Лучевая диагностика: учебник для студентов педиатрических факультетов / Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б., - 2008. - 688 с. : ил.
|
|
|
|
ГЛАВА 10. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ
10.1. Особенности лучевого исследования детей с травматическими повреждениями внутренних органов
Лучевая диагностика травмы органов живота у детей имеет ряд особенностей. Главным отличием ее является ургентность ситуации и зачастую полное отсутствие анамнестических данных. При обращении пациента с травмой органов живота или с подозрением на нее в стационар всегда выполняют обзорную рентгенографию органов живота, а при необходимости и грудной клетки, на которых могут быть выявлены признаки газа в брюшной полости, пневмоторакс, переломы ребер, костей таза и позвонков, инородные тела и пр. В подавляющем большинстве случаев патологических изменений при обзорной рентгенографии органов живота у данного контингента больных не выявляется. При массивном гемоперитонеуме определяются затемнение в нижних отделах живота и «плавающие» кишечные петли, но этот рентгенологический признак появляется только при очень большом объеме крови в брюшной полости.
В значительном проценте случаев дети имеют множественные и/или сочетанные травматические повреждения, что определяет необходимость расширения объема рентгенологического исследования: выполняют рентгеновские снимки черепа, конечностей и пр.
В дальнейшем ведущую роль в диагностике повреждений внутренних органов у детей играет УЗИ, которое дополняется проведением экскреторной урографии при подозрении или при наличии травмы почек. КТ внутренних органов в детской практике выполняют редко - только при наличии сомнительных данных других лучевых методов исследований.
Особенностью УЗИ у детей с подозрением на травму органов живота является непременное наполнение мочевого пузыря; если необходимо, проводят катетеризацию и наполнение пузыря стерильным изотоничес-
ким раствором натрия хлорида в возрастном объеме. Это связано с необходимостью достоверного обнаружения свободной крови в брюшной полости, поскольку один из наиболее важных вопросов - это определе- ние наличия или отсутствия гемоперитонеума. Это условие необходимо также для адекватной оценки почек и МВП.
Среди других особенностей проведения УЗИ детям с подозрением на травму органов живота следует назвать:
- проведение УЗИ обязательно в присутствии лечащего врача, который контролирует состояние ребенка;
- изменение положения тела ребенка может быть затруднено или невозможно, что создает дополнительные трудности проведе- ния УЗИ;
- в обязательном порядке должен проводиться осмотр всех доступных визуализации органов живота и плевральных полостей, результаты осмотра заносят в протокол исследования в полном объеме;
- необходимо строго фиксировать время и длительность проведения исследования, поскольку состояние детей с травмой может меняться очень быстро;
- при динамическом наблюдении за пациентом ухудшение его состояния является показанием к повторному УЗИ, поскольку в ранние сроки после травмы некоторые повреждения могут не иметь четкого эхографического представительства.
10.2. Гемоперитонеум ■■■
Первый вопрос, который обычно ставят перед специалистом лучевой диагностики, - определить, есть ли кровь в свободной брюшной
полости и если есть, то ее примерный объем. Наличие крови в свободной брюшной полости (гемоперитонеум) характерно для повреждений селезенки и печени, а также для повреждения поджелудочной железы. Травматические повреждения почек и надпочечников сопровождаются образованием забрюшинных гематом. Объем гемоперитонеума напрямую характеризует величину кровопотери и тяжесть гемодинамических нарушений.
При горизонтальном положении пациента в условиях адекватной подготовки больного (наполненный мочевой пузырь) скопление крови в брюшной полости определяется в первую очередь в полости малого таза. При увеличении количества крови в брюшной полости она появляется также и в латеральных каналах, затем - вокруг печени, селезенки,
Количество крови в брюшной полости может быть приблизительно определено следующим образом:
- визуализируется только в полости малого таза - до 8 мл/кг массы тела ребенка;
- визуализируется в полости малого
таза и в латеральных каналах - от 8 до 24 мл/кг массы тела ребенка;
- визуализируется во всех отделах брюшной полости - более 24 мл/кг массы тела ребенка.
в поддиафрагмальных пространствах, в свободной брюшной полости (рис. 10.2.1).
Рис. 10.2.1. Гемоперитонеум:
а - кровь ретропузырно в небольшом количестве; б - кровь ретропузырно в значительном количестве; в - кровь вокруг правой доли печени; г - кровь в латеральном канале;
д, е - кровь в латеральном канале около правой доли печени
Свежая кровь в брюшной полости (первые 1-2 сут после травмы) обычно выглядит как мелкодисперсная взвесь, а не чисто жидкостное содержимое, причем эта особенность визуализации становится более заметной при использовании высокочастотного сканирования (рис. 10.2.2). У крупных подростков, когда использовать датчики высокой частоты невозможно, кровь визуализируется как жидкость (чисто анэхогенное содержимое).
