Глава 1. Исторический очерк о здравоохранении России

Здравоохранение России прошло сложный путь, а вершиной его успехов стали 60-е годы XX в., когда эффект социальной политики государства и вклад в нее здравоохранения были особенно видны.

У отечественного здравоохранения большая и славная история. На протяжении нескольких столетий, со времени создания в годы царствования Ивана Грозного Аптекарского приказа (1581), ставшего первым государственным учреждением и просуществовавшего 140 лет, здравоохранение России было преимущественно государственным.

В 1721 г. руководство медицинским делом было возложено на медицинскую канцелярию. Следуя рекомендациям близких к императорскому двору медиков (Бидлоо Н., Эрскин Р., Блюментрост И.), Петр I сознавал необходимость развития государственного медицинского дела, что выгодно отличало нашу страну от многих европейских государств того времени.

В годы царствования Екатерины II, во второй половине XVIII в., государственной медициной стала ведать Медицинская коллегия (1763-1803). Как орган государственного управления она была призвана осуществлять наблюдение за медицинской и лекарственной помощью населению, руководить подготовкой медицинских кадров, контролировать деятельность государственных и частных аптек, а также рассматривать и оценивать научные труды российских врачей.

В начале XIX в. управление медико-санитарным делом было передано в ведение Министерства внутренних дел, в составе которого был образован Медицинский департамент с научно-медицинским органом - Медицинским советом. Главной деятельностью Медицинского департамента стал врачебный и санитарный контроль.

Кардинальные перемены произошли после зарождения земской медицины (1864) - оригинальной, не имевшей аналогов в мире системы организации медицинской помощи. Позднее, когда были сформулированы «обязанности казны и частных владельцев» промышленных предприятий, в стране появилась фабричная медицина. В 80-х годах XIX в. (по образцу земской) возникла городская медицина.

В 1904 г. вместо Медицинского департамента в Министерстве внутренних дел были созданы Управление главного врачебного инспектора и Отдел народного здравия и общественного призрения, вошедший в состав Главного управления по делам местного хозяйства. Однако эта реформа не сделала управление здравоохранением страны более эффективным.

Созданное в сентябре 1916 г. Главное управление государственного здравоохранения (на правах министерства во главе с Г.Е. Рейном) просуществовало лишь до Февральской революции 1917 г.

Многие идеи, возникшие еще во времена земской медицины, а также включенные в законопроекты Комиссии Г.Е. Рейна, были реализованы и получили дальнейшее развитие в советском здравоохранении.

После Февральской и Октябрьской революций 1917 г. начался новый этап развития государственной медицины с коренным реформированием и консолидацией всего медико-санитарного дела. В 1918 г. было создано единое государственное здравоохранение, объединившее все ранее существовавшие системы и формы российской медицины. Охраной здоровья населения страны стал руководить Наркомздрав - министерство здравоохранения, которое возглавил Н.А. Семашко, выдающийся врач, ученый, организатор.

Государственная система здравоохранения, которая начала формироваться во главе с Н.А. Семашко, во многом продолжала и развивала лучшие традиции земской медицины, а также других систем - городской, фабрично-заводской, железнодорожной, военной, страховой медицины и др. В частности, были взяты на вооружение такие основополагающие принципы земской медицины, как бесплатность и общедоступность медицинской помощи, профилактическое направление, единство науки и практики, участие населения в мероприятиях по охране здоровья. Все это на новом этапе исторического развития составило сущность государственной медицины России.

Профилактическое направление здравоохранения стало основной чертой системы охраны и укрепления здоровья населения России. Профилактику, как считал Н.А. Семашко, надо понимать не узко, как ведомственную задачу органов здравоохранения, а широко и глубоко, как заботу государства об укреплении здоровья народа. Этот принцип последовательно реализовывался с первых лет существования Наркомздрава. Об этом свидетельствовали первые декреты:

о мероприятиях по борьбе с сыпным тифом, о мерах борьбы с эпидемиями, об обязательном оспопрививании, о санитарной охране жилищ и др.

Сразу после окончания Гражданской войны был выдвинут лозунг «От борьбы с эпидемиями к оздоровлению труда и быта», подразумевавший оздоровление не только условий производства, но и быта трудящихся.

