин - 74,2 года (рис. 2.13). Основная причина низкой продолжительности предстоящей жизни населения Российской Федерации - высокая смертность граждан трудоспособного возраста.

Российская Федерация отстает от ряда развитых стран по показателю СППЖ у мужчин - на 15-18 лет и у женщин - на 10-13 лет. Например, этот показатель в Японии составляет для мужчин - 78,6, для женщин - 85,6; в Норвегии соответственно 77,8 и 82,8; в Швеции - 78,5 и 82,9 года.

Основные показатели, характеризующие демографическую безопасность Российской Федерации, представлены в табл. 2.3.

Рис. 2.13. Динамика показателя средней продолжительности предстоящей жизни населения Российской Федерации (1992-2008)

Таблица 2.3. Показатели демографической безопасности Российской Федерации

2.2.3. Основные направления реализации демографической политики в Российской Федерации

Для преодоления негативных тенденций и стабилизации демографической ситуации в дальнейшем Указом Президента РФ № 1351 от 9 октября 2007 г. утверждена «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» (далее - Концепция), целью которой стало создание условий для роста численности населения, увеличения ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, повышения качества жизни в Российской Федерации.

Для достижения этой цели перед системой здравоохранения Концепцией поставлены следующие основные задачи.

• Сокращение уровня смертности, прежде всего в трудоспособном возрасте, от заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), тубер-

кулеза, от травматизма в результате ДТП несчастных случаев на производстве, профессиональных заболеваний, от самоубийств.

• Сокращение уровня материнской и младенческой смертности.

• Укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков.

• Снижение уровня заболеваемости социально значимыми и представляющими опасность для окружающих заболеваниями.

• Повышение уровня рождаемости за счет рождения в семьях второго и последующих детей.

Значительное повышение рождаемости - необходимое условие сокращения противоестественной убыли населения. В условиях сохранения массовой малодетности (1-2 ребенка) от поколения к поколению численность населения будет неизбежно сокращаться. Исходя из цели демографической политики, необходимо поэтапное повышение суммарного коэффициента рождаемости до 2,2- 2,5 ребенка в среднем на одну женщину фертильного возраста.

В связи с тем, что все большая доля рождений будет происходить у женщин старше 30 лет, актуализируется задача сохранения и улучшения репродуктивного здоровья. Ситуация усугубляется высоким уровнем заболеваемости репродуктивной системы, а также тем, что аборт продолжает оставаться одним из основных методов регулирования деторождения. Следствием абортов становятся нарушения репродуктивной сферы и бесплодие. Необходимо активизировать политику, направленную на сохранение репродуктивного здоровья и противодействие абортам. Однако последнее не должно носить запретительный характер. Основное внимание следует сосредоточить на осуществление комплекса профилактических мер, помогающих предупреждать нежелательные беременности.

Демографическая политика в сфере повышения рождаемости и укрепления семьи должна включать в себя меры, направленные на комплексную социальную поддержку семей с детьми, особенно молодых: улучшение их жилищных условий, развитие системы льготного кредитования семей при покупке и строительстве жилья. Необходимо усилить роль средств массовой информации, социальной рекламы в пропаганде семейного образа жизни, эмоциональнопозитивных отношений в семье, в повышении общественного престижа семьи с несколькими детьми. Важнейшими направлениями

являются развитие инфраструктуры семейного досуга и отдыха, формирование системы подготовки детей и молодежи к семейной жизни, консультирование вступающих в брак по вопросам семейной жизни, расширение сети перинатальных центров, а также психологических консультаций, оказывающих помощь в предотвращении и разрешении супружеских конфликтов.

В то же время реализация комплекса мер по стимулированию рождаемости не может быть единственным направлением решения проблемы депопуляции населения. По оценкам известного ученого профессора Ю.М. Комарова, процессы депопуляции на 65-67% зависят от чрезвычайно высокой смертности и только на 33-35% от низкой рождаемости, поэтому сокращение численности населения можно остановить в первую очередь снижением уровня смертности. С учетом огромных потерь, которые несет общество вследствие преждевременной смертности, и преимущественно от предотвратимых причин, снижение смертности следует считать наиважнейшей государственной задачей. Тем более что смертность, по сравнению с рождаемостью, больше подвержена внешнему воздействию, и ее уровень можно снизить при соответствующих усилиях в достаточно короткие сроки.

Кроме того, для выхода России из демографического кризиса Концепцией предусматривается решение комплекса задач, связанных с социально-экономическим развитием регионов, включая обеспечение стабильного роста благосостояния населения, снижение уровня бедности, создание эффективной инфраструктуры (здравоохранение, образование, социальная защита), рынка доступного жилья, гибкого рынка труда, улучшение санитарно-эпидемической обстановки, решение задачи по привлечению мигрантов в соответствии с потребностями демографического и социально-экономического развития регионов.

Для выполнения этих задач необходимо дальнейшее совершенствование законодательства Российской Федерации в сфере семейного, налогового и жилищного права, здравоохранения, образования, социального обеспечения, трудовых отношений, миграционной политики. Предусматривается включение этих задач в федеральные и региональные программы социально-экономического развития с привлечением финансовых, материальных, информационных и других ресурсов.

2.3. ПРОБЛЕМЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

2.3.1. Общие положения

Заболеваемость - это важнейшая составляющая комплексной оценки здоровья населения. Учет заболеваемости ведется практически всеми медицинскими учреждениями. Ее анализ необходим для выработки управленческих решений как на федеральном, так на региональном и муниципальном уровнях управления системой здравоохранения. Только на ее основе возможны правильное планирование и прогнозирование развития сети учреждений здравоохранения, оценка потребности населения в различных видах медицинской помощи. Показатели заболеваемости служат одним из критериев оценки качества работы медицинских учреждений, системы здравоохранения в целом. Как объект научного познания и практической деятельности учреждений здравоохранения, заболеваемость представляет собой сложную систему взаимосвязанных понятий.

Основные источники получения информации о заболеваемости населения: обращения населения за медицинской помощью в организации здравоохранения, медицинские осмотры, данные патологоанатомических и судебно-медицинских исследований.

Данные заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью недостаточны для объективной оценки здоровья населения. Это связано с рядом причин:

• субъективное отношение больного к своему заболеванию (25-30% населения, имеющего те или иные отклонения в состоянии здоровья, в течение года не обращаются за медицинской помощью);

• разный уровень организации медицинской помощи на административных территориях (обеспеченность врачами, специализация медицинской помощи, квалификация врачей, величина радиуса врачебного обслуживания и доступность помощи, различный уровень профилактической работы);

• разный уровень качества статистического учета врачебных диагнозов (один и тот же диагноз может быть поставлен разными врачами и учтен несколько раз, например язвенная болезнь - терапевтом и хирургом; зарегистрирован различными учреждениями: поликлиникой, диспансером, медико-санитарной частью промышленного предприятия и др.).

Кроме того, на обращаемость влияют: культура населения, состояние участковой медицинской службы, квалификация врачей, «мода» на диагнозы и многие другие факторы.

Поэтому для более полной характеристики общественного здоровья показатели заболеваемости по данным обращаемости необходимо уточнять и дополнять. Для этого используют данные о заболеваемости населения, полученные при медицинских осмотрах.

В зависимости от поставленных задач и используемых организационных технологий медицинские осмотры подразделяют на:

• предварительные медицинские осмотры;

• периодические медицинские осмотры;

• целевые медицинские осмотры.

Предварительные медицинские осмотры проводят при поступлении на работу или учебу с целью определения соответствия состояния здоровья требованиям профессии или обучения, а также для выявления заболеваний, которые могут прогрессировать в условиях работы с профессиональными вредностями или в процессе учебы.

Цель периодических медицинских осмотров - динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей, своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными опасными веществами и производственными факторами.

Целевые медицинские осмотры проводятся, как правило, для распознавания ранних форм социально-значимых заболеваний (злокачественные новообразования, туберкулез, сахарный диабет и др.) и охватывают различные группы организованного и неорганизованного населения.

Наиболее качественный способ осуществления массовых медицинских осмотров - проведение их бригадами специалистов. Однако такие осмотры связаны с необходимостью привлечения значительных кадровых, финансовых, материальных ресурсов.

Именно поэтому стремление охватить медицинскими осмотрами как можно большую часть населения с привлечением ограниченного объема ресурсов обусловило разработку и внедрение в практическое здравоохранение скрининговых обследований населения.

Скрининг - это массовое обследование населения и выявление лиц с заболеваниями или с начальными признаками заболеваний. Основная цель скрининга - первичный отбор лиц, требующих углубленного обследования, консультаций узких специалистов, оптимиза-

ция выбора методов и сроков дообследования, формирование групп повышенного риска заболеть определенной патологией. Этот метод обследования в 2-2,5 раза экономичнее обычных медицинских осмотров.

Различают две основные формы скрининга: однопрофильный и многопрофильный скрининг. Однопрофильный (целевой) скрининг - это система медико-организационных мероприятий для целевого выявления отдельных заболеваний или состояний. Многопрофильный (многоцелевой) скрининг- это система медико-организационных мероприятий для выявления целого ряда заболеваний или состояний. В настоящее время в практическом здравоохранении все большее распространение получают организационные формы многопрофильного (многоцелевого) скрининга.

2.3.2. Основные тенденции заболеваемости населения

Применение персонифицированных баз данных позволяет регистрировать те заболевания, которые были установлены при медицинских осмотрах, но по поводу которых не было обращений в амбулаторно-поликлинические и больничные учреждения. Эти дополнительно выявленные на медицинских осмотрах заболевания учитываются для расчета показателя исчерпанной заболеваемости населения.

При хорошо спланированных и проведенных медицинских осмотрах дополнительно обнаруживают 1500-2000 случаев заболеваний на 1000 населения. Кроме того, для получения полной и объективной картины заболеваемости населения должны регистрироваться случаи заболеваний, которые привели к гибели больного, но не явились причиной его обращения в лечебно-диагностические учреждения при жизни. Эти случаи регистрируются при патолого-анатомических и судебно-медицинских исследованиях.

Основной нормативный документ, применяющийся во всех странах мира для изучения заболеваемости и причин смертности - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). МКБ - это система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки. МКБ пересматривается и утверждается ВОЗ примерно каждые 10 лет. В настоящее время действует Международная классификация десятого пересмотра (МКБ-10) (табл. 2.4).

Таблица 2.4. Классы болезней (МКБ-10)

Для статистического анализа заболеваемости населения применятся следующие основные статистические показатели:

• показатель первичной заболеваемости;

• показатель общей заболеваемости (распространенность, болезненность);

• показатель исчерпанной (истинной) заболеваемости.

В период 1992-2008 гг. в РФ показатель первичной заболеваемости населения имел стойкую тенденцию к увеличению и в 2008 г. составил 771,7 на 1000 населения (взрослые - 559,7; дети - 1838,9 на 1000 соответствующего населения). Проведенный компонентный анализ позволил установить, что прирост показателя первичной заболеваемости на 80% связан с увеличением доступности населению медицинской помощи, и прежде всего расширением диагностических возможностей системы здравоохранения, а на 20% связан с истинным ростом заболеваемости.

Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости отмечается в следующих субъектах РФ: в Ненецком (1741,8), Чукотском (1160,0) и Ямало-Ненецком (1137,9 на 1000 населения) автономных округах. Наиболее низкие значения этого показателя зарегистрированы: в Кабардино-Балкарской (391,2), Карачаево-Черкесской (472,6) и Чеченской (461,6 на 1000 населения) республиках.

Среди федеральных округов наиболее высокий показатель первичной заболеваемости в Приволжском ФО (850,8), самый низкий - в Южном ФО (654,1 на 1000 населения).

В структуре первичной заболеваемости взрослого населения (рис. 2.14) на первом месте находятся болезни органов дыхания (26,4%), на втором - травмы и отравления (15,6%), на третьем - болезни мочеполовой системы (9,3%).

Рис. 2.14. Структура первичной заболеваемости взрослого населения Российской Федерации (2008)

Показатель общей заболеваемости населения за период 1992- 2008 гг. также сохранял тенденцию к росту и составил в 2008 г. 1560,9 на 1000 населения (взрослые - 1401,3; дети - 2336,4 на 1000 соответствующего населения), превысив в 2 раза значение показателя первичной заболеваемости.

На первом месте в структуре общей заболеваемости взрослого населения находятся болезни системы кровообращения (18,7%), на втором месте - болезни органов дыхания (14,8%), на третьем - болезни костно-мышечной системы (9,2%).

Для изучения заболеваемости населения в практическом здравоохранении редко используется информация о заболеваниях, которые привели к смерти человека, но не явились причиной обращений в организации здравоохранения при жизни больного.

Результаты специальных исследований показывают, что разработка данных о заболеваниях, явившихся причиной смерти, но по поводу которых не было зарегистрировано при жизни обращений в организации здравоохранения, позволяет дополнительно обнаружить 1,2-1,3 случая заболеваний на 1000 населения, среди которых около 80% составляют заболевания сердечно-сосудистой системы.

Данные первичной, общей заболеваемости, заболеваний, дополнительно диагностированных на медицинских осмотрах, причин смерти (заболеваний, по поводу которых при жизни не было зарегистрировано обращений в организации здравоохранения) применяются для расчета показателя исчерпанной (истинной) заболеваемости населения. Этот показатель отсутствует в государственной статистике, но его можно рассчитать, проводя специальные исследования на основе персонифицированных баз данных здоровья населения. Например, этот показатель, по результатам специально проведенного в Новгородской области исследования (2005), составил 3811,0?, превысив практически в 2 раза уровень общей заболеваемости по обращаемости (1954,24%).

Прирост показателя исчерпанной заболеваемости по сравнению с данными государственной статистики обусловлен в основном следующими классами заболеваний: болезнями эндокринной системы (IV), глаза (VII), системы кровообращения (IX), органов дыхания (X), пищеварения (XI), костно-мышечной системы (XIII) (рис. 2.15).

