ГЛАВА 5. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ У ДЕТЕЙ

5.1. Лучевое исследование щитовидной железы | | | |

Практически единственным методом лучевой диагностики щитовидной железы, применяемым в детской практике, является ультразвуковой. Радиоизотопное исследование железы используется редко - только в специализированных учреждениях. Клинические проявления дисфункции щитовидной железы крайне разнообразны, поэтому показания к УЗИ органа весьма обширны.

Показаниями к УЗИ щитовидной железы у детей являются:

•  жалобы на тахикардию, одышку, психоэмоциональную лабильность, вегетативную дисфункцию и пр.;

•  затруднения при глотании;

•  чувство тяжести при дыхании, тяжести в груди;

•  жалобы ребенка на аритмию, «боли в сердце»;

•  аритмия на ЭКГ;

•  резкая прибавка или потеря массы тела;

•  внешние и пальпаторные изменения передних отделов шеи;

•  семейный анамнез;

•  проживание в зонах, неблагополучных по содержанию йода в воде и пище;

•  глубокая недоношенность;

•  перенесенные тяжелые заболевания.

Методика проведения УЗИ щитовидной железы у детей не имеет принципиальных отличий от таковой у взрослых пациентов. Особенностью является сложность интерпретации полученных результатов, касающих- ся размеров железы и относительно изменяющихся с ростом ребенка размеров его тела. Собственно объем щитовидной железы рассчитывается по стандартной формуле:

У младенцев объем железы обычно рассчитывают относительно массы тела, у детей дошкольного возраста наиболее точно размеры железы кореллируют с окружностью грудной клетки, в препубертатном периоде- с длиной ноги, в пубертатном - с массой тела. При этом у доношенных новорожденных объем щитовидной железы составляет 0,4-1,0 мл, у детей 4-6 лет может достигать 4,5 мл, у детей 7-9 лет - до 6 мл, у подростков - до 10 мл. Примечательно, что между верхней и нижней границами нормы возможна разница более чем в 10 раз, что значительно затрудняет интерпретацию данных в каждом конкретном случае. Сосудистый рисунок в паренхиме щитовидной железы на аппаратах высокого и экспертного класса может быть визуализирован даже у ново- рожденных.

При сохранении нормальной структуры паренхимы железы асимметрия размеров ее долей не имеет самостоятельного клинического значения и может расцениваться просто как индивидуальная особенность строения органа (рис. 5.1.1).

Рис. 5.1.1. УЗИ щитовидной железы у детей (пунктирной линией показаны

контуры железы, стрелками - измерение размеров долей):

а, в - поперечное и продольное сечение щитовидной железы у ребенка 6 лет;

б - асимметрия долей щитовидной железы у ребенка 10 лет;

г - нормальный сосудистый рисунок в ткани железы у ребенка 6 лет

Среди заболеваний щитовидной железы у детей раннего возраста на первом месте по частоте и значимости стоит врожденный гипотиреоз.

Огромное значение в раннем выявлении этой патологии имеет скрининговое лабораторное обследование младенцев в роддоме. Эхографически врожденный гипотиреоз в большинстве случаев сопровождается уве- личением размеров щитовидной железы (рис. 5.1.2). Гипоплазия щитовидной железы встречается нечасто, при выраженной патологии у детей раннего возраста визуализировать гипоплазированную щитовидную железу бывает нелегко.

Рис. 5.1.2. Щитовидная железа новорожденного в норме и при гипотиреозе: а, б - норма (контур обведен пунктиром); в - гипотиреоз (контур обведен пунктиром)

Одним из относительно частых заболеваний щитовидной железы в детском возрасте является тиреоидит, чаще всего аутоиммунный. Дебютирует и выявляется эта патология чаще в предшкольном и под- ростковом возрасте. Характерными эхографическими признаками тиреоидита являются (рис. 5.1.3):

•  увеличение размеров щитовидной железы (чаще - умеренное);

•  мелкоочаговое диффузно-неравномерное снижение эхогенности паренхимы железы;

•  значительное усиление сосудистого рисунка в паренхиме железы.

Рис. 5.1.3. Аутоиммунный тиреоидит у ребенка 8 лет

На фоне лечения эхографическая картина достаточно быстро (месяцы) меняется, в первую очередь нормализуются размеры органа.

