ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ В ПРЕДМЕТ. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ С УЧЕБНИКОМ

Глубокоуважаемые коллеги!

Перед вами - первое издание учебника по лучевой диагностике адаптированное к потребности студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Необходимость в этом издании обусловлена поис- тине революционными изменениями в диагностике практически всех заболеваний детского возраста, которые произошли в последние десятилетия благодаря широкому внедрению лучевых методов. Вместе с тем преподавание лучевой диагностики будущим педиатрам сегодня практически не ведется. Отдельные знания по рентгенодиагностике некоторых заболеваний студенты-педиатры получают на различных клинических кафедрах, в результате чего они имеют определенное представление о рентгенодиагностике болезней легких, опорно-двигательного аппарата и некоторых острых заболеваний органов живота, но систематизированных представлений о рентгенодиагностике таким образом получить не удается. Кроме того, преподавание на клинических кафедрах практически не знакомит студентов с другими визуализирующими методиками, в первую очередь с ультразвуковой диагностикой - методом, позволившим в последние годы принципиально по-новому подойти к диагностике заболеваний, особенно раннего детского возраста.

Существующие на сегодняшний день учебники лучевой диагностики наряду со своими несомненными достоинствами, касающимися широты представленных лучевых методик, не лишены недостатков, основным из которых является практически полное отсутствие описания специфической для детского возраста патологии и особенностей применения различных лучевых методов в детской практике. В результате студентыпедиатры не получают необходимых специфических знаний о лучевой диагностике заболеваний, характерных для детского возраста.

Таким образом, подводя итог сегодняшнему уровню подготовки студентов-педиатров по вопросам лучевой диагностики, можно представить положительные и отрицательные ее стороны в следующем виде.

Положительные стороны:

• информированность о принципиальном существовании различных лучевых методов;

•  наличие некоторых знаний о рентгенодиагностике отдельных нозологических форм;

•  определенный интерес к лучевой диагностике как методу верификации клинического диагноза.

Отрицательные стороны включают отсутствие следующих систематизированных знаний:

•  физических основ лучевых методов и как следствие возможности ограничения их клинического применения в детской практике;

•  тактики применения различных методов лучевой диагностики в конкретных клинических ситуациях;

•  показаний и противопоказаний к применению тех или иных методов лучевой диагностики;

•  принципов скрининговых лучевых обследований детского населения.

Дети составляют около ¹/₄ населения страны, и оказание им медицинской помощи на должном уровне является не только медицинской, но и социально значимой проблемой, так как только своевременное распознавание и адекватное излечение заболеваний позволит сохранить здоровье будущего поколения, избежать ранней инвалидизации пациен- тов. Особое значение имеет оказание помощи детям раннего возраста, поскольку они составляют значительную часть пациентов детских стационаров и определяют большинство случаев детской инвалидизации. Таким образом, лучевая диагностика как составная часть входит в национальные программы охраны здоровья детей, оказания медицинской помощи новорожденным в критических состояниях, охраны репродуктивного здоровья нации и пр.

Учебник, предлагаемый вниманию читателей, включает основные нозологические формы заболеваний, изучаемых на кафедрах педиатрии и детской хирургии медицинских вузов и представленных в учебных материалах по соответствующим дисциплинам. Только одна глава посвящена физическим основам лучевых методов и принципам их клинического применения, остальные главы сформированы в зависимости от вида и анатомической локализации заболеваний: заболеваний органов брюшной полости, заболеваний почек, органов челюстно-лицевой области и шеи и пр.

В связи с тем что одним из приоритетных направлений развития здравоохранения является перинатальная медицина и в России постоянно возрастает потребность как в микропедиатрах, так и в реаниматологахнеонатологах, особое внимание в учебнике уделено лучевой диагности-

ке заболеваний новорожденных. Практически во всех главах имеются разделы и подразделы, посвященные проблемам неонатологии.

Из всех заболеваний детского возраста максимальное внимание отведено лучевой диагностике тех из них, которые не встречаются у взрослых и лучевая диагностика которых принципиально отличается от таковой у взрослых пациентов.

Например, атрезия пищевода без оказания хирургической помощи неизбежно приводит к гибели пациента на первые-третьи сутки жизни; соответственно во взрослой практике просто не встречается. Острый аппендицит у взрослых встречается, но на УЗИ диагностируется очень редко - лишь при осложненных формах, в то время как у детей благодаря их малым размерам ультразвуковая диагностика аппендицита широко используется в клинической практике или визуализируются структуры мозга; во взрослой практике - КТ или МРТ, у младенцев с открытыми родничками - УЗИ.

