Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. - 2011. - 592 с.: ил. - (Послевузовское образование).
|
|
|
|
Глава 13. Состояние и перспективы развития стоматологической помощи
13.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Стоматологическая помощь относится к числу самых массовых видов медицинской помощи. Для обеспечения населения стоматологической помощью в Российской Федерации в 2008 г. функционировало 817 самостоятельных стоматологических поликлиник и 5340 стоматологических кабинетов, кроме того, в составе многопрофильных больниц развернуто около 6000 стоматологических коек. В этих учреждениях работает около 46 тыс. врачей-стоматологов и свыше 18 тыс. зубных врачей.
В то же время серьезные недостатки организации профилактической работы определяют большую распространенность среди населения заболеваний полости рта, слюнных желез и челюстей, показатель которой составляет более 500 случаев на 1000 населения. В структуре общей заболеваемости эти болезни составляют около 25%. Среди стоматологических заболеваний на первом месте находится кариес зубов и его осложнения, на втором - аномалии развития, на третьем - болезни пародонта и слизистой оболочки.
За последние десять лет уровень стоматологической заболеваемости возрос, а доступность бесплатной стоматологической помощи, прежде всего среди декретированных контингентов, снизилась: у взрослых доля санированных к числу нуждающихся уменьшилась с 70 до 40%, у детей - с 80 до 60%.
Значение стоматологической заболеваемости в оценке здоровья населения в целом возрастает и в связи с тем, что болезни полости рта, слюнных желез и челюстей могут способствовать возникновению и развитию заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, печени, других систем и органов человека.
13.2. ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Как известно, медицинская профилактика по отношению к населению бывает индивидуальной, групповой и популяционной. В зависимости от поставленных задач, в организации профилактики заболеваний полости рта, слюнных желез и челюстей выделяют первичную, вторичную, третичную профилактику, которая реализуется на тех же принципах, что и профилактика других соматических заболеваний.
Первичная профилактика стоматологических заболеваний включает в себя комплекс мер по устранению (снижению) влияния факторов риска на состояние органов и тканей полости рта. Это исключает или уменьшает возможность возникновения таких стоматологических заболеваний или преморбидных состояний, как кариес зубов, заболевания пародонта, челюстно-лицевые аномалии, болезни слюнных желез, стоматиты и др.
В результате многолетних исследований было доказано влияние ряда факторов на поражаемость зубов кариесом, развитие острых и хронических гингивитов и болезней пародонта. Среди них большое значение приобретает недостаточный уровень санитарногигиенической культуры населения: подавляющее большинство детей и значительная часть взрослых не имеют навыков правильного ухода за полостью рта. В возникновении стоматологических заболеваний существенная роль принадлежит несбалансированному питанию. Чрезмерное потребление рафинированных углеводов приводит к накоплению в зубном налете агрессивных микроорганизмов, под воздействием которых продукты распада вызывают растворение минералов эмали зубов, что приводит к образованию кариеса. Устойчивость эмали зубов, в свою очередь, зависит от содержания в ней фтора. Основные источники его поступления в организм человека это питьевая вода, продукты питания, специальные препараты, средства гигиены полости рта. В настоящее время на фармацевтическом рынке присутствует большой выбор препаратов, оказывающих противокариозное действие, что создает предпосылки для более эффективной первичной профилактики кариеса зубов, гингивитов и болезней пародонта.
Для профилактики стоматологических заболеваний, прежде всего среди беременных, детей и подростков, работников предприятий с вредными условиями труда, разрабатываются комплексные целевые
программы. Основная задача таких программ - пропаганда санитарных знаний среди родителей, педагогов, воспитателей, беременных, санитарно-гигиеническое воспитание детей и подростков с широким использованием вербальных, печатных и наглядных форм пропаганды здорового образа жизни. К этой работе привлекаются врачистоматологи, зубные врачи стоматологических поликлиник (зубных кабинетов), детских дошкольных и школьных учреждений, медикосанитарных частей предприятий, патронажные сестры и обученный санитарный актив, сформированный из населения.
В процессе санитарно-гигиенического воспитания у населения формируются устойчивые навыки ухода за полостью рта с использованием существующих средств личной гигиены, соблюдения режима питания, поведенческие стратегии, направленные на своевременное и регулярное обращение к врачам-стоматологам.
Профилактика стоматологических заболеваний направлена, прежде всего, на восстановление нарушенного обмена веществ в тканях зубов и органах челюстно-лицевой области. Она также предусматривает воздействие на организм в целом за счет поступления достаточного количества микроэлементов, витаминов, полноценного питания, гигиенических мероприятий, закаливания организма и др. Для этого на территориях с недостаточным содержанием фтора в питьевой воде и с высокой интенсивностью кариеса зубов у детей им назначают фторсодержащие таблетки или витафтор, рекомендуют использовать фторсодержащие зубные пасты, устанавливают оборудование для дозированного фторирования питьевой воды, молока, соли, проводят повсеместную обработку зубов противокариозными средствами (фтористый лак, 2% раствор фтористого натрия, ремодент и другие реминерализующие растворы).
Организационно-методическое руководство этой работой возлагается на профилактические отделения и кабинеты стоматологических поликлиник. Главные врачи стоматологических поликлиник несут личную ответственность за результаты реализации таких комплексных программ профилактики стоматологических заболеваний.