Рис. 2.15. Сравнительный анализ исчерпанной заболеваемости населения Новгородской области по результатам специально проведенного исследования и данным государственной статистики

2.3.3. Важнейшие социально значимые болезни

Приходится констатировать, что социально-экономические реформы, проводимые в стране в конце XX в., привели к девальвации таких общепринятых человеческих ценностей, как доброта, нравственность, милосердие. Это не могло не вызвать в обществе роста агрессии, ненависти, озлобленности, что, в свою очередь, стало причиной увеличения числа реактивных психозов, депрессий, тяжелых неврозов и психосоматических расстройств, алкоголизма, наркомании и заболеваний, передающихся половым путем. Эти заболевания, наряду с болезнями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и СПИДом, стали ведущими причинами ухудшения общественного здоровья. В итоге сформировался порочный круг, главными связующими звеньями которого являются социопатии - заболевания, имеющие выраженную зависимость от социальных факторов среды обитания человека. Именно эти заболевания и состояния служат индикаторами ее неблагополучия и, в частности, приводят к снижению экономического потенциала общества, представляют реальную угрозу национальной безопасности.

Для того чтобы разорвать этот порочный круг, прежде всего необходимо устранение причин, обусловливающих эти заболевания, о чем подробно изложено в разделе 2.9 настоящей главы.

Болезни системы кровообращения

Основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения представляют болезни системы кровообращения, которые в настоящее время оказываются ведущими причинами инвалидизации и смертности взрослого населения. Эти болезни занимают первое место в структуре причин смерти в большинстве экономически развитых стран мира.

Ежегодно в России регистрируется 18-19 млн больных сердечнососудистыми заболеваниями. От этих заболеваний ежегодно умирают 1,2-1,5 млн человек, среди них 200 тыс. человек в трудоспособном возрасте. На долю болезней системы кровообращения приходится более 56% всех случаев смерти, 47% случаев инвалидности, 9% временной утраты трудоспособности.

Основные причины, формирующие высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения, это ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни.

Заболеваемость болезнями системы кровообращения имеет свои возрастно-половые особенности. Уровень заболеваемости, по данным обращаемости, у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин. С увеличением возраста распространенность этих заболеваний интенсивно растет. В последние годы наблюдается омоложение этой патологии. В структуре распространенности болезней системы кровообращения гипертоническая болезнь составляет 25%, уступая первое место ишемической болезни сердца - 28%.

Врачи Американской ассоциации сердца называют артериальную гипертензию «молчаливым и таинственным убийцей». Опасность этого заболевания состоит в том, что оно у многих больных протекает бессимптомно, и они чувствуют себя здоровыми. Существует такое понятие, как «закон половинок»: из всех лиц с артериальной гипертензией ¹/₂ не знает о своем заболевании, а из тех, кто знает, только ¹/₂ лечится, а из тех кто лечится только ¹/₂ лечится эффективно.

Болезни системы кровообращения наносят значительный экономический ущерб государству за счет заболеваемости, инвалидизации и смертности. По данным экспертных оценок, экономический ущерб только от артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней ежегодно составляет около 35 млрд рублей.

В связи с исключительной социальной и экономической значимостью сосудистых заболеваний МЗиСР РФ разработан и реализуется комплекс мероприятий, направленных на улучшение медицинской помощи таким больным. Этот комплекс включает в себя, прежде всего, создание эффективной системы профилактики артериальной гипертонии в группах риска, а также разработку и внедрение современных методов ее ранней диагностики, лечения и реабилитации больных с осложнениями в рамках реализации подпрограммы «Артериальная гипертензия» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». Кроме того, важным направлением служит создание сети первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров, внедрение в них новых эффективных технологий диагностики и лечения инсульта, других цереброваскулярных нарушений, ишемической болезни сердца (мультидисциплинарной ранней реабилитации перенесших инсульт больных, ангиопластики и стентирования, малоинвазивных нейрохирургических методов лечения геморрагических инсультов, аневризм и др.).

Злокачественные новообразования

По данным международной статистики, в мире ежегодно регистрируются около 7 млн случаев заболеваний злокачественными новообразованиями и более 5 млн смертей от этих заболеваний.

Злокачественные новообразования занимают 2-е место в структуре причин инвалидизации и смертности населения.

В России ежегодно заболевают раком более 450 тыс. человек, из них более 3000 детей. Среди больных с впервые зарегистрированными злокачественными новообразованиями около 60% заболеваний выявляются в III-IV стадиях. В настоящее время на учете онкологической службы находится более 2,3 млн больных.

В 2008 г. в России от злокачественных новообразований умерли 286 628 человек, что составило 13,8% всех умерших. Последние 20 лет число умерших от злокачественных новообразований постоянно растет. Увеличение смертности от злокачественных новообразований происходит не только за счет лиц старших возрастных групп, но и среди детей.

Уровень и структура смертности от злокачественных новообразований находятся в тесной зависимости от пола и возраста. Смертность от рака у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Более высокий уровень смертности мужчин объясняется, прежде всего, большей рас-

пространенностью у мужчин рака внутренних органов: пищевода (в 2 раза), желудка, трахеи, легких (в 7 раз).

В структуре первичной заболеваемости мужчин первое место занимают злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легких (23%), второе - рак желудка (12%), третье - новообразования кожи (9%). В структуре первичной заболеваемости женщин первое место принадлежит раку молочной железы (19%), второе - новообразованиям кожи (13%), третье - раку желудка (8%).

Экономические потери от злокачественных новообразований составляют свыше 100 млрд рублей в год.

Придавая большую значимость борьбе со злокачественными новообразованиями, МЗиСР РФ разработана Национальная онкологическая программа. Этой программой, в частности, предусмотрены проведение мероприятий по первичной профилактике онкологических заболеваний на основе диспансеризации трудоспособного населения по единому стандарту обследования с целью раннего выявления лиц из групп высокого риска, повышение онкологической настороженности врачей «первичного контакта» и осуществление диспансерного наблюдения за установленными онкологическими больными. Перспективным направлением является внедрение средств телемедицины с возможностью передачи информации между региональным, межрайонным онкологическими диспансерами и онкологическими кабинетами учреждений здравоохранения общелечебной сети. Программой также предусматривается развитие отечественного производства диагностического и лечебного оборудования, противоопухолевых лекарственных средств, оснащение современным медицинским оборудованием региональных онкологических диспансеров и др.

Туберкулез

Среди социальных болезней туберкулез занимает особое место. В настоящее время около трети населения нашей планеты инфицировано Mycobacterium tuberculosis.

В России в 2008 г. на учете фтизиатрической службы находились более 270 тыс. больных туберкулезом. С начала 90-х годов первичная заболеваемость и смертность населения от туберкулеза возросли в среднем в 2,3 раза и составили в 2008 г.: первичная заболеваемость - 85,1 на 100 тыс., смертность - 17,9 на 100 тыс. населения (рис. 2.16). Среди умерших 75% составили лица трудоспособного возраста.

Среди всех форм активного туберкулеза преобладает туберкулез органов дыхания (96%), а среди внелегочных форм - туберкулез

Рис. 2.16. Динамика показателей первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза и смертности от туберкулеза населения Российской Федерации (1992-2008)

мочеполовых органов (1,5%). У 30% больных туберкулез выявляется в запущенной форме. Мужчины болеют туберкулезом в 3-5 раз чаще женщин.

Особенно неблагополучно обстоит дело с туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, где показатель заболеваемости составил 2274,0 на 100 тыс. подследственных и осужденных, что превышает средний по стране показатель в 25 раз.

Инфекции, передающиеся половым путем

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (ИПППП), включают в себя большую группу болезней (сифилис, гонорею, трихомоноз, хламидиоз, герпес урогенитальный и др.). Как и большинство социопатий, эти заболевания «расцветают» в период социальной и экономической нестабильности общества. Крайне тревожен тот факт, что на фоне роста заболеваемости венерическими болезнями взрослых наблюдается рост заболеваемости детей и подростков.

В структуре ИПППП в 2008 г. первое ранговое место принадлежало трихомонозу (29%), второе - сифилису (15%), третье - хламидиозу (12%), четвертое - гонорее (11%).

С начала и до середины 90-х годов отмечался резкий всплеск заболеваемости ИПППП, в первую очередь сифилисом (рис. 2.17). За период с 1993 по 2008 г. заболеваемость сифилисом детей возросла в 11 раз, в 20 раз возрос врожденный сифилис. В последние годы ситуация с венерическими заболеваниями несколько стабилизировалась.

ИПППП следует во многом расценивать как «болезни поведения». К особенностям, которые выделяют больных ИПППП из общего числа несовершеннолетних и позволяют различить их медико-социальный портрет, относятся: проживание в неполных семьях с алкогольным анамнезом, психопатологические черты характера, которые усугубляются на фоне безнадзорности, злоупотребления алкоголем и приводят к криминогенному поведению, сопровождающемуся промискуитетом. Психические заболевания и сексуальные девиации нередко становятся причиной ИПППП среди несовершеннолетних.

Несмотря на кажущуюся легкость заболеваний, передающихся половым путем, в будущем они могут привести к тяжелым последствиям, таким, как бесплодие, внутриутробное инфицирование плода, стойкие нарушения репродуктивного здоровья. Таким образом, ИПППП у несовершеннолетних - это риск «социальной инвалидизации» во взрослом возрасте.

Рис. 2.17. Динамика показателей первичной заболеваемости сифилисом и гонореей в Российской Федерации (1992-2008)

ВИЧ-инфекция и СПИД

По оценке специалистов ООН, в начале XXI в. в мире проживало около 35 млн ВИЧ-инфицированных, в том числе более 1,2 млн детей. Каждый день в мире регистрируется в среднем 8000 новых случаев ВИЧ-инфекции, преимущественно среди лиц молодого возраста. Наиболее катастрофический характер распространение ВИЧ-инфекции приняло в странах Африки.

По состоянию на конец 2008 г. в России зарегистрировано около 301,3 тыс. ВИЧ-инфицированных, из них более 82 тыс. женщин, 2765 детей. Однако специалисты считают, что истинное число ВИЧ-инфицированных во много раз больше регистрируемого. Наиболее пораженные ВИЧ-инфекцией группы населения это потребители наркотиков, работники коммерческого секса и заключенные. Среди потребителей наркотиков распространенность ВИЧ-инфекции в различных субъектах РФ составляет от 8 до 64%, среди работников коммерческого секса - 6%, среди заключенных - 5%.

В России ВИЧ-инфекция чаще поражает молодое население: 75% зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции выявляется у лиц в возрасте 15-30 лет. За последние 5 лет доля женщин среди ВИЧ-инфицированных возросла в 2 раза. В 2008 г. у ВИЧ-инфицированных матерей родились 8931 ребенок, 36 из которых умерли в первые дни жизни. Наибольшее число случаев рождения детей у ВИЧ-инфицированных матерей зарегистрировано в Свердловской, Самарской, Иркутской областях, городах Москва и Санкт-Петербург. Инкубационный период ВИЧ по сравнению с другими инфекционными заболеваниями продолжителен и у разных индивидов в значительной степени варьирует. Около половины ВИЧ-инфицированных заболевают в течение 10 лет после заражения. С момента развития у человека признаков заболевания СПИДом средняя продолжительность его жизни составляет 2-4 года.

Для управления эпидемиологической ситуацией, начиная с 1990 г., в России ежегодно обследуются на ВИЧ 20-24 млн человек, что составляет 15-17% населения, при этом ежегодно выявляется около 50 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции.

Психические расстройства и расстройства поведения

По данным экспертов ВОЗ, психические расстройства широко распространены во всем мире: ими страдают 10-15% населения экономически развитых стран Западной Европы и Северной Америки, 2,5-5% населения развивающихся стран.

В 2008 г. в России были зарегистрированы 4 226 900 человек с психическими расстройствами и расстройствами поведения (включая заболевания, связанные с употреблением психоактивных веществ). Ежегодно под диспансерное наблюдение берутся 80-100 тыс. человек.

Более чем в 30% случаев психические расстройства становятся причиной освобождения юношей от призыва на военную службу.

Психические расстройства играют большую роль в инвалидизации населения, особенно детей. Так, если среди заболеваний, обусловивших инвалидность, у взрослых психические расстройства составляют 4%, то у детей их доля среди всех причин инвалидности возрастает до 19%.

Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами, особенно с пограничной патологией, отмечается в подростковом возрасте. В этот период жизни каждый индивидуум испытывает действие двух естественных, но не однозначных процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма. Эти процессы часто достигают силы и остроты социопсихобиологического кризиса, порождающего существенные проблемы состояния здоровья подростков. Так, в частности, серьезной проблемой подросткового возраста служит недостаточная социальная адаптация, проявляющаяся, прежде всего, в высокой частоте нарушений поведения - от повышенной конфликтности и антидисциплинированности до поведения, обязательным и определяющим компонентом которого оказывается совершение противоправных действий (делинквентность).

Безусловно, развитию психических заболеваний способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Данные специальных исследований показывают, что шизофрения и болезнь Альцгеймера связаны с генетическими нарушениями, депрессия - с изменениями химического состава мозга, умственная отсталость - с недостатком йода. Стрессовые ситуации, плохие условия воспитания, жестокость в быту и в обществе ведут к повышению риска развития психических заболеваний. Крайняя бедность, войны, вынужденное переселение могут привести к возникновению или утяжелению психической патологии.

Депрессивные расстройства и шизофрения представляют собой причину 60% всех случаев самоубийств. Только в 2008 г. в России было зарегистрировано 38 406 самоубийств.

Нарушение состояния психического здоровья детей и подростков приводит к ухудшению качества их жизни, угрожает развитием в будущем тяжелой психической и психосоматической патологии, ведет к асоциальному поведению молодежи (росту наркомании, алкоголизма, проституции, преступности и т.д.).

Большое значение среди психических расстройств и нарушений поведения имеют алкоголизм, наркомания и токсикомания.

Алкоголизм

По данным ВОЗ, в настоящее время в мире живут более 150 млн лиц, страдающих алкогольной зависимостью, и около 400 млн людей, злоупотребляют алкоголем.

В России в 2008 г. под диспансерным наблюдением по поводу психотических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (алкогольных психозов) и синдрома зависимости от алкоголя, находились более 2 220 000 человек (1566,3 на 100 тыс. населения). Число больных, впервые обратившихся за лечением по поводу алкоголизма, составило 122,1 на 100 тыс. населения.

На фоне распространенности пьянства и алкоголизма среди населения в целом наблюдается рост алкоголизации женщин, детей и подростков. Так, число детей, впервые в жизни поставленных на диспансерный учет в связи со злоупотреблением алкоголя, за период 1990-2008 гг. возросло в 1,7 раза, а подростков - в 1,5 раза.

По оценкам специалистов, в стране злоупотребляют алкоголем около 10-15% трудоспособного населения, что оказывается основной причиной предотвратимых случаев смертности от несчастных случаев и травм.