Учебник составлен в соответствии с принципами традиционной российской педагогики и согласуется с требованиями Болонской декларации о переходе на балльно-рейтинговую систему оценки знаний уча- щихся. Каждый подраздел учебника как в главах, так и в оглавлении маркирован цветными указателями в соответствии с планируемым уровнем знаний учащегося:

■■■-обязательно к усвоению всеми учащимися (необходимо даже «троечнику» для получения положительной оценки). Эти подразделы включают около 70 % от общего объема материала и затрагивают в основном проблемы диагностики неотложных заболеваний преимущественно хирургического профиля, а также состояний, требующих реани- мационного уровня оказания помощи;

■■- серьезный уровень знаний, необходимый для «хорошистов», студентов, которые планируют связать свою жизнь с лечением детей. Подразделы посвящены часто встречающимся заболеваниям преиму- щественно терапевтического профиля и включают около 20 % от общего объема материала;

■- необходимы только «отличникам», т. е. студентам, которые не только добросовестно овладевают своей будущей специальностью, но и относятся к ней творчески, обладают определенным кругозором, подчас выходящим за рамки просто необходимых по предметам сведений. Подразделы посвящены редкой патологии, узкоспециальным вопросам и включают около 10 % от общего объема информации;

□- материал, представленный только для ознакомления в качестве дополнительной информации.

Каждый подраздел учебника снабжен тестовым контролем, в котором на каждый предложенный вопрос следует выбрать единственный правильный ответ. Тестовые вопросы позволяют еще раз закрепить в памяти наиболее существенные положения и могут быть рекомендованы в качестве самостоятельной проверки усвоения материала. Для облегчения самопроверки правильные ответы прилагаются непосредственно после тестового контроля.

В приложении представлены количественные данные, которые нет необходимости запоминать, но которые могут понадобиться в будущей практической работе: о размерах органов, количественных параметрах кровотока, сроках окостенения эпифизов и пр.

Безусловно, успешное освоение представленного в учебнике материала невозможно без определенного базового уровня знаний, которым должен располагать обучающийся. Изучение лучевой диагностики осу- ществляется на старших (5-6) курсах медицинских вузов; соответственно студенты должны иметь базовый набор знаний по:

- анатомии и физиологии детского возраста (в рамках курсов анатомии, физиологии, патологической анатомии и пропедевтики детских болезней);

- общей хирургии;

- детской хирургии;

- педиатрии.

Все эти дисциплины должны быть усвоены в объеме, предлагаемом на соответствующих кафедрах. Перед изучением отдельных разделов учебника по лучевой диагностике полезно повторить клинические аспекты обсуждаемых заболеваний.

Без предварительного изучения клинических проявлений обсуждаемых заболеваний попытки освоения принципов их лучевой диагностики обречены на неуспех.

Перед создателями данного учебника не ставилась цель подготовки специалистов лучевой диагностики - для этого необходимо достаточно длительное специализированное обучение. На данном же этапе материал, представленный вашему вниманию, достаточен для получения общих знаний по дисциплине, достижения вами уровня компетентности, который позволит в дальнейшей клинической практике грамотно и

максимально эффективно использовать возможности лучевых методов, т.е. после изучения курса детской лучевой диагностики в рамках данного учебника вы сможете и должны:

•  иметь общие представления о физических основах, применяемых в детской практике лучевых методов обследования, процессе проведения этих обследований, ощущениях пациентов и применяемой специальной терминологии;

•  четко знать возможности, ограничения, показания и противопоказания к применению конкретных лучевых методов исследования;

•  уметь определять оптимальную тактику лучевого обследования пациента в конкретной клинической ситуации;

•  представлять себе лучевую симптоматику основных нозологических форм в рамках данного учебника;

•  иметь четкое представление о сроках и объеме лучевого обследования с диспансерной целью.

Преподавание практических навыков проведения и протоколирования лучевых исследований на данном этапе обучения не запланировано.

Необходимо отметить, что развитие лучевой диагностики, как и любой другой области медицины, протекало во времени неравномерно, что определялось в основном прогрессом фундаментальных знаний в области физики визуализирующих методов. В течение многих десятилетий (почти столетие) единственным методом лучевой диагностики был рентгенологический, что, безусловно, позволило совершить принципиальный прорыв в диагностике внутренних болезней, но в то же время определило некоторое пренебрежение другими методами со стороны консервативных медицинских кругов, преодолеть которое удалось только в последние годы. С появлением КТ и МРТ, которые позволили «заглянуть» внутрь человеческого тела и получить послойное изоб- ражение внутренних структур организма, отошли в прошлое многие методы рентгеновского исследования, связанные с контрастированием внутренних полостей организма, например пневмовентрикулография и пр. Появление допплеровских ультразвуковых технологий позволило во многих случаях отказаться от проведения ангиографии, заменив ее неинвазивным УЗИ. Одновременно количество УЗИ резко возросло, т.е., появление принципиально новых технологий определило некоторое снижение количества рентгеновских исследований, в первую очередь его инвазивных вариантов. Таким образом, в последние десятилетия

Рис. 1.2. Схема распределения объема лучевых методов во взрослой и детской практике

Соответственно существующему распределению лучевых методов в детской практике именно рентгенологическому и ультразвуковому будет уделено основное значение в представленном учебнике, а с учетом уникальности применяемых в детской практике эхографических методик и возможностей метода именно эти особенности будут освещены наиболее полно.