Вторичная профилактика представляет собой комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических и иных мер, направленных на раннее выявление заболеваний полости рта, слюнных желез и челюстей, а также предупреждение их обострений, осложнений, перехода в хроническую форму, стойкую потерю трудоспособности.
Это достигается внедрением современных медицинских технологий для своевременной диагностики и лечения болезней, качественным проведением санации с последующей диспансеризацией больных, нуждающихся в постоянном наблюдении, повышением профессионального уровня медицинских работников.
Третичная профилактика (реабилитация) предусматривает комплекс медицинских и социальных мероприятий для восстановления утраченной функции зубов и челюстно-лицевого аппарата.
13.3. ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Важнейшими задачами стоматологических организаций служит комплекс диспансерных мероприятий по профилактике, раннему выявлению, лечению и реабилитации больных с заболеваниями полости рта, слюнных желез и челюстей.
Более 90% больных получают общую и специализированную стоматологическую помощь в АПУ, к которым относятся:
• государственные и муниципальные стоматологические поликлиники для взрослых и детей (республиканские, краевые, окружные, областные, городские, районные);
• стоматологические отделения (в составе многопрофильных больниц, медико-санитарных частей, ведомственных учреждений и т.д.);
• стоматологические кабинеты (в диспансерах, женских консультациях, центрах общей врачебной (семейной) практики, на здравпунктах промышленных предприятий, в образовательных учреждениях и т.д.);
• частные стоматологические организации (поликлиники, кабинеты и т.д.).
Стационарную специализированную стоматологическую помощь больные получают в отделениях челюстно-лицевой хирургии многопрофильных больниц.
Доступность населению стоматологической помощи зависит от многих факторов: ценовой политики, организационных форм ее оказания, обеспеченности населения врачами-стоматологами (зубными врачами) и др. В настоящее время стоматологическая помощь населению оказывается в следующих организационных формах: централизованной, децентрализованной, выездной.
При централизованной форме прием населения проводится непосредственно в стоматологической поликлинике или в стоматологическом отделении (кабинете) в составе другого лечебно-профилактического учреждения.
Децентрализованная форма оказания населению стоматологической помощи предусматривает создание постоянно действующих стоматологических кабинетов на здравпунктах промышленных предприятий, в образовательных учреждениях. Эта форма наиболее приемлема для организации стоматологической помощи работающему населению и учащимся. Преимущество такой формы неоспоримо, но организовывать подобные кабинеты целесообразно на предприятиях с численностью 1200 работающих и более и образовательных учреждениях с числом учащихся 800 и более.
Выездная форма наиболее эффективна для оказания стоматологической помощи сельским жителям, детям в дошкольных учреждениях, инвалидам, одиноким и престарелым гражданам. Она позволяет максимально приблизить как общую, так и специализированную стоматологическую помощь этим категориям граждан.
Лица, страдающие острой зубной болью, травматическими повреждениями зубов, челюстей и другой острой стоматологической патологией, должны обеспечиваться неотложной стоматологической помощью. Круглосуточное оказание неотложной стоматологической помощи населению в крупных городах осуществляется отделениями неотложной помощи для взрослых и детей (в структуре стоматологических поликлиник) и кабинетами, функционирующими в структуре станций (отделений) скорой медицинской помощи.
Основная задача специалистов, работающих в стоматологических организациях, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, - санация полости рта пациентов.
Санация полости рта (от лат. sanus - здоровый) - комплексное оздоровление органов и тканей полости рта, которое включает в себя лечение кариеса, устранение дефектов тканей зуба некариозной природы путем пломбирования, удаление зубного камня, лечение заболеваний парадонта, удаление разрушенных зубов и корней, не подлежащих консервативному лечению, ортодонтическое и ортопедическое лечение, обучение навыкам гигиены полости рта и т.п.
Выделяют две формы санации полости рта: по обращаемости и плановую.
Санацию полости рта по обращаемости проводят пациентам, самостоятельно обратившимся в стоматологическую поликлинику (отделение, кабинет) за медицинской помощью.
Плановую санацию полости рта осуществляют по месту учебы, работы в стоматологическом кабинете или в поликлинике. В первую очередь полость рта санируют лицам, работающим на вредных производствах или на предприятиях с такими условиями труда, которые способствуют интенсивному развитию стоматологических заболеваний: например, кариеса зубов у рабочих кондитерских или мукомольных предприятий, кислотного некроза эмали у лиц, контактирующих с парами кислот, гингивита у рабочих парниковых хозяйств и др. Плановая санация показана также лицам, страдающим различными хроническими соматическими заболеваниями, во избежание формирования очагов одонтогенной инфекции. Плановую санацию проводят детям в детских садах, школах, интернатах, санаториях, оздоровительных лагерях, педиатрических стационарах.
В зависимости от контингента обслуживаемого населения, распространенности стоматологических заболеваний и доступности стоматологической помощи на конкретной территории, плановая санация полости рта может осуществляться следующими методами:
• централизованным;
• децентрализованным;
• бригадным;
• смешанным.
Централизованный метод
Плановая санация полости рта проводится непосредственно в стоматологической поликлинике или стоматологическом отделении в структуре лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), что позволяет организовать прием пациентов с необходимыми лабораторно-инструментальными исследованиями, консультациями специалистов. Однако организовать посещение поликлиники лицами, подлежащими плановой санации, особенно детьми, в ряде случаев бывает затруднительно. В таком случае используют децентрализованный метод плановой санации.