Алкоголизм служит причиной серьезных проблем, связанных со здоровьем, включая несчастные случаи и увечья, сердечнососудистые заболевания, заболевания печени, алкогольные психозы и др. Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголя, затрагивают не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество. Их можно объединить в три группы.

• Первая группа (проблемы для пьющего):

- последствия острого алкогольного опьянения (снижение самоконтроля, агрессивность, нарушение правопорядка, несчастные случаи и т.д.);

- отравления алкоголем (только в 2008 г. от случайных отравлений алкоголем погибло около 24 тыс. человек);

- последствия длительного употребления алкоголя (проблемы, связанные со здоровьем, снижение умственных способностей, преждевременная смерть).

• Вторая группа (проблемы для семьи пьющего):

- ухудшение взаимоотношений в семье;

- педагогическая запущенность детей;

- снижение материального благополучия.

• Третья группа (проблемы для общества):

- нарушение общественного порядка;

- рост преступности;

- увеличение числа заболеваний с временной утратой трудоспособности;

- рост инвалидизации;

- увеличение смертности среди трудоспособного населения;

- экономический ущерб.

Результаты специальных исследований показывают, что экономический ущерб от алкоголизма в различных странах варьирует от 0,5 до 2,7% валового национального продукта.

Наркомания и токсикомания

Сегодня наркомания в России занимает третье место в рейтинге социальных проблем, стоящих перед обществом, после преступности и низкого уровня доходов граждан. В 2008 г. под диспансерным наблюдением в связи с наркоманией состояли 358 120 человек или 252,2 на 100 тыс. населения. По сравнению с 1992 г. эта цифра возросла более чем в 10 раз. При этом уровень первичной заболеваемости наркоманией несовершеннолетних в 2,5 раза выше, чем у взрослых. Всего в 2008 г. под наблюдением наркологических диспансеров находились более 90 тыс. подростков. Растет доля больных наркоманией женщин. За период с 1999 по 2008 г. число женщин, больных наркоманией, возросло на 35% и составило более 75 тыс. Однако данные специальных исследований свидетельствуют, что эти цифры значительно выше: сегодня в России насчитывается около 2 млн наркоманов, из них половина - дети и подростки.

Наркомания поражает в основном молодежную среду. Средний возраст первой пробы наркотиков постоянно снижается. Сегодня уже встречаются 7-8-летние наркоманы.

Наркомания относится к трудноизлечимым заболеваниям, способным приводить к преждевременной гибели больного. Средняя продолжительность жизни наркоманов составляет не более 21 года, а

после начала регулярного употребления наркотиков они живут около 4 лет. Половина наркоманов умирает в возрасте 17-18 лет от передозировки наркотиков.

В отличие от алкоголизма, наркомания имеет более тяжелые последствия для самого больного, его семьи и общества. Находящиеся под наркотическим воздействием больные не контролируют свои действия, что зачастую приводит к суициду, совершению противоправных поступков. Болезненная тяга к наркотикам способствует криминализации общества. Использование общих игл, шприцов при введении наркотиков влечет за собой распространение ВИЧ-инфекции, гепатита. Больные наркоманией редко сами обращаются за медицинской помощью, что обусловливает низкую выявляемость этой патологии.

Употребление наркотиков представляет собой глобальную социальную и медицинскую проблему, требующую для ее решения привлечения всех государственных институтов и общества в целом.

2.3.4. Инфекционная заболеваемость

В настоящее время в природе насчитывается более 1,5 тыс. различных видов инфекционных болезней. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 5,3 млн случаев инфекционных и паразитарных заболеваний. Значения показателя первичной заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями во многом зависят от социально-экономической ситуации. В период 1992- 1995 гг. отмечался резкий подъем уровня инфекционной заболеваемости, после которого наблюдается устойчивая тенденция к его снижению. В 2008 г. значение этого показателя составило 36,5 на 1000 населения (рис. 2.18).

Самый высокий уровень инфекционной заболеваемости в 2008 г. зафиксирован в Омской области (67,0), Ненецком автономном округе (67,7), Магаданской области (60,2 на 1000 населения), самый низкий: в Кабардино-Балкарской Республике (12,4), Тамбовской (21,6), Воронежской (21,9 на 1000 населения) областях.

Среди федеральных округов наиболее высокий уровень инфекционной заболеваемости зафиксирован в Уральском (44,0), самый низкий - в Южном (28,4 на 1000 населения) федеральных округах.

С целью разработки оперативных и перспективных мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями в стране действует

достаточно эффективная система контроля за инфекционной заболеваемостью.

Инфекционные заболевания подлежат специальному учету на всей территории Российской Федерации независимо от места заражения и гражданства заболевшего. Список обязательных для извещения инфекционных заболеваний определен МЗиСР РФ.

За полноту, достоверность и своевременность учета инфекционных заболеваний, а также за оперативное и полное сообщение о них в Центры гигиены и эпидемиологии персональную ответственность несет руководитель организации здравоохранения.

Прямые и косвенные экономические потери от инфекционных заболеваний составляют более 30 млрд рублей, поэтому борьба с инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, это одна из важнейших проблем в Российской Федерации. Успех этой работы, осуществляемой в рамках Национального календаря профилактических прививок, во многом зависит от согласованных действий руководителей органов управления здравоохранением, организаций здравоохранения и службы Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации.

Рис. 2.18. Динамика показателя первичной заболеваемости некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями населения Российской

Федерации (1992-2008)

В результате проводимых профилактических мероприятий в рамках национального проекта «Здоровье» в 2006-2007 гг. достигнут и поддерживается высокий уровень охвата профилактическими прививками против следующих инфекционных заболеваний: полиомиелита, гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, эпидемического паротита, туберкулеза. Охват детей вакцинацией в декретированные сроки против инфекций, включенных в Национальный календарь, составляет 97-98%. В результате проведенной работы, на территории Российской Федерации за этот период были зарегистрированы единичные случаи заболеваемости коклюшем, эпидемическим паротитом. Заболеваемость дифтерией снизилась в 2 раза, корью - в 6 раз, краснухой - в 4 раза, гепатитом В - на 30%. Благодаря дополнительной иммунизации пораженность населения гриппом и острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) находится на невысоком уровне и составляет 4,5-5%.

По оценкам академика РАМН Г.Г. Онищенко, экономические потери от инфекционных заболеваний только у детей составили 3,6 млрд руб.

В целях профилактики инфекционных заболеваний, наряду с мероприятиями по иммунизации населения, реализуется целый комплекс противоэпидемических мероприятий в рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)», которая включает в себя подпрограммы «Вирусные гепатиты», «Туберкулез», «Вакцинопрофилактика», «Инфекции, передаваемые половым путем».

2.3.5. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) занимает особое место в статистике заболеваемости в силу большой социально-экономической значимости. По оценкам специалистов, только в 2008 г. экономический ущерб от временной утраты трудоспособности составил около 98 млрд рублей. На показатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности значительно влияет законодательство об экспертизе трудоспособности и оплате дней нетрудоспособности. Кроме того, на уровень ЗВУТ влияют условия труда, быта, организация трудовых процессов, качество медицинской помощи, врачебной экспертизы и возрастно-половой состав работающих.

Установление факта временной нетрудоспособности имеет большое юридическое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия. Единицей наблюдения при изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности, в отличие от регистрации заболеваемости по обращаемости, является не заболевание, а случай потери трудоспособности. Именно поэтому, помимо заболеваний, учитываются и другие случаи нетрудоспособности: в связи с беременностью и родами, карантином, уходом за больным и др.

Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности используются следующие статистические показатели:

• число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих;

• число дней временной нетрудоспособности на 100 работающих;

• средняя длительность случая временной нетрудоспособности.

В 2007 г. в Российской Федерации число случаев временной нетрудоспособности составило 61,4, число дней - 807,6 (на 100 работающих), средняя длительность одного случая - 13,6 дней. Кроме этого в связи с отпусками по беременности и родам зарегистрировано 3,6 случая и 507,1 дня временной нетрудоспособности на 100 работающих женщин.

В структуре дней временной нетрудоспособности (за исключением отпусков по беременности и родам) на первом месте находятся болезни органов дыхания (20,0%), на втором - травмы и отравления (15,6%), на третьем - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (13,3%).

Основными причинами ухудшения здоровья работающих последние годы служат возросшая конкуренция на рынке труда, боязнь потерять заработок, отсутствие выраженной заинтересованности работодателя и работников в сохранении и улучшении здоровья и, как следствие этого, - обращение за медицинской помощью в крайних случаях, что приводит к утяжелению течения заболеваний, росту первичной инвалидности. Кроме того, на ряде предприятий отмечается несоблюдение гигиенических регламентов по условиям, режимам труда и отдыха работников, что способствует росту заболеваемости с временной утратой трудоспособности, а в итоге - к увеличению экономических потерь.

Расчеты Всемирного банка показывают, что около ²/₃ экономических потерь, связанных с ЗВУТ, можно предотвратить с помощью специальных программ охраны здоровья.

Основой таких программ по охране здоровья работающих должны стать мероприятия, направленные на профилактику инфекционных, социально значимых и профессиональных заболеваний; восстановление в структуре крупных предприятий медико-санитарных частей, цеховой терапевтической службы, профилакториев; обеспечение сотрудников, членов их семей, пенсионеров предприятия корпоративными программами добровольного медицинского страхования (ДМС), поддержку массового спорта и др. Все это возможно на основе социального партнерства бизнес-сообщества и государства в рамках «Генерального соглашения между общероссийскими объединениями профсоюзов, общероссийскими объединениями работодателей и Правительством Российской Федерации».

2.3.6. Профессиональная заболеваемость

В 2008 г. в Российской Федерации были зарегистрированы 7265 лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием (отравлением).

Показатель профессиональной заболеваемости увеличился в 2008 г. по сравнению с 2001 г. на 22% и составил 1,47 на 10 тыс. работающих. На долю женщин в Российской Федерации приходится 25% выявленных профзаболеваний и профотравлений.

Во многом рост профессиональной заболеваемости связан с высокой долей работников, занятых во вредных условиях труда, который в различных отраслях производства колеблется от 12 до 44%.

Вместе с тем необходимо отметить, что статистический уровень профессиональной заболеваемости не отражает истинной ситуации, что связано с недостаточной верификацией профессиональных заболеваний.

На хронические профзаболевания и отравления приходится 98% от общего числа профзаболеваний и отравлений. Причем за последние годы четко проявляется тенденция роста числа профессиональных заболеваний с преобладанием тяжелых форм и ранней инвалидизации.

Наиболее высокие показатели профессиональной заболеваемости регистрируются в следующих отраслях экономики: угольной промышленности, строительно-дорожном машиностроении, тяжелом машиностроении, цветной металлургии. В структуре профессиональной заболеваемости первые три места занимают заболевания органов дыхания - 38%, опорно-двигательного аппарата - 20%, вибрационная болезнь - 18% (рис. 2.19).

Рис. 2.19. Структура профессиональной заболеваемости в Российской Федерации (2007)

По данным академика РАМН Н.Ф. Измерова, экономический ущерб от профессиональной заболеваемости составляет 4-5% общего валового национального продукта.

Достижение конкретных результатов в профилактике и снижении профессиональной заболеваемости работающих возможно только при условии консолидации усилий руководителей предприятий, профсоюзных организаций, учреждений здравоохранения, Роспотребнадзора и других заинтересованных организаций. Для этого необходима разработка и реализация мер, направленных на:

• проведение аттестации рабочих мест и создание на их основе здоровых и безопасных условий труда;

• повышение качества диспансеризации работников, имеющих вредные и опасные условия труда, включая проведение предварительных и периодических медицинских осмотров;

• выделение необходимых финансовых средств на мероприятия, предусмотренные соглашениями об охране труда и коллективными договорами;

• перевод женщин на работу с более легкими и безопасными условиями труда;

• неукоснительное соблюдение законодательства по охране труда;

• привлечение к ответственности лиц, виновных в необеспечении безопасных и здоровых условий труда на производстве.

2.4. ИНВАЛИДНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ

2.4.1. Общие положения

Инвалидность представляет собой важный медико-социальный индикатор общественного здоровья, характеризующий уровень социально-экономического развития общества, экологическое состояние территории, качество проводимых профилактических мероприятий. Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной политики государства, она зависит от экономического, культурного уровня развития страны, менталитета общества.

В теоретическом плане инвалидность рассматривают как особую биосоциальную категорию, основными компонентами которой являются болезнь, потеря трудоспособности, социальная дезадаптация. В патогенезе инвалидности пусковым фактором служит болезнь, которая действует на организм человека в определенных условиях социальной среды. Вопрос о роли болезни в формировании инвалидности в сочетании с социальными факторами остается достаточно дискуссионным. Инвалидность нередко отождествляют с невозможностью материального самообеспечения больного в результате физической или умственной неполноценности, и определять ее следует с учетом медицинских, биологических и социальных факторов.

При этом признается, что инвалидность как следствие увечья состоит в ограничении или в утрате функциональной способности отдельных органов и систем организма, приводя тем самым к снижению способности индивидуума к производительной деятельности.

В «биологической» трактовке инвалидности особая роль отводится наследственным факторам, при этом подчеркивают, что в возникновении инвалидности определенную роль играют генетически обусловленные заболевания. В то же время биологические факторы необходимо рассматривать как следствие от воздействия на организм комплекса социальных факторов, среды обитания индивидуума.

Правильное понимание соотношения социального и биологического в инвалидности возможно лишь с позиции их взаимодействия.

Как считает известный специалист в области медико-социальных проблем инвалидности академик РАМН С.Н. Пузин, «инвалидность как социально детерминированное явление означает, что болезнь,

лежащая в ее основе, является одним из условий, которое потенциально (но не в каждом случае абсолютно и однозначно) предопределяет возникновение инвалидности».

Единство социального и биологического в инвалидности одновременно предполагает наличие в нем противоречия, состоящее в том, что у одного конкретного лица не каждое заболевание, даже тяжелое, ведет к инвалидности, в то время как у другого сравнительно легкая болезнь может привести к стойкой утрате трудоспособности. Это зависит от таких социальных факторов, как профессия, условия труда, образование, должность и т.д. Таким образом, стойкая нетрудоспособность - это длительная либо постоянная потеря трудоспособности или значительное ее ограничение, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности путем медико-социальной экспертизы устанавливается инвалидность.