Резкое увеличение размеров железы, диффузное снижение эхогенности ее паренхимы и резко выраженное усиление сосудистого рисунка характерно для диффузного токсического зоба (рис. 5.1.4). Это состояние всегда сопровождается клинической картиной гирептиреоза.

Рис. 5.1.4. Диффузный токсический зоб у ребенка 11 лет

Узловая форма зоба у детей встречается редко. Узлы могут быть самыми разнообразными по количеству, локализации, эхогенности, размерам, васкуляризации (рис. 5.1.5). Чаще имеется усиление сосудистого рисунка по периферии узлов. Однозначно судить о характере узлов по их эхографичеким характеристикам невозможно. Онкологическая настороженность должна иметь место и в детской практике.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Основным методом лучевого исследования щитовидной железы у детей является:

А - рентгенологический; Б - МРТ;

В - УЗИ;

Г - КТ

2. Показаниями к УЗИ щитовидной железы являются:

А - жалобы на тахикардию, одышку, психоэмоциональную лабильность, вегетативную дисфункцию и пр.; затруднения при глотании; чувство тяжести при дыхании, тяжести в груди;

Б - жалобы ребенка на аритмию, «боли в сердце»; аритмия на ЭКГ; резкая прибавка или потеря массы тела; внешние и пальпаторные изменения передних отделов шеи;

Рис. 5.1.5. Узлы (пунктир) щитовидной железы у детей:

а, б - малых размеров гипоэхогенный узел с усиленным сосудистым рисунком;

в, г - больших размеров гетерогенный узел с усиленным сосудистым рисунком;

д, е - изоэхогенный узел на границе доли - перешеек с усиленным по периферии сосудистым рисунком

В - семейный анамнез; проживание в зонах неблагополучных по содержанию йода в воде и пище, глубокая недоношенность; перенесенные тяжелые заболевания;

Г - все перечисленные показания.

3 . Размеры щитовидной железы при УЗИ вычисляются, как: А - произведение размеров ее долей;

Б - сумма произведений размеров долей, умноженная на 0,479; В - полусумма произведений размеров долей; Г - любой из перечисленных способов.

4. Эхографическими признаками тиреоидита являются: А - увеличение размеров щитовидной железы (чаще - умеренное); Б - мелкоочаговое диффузно-неравномерное снижение эхогенности паренхимы железы;

В - значительное усиление сосудистого рисунка в паренхиме железы; Г - все перечисленные эхопризнаки.

5. Эхографическими признаками диффузного токсического зоба являются:

А - резкое увеличение размеров щитовидной железы;

Б - диффузное снижение эхогенности паренхимы железы;

В - значительное усиление сосудистого рисунка в паренхиме железы;

Г - все перечисленные эхопризнаки.

Правильные ответы: 1 - В; 2 - Г; 3 - Б; 4 - Г; 5 - Г.

5.2. Лучевое исследование подчелюстных и шейных лимфоузлов у детей ■■

Практически единственным доступным в детской практике лучевым методом исследования лимфоузлов подчелюстной области и шеи является УЗИ.

Показаниями к УЗИ лимфоузлов подчелюстной и шейной областей являются:

- болезненность соответствующей локализации;

- вынужденное положение головы;

- припухлость и/или гиперемия соответствующей локализации;

- затруднения при глотании.

Подчелюстные и шейные лимфадениты встречаются у детей очень часто. Задачами УЗИ являются дифференцировка стадии воспа- лительного процесса и оценка наличия деструктивных изменений ткани лимфатических узлов. УЗИ позволяет практически полностью исключить проведение эксплоративных пункций и разрезов при лимфаденитах.

При негнойном воспалении характерны следующие эхографические изменения:

•  лимфоузлы значительно увеличиваются в размерах, особенно в толщину, но их контуры остаются ровными, четкими;

•  снижается эхогенность лимфоузлов;

•  резко усиливается интраорганный сосудистый рисунок.

При воспалении лимфоузлов, расположенных под кивательной мышцей, клиническая картина соответствует мышечной кривошее

(рис. 5.2.1).

При гнойном расплавлении лимфоузла эхографически (рис. 5.2.2):

•  контуры лимфоузла становятся неровными, нечеткими;

•  четкость структуры паренхимы утрачивается, возможно появление мелких очагов деструкции по периферии или более крупных - во всех отделах узла;

•  всегда резко ослабевает или исчезает сосудистый рисунок в ткани лимфоузла;

•  перифокальные ткани утолщаются, повышается их эхогенность.

