Глава 21. Информатизация в здравоохранении

21.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Основой любой информации являются данные, т.е. сведения, представленные числами или символами, которые фиксируются на носителях (бумажных, электронных, оптических), обрабатываются и передаются с использованием средств вычислительной техники и каналов связи.

Относительно систем управления в здравоохранении использование данных более актуально для получения первичной статистической информации, которая применяется для формирования аналитических отчетов, справочников и других статистических материалов, необходимых для принятия управленческих решений. Данные, сгруппированные и представленные в определенном виде, являются исходным материалом для статистического анализа.

Отличительная особенность данных состоит в том, что они не бывают избыточны, в отличие от информации. Информация избыточна, когда поступающие сведения уже известны, т.е. происходит дублирование, приводящее к дополнительным затратам пользователя.

Под информацией понимаются структурированные сведения о явлениях, процессах, объектах и так далее, независимо от формы представления. Эти сведения устраняют существующие неопределенности, дают новые характеристики и используются для подготовки и принятия управленческих решений.

Все возрастающая потребность получения информации в системе здравоохранения объясняется необходимостью постоянного мониторинга здоровья населения, деятельности системы здравоохранения, отдельных медицинских организаций и служб.

Вне зависимости от поставленных в области охраны здоровья целей информацию можно рассматривать как полученные в ходе обработки данные, сведения, раскрывающие содержание чисел, символов, описывающих наблюдаемые явления и т.д.

¹ По материалам канд. тех. наук А.А. Бачманова.

Медицинская информация представляет собой совокупность данных, характеризующих деятельность отдельных структурных элементов, подсистем и всей системы здравоохранения. С одной стороны, информация отображает процессы и явления в здравоохранении, т.е. представляет собой инструмент в работе специалистов, руководителей организаций и органов управления здравоохранением, с другой - предметная область работы статистиков, специалистов организационно-методических отделов, исследователей.

Медицинская информация подразделяется на следующие виды:

• по форме представления: первичная, промежуточная, итоговая (сводная);

• по периодичности использования: оперативная, текущая, ретроспективная;

• по функциональному содержанию: клиническая, научная, экономическая, кадровая, финансовая, правовая;

• по целевому назначению: статистическая, аналитическая, экспертная и прогностическая;

• по уровню представления: федеральная, региональная, муниципальная, учрежденческая, персонифицированная;

• по медицинским службам (специальностям): хирургическая, терапевтическая, педиатрическая и т.д.

В зависимости от категории пользователей требования к информации имеют свою специфику. Однако общие требования таковы: информация должна быть предметной, достоверной, точной, полной, оперативной, доступной, сопоставимой.

К сожалению, в настоящее время информация как ресурс развития и управления в здравоохранении используется недостаточно. Усугубляют трудности и такие проблемы, как: одновременное действие нескольких взаимоисключающих нормативных документов, несогласованная межведомственная отчетность, отсутствие единых стандартов и т.п. На сегодняшний день технология информационного производства в здравоохранении, включающая ввод, хранение, обработку, анализ и передачу данных - преимущественно бумажная, с частичной автоматизацией отдельных функций.

В системе здравоохранения циркулирует и выходит на различные уровни принятия управленческих решений большой объем разноплановой информации: показатели состояния здоровья (средняя продолжительность предстоящей жизни, рождаемость, смертность, уровень и структура заболеваемости, инвалидизации и др.),

информация о деятельности учреждений здравоохранения (объемы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, нагрузка персонала, стоимость, состояние основных средств, финансовые результаты организации здравоохранения и др.). В связи с этим необходимо преодолеть или минимизировать противоречие между недостаточно четкой структуризацией системы здравоохранения, с одной стороны, и требованием высокой степени упорядочения медицинской информации для компьютерных систем, с другой. В ряду первых должно быть упорядочено техническое и программное обеспечение. Наибольшие преобразования связаны с самой информацией. Для использования в качестве информационного обеспечения в компьютерных системах информация должна отвечать основным требованиям единообразия, непротиворечивости, однородности ввода и полноты. Эти требования непосредственно связаны с показателями эффективности информационных процессов - от получения до использования информации. От последовательности действий по унификации основных требований зависит ценность самих информационных ресурсов.

Еще одно важное для характеристики информационных процессов в здравоохранении понятие - информационные потоки. От их упорядоченности зависят четкость функционирования отрасли и эффективность ее управления.

Потоки начинаются в местах возникновения информации и обеспечивают ее поступление в места принятия решений. Необходимо определять информационные потоки с привязкой ко времени и месту: какие данные, где и когда формируются и кто является потребителями этих данных. Упорядочение потоков повышает уровень управления учреждением здравоохранения и при прочих равных условиях позволяет экономнее расходовать материальные, финансовые и кадровые ресурсы. При этом помощь в создании на основе информации обобщенной модели управления могут оказать прикладные математические методы описания потоков информации: графические, метод описания потоков информации с использованием теории графов и др.