Переход от временной нетрудоспособности к инвалидности означает изменение не только в организме индивидуума, но и в системе «личность-общество». Наиболее существенными качественными изменениями, присущими инвалидности в системе «личность-общество», являются (в отличие от временной нетрудоспособности) нарушения процесса социализации, утрата части старых социальных связей, определяющих социальную стабильность личности.

Один и тот же индивид может рассматриваться одновременно в качестве тяжелобольного или инвалида, т.е. выступать носителем как категории болезни, так и инвалидности. Болезнь и инвалидность находятся между собой не только во временных, но и в причинно-следственных, генетических связях: болезнь служит первоосновой инвалидности, которая проистекает из факта наличия болезни.

В целом, инвалидность как проблема жизнедеятельности человека в условиях ограниченной свободы выбора включает в себя несколько основных аспектов: анатомо-функциональный, психологический, социальный, правовой, производственно-экономический. Эти и другие аспекты необходимо учитывать при проведении медикосоциальной экспертизы и организации реабилитации инвалидов.

2.4.2. Медико-социальные проблемы инвалидности

В 2008 г. в стране было зарегистрировано 13,2 млн инвалидов. Ежегодно впервые в жизни инвалидами признаются свыше 1,1 млн человек, причем 32% из них - лица трудоспособного возраста.

Для разработки комплекса мер по профилактике и снижению инвалидности на основе ее анализа применяются следующие статистические показатели:

• показатель первичной инвалидности;

• показатель структуры первичной инвалидности (по причинам, группам инвалидности);

• показатель полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов.

Показатель первичной инвалидности характеризует распространенность среди лиц трудоспособного возраста случаев инвалидности, установленных впервые в данном году. В 2008 г. в Российской Федерации этот показатель составил 83,5 на 10 тыс. населения. Показатель структуры первичной инвалидности (по причинам) В структуре причин первичной инвалидности взрослого населения первое место занимают болезни системы кровообращения (44,6%), второе - злокачественные новообразования (17,6%), третье - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (8,4%) (рис. 2.20). В структуре всех причин первичной инвалидности населения эти причины составляют более 70%.

Показатель структуры первичной инвалидности (по группам инвалидности) характеризует распределение инвалидов по группам. В 2008 г. инвалиды первой группы составляли 10,5%, второй - 52,2%, третьей - 37,4%.

Показатель полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов позволяет оценить эффективность медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение стойкой утраты трудоспособности. Рекомендуемое значение этого показателя - 3-5%.

Признание человека инвалидом осуществляется исходя из комплексной оценки состояния его здоровья на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессиональнотрудовых и психологических данных и возможно только при проведении медико-социальной экспертизы. Порядок направления граждан и проведения медико-социальной экспертизы изложены в главе 19.

Рис. 2.20. Структура причин первичной инвалидности взрослого населения Российской Федерации (2008)

Медико-социальная экспертиза предусматривает не только установление самого факта стойкой утраты трудоспособности, но и разработку индивидуальных программ реабилитации (ИПР) инвалидов. Эта программа представляет собой перечень реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление способностей инвалида к бытовой, общественной и профессиональной деятельности в соответствии со структурой его потребностей, кругом интересов, уровнем притязаний, с учетом прогнозируемого уровня его соматического состояния, психофизиологической выносливости, социального статуса и реальных возможностей социально-средовой инфраструктуры. В ИПР определяются виды, формы рекомендуемых реабилитационных мероприятий, их объем, сроки проведения и исполнители.

С учетом этого выделяют следующие основные виды реабилитации инвалидов.

• Медицинская реабилитация - вид реабилитации, направленный на восстановление нарушенных функций или на проведение различных лечебных и корректирующих мероприятий, приспосабливающих инвалида к жизни и общественно полезной деятельности.

• Психологическая реабилитация - вид реабилитации, направленный на выработку активной жизненной позиции и положитель-

ной трудовой установки у инвалида, в основном за счет средств психотерапии.

• Профессиональная реабилитация включает комплекс мероприятий по профессиональной ориентации, профессиональной подготовке и переподготовке, подбор соответствующей профессии, обеспечение условий труда, отвечающих состоянию здоровья, приспособление рабочего места к имеющемуся дефекту и т.д.

• Социальная реабилитация - процесс восстановления способностей индивида к самостоятельной общественной и семейнобытовой деятельности. Она включает в себя социально-средовую ориентацию и социально-бытовую адаптацию. Социальносредовая ориентация представляет собой индивидуальный подбор доступных видов общественной и семейно-бытовой деятельности, а социально-бытовая адаптация определяет оптимальные режимы общественной и семейно-бытовой деятельности в конкретных социально-средовых условиях и приспособление к ним инвалида.

Для достижения высоких показателей полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов все эти виды реабилитации необходимо использовать комплексно.

Для снижения уровня инвалидности, повышения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий и в итоге сохранения здоровья работающих граждан необходим системный межведомственный подход. Он должен включать в себя, прежде всего, совершенствование системы преемственности долечивания и реабилитации между стационарными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, а также улучшение работы патронажной службы. Необходимо расширение за счет средств обязательного социального страхования для работающих граждан программ долечивания в условиях санаторнокурортных организаций непосредственно после стационарного лечения. Также за счет средств обязательного социального страхования необходимо обеспечение пострадавших вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний медицинской реабилитацией в санаторно-курортных условиях. Перспективным направлением служит организация санаторно-курортного лечения и оздоровления работников путем привлечения средств добровольного медицинского страхования. Совершенствование системы реабилитации (включающей мультидисциплинарную службу реабилитации в стационарных учреждениях), развитие патронажно-

реабилитационной помощи и санаторно-курортного лечения будут способствовать улучшению функциональных исходов заболеваний, ранней физической активации и адаптации пациентов к труду. Все это в итоге приведет к снижению экономических потерь государства за счет сохранения трудового потенциала страны и уменьшения финансовых затрат на выплаты пенсий по инвалидности, пособий по временной нетрудоспособности.

2.5. ФИЗИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ

2.5.1. Общие положения

Физическое здоровье - это важный признак, определяющий в целом уровень здоровья населения. Показатели физического здоровья используются для выявления антропометрических маркеров риска ряда заболеваний, контроля физического развития детей и оценки эффективности проводимых оздоровительных мероприятий. Они необходимы для определения режима жизни и физической нагрузки ребенка, оценки школьной зрелости, спортивных возможностей детей. Показатели физического здоровья - важные критерии в определении годности к воинской службе и роду войск, широко используются в судебно-медицинской практике.

Физическое здоровье изучается как на популяционном, так и на индивидуальном уровне, отдельно для детского и взрослого населения.

Физическое здоровье индивидуума - это интегральный показатель его жизнедеятельности, характеризующийся таким уровнем адаптационных возможностей организма, при которых обеспечивается сохранение основных параметров его гомеостаза в условиях воздействия факторов окружающей среды.

Гомеостаз - способность организма поддерживать относительное постоянство внутренней среды (крови, лимфы, межклеточной жидкости) и устойчивость основных физиологических функций (кровообращения, дыхания, обмена веществ и других) в пределах, обеспечивающих его нормальную жизнедеятельность.

Уровень физического здоровья населения во многом говорит о социальном благополучии в обществе. Под влиянием длительно действующих неблагоприятных факторов уровень физического здоровья снижается, и наоборот, улучшение условий, нормализация образа

жизни способствуют повышению уровня физического здоровья населения.

2.5.2. Современные подходы к изучению физического здоровья населения

К основным методам изучения физического здоровья населения относятся:

• антропоскопия (описание тела в целом и отдельных его частей);

• антропометрия (измерение размеров тела и отдельных его частей);

• антропофизиометрия (определение физиологического состояния, функциональных возможностей организма).

Антропоскопия проводится на основе анализа данных визуального осмотра человека. Оцениваются тип телосложения, состояние кожных покровов, степень развития мускулатуры, жироотложений, состояние опорно-двигательного аппарата, развитость вторичных половых признаков и др. Состояние опорно-двигательного аппарата визуально оценивается по ширине плеч, осанке, массивности. Степень полового созревания определяется по совокупности вторичных половых признаков: волосистости на лобке и в подмышечной области, развитию молочных желез и времени появления менструаций у девочек.

Антропометрия проводится с помощью специальных инструментов (антропометра, ростомера, сантиметровой ленты, различных циркулей и т.д.). Различают основные и дополнительные антропометрические показатели. К основным относят: рост, массу, площадь поверхности, объем тела, длину окружности грудной клетки (при максимальном вдохе, паузе и максимальном выдохе). К дополнительным антропометрическим показателям относят: рост сидя, длину окружности шеи, живота, талии, бедра и голени, размер плеча, сагиттальный и фронтальный диаметры грудной клетки, длину рук, массу подкожного жира и др.

Для анализа антропометрических данных используют оценочные коэффициенты, выведенные путем сопоставления различных антропометрических признаков. Этими коэффициентами пользуются для оценки физического здоровья индивидуумов, комплексной оценки здоровья населения, отбора в спортивные секции и пр.

Антропофизиометрия проводится с использованием специальных антропофизиометрических методов исследования и оценивается

целым рядом показателей. Эти показатели характеризуют силу кисти и становую силу, жизненную емкость легких, физическую работоспособность человека и др. Их измеряют с помощью специальных приборов (динамометров, угломеров, велоэргометров, спирографов и др.).

При определении параметров физического здоровья для получения точных результатов необходимо соблюдать ряд стандартных условий, а именно: измерения необходимо проводить в утреннее время, при оптимальном освещении, наличии исправного инструментария, использовании унифицированной методики и техники измерения.

Специалистами национального НИИ общественного здоровья РАМН и Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН разработана методика оценки физического здоровья населения, которая основывается на балльной системе оценки критериев физического здоровья отдельно детей и взрослых с последующим их суммированием. Таким образом, получаются интегральные показатели уровня физического здоровья детского, взрослого и всего населения.¹

Анализ данных о тенденциях физического здоровья на протяжении длительного периода времени и в разных странах послужил основанием для разработки концепций акселерации (ускоренного физического развития) и ретардации (замедленного физического развития).

Акселерация (от лат. acceleratio - ускорение) - ускорение физического развития детей по сравнению с предшествующими поколениями. Это понятие было введено в 1935 г. немецким гигиенистом Кохом. Процессы акселерации наиболее четко проявились во второй половине ХХ в.

Причины акселерации не совсем ясны. Существуют различные гипотезы акселерационных сдвигов. Академиком РАМН Ю.П. Лисицыным выявлены следующие факторы, влияющие на акселерацию.

• Физико-химические факторы:

- гелиогенные (влияние солнечной радиации);

- радиоволновые, магнитные (влияние магнитного поля);

- космическая радиация;

- повышенная концентрация углекислого газа.

¹ Методические рекомендации по изучению физического здоровья населения / О.П. Щепин, В.А. Медик, А.Г. Швецов, И.Л. Истомина и др. - Утв. МЗиСР РФ и РАМН. - М., 2008.

• Отдельные факторы жизни:

- алиментарные;

- информационные;

- социально-биологические;

- урбанизация.

• Генетические факторы:

- циклические биологические изменения;

- гетерозис (смешение популяций).

Однако не вызывает сомнения, что в происхождении акселерации имеет значение суммарное взаимодействие этих и других факторов.

Акселерацию не следует рассматривать однозначно как положительный или отрицательный процесс. Она ставит много проблем перед современным обществом, а именно:

• более раннее биологическое созревание, которое наступает до социальной зрелости и гражданской дееспособности (более раннее начало половой жизни, рост числа «юных» матерей, числа абортов у несовершеннолетних и т.д.);

• необходимость установления новых норм трудовой, физической нагрузки, питания, нормативов детской одежды, обуви, мебели и предметов обихода;

• нарастающая вариабельность всех признаков возрастного развития, полового созревания, необходимость установления новых границ между нормой и патологией;

• диссоциация между продольными и поперечными размерами тела, приводящая к грацилизации тела и росту числа осложнений в родах.

Проследить процесс акселерации в историческом аспекте весьма сложно, так как отсутствуют достоверные данные о показателях физического развития поколений, живших в прошлые века, поэтому заключения можно делать только на основании косвенных сведений.

Известно, что процессы акселерации носят циклический характер и имеют кратковременные периоды стабилизации. Так, в 80-х годы ХХ в. стали появляться научные сообщения о стабилизации процессов акселерации, на основании чего можно предположить, что в ряде развитых стран в XXI в. произойдет замедление процессов физического развития - ретардация. Однако в развивающихся странах ожидается продолжение акселерационных сдвигов.

2.6. СОСТОЯНИЕ И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ

ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

Последние десятилетия в стране сохраняются негативные тенденции, связанные с состоянием здоровья детей, что характеризуется ростом заболеваемости, инвалидности, а также ухудшением показателей физического развития детей всех возрастных групп.

В период 1992-2008 гг. в Российской Федерации показатель первичной заболеваемости детского населения имел стойкую тенденцию к увеличению и в 2008 г. составил 1838,9 на 1000 детского населения. В структуре первичной заболеваемости детского населения (рис. 2.21) первое место занимают болезни органов дыхания (59,4%), второе - травмы и отравления (5,8%), третье - болезни кожи и подкожной клетчатки (5,2%), четвертое - инфекционные и паразитарные болезни (5,1%), пятое - болезни системы пищеварения (4,8%). Следует отметить, что почти ²/₃ всех заболеваний у детей составляют болезни органов дыхания.

Рис. 2.21. Структура первичной заболеваемости детского населения Российской Федерации (2008)

Показатель общей заболеваемости детского населения за период 1992-2008 гг. также сохранял тенденцию к росту и составил в 2008 г. 2336,4 на 1000 детского населения. Выше, чем в среднем по Российской Федерации, показатель общей заболеваемости детей (на 1000 детского населения) в Приволжском (2568,4), Уральском (2400,7), Дальневосточном (2497,4), Центральном (2461,0), Северо-Западном

(2765,0) федеральных округах. Ниже среднероссийского показателя общая заболеваемость детей в Сибирском (2133,7) и Южном (1807,2) федеральных округах.

В структуре общей заболеваемости детского населения на первом месте находятся болезни органов дыхания (50,1%), на втором - болезни органов пищеварения (6,5%), на третьем - болезни кожи и подкожной клетчатки (5,0%), на четвертом - болезни глаза и его придаточного аппарата (5,0%), на пятом - травмы и отравления (4,7%).

За этот период увеличилась распространенность болезней крови и кроветворных органов, анемий, болезней органов дыхания, мочеполовой системы, нервной системы, врожденных аномалий. Сохраняются высокие уровни алиментарно-зависимых заболеваний (гастриты и дуодениты, болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей, сахарный диабет).