Децентрализованный метод
Санация полости рта проводится непосредственно в детских дошкольных учреждениях, школах и на предприятиях путем организации стоматологических кабинетов. При недостаточном числе
учащихся в школах (менее 800 человек) в одной из них открывается стоматологический кабинет, который обслуживает детей из 2-3 близлежащих прикрепленных школ. Тем самым обеспечивается необходимый уровень доступности стоматологической помощи детям, максимальный охват их санацией и профилактическими мероприятиями. Слабая сторона метода заключается в недостаточной оснащенности стоматологических кабинетов специальным оборудованием, поэтому дети со сложными заболеваниями и при необходимости дополнительных диагностических исследований направляются в стоматологическую поликлинику.
Бригадный метод
Плановая санация полости рта осуществляется выездной бригадой врачей-стоматологов районной или областной стоматологической поликлиники. Бригады, как правило, состоят из 3-5 врачей и одной медицинской сестры, они выезжают непосредственно в школы, детские дошкольные учреждения, на предприятия, где в течение необходимого периода времени проводят санацию полости рта детей и взрослых. Для этих целей используют специально оборудованный транспорт.
Смешанный метод
Предусматривает сочетание тех или иных методов плановой санации полости рта исходя из возможностей территориальной системы здравоохранения, наличия стоматологических учреждений, обеспеченности их квалифицированными кадрами, необходимым диагностическим и лечебным оборудованием.
У детей метод плановой санации, как правило, реализуется в два этапа.
Первый этап - осмотр полости рта ребенка и определение необходимых видов стоматологической помощи.
Второй этап - оказание стоматологической помощи в кратчайшие сроки до полной санации.
В ряде случаев плановая санация предусматривает третий этап - последующее активное динамическое наблюдение за больными детьми.
Плановую санацию полости рта у детей необходимо рассматривать как основное средство профилактики кариеса зубов и своевременной коррекции челюстно-лицевых аномалий. Плановая санация, независимо от форм и используемых методов, предусматривает обязательные повторные (контрольные) осмотры детей каждые 6 мес.
Успех проведения плановой санации детей в организованных детских коллективах во многом зависит от согласованных действий руководителей детских стоматологических поликлиник и дошкольных и школьных образовательных учреждений. Для этого заранее составляются графики плановой санации, обеспечиваются организация и контроль их выполнения.
13.4. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА
Основной объем стоматологической помощи населению оказывают стоматологические поликлиники, которые представляют собой ЛПУ, деятельность которых направлена на профилактику стоматологических заболеваний, своевременное выявление и лечение больных с заболеваниями полости рта, слюнных желез и челюстей.
Наиболее эффективной считается оказание стоматологической помощи населению по участковому принципу. Режим работы поликлиники устанавливается органом здравоохранения по подчиненности с учетом потребности населения и конкретных условий.
Основные задачи стоматологической поликлиники:
• оказание своевременной терапевтической, хирургической, ортопедической и других видов стоматологической помощи лицам, обратившимся в поликлинику;
• оказание неотложной стоматологической помощи больным при острых заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей;
• проведение медицинских осмотров в дошкольных и школьных образовательных учреждениях, на предприятиях с осуществлением санации полости рта всем нуждающимся;
• диспансерное наблюдение за больными с активно протекающим кариесом зубов, с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта, хроническим остеомиелитом челюстей, злокачественными новообразованиями лица и полости рта, аномалиями развития и деформации челюстей и другими заболеваниями;
• экспертиза временной нетрудоспособности больных, направление на МСЭ лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности;
• внедрение в практическую деятельность современных методов диагностики, лечения, новой медицинской техники, лекарственных средств;
• разработка территориальных целевых программ по профилактике, своевременной диагностике и лечению заболеваний полости рта, слюнных желез и челюстно-лицевой области;
• проведение санитарно-просветительной работы по профилактике заболеваний полости рта, слюнных желез и челюстей среди взрослого и детского населения.
Руководство стоматологической поликлиникой осуществляет главный врач, который назначается и освобождается от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Главный врач руководит деятельностью стоматологической поликлиники на основе принципа единоначалия и несет ответственность за организацию, уровень и качество стоматологической помощи прикрепленному населению. Одна из основных задач главного врача - разработка и организация выполнения комплексного плана работы поликлиники, укомплектование ее штатами в соответствии с действующими нормативами, оснащение медицинской техникой, оборудованием, инструментарием. Главный врач организует проведение статистического анализа медицинской и экономической деятельности поликлиники, систематическое изучение стоматологической заболеваемости, оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий, внедрение новых медицинских технологий. Главный врач несет ответственность за своевременность и достоверность статистического учета и отчетности поликлиники, результаты финансово-хозяйственной деятельности.
Примерная организационная структура стоматологической поликлиники для взрослых представлена на рис. 13.1.
Регистратура играет большую роль в правильной организации приема, регулировании потока пациентов, что осуществляется посредством выдачи талонов или предварительной записи на прием. Первичные талоны выдаются на прием к врачу стоматологу-терапевту, стоматологу-хирургу, стоматологу-ортопеду или к специалисту узкого профиля (пародонтологу, ортодонту, гигиенисту).
Кроме регулирования потока пациентов, регистратура выполняет ряд других функций: оформление и хранение «Медицинской карты стоматологического больного» (ф. 043/у), их подбор, доставку в кабинеты и раскладку после приема, оформление листков нетрудоспособности, дает необходимую справочную информацию посетителям, проводит финансовые расчеты с пациентами по оплате стоматологических услуг.