Рис. 10.2.2. Гемоперитонеум, 22 часа после разрыва селезенки:
а - сканирование на частоте 2 МГц; кровь в брюшной полости выглядит
анэхогенной (жидкостной);
б - сканирование на частоте 6,5 МГц. Кровь в брюшной полости выглядит как мелкодисперсная взвесь
При использовании допплеровских технологий можно зафиксировать перемещение свободной жидкости в брюшной полости при глубоком дыхании пациента или при напряжении передней брюшной стенки
(рис. 10.2.3).
В редких случаях кровь в брюшной полости может организоваться, тогда она принимает весьма причудливый вид гетерогенной массы с чередованием жидкостных полостей и самой разнообразной формы включений средней эхогенности (рис. 10.2.4). При изменении положения тела ребенка организующаяся кровь не перемещается. В массе организующейся крови могут быть прослежены окруженные ею фрагменты паренхиматозных органов.
Рис. 10.2.3. Допплеровское исследование при гемоперитонеуме: а - кровь в правом латеральном канале в В-режиме;
б, в - переменное окрашивание жидкости в правом латеральном канале при допплеровском исследовании соответственно ее разнонаправленному перемещению при дыхании
Рис. 10.2.4. Организующийся гемоперитонеум у ребенка 2, 5 лет: а, б - левая доля печени окружена значительным количеством гетерогенного содержимого с жидкостными включениями;
в - в эпигастральной области определяется огромных размеров включение с гипоэхогенным и жидкостным компонентом
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Для адекватной ультразвуковой оценки гемоперитонеума у пациента должен быть наполнен: А - желудок; Б - мочевой пузырь;
В - прямая кишка;
Г - плевральные полости.
2. При горизонтальном положении пациента с разрывом селезенки кровь в первую очередь скапливается:
А - в полости малого таза;
Б - в плевральной полости;
В - в латеральных каналах;
Г - в поддиафрагмальном пространстве.
3. При УЗ-обнаружении крови только в полости малого таза ее количество составляет:
А - менее 8 мл/кг массы тела ребенка; Б - 8-24 мл/кг массы тела ребенка; В - более 24 мл/кг массы тела ребенка; Г - 3 мл χ вес (кг) χ рост (см).
4. При УЗ-обнаружении крови в полости малого таза и в латеральных каналах ее количество составляет:
А - менее 8 мл/кг массы тела ребенка; Б - 8-24 мл/кг массы тела ребенка; В - более 24 мл/кг массы тела ребенка; Г - 3 мл χ вес (кг) χ рост (см).
5. При УЗ-обнаружении крови во всех отделах брюшной полости ее количество составляет:
А - менее 8 мл/кг массы тела ребенка; Б - 8-24 мл/кг массы тела ребенка; В - более 24 мл/кг массы тела ребенка; Г - 3 мл χ вес (кг) χ рост (см).
6. В ранние сроки после травмы кровь в брюшной полости при УЗИ выглядит:
А - как неправильной формы включения средней эхогенности; Б - как мелкозернистая структура с тяжами линейной формы; В - как жидкость или мелкодисперсная взвесь; Г - возможен любой из перечисленных вариантов.
7. Лучевое исследование ребенка с подозрением на повреждение органов живота должно выполняться:
А - в присутствии родственников;
Б - в присутствии лечащего врача;
В - в присутствии сотрудника милиции;
Г - в присутствии всех перечисленных лиц.
Правильные ответы: 1 - Б; 2 - А; 3 - А; 4 - Б; 5 - В; 6 - В; 7 - Б.
10.3. Травма селезенки ■■■
Селезенка - наиболее часто повреждаемый орган среди всех паренхиматозных органов живота у детей. Механизмом травмы является прямой, часто «точечный» удар в область селезенки, при этом сила удара может быть незначительной. Чаще всего разрывы селезенки бывают у детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, при кататравме, бытовой травме (падение во время игры часто на выступающие твердые предметы - камни, фрагменты игрушек, корни деревьев и пр.).
Возможность достоверной эхографической визуализации повреждений внутренних органов и оценки гемопеитонеума определила в последние годы тенденцию к консервативному ведению этой группы пациентов.
