ГЛАВА 11. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

11.1. Лучевая диагностика гинекологических заболеваний детского возраста. Методы лучевого обследования. Показания

Лучевая диагностика гинекологических заболеваний детского возраста основана на применении УЗИ. Только в единичных случаях при наличии тяжелых пороков развития внутренних гениталий и при опухолевых поражениях проводят рентгеноконтрастные исследования и выполняют КТ. Ультразвуковое исследование внутренних гениталий в детском возрасте производят только трансабдоминально (УЗИ через переднюю брюшную стенку) при наполненном мочевом пузыре. Широко распространенное во взрослой практике трансвагинальное УЗИ у детей не применяется, а трансректальное исследование в силу целого ряда технических, организационных и деонтологических сложностей применяют исключительно редко.

Показаниями к УЗИ внутренних гениталий у девочек являются:

- неясный абдоминальный болевой синдром;

- синдром пальпируемой опухоли;

- внешние признаки преждевременного полового созревания;

- отсутствие или нарушения менструального цикла у девочек пубертатного периода;

- выделения из влагалища, рецидивирующие изменения в анализах мочи без достоверных признаков инфекции органов мочевыделительной системы.

11.1.1. Нормальная возрастная эхо-анатомия

внутренних гениталий у детей ■■■

В норме визуализировать внутренние гениталии у новорожденной девочки удается не всегда в основном из-за недостаточного наполнения мочевого пузыря ребенка на момент осмотра. В то же время высокое расположение яичников у новорожденной делает возможным их визуализацию иногда и при опорожненном мочевом пузыре, даже из доступов в подвздошных областях. В некоторых случаях яичник на УЗИ определяется непосредственно под прямой мышцей живота.

Строение внутренних гениталий новорожденной весьма вариабельно: яичники в норме могут иметь размеры 6*8 мм с недифференцированными фолликулами и 35*25 мм с множественными фолликулами по 5-8 мм в диаметре (рис. 11.1.1.1).

Рис. 11.1.1.1. УЗ-варианты нормы яичников у новорожденных: 1 - мочевой пузырь, 2 - яичники;

а - яичники определяются в типичном месте при почти опорожненном мочевом пузыре;

б - яичник лоцируется в типичном месте, имеет мультифолликулярное строение;

в - яичники мультифолликулярные, правый расположен высоко, около дна мочевого пузыря, левый - в малом тазу;

г - левый яичник размерами равен наполненному мочевому пузырю, мультифолликулярный, расположен рядом с дном мочевого пузыря; д - правый яичник расположен в правой подвздошной области, непосредс- твенно под передней брюшной стенкой;

е, ж, з - варианты положения мультифолликулярных яичников рядом с мочевым пузырем

Количество фолликулов в яичниках новорожденных может быть различным, достигают 10 и более в одном скане (вариант 11.1.1.1 г), при этом дальнейшее половое развитие девочек в течение первого года жизни протекает без особенностей. Такие мультифолликулярные яичники (во взрослой практике они расцениваются как гиперстимулированные) относительно часто наблюдаются у девочек, которые находятся на груд-

ном вскармливании, что позволяет предположить роль материнского гормонального фона.

Матка новорожденной может достигать размеров 20 (длина)х х20 (ширина)х15 (толщина) мм с толщиной М-эха до 5 мм. Неонатологам хорошо известны клинические проявления так называемого полового криза новорожденных, в том числе и кровянистых выделений из влагалища. Такие особенности строения внутренних гениталий также связаны с гормональным фоном ребенка, особенностями гормонального фона матери, наличием или отсутствием грудного вскармливания.

В норме у новорожденной девочки шеечно-маточный угол не выражен, толщина тела и шейки матки практически одинаковые и граница между ними видна нечетко, соотношение длины тела матки к шейке-около 1:2

(рис. 11.1.1.2).

Рис. 11.1.1.2. Матка здоровой новорожденной (контур обведен пунктиром), М-эхо отмечено стрелкой: а - фронтальный скан; б - сагиттальный скан

После периода новорожденности, когда на строение внутренних гениталий девочки оказывает влияние материнский гормональный фон, наступает нейтральный, или индифферентный, период. Клинически в этот период девочки и мальчики имеют похожий внешний вид, физические данные и поведенческие черты, вторичные половые признаки еще не развиты. Продолжительность этого периода оценивается при-

мерно в 7 лет. «Гипертрофированная» матка новорожденной в течение 1-3 мес подвергается инволюции и в дальнейшем выглядит примерно одинаково как в 1 год, так и в 3 и в 6 лет. Размеры матки у девочки только к 6-8 годам достигают размеров матки новорожденной. Очень постепенно изменяется и соотношение длины тела матки к шейке. Примерно за полгода до наступления менархе строение внутренних гениталий приближается к таковому у взрослых (см. приложение).

Яичники у девочек до 7-летнего возраста располагаются относительно высоко и редко могут быть визуализированы в одном скане с маткой. Они могут располагаться даже у входа в малый таз и визуализироваться в подвздошных областях. Более подробные данные о размерах яичников см. в приложении.

Рис. 11.1.1.3. УЗИ внутренних гениталий у девочки 5 лет - «индифферентный тип»:

а, б - поперечный и продольный сканы матки, контур органа отмечен пунктиром. Шеечно-маточный угол не выражен, толщина тела и шейки матки почти одинаковая, М-эхо не прослеживается;

в - яичники (стрелки) содержат мелкие фолликулы, расположены высоко, визуализируются выше дна матки

В пубертатном периоде (с наступления менархе) строение внутренних гениталий приближается к таковому взрослой женщины, матка приобретает положение anteversioflexio, яичники локализуются у ее углов. В зависимости от фаз менструального цикла изменяется М-эхо, достигая 10-12 мм в толщину во второй фазе (рис. 11.1.1.4).

Регулярно определяются доминантные фолликулы. Размеры доминантного фолликула у менструирующих девочек могут в норме дости-

гать 25 мм в диаметре, при этом отчетливо визуализируется сохранная часть яичника (рис. 11.1.1.5). После овуляции ретроматочно определяется минимальное количество жидкости.

Рис. 11.1.1.4. УЗИ внутренних гениталий у девочки 13 лет, 16 сутки менструального цикла: стрелкой показано тело матки, М-эхо между стрелками. Контуры яичников обведены пунктирной линией

Рис. 11.1.1.5. Доминантный фолликул в правом яичнике (контуры яичника показаны) у менструирующей девочки 12 лет

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Основным лучевым методом исследования в детской гинекологии является:

А - рентгенологический; Б - трансабдоминальное УЗИ; В - трансвагинальное УЗИ; Г - трансректальное УЗИ.

2. Эхографическими особенностями яичников новорожденных являются: А - относительно большие размеры;

Б - наличие множественных фолликулов; В - высокое расположение;

Г - совокупность всех перечисленных признаков.

3. Эхографическими особенностями матки новорожденной девочки являются:

А - относительно большие размеры;

Б - отсутствие шеечно-маточного угла;

В - отношение длины тела матки к шейке около 1:2;

Г - совокупность всех перечисленных признаков.

4. Эхографическими особенностями яичников у девочек индифферентного (нейтрального) возраста являются:

А - небольшие размеры;

Б - единичные фолликулы малых размеров;

В - высокое расположение;

Г - совокупность всех перечисленных признаков.

5. Эхографическими особенностями матки у девочек индифферентного (нейтрального) возраста являются:

А - малые размеры;

Б - отсутствие шеечно-маточного угла;

В - преобладание длины шейки над длиной тела матки;

Г - совокупность всех перечисленных признаков.

6. За какой период до наступления менархе эхографическое строение внутренних гениталий у девочек приобретает «взрослый» вид:

А - за 1 мес; Б - за 6 мес; В - за 1 год; Г - за 3 года.

7. Размеры доминантного фолликула у менструирующих девочек могут в норме достигать:

А - 5 мм в диаметре; Б - 10 мм в диаметре; В - 25 мм в диаметре;

Г - 50 мм в диаметре;

Правильные ответы: 1 - Б; 2 - Г; 3 - Г; 4 - Г; 5 - Г; 6 - Б; 7 - В.