В организации приема больных в стоматологической поликлинике большая роль принадлежит дежурному стоматологу, который осматривает пациента, определяет вид и объем необходимой стомато-
логической помощи, направляет к другим специалистам. Дежурный стоматолог в экстренных случаях оказывает больным неотложную стоматологическую помощь.
Рис. 13.1. Примерная организационная структура стоматологической поликлиники для взрослых
Повторные посещения больными поликлиники назначаются лечащим врачом. При правильной организации работы поликлиники больной наблюдается одним врачом, который составляет план лечения и при необходимости направляет пациента на консультацию и лечение к другим специалистам.
В поликлинике для соблюдения прав пациентов вводится система гарантийного обслуживания (по договору возмездного оказания услуг с гарантийными обязательствами): при первичном обращении больному выдается «гарантийный талон», в котором указывается план лечения, стоимость работы, график посещений, и который дает больному право в случае обнаружения дефектов обратиться к
врачу в любое время вне очереди в течение года после окончания лечения.
Важный раздел работы стоматологической поликлиники - профилактическая деятельность. С целью активной профилактики кариеса зубов и других распространенных стоматологических заболеваний поликлиники проводят медицинские осмотры и плановую санацию полости рта детям в школьных и дошкольных образовательных учреждениях, студентам, рабочим, связанным с профессиональными вредностями, призывникам, беременным и другим контингентам населения.
Стоматологические организации обеспечиваются медицинскими кадрами в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 950 от 01.10.1976 «О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник» (в ред. Минздравсоцразвития РФ от 13.06.2006 № 481). Однако следует подчеркнуть, что этот приказы и другие, касающиеся штатных нормативов, в настоящее время носят рекомендательный характер. Руководители стоматологических организаций самостоятельно утверждают штатные расписания, исходя из реальных потребностей населения в специалистах того или иного профиля и имеющегося фонда оплаты труда.
Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности больных, страдающих заболеваниями полости рта, слюнных желез и челюстей, проводится в порядке, изложенном в главе 19.
13.5. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
Особенности организации стоматологической помощи детскому населению определяются, прежде всего, высоким уровнем стоматологической заболеваемости в детском и подростковом возрасте: более 80% детей страдают кариесом зубов, 95% - болезнями пародонта.
Амбулаторно-поликлиническую стоматологическую помощь детям оказывают следующие стоматологические учреждения:
• детские стоматологические поликлиники;
• детские стоматологические отделения (кабинеты) учреждений общелечебной сети;
• стоматологические кабинеты образовательных учреждений.
Детские стоматологические поликлиники как самостоятельные ЛПУ организуются в крупных городах с численностью детского населения не менее 60-70 тыс. человек. В городах с численностью детского населения до 20 тыс. стоматологическая помощь оказывается в детских отделениях (кабинетах) стоматологических поликлиник для взрослых.
К основным задачам детской стоматологической поликлиники относятся:
• обеспечение качественного лечебно-диагностического процесса на основании стандартов медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями;
• организация и проведение в плановом порядке профилактических осмотров и санации полости рта детей в учреждениях дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего, специального образования, начального и среднего профессионального образования;
• оказание экстренной стоматологической (хирургической) помощи больным детям при острых заболеваниях и травмах челюстнолицевой области;
• проведение диспансерного наблюдения за детьми с патологией зубочелюстной системы с оценкой уровня стоматологического здоровья детей;
• направление в установленном порядке больных детей на стационарное лечение в специализированные стоматологические отделения;
• проведение комплексного ортодонтического лечения детей с зубочелюстными и лицевыми аномалиями;
• анализ стоматологической заболеваемости детей и разработка мероприятий по снижению и устранению причин, способствующих возникновению заболеваний и их осложнений;
• внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний челюстно-лицевой области у детей;
• проведение санитарно-просветительной работы среди населения, в том числе с привлечением среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, педагогического персонала школ и дошкольных учреждений, родителей, с использованием всех средств массовой информации (печати, телевидения, радиовещания, средств наглядной агитации и т.д.);
• оснащение структурных подразделений поликлиники медицинской аппаратурой, инструментарием, а также медикаментами и расходными материалами в соответствии с перечнем оборудования и инструментария;
• ведение учета и составления медицинской отчетности в установленном порядке.
Существуют определенные требования к структуре детской стоматологической поликлиники: наличие как минимум 2-3 кабинетов врача-ортодонта, кабинета врача-психолога, игровой комнаты. В том случае если стоматологическая помощь детям оказывается в отделении, входящим в структуру стоматологической поликлиники для взрослых, то к обязательным условиям относится наличие отдельного входа для детей и как минимум двух кабинетов (хирургического, терапевтического).
Одна из особенностей организации работы детских стоматологических поликлиник - широкое использование метода плановой санации (см. раздел 13.3).
Главная фигура в детской стоматологической поликлинике - врачстоматолог детский, получивший высшее профессиональное образование по специальности «стоматология» и окончивший интернатуру по специальности «врач-стоматолог общей практики» или клиническую ординатуру по специальности «стоматология детская». Специализированную помощь оказывают врачи стоматологи-специалисты (терапевт, хирург, ортопед, ортодонт), прошедшие профессиональную переподготовку по детской стоматологии в соответствии с требованиями образовательного стандарта, типовой программы и учебного плана, утвержденные в установленном порядке и получившие сертификат специалиста по соответствующей специальности. Кроме того, стоматологическую помощь детям могут оказывать зубные врачи.