Отечественная система управления здравоохранением имеет иерархическую структуру, что и определяет схему информационных потоков. Сбор медицинской информации в общем виде сводится к выполнению трех действий: получение информации от субъектов, обработка и анализ полученных данных, обобщение и выдача

информации на более высокий иерархический уровень управления. Обобщение информации состоит в получении интегральных оценок по тем или иным правилам (суммирование, выбор максимального или минимального значения и т.д.) и проводится по признакам объекта (регион, муниципальное образование, ЛПУ, структурное подразделение и т.д.), по признакам изучаемого явления (заболеваемость, смертность, обеспеченность койками и т.п.) и по временным признакам показателя (динамика рождаемости, смертности, заболеваемости за ряд лет и т.п.).

Совершенно естественно, что эти действия невозможны без внедрения автоматизации систем управления потоками, однако автоматизация информационных потоков внутри неправильно организованной (неэффективно работающей) системы управления приведет только к ухудшению ситуации, увеличивая энтропию системы, тем более, что особенность проектирования и внедрения компьютерных систем заключается в привлечении больших финансовых и трудовых ресурсов, длительном сроке разработки из-за отсутствия готовых стандартных решений.

Необходимо учитывать, что моментальную отдачу от компьютерных технологий количественно оценить трудно. Речь идет о качественных аспектах: повышение удовлетворенности качеством услуг или снижение нагрузки на медицинский персонал, повышение производительности труда и уровня профессиональной подготовки и пр.

В положительном результате автоматизации информационных потоков заинтересованы следующие потребители информации:

• руководители организаций здравоохранения, так как автоматизация будет способствовать усилению их контролирующих функций, повышению информированности;

• руководители аналитических подразделений, так как получат совершенный инструмент для сбора данных и подготовки текущих отчетов;

• пациенты, так как будет повышено качество медицинской помощи.

Слабо заинтересованы или совсем не заинтересованы в проведении автоматизации информационных потоков исполнители, занимающиеся непосредственно формированием информационных потоков. Слабая мотивация к внедрению информатизации отмечается у следующих категорий пользователей:

• средний и младший медицинский персонал, так как возникают дополнительные обязанности по вводу и регистрации данных;

• руководители среднего звена, занимающиеся организацией делопроизводства и традиционной методической работой, так как они при этом теряют свою административную значимость;

• рядовые врачи-статистики, попадающие в информационную зависимость от подразделения автоматизации.

Если медицинские работники получат основные навыки работы с компьютером, возможность быстро и качественно готовить документы, то появится потребность работать в рамках единой информационной сети с помощью современных информационных технологий электронной почты и обмена информацией. Это, в свою очередь, повлияет на разработку и внедрение специализированного программного обеспечения для обработки и анализа информационных ресурсов.

Многие руководители до сих пор заблуждаются, однобоко понимая проблему внедрения компьютерных технологий. Важно четко отдавать себе отчет в том, что программное обеспечение представляет собой лишь один из «кирпичиков», и работа по его внедрению и настройке - это всегда необходимая, но не самая ответственная и рискованная часть. Понимая, что формирование баз данных, вычислительных сетей и систем - стратегическое направление в работе, руководитель должен подчинить себе информационноаналитическую службу и уделять ей достаточно времени и внимания. Внедрение компьютерных технологий это постоянный процесс, а не разовая акция, поэтому важно, чтобы это направление имело высокий приоритет, и руководитель занимался им лично.

21.2. ИНФОРМАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ

В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

В современных условиях функционирования системы здравоохранения на фоне сохраняющегося дефицита финансовых и материальных средств отмечается значительный рост информационных ресурсов.

По данным Новгородского медицинского информационноаналитического центра, число бумажных носителей медицинской информации в здравоохранении области за последние 10 лет увеличивается в арифметической прогрессии, примерно на 10% каждый

год. Объем информационных ресурсов в электронном виде за этот же период увеличился более чем в 3 раза.

Информационные ресурсы в здравоохранении - это бумажные, электронные или иные носители информации о здоровье населения и деятельности организаций здравоохранения, содержащиеся в библиотеках, архивах, фондах, файлах, базах данных и других информационных источниках.

Информационные ресурсы имеют некоторые особые характеристики, которые отличают их от традиционных понятий экономических ресурсов. В отличие от других ресурсов, они воспроизводятся скорее, чем используются, и при этом склонны к распространению с ограничениями, накладываемыми только временем и человеческими возможностями. Информационные ресурсы, получаемые и расходуемые по информационным потокам, преимущественно играют роль средства, носителя медицинских сведений.

Специфическое отличие использования информационных ресурсов в здравоохранении:

• большой объем данных;

• многократное повторение циклов получения данных и необходимость преобразования их в установленные временные периоды;

• многообразие источников получения информации;

• большое число логических операций при обработке данных.