Серьезные нарушения, связанные с состоянием здоровья, установлены у наиболее уязвимой группы населения - детей первого года жизни. Так, железодефицитные анемии выявлены среди 30-50% обследованных, пищевая аллергия - 20-30%, гипотрофия и рахит -

5-10%.

По данным последней Всероссийской диспансеризации детей (2002 г.), по сравнению с предыдущей вдвое увеличилась доля детей, имеющих хроническую патологию, а также детей-инвалидов, низким остается доля детей с I и II группой здоровья.

По результатам многолетних исследований, проводимых профессором И.М. Воронцовым с помощью автоматизированных систем массовых профилактических осмотров (АСПОН-Д), в отдельных субъектах РФ доля здоровых детей составляет всего лишь 2-10%.

Негативные тенденции, связанные с состоянием здоровья детей, в определенной степени обусловлены ухудшением организации диспансеризации детей в возрасте до 14 лет. Например, по таким заболеваниям, как анемия, охват динамическим наблюдением составляет 45%, сахарный диабет - 88%, миопия - 49%, атопический дерматит - 36%, врожденные аномалии системы кровообращения - 70%, в то время как этот показатель должен приближаться к 100%.

Несколько лучше складывается эпидемиологическая ситуация по инфекционным заболеваниям. В РФ в последние годы достигнуты определенные результаты в снижении инфекционной заболеваемости среди детей по всем нозологическим формам за счет применения средств специфической профилактики (вакцинации). В 2008 г. число

больных дифтерией сократилось по сравнению с 2002 г. в 3 раза, эпидемическим паротитом - в 4 раза, краснухой - в 3 раза, острым гепатитом В - в 5 раз, гриппом - в 3 раза. Это достигнуто в первую очередь за счет высокого уровня охвата детей профилактическими прививками (96-98%).

В то же время сохраняется напряженная эпидемиологическая ситуация по коклюшу, кори, туберкулезу. Регистрируются спорадические случаи заболеваемости вакциноассоциированным полиомиелитом.

Дальнейшее улучшение эпидемиологической ситуации связано в первую очередь с реализацией приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, включающего дополнительную иммунизацию детей против вирусного гепатита В, краснухи, полиомиелита и гриппа; профилактику ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С; диагностику и лечение ВИЧ-инфекции.

Снижение инфекционной заболеваемости среди детей является существенным резервом сокращения детской смертности и увеличения продолжительности предстоящей жизни. По данным эпидемиологов США, достижения в борьбе с инфекционными заболеваниями в XX в. позволили увеличить продолжительность жизни населения почти на 25 лет.

Особую тревогу вызывает здоровье девочек-подростков - будущих матерей. По оценкам известного ученого академика РАМН В.И. Кулакова, за период 1997-2006 гг. доля абсолютно здоровых девочек уменьшилась с 29 до 6%, около 60% детей страдают хроническими заболеваниями. За последние пять лет гинекологическая заболеваемость среди девочек выросла в 1,5 раза, что обусловлено ранним началом половой жизни, родами, абортами, инфекциями, передающимися половым путем. В числе обследованных девочек 55% имеют нарушения менструального цикла.

Значительное ухудшение состояния здоровья девочек-подростков происходит на фоне нарушений репродуктивного здоровья, связанных в первую очередь с более быстрым в последние десятилетия половым созреванием, снижением возраста менархе, ранним сексуальным дебютом и его последствиями: ранней незапланированной беременностью, нежеланными родами, абортами, инфекциями, передающимися половым путем. К 15-летнему возрасту сексуальный дебют имеют 6% девушек и 20% юношей; к 17 годам, независимо от половой принадлежности, практически каждый второй подросток имеет сексуальные партнерские отношения; к 19-летнему возрасту

(окончанию подросткового периода) - более 80% подростков оказываются сексуально активными.

Экономическая и психологическая зависимость от родителей или сексуального партнера приводит к тому, что основным исходом ранней сексуальной активности становится аборт, а не роды: на каждые роды у подростков приходится 5 абортов.

Низкий уровень культуры в вопросах гигиены секса оказывается основной причиной роста частоты инфекций, передаваемых преимущественно половым путем. По данным ВОЗ, ежегодно в мире каждый двадцатый подросток заражается ИПППП. В 2008 г. в России зафиксировано около 6,5 тыс. случаев ИПППП, в их числе - у 12% девочек-подростков.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования службы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, разработки доступных и эффективных технологий оказания специализированной медико-социальной помощи девочкамподросткам. В первую очередь это касается дальнейшего развития сети молодежных центров, планирования семьи и репродукции, охраны репродуктивного здоровья подростков, психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям, кризисных центров и служб доверия и т.д.

В 2008 г. в учреждениях здравоохранения было зарегистрировано 738 018 детей в возрасте до 14 лет и 273 458 подростков 15-17 лет, страдающих психическими расстройствами. Темпы роста показателей первичной заболеваемости и болезненности психическими расстройствами в детско-подростковой популяции на протяжении последних 10 лет превышают практически в 2 раза аналогичные показатели у взрослых. С одной стороны, рост этих показателей можно рассматривать как ухудшение психического здоровья детей, с другой - как повышение доступности специализированной психиатрической помощи детям.

В структуре психических заболеваний поведенческие синдромы и непсихотические расстройства составляют 46% у детей и 22% у подростков, что обусловлено в большинстве случаев перенесенной перинатальной патологией - внутриутробной гипоксией и асфиксией при родах, респираторными расстройствами новорожденных и врожденными пороками развития. Эти болезни раннего детского возраста в последующем квалифицируются как нервно-психические и поведенческие нарушения и требуют медицинской и социально-

психологической коррекции. Однако в большом числе случаев поведенческие расстройства в детско-подростковом возрасте родителями и педагогами неверно трактуются как проявления дефектов воспитания и педагогической запущенности у «трудных» детей и подростков, что не вызывает должной настороженности и необходимости обследования и лечения.

Наиболее высокие показатели заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения отмечаются в категориях социально неблагополучных детей: беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, детей, находящихся в домах ребенка, детских домах и школах-интернатах.

С учетом исключительной социальной значимости проблемы улучшения психического здоровья детей и подростков, оказание психиатрической помощи детскому населению, по мнению известного организатора здравоохранения и ученого академика РАМН Т.Б. Дмитриевой, должно совершенствоваться по следующим основным направлениям:

• межведомственное взаимодействие органов здравоохранения, образования, социальной защиты по проблемам детского и подросткового суицида, вопросам организации суицидологической помощи, предупреждению детской инвалидности;

• взаимодействие органов здравоохранения с судебно-следственными органами по вопросам профилактики безнадзорности, беспризорности и преступности несовершеннолетних;

• внедрение современных психологических, психотерапевтических, реабилитационных методов работы с детьми и подростками, имеющими психические и поведенческие расстройства;

• внедрение дневных стационаров для детей и подростков как эффективной формы психиатрической помощи детскому населению;

• участие детских психиатров в деятельности медико-психологопедагогических комиссий для решения социальных, учебнокоррекционных и лечебно-реабилитационных вопросов;

• включение должностей детских психиатров в штатное расписание центров социальной помощи семье и детям для оказания консультативно-диагностической и лечебно-коррекционной помощи несовершеннолетним, потерпевшим от насилия и жестокого обращения;

• развитие микропсихиатрии как эффективной формы укрепления детской психиатрической службы.

Сохраняется отрицательная динамика показателей, характеризующих социально-обусловленные заболевания подростков: алкоголизм, токсикомания, наркомания, сифилис, распространение ВИЧ-инфекции. Эпидемиология этих заболеваний более подробно рассмотрена в разделе 2.3.3 учебника.

Отмечается ухудшение показателей физического развития, нарастание процессов децелерации. При изучении основных показателей физического развития подростков установлены достоверное снижение темпов роста, диссоциация между продольными и поперечными размерами тела, приводящая к грацилизации телосложения. Масса тела современных подростков значительно ниже, чем их сверстников в предыдущие годы (рис. 2.22).

Рис. 2.22. Динамика показателя дефицита массы тела у подростков 15-17 лет

Известно, что состояние здоровья ребенка во многом зависит от образа жизни родителей. К сожалению, последние годы характеризуются значительным ростом распространенности среди детей стереотипов поведения взрослых, сопряженных с риском для здоровья: почти 18% детей курят в возрасте 10-11 лет и более 60% - в возрасте 15-17 лет, употребляют различные алкогольные напитки около 40% детей в возрасте 10-11 лет и более 70% - в 15-17 лет (рис. 2.23).

Среди девушек частота зависимости от алкоголя выше, чем среди юношей. Средний возраст приобщения к курению составляет 10 лет, к употреблению алкоголя - 11 лет.

Рис. 2.23. Распространенность курения и употребления алкоголя среди школьников

Курение может стать причиной бесплодия у женщин. Уровень плодовитости у курящих женщин на 30% меньше, чем у некурящих. Среди курильщиц наблюдается большая распространенность вторичной аменореи и маточных кровотечений. Проведенное в Швеции обследование около 1,5 млн женщин, куривших в период беременности, позволило обнаружить повышение частоты патологии течения беременности на 36% и множественных пороков развития плода и новорожденного на 15% по сравнению с некурящими. У матерей, куривших во время беременности более 10 сигарет в день, вероятность употребления наркотиков дочерями возрастала в 5 раз, а риск проблемного поведения сыновей - в 4 раза.

Профилактика рисковых для здоровья поведенческих стратегий детей и подростков - важнейший резерв снижения заболеваемости и улучшения их социальной адаптации.

Уровень детской инвалидности выступает показателем как состояния здоровья детей, так и социального благополучия общества. В 2008 г. в стране было зарегистрировано 506,6 тыс. детей-инвалидов или 191,8 случая инвалидности на 10 тыс. детского населения. Причины столь высокого уровня инвалидности у детей связаны с общим уровнем социально-экономического развития страны, недостаточным качеством оказания населению медико-генетической помощи, неэффективной дородовой диагностикой, недостаточным внедрением современных эффективных технологий выхаживания и

реабилитации новорожденных, а также с недостаточной материальнотехнической базой педиатрических учреждений и слабым развитием сети учреждений для восстановительного лечения детей.

Среди заболеваний, обусловивших детскую инвалидность, на первом месте находятся психические расстройства и расстройства поведения (24,4%), на втором - болезни нервной системы (21,7%), на третьем - врожденные аномалии (19,1%) (рис. 2.24). На долю этих трех классов заболеваний приходится более 60% причин инвалидности детей.

Рис. 2.24. Структура причин первичной инвалидности детского населения Российской Федерации (2007)

В структуре врожденных аномалий развития, приводящих к детской инвалидности, по-прежнему ведущее место занимают аномалии сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, возрастает значимость хромосомных аномалий. Это свидетельствует о недостаточном уровне пренатальной диагностики врожденных пороков развития, прежде всего совместимых с жизнью, и их коррекции.

Необходимо повышение эффективности реализации профилактических программ по детской инвалидности за счет расширения спектра массовых (скрининговых) обследований детей на врожденную и наследственную патологию. Важнейшей задачей остаются оснащение федеральных и региональных медико-генетических центров и консультаций современным оборудованием для пренатальной диагностики, повышение уровня профессиональной подготовки специалистов, работа с семьями высокого риска по своевременному принятию решений для предупреждения рождения ребенка-инвалида.

Главными нарушениями, связанными с состоянием здоровья детей-инвалидов, являются висцеральные, метаболические нарушения и расстройства питания, которые составляют около 25% всех нарушений. Они представляют собой тяжелые последствия таких патологических состояний, как заболевания кардиореспираторной, мочеполовой, пищеварительной систем, заболеваний крови и иммунной системы, ряда врожденных аномалий развития. Именно поэтому одной из важнейших задач органов управления и учреждений здравоохранения должны быть профилактика детской инвалидности и медико-социальная реабилитация детей с хроническими и инфекционными заболеваниями.

Государственная политика Российской Федерации в отношении детей-инвалидов направлена на предоставление им равных с другими гражданами возможностей в реализации экономических, социальных, культурных, личных и политических прав, предусмотренных Конституцией РФ.

Действенным механизмом реализации государственной политики в решении проблем детей-инвалидов в Российской Федерации стала подпрограмма «Дети-инвалиды» федеральной целевой программы «Дети России».

Принятие в последние годы новых государственных обязательств позволило усилить адресность социальной поддержки детейинвалидов в части обеспечения их необходимыми техническими средствами реабилитации, лекарственными препаратами, путевками на санаторно-курортное лечение, проездом к месту лечения и обратно с сопровождающими лицами. Большая роль в реализации этих обязательств отводится государственному Фонду социального страхования РФ.

Потенциал здоровья взрослого человека в значительной степени формируется в школьном периоде, который совпадает с интенсивным физическим, психическим, половым развитием ребенка, что, безусловно, накладывает серьезный отпечаток на его здоровье.

Президент Российской Федерации Д.А. Медведев в своем послании Федеральному Собранию РФ (2008) дал резкую оценку состоянию здоровья школьников: «Сегодняшняя статистика здоровья школьников просто ужасающая. Да, многое, конечно, зависит от условий жизни в семье, от родителей. Но бесконечно «кивать» только в их сторону нельзя. Дети проводят в школе значительную часть дня, и заниматься их здоровьем должны в том числе и педагоги».

По результатам проводимых гигиенических исследований установлено, что реализация большинства учебных программ сопровождается увеличением суммарной учебной нагрузки, снижением физической активности школьников.

Нехватку времени на подготовку к урокам школьники компенсируют за счет сокращения сна и уменьшения двигательной активности, что негативно сказывается на состоянии их здоровья.

Повышенные учебные нагрузки уже в детском возрасте формируют патологию сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, приводят к нарушениям осанки, снижению зрения.

Положение усугубляется и тем, что от 25 до 40% учащихся школ и профтехучилищ подрабатывают в каникулярное время или совмещают работу с учебой. При этом многие из них заняты на запрещенных для подростков видах работ (мойка и заправка автотранспорта, погрузочно-разгрузочные и другие виды работ).

Результаты многолетнего мониторинга, проводимого в Научном центре здоровья детей РАМН, свидетельствуют о том, что наиболее значительный рост болезней и проблем, связанных со здоровьем, среди детей происходит в школьном возрасте. За период школьного обучения распространенность функциональных нарушений увеличивается в 1,8 раза, хронических болезней - в 2 раза. Отмечается преимущественный рост хронической патологии, доля которой в структуре общей заболеваемости школьников составляет более 30%. За последние 10 лет изменилась и структура заболеваемости. Среди учащихся младших классов вырос удельный вес невротических и вегетативных расстройств, патологии костно-мышечной системы и органов пищеварения, аллергических болезней. Ухудшилось физическое развитие учащихся начальной школы.