11.1.2. Гинекологические заболевания у детей ■■■

Соответственно названию индифферентный период развития внутренних гениталий характеризуется малой изменчивостью за весь этот интервал времени. Только с наступлением пре- и пубертатного периода строение внутренних гениталий претерпевает существенные изменения за относительно короткий промежуток времени. Заболевания внутренних гениталий в индифферентном периоде также встречаются нечасто. Самым грозным из них можно считать перекрут яичника. Клиническая картина заболевания острая, но неспецифическая, и дети поступают в стационар с острым абдоминальным болевым синдромом, наиболее частый рабочий диагноз - подозрение на острый аппендицит. Специфических клинических проявлений патологии нет, особенно у детей дошкольного возраста. При ректальном обследовании может определяться болезнен- ный объем в полости малого таза. Дооперационный диагноз основан на эхографическом обнаружении перекрученных придатков.

При УЗИ в полости малого таза за мочевым пузырем или несколько сбоку от него определяется увеличенный в объеме яичник с отечной паренхимой и четко контурирующимися анэхогенными включениями овальной формы - фолликулами, которые на фоне отечной ткани яичника выглядят особенно отчетливо. Размеры яичника могут достигать 5 см в диаметре у детей 2-5 лет и превышать 10 см в диаметре у под- ростков. При допплеровском исследовании сосудистый рисунок в ткани яичника не определяется (рис. 11.1.2.1). Отдельно дифференцировать трубу и оценить ее состояние не удается.

Другим острым заболеванием придатков, которое может возникнуть в любом возрасте, но преимущественно - у подростков, является гной- ный сальпингит. Встречается это заболевание редко и также не имеет специфической клинической картины. Дети поступают в стационар с абдоминальным болевым синдромом, и клиническая картина вполне соответствует острому аппендициту. Эхографически поставить точный диагноз также практически невозможно: справа от мочевого пузыря определяется образование неправильной цилиндрической формы с гетерогенным содержимым, обыкновенно расцениваемое как деструктивно измененный червеобразный отросток. В полости малого таза ретроматочно определяется небольшое количество жидкостного содержимого

(рис. 11.1.2.2).

Рис. 11.1.2.1. Перекрут яичника у девочек разных возрастов. Яичник резко увеличен в размерах, строма повышенной эхогенности, овальной формы жидкостные включения - фолликулы. Сосудистый рисунок в пораженном яичнике не определяется:

а, б - девочка 1 года, размер яичника 45x34 мм; в, г - девочка 3 лет, яичник размером 67x55 мм; д, е - девочка 10 лет, яичник размером 106x69 мм

Вторичные воспалительные изменения придатков относительно часто наблюдаются при осложненных формах острого аппендицита, особенно при его тазовом расположении, при перитонитах с вовлечение пространства малого таза. При формировании аппендикулярных инфильтратов в малом тазу придатки обычно вообще не удается дифференцировать при УЗИ. После операции воспаленные яичники визуализируются в составе инфильтратов, бывают значительно увеличены в размерах, часто - с усиленным сосудистым рисунком (рис. 11.1.2.3). Отдельно визуализировать маточные трубы не удается.

Абдоминальным болевым синдромом обычно проявляются также гематометра и гематокольпос. У девочек с hymen imperforanta при появлении менструальных кровотечений кровь скапливается в полости влагалища, а позднее - матки. По мере накопления содержимого полость матки резко дилатируется, количество содержимого (гемолизированная

кровь) может достигать 1 л. Эхографическая диагностика данных заболеваний проста: определяется резко дилатированная полость влагалища (гематокольпос) и матки (гематометрокольпос), заполненная неоргани- зованным содержимым, представляющим собой жидкость с мелкодисперсной взвесью (рис. 11.1.2.4). При накоплении значительного количества содержимого в полости матки возможно его поступление через фаллопиевы трубы в брюшную полость, тогда при УЗИ будет определяться наличие жидкостного содержимого ретроматочно.

Рис. 11.1.2.2. Гнойный сальпингит:

а - в правой подвздошной области определяется неизмененное основание червеобразного отростка (стрелка);

б, в - определяется жидкостное содержимое ретроматочно и справа от матки - неправильно-цилиндрической формы образование с гетерогенным содержимым - воспаленная маточная труба (пунктир)

Причиной острого абдоминального болевого синдрома относительно часто у девочек пубертатного периода является апоплексия яичника. Обычно она возникает при овуляции и сопровождается резкой, чаще непродолжительной (часы) болью в нижних отделах живота. Достоверно диагностировать апоплексию яичника удается только при лапароскопии; при выполнении УЗИ диагноз может носить предположительный характер. В типичном случае определяется умеренно увеличенный в размерах яичник без доминантного фолликула, с увеличением количества стромального компонента и очаговым повышением эхогенности (рис. 11.1.2.5). Сосудистый рисунок в этом участке ткани яичника обеднен или отсутствует. Характерно также наличие незначительного коли- чества жидкости ретроматочно.

Рис. 11.1.2.3. Воспалительные изменения придатков у девочки с аппендикулярным инфильтратом в малом тазу: 1 - мочевой пузырь; 2 - организую- щийся жидкостной компонент в структуре инфильтрата; яичники обведены пунктирной линией; а, б - фронтальные сканы; в - сагиттальный скан

Рис. 11.1.2.4. Гематокольпос и гематометра у девочек:

а - гематокольпос. Ретропузырно определяется значительно расширенное влагалище, заполненное гемолизированной кровью, собственно матка не изменена;

б, в - гематоматрокольпое. Полость матки и влагалища резко расширена, граница между маткой и влагалищем практически не прослеживается

Аномалии строения матки у девочек практически не имеют самостоятельных клинических проявлений и обнаруживаются в большинстве случаев при осмотре органов малого таза в режиме диспансеризации или при обращении по поводу других заболеваний. Чаще дифференцируется

седловидная или двурогая матка (рис. 11.1.2.6). Более четко эта аномалия визуализируется в пубертатном возрасте, когда определяется расщепленное или удвоенное М-эхо.

Рис. 11.1.2.5. Апоплексия яичника (лапароскопическое подтверждение): аваскулярный участок повышения эхогенности в ткани яичника

Рис. 11.1.2.6. Аномалии развития матки (удвоенные фрагменты показаны стрелками)

Типичным заболеванием пубертатного периода являются ювенильные маточные кровотечения, когда начавшееся менструальное кровотечение продолжается неделями. Во многих случаях при УЗИ специфических изменений строения внутренних гениталий не определяется, но у некоторых девушек визуализируется расширенное М-эхо в середине цикла (рис. 11.1.2.7).

Рис. 11.1.2.7. Девочка 14 лет с ювенильным маточным кровотечением: разные сканы, толщина М-эха достигает 21 мм на 16 сутки цикла

Относительно часто у девочек пре- и пубертатного периода встречаются кистозные изменения яичников. Почти всегда это фолликулярные кисты, диаметр которых обычно составляет около 4-5 см, но может достигать и 10-15 см. Киста визуализируется как тонкостенное бессосудистое образование с жидкостным содержимым. Иногда в просвете кисты определяются единичные септы или нежные линейной формы включения (рис. 11.1.2.8). Достоверно дифференцировать сохраненный фрагмент придатка чаще не удается. В подавляющем большинстве случаев такие кисты подвергаются спонтанной регрессии в сроки от 2 нед до 2 мес.

Рис. 11.1.2.8. Фолликулярные кисты у девочек:

а - чисто жидкостное содержимое кисты;

б, в - киста с нежными тонкими септами в просвете

Относительно часто у девочек пубертатного периода встречаются кисты желтого тела, которые могут иметь бессимптомное течение и являться «случайной» эхографической находкой. Размеры их обычно относительно небольшие - до 4-5 см в диаметре, форма округлая, эхогенность средняя или несколько повышенная. Сосудистый рисунок в таких кистах, естест- венно, не прослеживается, неизмененная ткань яичника не определяется (рис. 11.1.2.9). Другие варианты объемных образований кистозного вида (цистаденомы, эндометриоидные кисты и пр.) встречаются очень редко и почти исключительно в подростковом периоде.

Рис. 11.1.2.9. Киста желтого тела у девочки 13 лет (стрелка). Неизмененный контралатеральный яичник обведен пунктиром

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Эхографическими признаками перекрута яичника у девочки являются:

А - увеличение размеров яичника и повышение эхогенности его паренхимы;

Б - анэхогенные овальной формы включения (фолликулы) на фоне гиперэхогенной ткани яичника;

В - отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичника; Г - совокупность всех перечисленных признаков.