Сложность эхографической диагностики повреждения селезенки определяется так называемым гиперэхогенным паттерном разрыва паренхиматозного органа, который характерен также и для травмы печени, поджелудочной железы и других органов. В ранние сроки после получения травмы эхогенность внутриорганной гематомы и очага имбибиции ткани органа кровью отнюдь не соответствует жидкостному содержимому, а сходна с эхогенностью паренхиматозного органа или несколько превышает ее, что и послужило причиной названия этой стадии травматического процесса. Только через несколько дней, когда начинается лизис сгустка крови, ретракция его и другие биологические преобразования, внутриорганный дефект паренхимы становится хорошо разли- чимым, приобретает вид анэхогенного очага (очагов). В подавляющем большинстве случаев в паренхиме селезенки в проекции гиперэхогенного очага травматического повреждения органа формируется не один дефект, а несколько, иногда сливающихся между собой. Эти отдельные участки имеют неправильную форму и неровные контуры.
Именно гиперэхогенный паттерн разрыва паренхиматозного органа в ранние сроки после травмы и определяет большинство диагностических ошибок, поскольку в этой стадии заболевания дефекта паренхимы органа просто не видно. Определяется только нечетко отграниченная зона гетерогенного повышения эхогенности (иногда - с мелкими гипоэхогенными фокусами), бессосудистая или с резко сниженной васкуляризацией при допплеровском исследовании. Границы зоны повреждения паренхимы органа обычно неотчетливы, контуры неровные, иногда практически неразличимые (рис. 10.3.1).
Рис. 10.3.1. Эхографические изменения селезенки в динамике:
а - через несколько часов после травмы дефект селезенки достоверно не
визуализируется;
б - через 8 суток после предыдущего исследования - поперечный разрыв органа на всю толщу паренхимы
Очень помогает использование допплеровских технологий: отсутствие сосудистого рисунка в подозрительной на травматическое повреждение зоне говорит в пользу повреждения органа (рис. 10.3.2).
Рис. 10.3.2. Эхографические изменения селезенки в динамике (тот же ребенок, что и на рис. 10.3.1):
а - через несколько часов после травмы: очаги нарушения сосудистого рисунка в среднем и верхнем фрагментах паренхимы органа; б - через 8 суток после предыдущего исследования
Необходимо отметить, что изменения структуры паренхимы селезенки могут быть столь незначительными, что выявить их в В-режиме очень непросто, и только применение допплеровского режима скани- рования позволяет дифференцировать более или менее крупные участки нарушения сосудистого рисунка. Примечательно, что в подавляющем большинстве случаев разрывы селезенки сопровождаются значительным по объему гемоперитонеумом. В то же время найти собственно источник кровотечения во время УЗИ бывает очень непросто (рис. 10.3.3). Максимальных размеров и соответственно максимально четкой эхографической картины дефект паренхимы селезенки достигает через 8-10 сут после травмы, затем его размеры постепенно сокращают, уменьшается количество жидкостного содержимого и через 2-3 мес дифференцировать место повреждения селезенки в большинстве случаев бывает невозможно.
Рис. 10.3.3. Разрыв селезенки у ребенка 8 лет:
а, б - через 5 часов после травмы в В-режиме достоверные изменения структуры паренхимы органа не определяется, при допплеровском исследовании - значительный аваскулярный участок паренхимы селезенки в ее нижнем фрагменте;
в, г - через 10 суток достоверно определяются участки нарушения целостности паренхимы органа
Всегда встает вопрос о виде разрыва органа - чрескапсульный или подкапсульный. Достоверно эхографически дифференцировать эти виды повреждений крайне сложно - оценить сохранность собственно капсулы селезенки практически невозможно. На практике наличие гемоперитонеума позволяет высказать заключение о чрескапсульном повреждении органа. В пользу чрескапсульного разрыва селезенки говорит также утрата четкости контура органа на большем или меньшем протяжении (рис. 10.3.4).
Рис. 10.3.4. Полный поперечный разрыв селезенки у ребенка 8 лет:
а - контуры органа в среднем фрагменте практически не определяются,
структура паренхимы изменена;
б - сосудистая ножка прослеживается достоверно (стрелка);
в - в нижнем фрагменте селезенки (пунктир) сосудистого рисунка нет;
г, д - удаленная селезенка: вид с реберной и вентральной поверхностей
Редким вариантом осложнения травмы селезенки является возникновение интраорганной посттравматической артериовенозной фистулы. В В-режиме специфических признаков не выявляется, а при допплеров- ском исследовании в дефекте паренхимы определяется высокоскоростной разнонаправленный кровоток (рис. 10.3.5). Иногда можно четко дифференцировать приносящий и уносящий сосуды с типичными спектральными характеристиками кровотока: в приносящей артерии определяется кровоток с предельно низким периферическим сопротивлением, в уносящей вене - высокоскоростной пропульсивный кровоток. В зоне сосудистой фистулы кровоток имеет турбулентный характер. Течение таких артериовенозных фистул благоприятное, они закрываются само- стоятельно в сроки 7-18 сут после травмы.