В целом информационные ресурсы в здравоохранении можно классифицировать следующим образом:

• по источникам получения: учетно-статистические формы, специально разработанные анкеты, компьютерные базы данных, печатные источники, ресурсы Интернет и др.;

• по форме собственности: государственные, муниципальные, частные;

• по категории доступа: открытые (общедоступные), с ограниченным доступом;

• по форме предоставления: бумажный носитель, микроноситель (микропленки), электронный носитель (аудио-, видеозапись, дискета, HDD «жесткий» диск, оптический диск и т.д.);

• по типу информации: медицинские, экономические, статистические, нормативно-правовые, справочные, учебные, исследовательские;

• по типу пользователя: индивидуальные, корпоративные;

• по структуре: фактографические, полнотекстовые, библиографические, гипертекстовые.

Информационные ресурсы в здравоохранении можно представить в виде следующих информационных блоков.

• Информационные ресурсы здоровья населения:

- информационные ресурсы медико-демографических процессов;

- информационные ресурсы заболеваемости;

- информационные ресурсы инвалидности;

- информационные ресурсы физического здоровья;

- информационные ресурсы социальной обусловленности здоровья.

• Информационные ресурсы медицинской и экономической деятельности организаций здравоохранения:

- информационные ресурсы АПУ;

- информационные ресурсы больничных учреждений;

- информационные ресурсы специализированных учреждений;

- информационные ресурсы аптечных организаций;

- информационные ресурсы ТФОМС;

- информационные ресурсы СМО.

К показателям, характеризующим объем информационных ресурсов, относятся:

• количество учетных (отчетных) статистических форм (шт.);

• количество баз данных (шт.);

• объем баз данных (байт, Кбайт, Мбайт, Гбайт, Тбайт, Пбайт).

Единицей измерения объема информации на электронных носителях является байт (от англ. byte). Производные единицы следующие:

• бит - минимальная единица объема двоичной информации

(0; 1);

• 1 байт = 8 бит.

• 1 килобайт = 1024 байт (1 Кб);

• 1 мегабайт = 1024 килобайт (1 Мб);

• 1 гигабайт = 1024 мегабайт (1 Гб);

• 1 терабайт = 1024 гигабайт (1 Тб);

• 1 петабайт = 1024 терабайт (1 Пб).

Единица измерения информации на бумажных носителях - 1 экземпляр, 1 наименование, 1 единица хранения и т.д.

К показателям, характеризующим эффективность использования информационных ресурсов, относятся:

• коэффициент использования учетных статистических форм;

• коэффициент использования отчетных статистических форм;

• коэффициент своевременности использования информации. Для оценки использования информационных ресурсов в Интернете

[например, интернет-порталы Гугл (http://www.google.com), Яндекс (http://www.yandex.ru), Рамблер (http://www.rambler.ru)] применяются следующие абсолютные величины:

• средний размер веб-страницы;

• среднее количество веб-страниц на одном сервере;

• средний объем одного сервера (Мб);

• число зарегистрированных пользователей информационных ресурсов;

• число запросов (обращений) к информационному ресурсу;

• число посещений веб-сайта;

• число просмотренных или выгруженных документов.

В качестве примера использования информационных ресурсов в здравоохранении можно привести информационную систему мониторинга здоровья населения и деятельности системы здравоохранения Новгородской области. Общий объем информации в базах данных этой информационной системы исчисляется десятками гигабайт, количество бумажных учетных и отчетных статистических форм - более 400, количество рассчитываемых на их основе показателей - более 500. Основные блоки информационной системы мониторинга здоровья, среды обитания и деятельности здравоохранения Новгородской области представлены на рис. 21.1.

В настоящее время информационные ресурсы в здравоохранении становятся товаром, который пользуется на рынке медицинских товаров и услуг высоким спросом.

Перечень информационных ресурсов, порядок их использования как отдельной медицинской услуги (далее - услуги) определяются территориальными органами управления здравоохранением. Расчет тарифов на услуги производится на базе нормативных затрат учреждений и их структурных подразделений, а при их отсутствии - по фактическим расходам с учетом технологии выполнения услуги.

Для расчета тарифов на информационные ресурсы учитываются прямые и накладные затраты. К прямым затратам относятся расходы, непосредственно связанные с оказанием услуги:

• оплата труда основного персонала;

• начисления на заработную плату основного персонала;

• материальные затраты, потребляемые в процессе оказания услуги полностью.

Рис. 21.1. Блок схема мониторинга здоровья населения и деятельности здравоохранения (на примере Новгородской области)

К накладным затратам относятся все виды расходов организаций здравоохранения, не относящиеся непосредственно к оказанию услуги (в данном случае оплата труда программистов, администраторов баз данных, закупка лицензионного программного обеспечения, вычислительная и оргтехника, расходные материалы и т.п.), в том числе отчисления на заработную плату. В общем виде формула расчета тарифа на информационную услугу может быть представлена в следующем виде:

где Т - тариф на информационную услугу;

З_т - нормативные затраты на оплату труда основного персонала; Н_з - начисления на заработную плату основного персонала; М - технологически обоснованные затраты на программное обеспечение, вычислительную технику, расходные материалы, используемые при оказании услуги;

Н - накладные расходы.