В середине 1920-х годов были разработаны основные теоретические положения диспансеризации, в последующем созданы новые виды лечебно-профилактических учреждений - специализированные диспансеры (туберкулезные, психоневрологические, наркологические, венерологические), ночные и дневные санатории, профилактории, введено диспансерное обслуживание рабочих крупных промышленных предприятий. Диспансерное наблюдение матери и ребенка стали осуществлять в детских и женских консультациях, консультативных объединениях и др.

С первых дней существования Наркомздрава органы здравоохранения уделяли большое внимание подготовке квалифицированных медицинских кадров. Уже к 1922 г. в дополнение к существовавшим 13 медицинским факультетам было открыто еще 16. Позднее (1930) медицинские факультеты были преобразованы в самостоятельные медицинские институты.

Принцип единства медицинской науки и практики здравоохранения непосредственно связан с его государственным характером. Многие выдающиеся ученые России - И.П. Павлов, Н.Ф. Гамалея, Д.К. Заболотный, В.М. Бехтерев, Н.Н. Бурденко, М.П. Кончаловский, Е.Н. Павловский, А.Н. Сысин, Л.А. Тарасевич и другие приняли участие в развитии отечественной науки.

Несмотря на экономические трудности 20-х годов, государство находило силы и средства для развития приоритетных научных направлений, жизненно важных для страны. В 1920 г. был организован Государственный институт народного здравоохранения (ГИНЗ) - первое комплексное научно-исследовательское учреждение страны, объединившее 7 институтов (питания, контроля вакцин и сывороток, микробиологический, тропический, биохимический, экспериментальной биологии и санитарно-гигиенический).

В 1930-е годы в стране происходили крупные социальноэкономические изменения (коллективизация, форсированная индустриализация). Еще в предшествующее десятилетие сформировался

классовый подход к медицинскому обслуживанию населения. Это особенно подчеркивалось в постановлении 1929 г. «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян». Рациональная организация медицинской помощи стала рассматриваться как фактор подъема производительности труда, снижения потерь рабочего времени. Ведущая роль в этих условиях отводилась здравпунктам, на которые возлагалось не только оказание первой медицинской помощи, но и проведение широких профилактических мероприятий на производстве.

Активное вовлечение женщин в сферу промышленного и сельскохозяйственного производства потребовало от органов здравоохранения эффективной охраны материнства и младенчества.

С 1939 г. на промышленных предприятиях стали создаваться медико-санитарные части, оснащенные всем необходимым для лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической работы. Одновременно увеличилось число сельских врачебных участков.

К концу 30-х годов в стране резко возросло число стационаров и количество коек. Заметные успехи были достигнуты в борьбе с социальными болезнями. Система выявления, учета и лечения больных способствовала снижению заболеваемости туберкулезом, венерическими болезнями, их ранней диагностике и эффективному лечению, резкому сокращению числа больных с тяжелыми формами.

До начала Великой Отечественной войны была создана материально-техническая база здравоохранения, подготовлено большое число врачей и средних медицинских работников, создана медицинская промышленность, больших успехов достигла медицинская наука.

Вместе с тем дальнейшему развитию здравоохранения серьезно мешали экономические проблемы страны. На работе Наркомздрава, как и других органов и учреждений здравоохранения, негативно сказывались последствия массовых репрессий.

В годы Великой Отечественной войны задачи здравоохранения существенно изменились. Главными стали медицинская помощь раненым, широкие противоэпидемические мероприятия, охрана здоровья детей, медицинское обслуживание тружеников тыла. В стране была создана система лечения раненых и больных воинов, организована широкая сеть эвакогоспиталей. Увеличилось число медикосанитарных частей на промышленных предприятиях, выросло число детских медицинских учреждений. Санитарно-профилактическая

служба поставила действенную преграду на пути эпидемий инфекционных болезней.

Медицинская наука внесла весомый вклад в дело победы. В годы войны были найдены эффективные способы лечения вяло заживающих ран (Филатов В.П., Богомолец А.А.), разработаны отечественные антибиотики для борьбы с сепсисом (Ермольева З.В. и др.), внедрена новая методика лечения травм нервной системы (Бурденко Н.Н.) и т.д. В годы войны была учреждена Академия медицинских наук СССР (1944), объединившая деятельность ведущих научных институтов страны.