Основная задача врача-стоматолога детского - это проведение профилактической, диагностической, лечебной и санитарнопросветительной работы, направленной на оптимальное развитие зубочелюстной системы детей. Для этого он осуществляет плановую санацию полости рта детей, диспансеризацию нуждающихся в постоянном динамическом наблюдении. В необходимых случаях оказывает неотложную стоматологическую помощь детям в амбулаторных условиях, в установленном порядке направляет детей с патологией челюстно-лицевой области на стационарное лечение в специализированные стоматологические отделения и др.
13.6. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ
НАСЕЛЕНИЮ
К числу основных особенностей организации стоматологической помощи жителям села относятся:
• этапность в оказании стоматологической помощи;
• необходимость развития передвижных видов стоматологической помощи (терапевтической, ортопедической, хирургической, ортодонтической и др.);
• сезонный характер уклада жизни селян и трудности транспортного сообщения между населенными пунктами.
Стоматологическая помощь жителям сельской местности, как правило, организуется на базе функционирующих ЛПУ на всех этапах оказания медицинской помощи жителям села (см. главу 12).
На первом этапе организации медицинской помощи сельскому населению стоматологическая помощь больным оказывается в ФАПах, которые должны быть оснащены необходимым инструментарием, лекарственными препаратами и расходными материалами. Используя анальгезирующие и противовоспалительные средства, фельдшер ФАПа должен купировать или уменьшить острую зубную боль, удалить зуб третьей степени подвижности, предупреждая тем самым одонтогенные воспаления.
В участковых, районных больницах, амбулаториях, центрах общей врачебной (семейной) практики организуется стоматологический (зубоврачебный) кабинет. В задачи такого кабинета входит оказание населению квалифицированной стоматологической помощи в лечении и профилактике заболеваний полости рта, зубов, а также регулярная плановая санация полости рта детям, посещающим дошкольные и школьные учреждения, санация беременных, больных, находящихся на диспансерном учете с социально значимыми заболеваниями.
Врач-стоматолог (зубной врач) периодически (согласно графику) выезжает на ФАПы, входящие в состав комплексного терапевтического участка, для проведения лечебно-профилактической работы среди прикрепленного населения.
Организация работы стоматологических (зубоврачебных) кабинетов во многом определяется сезонным характером уклада жизни селян, трудностями транспортного сообщения между населенными
пунктами. С учетом этих особенностей составляются графики работы стоматологических (зубоврачебных) кабинетов, которые своевременно доводятся до населения.
Организационно-методическое руководство этими кабинетами осуществляет районный стоматолог, который назначается из числа руководителей районных стоматологических поликлиник (стоматологических отделений центральных районных больниц).
В отдельных субъектах Российской Федерации распространение получили выездные формы оказания стоматологической помощи жителям сельских поселений. Они организуются на базе специально оборудованного автотранспорта (повышенной проходимости), закрепленного за центральными районными или участковыми больницами. Использование таких передвижных стоматологических установок позволяет обеспечить стоматологической помощью жителей отдаленных деревень.
На втором этапе организации медицинской помощи сельскому населению создается самостоятельная районная стоматологическая поликлиника или стоматологическое отделение в структуре ЦРБ, задачи которых во многом схожи с задачами городской стоматологической поликлиники (см. раздел 13.4).
На третьем этапе стоматологическая помощь сельским жителям оказывается в том числе в областной (краевой, окружной, республиканской) стоматологической поликлинике, основные задачи которой:
• оказание высококвалифицированной стоматологической помощи жителям муниципальных районов области (края, округа, республики);
• организационно-методическое руководство стоматологическими поликлиниками (отделениями, кабинетами), функционирующими на первых двух этапах организации медицинской помощи сельским жителям;
• разработка и контроль реализации целевых программ по профилактике стоматологических заболеваний населения области (края, округа, республики);
• организация и контроль проведения статистического учета и отчетности деятельности стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов);
• изучение и распространение современных технологий профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний;
• организация повышения квалификации врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала.
Отличительная особенность организационной структуры областной (краевой, окружной, республиканской) стоматологической поликлиники от городской стоматологической поликлиники - наличие организационно-методического отдела, основные задачи которого:
• проведение эпидемиологических исследований и анализ стоматологической заболеваемости населения области (края, округа, республики);
• проведение углубленного анализа деятельности стоматологических организаций по устранению имеющихся недостатков в работе и выработка практических рекомендаций по повышению доступности, качества и культуры оказания стоматологической помощи населению области (края, округа, республики);
• составление графика и организация выезда специалистов в подведомственные стоматологические организации с целью оказания консультативной и организационно-методической помощи на местах;
• разработка и издание методических рекомендаций по совершенствованию организации стоматологической помощи на основе внедрения современных медицинских технологий населению области (края, округа, республики);
• организация и проведение совещаний, научно-практических конференций врачей-стоматологов (зубных врачей) области (края, округа, республики);
• организация приема государственных статистических отчетов стоматологических учреждений и подготовка сводного отчета по стоматологической службе области (края, округа, республики) и др.
Руководство деятельностью стоматологической поликлиники осуществляет главный врач, который назначается и освобождается от должности соответствующим органом управления здравоохранением области (края, округа, республики).