Среди учащихся старших классов ведущее место в структуре болезней занимают заболевания органов пищеварения, удельный вес которых за последние 10 лет увеличился в 2 раза, в 4,5 раза увеличилась доля болезней нервной системы, значительно возросла частота патологии опорно-двигательного аппарата.

Большая учебная нагрузка создает серьезные препятствия для реализации возрастных биологических потребностей детского организма во сне, двигательной активности, пребывании на воздухе. Напряженный характер учебы, значительный объем учебной нагрузки, дефицит времени для усвоения информации оказывают стрессорное воздействие на развивающийся детский организм. Это способ-

ствует формированию невротических и соматоформных расстройств, обусловленных стрессом. Степень утомления учащихся, уровень их невротизации и в конечном итоге состояние здоровья детей зависят не только от объема учебной нагрузки и ее содержания, но также и от методов и технологий обучения.

Важный фактор риска развития отклонений состояния здоровья - нерациональное питание школьников.

Проводимые ежегодные эпидемиологические исследования выявляют значительные нарушения, связанные как с несоответствием между калорийностью потребляемой пищи и фактическими энерготратами, так и с разбалансировкой рациона по основным пищевым веществам. Вследствие этого около 10% детей имеют сниженные антропометрические характеристики, около 7% страдают ожирением.

В настоящее время охват учащихся горячим питанием составляет в среднем по стране только 63%. Школьные меню разрабатываются с учетом стоимости продуктов питания, а не физиологических потребностей детей в биологически ценных компонентах питания. Крайне недостаточно осуществляется обеспечение школьников продуктами, обогащенными витаминами и микронутриентами. С учетом сложившейся ситуации НИИ питания РАМН принимаются меры по разработке отечественных образцов высококачественных продуктов питания для школьников.

В частности, большое внимание уделяется проблемам, связанным с потреблением детьми хлеба и хлебобулочных изделий. Традиционно хлеб занимает особое место в детском питании, им покрывается более 30% энергетической потребности. Однако в изделиях массового потребления зачастую не хватает витаминов и микронутриентов. В целях ликвидации дефицита этих элементов внедряются технологии обогащения хлебобулочных и кондитерских изделий витаминами В₁, В₂, В₆, РР и микроэлементами.

Низкий уровень состояния здоровья детей, особенно формирующийся к окончанию школы, определяет значительные негативные медико-социальные последствия - снижение интеллектуального, трудового, репродуктивного и военного потенциала государства.

Важнейшие направления улучшения здоровья детей в период обучения в школе:

• разработка новых возрастных нормативов развития детей и подростков, критериев оценки адаптационных возможностей детей к учебным нагрузкам и к воздействию факторов среды;

• разработка новых технологий сохранения здоровья, основанных на прогнозе адаптации, повышении функциональных резервов организма и воздействии на факторы риска;

• разработка медико-педагогических критериев, нормативов и показателей адекватности учебных нагрузок, программ и технологий функциональным возможностям детей.

Для этого необходима разработка комплексных программ сохранения и улучшения здоровья детей в образовательных учреждениях, основные задачи которых:

• организация эффективной медицинской помощи;

• обеспечение детей и подростков здоровым питанием;

• развитие физической культуры и спорта;

• формирование устойчивых стереотипов здорового образа жизни детей, подростков и молодежи;

• профилактика детского травматизма; сохранение и улучшение репродуктивного здоровья;

• внедрение в общеобразовательных учреждениях учебных профилактических программ с целью формирования у детей и подростков навыков здорового образа жизни, сознательного отношения к своему здоровью и здоровью окружающих;

• создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы с широким использованием федеральных и региональных средств массовой информации в целях снижения распространения негативных стереотипов среди подростков (табакокурение, употребление алкогольных напитков, наркотических веществ) и профилактики заболеваний;

• расширение научных исследований по разработке критериев оценки адаптационных возможностей детей и подростков к воздействию факторов окружающей и производственной среды, учебной нагрузки и разработке мероприятий по снижению вредного воздействия на их здоровье.

Все эти задачи должны решаться во взаимодействии руководителей медицинских и образовательных учреждений, служб Роспотребнадзора, органов внутренних дел, других заинтересованных ведомств.

Основными направлениями деятельности органов управления и учреждений здравоохранения по совершенствованию медицинской помощи детям являются:

• совершенствование нормативной правовой базы здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях;

• реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» и федеральной целевой программы «Дети России»;

• разработка и реализация региональных программ по профилактике и снижению детской заболеваемости, инвалидности, смертности;

• реализация приоритетного национального проекта «Образование» в части организации питания и медицинского обеспечения учащихся.

2.7. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ,

СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ

В последние годы для оценки уровня социально-экономического благополучия индивидуумов, социальных групп населения, популяции, доступности им основных материальных благ все чаще стали использовать понятие «качество жизни». Всемирная организация здравоохранения (1999) предложила рассматривать это понятие как оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) в достижении благополучия и самореализации. Исходя из этого можно сформулировать следующее определение: качество жизни - это интегральная оценка индивидуумом своего положения в жизни общества (в системе общечеловеческих ценностей), а также соотношение этого положения со своими целями и возможностями. Другими словами, качество жизни отражает уровень комфортности человека в обществе и базируется на трех основных компонентах:

• условия жизни, т.е. объективная, не зависящая от самого человека сторона его жизни (природная, социальная среда и др.);

• образ жизни, т.е. субъективная, создаваемая самим индивидуумом сторона жизни (общественная, физическая, интеллектуальная активность, досуг, духовность и др.);

• удовлетворенность условиями и образом жизни.

В настоящее время все большее внимание стало уделяться изучению качества жизни в медицине, что позволило глубже вникнуть в проблему отношения больного к своему здоровью. Появился даже

специальный термин «качество жизни, связанное со здоровьем», под

которым подразумевают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального состояния больного, основанную на его субъективном восприятии.

Современная концепция изучения качества жизни, связанного со здоровьем, базируется на трех составляющих.

1. Многомерность. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивается характеристиками, как ассоциированными, так и не ассоциированными с заболеванием, что позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного.

2. Изменяемость во времени. Качество жизни, связанное со здоровьем, меняется во времени в зависимости от состояния больного. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии.

3. Участие больного в оценке своего состояния. Эта составляющая особенно важна. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, сделанная самим больным, представляет собой ценный показатель его общего состояния. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным врачебным заключением, позволяют составить более полную картину болезни и прогноз ее течения.

Методология исследования качества жизни, связанного со здоровьем, включает в себя те же этапы, что и любое медико-социальное исследование. Как правило, объективность результатов исследования зависит от точности выбора метода. Наиболее эффективный метод оценки качества жизни в настоящее время - социологический опрос населения путем получения стандартных ответов на стандартные вопросы. Опросники бывают общие, применяемые для оценки качества жизни, связанного со здоровьем населения в целом, независимо от патологии, и специальные, используемые при конкретных заболеваниях. К опросникам, используемым для этих целей, предъявляются определенные требования. Они должны быть:

• универсальными (охватывать все параметры качества жизни, связанного со здоровьем);

• надежными (фиксировать индивидуальные особенности качества жизни, связанного со здоровьем, у каждого респондента);

• чувствительными (отмечать любые значимые изменения здоровья каждого респондента);

• воспроизводимыми (тест-ретест);

• простыми в использовании;

• стандартизованными (предлагать единый вариант стандартных вопросов и ответов для всех групп респондентов);

• оценочными (давать количественную оценку параметров качества жизни, связанного со здоровьем).

Корректное с точки зрения получения достоверной информации исследование качества жизни, связанного со здоровьем, возможно только при использовании опросников, прошедших валидацию, т.е. получивших подтверждение того, что предъявляемые к ним требования соответствуют поставленным задачам.

Преимущество общих опросников состоит в том, что их валидность установлена для различных нозологий, что позволяет проводить сравнительную оценку влияния различных медико-социальных программ на качество жизни, больных, страдающих как отдельными заболеваниями, так и относящихся к различным классам болезней. В то же время недостаток таких статистических инструментов это их низкая чувствительность к изменениям состояния здоровья, с учетом отдельно взятого заболевания. Поэтому общие опросники целесообразно применять при эпидемиологических исследованиях для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, отдельных социальных групп населения, популяции в целом.

Примерами общих опросников могут служить опросник SIP (Sickness Impact Profile) и опросник SF-36 (The MOS 36-Item Short-Form Health Survey). Опросник SF-36 один из наиболее популярных. Это связано с тем, что он, являясь общим, позволяет оценивать качество жизни больных с различными заболеваниями и сравнивать этот показатель с таковым у здоровой популяции. Кроме того, SF-36 позволяет охватывать респондентов от 14 лет и старше, в отличие от других опросников для взрослых, в которых минимальным порогом оказывается возраст 17 лет. Преимущество данного опросника в краткости (содержит всего 36 вопросов), что делает его применение достаточно удобным.

Специальные опросники применяются для оценки качества жизни больных с тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изменения качества жизни пациентов, произошедшие за относительно короткий промежуток времени (обычно за 2-4 нед). Специальные опросники применяются для оценки эффективности схем лечения конкретного заболевания.

В частности, их используют при клинических испытаниях фармакологических препаратов. Существует много специальных опросников, например AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы, QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных острым инфарктом миокарда и т.д.

Координацию работ по разработке опросников и их адаптации к различным языковым и экономическим формациям ведет международная некоммерческая организация по изучению качества жизни - Институт МАРI (Франция).

Единых критериев и стандартных норм качества жизни, связанного со здоровьем, не существует. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценок. Для отдельных социальных групп населения, проживающих в различных административных территориях, странах, можно определить условную норму качества жизни больных и в дальнейшем проводить сравнение с ней.

Анализ международного опыта использования различных методик изучения качества жизни, связанного со здоровьем, позволяет поставить ряд вопросов и указать на типичные ошибки, допускаемые исследователями.

Прежде всего, возникает вопрос, уместно ли говорить о качестве жизни в стране, где многие люди живут за чертой бедности, государственная система здравоохранения финансируется не в полном объеме, а цены на медикаменты в аптеках недоступны для большинства больных? Скорее всего, нет, потому что доступность медицинской помощи рассматривается ВОЗ как важный фактор, влияющий на качество жизни больных.

Второй вопрос, который возникает при изучении качества жизни, обязательно ли проводить опрос самого больного или можно опросить его родственников? При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учитывать то обстоятельство, что имеются значительные несоответствия между показателями качества жизни, оцененными самими пациентами и «сторонними наблюдателями», например родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый «синдром телохранителя». Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», когда они завышают реальный уровень качества жизни у больного. Именно поэтому в большинстве случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо в

оценке своего состояния. Исключения составляют некоторые опросники, применяемые в педиатрической практике.

Распространенной ошибкой является отношение к качеству жизни, как к критерию степени тяжести заболевания. Нельзя строить заключения о влиянии какого-либо метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клинических показателей. Важно помнить, что качество жизни оценивает не тяжесть течения процесса, а то, как пациент переносит свое заболевание. Так, при длительно текущей болезни некоторые больные привыкают к своему состоянию и перестают обращать на него внимание. У таких пациентов можно наблюдать повышение уровня качества жизни, что, однако, не будет означать ремиссию заболевания.

Большое количество программ клинических исследований направлено на выбор оптимальных алгоритмов лечения различных заболеваний. При этом качество жизни рассматривается как важный интегральный критерий эффективности лечения. Например, он может использоваться для сравнительной оценки качества жизни больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения, прошедших курс консервативного лечения и подвергшихся операции чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, до и после лечения. Этот показатель также может быть использован при разработке реабилитационных программ для больных, перенесших тяжелые заболевания и операции.

Доказано значение оценки качества жизни, связанного со здоровьем, как прогностического фактора. Данные о качестве жизни, полученные до лечения, могут быть использованы для прогноза развития заболевания, его исхода и, таким образом, помочь врачу в выборе наиболее эффективной программы лечения. Оценка качества жизни как прогностического фактора может быть полезна при стратификации больных в клинических исследованиях и при выборе стратегии индивидуального лечения больного.

Важную роль играют исследования качества жизни больных в контроле качества оказываемой населению медицинской помощи. Эти исследования служат дополнительным инструментом оценки эффективности системы организации медицинской помощи на основе мнения главного его потребителя - больного.

Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем, представляет собой новый и эффективный инструмент оценки состояния больного до, в ходе и после лечения. Большой между-

народный опыт изучения качества жизни больных показывает его перспективность во всех разделах медицины.

2.8. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ СОЦИАЛЬНОЙ ОБУСЛОВЛЕННОСТИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ

Для получения более полной картины о состоянии здоровья населения большое значение имеют показатели, характеризующие социальную обусловленность общественного здоровья. Эти показатели аккумулируют в себе группу социальных, культурных, психологических и информационных факторов, объективно влияющих на поведение индивидов в сфере здоровья и, следовательно, предопределяющих состояние и динамику общественного здоровья на уровне как отдельных социальных групп, так и популяции.

Социальная обусловленность общественного здоровья - это комплекс факторов, характеризующих образ и условия жизни субъектов, социальную организацию на уровне общества, локального сообщества и социальной микросреды, влияющий на состояние и динамику общественного здоровья.¹

Социальная обусловленность подразумевает объективную зависимость состояния здоровья, отношений и поведения людей в сфере здоровья от системы социального неравенства, социальных типов культуры, социальных стереотипов и устойчивых наборов социальных ролей в локальном сообществе.

Статистический анализ социальной обусловленности общественного здоровья - принципиально новый для исследователей и практиков здравоохранения, выходит за рамки устоявшегося набора показателей государственной и ведомственной статистики и возможен с использованием методов социальной статистики и прикладной социологии.

Как отмечает академик РАМН Ю.П. Лисицын «...оценка социальной обусловленности - это не дополнение к общепринятым статистическим показателям здоровья, а причинно-следственный

¹ Осипов А.М. Социальная статистика общественного здоровья: методологические проблемы // Сб. тр. Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН / под ред. В.А. Медика. - М.: Медицина: 2006. - Т. 5. - С. 55-61.

анализ их природы. Это подход, еще недостаточно применяемый в статистике здоровья и здравоохранения».