Прямые и накладные расходы, расчет которых затруднителен из-за недостаточно разработанной нормативной базы по их расходу и оперативному учету, относятся на себестоимость косвенным способом, т.е. через расчетные коэффициенты.

21.3. МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ

Разработка и внедрение медицинских информационных систем - сложный процесс, включающий в себя целый комплекс мероприятий:

• разработку проектной документации;

• техническое оснащение (вычислительная техника и структурированные кабельные или беспроводные системы передачи данных);

• обучение персонала;

• развитие внутриучрежденческих (внутриведомственных) компьютерных технологий, обеспечивающих оценку индивидуального, группового, общественного здоровья (анализ потребности и разработка, внедрение программных комплексов).

Для компьютерных технологий применительно к медицинской информации присущи следующие особенности:

• работа в режиме манипулирования (не программирования данных);

• сквозная информационная поддержка на всех этапах прохождения информации на основе баз данных, предусматривающих единые (унифицированные) форматы и алгоритмы хранения, обработки и защиты данных;

• безбумажный процесс обработки документов (в том числе внедрение электронной подписи);

• работа на основе сетевой технологии клиент-сервер, объединенных средствами коммуникации;

• возможности адаптивной перестройки форм и способа представления информации в процессе решения задачи.

Эффект от использования компьютерных технологий связан не только с доступной пользователю структурой и дружественностью интерфейса. Обращение к компьютерным системам продиктовано, главным образом, необходимостью иметь для работы те или иные массивы данных. Эту роль выполняют так называемые базы данных или знаний. В целом, самая простая роль, отведенная базам данных, - хранить информацию. Информация в базах данных накапливается в течение определенного периода, ввод данных и информации осуществляется операторами различной квалификации. Ведение медицинской документации в базах данных возможно в двух вариантах:

• «ручной» ввод данных и (или) информации, ее характеристик и показателей;

• автоматический (программный) ввод из функционирующих комплексов и автоматических систем.

Как правило, в базах данных представлена информация трех видов: перемещаемая - содержит данные, передающиеся, к примеру, в вышестоящий орган управления здравоохранением; локальная - формируется на конкретном рабочем месте; нередактируемые файлы - системные классификаторы, нормативно-справочная документация.

Для управления данными должны быть реализованы два основных требования. С одной стороны, данные должны быть субъектом формального множества правил и принципов, которые обеспечивают поддержку их целостности во время и после завершения над ними

операций. С другой - данные должны управляться (храниться, извлекаться и модифицироваться) только с помощью специального рода компьютерной программы - системой управления базами данных (СУБД).

Мировой и отечественный опыт разработки и внедрения средств автоматизации свидетельствует, что программное и техническое (аппаратное) обеспечение требует примерно равных долей инвестиций. Комплекс технических средств должен обеспечивать удобство, быстроту и надежность доступа к информационной системе.

Информационная система - это организационно упорядоченная совокупность информационных ресурсов и технологий, в том числе с использованием средств вычислительной техники и связи, реализующих информационные процессы. В принципе, любая система хранения данных может быть определена как информационная система.

Ключевой момент разработки и внедрения информационных систем - их ориентация на компьютерные технологии и следование определенным методическим и организационно-технологическим принципам (табл. 21.1).

Таблица 21.1. Основные принципы разработки информационных систем в здравоохранении

Окончание табл. 21.1

Вместе с тем компьютеризация сама по себе не является самоцелью. Важно то, что облегчаются и удешевляются создание, хранение и пользование массивов информации, обеспечиваются ее полнота и адекватность, своевременность поступления. Применение информационных систем позволяет в первую очередь оперативно обслуживать все информационные процессы и повышать уровень использования информации.

Существуют, по крайней мере, две основные предпосылки для создания информационных систем. Во-первых, информационные системы предназначены для сбора, хранения и обработки информации, поэтому в основе их построения лежит среда хранения и доступа к данным (т.е. базы данных и СУБД). Во-вторых, информационные системы ориентируются на конечного пользователя. Такие пользователи могут быть очень далеки от компьютерных технологий. Для них компьютер представляет собой всего лишь инструмент, используемый в их профессиональной деятельности. Именно поэтому конкретные задачи, которые должны решаться информационной

системой, зависят от той прикладной области, для которой предназначена система.