В редких случаях возможны полные отрывы фрагментов селезенки. Оптимально такие повреждения визуализируются примерно через
неделю после травмы, когда дефект паренхимы максимально заметен: в эти сроки он имеет наибольшие размеры и наименьшую эхогенность. Полностью оторванный фрагмент может как сохранять васкуляризацию за счет отдельных питающих его сосудов, так и выглядеть аваскулярным (рис. 10.3.6.). В последнем случае к 7-10-м суткам после травмы его структура меняется. Впоследствии происходит постепенная организация дефекта паренхимы.
Рис. 10.3.5. Самостоятельное закрытие посттравматической артериовенозной фистулы селезенки:
а, б - артериовенозная фистула на 3 сутки после травмы; стрелкой показана приносящая артерия, двойной стрелкой - уносящая вена; в - через 17 суток - фистула закрылась, дефект паренхимы сохраняется (организовался через 1 месяц)
Рис. 10.3.6. Травматический отрыв фрагмента селезенки: 1 - сохраненный фрагмент, 2 - оторванный. Стрелкой показан диастаз между фрагментами. Сосудистый рисунок в оторванном фрагменте отсутствует, паренхима его изменена
В отдаленные сроки после разрыва селезенки в редких случаях может быть зафиксирована деформация органа и очаг повышения эхогенности по типу рубца в месте бывшего разрыва, крайне редко формируется пос- ттравматическая киста. В подавляющем большинстве случаев уже через 2-4 мес после травмы эхографических изменений со стороны селезенки не выявляется (рис. 10.3.7).
Рис. 10.3.7. Полгода после разрыва селезенки. В средней трети органа - деформация и плотный аваскулярный рубец
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какой из лучевых методов лучше применить у ребенка для диагностики повреждения селезенки:
А - обзорную рентгенографию органов живота;
Б - МРТ или КТ;
В - ультразвуковое исследование; Г - радиоизотопное исследование.
2. Гиперэхогенный паттерн разрыва паренхиматозного органа - это:
А - область повреждения паренхимы органа в ранние сроки после травмы выглядит гиперэхогенной;
Б - поврежденные внутренние органы на УЗИ визуализируются только при
использовании гиперчувствительных датчиков;
В - повышение эхогенности параорганных тканей;
Г - гипердиагностика повреждений внутренних органов при УЗИ.
3. В ранние сроки после травмы область повреждения органа при УЗИ выглядит как:
А - нечетко отграниченная зона повышения эхогенности; Б - неправильной формы жидкостное включение;
В - округлое жидкостное включение;
Г - эхоплотное включение с акустической тенью.
4. Максимальные размеры дефект паренхимы селезенки имеет: А - через 1-3 ч после травмы;
Б - через 2-3 сут после травмы; В - через 8-10 сут после травмы; Г - через 8-10 нед после травмы.
5. Посттравматический дефект паренхимы селезенки имеет вид: А - кистозного образования с жидкостным содержимым;
Б - кистозного образования с септами в просвете; В - неправильной формы жидкостного участка;
Г - множественных округлых гипоэхогенных очагов по 6-8 мм в диаметре.
6. Посттравматическая артериовенозная фистула в паренхиме селезенки в В-режиме:
А - не имеет специфического эхографического представительства;
Б - характеризуется относительно правильной округлой формой, ровными
контурами;
В - всегда имеет диаметр более
Г - деформирует орган, выходя за пределы его контура в проекции ворот.
7. Допплеровское исследование сосудистого рисунка селезенки при травме органа:
А - помогает обнаружить аваскулярные участки паренхимы при ее минимальных изменениях в ранние сроки после травмы; Б - позволяет проследить динамику репаративных процессов; В - позволяет диагностировать посттравматические артериовенозные фистулы;
Г - справедливо все перечисленное.
8. В отдаленные сроки после травмы селезенки при УЗИ: А - в большинстве случаев изменений не определяется; Б - в редких случаях определяются рубцовые втяжения; В - в редких случаях формируются кисты;
Г - справедливы все перечисленные варианты.
Правильные ответы: 1 - В; 2 - А; 3 - А; 4 - В; 5 - В; 6 - Б; 7 - Г; 8 - Г
10.4. Травма печени ■■■
Травматическое повреждение печени встречается существенно реже, чем селезенки, но принципы эхографической диагностики те же. Динамический эхографический контроль позволяет в подавляющем большинстве случаев отказаться от оперативного вмешательства. Исключение составляют случаи повреждений крупных внутри- и внепе-
ченочных желчных протоков с угрозой развития желчного перитонита и массивные повреждения печени с не поддающимися консервативной коррекции гемодинамическими нарушениями. Наиболее часто повреж- дение локализуется в VIII сегменте, но может занимать и несколько сегментов печени.