Рис. 5.2.1. Изменения лимфоузлов шеи:

а, б, в - подчелюстной лимфаденит. Внешний вид больного и эхограммы. Лимфоузел увеличен в размерах, пониженной эхогенности, с усилением сосудистого рисунка;

г - конгломерат мелких лимфоузлов под кивательной мышцей; д, е - другой ребенок с глубоким шейным лимфаденитом

В некоторых случаях лимфоузлы на фоне воспаления могут некротизироваться без гнойного расплавления. Тогда, при сохранении их формы, определяется отсутствие в них сосудистого рисунка. Возможны варианты, когда при воспалительных изменениях конгломерата лимфоузлов деструк- тивные изменения развиваются только в одном из них, а остальные лимфоузлы остаются воспаленными, но без деструктивных изменений.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Показаниями к УЗИ подчелюстных и шейных лимфоузлов являются:

А - болезненность соответствующей локализации;

Б - припухлость и/или гиперемия соответствующей локализации;

В - затруднения при глотании;

Г - все перечисленные показания.

Рис. 5.2.2. Гнойный лимфаденит:

а, б - лимфоузел резко увеличен в размерах, аваскулярный, в его структуре - мелкие жидкостные включения;

в, г - один из лимфоузлов конгломерата некротизирован: аваскулярный, структура его не дифференцирована, контуры четкие;

д, е - лимфоузел практически расплавился, достоверно не дифференцируется, контуры не прослеживаются, резкое повышение эхогенности и утолщение перифокальных тканей

2. Эхографическими признаками негнойного воспаления лимфоузла являются:

А - значительное увеличение в размерах при сохранении четких и ровных контуров;

Б - снижение эхогенности;

В - резкое усиление интраорганного сосудистого рисунка; Г - совокупность всех перечисленных эхопризнаков.

3. Эхографическими признаками гнойного расплавления лимфоузла являются:

А - увеличение размеров лимфоузла и тотальное или очаговое нарушение его

структуры, нечеткость контуров лимфоузлов;

Б - тотальное или очаговое отсутствие сосудистого рисунка;

В - повышение эхогенности и утолщение окружающих тканей;

Г - совокупность всех перечисленных признаков.

Правильные ответы: 1 - Г; 2 - Г; 3 - Г

5.3. Заболевания слюнных желез у детей ■■

Практически единственным лучевым методом исследования слюнных желез в детской практике является ультразвуковой. Показаниями к УЗИ слюнныгх желез являются:

•  болезненность в подчелюстной и щечной областях;

•  припухлость в подчелюстной и щечной областях;

•  затруднения при глотании.

Острыш сиалоаденит - наиболее частое заболевание слюнных желез в детской практике. При этом характерно увеличение размеров железы преимущественно в толщину, неравномерное снижение эхогенности паренхимы с появлением четкой «дольчатости» органа соответственно анатомическому строению железы. Типично также выраженное уси-

Рис. 5.3.1. Острый сиалоаденит у детей:

а - в В-режиме определяется увеличение размеров и изменение структуры

железы на стороне поражения (D - правая, S - левая);

б - тот же ребенок, гиперемия слюнной железы на стороне поражения;

в, г, д - другой ребенок, типичная эхографическая картина острого сиало-

аденита

Слюнные железы в своей структуре в норме имеют лимфатические узлы (так называемые интраорганные лимфоузлы). В определенных слу-

чаях они могут подвергаться воспалительной трансформации, при этом клиническая картина воспаления интраорганных лимфоузлов не отличается от типичного сиалоаденита. Дифференциальная диагностика возможна только при УЗИ, когда в ткани слюнной железы определяются увеличенные, гипоэхогенные лимфоузлы (иногда - множественные) со значительно усиленным сосудистым рисунком (рис. 5.3.2).

Рис. 5.3.2. Воспаление интраорганных лимфоузлов: 1 - лимфоузел, 2 - слюнная железа;

а, б - ребенок 4 лет - лимфоузел выходит за контуры железы;

в, г - ребенок 9 лет - лимфоузел полностью погружен в ткань железы;

д, е - ребенок 13 лет - множественные лимфоузлы в ткани железы

Диффузное понижение эхогенности слюнной железы и увеличение ее размеров могут наблюдаться как при ее остром воспалении, так и при слюнно-каменной болезни. Последний вариант в детской практике встречается нечасто. Эхографически, помимо изменения ткани железы, определяются небольшое расширение слюнного протока и наличие в его просвете эхоплотного включения иногда с акустической тенью (рис. 5.3.3).