2. Гематометра эхографически определяется как:

А - неправильной формы больших размеров тонкостенное образование с дисперсной взвесью в просвете, тело матки не определяется; Б - тело матки сохранено, в проекции влагалища - тонкостенное включение с дисперсной взвесью в просвете;

В - округлой формы анэхогенное включение в проекции яичника, матки и влагалище эхографически сохранены;

Г - овальной или округлой формы неоднородное аваскулярное включение в проекции придатка, матка и влагалище эхографически сохранены.

3. Гематокольпос эхографически определяется как:

А - неправильной формы больших размеров тонкостенное образование с дисперсной взвесью в просвете, тело матки не определяется; Б - тело матки сохранено, в проекции влагалища - тонкостенное включение с дисперсной взвесью в просвете;

В - округлой формы анэхогенное включение в проекции яичника, матки и влагалище эхографически сохранены;

Г - овальной или округлой формы неоднородное аваскулярное включение в проекции придатка, матка и влагалище эхографически сохранены.

4. Фолликулярная киста эхографически определяется как:

А - неправильной формы больших размеров тонкостенное образование с дисперсной взвесью в просвете, тело матки не определяется; Б - тело матки сохранено, в проекции влагалища - тонкостенное включение с дисперсной взвесью в просвете;

В - округлой формы анэхогенное включение в проекции яичника, матка и влагалище эхографически сохранены;

Г - овальной или округлой формы неоднородное аваскулярное включение в проекции придатка, матка и влагалище эхографически сохранены.

5. Киста желтого тела эхографически определяется как:

А - неправильной формы больших размеров тонкостенное образование с дисперсной взвесью в просвете, тело матки не определяется; Б - тело матки сохранено, в проекции влагалища - тонкостенное включение с дисперсной взвесью в просвете;

В - округлой формы анэхогенное включение в проекции яичника, матка и влагалище эхографически сохранены;

Г - овальной или округлой формы неоднородное аваскулярное включение в проекции придатка, матка и влагалище эхографически сохранены.

6. При ювенильных маточных кровотечениях при УЗИ характерны: А - утолщение передней стенки матки;

Б - утолщение стенки влагалища;

В - утолщение М-эха;

Г - утолщение задней стенки матки.

7. Апоплексия яичника эхографически выглядит как:

А - участок повышения эхогенности в паренхиме яичника; Б - кистозное включение в паренхиме яичника;

В - параовариально расположенное включение средней эхогенности; Г - не имеет никаких эхографических признаков.

Правильные ответы: 1 - Г; 2 - А; 3 - Б; 4 - В; 5 - Г; 6 - В; 7 - А.

11.1.3. Заболевания внутренних гениталий

у новорожденных ■■

Клинические проявления патологии обычно неспецифичны и сводятся к синдрому пальпируемой опухоли, либо - отсутствуют. До появления метода УЗИ младенцам с синдромом пальпируемой опухоли в животе выполняла обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявлялось затемнение в том или ином отделе живота соответственно локализации объемного образования за счет оттеснения наполненных газом петель кишечника (рис. 11.1.3.1). Однако этот рентгенологический симптом неспецифичен и может встречаться в различных ситуациях.

Рис. 11.1.3.1. Обзорные рентгенограммы у новорожденных с подозрением на объемное образование в нижних отделах живота:

а - рентгенологическая картина оттеснения кишечных петель (подозрительный участок обведен пунктиром) у ребенка с паретической кишечной непроходимостью на фоне энтероколита. После стихания основного заболевания рентгенологическая картина нормализовалась; б - оттеснение кишечных петель из нижних отделов живота гигантской кистой яичника;

в - объемное образование с четкими контурами: интраоперационно выявлена отграниченная полость с кишечным содержимым, сформировавшаяся у новорожденной с внутриутробной перфорацией кишки, перитонитом (стрелка - аномалия позвонков)

Нередко в последние годы показанием к обследованию новорожденной является обнаружение объемного образования в животе плода при УЗИ во время беременности.

Наиболее частыми заболеваниями внутренних гениталий у новорожденных девочек являются кисты яичников. Подозрение на эту патологию возникает при обнаружении объемного образования в животе младен- ца женского пола при отсутствии пороков развития других органов, в основном почек. Точная идентификация патологии часто бывает затруднительна, в частности типичная локализация в нижних отделах живота встречается не всегда. Высокое расположение яичника у новорожденной обусловливает возможность и высокого расположения кисты яичника даже в подпеченочном пространстве. При этом кистозное образование в животе новорожденной может достаточно легко смещаться в стороны, соответственно четко сказать правый или левый яичник поражен не всегда возможно (рис. 11.1.3.2).

Рис. 11.1.3.2. Высокое расположение кисты яичника: 1 - киста, 2 - правая доля печени, 3 - правая почка, 4 - левая почка, 5 - желудок; а - очень больших размеров кистозное включение, прилежащее к правой доле печени и правой почке, последняя смещена;

б, в - исследование из правого латерального доступа: определяется кистозное включение, доходящее до нижнего края почки;

г, д - сканирование из левого латерального доступа: кистозное включение определяется в проекции правой почки

Кисты яичников у новорожденных имеют фоликулярное происхождение и формируются еще внуриутробно. Внутриутробно могут возникать также и осложнения кист в виде их перекрута и некроза, кровоизлияния в просвет кист. Неосложненная киста яичника новорожденной имеет округлую форму, тонкую стенку, чисто жидкостное содержимое иногда

с небольшим количеством мелкодисперсной взвеси. В редких случаях неосложненные кисты содержат гомогенный осадок. Патогномоничным эхографическим симптомом кисты яичника является наличие мелких пристеночных внутрипросветных кист (рис. 11.1.3.3). Неосложненные кисты относительно небольших размеров (до 4-5 см в диаметре) примерно в половине случаев подвергаются спонтанной регрессии. При этом количество пристеночных кистозных включений постепенно увеличивается по мере регресса крупной кисты, и через 3-4 мес яичник уже четко прослеживается целиком и имеет вид мультифолликулярного с одной крупной кистой. Сроки регресса составляют 2-6 мес.

Рис. 11.1.3.3. Неосложненные кисты яичников у новорожденных: а, б - осадок в просвете кисты;

в - большое количество мелкодисперсной взвеси в просвете кисты; г, д - в полости большой кисты определяются округлой формы мелкие включения кистозного характера - пристеночные внутрипросветные кисты;

е - в полости кисты - неправильной формы включения с гетерогенным содержимым;

ж, з - исследование в В-режиме и ДДС регрессирующей кисты яичника: яичник имеет вид мультифолликулярного, большое количество фолликулов по 3-5 мм в диаметре и 1 - крупный, неправильной формы, размерами около 20х2 мм с анэхогенным содержимым

Для осложненных кист яичников у новорожденных характерны следующие эхографические признаки:

•  относительно толстая капсула (до 4-5 мм);

•  часто - неправильно-овальная форма;

•  гетерогенное содержимое в просвете в виде неорганизованного содержимого или образующего рисунок по типу «сетки»;

•  отсутствие сосудистого рисунка как в оболочках кисты, так и в ее содержимом.

Осложненные кисты подлежат оперативному удалению. Обычно интраоперационно дифференцировать сохраненные фрагменты яичника на стороне поражения невозможно (рис. 11.1.3.4). Спонтанному регрессу осложненные кисты яичников не подвергаются.

Относительно частой патологией у недоношенных является паховая грыжа. В большинстве случаев содержимым паховой грыжи у девочек является яичник, и риск возникновения его ишемических нарушений заставляет идти на оперативное лечение непосредственно по установлении диагноза. При УЗИ удается достоверно визуализировать яичник, расположенный под кожей и подкожной клетчаткой, его фолликулы, место его похождения через паховый канал и сосуды как собственно в яичнике, так и в его «ножке». Сохранением нормального строения яичника и сосудистого рисунка свидетельствует об отсутствии выраженных ишемических нарушений органа и о возможности проведения не экстренного, а срочного оперативного вмешательства (рис. 11.1.3.5).

Гидрометрокольпос у новорожденных встречается редко, клинически проявляется в виде «синдрома пальпируемой опухоли» в животе, иногда видна неперфорированная плева, выступающая между малыми половыми губами. При УЗИ определяется относительно толстостенное, округлой формы образование в животе, его содержимое - обычно жидкостное с мелкодисперсной взвесью. Для уточнения диагноза целесообразно использовать трансперинеальное сканирование, при этом датчик располагается непосредственно на промежности (рис. 11.1.3.6).