Особенностью эхографических проявлений повреждения печени также является характерный для паренхиматозных органов «гиперэхогенный паттерн», когда в ранние сроки после травмы в паренхиме органа имелся неправильной («географической») формы нечетко отграниченный очаг повышения эхогенности. При допплеровском исследовании в цветовом режиме определяется значительное обеднение или исчезновение сосудистого рисунка в этом очаге. При динамическом наблюдении в течение нескольких суток на фоне очага повышения эхогенности формируется гипоанэхогенная область, собственно представляющая собой дефект паренхимы. По периферии этого дефекта обычно сохра- няется зона повышения эхогенности. Максимальных размеров дефект паренхимы достигает на 8-10-е сутки после травмы (рис. 10.4.1). После этого срока зона дефекта паренхимы постепенно уменьшается в размерах, через 20-30 сут в типичных случаях очаговых изменений печени не определяется.
Рис. 10.4.1. Гиперэхогенный паттерн разрыва печени в ранние сроки после травмы:
а, б - через 10 часов после травмы в паренхиме печени определяется нечетко отграниченный участок повышения эхогенности паренхимы (пунктирная линия) с обедненным сосудистым рисунком;
в, г - через 7 суток - в центральной части очага (пунктир) определяется небольших размеров дефект паренхимы: анэхогенный аваскулярный очаг
Знание особенностей визуализации повреждения печени в ранние сроки после травмы позволяет избежать диагностических ошибок, связанных с повреждением исходно больного органа. Так, при травматическом разрыве или надрыве кисты печени (чаще - паразитарной) в паренхиме органа сразу определяется жидкостное включение.
Так же как и при травме селезенки, вопрос о чресили подкапсульном характере разрыва печени по данным УЗИ не может быть решен однозначно, поскольку достоверно визуализировать капсулу печени, тем более - на всем ее протяжении, невозможно. При УЗИ в ранние сроки после травмы косвенным признаком чрескапсульного характера разрыва является наличие крови в свободной брюшной полости.
При подкапсульных разрывах более благоприятное клиническое течение в ранние сроки после травмы обусловлено отсутствием массивной кровопотери в виде гемоперитонеума, однако в дальнейшем происходит формирование относительно крупных внутриорганных гематом, при этом характерны более длительное их рассасывание и организация
(рис. 10.4.2).
Рис. 10.4.2. Ребенок 13 лет, падение с высоты, подкапсульный разрыв печени:
а, б - осмотр через 18 часов после травмы, зона повреждения печени показана пунктиром;
в - через 12 суток - крупный дефект паренхимы неправильной формы
Формирование крупных внутриорганных гематом в детском возрасте является редкостью. Рассасывание таких гематом может занимать многие месяцы (рис. 10.4.3).
Подкапсульные кровоизлияния при УЗИ нелегко дифференцировать от параорганной гематомы, однако в отличие от нее подкапсульное кро-
воизлияние выгладят как фиксированное включение жидкости, не перемещающееся при изменении положения тела ребенка (рис. 10.4.4).
Рис. 10.4.3. Крупная внутрипеченочная гематома: а, б - через 14 суток после травмы размер гематомы 14x12 см; в, г - через 3 месяца гематома размерами около 11x8 см; д, е - через 14 месяцев гематома размерами 8x6 см;
ж, з - 21 и 24 месяца - гематома без жидкостного компонента размерами около 5x3 см
Рис. 10.4.4. Подкапсульная гематома печени при УЗИ (а, б) и интраоперационно (в)
Редким в детской практике осложнением травмы печени является повреждение внутрипеченочных желчных протоков, которое приводит к развитию желчного перитонита, требующего хирургического лечения. Частота этого осложнения у детей не превышает 4% от всех видов повреждения печени. Достоверных эхографических признаков этого осложнения не существует, к косвенным признакам относятся:
- значительное утолщение стенок желчного пузыря;
- небольшое количество содержимого в желчном пузыре (уменьшается в динамике наблюдения на протяжении нескольких суток);
- наличие жидкостного содержимого перипузырно. Специфических изменений содержимого брюшной полости не
выявляется. Дилатации внутрипеченочных желчных протоков и/или отграниченных жидкостных скоплений в проекции ворот печени может не быть (рис. 10.4.5). Точный диагноз ставят при использовании рентгеноконтрастных методик, в том числе интраоперационных.