Хронический сиалоаденит у детей встречается нечасто, при этом в процесс могут быть вовлечены несколько или все слюнные железы. На УЗИ выявляются резкие структурные изменения в виде (рис. 5.3.4):

•  увеличения размеров железы;

•  неровности контуров железы;

•  появления выраженной дольчатости с дилатацией внутриорганных протоков;

•  невыраженного или умеренного усиления сосудистого рисунка.

Рис. 5.3.3. Сиалоаденит и слюнно-каменная болезнь у детей: а, б - дебют сиалоаденита. Изменения паренхимы железы сводятся к диффузному понижению ее эхогенности (D - справа, S - слева); в, г - слюнно-каменная болезнь у ребенка 6 лет: на стороне поражения слюнная железа увеличена в толщину, эхогенность паренхимы диффузно снижена, слюнной проток дилатирован до 3 мм, в его просвете - конкремент (стрелка)

Рис. 5.3.4. Хронический сиалоаденит у ребенка 10 лет. Контуры железы показаны пунктирной линией

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Основным методом лучевой диагностики заболеваний слюнных желез у детей является: А - УЗИ; Б - КТ;

в - мрт

Г - рентгенологический метод.

2. Эхографически при остром сиалоадените определяется:

А - увеличение размеров железы, преимущественно в толщину; Б - появление мелкоочагового снижения эхогенности; В - усиление сосудистого рисунка в паренхиме железы; Г - совокупность перечисленных эхопризнаков.

3. Дифференцировать сиалоаденит от воспаления интраорганных лимфоузлов можно:

А - пальпаторно; Б - визуально;

В - на УЗИ;

Г - всеми перечисленными способами.

4. При слюнно-каменной болезни на УЗИ определяется:

А - увеличение размеров и понижение эхогенности ткани железы;

Б - дилатация слюнного протока;

В - эхоплотное включение в просвете протока;

Г - все перечисленные эхопризнаки.

Правильные ответы: 1 - А; 2 - Г; 3 - В; 4 - Г.

5.4. Лучевое исследование гортани у детей ■

Основным лучевым методом исследования гортани у детей является

УЗИ.

Основными показаниями к УЗИ гортани являются:

• стридор;

•  охриплость;

•  мутация голоса у подростков;

•  жалобы на болезненность в области гортани;

•  травмы передней поверхности шеи;

•  состояния после операций на гортани.

Учитывая, что просвет гортани заполнен воздухом, условия эхографического исследования гортани достаточно сложные, а задние ее отделы практически не могут быть достоверно визуализированы при УЗИ. Практически не могут быть также достоверно дифференцированы объемные образования (папилломы, узелки) менее 2 мм в диаметре.

При УЗИ гортани основное внимание должно быть уделено следующим вопросам:

•  симметричность структур гортани (складок и голосовой щели);

•  четкость дифференцировки вестибулярных и голосовых складок;

•  подвижность складок и ее симметричность;

• наличие спаек и/или объемных образований.

Гортань визуализируется при поперечном сканировании передней поверхности шеи с использованием стандартного линейного датчика в режимах, принятых для исследования щитовидной железы. Вестибулярные складки визуализируются несколько краниальнее голосовых. В допплеровском режиме за счет окрашивания движущихся объектов оценивают как проходимость просвета гортани, так и движения складок (рис. 5.4.1).

Рис. 5.4.1. Нормальное изображение гортани при УЗИ: а - фиброларингоскопия (норма);

б, в - сканирование на уровне вестибулярных связок. В допплеровском режиме при дыхании и фонации окрашивается вся поверхность связок; г, д - сканирование на уровне голосовых складок. В допплеровском режиме окрашивается просвет гортани и края связок

Крупные объемные образования гортани визуализируются при УЗИ очень четко, при этом могут быть измерены их размеры, определена локализация и оценена подвижность складок гортани. Использование допплеровских технологий делает исследование максимально демонстративным (рис. 5.4.2). Кроме того, метод УЗИ позволяет оценивать заболевание в динамике без ограничения кратности исследования в до- и послеоперационном периоде. Мелкие (менее 2 мм в диаметре) папилломы гортани и узелки голосовых складок при УЗИ достоверно не дифференцируются.