Медицинские работники спасли жизнь и восстановили здоровье многих миллионов защитников Родины. В строй были возвращены более 72% раненых и 90% больных. Итоги деятельности военных медиков оказались беспрецедентными в истории войн.

Послевоенные годы с восстановлением народного хозяйства ознаменовались внедрением ряда принципиально новых форм медицинского обслуживания.

В 1946 г. Народные комиссариаты здравоохранения СССР и РСФСР были реорганизованы в министерства здравоохранения. Важным и целесообразным организационным мероприятием стало объединение амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц в единые лечебно-профилактические учреждения (1947-1949), что способствовало укреплению материально-технической базы, улучшению показателей деятельности больниц и повышению преемственности медицинской помощи. Однако в ходе объединения лечебно-профилактических учреждений в ряде регионов были допущены и некоторые просчеты.

Наряду с дальнейшим ростом медицинских учреждений и увеличением числа врачей большое внимание уделялось совершенствованию организации медицинской помощи сельскому населению.

В послевоенные годы быстро развивалась санитарно-эпидемиологическая служба, резко возросло число санитарно-эпидемиологических станций, усилилась работа по охране источников водоснабжения, воздушного бассейна и почвы, по согласованию проектов промышленного и гражданского строительства с органами здравоохранения.

В 1950-е годы повысилась роль Академии медицинских наук как высшего научного медицинского учреждения страны, ее научноисследовательских институтов. Эти годы ознаменовались рядом важ-

ных открытий, внесших значительный вклад в совершенствование здравоохранения. В частности, были разработаны и начали применяться хирургические методы лечения пороков сердца, завершена работа по ликвидации малярии как массового заболевания. Были предложены новые методы консервирования крови, оригинальные кровезаменители, вакцины и сыворотки для профилактики и лечения ряда инфекционных болезней, разработаны методы использования в медицинской практике радиоактивных изотопов, изучен патогенез лучевой болезни, заложены основы космической медицины. Большое внимание стали уделять созданию крупных больниц на 600 коек и более, а также организации специализированной медицинской помощи.

Экономический рост страны и научно-технический прогресс в середине 1960-х годов стали основой значительного улучшения показателей здоровья населения, определили новые задачи здравоохранения и создали благоприятные условия для укрепления его материально-технической базы. Происходили взаимосвязанные и взаимообусловленные процессы интеграции и дифференциации медицинских знаний. В практическом здравоохранении это сказалось в первую очередь на дифференциации терапевтической службы и выделении в самостоятельные специальности кардиологии, ревматологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии и др.

В сельской местности в эти годы происходила существенная реорганизация медицинской помощи населению - повсеместное создание центральных районных больниц, организация в них специализированных отделений (терапевтических, хирургических, педиатрических и др.). Специализация медицинской помощи коснулась и амбулаторно-поликлинических учреждений.

В практику здравоохранения вошли новые эффективные вакцины против полиомиелита и кори, новые средства лечения пневмонии и токсических диспепсий.

1970-е годы стали важным этапом в развитии и совершенствовании терапевтической помощи. Вступили в строй сотни новых, мощных, отвечающих современным требованиям амбулаторнополиклинических учреждений на более чем 500 посещений в смену, было начато строительство крупных многопрофильных больниц мощностью 1000 коек, больниц скорой помощи на 800- 900 коек с отделениями реанимации, крупных онкологических диспансеров и др.

Высококвалифицированную помощь сельскому населению стали оказывать преимущественно центральные районные больницы, многие из которых обеспечивали поликлиническую (консультативную) помощь не только сельскому населению района обслуживания, но и городским жителям.

К этому времени относится начало строительства крупных научных лечебно-диагностических центров онкологического, кардиологического, акушерско-гинекологического, аллергологического, гастроэнтерологического, пульмонологического профилей, центров хронического гемодиализа и др.