Рис. 10.4.5. Разрыв печени с травматическим повреждением крупного внут-
рипеченочного желчного протока: ж.п. - желчный пузырь;
а - 3 часа после травмы. Около желчного пузыря определяется небольшое
количество жидкостного содержимого (стрелка), стенки желчного пузыря
утолщены;
б - через сутки количество жидкостного содержимого в желчном пузыре уменьшилось, стенки пузыря резко утолщены;
в - интраоперационная холецистохолангиография. Контрастирован желчный пузырь, определяется затек контрастного вещества (стрелка); г - интраоперационный снимок: разрыв печени показан стрелкой
Одними из осложнений повреждений печени являются сосудистые фистулы. Относительно благоприятным вариантом является возникновение вено-венозной портосистемной фистулы, что не приводит к пор-
тальной гипертензии. При УЗИ в В-режиме в паренхиме печени определяется дефект, не имеющий специфических признаков. В цветовом допплеровском режиме в проекции этого дефекта определяется высо- коскоростной турбулентный кровоток, характерный для вено-венозных шунтов. Длительность существования фистулы может исчисляться многими месяцами (рис. 10.4.6). Посттравматические артериопортальные шунты приводят к быстропрогрессирующей портальной гипертензии.
Рис. 10.4.6. Портосистемная вено-венозная фистула у ребенка 14 лет через 5 месяцев после разрыва печени: ж.п. - желчный пузырь; а, б - в центре крупного гиперэхогенного очага (пунктир) определяется жидкостной участок, окрашенный в разные цвета при допплеровском исследовании. Спектральные характеристики соответствуют вено-венозной фистуле;
в, г - тот же ребенок, другой скан. Собственно фистула имеет неправильную форму и значительные размеры: около 5x3 см
Заживление разрывов печени у детей происходит быстро, и в большинстве случаев через 2-3 мес после травмы эхографических изменений печени не определяется. У детей раннего возраста репарация протекает еще быстрее: нетяжелые разрывы печени у детей 2-3 лет жизни полностью заживают за 2-4 нед. В редких случаях формируется деформирующий орган рубец (рис. 10.4.7).
Рис. 10.4.7. Состояние после разрыва печени (9 месяцев). При сканировании в различных плоскостях и режимах определяется деформация органа за счет грубого рубца
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какой из лучевых методов лучше применить у ребенка для диагностики повреждения печени:
А - обзорную рентгенографию органов живота;
Б - МРТ или КТ;
В - ультразвуковое исследование;
Г - радиоизотопное исследование.
2. Гиперэхогенный паттерн разрыва печени - это:
А - область повреждения печени в ранние сроки после травмы выглядит гиперэхогенной;
Б - повреждение печени на УЗИ визуализируется только при использовании
гиперчувствительных датчиков;
В - повышение эхогенности параорганных тканей;
Г - гипердиагностика повреждений печени на УЗИ.
3. В ранние сроки после травмы область повреждения печени на УЗИ выглядит:
А - как нечетко отграниченная зона повышения эхогенности;
Б - как неправильной формы жидкостное включение;
В - как округлое жидкостное включение;
Г - как эхоплотное включение с акустической тенью.
4. Максимальные размеры дефект паренхимы печени имеет: А - через 1-3 ч после травмы;
Б - через 2-3 сут после травмы; В - через 8-10 сут после травмы; Г - через 8-10 нед после травмы.
5. Посттравматический дефект паренхимы печени имеет вид: А - кистозного образования с жидкостным содержимым;
Б - кистозного образования с септами в просвете; В - неправильной формы жидкостного участка;
Г - множественных округлых гипоэхогенных очагов по 6-8 мм в диаметре.
6. Посттравматическая артериовенозная фистула в паренхиме печени в В-режиме:
А - не имеет специфического эхографического представительства;
Б - характеризуется правильной округлой формой, ровными контурами;
В - всегда имеет диаметр более
Г - деформирует орган, выходя за пределы его контура в проекции ворот;
7. Допплеровское исследование сосудистого рисунка печени при травме печени:
А - помогает обнаружить аваскуллрные участки паренхимы при ее минимальных изменениях в ранние сроки после травмы; Б - позволяет проследить динамику репаративных процессов; В - позволяет диагностировать посттравматические артериовенозные фистулы;
Г - справедливо все перечисленное.
8. При травме печени с повреждением внутрипеченочных желчных протоков на УЗИ характерно:
А - отсутствие специфических признаков;
Б - небольшое количество содержимого в желчном пузыре (уменьшается в динамике наблюдения на протяжении нескольких суток); В - значительное утолщение стенок желчного пузыря и наличие жидкостно- го содержимого перипузырно; Г - справедливо все перечисленное.