Четко визуализируются спайки в передних отделах гортани, которые могут возникать как следствие рубцового процесса, в частности после удаления папиллом. Также достоверно определяются деформации после операций, например у детей после носительства трахеостом (рис. 5.4.3).

Рис. 5.4.2. Объемное образование гортани:

а - фиброларингоскопия, объемное образование показано стрелкой; б - крупное объемное образование правой половины гортани (пунктир), расположенное на уровне вестибулярных складок. При фонации левая вестибулярная складка окрашена полностью, правая визуализируется минимально только в задних отделах гортани (стрелка);

в - после частичного иссечения объемного образования оно значительно уменьшилось в размерах (пунктир), правая вестибулярная складка (стрелка) визуализируется четко, подвижность ее в передних отделах восстановлена, в задних отделах значительно снижена

Рис. 5.4.3. Крупная спайка передней комиссуры на уровне голосовых складок:

а, б - спайка показана стрелками. Проходимость просвета гортани сохранена только в задних отделах (цветовое пятно), в области спайки (двойная стрелка) просвета гортани нет; в - фиброларингоскопия

При парезах гортани в режиме реального времени четко определяется асимметрия положения и подвижности складок, а при использовании допплеровских технологий четко определяется неравномерное окраши-

вание связок. Также может быть зафиксирована асимметрия просвета гортани (рис. 5.4.4).

Рис. 5.4.4. Парез левой голосовой складки:

а - фиброларингоскопия, левая голосовая складка неподвижна; б - при фонационной пробе правая голосовая складка меняет свое положение, левая остается неподвижной;

в - в допплеровском режиме определяется значительная асимметрия в интенсивности окрашивания голосовых складок: паретичная левая складка окрашена менее интенсивно

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какой из лучевых методов является основным в диагностике заболеваний гортани:

А - рентгенологический; Б - УЗИ;

В - КТ;

Г - МРТ

2. Основными показаниями к УЗИ гортани в детском возрасте являются: А - охриплость голоса, стридор;

Б - состояние после перенесенных операций на гортани; В - мутация голоса у подростков; Г - все перечисленные состояния.

3. Малодоступными для УЗИ являются: А - передние отделы гортани;

Б - задние отделы гортани; В - правые отделы гортани; Г - левые отделы гортани.

4. На УЗИ можно дифференцировать следующие заболевания гортани:

А - объемные образования; Б - парезы, параличи складок гортани; В - рубцы в передних отделах гортани; Г - все перечисленные заболевания

Правильные ответы: 1 - Б; 2 - Г; 3 - Б; 4 - Г

5.5. Методика лучевого исследования зубов

и челюстей у детей ■■

Распознавание стоматологических заболеваний у детей и подростков в настоящее время производят с помощью различных приемов и методов, среди которых важное место занимает рентгенологическое иссле- дование.

Анатомические детали молочных зубов, пародонта, фолликулов, а еще в большей степени их патологические изменения настолько мелки, что могут быть выявлены лишь на технически безупречно выполненных рентгенограммах, поэтому к рентгенограммам зубочелюстной системы предъявляются особенно высокие требования.

В настоящее время в клинике детской стоматологии для эффективной диагностики заболеваний зубов и челюстей и оценки качества проводимого лечения вполне могут использоваться следующие методики и проекции рентгенологического исследования:

•  внутриротовая (контактные, вприкус, интерпроксимальные, рентгенограммы с использованием увеличенного фокусного расстояния - 45 см - параллельным пучком лучей);

•  внеротовая (контактные, тангенциальные в косых проекциях) рентгенография;

•  увеличенная панорамная рентгено- и томография, ортопантомография;

•  компьютерная рентгенография (радиовизиография) зубов и челюстей;

•  телерентгенография.

Стоматологические заболевания, прежде всего кариес и его осложнения (пульпит, периодонтит, киста), аномалия развития, составляют серьезную проблему клинической медицины, так как способствуют быстрому развитию тяжелой анатомо-функциональной неполноценности зубочелюстной, а как следствие, пищеварительной и иммунной систем организма. Поэтому наряду с клиническим ведущее место в профилактике этих заболеваний принадлежит рентгенологическому методу

(рис. 5.5.1). Идеальной будет такая рентгенодиагностика, которая при минимальном облучении ребенка, количестве исследований и затрате времени предоставляет максимально полную информацию о состоянии окружающих тканей и наличии патологических процессов.