13.7. АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Показатели деятельности стоматологических организаций можно объединить в четыре группы:
• показатели удовлетворения населения стоматологической помощью;
• показатели нагрузки персонала;
• показатели качества стоматологической помощи;
• показатели диспансеризации больных стоматологического профиля.
Особенность статистики стоматологической помощи - ее учет как в посещениях, так и в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Соответствующими приказами определен перечень видов работ с их оценкой в УЕТ, являющихся экономическим эквивалентом трудозатрат. Например, наложение пломбы при поверхностном или среднем кариесе учитывается как 1 УЕТ, сложное удаление зуба как 1,5 УЕТ. В соответствии с нормативами, врач-стоматолог при шестидневной рабочей неделе должен выполнить работу, эквивалентную 21 УЕТ, при пятидневной - 25 УЕТ за рабочий день.
Показатели удовлетворения населения стоматологической помощью
Показатель обеспеченности населения стоматологической помощью характеризует доступность и степень удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи. Значение этого показателя в 2007 г. в Российской Федерации составило 919,0 посещений стоматологов и зубных врачей на 1000 населения.
Показатель обеспеченности населения врачами-стоматологами (зубными врачами) - одна из характеристик ресурсного обеспечения, которое необходимо для реализации потребности населения в стоматологической помощи. Динамика этих показателей в Российской Федерации представлена на рис. 13.2.
Показатель обеспеченности населения стоматологическими койками служит характеристикой удовлетворения потребности населения в узкоспециализированных видах стоматологической помощи. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило 0,43 больничных коек стоматологического профиля на 10 тыс. населения.
Показатели нагрузки персонала
Показатель среднего числа посещений в день на 1 врача-стоматолога (зубного врача) используется для оперативного ежедневного анализа нагрузки врача-стоматолога (зубного врача). Рекомендуемое значение этого показателя составляет для детского населения 10, для взрослого - 12 посещений в день.
Показатель среднего числа санаций в день на 1 врача-стоматолога (зубного врача) служит характеристикой полного оздоровления поло-
Рис. 13.2. Динамика показателей обеспеченности населения врачамистоматологами и зубными врачами в Российской Федерации (1998-2008)
сти рта врачом-стоматологом или зубным врачом. Рекомендуемое значение этого показателя - 2-3 санации в день.
Показатель среднего числа вылеченных зубов в день на 1 врача-стоматолога (зубного врача) характеризует нагрузку на смешанном стоматологическом приеме. Рекомендуемое значение этого показателя - 7- 8 вылеченных зубов в день.
Показатель среднего числа удаленных зубов в день на 1 врача-стоматолога также служит характеристикой нагрузки на смешанном стоматологическом приеме. Рекомендуемое значение этого показателя - 2-3 удаленных зуба (временного и постоянного прикуса) в день.
Два последних показателя используются также для расчета показателя, характеризующего качество стоматологической помощи, - отношение числа вылеченных зубов к удаленным.
Показатели качества стоматологической помощи
Эти показатели служат главным результатом деятельности стоматологических организаций.
Показатель отношения числа вылеченных зубов к удаленным характеризует уровень санитарной культуры населения, внедрения современных медицинских технологий и имеет специфические особенности
для детского и взрослого населения. Этот показатель рассчитывается как отношение вылеченных зубов к числу удаленных. Рекомендуемое значение этого показателя для детского населения 800:1 (для постоянных зубов), взрослого населения - 3:1.
Показатель удельного веса осложненного кариеса характеризует уровень санитарной культуры населения, доступность стоматологической помощи, квалификацию специалистов и обеспеченность стоматологических организаций необходимыми материальными ресурсами. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение числа вылеченных зубов по поводу пульпита, периодонтита к общему числу вылеченных зубов, и его значение не должно превышать 15%.
Показатель удельного веса осложнений после удаления зубов характеризует уровень профессиональной подготовки врачей-стоматологов (зубных врачей), обеспеченность стоматологических организаций необходимыми лекарственными средствами и расходными материалами. В своей работе врачи-стоматологи (зубные врачи) не должны допускать подобных осложнений, однако в сложившейся практике доля осложнений после удаления зубов сохраняется на уровне 1,0%.
Показатель частоты случаев удаления постоянных зубов у детей характеризует качество организации профилактической работы, полноты и своевременности санации полости рта у детского населения, поэтому значение данного показателя не должно превышать 1,5 удаленных постоянных зуба на 1000 санированных детей.
Показатели диспансеризации больных стоматологического профиля
Показатель эффективности диспансеризации используется для анализа динамического наблюдения больных, страдающих заболеваниями полости рта. Рекомендуемые значения этого показателя для группы диспансерных больных с заболеваниями полости рта: с улучшением состояния - не менее 85%, с ухудшением - не более 15%.
Показатель доли санированных лиц характеризует полноту санации больных с заболеваниями полости рта, выявленных при медицинских осмотрах, проводя которые необходимо стремиться к 100% санации нуждающихся в стоматологической помощи больных.
Индекс Коллегова характеризует уровень работы по профилактике и лечению у детей в организованных коллективах заболеваний полости рта. С учетом необходимости проведения санации всех детей в организованных коллективах, нуждающихся в стоматологической помощи, значение этого показателя должно стремиться к 1,0.
13.8. АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ1
Для углубленного анализа работы врачей-стоматологов отдельных специальностей можно использовать следующие статистические показатели и критерии деятельности.