Для статистического анализа социальной обусловленности общественного здоровья целесообразно использовать следующие показатели:

• ценностное отношение индивидов (групп, населения) к своему здоровью;

• информированность населения об имеющихся заболеваниях;

• самооценка здоровья (удовлетворенность его состоянием);

• поведенческие стратегии населения в сфере здоровья;

• восприятие населением доступности медицинской помощи. Данные показатели в реальной жизнедеятельности индивидов и

групп объективно взаимосвязаны, поэтому их комплексное использование позволяет оценить социально-субъектные предпосылки состояния общественного сознания и поведения населения в сфере здоровья. Приведенный перечень, однако, не является исчерпывающим. Для статистического анализа социальной обусловленности общественного здоровья и эффективности здравоохранения в некоторых социальных системах могут использоваться дополнительно другие показатели (например, частота обращения пациентов к разным секторам медицины, социально-организационные условия воспроизводства определенных поведенческих стратегий в сфере здоровья и др.).

Ценностное отношение индивидов (групп, населения) к своему здоровью

Этот показатель позволяет выявлять глубокие различия в ценностном отношении к здоровью между отдельными социальными группами и слоями населения.

Проблему общественного здоровья и место здоровья в системе ценностей нельзя понять вне смысла, который индивиды, представляющие разные социальные группы, вкладывают в понятие здоровья. Это понятие на обыденном уровне сознания семантически тяготеет к текущему самочувствию, и большинство людей воспринимает проблему здоровья сквозь призму - острой боли, страдания. К сожалению, в индивидуальных и групповых системах ценностей здоровье нередко выпадает из ценностного ядра под давлением окружающей социальной и культурной среды.

При отсутствии развитого ценностного отношения к здоровью индивиды в повседневных ситуациях, затрагивающих интересы здоровья, часто оказываются не в состоянии оценить существующие

риски здоровья и выбирают решения, ведущие в действительности к непосредственной или отложенной во времени потере части своего потенциала здоровья. Например, желание проводить время перед телевизором в ущерб столь необходимой для нормального функционирования организма двигательной активности.

Ценностное отношение к здоровью может быть эмпирически измерено с применением методов стандартизированного опроса. Подобное исследование было проведено в рамках комплексного изучения здоровья населения Новгородской области в 2006 г. Динамика ценностного отношения к здоровью наиболее наглядно проявляется в возрастном плане, где ценность здоровья становится доминантной лишь в когортах населения старше 60 лет (рис. 2.25).

Рис. 2.25. Ценностное отношение к здоровью и самооценка здоровья населения Новгородской области в разных возрастных группах

Отмечаются существенные различия ценностного отношения к здоровью между мужчинами и женщинами (рис. 2.26). На примере возрастно-половой пирамиды населения Новгородской области видно, что основная масса носителей развитого ценностного отношения к здоровью сосредоточена в женских когортах старше 55 лет. Именно эти когорты служат «естественным» источником распространения ценности здоровья в локальном сообществе.

При отсутствии мотивированного и развитого ценностного отношения здоровье не воспринимается населением как необходимый жизненный ресурс, в связи с этим, как правило, отсутствует индивидуальное и корпоративное планирование в этой сфере, в

то время как мировой опыт показывает, что наличие у человека развитого ценностного отношения к своему здоровью играет ведущую роль в снижении смертности от социально значимых заболеваний.

Рис. 2.26. Ценностное отношение к здоровью мужчин и женщин Новгородской области в разных возрастных группах (%)

Следует признать, что система здравоохранения, опираясь лишь на свои возможности, не в состоянии изменить ценностное отношение населения к здоровью. Для решения этой задачи требуется включение других социальных институтов общества, в первую очередь - политической власти, законодательства, образования, средств массовой информации. Именно поэтому статистический анализ состояния и динамики ценностного отношения населения к здоровью - необходимая составляющая для принятия эффективных решений в сфере охраны здоровья граждан.

Информированность населения об имеющихся заболеваниях

Этот показатель в сочетании с определенным ценностным отношением индивидов к своему здоровью выступает как личностное основание мотивации и поведения в сфере здоровья.

Анализ этого показателя по результатам проведенных медикосоциологических исследований позволяет сделать следующие выводы:

• около четверти взрослого населения (по отдельным социальным группам - до половины) ничего не знают о своих заболеваниях (рис. 2.27);

• более 3/4 пациентов не знали о половине своих заболеваний и не получали соответствующего лечения.

Рис. 2.27. Информированность населения Новгородской области об имеющихся заболеваниях в разных возрастных группах

Для изучения информированности населения об имеющихся заболеваниях может быть использован индекс информированности населения о заболеваниях, который рассчитывается как отношение числа известных пациентам заболеваний к числу заболеваний, установленных при обращении в организации здравоохранения. По результатам

проведенного в Новгородской области исследования (2006 г.) этот показатель составил 0,6.

Самооценка здоровья (удовлетворенность его состоянием)

Этот показатель также рассматривается в качестве статистически значимого индикатора ценностного отношения индивидов к своему здоровью и их поведения в этой сфере.

Самооценка здоровья, в силу отмеченной ранее недостаточной информированности населения об имеющихся заболеваниях, зачастую расходится с объективными данными и с поведенческими стратегиями в сфере здоровья. Так, более ¹/₃ пациентов, имеющих инвалидность, считают свое здоровье «удовлетворительным». Такие самооценки здоровья приводят к неадекватным поведенческим стратегиям населения в сфере здоровья.

Самооценка здоровья выражает соотношение двух характеристик: текущего самочувствия и жизненных притязаний. Эта самооценка связана с внешними информационными и культурными (социальнонормативными) воздействиями, что подчеркивает необходимость коррекции самооценок для оптимизации поведенческих стратегий в сфере здоровья.

Поведенческие стратегии населения в сфере здоровья

Поведенческие стратегии населения в сфере здоровья характеризуют относительно устойчивые социально-ролевые модели, в которых индивиды и группы так или иначе используют ресурсы собственного здоровья и системы здравоохранения. Принципиально важными характеристиками этих стратегий являются приверженность к здоровому образу жизни, а также основные типы взаимодействия населения с существующей системой здравоохранения.

Результаты проведенных медико-социологических исследований свидетельствуют, что в поведенческих стратегиях населения в сфере здоровья преобладает ориентация на самолечение, а также игнорирование медицинской помощи в случае болезни. Выделяют три основные поведенческие модели:

• всегда обращаются за медицинской помощью;

• обращаются только в тяжелых случаях;

• практически не обращаются за медицинской помощью. Обращение пациентов за медицинской помощью при любом

заболевании представляется оптимальной поведенческой моделью

и свойственно, по данным проведенных медико-социологических исследований, '/₅ части взрослого населения.

Две последние поведенческие модели являются по своей сути игнорированием медицинской помощи. Игнорирование выступает в двух формах отказа: мягкой и жесткой.

Мягкий отказ - обращение к медицинской помощи только при тяжелом течении болезни, свойствен ²/₃ взрослого населения.

Жесткий отказ - ориентация на самолечение в любых ситуациях, свойствен в среднем каждому восьмому взрослому.

Принципиально важно определить пороговые значения распространенности той или иной стратегии, выступающей в качестве социальной нормы. В данном случае можно обратиться к распространенной «концепции двух третей», согласно которой социальная норма, охватывая в социуме большинство индивидов, имеет тенденцию к активному распространению. Если, по данным репрезентативного исследования, стратегия отказа превысила две трети популяции, то данная норма объективно выступает культурным барьером, препятствующим эффективному использованию населением возможностей действующей системы здравоохранения. Преодоление такого барьера потребует значительных ресурсов, а его недооценка может снизить эффективность использования потенциала общества в сфере охраны здоровья граждан.

Восприятие населением доступности медицинской помощи

Государства с развитой экономикой ориентируют здравоохранение на предоставление различным социальным группам и слоям населения равного доступа качественной медицинской помощи в объеме социальных гарантий, предусмотренных законодательством. В таком случае одним из основных критериев социальной обусловленности общественного здоровья выступает показатель восприятия населением доступности медицинской помощи, который может измеряться с точки зрения реальных временных и материальных затрат различных социальных групп населения при получении гарантированной (бесплатной) медицинской помощи. Этот показатель служит массовой социальной оценкой, которую следует учитывать как субъективную предпосылку той или иной поведенческой стратегии в сфере здоровья.

В то же время объективными индикаторами доступности здравоохранения в случае, например, с сельским населением (как особой социальной группой) могут служить показатели средней удаленности

местных учреждений здравоохранения от получателей медицинской помощи или среднего времени, затрачиваемого сельскими жителями на получение медицинской помощи, причем это время должно включать в себя не только проезд, но и вынужденное ожидание пациентов в очередях медицинских учреждений.

Восприятие доступности медицинской помощи также может быть измерено средствами стандартизированного опроса.

Показатель восприятия населением доступности медицинской помощи целесообразно применять дифференцированно к ее отдельным видам: первичной медико-санитарной, специализированной, скорой и др. В общественном мнении восприятие доступности медицинской помощи на уровне регионального сообщества, как показывает многолетний мониторинг медико-социальной ситуации, остается в целом стабильным, но при этом отмечаются некоторые различия. Если доступность первичной медико-санитарной помощи критично оценивает лишь каждый девятый взрослый, то в отношении доступности специализированной помощи о постоянных и эпизодических затруднениях говорит каждый третий взрослый.

Социально-экономические слои населения с низким уровнем материального благосостояния в 2,5 раза чаще в сравнении с благополучными слоями испытывают затруднения в получении качественной медицинской помощи (табл. 2.5).

Таблица 2.5. Восприятие населением доступности медицинской помощи в зависимости от материального благосостояния

Таким образом, анализ показателей социальной обусловленности в комплексе с другими показателями, характеризующими общественное здоровье, может служить информационной основой для разработки стратегии в области сохранения и улучшения здоровья населения Российской Федерации.

2.9. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Здоровье населения обусловлено комплексным воздействием факторов, определяющих образ жизни человека и состояние среды его обитания. Причем одни факторы позитивно влияют на состояние здоровья населения, а другие, наоборот, оказывают отрицательное воздействие. Факторы, потенциально опасные для здоровья человека и способствующие возникновению заболеваний, называют факторами риска.

Таким образом, факторы риска - это потенциально опасные для здоровья факторы, повышающие вероятность возникновения заболеваний, их развития и неблагоприятного исхода. Понятие «фактор риска» применяется к любому явлению, влияние которого повышает вероятность возникновения заболеваний. Наряду с непосредственными причинами заболеваний, факторы риска, действуя опосредованно, нарушают механизмы психофизиологической адаптации и создают условия для возникновения и развития заболеваний.

Выявление факторов риска и профилактика хронических заболеваний способствуют сохранению здоровья и повышению качества жизни популяции. С учетом этого важнейшая задача органов государственной власти состоит в разработке комплекса мер, направленных не только на предупреждение заболеваний, но, прежде всего, и на коррекцию и устранение факторов риска их возникновения.

Основные факторы риска условно можно объединить в 5 групп (рис. 2.28).

Наиболее распространенные среди взрослого населения и поддающиеся коррекции факторы риска:

• высокое артериальное давление;

• курение;

• алкоголизм;

• повышенный уровень содержания холестерина в крови (гиперхолестеринемия);

• несбалансированное питание;

• избыточная масса тела;

• низкая физическая активность;

• избыточное потребление поваренной соли;

• сахарный диабет;

• психологические факторы.

В 2006 г. региональным комитетом ВОЗ принята «Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями». В Стратегии рассматриваются основные факторы риска и

Рис. 2.28. Классификация факторов риска

детерминанты, являющиеся причиной тяжелого и возрастающего бремени неинфекционных заболеваний в Европейском регионе.

Анализ показателя DALY ¹ свидетельствует, что почти 60% общего бремени болезней, которыми страдает население Европы, приходится на долю 7 ведущих факторов риска: повышенное кровяное давление (12,8%); табак (12,3%); алкоголь (10,1%); повышенное содержание

¹ DALY (Disability Adjusted Life Year) - показатель, отражающий число лет здоровой жизни, утраченных вследствие болезней, инвалидности и преждевременной смерти.

холестерина в крови (8,7%); избыточная масса тела (7,8%); недостаточное потребление фруктов и овощей (4,4%) и малоподвижный образ жизни (3,5%).

Высокое артериальное давление

По данным ВОЗ, примерно каждый пятый человек, проживающий в экономически развитых странах, имеет повышенное артериальное давление, однако большая часть гипертоников не контролирует свое состояние. Доля лиц, страдающих артериальной гипертонией, по отдельным субъектам РФ колеблется в пределах 30-45%. Такие пациенты имеют в 6 раз выше риск развития ишемической болезней сердца и в 2 раза инсультов по сравнению с лицами, имеющими нормальное артериальное давление.

Длительное повышение артериального давления оказывает повреждающий эффект на многие органы и системы человеческого организма, но больше всего страдают сердце, головной мозг, почки, глаза. Поэтому профилактика и лечение гипертонии должны стать основной частью комплекса мер, направленного на борьбу с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, гиперхолестеринемия, гиподинамия, избыточная масса тела и др.).

Курение

Курение представляет собой фактор риска, способствующий возникновению прежде всего сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В настоящее время общепризнано, что искоренение курения - одна из наиболее эффективных мер оздоровления населения. Многие страны (США, Финляндия, Исландия, Северная Ирландия, Канада и др.) развернули национальную кампанию, направленную на борьбу с курением, что привело к значительному снижению числа курящих и улучшению здоровья нации.

В одном из исследований, проведенном в США, было показано, что число случаев сердечно-сосудистых заболеваний у лиц в возрасте 45-54 лет при выкуривании в день до 20 сигарет, по сравнению с некурящими, возрастает в 1,5 раза, а при выкуривании более 20 сигарет - в 2 раза. Аналогичные данные получены и при анализе смертности. Так, по сравнению с некурящими, у лиц, выкуривающих более 20 сигарет в день, риск смерти от всех причин оказался в 2 раза выше.