21.4. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ

Актуальность проблемы внедрения информационных систем в здравоохранение определяется, прежде всего, необходимостью повышения эффективности процессов управления здравоохранением, качества оказываемой населению медицинской помощи. До середины 70-х годов прошлого столетия развитие информатизации отставало от возрастающих потребностей системы здравоохранения в использовании информационных технологий, после чего стали проявляться активизация и ускорение работ по созданию компьютерных систем медицинского назначения. Больничные отделения и небольшие административные подразделения получили возможность приобретения компьютерной техники для создания локальных информационных систем, однако попытки создания в нашей стране медицинских автоматизированных систем опирались на вычислительную технику, не предусматривающую массового применения, и поэтому не предполагали дальнейшего тиражирования. Обслуживанием и поддержкой функционирования этих систем занимались большие коллективы людей и целые вычислительные центры. Ситуация изменилась, когда были созданы первые персональные компьютеры, что значительно расширило базу для компьютеризации здравоохранения и послужило толчком для разработки средств программного обеспечения нового поколения, обеспечивших возможность работы с компьютером для людей, не владеющих навыками программирования. В нашей стране компьютерный бум пришелся на конец 1980-х годов, когда в каждом учреждении считалось обязательным иметь хотя бы один персональный компьютер. Разработка отечественных компьютерных систем шла по нескольким направлениям с использованием, как правило, сил и средств медицинского учреждения (рис. 21.2).

В то же время различные требования, предъявляемые к программному обеспечению персоналом множества врачебных специальностей, наличие большого количества готовых программ, поставляемых с аппаратурой и реализованных на различных платформах, применение различных алгоритмов обработки информации в разных

учреждениях в условиях жесткого дефицита материальных средств крайне усложняют задачу разработки интегральной информационной системы. Одним из главных тормозов на пути разработки любой информационной системы для здравоохранения является отсутствие единых стандартов, утвержденных законодательно.

Рис. 21.2. Направления разработки компьютерных систем в здравоохранении

Тем не менее применение компьютерных технологий позволяет избавить специалиста от рутинной бумажной работы путем использования возможностей компьютера по обработке информации для формализованного ввода данных, автоматизированного составления отчетов и т.п. Это немаловажно, если учесть, что на прием одного пациента врачу поликлиники отводится от 10 до 15 мин, причем около 50% этого времени уходит на оформление истории болезни. Сокращение бумажного документооборота происходит за счет использования компьютеров при вводе, хранении, поиске, обработке, анализе данных о больных.

Современная концепция медицинских информационных систем предполагает объединение существующих информационных ресурсов по следующим основным группам:

• электронные истории больных;

• результаты лабораторных диагностических исследований;

• финансово-экономическая информация;

• базы данных по лекарственным препаратам;

• базы данных материальных ресурсов;

• базы данных трудовых ресурсов;

• экспертные системы;

• стандарты диагностики и лечения больных и др. Медицинские информационные системы (МИС) служат базой для

поэтапного создания мониторинга здоровья и здравоохранения на федеральном и региональном уровнях. По назначению эти системы делятся на три группы: системы, основная функция которых - накопление данных и информации; диагностические и консультирующие системы; системы, обеспечивающие процесс медицинского обслуживания.

Однозначно классифицировать информационные системы, применяемые в здравоохранении, достаточно сложно из-за продолжающейся эволюции их структур и функций. Многоуровневая структура управления здравоохранением (муниципальный, региональный, федеральный уровни управления) может стать основой для классификации медицинских информационных систем. Информационные системы в здравоохранении в пределах каждого уровня управления в зависимости от специфики решаемых задач классифицируются по следующим функциональным признакам:

• административные медицинские системы;

• поисковые информационные системы;

• системы для лабораторно-диагностических исследований;

• экспертные системы;

• больничные медицинские информационные системы;

• АРМы (автоматизированные рабочие места специалистов);

• телемедицинские системы и др.

Административные медицинские системы обеспечивают информационную поддержку функционирования медицинского учреждения, включая автоматизацию административных функций персонала. МИС этого уровня обеспечивают управление больничной, амбулаторно-поликлинической и специализированными службами на административно-территориальном уровне. В функциональном плане в системе можно условно выделить пять базовых компонентов: планирование и прогнозирование деятельности; учет и контроль за деятельностью учреждений и формированием отчетности; оперативное управление отдельными службами и вспомогательные задачи (создание и ведение классификаторов, нормативов и т.п.).

Сюда же входят информационные системы для решения специализированных медицинских задач, обеспечивающих информационную поддержку деятельности работников специализированных медицинских служб, в частности информационные системы для отдельных направлений: взаиморасчетов в системе ОМС; управление экстренной медицинской помощью по ликвидации последствий ЧС; лекарственного обеспечения; персонифицированные регистры.

Персонифицированные регистры территориального уровня содержат информацию на прикрепленный контингент муниципального образования, субъекта РФ. Регистры заменяют многочисленные бумажные формы документации (журналы по учету больных по отдельным заболеваниям, по возрастно-половому составу, по диспансерному наблюдению) и облегчают переход на безбумажную технологию. Регистр обеспечивает решение следующих задач: хранение полицевой картотеки для получения данных по запросам специалистов; формирование государственной отчетности. Кроме того, регистр позволяет более объективно оценивать эффективность проведения профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий. Персонифицированные регистры, по сути, служат «кирпичиками» территориальной системы мониторинга здоровья и здравоохранения.

Обязательное требование - наличие системы защиты конфиденциальности персонифицированных данных при их передаче по телекоммуникационным сетям.