Значительное переполнение полости матки вызывает синдром внутрибрюшного напряжения, который клинически может проявляться синдромом срыгивания и рвоты. Также развивается компрессия моче- выводящих путей, соответственно при УЗИ выявляется дилатация МВП с одной или обеих сторон. После операции эти изменения исчезают в течение 1-2 сут.

Трансперинеальное сканирование у девочек с гидрометрокольпосом позволяет точнее оценить состояние шейки матки, которая может быть или относительно сохранной, или резко перерастянутой с выраженным

истончением стенок. После оперативного вмешательства шейка матки быстро, за 5-7 сут, восстанавливает свою структуру.

Рис. 11.1.3.4. Внутриутробный перекрут и некроз кисты яичника у новорожденной:

а - тонкостенная киста 52*38*42 мм, с мелкодисперсной взвесью в просвете и значительным мягкотканым компонентом (разрастания, напоминающие «цветную капусту»);

б, в - фрагмент кисты, исследование линейным датчиком 8 МГц. В мягкотканом компоненте кисты допплеровские сигналы достоверно не прослеживаются

г - интраоперационный снимок. Киста самоампутирована (свободно лежала в брюшной полости). Рядом для сравнения - шприц на 5 мл; д, е - киста состоит из 2 крупных полостей, в просвете которых - гетерогенное содержимое. Кровоток в просвете кисты и в ее стенках не прослеживается;

ж - интраоперационный снимок: яичник извлечен из брюшной полости, одна из кист вскрылась (над крючком)

Рис. 11.1.3.5. Паховая грыжа у новорожденной:

а - правый яичник лоцируется в типичном месте, левый симметрично правому не определяется;

б, в - левый яичник находится в паховой области в грыжевом мешке. Четко прослеживается сосудистый рисунок как в ткани яичника, так и в его «ножке», идущей через паховый канал

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Обзорная рентгенография живота у новорожденной с синдромом пальпируемой опухоли может выявить:

А - точную причину синдрома;

Б - точную органную принадлежность пальпируемого образования; В - затемнение в области пальпируемого образования, что является неспецифическим признаком;

Г - точную латерализацию патологического процесса.

2. Наиболее информативным лучевым методом диагностики гинекологической патологии у новорожденных является:

А - УЗИ;

Б - экскреторная урография; В - обзорная рентгенография; Г - цистография.

3. Для неосложненной кисты яичника у новорожденной эхографически характерно:

А - округлая форма; Б - тонкая стенка;

В - чисто жидкостное содержимое, редко со взвесью; Г - сочетание перечисленных признаков.

4. Патогномоничным эхографическим симптомом кист яичников является: А - округлая форма образования;

Б - тонкая стенка образования;

Рис. 11.1.3.6. Гидрометрокольпос у новорожденной: 1 - полость матки; 2 - полость влагалища; 3 - просвет мочевого пузыря; 4 - ЧЛС почки; а, б-ниже пупка определяется очень больших размеров образование, содержимое - мелкодисперсная взвесь, бессосудистое при допплеровском исследовании. Также определяется дилатация ЧЛС правой почки; в - внешний вид ребенка;

г - в надлонной области непосредственно под датчиком определяется деформированный мочевой пузырь, позади него-дилатированная и заполненная мелкодисперсной взвесью полость матки и влагалище; д - резко дилатированная полость матки и выраженная дилатация ЧЛС почки;

е, ж - продольное и поперечное трансперинеальное сканирование

В - наличие внутрипросветных пристеночных кист; Г - наличие мелкодисперсной взвеси в просвете.

5. Для осложненной кисты яичника у новорожденной эхографически характерны:

А - неправильно-овальная форма; Б - толстая стенка;

В - гетерогенное содержимое, взвесь, «сетчатые» структуры; Г - сочетание перечисленных признаков. Правильные ответы: 1 - В; 2 - А; 3 - Г; 4 - В; 5 - Г

11.1.4. Заболевания молочных желез

Заболевания молочных желез в детском возрасте встречаются очень редко. Хорошо известное в неонатологии физиологическое нагрубание молочных желез не требует проведения лучевых методов исследования, позднее встречаются варианты телархе (чаще - изолированного) и маститы (почти исключительно в подростковом периоде на фоне кистозной трансформации млечных протоков). В последних случаях проводят УЗИ, которое является единственным лучевым методом, применяемым при исследовании молочных желез в детской практике (рис. 11.1.4.1).

Рис. 11.1.4.1. УЗИ молочных желез у детей:

а - изолированное телархе у девочки 14 месяцев жизни. Молочная железа представлена однородной жировой тканью;

б, в - кистозная дилатация млечных протоков и воспалительные изменения у менструирующей девочки 13 лет

При УЗИ молочных желез у девочек-подростков исследование во всех случаях целесообразно дополнить УЗИ внутренних генита- лий: во многих случаях выявляются кистозные изменения придатков (чаще-фолликулярные кисты, реже - кисты желтого тела).

При подозрении на онкологическое поражение молочных желез выполняют КТ с прицельным поиском регионарных и отдаленных мета- стазов.

11.2. Лучевая диагностика заболеваний органов мошонки у детей. Показания. Применяемые лучевые методы исследования ■■■

Органы мошонки у детей требуют применения лучевых методов исследования относительно редко, в то же время единственным из доступных лучевых методов диагностики заболеваний этой локализации является ультразвуковой. До появления допплеровских технологий в единичных случаях использовались разновидности ангиографии для оценки почечных вен при варикоцеле, в настоящее время необходимость в этой инвазивной методике исчезла. Во взрослой практике у пациентов с тестикулярной онкопатологией в последние годы стали изредка приме- нять МРТ, в детской практике таких исследований не проводилось.

Показаниями к УЗИ мошонки у детей являются:

•  жалобы ребенка на боли в мошонке;

•  внешние изменения мошонки в виде гиперемии, отека, варикоза и пр.;

•  состояния после перенесенных заболеваний мошонки, после операций;

•  внешние проявления ускоренного или замедленного полового созревания;

•  травматические повреждения мошонки.

Противопоказаний к УЗИ мошонки в детской практике нет. Малый возраст и вес ребенка определяют только технические особенности проведения исследования, но не являются причиной отказа от него.

Некоторые особенности имеет исследование органов мошонки у подростков: дети стесняются врача и тем более присутствия родителей (особенно матери) во время исследования. Целесообразно исключить лишние стрессорные моменты для ребенка, в частности исключить присутствие родителей по время проведения УЗИ.

11.2.1. Нормальная лучевая анатомия

органов мошонки у детей ■■■

В норме яички хорошо визуализируются эхографически у детей любого возраста. Используется линейный датчик с частотой 6-8 МГц. Современные ультразвуковые аппараты позволяют визуализировать интратестикулярный кровоток и получить его количественные характеристики даже у новорожденных. Аппаратура среднего класса позволит визуализировать сосудистый рисунок яичек только у подростков.

Неизмененные яички имеют овальную форму, среднюю эхогенность, выраженное средостение, которое имеет вид эхогенной полоски неравномерной ширины. Паренхима их однородна (рис. 11.2.1.1). Размеры яичек у детей характеризуются значительной индивидуальной изменчивостью, закономерно увеличиваются с возрастом, причем быстрый их рост наблюдается только в пубертатном периоде. Ориентировочные данные о размерах яичек представлены в приложении.

Рис. 11.2.1.1. Нормальная эхографическая анатомия яичек у детей различного возраста: 1 - яичко, 2 - придаток яичка, 3 - жидкостное содержимое в оболочках яичка;

а, б - яичко здорового новорожденного. В оболочках яичка содержится немного жидкости, интратестикулярный сосудистый рисунок прослеживается достоверно;

в, г - яичко здорового 4-летнего ребенка. Хорошо выражено средостение яичка (стрелка);

д, е - яичко подростка. Средостение вне скана

Сосудистый рисунок прослеживается как в паренхиме, так и в оболочках яичек. Сосуды семенного канатика у детей в норме имеют линейную форму, диаметр вен семенного канатика не превышает 1,5 мм даже в подростковом возрасте.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Основным лучевым методом исследования органов мошонки у детей является:

А - УЗИ;

Б - КТ;

В - МРТ

Г - рентгенологическое исследование.

2. Показаниями к проведению УЗИ органов мошонки у детей являются: А - жалобы ребенка на боли в мошонке;

Б - внешние изменения мошонки в виде гиперемии, отека, варикоза и пр.; В - состояния после перенесенных заболеваний мошонки, после операций; Г - все перечисленное.