Российская Федерация входит в число стран с наиболее высокой распространенностью употребления табака (более 50% населения курит). Среди них 63% мужчин, 30% женщин, 40% юношей, 7% девушек. Причем ежегодно количество курящих в России увеличивается

на 1,5-2%. Доля курящих мужчин в России в 2 раза больше, чем в США и странах Евросоюза. С курением связано 40% случаев смерти мужчин от болезней системы кровообращения. По различным экспертным оценкам, в России от болезней, связанных с табакокурением, ежегодно умирают от 330 до 500 тыс. человек. Несмотря на убыль населения, ежегодно растет потребление сигарет. В период с 2000 по 2005 г. уровень потребления сигарет возрос на 30%. Курение табака служит основным фактором риска развития сосудистых, бронхолегочных, желудочно-кишечных заболеваний. При употреблении табака увеличивается риск развития заболеваний репродуктивной системы, внутриутробной смерти плода, болезней ротовой полости, других органов и систем организма. Угрожающими темпами растет доля курильщиков среди детей, подростков и женщин.

Таким образом, борьбе с курением как профилактике многих заболеваний должно отводиться важное место. Среди мер, направленных на борьбу с курением, наиболее значимы:

• повышение налогов на табачные изделия;

• ограничение мест и времени продажи табака, например запрещение продажи табачных изделий рядом со школами;

• запрет рекламы табака;

• принятие законодательных мер по запрещению курения в общественных местах и повышение мер административной ответственности по борьбе с табакокурением;

• разработка и проведение комплексной антитабачной образовательной информационной программы, особенно для подростков и молодежи;

• разработка современных лекарственных средств для профилактики и снижения зависимости от табакокурения.

Алкоголизм

Это одна из самых острых проблем здоровья в большинстве стран мира. Потребление алкоголя на душу населения в РФ за период 1990-2008 гг. выросло более чем в 2,5 раза и составило 18 л. В основном это произошло за счет увеличения потребления пива, доля которого в структуре продажи алкогольных напитков возросла до 76%. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время в России ежедневно употребляют алкогольные напитки 33% юношей, 20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин. В России от случайных отравлений алкоголем ежегодно погибает более 40 тыс. человек.

Широко описаны острые и хронические заболевания, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя. Во многих странах в последние

десятилетия возросла смертность от цирроза печени, существуют убедительные доказательства влияния потребления алкоголя на повышение артериального давления. Злоупотребление алкоголем является основной причиной смертности от несчастных случаев и травм. Чрезмерное употребление алкоголя вызывает и социальные проблемы, включая преступность, жестокость, разрушение семьи, отставание в учебе, проблемы на работе, самоубийства и т.д. Проблемы, связанные с пьянством, затрагивают не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество. В среднем продолжительность жизни больных, страдающих алкоголизмом, сокращается на 12 лет.

Специальные исследования показывают, что экономический ущерб, понесенный из-за проблем, связанных с алкоголем, в РФ составляет около 3,0% валового национального продукта.

Основными мероприятиями по борьбе с алкоголизмом служат:

• повышение налогов на винно-водочные изделия;

• повышение штрафов за пребывание в общественных местах в нетрезвом виде и распитие спиртных напитков на улице;

• запрещение рекламы спиртных напитков;

• организация системы профилактики алкоголизма среди населения, особенно среди подростков и молодежи;

• расширение возможностей для занятий физической культурой и спортом, в первую очередь для детей, подростков и молодежи;

• разработка современных методов профилактики и лечения алкогольной зависимости.

Повышенный уровень содержания холестерина в крови (гиперхолестеринемия)

У 60% взрослых граждан Российской Федерации уровень холестерина превышает норму, из них у 20% уровень настолько высок, что требует медицинского вмешательства. Уровень холестерина в крови зависит в основном от состава пищи, хотя несомненное влияние оказывают и генетически обусловленная способность организма синтезировать холестерин. Обычно наблюдается четкая связь между употреблением в пищу насыщенных жиров и уровнем холестерина в крови. Изменение диеты сопровождается и изменением уровня холестерина в крови.

В настоящее время накоплено большое число неоспоримых доказательств связи между повышенным уровнем холестерина в крови и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний: в 60% случаев гиперхолестеринемия является фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Несбалансированное питание

Правильное, рациональное питание представляет собой основу для профилактики многих заболеваний.

По данным ВОЗ, около 30% всех болезней системы кровообращения обусловлены неправильным питанием, недостаточным потреблением фруктов и овощей. Улучшение структуры и качества питания может снизить смертность от онкологических заболеваний на ¹/₃ и даже более.

Особую опасность для распространения многих социально значимых хронических заболеваний несет избыточное питание. Оно способствует возникновению заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ, опорно-двигательного аппарата, злокачественных новообразований и др. И наоборот, есть данные, что увеличение потребления овощей и клетчатки, а также снижение потребления жиров способствует предотвращению некоторых видов онкологических заболеваний. Избыточное питание приводит дополнительно к возникновению таких факторов риска, как повышенное содержание холестерина в крови (гиперхолестеринемия), избыточная масса тела, избыточное потребление поваренной соли.

Малоподвижный образ жизни усугубляет данную проблему, в то время как умеренные, но регулярные физические упражнения улучшают физическое и психическое состояние, снижают вероятность развития болезней системы кровообращения, рака толстой кишки, сахарного диабета.

Низкая физическая активность

В экономически развитых странах сегодня каждый второй взрослый человек ведет малоподвижный образ жизни, и их число становится еще больше, особенно среди лиц старшего возраста. В настоящее время в Российской Федерации около 70% мужчин и более 80% женщин имеют низкий уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни ведет к ожирению, нарушению обменных процессов, что, в свою очередь, отражается на росте числа социально значимых заболеваний. Научно доказано влияние физической активности на частоту и исход сердечно-сосудистых заболеваний. Физическая активность оказывает тормозящее действие на развитие атеросклероза. По данным академика РАМН Р.Г. Оганова, низкая физическая активность в 2 раза повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Избыточное потребление поваренной соли

Избыточное потребление поваренной соли может вызывать артериальную гипертонию. В настоящее время во многих странах люди употребляют соль в количестве, значительно превышающем физиологические потребности (более 6 г в сутки). По данным ВОЗ, избыточное потребление соли в 1,5 раза повышает риск развития инсультов. Таким образом, для профилактики сосудистых заболеваний следует ограничить содержание в рационе питания соли до 5 г в сутки, одновременно увеличивая долю продуктов, содержащих много калия (томаты, бананы, грейпфруты, апельсины, картофель и др.), так как калий снижает эффект соли в повышении артериального давления.

Сахарный диабет

Россия входит в число 10 стран мира с наибольшим количеством больных сахарным диабетом. Представляя собой тяжелое заболевание, сахарный диабет выступает, в свою очередь, мощным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и других серьезных болезней, приводящих к инвалидности. По данным академика РАМН Р.Г. Оганова, сахарный диабет в 2-4 раза повышает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов. В развитии сахарного диабета важную роль играет наследственная предрасположенность, поэтому лица, у которых в семье есть больные сахарным диабетом, регулярно должны проверять содержание сахара в крови. Эти больные должны избавляться от других факторов риска неинфекционных заболеваний, таких, как избыточная масса тела, гиподинамия, что будет способствовать более легкому течению сахарного диабета. При этом особенно важным фактором становятся отказ от курения, нормализация артериального давления, рациональное питание. Перспективны разработка и реализация обучающих программ для больных сахарным диабетом по вопросам профилактики и лечения этого заболевания, создание школ больных сахарным диабетом.

Психологические факторы

Психическое здоровье представляет собой важнейший медикосоциальный ресурс и потенциал общества, способствующий обеспечению его гармоничного развития и достижению оптимального уровня качества жизни людей. В последнее время отмечается возрастающая роль психологических факторов в развитии сердечнососудистых и иных заболеваний. Доказана роль стрессов, усталости на работе, чувства страха, враждебности, социальной незащищен-

ности в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ, депрессия в 1,5-3 раза повышает риск смерти от сердечнососудистых заболеваний, а хронический стресс на 35% повышает уровень артериального давления, учащение сердечного ритма, тем самым увеличивая вероятность сердечного приступа.

Каждый из перечисленных факторов сам по себе существенно влияет на развитие и исход многих заболеваний. Тем более их суммирование во много раз увеличивает риск развития патологии. Для предотвращения этого необходимы разработка и реализация комплекса государственных мер по профилактике заболеваний, снижению, а где это можно, и устранению факторов риска, способствующих их возникновению.

Устранение или смягчение негативного влияния факторов риска на здоровье населения лежит в основе первичной профилактики и формирования здорового образа жизни.

Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан приоритет профилактических мер закреплен в системе охраны здоровья населения. Вся эта работа должна проводиться в рамках профилактической медицины - самостоятельного направления медицины, включающего в себя общественное здоровье и здравоохранение, общую гигиену, эпидемиологию. Последние годы профилактическая медицина пополнилась за счет таких областей знаний, как социология медицины, экология человека, медицина труда. Профилактика заболеваний остается главным принципом отечественного здравоохранения.

Комплекс профилактических мер, реализуемый через систему здравоохранения, называется медицинской профилактикой. Медицинская профилактика по отношению к населению бывает индивидуальной, групповой и популяционной (массовой). Индивидуальная профилактика - это проведение профилактических мероприятий с отдельными индивидуумами. Групповая - с группами лиц со сходными факторами риска. Популяционная - охватывает большие группы населения (популяцию) или население в целом.

Кроме того, различают первичную, вторичную и третичную профилактику или реабилитацию.

Первичная профилактика - это комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение появления тех или иных заболеваний и отклонений в состоянии здоровья.

Первичная профилактика включает в себя следующий комплекс мер:

• по снижению влияния вредных факторов окружающей среды на организм человека (улучшение качества атмосферного воздуха,

питьевой воды, почвы, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, уровня психосоциального стресса и других факторов, влияющих на качество жизни);

• по формированию здорового образа жизни;

• по предупреждению профессионально обусловленных заболеваний и травм, несчастных случаев, а также случаев смертности в трудоспособном возрасте;

• проведение иммунопрофилактики среди различных групп населения.

Вторичная профилактика представляет собой комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление заболеваний, а также на предупреждение их обострений, осложнений и хронизацию.

Вторичная профилактика включает в себя:

• целевое санитарно-гигиеническое обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием (организация школ здоровья для больных, страдающих бронхиальной астмой, сахарным диабетом, гипертонической болезнью и др.);

• проведение медицинских осмотров с целью выявления заболеваний на ранних стадиях развития;

• проведение курсов профилактического (противорецидивного) лечения.

Третичная профилактика, или реабилитация - это комплекс медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных физиологических, социальных функций организма, качества жизни и трудоспособности больных и инвалидов. Это достигается развитием сети центров восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортных учреждений.

Одним из важнейших компонентов первичной профилактики служит формирование здорового образа жизни (ЗОЖ), который включает в себя благоприятные условия жизнедеятельности человека, уровень его культуры и гигиенических навыков, позволяющие сохранять и укреплять здоровье, поддерживать оптимальное качество жизни.

Важная роль в формировании ЗОЖ принадлежит его пропаганде. Цель пропаганды ЗОЖ состоит в формировании гигиенического поведения населения, базирующегося на научно обоснованных санитарно-гигиенических нормативах, направленных на сохранение

и укрепление здоровья, обеспечение высокого уровня трудоспособности, достижение активного долголетия.

Важнейшими задачами формирования ЗОЖ следует считать:

• пропаганду факторов, способствующих сохранению здоровья: личную гигиену, гигиену труда, отдыха, питания, физкультуру, гигиену половой жизни, медико-социальную активность, гигиену окружающей среды и др.;

• пропаганду мер по профилактике факторов, пагубно влияющих на здоровье: избыточное потребление пищи при недостаточной физической нагрузке, злоупотребление спиртными напитками, употребление наркотиков, курение табака, соблюдение некоторых этнических обрядов и привычек и т.д.

Первичными подразделениями службы формирования ЗОЖ служат отделения (кабинеты) профилактики. Они организуются в составе территориальных поликлиник, поликлинических отделений центральных районных (городских) больниц, медико-санитарных частей. По решению органов управления здравоохранением аналогичные подразделения могут создаваться в других лечебно-профилактических учреждениях.

Организационно-методическое руководство деятельностью отделений (кабинетов) медицинской профилактики осуществляет региональный Центр медицинской профилактики.

Отделение (кабинет) медицинской профилактики возглавляет врач (фельдшер), имеющий соответствующую подготовку в области медицинской профилактики.

Основные задачи отделения (кабинета) медицинской профилактики - это координация взаимодействия лечебно-профилактического учреждения с региональным центром медицинской профилактики, организационно-методическое обеспечение деятельности медицинских работников лечебно-профилактического учреждения по выявлению факторов риска, коррекции образа жизни, пропаганде медицинских и гигиенических знаний, ЗОЖ. Кроме того, в современных условиях на первый план выходят задачи информационного обеспечения специалистов и населения по вопросам охраны здоровья, в том числе и через средства массовой информации, изучения и оценки знаний вопросов профилактики заболеваний, формирования ЗОЖ у населения путем проведения социологических опросов. Все это невозможно без внедрения научно обоснованных мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний, гигиеническому обучению и воспитанию населения.

Проблемы укрепления здоровья населения с помощью существенного снижения распространенности социально значимых заболеваний, создания условий и формирования мотивации для ведения ЗОЖ последние годы привлекают все большее внимание на государственном уровне. В связи с этим «Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» предусмотрено решение следующих задач:

• формирование у различных групп населения, особенно у подрастающего поколения, мотивации для ведения здорового образа жизни путем повышения информированности граждан через средства массовой информации о влиянии на здоровье негативных факторов и возможности их предупреждения. Привлечение граждан к занятиям физической культурой, туризмом и спортом, организации отдыха и досуга независимо от места жительства, а также разработка механизмов поддержки общественных инициатив, направленных на укрепление здоровья населения;

• разработка мер, направленных на снижение количества потребляемого алкоголя, регулирование производства, продажи и потребления алкогольной продукции, осуществление в образовательных учреждениях профилактических программ, направленных на недопущение потребления алкоголя и табачных изделий детьми и подростками;

• создание эффективной системы профилактики социально значимых заболеваний, предупреждения факторов их развития;

• обеспечение безбарьерной среды обитания для лиц с ограниченными возможностями, развитие реабилитационной индустрии, направленной на обеспечение максимальной социализации инвалидов;

• внедрение комплексных оздоровительных и реабилитационных программ по сокращению сроков восстановления здоровья после перенесенных заболеваний и травм, развитие услуг, предоставляемых санаторно-курортными организациями и оздоровительными учреждениями.

Таким образом, рационально построенная система профилактики дает высокий социальный и экономический эффект за счет предотвращения преждевременной смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности, сокращения расходов на выплату социальных пособий и др.