Оптимальной методикой для оценки коронки, полости, шейки зуба, части корня, вершины межзубной костной перегородки, для выявления кариеса на контактных поверхностях считается интерпроксимальная рентгенография или радиовизиография. Для оценки состояния периапикальных тканей следует использовать внутриротовую контактную рентгенографию зубов и челюстей. В тех случаях, когда возникают проблемы при выполнении этих методик (тризм, выраженный рвотный рефлекс, беспокойство ребенка), предлагаем использовать внеротовые контактные рентгенограммы зубов и челюстей в косых проекциях.

Рис. 5.5.1. Внутриротовые рентгенограммы: а - внутриротовая интерпроксимальная рентгенограмма; б - внутриротовая контактная рентгенограмма верхних временных резцов. Глубокие кариозные полости контактных поверхностей. Хорошо визуализируются зачатки постоянных зубов

Для оценки состояния временных зубов, фолликулов от второго резца до бугра верхней и ветви нижней челюсти, выявления множественного кариеса, его осложнений и дифференциальной диагностики информативными являются внеротовые контактные рентгенограммы зубов и челюстей в косых проекциях, выполняемые на дентальном рентгенодиагностическом аппарате, либо панорамные зонограммы (ортопантомограммы).

Телерентгенография черепа в прямой и боковой проекциях позволяет получать рентгенограммы с минимальным увеличением изображения благодаря увеличенному фокусному расстоянию рентгеновской трубки -

пленки (1,5-4 м). С использованием специальных краниометрических расчетов топографического расположения опорных костных точек черепа и лица по таким рентгенограммам изучают изменение пропорций и взаимоотношений различных отделов костей лицевого отдела, основа- ния и свода черепа у больных с деформацией зубов и челюстей врожденного и приобретенного характера.

Суждение о состоянии оральной и вестибулярной компактных пластинок нижней челюсти, выявление периостальных наслоений, экзостозов этой области возможны лишь благодаря внутриротовой рентгеног- рафии нижней челюсти вприкус в аксиальной проекции. Эти снимки также используют для диагностики заболеваний подчелюстной и подъязычной слюнных желез и прежде всего слюнно-каменной болезни.

Развернутое изображение всех зубов обеих челюстей на одной пленке возможно получить на панорамных зонограммах (ортопантомограммах). Особое преимущество ортопантомография имеет в детской практике вследствие несложности укладки, отсутствия раздражающих манипуляций в полости рта и при минимальной лучевой нагрузке. На ортопантомограммах, помимо теней временных зубов, хорошо видны фолликулы, костная структура челюстей, височно-нижнечелюстные суставы, синусы, крыло-небные ямки.

Радиовизиография (дентальная компьютерная рентгенография) - методика, позволяющая проводить лучевое исследование зубов и челюстей с использованием уже не рентгеновской пленки, а датчика (сенсора), передающего информацию на компьютер. Обработанная в компьютере информация выводится на экран монитора. В ходе обработки цифрового изображения могут осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, перевод с негатива на позитив, цветовая коррекция. Представляется также возможным проводить рентгенометрию, денситометрию. Быстрота получения (15-30 сек), исключение использования рентгеновской пленки и проведения фотохимической обработки, снижение дозы ионизирующего облучения пациента в 2-3 раза позволяют рекомендовать использование радиовизиографии в детской стоматологии.

При кариозной болезни в детском возрасте предлагается проводить диспансерное рентгенологическое исследование с интервалом от 6 до 12 мес в зависимости от активности кариозного процесса.

Планирование и проведение эндодонтического лечения в постоянном зубе с несформированным корнем, диагностическое рентгенологическое исследование являются необходимыми, так как позволяют установить рабочую длину зуба и контролировать глубину введения эндодонтических инструментов в корневой канал. При этом методикой

выбора является компьютерная интраоральная периапикальная рентгенография (радиовизиография). Для проведения качественного эндодонтического лечения однокорневого зуба предлагается выполнение 3-4, а многокорневого - 5-6 радиовизиограмм. Первое исследование - диагностическое, второе - контроль проходимости канала (с корневыми иглами), третье и четвертое - оценка выполнения канала лечебной пастой. Эффективность эндодонтического и хирургического лечения следует определять по рентгенограммам (отвечающим получение идентичного изображения исследуемой зоны в динамике), выполненным через 3, 6, 12 мес. Такими методиками являются интерпроксимальные, внеротовые контактные рентгенограммы челюстей в косых проекциях, панорамные зонограммы.