Большую профилактическую работу в эти годы проводили все службы здравоохранения. Все больший контингент здоровых людей охватывался диспансерным наблюдением. С каждым годом расширялись масштабы профилактических (скрининговых) медицинских осмотров с целью ранней диагностики и своевременного лечения социально значимых заболеваний, прежде всего туберкулеза, злокачественных опухолей, заболеваний сердечно-сосудистой системы и др. На базе крупных многопрофильных больниц началось создание хорошо оснащенных диагностических центров, укомплектованных высококвалифицированными специалистами.

Сознавая бесперспективность дальнейшего экстенсивного развития здравоохранения, Министерством здравоохранения серьезное внимание стало уделяться работе по оптимизации структуры сети больниц и поликлиник, рациональному использованию коечного фонда, его научно обоснованной профилизации, а также обеспечению преемственности лечения больных в поликлинике и стационаре.

Прогресс здравоохранения был непосредственно связан с дальнейшим углублением специализации медицинской помощи, отражавшей основной вектор развития медицины в те годы. Однако дальнейшее развитие этого сложного процесса требовало определенных условий, соответствующих организационных форм и значительных материальных затрат, не всегда возможных в условиях финансирования здравоохранения по остаточному принципу.

Много делалось в эти годы по укреплению материальнотехнической базы учреждений здравоохранения, обеспечению их современной диагностической аппаратурой. Однако, несмотря на принимаемые решения, строительство типовых лечебных учреждений, особенно в сельской местности, финансировалось недостаточно, срывались сроки их ввода в эксплуатацию.

Историческим этапом в развитии государственной системы здравоохранения стало принятие Основ законодательства о здравоохранении (1969), в котором были сформулированы права и обязанности органов государственной власти, общественных организаций и граждан в сфере охраны здоровья. Охрана материнства и детства стала приоритетным направлением в здравоохранении нашей страны.

В конце 1970-х годов система здравоохранения все больше стала испытывать трудности, связанные, прежде всего, с недостаточным финансированием и возникающими из-за этого различными негативными явлениями. По обеспеченности врачебными кадрами к 1980 г. страна занимала первое место в мире, но сохранялась диспропорция между врачебными и средними медицинскими кадрами. Довести это соотношение до запланированного уровня 1:4 так и не удалось. Сеть медицинских училищ расширялась медленно, мало делалось для улучшения системы усовершенствования средних медицинских работников.

В начале 1980-х годов политическим руководством государства была поставлена грандиозная задача перед Министерством здравоохранения - охватить диспансерным наблюдением все население страны. Однако со временем стало ясно, что сил и средств для перехода к всеобщей диспансеризации нет, а эффективность ее проведения в таком масштабе не была достаточно обоснована. Поэтому от реализации этой идеи в полном объеме пришлось отказаться. В то же время в обществе, среди работников здравоохранения зрело понимание необходимости радикальных изменений в здравоохранении.

Потребность реформирования здравоохранения стала очевидной еще в 1970-е годы, когда отчетливо стали проявляться тенденции в ухудшении состояния здоровья населения. Однако в силу ряда причин реформа здравоохранения началась лишь во второй половине 80-х годов с внедрением нового хозяйственного механизма. В связи с нарастающим противоречием между масштабом задач, стоящих перед здравоохранением страны, и уровнем финансирования отрасли был проведен ряд экономических экспериментов по расширению прав руководителей органов и учреждений здравоохранения, применению экономического стимулирования в работе учреждений. К этому времени относится также проведение экспериментов по бригадной форме организации и оплаты труда медицинского персонала, интенсификации использования коечного фонда крупных стационаров. К сожалению, эта работа не была завершена, хотя и

сыграла определенную роль в выработке новых экономических подходов к управлению здравоохранением.

В конце 80-х, начале 90-х годов кризис политической и социальноэкономической системы страны особенно сильно ударил по здравоохранению. Застой в сфере здравоохранения, обозначившийся еще в 1970-е годы, все более усугублялся. Жизнь настойчиво требовала изменения механизмов финансирования, использования экономических методов в управлении здравоохранением, более широкого привлечения не только государственных, но и частных источников финансирования. На фоне преувеличения в обществе успехов здравоохранения и замалчивания его недостатков появилось справедливое недовольство населения качеством медицинской помощи, профессиональной культурой медицинских работников, обозначился кризис доверия к врачу, к медицине. Предстоял большой и трудный поиск новых путей развития здравоохранения. Важными факторами совершенствования системы охраны здоровья населения должны были стать стимулирование качества работы медицинского персонала, оценка его деятельности по конечному результату, укрепление первичного звена здравоохранения.