9. Подкапсульные разрывы печени характеризуются:
А - относительно благоприятным клиническим состоянием ребенка в ранние сроки после травмы за счет отсутствия массивного кровотечения в свободную брюшную полость;
Б - несколько более поздним формированием максимальных размеров дефекта паренхимы и его относительно крупными размерами; В - относительно длительным периодом организации дефекта; Г - характерно все перечисленное.
10. В отдаленные сроки после травмы печени на УЗИ: А - в большинстве случаев изменений не определяется; Б - в редких случаях определяются рубцовые втяжения;
В - в редких случаях формируются кисты;
Г - справедливы все перечисленные варианты.
Правильные ответы: 1 - В; 2 - А; 3 - А; 4 - В; 5 - В; 6 - Б; 7 - Г; 8 - Г;
9 - Г; 10- Г.
10.5. Травма поджелудочной железы ■■
Травма поджелудочной железы в детской практике встречается очень редко. Механизм травмы может быть различным, чаще - прямой удар в эпигастральную область. Типичным обстоятельством получения травмы является падение с велосипеда вперед через руль.
Как и при травме селезенки и печени, в первое время дефект паренхимы может не определяться в соответствии с «гиперэхогенным паттерном» разрыва органа. Но уже через 2-4 сут обычно удается визуализиро- вать нарушение целости железы, появление в ее паренхиме анэхогенного очага. Появление очага деструкции органа происходит значительно быстрее, чем в случаях с селезенкой и печенью, за счет неизбежных при повреждении железы процессов аутолиза, т.е. травматическое повреждение осложняется деструктивным панкреатитом (рис. 10.5.1).
Рис. 10.5.1. Динамика эхографических изменений при травме поджелудочной железы:
а - около 16 часов после травмы. Достоверно дефект паренхимы на момент осмотра не прослеживается, контуры органа нечеткие;
б - спустя 3 суток отчетливо виден дефект паренхимы на границе головка- тело (стрелка) и фрагменты параорганного скопления жидкостного содержимого (двойные стрелки). Контуры железы показаны пунктирной линией
К ранним эхографическим признакам повреждения поджелудочной железы относятся:
• увеличение органа в размерах;
• нечеткость контуров органа;
• отек перифокальных тканей;
• минимальное количество жидкостного содержимого параорганно;
• жидкостное содержимое в полости малого таза.
Учитывая сложность УЗ-визуализации органа и наличие параорганных скоплений жидкости, при повреждении поджелудочной железы у детей в отличие от повреждений других органов живота достаточно широко применяется КТ. При этом точно визуализируются как дефект паренхимы, так и жидкостные включения в полости малого сальника и параорганно (рис. 10.5.2).
Рис. 10.5.2. КТ при травматическом повреждении поджелудочной железы: а - 6-летний ребенок. Четко виден и дефект паренхимы, и параорганная киста;
б - девочка 12 лет. Крупный дефект паренхимы в хвосте поджелудочной железы (стрелка)
Рис. 10.5.3. Больших размеров скопление жидкости в полости малого сальника, сканирование из левого латерального доступа (селезенка в роли акус- тического окна)
Типичной динамикой разрыва поджелудочной железы является нарастание объема жидкостных параорганных включений, образование ложных кист. Скопление жидкости в полости малого сальника может приобретать значительные размеры и причудливую форму (рис. 10.5.3). Часто через 2-3 нед после повреждения поджелудочной железы у детей появляется дилатация вирсунгова протока, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какие из лучевых методов наиболее информативны у детей с травматическими повреждениями поджелудочной железы:
А - обзорная рентгенография органов живота; Б - МРТ или радиоизотопное исследование; В - ультразвуковое исследование и КТ
Г - никакие лучевые методы не информативны при этой патологии.
2. В ранние сроки после травмы поджелудочная железа на УЗИ: А - увеличена в размерах;
Б - имеет нечеткие контуры;
В - определяется минимальное скопление жидкости параорганно и в полости малого таза;
Г - характерно сочетание всех перечисленных изменений.
3. Дефект паренхимы поджелудочной железы после травмы появляется: А - через 2-3 ч;
Б - через 2-3 сут; В - через 8-9 сут; Г - через 2-3 мес.
4. Посттравматический дефект паренхимы поджелудочной железы имеет вид:
А - кистозного образования с жидкостным содержимым; Б - кистозного образования с септами в просвете; В - неправильной формы жидкостного участка;
Г - множественных округлых гипоэхогенных очагов по 6-8 мм в диаметре.
5. В динамике заболевания на УЗИ и КТ характерны:
А - нарастание размеров дефекта паренхимы за счет аутолиза ткани железы; Б - формирование ложных кист параорганно; В - расширение вирсунгова протока; Г - характерно все перечисленное.