3. Противопоказаниями к проведению УЗИ мошонки у детей являются: А - возраст ребенка до 2 нед жизни;

Б - масса тела ребенка менее 1,5 кг на момент осмотра;

В - отечный синдром;

Г - противопоказаний нет.

4. У здорового новорожденного ребенка яички имеют размеры около: А - 10-12 χ 6-8 мм;

Б - 16-18 χ 10-12 мм; В - 25-30 χ 14-16 мм; Г - 40-45 χ 20 χ 25 мм.

5. Минимальное количество жидкостного содержимого в оболочках яичка-это:

А - эхографическая норма;

Б - водянка оболочек яичка;

В - следствие перенесенного ранее орхита;

Г - следствие дисплазии тестикулярной ткани.

Правильные ответы: 1 - А; 2 - Г; 3 - Г; 4 - А; 5 - А.

11.2.2. Синдром отечной мошонки ■■■

Синдром отечной мошонки (СОМ) включает в себя массу самых различных по этиологии и морфологии заболеваний, которые требуют разнообразных лечебных мероприятий и имеют различный прогноз. Однако объединение их в один синдром связано с тем, что их клинические проявления крайне схожи, а негативная реакция на осмотр (особенно со стороны детей младшего возраста) делает клиническую дифференцировку синдрома еще более проблематичной. Соответственно именно на долю УЗИ приходится основная роль в уточнении нозологической формы заболевания.

Основными причинами развития СОМ у детей являются:

•  трансформация (перекрут, некроз) гидатиды;

•  перекрут яичка;

•  эпидидимит;

•  орхит (орхоэпидидимит);

•  травма мошонки;

•  ущемленная пахово-мошоночная грыжа;

•  остро возникшая киста семенного канатика;

•  водянка оболочек яичка;

•  аллергический (или другой этиологии) отек мошонки и др.

Наиболее частой причиной развития СОМ у детей является трансформация гидатиды. Неизмененная гидатида на УЗИ практически не визуализируется, за исключением случайного ее эхографического обнаружения при водянке оболочек яичка. В этом случае она имеет вид овальной формы включения малых размеров (обычно около 3*2 мм), средней эхогенности, сопоставимой с эхогенностью паренхимы яичка. Сосудистый рисунок в неизмененной гидатиде обычно не прослеживается из-за ее крайне малых размеров (рис. 11.2.2.1).

Рис. 11.2.2.1. Неизмененная гидатида (стрелки) на фоне водянки оболочек яичка: 1 - яичко, 2 - придаток яичка, 3 - жидкостное содержимое в обо- лочках яичка; а, б - у ребенка 3 лет; в - у ребенка 3 месяцев жизни

При трансформации (перекруте, некрозе) гидатида значительно увеличивается в размерах, часто приобретает «ячеистую» структуру. Форма трансформированной гидатиды обычно округлая или овальная, размеры чаще до 5*6 мм, трансформированная гидатита всегда аваскулярна (рис. 11.2.2.2). В большинстве случаев трансформация гидатиды приводит к вторичным воспалительным изменениям придатка яичка с развитием вторичного эпидидимита, что эхографически проявляется

увеличением размеров придатка, разнообразными изменениями его эхоструктуры и выраженным усилением сосудистого рисунка. Также при выраженном воспалительном процессе характерно скопление небольшого количества жидкостного содержимого в оболочках яичка. При длительном течении процесса содержимое в оболочках становится гетерогенным, в нем появляются линейной формы включения (нити фибрина), иногда оно приобретает сетчатую структуру. Оболочка яичка становится значительно толще за счет отека. Эхографическая дифференцировка трансформации гидатиды от первичного острого эпидидимита имеет принципиальное значение: в первом случае требуется хирур- гическое вмешательство, во втором подавляющее большинство случаев у детей излечивается консервативно.

Рис. 11.2.2.2. Трансформация гидатиды у детей: 1 - яичко, 2 - придаток яичка, 3 - жидкостное содержимое в оболочках яичка, 4 - трансформиро- ванная гидатида;

а, б - трансформация гидатиды у ребенка 6 лет. Также отмечается резкое увеличение в размерах придатка яичка, неоднородность его структуры, значительное усиление сосудистого рисунка придатка (реактивный эпидидимит), жидкостное содержимое в оболочках яичка с элементами организации; в, г - аналогичные изменения у ребенка 5 лет. Гидатида крупнее придатка; д, е - трансформация гидатиды у ребенка 11 лет. Аналогичные изменения

При эпидидимите (воспалительном поражении придатка яичка) на УЗИ всегда определяются увеличение размеров придатка и разнообразные изменения его структуры в виде неравномерного повышения или понижения эхогенности. Контуры придатка часто становятся неровными. Всегда имеет место выраженное усиление сосудистого рисунка придатка, часто определяется небольшое количество жидкостного содержимого в оболочках яичка. Так же часто определяется значительный отек оболочек яичка (рис. 11.2.2.3).

Рис. 11.2.2.3. Острый эпидидимит у детей: а - внешний вид больного;

б, в - эпидидимит (придаток показан стрелкой) у ребенка 3 лет; г, д - эпидидимит (придаток показан стрелкой) у грудного ребенка; е, ж - эпидидимит (придаток показан стрелкой) у подростка

В редких случаях у детей развивается абсцесс мошонки. На фоне относительно длительного течения заболевания в оболочках яичка определяется отграниченное скопление неоднородного содержимого, которое обычно имеет вид мелкодисперсной взвеси или - «сетчатую» структуру. Почти всегда такие изменения сопровождаются проявлениями эпидидимита, утолщением и гиперемией оболочек яичка (рис. 11.2.2.4).

Орхит у детей характеризуется увеличением яичка в размерах преимущественно в толщину, при этом оно приобретает шаровидную

Рис. 11.2.2.4. Абсцесс мошонки: 1 - яичко, 2 - придаток яичка;

а, б - гнойное содержимое в оболочках; яичко, придаток и оболочки гипе-

ремированы;

в, г - бесструктурное бессосудистое содержимое в оболочках яичка

форму. Эхогенность паренхимы чаще диффузно понижается. Возможно и неравномерное, «мозаичное» понижение эхогенности паренхимы. Всегда имеет место усиление интрарестикулярного сосудистого рисун- ка. Почти всегда отмечаются утолщение оболочек яичка за счет их отека и небольшое количество жидкостного содержимого в оболочках

(рис. 11.2.2.5).

Рис. 11.2.2.5. Орхит у детей:

а, б, в - яичко увеличено в размерах, в основном в толщину, с выраженным усилением сосудистого рисунка;

г, д - неравномерное понижение эхогенности (граница показана пунктирной линией) пораженного участка яичка;

е, ж - другой вариант орхита с мелким гипоэхогенным очагом (показано стрелками)

Деструкция паренхимы яичка при орхите у детей встречается редко. При этом на фоне изменений структуры паренхимы яичка определяется резкое обеднение сосудистого рисунка и выраженное повышение резис- тивных характеристик артериального тестикулярного кровотока. Как и в случаях банальных орхитов, характерно значительное утолщение оболочек яичка за счет отека (рис. 11.2.2.6). Нередко отмечаются явления эпидидимита.

Рис. 11.2.2.6. Развитие деструктивных изменений яичка при орхите: а - внешний вид пациента (состояние после урологических операций); б, в - яичко с диффузным ослаблением сосудистого рисунка, паренхима практически не изменена, оболочки резко отечны, минимальное количество жидкостного содержимого в оболочках;

г - резкое усиление сосудистого рисунка на фоне увеличения размеров придатка;

д - ДГ на интратестикулярной артерии здорового контралатерального яичка, RI = 0,54;

е - ДГ на интратестикулярной артерии пораженного яичка, RI = 1,24; ж, з, и - через 2 суток: очаговые изменения яичка и крупный аваскулярный фрагмент его паренхимы. Появились мелкие кальцификаты в паренхиме; к - на операции: яичко плохо кровоточит на разрезе

Очень редким заболеванием детского возраста является флегмона Фурнье-анаэробная инфекция с преимущественным поражением под- кожной клетчатки области мошонки, полового члена, зоны промежности и лона. Заболевание сопровождается тяжелой интоксикацией, высокой гипертермией, резким болевым синдромом, выраженным отеком и гиперемией зоны поражения. Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с банальной флегмоной. Клинически патогномоничным признаком является крепитация подкожной клетчатки в зоне поражения. При УЗИ наличие мелких пузырьков газа в подкожной клетчатке определяется значительно раньше, чем появляется крепитация. Мелкие включения газа выглядят как эхогенные точки и их конгломераты, расположенные в толще резко отечной подкожной клетчатки. Типичного акустического феномена «хвоста кометы» может не быть из-за крайне малых размеров пузырьков газа (рис 11.2.2.7).