В этот период у руководства Министерства здравоохранения, медицинской общественности созрело убеждение в необходимости серьезных изменений в здравоохранении. Разработанная в 1990- 1991 гг. программа его реформирования базировалась в основном на существовавшей системе, но принципиально менялся подход в управлении: вместо экстенсивных, количественных оценок в здравоохранении предлагались интенсивные, качественные показатели. Одновременно были заложены основы перехода к обязательному медицинскому страхованию, внедрялись новые (на основе соглашений о взаимодействии) формы взаимоотношений федеральных органов управления здравоохранением с все более самостоятельно действующими органами управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации (РФ).

Политические изменения, смена экономической стратегии страны, распад СССР привели в начале 1990-х годов к серьезным проблемам в системе здравоохранения. Это было время обвального дефицита финансирования учреждений здравоохранения. Недостаток средств восполнялся бартерными (на основе взаимозачетов) схемами обеспечения лечебно-профилактических учреждений лекарствами, продуктами лечебного питания, медицинским оборудованием. Задержки

в выплате заработной платы работникам здравоохранения достигали 6-8 мес и более. И в это очень непростое время работники здравоохранения делали все возможное, чтобы обеспечить бесперебойное функционирование медицинских учреждений, оказание медицинской помощи населению. Предпринимались серьезные попытки по приведению системы здравоохранения в соответствие со сложившейся ситуацией, продолжались упорные поиски путей ее дальнейшего развития. Объяснение феномена того, что в этот период в здравоохранении не произошли необратимые системные сбои, вероятно, следует искать в огромном запасе прочности, который она унаследовала от советской системы здравоохранения.

Правовой базой для проведения реформ в здравоохранении в то время стали Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991) и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993).

В эти годы в России был осуществлен ряд законодательных и административных мер, которые можно рассматривать в качестве предпосылок формирования особой политики в отношении детей. Такая политика потребовалась в связи со значительным обострением проблем охраны здоровья детей на фоне углубления кризисных процессов в социально-экономической сфере. Важным этапом стало принятие Федерального закона от 24 июля 1998 г. «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», который имел стратегическое значение. Закон включал здравоохранительный компонент и обязывал принимать меры защиты детей от рекламы алкогольной продукции и табачных изделий, от распространения печатной продукции, аудио- и видеопродукции, пропагандирующей насилие и жестокость, порнографию, наркоманию, токсикоманию, антиобщественное поведение. Однако этих мер было явно недостаточно, поэтому в начале XXI в. ситуация в сфере охраны здоровья детей оставалась одной из наиболее острых. Продолжался рост числа хронических форм соматической патологии, психических расстройств, врожденных пороков развития, наблюдались «возрождение» старых инфекций (туберкулеза, болезней, передаваемых половым путем) и актуализация новых (ВИЧ-инфекции, гепатита С и др.). Большое распространение среди детей получили алкоголизм, наркомания, отмечалось снижение показателей физического развития.

Указанные процессы подтверждают известный, но еще недостаточно учитываемый в стратегии национального развития факт,

что здравоохранение это не единственный сектор, ответственный за укрепление здоровья населения, в первую очередь детей. Основные причины, определяющие неблагополучие в этой сфере, относятся и к другим социальным институтам общества.