В конечном итоге речь идет о создании корпоративной информационной системы, непосредственно объединяющей информационные ресурсы ЛПУ и органов управления здравоохранением с использованием телекоммуникационных сетей. Для реализации этой задачи потребуются большие финансовые ресурсы (сопоставимые с годовым бюджетом всей системы здравоохранения отдельной территории), а также подготовка управленческих кадров, способных пользоваться современными компьютерными технологиями.

В этой связи инициатива в области внедрения компьютерных технологий и автоматизации процессов управления ресурсами в здравоохранении должна исходить от органов управления здравоохранением и ТФОМС, которые в ряде субъектов РФ достаточно результативно проводят эту работу. К таким территориям можно отнести Новгородскую, Мурманскую, Ростовскую области, Москву, Санкт-Петербург и др.

На федеральном уровне создание административных медицинских систем позволяет решать задачи, обеспечивающие стратегический уровень управления:

• мониторинг реализации программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи;

• мониторинг реализации национального проекта «Здоровье» и мониторинг эффективности работы органов государственной власти (ГАС «Управление»);

• социально-гигиенический мониторинг;

• мониторинг здоровья населения России (анализ динамики состояния здоровья населения в связи с социально-экономическими и экологическими факторами);

• ведение государственных регистров (регистр льготных категорий граждан Пенсионного фонда РФ и пр.);

• управление медицинскими учебными заведениями, движением и переподготовкой медицинских кадров;

• учет и анализ материально-технических, финансовых ресурсов здравоохранения и др.

Поисковые информационные системы решают задачи информационного обеспечения медицинского персонала: подготовка реферативной информации для сотрудников; разработка и поддержка вебсерверов и поиск в интернете; создание и ведение профессионально ориентированных баз данных, регистров лекарственных препаратов, реестров медицинских услуг и др.

Системы этого класса не осуществляют обработку информации, но обеспечивают быстрый доступ к необходимым данным. Обычно поисковые системы подразделяются по видам хранимой информации (клиническая, научная, нормативная, юридическая и др.), по ее характеру (первичная, вторичная, оперативная, обзорно-аналитическая, экспертная, прогностическая и т.п.), по функциональному признаку (деятельность ЛПУ, материально-техническая база, лекарственные средства и др.). Различают документографические, фактографические и полнотекстовые поисковые системы.

Рост числа фактографических и документографических поисковых систем объясняется тем, что в управленческой деятельности руководителя учреждения здравоохранения, в клинической работе врача, в научно-медицинских исследованиях оперативный доступ к фактографическим данным более важен, чем доступ к данным библиографическим. Последние содержат сведения о документах,

требующих дополнительного изучения, а фактографические дают готовые результаты поиска информации. В настоящее время имеется большое число коммерческих поисковых систем. Особое значение имеет интеграция медицинских поисковых систем в единую информационную сеть Интернет, что обеспечивает доступ любого врачапользователя к информации и обмен этой информацией.

Системы для лабораторно-диагностических исследований предназначены для автоматизированной диагностики патологических состояний (включая прогноз и выработку рекомендаций по методам лечения), для отдельных нозологических форм и групп больных. Причем существует несколько классов таких компьютерных систем: лабораторные анализаторы; цифровые рентгенодиагностические комплексы; компьютерная томография; ультразвуковая диагностика; визуализация и сравнительный анализ результатов гистологических исследований и др. Исторически этот тип систем начал развиваться одним из первых среди медицинских информационных систем.

Наиболее важные области применения лабораторно-диагностических систем - неотложные и угрожающие жизни состояния с недостаточной клинической симптоматикой, ограниченными возможностями обследования при высокой степени угрозы для жизни. Такие системы могут быть использованы в составе телемедицинских систем многопрофильных больниц для дистанционной консультативной помощи пациентам, находящимся в учреждениях первичного звена (врачебные амбулатории, центры общей врачебной (семейной) практики, ЦРБ).

Экспертные системы эффективно используют при решении задач диагностики, интерпретации данных, прогнозирования течения заболевания и осложнений. Один из примеров экспертной системы - программно-технический комплекс АКДО, разработанный под руководством профессора В.В. Шаповалова, который используется для проведения медицинских осмотров населения.

По мере внедрения информационных систем в учреждениях здравоохранения экспертные системы могут использоваться на более высоком качественном уровне - как системы интеллектуального анализа данных, поиска закономерностей и выработки альтернативных решений в управлении медицинскими учреждениями.

Основные компоненты таких систем: база данных (знаний), алгоритм моделирования, интерфейсы пользователя и интерфейсы с фактографическими базами данных.

В обучающей системе присутствует база данных, содержащая методическую и справочную информацию, позволяющую оценить и углубить знания обучающегося, тестовые задания и мультимедиа приложения для наглядного обучения. Стандартные программы представляют собой различные комплексы тренировочных упражнений и практических методик, более сложные призваны помочь обучающимся в овладении навыками решения таких задач, как постановка диагноза, выработка плана лечения, прогнозирование отдаленных последствий. Современные экспертные медицинские системы интегрированы с другими типами информационных систем.