Рис. 11.2.2.7. Флегмона Фурнье:

а - внешний вид области поражения;

б - включения газа в ткани полового члена (стрелки);

в - включения газа в оболочках яичка (стрелка);

г - включения газа (стрелка) в мягких тканях мошонки;

д - включения газа в области промежности (стрелка)

Перекрут яичка встречается в основном у подростков. Хотя типичная клиническая картина заболевания детально описана в любом учебнике детской хирургии, на практике нередки случаи возникновения диагностических трудностей, и УЗИ с допплеровской оценкой тестикулярного кровотока является принципиально значимым методом исследова-

ния. Большое значение имеет также динамический контроль состояния яичка после оперативной или консервативной деторсии. Других объективных способов контроля состояния яичка после устранения перекрута на сегодняшний день не существует. Клинические проявления склероза яичка характерны для поздней стадии процесса, когда изменения уже в абсолютной степени необратимы.

При УЗИ перекрут яичка диагностируется достоверно на основании следующих изменений (рис. 11.2.2.8):

Рис. 11.2.2.8. Перекрут яичка у детей:

а, б - правое (неизмененное) яичко у ребенка 13 лет;

в, г - левое яичко (перекрут) у того же ребенка. Яичко значительно увеличено в толщину, шаровидной формы, аваскулярное;

д, е - другой ребенок с перекрутом левого яичка, аналогичные изменения

- яичко несколько увеличивается в размерах преимущественно в толщину; приобретает шаровидную форму;

- паренхима яичка в ранние сроки после перекрута гомогенная, иногда - несколько пониженной эхогенности. Изменения паренхимы яичка в виде очагов повышения и понижения эхогенности характерны для поздних сроков (более 6-10 ч) после перекрута и всегда свидетельствуют о развитии необратимых изменений, степень массивности которых будет ясна только в ходе динамического УЗИ в послеоперационном периоде;

- часто имеет место резкий отек придатка, увеличение его в размерах;

- характерно отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичка при его сохранении в оболочках.

После деторсии яичка в случаях его сомнительной жизнеспособности, по данным операционной ревизии, УЗИ целесообразно провести на следующие сутки. Появление сосудистого рисунка в паренхиме яичка даже на фоне значительных изменений его структуры оставляет надежду, но не является гарантией восстановления его функции (рис. 11.2.2.9). Отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичка через 12-14 ч после операции определяет неблагоприятный прогноз для органа (последующее развитие склеротических изменений). К сожалению, ткань яичка очень подвержена воздействию гипоксии, неизбежной при перекруте, и ишемия длительностью более 6 часов в большинстве случаев приводит к развитию необратимых структурных изменений органа.

Рис. 11.2.2.9. Состояние после деторсии яичка в сроки 16-48 часов после операции:

а, б - благоприятный прогноз: структура и сосудистый рисунок в паренхиме яичка восстановлены полностью;

в, г - неблагоприятный прогноз. Сосудистый рисунок в паренхиме яичка не прослеживается, определяются неправильной формы анэхогенные очаги некроза в паренхиме;

д, е - сомнительный прогноз: сосудистый рисунок в паренхиме яичка восстановился, но имеются выраженные структурные изменения паренхимы яичка

При развитии склеротических изменений после перекрута яичко быстро, в течение нескольких недель, уменьшается в размерах, его паренхима претерпевает выраженные структурные изменения часто в виде повышения эхогенности во всех областях или только на периферии. Характерно отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме пораженного яичка

(рис. 11.2.2.10).

Рис. 11.2.2.10. Состояние после деторсии:

а, б - неблагоприятный исход: яичко резко уменьшено в размерах, поверхностная часть паренхимы высокоэхогенна (кальцификация после некроза?), без сосудистого рисунка в паренхиме;

в, г - склероз яичка с частичным сохранением его паренхимы, сохранен сосудистый рисунок, паренхимы с неравномерным повышением эхогенности в центральной части, размеры яичка существенно уменьшены

Травма мошонки чаще встречается у детей школьного возраста и под- ростков, внешние изменения мошонки достаточно типичны. Главный вопрос, ответ на который необходимо найти при проведении УЗИ, - это наличие или отсутствие нарушения целости яичка. Необходимо также уточнить наличие очаговых изменений паренхимы яичка по типу ушиба, наличие гематом в оболочках и мягких тканях мошонки.

Ушиб яичка визуализируется в виде очага повышения эхогенности в паренхиме яичка, сосудистый рисунок в этом участке обычно не прослеживается (рис. 11.2.2.11).

При разрыве яичка определяются нарушение его целости и более или менее обширная аваскулярная зона. Обычно в оболочках яичка отме-

чается скопление содержимого средней или пониженной эхогенности (кровь) (рис. 11.2.2.12).

Рис. 11.2.2.11. Ушиб яичка: а - внешний вид пациента;

б, в - в паренхиме органа определяется участок повышения эхогенности (между стрелками), сосудистый рисунок в паренхиме сохранен, в зоне ушиба органа не определяется

Рис. 11.2.2.12. Разрыв яичка:

а - разрыв яичка, аваскулярная зона повреждения паренхимы между стрелками;

б, в - то же яичко, фрагмент, область повреждения;

г, д - другой ребенок, разрыв яичка. Яичко резко увеличено в длину, контуры неровные, нечеткие, стрелкой показана область нарушения целостности, кровь в оболочках

Изолированная гематома оболочек яичка при травме мошонки встречается достаточно часто, при этом пальпаторно дифференцировать патологию бывает очень сложно. При УЗИ удается четко визуализировать гематому, которая может иметь произвольную форму и эхогенность (рис. 11.2.2.13).

Рис. 11.2.2.13. Гематома оболочек яичка: 1 - яичко, 2 - гематома;

а, б, в - ребенок 8 лет, гематома оболочек, значительно деформирующая

яичко. Собственно яичко и тестикулярный кровоток сохранены;

г, д - варианты гематом оболочек яичка у разных детей. Структура гематом

различна, контуры неровные, нечеткие

Резко выраженный отек мягких тканей мошонки встречается редко, но может выглядеть устрашающе; УЗИ необходимо для достоверной оценки структурных изменений, что в подавляющем большинстве случаев позволяет избежать оперативного вмешательства. Причинами резко выраженного отека мягких тканей мошонки обычно являются:

•  острая почечная недостаточность любого генеза;

•  отечный синдром при остром гломерулонефрите;

•  реакция на укусы насекомых;

•  аллергическая реакция, в том числе на шовный материал после операций.

Необходимо оценить, есть ли жидкость в оболочках яичка, или изменения мошонки связаны только с отеком мягких тканей. Впрочем, воз-

можно и сочетание этих изменений. Толщина мягких тканей при резком отеке мошонки может достигать 2 см и более, при этом ткани становятся гипоэхогенными, имеют слоистый вид из-за перенасыщения жидкостью (рис. 11.2.2.14).

Рис. 11.2.2.14. Резко выраженный отек мягких тканей мошонки у детей: 1 - яичко; 2 - придаток яичка, 3 - жидкость в оболочках, 4 - отечные мягкие ткани мошонки;

а - вид пациента 5 лет с острым гломерулонефритом, отечным синдромом; б, в, г, д, е - различные эхографические варианты резко выраженного отека мягких тканей мошонки как в сочетании со скоплением жидкости в оболочках яичка (б, в, е), так и без него (г, д)

Значительное увеличение мошонки может наблюдаться при водянке оболочек яичка. Водянка оболочек яичка встречается и как изолированная патология, и в сочетании с другими патологическими состояниями (рис. 11.2.2.15). Яички могут выглядеть относительно эхогенными на фоне значительного количества жидкости в оболочках. Тестикулярный кровоток не нарушается.

Рис. 11.2.2.15. Водянка оболочек яичек у новорожденного: а - внешний вид ребенка;

б, в - большое количество жидкостного компонента в оболочках яичек

Киста семенного канатика представляет порой значительные диагностические трудности, особенно - остро возникшая и особенно у детей раннего возраста. Клинически дифференцировать кисту семенного канатика, например от паховой грыжи, бывает очень сложно, а эхографическая дифференциальная диагностика не представляет затруднений. Кистозное включение имеет овальную форму, может быть различных размеров, располагаться как в непосредственной близости от яичка, так и на некотором отдалении (рис. 11.2.2.16).