В начале 1990-х годов, в силу происходящих в стране политических процессов, в отрасли произошел крутой поворот от централизованной системы управления к децентрализованной, с появлением автономно действующих региональных систем здравоохранения. В развитии здравоохранения 90-х годов ясно просматриваются два периода: до и после введения Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

Начальный период (1990-1993) оказался весьма хаотичным, что было связано с обретением новых политических и экономических свобод и последовавшим за этим разрушением старой административнокомандной системы. Основополагающими принципами реформы в этот период были децентрализация управления, демонополизация государственного сектора здравоохранения, многоукладность форм собственности организаций здравоохранения, многоканальность финансирования и внедрение рыночных механизмов в сфере медицинских товаров и услуг. Все эти принципы вводились бессистемно, без должной научной и правовой поддержки, поэтому в период демонтажа старой и формирования новой системы управления народнохозяйственным комплексом страны здравоохранение оказалось в глубоком кризисе. Значительно снизился объем профилактической работы, сокращались программы научно-медицинских исследований, опережающими темпами развивался частный сектор здравоохранения, отмечался лавинообразный рост платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, нарастало недовольство населения качеством и доступностью медико-санитарной помощи. Ученые и медицинские работники испытывали разочарование в результатах социально-экономической реформы.

Второй период реформ здравоохранения в 90-х годах относится к внедрению Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (1993), который в значительной степени изменил управление и финансирование отрасли, а также взаимоотношения пациентов и медицинских работников.

В условиях формирования конкурентной среды в здравоохранении существенно снизилась господствующая роль производителя медицинских услуг, и возросли роль пациента и внимание к его

запросам. Централизованное планирование здравоохранения трансформировалось в разработку политики в области охраны здоровья населения с акцентом на государственное регулирование здравоохранения и обеспечение качества медицинской помощи.

Дальнейшим шагом в формировании идеологической и нормативно-правовой базы для реформирования здравоохранения стала «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», которая была одобрена постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387. Целью Концепции были определены сохранение и улучшение здоровья населения, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.

Позднее распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000 г. № 1202-р была утверждена «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года», которая развивала основные положения, изложенные в Концепции 1997 года. Необходимо отметить, что в этих основополагающих документах обоснование приоритетов в сфере охраны здоровья базировалось на строгом научном анализе здоровья населения и деятельности системы здравоохранения. Этому во многом способствовала работа, проводимая Национальным НИИ общественного здоровья РАМН по подготовке Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ, который, начиная с 1992 г., ежегодно публиковался Министерством здравоохранения и социального развития РФ совместно с Российской академией медицинских наук.

На основе «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и «Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года» был разработан целый ряд федеральных целевых программ, таких, как «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», «Скорая медицинская помощь», «Планирование семьи», «Безопасное материнство», «Дети России» и др. Аналогичные целевые программы были приняты в ряде субъектов Российской Федерации (Москва, Санкт-Петербург, Новгородская, Свердловская, Самарская, Липецкая области, Чувашская Республика, Ставропольский край и др.).

Принятие решений о разработке целевых медико-социальных программ на федеральном и региональном уровнях было своевременным

и крайне необходимым шагом. Их реализация обеспечила в непростых условиях социально-экономических преобразований и децентрализации управления отраслью стабилизацию, а по отдельным направлениям - улучшение состояния здоровья населения, повышение эффективности функционирования системы здравоохранения, рост качества и доступности населению медицинской помощи.

В этот же период времени, начиная с 1998 г. в практику управления здравоохранением на федеральном и региональном уровнях вошло ежегодное утверждение Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, которая охватывала основные виды этой помощи. Это было очень важным и правильным решением, нацеленным на обеспечение баланса между обязательствами государства по предоставлению населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи и выделяемыми для этого ресурсами. Однако сохраняющийся дефицит ее финансирования из бюджетов всех уровней и фондов обязательного медицинского страхования не позволил в полной мере реализовать эту правильную во всех отношениях идею.

Некоторое улучшение ситуации в здравоохранении, начиная с 2005 г., связано с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье». Впервые за многие годы отрасль получила значительные государственные вложения, в результате чего улучшилось оснащение учреждений здравоохранения первичной медико-санитарной помощи диагностическим оборудованием, санитарным транспортом, началось поэтапное повышение оплаты труда работников здравоохранения первичного звена, увеличился охват населения вакцинацией, расширилась программа диспансеризации работающего населения.