Показатели и критерии оценки деятельности врача стоматологатерапевта:
• среднее число больных на врача в смену (из них первичных);
• среднее число выработанных врачом УЕТ в смену;
• кратность посещений на одно обращение;
• среднее число санированных больных врачом за смену;
• кратность посещений на одну санацию;
• соотношение вылеченного неосложненного кариеса к осложненному;
• средние сроки сохранности наложенных пломб (отсроченный анализ).
Показатели и критерии оценки деятельности врача стоматологахирурга на амбулаторном приеме:
• среднее число посещений на врача в смену (из них первичных);
• среднее число выработанных врачом УЕТ в смену;
• среднее число оперативных вмешательств на 100 первично обратившихся больных;
• количество удалений зубов в день;
• частота осложнений (%);
• своевременность госпитализации (не позднее 24 ч);
• анестезия во всех случаях операции удаления зубов;
• отсутствие осложнений после удаления зубов;
• ранняя диагностика злокачественных новообразований и своевременная госпитализация больных;
• среднее число ранних радикальных вмешательств на 100 первично обратившихся больных с острыми и хроническими воспалительными процессами челюстно-лицевой области (методом экспертных оценок);
• среднее число дней временной нетрудоспособности. Показатели и критерии оценки деятельности заведующего отделением (терапевтическим и хирургическим):
• среднее число посещений на врача в год (функция врачебной должности);
1 По материалам проф. А.Н. Галиуллина.
• регулярность консультаций врачей по вопросам диагностики и лечения больных;
• анализ и оценка квалификационного уровня кадров (по квалификационной категории);
• показатель возврата больных на долечивание в течение года;
• средняя длительность пребывания больных на больничном листе;
• показатель осложнений после оперативных вмешательств;
• выборочный периодический контроль ведения первичной учетноотчетной стоматологической документации;
• результаты социологического опроса врачей об удовлетворенности их работой структурных подразделений учреждения;
• результаты социологического опроса больных об удовлетворенности оказываемой им помощью.
Показатели и критерии оценки деятельности врача-ортодонта:
• количество принятых больных в день;
• среднее число выработанных врачом УЕТ в смену;
• количество пациентов, взятых на лечение (в течение года);
• количество пациентов, закончивших лечение (в течение года);
• изготовление аппаратов на одного врача (в течение года);
• количество ортодонтических аппаратов на одну аномалию;
• количество аппаратов (протезов) на одного зубного техника в течение года;
• количество осмотренных больных с профилактической целью на одного врача (в течение года);
• количество консультаций на одного врача (в течение года);
• число детей, взятых под диспансерное наблюдение из числа осмотренных, на 1000 детского населения;
• число детей, взятых на лечение из числа диспансерных, на 1000 детского населения;
• средние сроки лечения аномалии;
• среднее число аппаратов, использованных на курс лечения одного ребенка;
• средняя кратность посещений врача одним больным за курс лечения;
• число закончивших лечение из числа взятых за год;
• среднее число посещений за смену (из них первичных).
Показатели и критерии оценки деятельности врача стоматолога-ортопеда:
• удельный вес починок съемных протезов к общему числу съемных протезов, изготовленных в учреждении за определенный период времени;
• средние сроки изготовления зубных протезов;
• среднее число лиц, получивших протезы в течение месяца;
• соотношение несъемных конструкций протезов к съемным при пародонтите;
• среднее число посещений на одного больного для получения протеза;
• среднее число опорных зубов в несъемном протезе в соотношении к искусственным;
• удельный вес бюгельных протезов к частично съемным;
• доля зубных протезов, изготовленных по современным методикам;
• выполнение финансового плана (%);
• число переделок зубных протезов (%).
Примечание: учет ведется по зубопротезным единицам. Одна единица трудоемкости - время и объем работы, необходимые для изготовления 1 штампованной металлической коронки. Все прочие виды ортопедических работ оцениваются, исходя из единиц трудоемкости. За 1 год стоматолог-ортопед должен выполнить работу в общем объеме на 2100 единиц трудоемкости при стаже работы свыше 30 лет, при стаже работы до 5 лет - на 1750, при стаже до 15 лет - на 1900.
Кроме того, экспертно оцениваются:
• медицинские карты с осмотром протезов;
• правильность выбора конструкции протеза;
• полнота обследования;
• коррекция протеза;
• сроки изготовления зубных протезов в соответствии с нормами.
Примечание: несъемный мостовидный - 3 нед; съемные протезы - 4 нед; бюгельный - 5 нед; одиночные коронки - 1,5 нед; комбинированные коронки - 1,5 нед; пластмассовые коронки (каппа) - 1 нед; починка съемных протезов - 3 дня.
Показатели и критерии оценки деятельности заведующего ортопедическим отделением:
• регулярные консультации врачей по диагностике и выбору конструкций зубных протезов;
• выборочный контроль качества изготовления зубных протезов, поступающих из зуботехнической лаборатории1;
• регулярный выборочный контроль качества непосредственно законченного случая протезирования больного, а также отсроченного протезирования;
• экспертная оценка качества ведения медицинской карты стоматологического больного;
• контроль уровня квалификации кадров;
• анализ и обсуждение издержек в работе, допускаемых врачами и зубными техниками;
• ежедневный контроль нагрузки врачей и выявление факторов, влияющих на нее;
• социологический опрос врачей об удовлетворенности работой структурных подразделений учреждения;
• социологический опрос больных об удовлетворенности их ортопедическим лечением;
• показатель возврата больных, закончивших протезирование, в период гарантийного срока или срока службы протеза;
• показатель непроизводительных потерь рабочего времени врачами и зубными техниками.