В комплекс лучевого исследования больных аномалией зубочелюстной системы включают панорамные зонограммы, прямые и сагиттальные телерентгенограммы черепа.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Основным лучевым методом исследования в детской стоматологии является:

А - рентгенологический;

Б - УЗИ; В - КТ; г - мрт

2. Разновидностями рентгеновских методов, применяемых в детской стоматологии, являются:

А - внутриротовая; Б - внеротовая;

В - ортопантомография, радиовизиография; Г - все перечисленные методики.

3. Телерентгенография черепа применяется при исследовании детей: А - с кариесом;

Б - при слюнно-каменной болезни;

В - при деформации зубов и челюстей различного генеза; Г - во всех перечисленных случаях.

4. Преимуществами ортопантомографии являются: А - несложность укладки;

Б - отсутствия раздражающих манипуляций в полости рта; В - минимальная лучевая нагрузка; Г - все перечисленные.

5. Преимуществами радиовизиографии являются:

А - быстрота получения изображения (15-30 сек) и возможность его постобработки;

Б - исключение использования рентгеновской пленки и проведения фотохимической обработки;

В - снижение дозы ионизирующего облучения в 2-3 раза; Г - все перечисленные преимущества.

Правильные ответы: 1 - А; 2 - Г; 3 - В; 4 - Г; 5 - Г

5.6. Заболевания придаточных пазух ■■

Среди заболеваний придаточных пазух носа чаще всего встречаются воспалительные процессы в верхнечелюстных (гайморовых) пазухах. Основным лучевым методом диагностики является рентгенологический. Рентгеновский снимок производят в подбородочно-носовом положении пациента: ребенок касается поверхности кассеты подбородком и кончиком носа в положении лежа на животе. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний околоносовых пазух заключается в оценке степени пневматизации и определении патологических изменений внутри пазух.

Верхнечелюстные пазухи у новорожденных имеют треугольную форму и небольшие размеры; их пневматизация отчетливо выражена после 4 мес жизни, а типичное свое строение пазухи приобретают в возрасте 4-5 лет. Окончательно формируются верхнечелюстные пазухи к 14-16 годам.

Острое воспаление верхнечелюстных пазух может сопровождаться отеком и набуханием слизистой оболочки, а также - экссудацией со скоплением выпота в полости пазухи, что сопровождается пристеночным или тотальным ее затемнением (рис. 5.6.1).

5.7. Лучевые методы исследования в челюстно-лицевой хирургии ■

Челюстно-лицевая хирургия - совершенно уникальная область хирургии, сочетающая в себе стоматологию, ортопедию, нейрохирургию, офтальмологию, ЛОР-хирургию, а также элементы пластической хирургии и косметологии. В детской практике челюстно-лицевым хирургам приходится иметь дело как с коррекцией врожденных пороков развития, так и с последствиями травматических, ожоговых повреждений, воспалительными и онкологическими процессами. Соответственно мно-

гообразию стоящих перед хирургами задач в этой области применяют практически все существующие лучевые методики. Основное значение имеют рентгеновские методы исследования; для уточнения патологи- ческих изменений применяют методики КТ (значительно реже - МРТ) предпочтительно - с трехмерной реконструкцией изображения. Ультразвуковому исследованию принадлежит очень скромная роль в оценке мягкотканых структур и изредка в оценке дефектов костных тканей как после травматических повреждений, так и после операций. Радиоизотопные исследования в челюстно-лицевой хирургии у детей практически не применяются.

Рис. 5.6.1. Околоносовые пазухи у детей 12 лет: а - норма, пазухи отмечены стрелками;

б - правая пазуха не изменена (стрелка), левая - тотально затемнена (двойная стрелка)

Первоначально выполняют обычное рентгенологическое исследование как в стандартных, так и в специальных позициях. Рентгенография позволяет достаточно точно характеризовать наличие костных изменений, а также - наличие и положение металлических инородных тел, в том числе и специальных приспособлений, используемых для фиксации костных фрагментов (рис. 5.7.1).