Однако ожидавшихся радикальных положительных перемен в здравоохранении в результате принимаемых мер не произошло. Следует признать, что в управлении здравоохранением не удалось обеспечить рациональное разграничение полномочий и координацию действий властных структур разного уровня. Необоснованно снизилась роль федеральных органов управления здравоохранением, по-прежнему отсутствовала четкая, научно обоснованная стратегия развития отрасли. Системы здравоохранения субъектов РФ функционировали на основе эмпирически складывающихся региональных моделей развития. Это имело как положительные, так и отрицательные последствия. Положительные в том, что лучше учитывались региональные особенности здоровья населения и функционирующей

сети учреждений здравоохранения. Отрицательные - нарушалась организационно-функциональная целостность системы здравоохранения РФ, что приводило, прежде всего, к возникновению проблем в получении бесплатной медицинской помощи жителями других субъектов РФ.

В начале XXI в. в центре внимания государственных структур и широкой общественности по-прежнему ключевыми проблемами были преждевременная и предотвратимая смертность, в первую очередь от сердечно-сосудистой патологии, травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин. На государственном и региональном уровнях в это время были приняты меры по преодолению неблагоприятных тенденций в здоровье населения. Результатом этого стало некоторое повышение показателя ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, который к 2008 г. (по сравнению с 2000 г.) увеличился на 2,8 года у мужчин и на 1,9 года у женщин. Подобный рост данного показателя был в России только в период антиалкогольной кампании в конце 1980-х годов.

Снижение смертности произошло по всем основным классам причин смерти, кроме новообразований. Высокой остается смертность от болезней системы кровообращения, дорожно-транспортных происшествий, смертность от причин, связанных со злоупотреблением алкоголя.

В последующие годы во многих регионах России произошел рост основных показателей экономического и социального развития при сохранении высоких межрегиональных различий по доходам на душу населения, уровню безработицы, бюджетной обеспеченности. Все это явилось дополнительным фактором, усугубляющим региональное неравенство в состоянии здоровья населения, в первую очередь незащищенных слоев. Мозаичность показателей здоровья населения российских территорий предъявляет высокие требования к оптимизации здравоохранения с учетом, прежде всего, региональной специфики медико-демографической ситуации.

Глубокая региональная дифференциация показателей здоровья населения РФ затрудняет выбор стратегии и тактики оптимизации здравоохранения на региональном уровне.

Говоря о проблемах и недостатках того периода, нельзя замалчивать те позитивные изменения, которые происходили в системе здравоохранения РФ конца XX - начала XXI вв.

Реализация государственной политики в сфере здравоохранения, выполнение федеральных и региональных медико-социальных про-

грамм позволили достичь определенных результатов по сохранению здоровья граждан, улучшению деятельности системы здравоохранения в период 2000-2008 гг. Дополнительная иммунизация населения привела к снижению инфекционной заболеваемости по 29 нозологическим формам, в том числе по дифтерии в 2 раза, кори в 6 раз, эпидемическому паротиту на 18%, брюшному тифу на 45%, трихинеллезу на 30%, клещевому вирусному энцефалиту на 10%. С 2000 г. наметился перелом в негативных тенденциях показателя рождаемости и несколько позднее - показателя смертности населения. За период 2003-2008 гг. общий коэффициент смертности снизился с 16,4 до 14,6?, а общий коэффициент рождаемости повысился с 10,2 до 12,1?. Начиная с 2004 г. отмечался незначительный рост показателя средней продолжительности предстоящей жизни, значение которого в 2008 г. составило для мужчин 61,8 лет, женщин 74,2 года, оставаясь, тем не менее, значительно ниже аналогичных показателей ряда развитых стран. Наметилась положительная тенденция в изменении и такой важной характеристики в оценке демографической ситуации в целом и деятельности службы родовспоможения в частности, каким является коэффициент материнской смертности. В период 2000-2008 гг. значение этого показателя снизилось с 44,2 до 20,9 (на 100 тыс. родившихся живыми). Снижение коэффициента материнской смертности происходило на фоне выраженного снижения частоты абортов, показатель которых за этот период уменьшился с 50,5 до 32,0 (на 1000 женщин фертильного возраста). К особо значимым результатам реализации комплекса мер по охране здоровья материнства и детства следует отнести выраженную положительную динамику коэффициентов младенческой и перинатальной смертности. За этот период значение коэффициента младенческой смертности уменьшилось с 15,3 до 8,5?, а уровень перинатальной смертности сократился с 13,2 до 8,3?. Удалось обеспечить управляемость эпидемиологической ситуацией по туберкулезу, что выразилось в некотором снижении смертности от туберкулеза и стабилизации показателя первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза на уровне 85,1 (на 100 тыс. населения). Значительно снизилась первичная заболеваемость населения РФ сифилисом и гонореей.