Показатели и критерии оценки деятельности заведующего производством зуботехнической лаборатории:
• выборочный контроль качества выполненной зубными техниками работы;
• контроль над сроками изготовления зубных протезов;
• число переделок зубных протезов по вине зубного техника;
• выявление и анализ причин непроизводительных потерь рабочего времени зубными техниками;
• распределение производственных заданий в соответствии с технологическим процессом и квалификацией зубных техников;
• анализ затрат рабочего времени на производство зубных протезов;
• поиск и выявление резерва роста производительности труда;
• анализ затрат времени на производство зубных протезов2;
• показатель выполнения производственного плана;
• анализ квалификационного уровня зубных техников и рациональность их расстановки в производственном процессе;
1 В соответствии с приказом МЗ СССР от 03.07.1985 г. № 884.
2 В соответствии с приказом МЗ СССР от 28.10.1987 г. № 1156 или с разработанными в учреждении.
• анализ издержек, выявление причин и устранение их в производственном процессе;
• анализ выполнения личных планов.
13.9. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В УСЛОВИЯХ
РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКИ
Принятие нового Гражданского кодекса Российской Федерации, формирование рынка товаров и медицинских услуг в здравоохранении, развитие обязательного и добровольного медицинского страхования, децентрализация управления на федеральном и региональном уровнях - все это способствует развитию частных стоматологических организаций. Сегодня частный сектор стоматологической помощи представлен как различными по своей организационно-правовой форме коммерческими структурами, так и отдельными предпринимателями, осуществляющими свою деятельность по оказанию стоматологических услуг индивидуально (без образования юридического лица).
Основную часть частных стоматологических организаций составляют небольшие амбулатории (в среднем на 2-3 кресла) и отдельные кабинеты. Реже встречаются более крупные клиники и даже целые сети клиник, которые можно встретить практически только в больших городах.
В условиях формирующегося рынка медицинских услуг у населения появилась реальная возможность выбора стоматологической организации и врача стоматолога. В этих условиях идет конкуренция между стоматологическими организациями различных форм собственности за привлечение пациента, что в известной мере способствует повышению качества стоматологических услуг.
Процессы реформирования стоматологической службы происходят на фоне развивающейся конкуренции между стоматологическими организациями. Особенно это заметно в крупных городах, где для формирования конкурентной среды есть все условия, причем в этом процессе все более явно прослеживаются следующие тенденции: во-первых, конкуренция между государственными (муниципальными) и частными стоматологическими организациями; во-вторых, между частными клиниками и частнопрактикующими врачами;
в-третьих, между различными государственными и муниципальными стоматологическими учреждениями.
По мнению известного отечественного организатора стоматологической службы академика РАМН В.К. Леонтьева, в перспективе государственный сектор в общем объеме стоматологических услуг может составить 50-60%, частный - 25-40%, ведомственный - 5-10%. Хотя более вероятный прогноз - увеличение объема стоматологической помощи, оказываемой в частном секторе, и сокращение соответственно доли государственного сектора стоматологических услуг, причем этот процесс не должен затрагивать интересы населения, а касаться только перераспределения форм собственности в рамках действующего законодательства. Стоматологические организации частных форм собственности, работая по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, предоставляя более высокий уровень сервисного обслуживания и качества стоматологических услуг, в состоянии обеспечить доступной стоматологической помощью широкие слои населения.
При этом нельзя забывать о негативной стороне, которая высветилась при формировании рынка стоматологических услуг. Это, прежде всего, всемерное удорожание стоматологической помощи, расслоение потока пациентов по материальным возможностям и выбору технологий для лечения и как следствие этого уменьшение ее доступности для большинства граждан. В таких условиях страдают социально незащищенные слои населения: дети, пенсионеры, инвалиды, военнослужащие, учащиеся и другие, потому что выделяемых из бюджета и фонда ОМС средств крайне недостаточно для использования при лечении всего населения дорогостоящих современных технологий. Социальная незащищенность отдельных категорий граждан - это главный негативный фактор становления рыночных отношений в здравоохранении.
С учетом этого, на наш взгляд, приватизация государственных и муниципальных стоматологических учреждений возможна только при соблюдении определенных условий, в числе которых главное - создание эффективного механизма социальной защиты детей, подростков, беременных, инвалидов, пенсионеров и других незащищенных слоев населения. Один из действенных механизмов этого - участие стоматологических организаций (независимо от форм собственности) в реализации муниципальных заданий на оказание стоматологической помощи населению в рамках территориальных программ государственных гарантий.
Для дальнейшего развития стоматологической службы, повышения доступности и качества стоматологических услуг необходимо решение комплекса задач как на федеральном, так и на региональных уровнях. Прежде всего, это связано с повышением уровня профессиональной подготовки специалистов, работающих в стоматологических организациях. Одна из первостепенных задач здесь - подготовка врачей стоматологов-гигиенистов для работы в дошкольных и школьных образовательных учреждениях, которые должны стать ведущими фигурами в школьной стоматологии, обеспечить ей профилактическую направленность. Необходимо приоритетное развитие в стоматологии таких направлений, как имплантология, пародонтология, эндодонтия, эстетическая стоматология и др.
С особой остротой стоит проблема организации отечественного производства современных стоматологических установок, акриловой пластмассы, фарфоровой массы, стоматологического инструментария.