Учитывая крайнюю анатомическую сложность челюстно-лицевой области, именно в челюстно-лицевой хирургии нашли распространение методики КТ и МРТ, позволяющие получить срезы практически во всех

плоскостях, невозможные при рентгеновском исследовании, в частности аксиальные, фронтальные и косые срезы, позволяющие заглянуть «вглубь» объекта, а не получать плоскостное изображение всей массы тканей в проекции области интереса (рис. 5.7.2).

Рис. 5.7.1. Применение рентгеновских методик в челюстно-лицевой хирургии:

а - разрушение фронтальной части нижней челюсти в результате огнестрельного ранения, множественные инородные тела металлической плотности (дробь);

б - состояния после остеосинтеза костей лицевого скелета по поводу перелома по типу LeFort II (рентгенография в прямой носоподбородочной проекции). Множественные металлические фиксаторы различного вида

Рис. 5.7.2. МРТ при тяжелых повреждениях лицевого скелета у подростков: а - перелом структур левого скулоорбитального комплекса (нижняя и наружная стенка орбиты, верхняя челюсть, скуловая кость гемосинус) (МРТ, фронтальная проекция);

б, в - перелом нижней стенки орбиты, пролапс жировой клетчатки орбиты в верхнечелюстную пазуху (МРТ, фронтальная проекция)

Ограничением методов КТ и МРТ является наличие металлических инородных тел в исследуемой области. Они генерируют распространенные артефакты, резко снижающие четкость визуализации структур в области исследования, причем такие артефакты возникают не только от собственно инородных тел (в первую очередь металлических - фрагментов взрывных устройств), но и от костных отломков, возникающих при подобных повреждениях. Артефакты имеют вид множественных, веерообразно расходящихся лучей, на фоне которых собственно структура тканей прослеживается очень плохо (рис. 5.7.3).

Рис. 5.7.3. Инородные тела челюстно-лицевой области на КТ: а - пуля и мелкие инородные тела металлической плотности в левой ВЧП и мягких тканях ЧЛО, множественные переломы стенок левой ВЧП (КТ, аксиальная проекция);

б - множественные мелкие инородные тела металлической плотности (осколки) в мягких тканях ЧЛО и шеи (КТ, аксиальная проекция)

Принципиально новые возможности появились у челюстно-лицевых хирургов при внедрении в практику 3-D реконструкций изображений, получаемых при КТ и МРТ (рис. 5.7.4). У практических врачей, кото- рые должны планировать оперативные вмешательства и прогнозировать внешность пациентов, появилась возможность оценить имеющиеся нарушения в объеме и заранее, в частности с использованием стереолитогрфической техники, моделировать операции и будущую внешность пациента, в том числе и с учетом предстоящего роста ребенка.

Рис. 5.7.4. МРТ, трехмерная реконструкция изображения: а - травматическое разрушение правой половины верхней и нижней челюстей, части правого скулоорбитального комплекса;

б - перелом средней зоны лица по типу LeFort II (линия перелома показана стрелками)

5.8. Лучевое исследование глаз у детей □

Лучевое исследование глаз у детей выполняют редко. Как правило, такая необходимость возникает при тяжелой травме лица и скулоорбитальных областей, при опухолевых процессах той же локализации. Необходимость одномоментно оценить как костные структуры глазницы, так и собственно структуры глаза определяет приоритетное использование КТ и МРТ в этой чрезвычайно сложной области (рис. 5.8.1).

УЗИ глазных яблок стало значительно шире применяться только в последние годы. Безусловно, офтальмоскопические методы оценки структур глаза остаются на первом месте, однако в некоторых случаях, в частности при скрининговом обследовании новорожденных по определенным показаниям, метод весьма перспективен. Достоверно визуализируются аномалии строения глазных яблок, отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, опухолевые поражения и пр. (рис. 5.8.2).

Рис. 5.8.1. Исследование глаза на КТ:

а - инородное тело металлической плотности (осколок) в орбите (КТ, аксиальная проекция);

б, в - посттравматические изменения левого зрительного нерва (КТ, аксиальная проекция)

Рис. 5.8.2. УЗИ глазных яблок:

а, б, в - нормальное глазное яблоко новорожденного в различных ультразвуковых режимах;

г, д, е - аномалии строения глазных яблок у новорожденных с синдромальной патологией