Больничные медицинские информационные системы объединяют в себе на основе электронной истории болезни (ЭИБ) функциональные возможности автоматизированных систем нескольких типов и комплексно решают задачи управления учреждением здравоохранения. Выработка и принятие на основе анализа ЭИБ интегрированных решений позволяют управлять процессами повышения качества медицинской помощи пациентам. ЭИБ служит электронным аналогом сводной истории болезни пациента, которая должна вестись на протяжении всей его жизни и аккумулировать всю касающуюся его здоровья информацию.

ЭИБ позволяет врачу в режиме реального времени получать доступ к структурированной информации о больном любой давности, хранящейся в архиве, и использовать ее для дальнейшего обследования, лечения и наблюдения пациента.

Функционирование ЭИБ обеспечивается СУБД. База данных для ЭИБ состоит из двух основных компонентов: модуль нормативносправочной документации и модуль хранения данных. Нормативносправочная документация включает территориальную и внутриучрежденческую нормативно-справочную информацию (справочники и классификаторы). Модуль хранения данных представляет собой банк ЭИБ по пролеченным (архивным) и проходящим лечение (оперативным) пациентам. В базе обеспечивается хранение всех сведений по каждому пациенту под уникальным идентификационным номером. Широкому внедрению таких систем препятствуют недостаточное развитие корпоративных информационных сетей медицинских учреждений, а также отсутствие необходимой нормативной базы.

При информатизации как лечебных учреждений, так и органов управления здравоохранением следует придерживаться следующих требований. В первую очередь использование компьютерных техно-

логий не должно увеличивать объем работы медицинского персонала и существенно изменять стиль его работы. Во-вторых, изначально должны быть автоматизированы те структурные подразделения, где информация впервые фиксируется.

Задачи управления требуют от руководителя любого уровня использовать и обрабатывать большой объем информации, проводить ее анализ в различных плоскостях, моделировать процессы и ситуации, структурировать материал для принятия управленческих решений. Для оперативного и качественного выполнения этих задач существенную роль играет автоматизированное рабочее место руководителя, для разработки которого используются современные информационные технологии, такие, как оперативный анализ распределенных баз данных и сетевых технологий общего доступа, статистические пакеты и системы поддержки принятия решений, геоинформационные системы.

К АРМу врача-клинициста (терапевта, хирурга, акушера-гинеколога, травматолога, офтальмолога и др.) предъявляются требования, соответствующие специфике их врачебных функций. В составе АРМа могут быть экспертные системы, математические модели, обеспечивающие анализ различных ситуаций и предоставляющие специалисту дополнительную информацию для принятия клинических решений.

Важнейшее направление использования информационных систем в здравоохранении - телемедицина.

Истоки возникновения телемедицины относят к организации врачебного контроля космонавтов при космических полетах. С появлением сетевых технологий, современных методов передачи информации, позволивших обеспечить многосторонний обмен видео- и аудиоинформацией, телемедицина получила новый мощный импульс в своем развитии. Основным условием становления телемедицины стало развитие многоуровневой медицинской инфраструктуры, для взаимодействия отдельных элементов которой внедрение этих технологий оказалось наиболее востребовано (рис. 21.3). Это позволило проводить необходимые лечебно-диагностические консультации из федеральных и зарубежных медицинских центров, региональных медицинских учреждений для пациентов, находящихся на лечении в ЦРБ, центрах общей врачебной (семейной) практики.

Экономическая эффективность от внедрения телемедицины в практическое здравоохранение может оцениваться по таким крите-

риям, как снижение расходов на лечение из-за уменьшения числа ошибочных диагнозов и неадекватно выбранных схем лечения, сокращения непроизводительных затрат времени медицинского персонала на обучение с отрывом от своих рабочих мест.

Рис. 21.3. Схема организации телемедицинских консультаций

Одно из направлений использования технологий телемедицины - внедрение дистанционных форм медицинского образования, которые позволяют поднять качество, прежде всего, постдипломной системы подготовки работников здравоохранения.

Без квалифицированных кадров, обладающих практическими навыками работы с компьютерными технологиями, невозможно обеспечить эффективное функционирование всей системы здравоохранения.

21.5. БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ДАННЫХ

Медицинские данные на любом уровне представляют собой ценный стратегический ресурс, доступ к которому необходимо строго контролировать, регламентировать, обеспечивая безопасное хранение данных. Широкое использование информации в системе здравоохранения ставит перед ней новые проблемы - обеспечение информационной защиты используемых персонифицированных данных, касающихся здоровья или относящихся к разряду конфиденциальных.