Работа по реформированию системы здравоохранения, реализация территориальных программ госгарантий, безусловно, сыграли положительную роль в реструктуризации (оптимизации) сети лечебно-профилактических учреждений. В период с

2000 по 2008 г. произошло значительное сокращение сети лечебнопрофилактических учреждений. Число больничных учреждений уменьшилось на 3953 (60%) и на 6439 (63%) - число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь. Продолжалось сокращение сети лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь сельскому населению РФ. За последние 5 лет число участковых больниц сократилось на 2381, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) - на 3344. В большинстве случаев сокращение сети учреждений здравоохранения в сельской местности было связано с продолжающейся реорганизацией маломощных участковых больниц и сельских амбулаторий, которые стали структурными подразделениями центральных районных больниц. В ряде случаев - с сокращением численности сельского населения и укрупнением сельских поселений. Как следствие проводимой работы по реструктуризации сети лечебно-профилактических учреждений, наблюдались позитивные тенденции сокращения объемов стационарной медицинской помощи, рост медицинской помощи, предоставляемой населению в дневных стационарах, и рост объема амбулаторнополиклинической помощи. Показатель обеспеченности населения больничными койками снизился с 115,0 до 92,4 (на 10 тыс. населения), приближаясь к уровню обеспеченности больничными койками ряда европейских стран.

Таким образом, использование нормативно-подушевого принципа планирования и финансирования медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ в рамках территориальных программ госгарантий, позволило улучшить управление объемами медицинской помощи и их сбалансированность по отдельным видам. Повысилась ответственность органов государственной власти и местного самоуправления за реализацию конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.

Однако, несмотря на некоторые позитивные изменения состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения РФ, остается много нерешенных проблем. Они касаются, прежде всего, сохраняющегося несоответствия между обязательствами государства по предоставлению гражданам России бесплатной медицинской помощи и выделяемыми на эти цели финансовыми ресурсами. Нарастает коммерциализация государственного и муниципального здравоохранения из-за отсутствия эффективных действующих механизмов государственного регулирования в этой сфере. Крайне мед-

ленно происходит адаптация медицинских работников к рыночным механизмам системы мотивации труда, остаются нерешенными ряд вопросов, связанных с их социальной и профессиональной защитой.

По-прежнему большое влияние на состояние общественного здоровья оказывают поведенческие факторы и вредные привычки: распространенность алкоголизма, табакокурения, отсутствие интереса к занятиям физической культурой среди значительной части населения. В то же время у большей части населения отсутствует мотивированное ценностное отношение к собственному здоровью как к необходимому жизненному ресурсу.

Сохраняется высокий уровень смертности населения в трудоспособном возрасте, прежде всего по причине сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, дорожно-транспортных происшествий. В заболеваемости населения увеличивается доля невротических и психических расстройств, связанных с употреблением алкоголя, психотропных веществ, отмечается рост профессиональной заболеваемости вследствие неудовлетворительных условий труда, нарушений санитарно-гигиенических норм и правил. Продолжается углубление дифференциации показателей здоровья населения в зависимости от социального и имущественного положения.

Несмотря на дополнительные средства, выделяемые государством на развитие здравоохранения, эффективность их использования остается низкой. И это на фоне сохраняющего дефицита финансирования здравоохранения в целом и программы госгарантий в частности.

Сегодня перед государством и медицинской общественностью стоит выбор пути развития системы здравоохранения РФ. Первый - дальнейшее сокращение обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и, как следствие этого, увеличение доли частного сектора в медицине. Второй - усиление роли государства в управлении и финансировании здравоохранения и, таким образом, обеспечение в полном объеме конституционных прав граждан на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи. От этого выбора во многом зависит судьба Российской Федерации как социального государства, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.