Рис. 11.2.2.16. Эхографические варианты кисты семенного канатика у детей раннего возраста: 1 - яичко, 2 - придаток яичка, 3 - киста

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Неизмененная гидатида эхографически: А - никогда не визуализируется;

Б - визуализируется крайне редко как случайная находка, при водянке оболочек яичка;

В - визуализируется всегда как гиперэхогенное включение рядом с яичком;

Г - возможен любой из перечисленных вариантов.

2. Трансформированная гидатида в большинстве случаев выглядит как:

А - округлой или овальной формы гетерогенное аваскулярное включение до 1 см в диаметре около яичка или придатка;

Б - треугольной формы (основание - к центру яичка) - область повышения эхогенности;

В - гетерогенное полициклической формы, богато васкуляризованное

включение более 3 см в диаметре;

Г - не имеет характерных эхографических признаков.

3. При трансформации гидатиды часто определяются следующие сочетанные изменения:

А - увеличение размеров и изменение эхогенности придатка яичка; Б - усиление сосудистого рисунка придатка яичка;

В - скопление небольшого количества жидкостного компонента в оболочках яичка;

Г - все перечисленные эхографические изменения.

4. При эпидидимите у детей характерно:

А - увеличение размеров придатка, усиление в нем сосудистого рисунка,

небольшое количество жидкости в оболочках, отек оболочек яичка;

Б - увеличение размеров яичка, усиление в нем сосудистого рисунка,

небольшое количество жидкости в оболочках, отек оболочек яичка;

В - увеличение в размерах фрагментов гроздевидного сплетения, усиление

в нем сосудистого рисунка, небольшое количество жидкости в оболочках,

отек оболочек яичка;

Г - все перечисленные признаки.

5. Орхит у детей эхографически проявляется как:

А - увеличение яичка в размерах (больше - в толщину);

Б - очаговое или диффузное понижение эхогенности паренхимы яичка;

В - усиление сосудистого рисунка во всем яичке или в его пораженной

части;

Г - совокупность всех перечисленных эхографических изменений.

6. При орхите у детей, помимо изменений собственно яичка, характерны:

А - наличие небольшого количества свободного жидкостного компонента в оболочках яичка;

Б - утолщение оболочек яичка на стороне поражения;

В - оба перечисленных изменения;

Г - ни одно из перечисленных изменений.

7. При перекруте яичка в первые часы заболевания его размеры: А - увеличены в первую очередь в толщину;

Б - увеличены в первую очередь в длину; В - уменьшены в первую очередь в толщину; Г - уменьшены в первую очередь в длину.

8. При перекруте яичка в первые часы заболевания:

А - яичко увеличено в толщину, паренхима его структурно не изменена или ее эхогенность немного понижена;

Б - яичко увеличено в толщину, паренхима яичка - с выраженными изменениями структуры в виде мозаичного повышения эхогенности; В - яичко уменьшено в размерах, паренхима с выраженным диффузным повышением эхогенности;

Г - яичко уменьшено в размерах, в его паренхиме определяются множественные кальцификаты до 4 мм в диаметре.

9. При перекруте яичка давностью более 8-12 ч характерно:

А - яичко увеличено в толщину, паренхима его структурно не изменена или ее эхогенность немного понижена;

Б - яичко увеличено в толщину, паренхима яичка - с выраженными изменениями структуры в виде мозаичных участков повышения и понижения эхогенности;

В - яичко уменьшено в размерах, паренхима с выраженным диффузным повышением эхогенности;

Г - яичко уменьшено в размерах, в его паренхиме определяются множественные кальцификаты до 4 мм в диаметре.

10. При перекруте яичка допплеровское исследование показывает: А - диффузное усиление сосудистого рисунка в паренхиме яичка;

Б - неравномерное усиление сосудистого рисунка в паренхиме яичка; В - неравномерное ослабление сосудистого рисунка в паренхиме яичка; Г - отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичка.

11. Через 24-48 ч после деторсии отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичка:

А - прогностически благоприятно; Б - прогностически не благоприятно;

В - возможно как нормальный вариант у детей до 7 лет жизни;

Г - допплеровское исследование органов мошонки у детей не проводится.

12. Размеры яичка при его склеротических изменениях: А - увеличены;

Б - не меняются; В - уменьшены;

Г - возможен любой из перечисленных вариантов.

13. При склерозе яичка:

А - его размеры уменьшены;

Б - эхогенность паренхимы яичка повышена;

В - сосудистый рисунок в яичке резко обеднен или не прослеживается; Г - характерны все перечисленные изменения.

14. При водянке оболочек яичка:

А - в оболочках прослеживается жидкостный компонент иногда с небольшим количеством мелкодисперсной взвеси;

Б - в оболочках яичка прослеживается жидкостный компонент с нитями фибрина;

В - на фоне жидкостного содержимого в оболочках яичка определяются множественные пристеночные кисты до 8 мм в диаметре; Г - возможен любой эхографический вариант.

15. Зона ушиба яичка при УЗИ в В-режиме выглядит как:

А - четко отграниченная гиперэхогенная область с «мерцающим» артефактом в периферических отделах;

Б - нечетко отграниченная область умеренного повышения эхогенности; В - гипоанэхогенная зона;

Г - возможен любой из перечисленных вариантов.

16. При разрыве яичка в В-режиме определяется:

А - уменьшение размеров яичка, диффузное неравномерное повышение его эхогенности с отдельными неправильной формы жидкостными включениями;

Б - увеличение размеров яичка, нечеткость контура в области повреждения, зона неравномерного повышения эхогенности иногда с отдельными мелкими анэхогенными участками;

В - возможен любой из перечисленных эхографических вариантов; Г - не имеет характерных признаков в В-режиме.

17. При разрыве яичка при допплеровском исследовании сосудистый рисунок в зоне повреждения паренхимы яичка:

А - не прослеживается или резко обеднен; Б - неравномерно усилен;

В - значительно усилен; Г - не изменен.

Правильные ответы: 1 - Б; 2 - А; 3 - Г; 4 - А; 5 - Г; 6 - В; 7 - А; 8 - А;

9 - Б; 10 - Г; 11 - Б; 12 - В; 13 - Г; 14 - А; 15 - Б; 16 - Б; 17 - А.

11.2.3. Варикоцеле ■■

Варикоцеле или подозрение на него является, пожалуй, наиболее частой причиной проведения УЗИ мошонки, особенно в поликлинических условиях. Диаметр вен гроздевидного сплетения при варикоцеле превышает 2 мм, в выраженных случаях венозное сплетение визуализируется в виде извитой формы трубчатых структур. При допплеровском исследовании регистрируется ретроградный ток крови в ортостатическом положении и при пробе Вальсальвы. Последняя выполняется сле- дующим образом: ребенка просят сделать глубокий вход и после этого напрячь мышцы живота, что приводит к повышению внутрибрюшного давления (рис. 11.2.3.1). Часто варикоцеле сопровождается развитием орхопатии на стороне поражения. Эхографическим критерием орхопатии является уменьшение размеров яичка при наличии остальных признаков варикоцеле.

Рис. 11.2.3.1. Варикоцеле. В левой половине мошонке около яичка определяется конгломерат извитых сосудов с ретроградным кровотоком при пробе Вальсальвы (а, б)

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Ребенку с подозрением на варикоцеле УЗИ мошонки проводят: А - в ортостазе;

Б - в клиностазе;

В - в обоих указанных положениях; Г - УЗИ мошонки детям не проводятся.

2. При варикоцеле у детей измерение размеров яичек: А - не проводят;

Б - проводят обязательно для оценки возможной орхопатии; В - проводят по желанию врача УЗД;

Г - проводят по желанию ребенка и/или его родственников.

3. Уменьшение размеров яичка на стороне варикоцеле характерно для: А - орхопатии;

Б - сопутствующего тестикулярного микролитиаза;

В - является нормальным явлением;

Г - УЗИ мошонки детям с варикоцеле не проводится.

4. Для варикоцеле характерно:

А - положительная проба Вальсальвы;

Б - положительная реакция гемагглютинации;

В - положительная проба Кумбса;

Г - положительная реакция Вассермана.

Правильные ответы: 1 - В; 2 - Б; 3 - А; 4 - А.