Широкое использование в медицине компьютеров, информационных технологий позволило, с одной стороны, решить задачу автоматизации обработки постоянно нарастающих объемов медицинской информации, с другой - сделало эти процессы уязвимыми по отношению к «недружественным воздействиям», поставив с особой остротой проблему информационной защиты. Возникающие при этом опасности можно подразделить на две категории: субъективные факторы (люди и процедуры) и объективные факторы (аппаратура и программное обеспечение). Например, преднамеренная атака на конфиденциальную информацию или попытка снизить производительность (отключение поврежденной информационной системы на ремонт или восстановление разрушенных данных) способны полностью прервать производственно-управленческий цикл учреждения. Риск может возникнуть как извне учреждения, так и в его стенах. Загруженные извне файлы могут содержать ошибки или вирусы, способные разрушить систему. Стратегия защиты должна объединять меры предупреждения этих двух категорий опасности.

Вирус - это особая программа, способная привести к большим и необратимым нарушениям работы компьютера или сети. Вирусы проникают в компьютер двумя путями: через устройства чтения внешних носителей информации (через загружаемые программы и файлы) и при загрузке файлов из внешнего мира (например, Интернет, электронная почта), чему не могут помешать брандмауэры (средства защиты, которые отслеживают и ограничивают обмен данными между компьютером и сетью или Интернетом). Единственную защиту обеспечивают специальные программы, предотвращающие заражение или лечащие компьютеры после проникновения вирусов. Новые вирусы появляются в огромном количестве, поэтому антивирусные программы требуют постоянного обновления.

Внешний риск, кроме того, ассоциируется с так называемыми хакерами, проникающими в информационные системы (сети)

извне. Они преследуют различные цели: от обычного любопытства до злонамеренного вредительства или извлечения выгоды. Обычно хакерами являются высококвалифицированные специалисты. Их действия создают экономическую и профессиональную угрозу ресурсам организации.

По разным источникам от 50 до 80% нарушений безопасности в информационных системах возникают внутри самой организации в результате беспечности сотрудников компании. Другая «группа риска» - обиженные и уволенные сотрудники. После увольнения или перевода на другое место работы у такого сотрудника может остаться пароль и сведения о размещении важных данных, которые он может использовать в корыстных целях. В связи с этим необходимо изменять профили пользователей и список доступа при любом изменении статуса каждого работника.

21.6. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

ИНФОРМАТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

С целью оперативного управления и стратегического планирования ресурсов системы здравоохранения, повышения доступности и качества медицинской помощи гражданам РФ в рамках Программы государственных гарантий МЗиСР РФ планирует в ближайшее время создание государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи (ГИС «Здравоохранение»). Эта система должна обеспечить оперативный учет медицинской помощи, учреждений здравоохранения, медицинских кадров и создать надежную основу для решения ключевых задач управления отраслью. В рамках этой системы планируется решение следующих задач:

• создание сводного регистра и паспортов ЛПУ с учетом разрешенных видов медицинской деятельности, штатного состава, медикотехнического оснащения и показателей эффективности работы;

• создание единого регистра получателей медицинской помощи на территории РФ;

• разработка и внедрение системы контроля качества медицинской помощи на основе персонифицированного учета медицинской помощи и разработанных медико-экономических стандартов;

• разработка и внедрение системы территориально-популяционных регистров по основным социально-значимым неинфекционным

заболеваниям, достоверно отражающих динамику показателей (заболеваемость, смертность, факторы риска и др.); • создание информационной подсистемы на базе информационных ресурсов ФФОМС для анализа и прогнозирования объемов государственных гарантий оказания медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение и др. Разработка и внедрение ГИС «Здравоохранение» позволит повысить уровень работы при разработке территориальных программ государственных гарантий, в части формирования государственных (муниципальных) заданий учреждениям здравоохранения на оказание населению бесплатной медицинской помощи. Кроме того, ГИС «Здравоохранение» позволит обеспечить открытость, полноту и доступность для граждан сведений о медицинской помощи, предусмотренной действующим законодательством.

Данная система должна обеспечить оперативность и точность ввода, обработки, анализа и хранения информации об оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи.

Источниками первичных данных для формирования информационных ресурсов ГИС «Здравоохранение» будут служить медицинские учреждения, ТФОМС. Региональными операторами данной информационной системы могут выступать медицинские информационноаналитические центры. Функции операторов информационной системы на федеральном уровне предполагается возложить на Росздравнадзор и ФФОМС.

Информационные массивы, интегрируемые в рамках ГИС «Здравоохранение», позволят решать задачи, касающиеся, прежде всего, повышения эффективности использования ресурсов и управления отраслью в целом. Для этого предусматриваются разработка и внедрение мониторинга финансовых потоков в учреждениях здравоохранения, оценка эффективности управления кадровыми ресурсами и отдельными видами медицинской помощи, прогнозирование потребности населения в лекарственных препаратах, в том числе по программе лекарственного страхования, расчет необходимых затрат на медицинскую помощь, оказываемую в рамках Программы госгарантий как на территории субъекта РФ, так и в целом по отрасли. Перспективны в рамках ГИС «Здравоохранение» дальнейшее совершенствование социально-гигиенического мониторинга, создание системы оценки эффективности деятельности региональных органов управления здравоохранением, отдельных медицинских учреждений и др.