11.2.4. Тестикулярный микролитиаз □

Редкой эхографической находкой является тестикулярный микролитиаз, когда в паренхиме яичка при ультразвуковом исследовании определяются множественные мелкоточечные эхогенные включения без акустических теней. Морфологическим субстратом данного заболевания является формирование микрокальцификатов в семиниформных тубулах. Количество включений в паренхиме яичка очень разнообразно - от единичных до «без счета». Условно считается, что если в 1 скане при УЗИ определяется менее 5 включений, то это «ограниченная» форма тестикулярного микролитиаза, если включений в 1 скане более 5 - это «генерализованная» форма. Отсутствие субъективных жалоб и специфических клинических проявлений этого состояния при его доказанной роли как маркера тестикулярной онкопатологии заставляет внимательно относится к обнаружению этого состояния (рис. 11.2.4.1). Целесообразно 1 раз в год проводить таким пациентам УЗИ яичек для исключения возникновения опухолей. Других лучевых методов для оценки этой патологии у детей на сегодняшний момент времени не существует. Поражение практически всегда носит двусторонний характер, с течением времени (годы) имеется тенденция к невыраженному увеличению количества включений в паренхиме яичек. Реального представления о частоте рас- пространения этого заболевания в детской популяции нет, поскольку собственных клинических проявлений патология не имеет, а эхографического тестикулярного скрининга детского населения не проводится. Тестикулярный микролитиаз выявляется при проведении УЗИ по поводу других заболеваний и имеет характер «случайной» находки.

Рис. 11.2.4.1. Тестикулярный микролитиаз различной степени выраженности. Поражаются оба яичка

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Тестикулярный микролитиаз эхографически выглядит как:

А - мелкоточечные эхогенные включения без акустических теней в паренхиме яичек;

Б - включения до 4 мм в диаметре без акустических теней в паренхиме яичек;

В - включения до 4 мм в диаметре с акустическими тенями в оболочках яичек;

Г - включения около 4 мм в диаметре с акустическими тенями по ходу вен семенного канатика.

2. Тестикулярный микролитиаз оптимально диагностируется: А - клинически (пальпаторно);

Б - рентгенологически;

В - при УЗИ;

Г - при КТ и МРТ

3. При тестикулярном микролитиазе поражены: А - только правое яичко;

Б - только левое яичко;

В - оба яичка, возможно асимметричное поражение; Г - оболочки обоих яичек, всегда симметрично.

4. Тестикулярный микролитиаз встречается: А - только как изолированная патология;

Б - только в сочетании с другими патологическими состояниями и заболеваниями яичек;

В - в основном в сочетании с другими заболеваниям из-за отсутствия специфической клинической картины и тестикулярного УЗ-скрининга; Г - у детей не встречается.

5. Тестикулярный микролитиаз может проявляться: А - до 5 включений в одном скане;

Б - 5-10 включений в одном скане; В - 10-20 включений в одном скане;

Г - произвольное количество: от единичного до «без счета».

6. При обнаружении тестикулярного микролитиаза необходимо:

А - УЗИ в динамике через 2-3 ч;

Б - УЗИ в динамике через 1-2 нед;

В - УЗИ в динамике через 6-12 мес;

Г - необходимости в динамическом УЗИ нет.

Правильные ответы: 1 - А; 2 - В; 3 - В; 4 - В; 5 - Г; 6 - В.

11.2.5. Крипторхизм■

Крипторхизм у детей встречается часто и является серьезной пробле- мой, определяющей социальную дезадаптацию детей при отсутствии своевременной медицинской помощи. Паховая форма обычно легко дифференцируется при мануальном обследовании, однако уточнить состояние яичка, его размеры и структуру, а соответственно и прогноз лечения можно только при УЗИ. Визуализировать яичко в проекции пахового канала несложно, однако у тучных детей с резко выраженной подкожной клетчаткой могут возникать диагностические сложности. Труднее визуализировать яичко у внутреннего пахового кольца, но тщательный осмотр этой области позволяет достоверно подтвердить или опровергнуть наличие дистопированной гонады. Крипторхированные яички обычно меньше нормально расположенных, бывает хуже выражено средостение яичек (рис. 11.2.5.1). При этом чем выше расположено яичко, тем значительнее его структурные изменения.

Рис. 11.2.5.1. Крипторхизм у ребенка 12 лет:

а, б - крипторхированное яичко размерами 13*8 мм, находящееся у внутреннего пахового кольца;

в, г - контралатеральное нормально расположенное яичко размерами 34x18 мм

11.2.6. Патология мошонки у новорожденных ■■

Антенатальный перекрут яичка проявляется клинически в виде синдрома отечной мошонки уже в первые часы после рождения ребенка. Причина и точные сроки возникновения антенатального перекрута яичка у младенцев до настоящего времени не известны. В литературе имеются описания дородовой ультразвуковой диагностики перекрута яичка у плода с послеродовым интраоперационным подтверждением. Обычно новорожденных с антенатальным перекрутом яичка переводят в профильное отделение на 2-3-и сутки жизни, при этом дооперационное УЗИ выявляет грубые структурные изменения яичка и отсутствие интратестикулярного сосудистого рисунка, что не оставляет надежд на благоприятный исход (рис. 11.2.6.1). В крайне редких случаях патология бывает двусторонней. Оперативное лечение показано не всегда, если яичко не было удалено, оно подвергается атрофии и склерозу в сроки 2-3 мес.

Рис. 11.2.6.1. Антенатальный перекрут и некроз яичка:

а, б - яичко плохо дифференцируется от окружающих тканей, бесструктурное, в оболочках определяется немного гетерогенного содержимого, сосудистый рисунок в паренхиме яичка не прослеживается;

б, в - на операции: перекрут яичка, на разрезе яичко черное, не кровоточит

Гематоцеле у детей встречается нечасто, поэтому зачастую, особенно в раннем возрасте, является не следствием травмы мошонки, а появляется при скоплении крови в брюшной полости, откуда через необлитерированный вагинальный отросток брюшины поступает в мошонку. Свежая кровь в оболочках выглядит как содержимое средней эхогенности, при исследовании высокочастотными датчиками - как мелкодисперсная взвесь. Собственно яичко при изолированном гематоцеле не изменяется, сосудистый рисунок в нем бывает сохранен (рис. 11.2.6.2).

Рис. 11.2.6.2. Гематоцеле у младенца с разрывом печени. Глубоконедоношенный ребенок поступил на 3 сутки жизни с подозрением на перекрут правого яичка: 1 - яичко, 2 - мочевой пузырь, 3 - печень; а, б - правое яичко сохранено, в оболочках много содержимого, подозрительного на кровь;

в - аналогичное содержимое в полости малого таза за мочевым пузырем; г - жидкость (кровь) вокруг правой доли печени (стрелка); д, е - массивное повреждение печени (стрелка)

Эхографическая диагностика пахово-мошоночной грыжи обычно проводится в случаях, подозрительных на ущемление грыжи и при сложностях дифференциальной диагностики, чаще у недоношенных детей. В исследуемой половине мошонки удается легко визуализировать петли кишечника, при этом в зависимости от содержимого в их просвете кишечные петли могут иметь различный вид (рис. 11.2.6.3).

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. При пахово-мошоночной грыже в грыжевом мешке эхографически определяется:

А - фрагмент печени;

Б - петли кишечника;

В - яичник с трубой;

Г - фрагмент малого сальника.

2. Для антенатального перекрута яичка характерны:

А - контуры яичка неровные, нечеткие, яичко с трудом дифференцируется от окружающих тканей;

Б - в оболочках яичка - небольшое количество гетерогенного содержимого;

В - интратестикулярный сосудистый рисунок не прослеживается; Г - верны все перечисленные признаки.

3. При гематоцеле у новорожденного на УЗИ характерно:

А - содержимое в оболочках яичка в виде мелкодисперсной взвеси;

Б - структуры яичка сохранены;

В - сосудистый рисунок яичка сохранен;

Г - совокупность всех перечисленных признаков.

Правильные ответы: 1 - Б; 2 - Г; 3 - Г

Рис. 11.2.6.3. Эхографические варианты пахово-мошоночных грыж у детей раннего возраста: 1 - яичко, 2 - петли кишки, 3 - жидкость в оболочках яичка:

а - внешний вид больного;

б, в - петля кишки с четко прослеживаемым сосудистым рисунком; г, д - различные эхографические варианты пахово-мошоночных грыж