Правильные ответы: 1 - В; 2 - Г; 3 - Б; 4 - В; 5 - Г
10.6. Травма почек ■■
Повреждения почек занимают второе место по частоте среди всех повреждений внутренних органов при травме живота у детей, уступая по частоте только травме селезенки.
Наибольшее распространение получила следующая классификация тяжести повреждений почек у детей.
I степень - ушиб почки;
II степень - небольшие разрывы паренхимы без проникновения в чашечно-лоханочную систему;
III степень - тяжелые разрывы почки с проникновением разрыва в чашечно-лоханочную систему;
IV степень - повреждения почечной ножки.
При этом на долю повреждений I-II степеней приходится 65-85% всех повреждений почек, и полное выздоровление происходит в сроки до 3 мес. При повреждении III степени характерны экстравазация мочи, значительное транзиторное снижение функции почки с постепенным ее восстановлением к 4-му месяцу после травмы. При травме почечной ножки у подавляющего большинства детей функция почки значительно снижается. Для повреждений III-IV степеней характерна также транзиторная или постоянная артериальная гипертензия, дети с такими повреждениями нуждаются в длительном ультразвуковом мониторинге.
Лучевая диагностика травматических повреждений почки основана на сочетанном использовании двух методов: экскреторной урографии и УЗИ. Экскреторная урография стала использоваться раньше, и в настоящее время является обязательной к выполнению у детей с подозрением на травму почки в рамках обязательного медицинского страхования. Кроме оценки состояния поврежденной почки, проведение экс- креторной урографии преследует еще одну цель: подтвердить наличие нормально функционирующей контралатеральной почки, что является жизненно важным для пациента в случае необходимости выполнения органоуносящей операции. Опыт использования УЗИ, тем более - с допплеровской оценкой ренального кровотока, значительно меньше, однако использование метода представляется весьма перспективным. В редких случаях выполняют КТ.
Патогномоничным рентгенологическим симптомом разрыва почки является паранефральный затек рентгеноконтрастного вещества
(рис. 10.6.1).
Ограничением для выполнения экскреторной урографии у детей с подозрением на травму почки является снижение артериального дав-
ления ниже
• снижение или отсутствие функции почки может быть связано просто с ее ушибом без нарушения целости органа;
• снижение или отсутствие функции почки может быть связано с ее преморбидным состоянием;
• если разрыв почки не проникает в собирательную систему, то классической рентгенологической картины разрыва почки в виде параренального затека контрастного вещества не будет.
Рис. 10.6.1. Экскреторная урография: затек контрастного вещества при травме почки:
а - массивный затек (пунктир), контралатеральная почка не изменена;
б - фрагментированный затек (пунктир), контралатеральная почка сохранена
В результате перечисленных выше ограничений диагностическая ценность метода экскреторной урографии может быть невысока, особенно при выраженном ушибе почки, а также при полиорганных повреждениях с явлениями геморрагического шока. Контрастировать собирательную систему почки в таких случаях становится возможным только после купирования ее контузии и/или после нормализации центральной гемодинамики (рис. 10.6.2).
Рис. 10.6.2. Сложности интерпретации результатов экскреторной урографии у ребенка с разрывом и контузией удвоенной левой почки: а, б - 6- и 40-минутные снимки через 4 часа после травмы. Контрастирование ЧЛС справа нормальное (пунктир), слева только на 40-минутном снимке сомнительно определяется пятно, не подлежащее интерпретации (стрелка);
в - через неделю после травмы на повторной урографии на 40-минут- ном снимке определяется нарушение контуров контрастированной ЧЛС. Функция правой почки сохранена
Таким образом, использования одного метода диагностики в большинстве случаев бывает недостаточно для точного определения наличия и степени тяжести повреждения органа. На УЗИ дифференцировать повреждение почки несколько проще, чем повреждения других паренхиматозных органов. Это связано с особенностью нормальной эхографической анатомии почки: наличием кортико-медуллярной дифференцировки, четкого строения пирамид, которое легко определяется у детей. При травме почки даже незначительное кровоизлияние в паренхиму приводит к локальному нарушению четкости паренхиматозного «рисунка» и появлению зон повышенной эхогенности; диагностировать повреждения почки при этом относительно легко. В зоне ушиба паренхимы определяется обеднение интраренального сосудистого рисунка. В таких случаях при наличии локального обеднения ренального кровотока на экскреторной урографии функция почки может быть сниженной (рис. 10.6.3).
Рис. 10.6.3. Ушиб верхнего фрагмента правой почки. Клинически - жалобы на боли в правом боку, кратковременная макрогематурия. В паренхиме вер- хнего фрагмента почки определяется нечетко отграниченная зона повышения эхогенности (между стрелками) с сохраненным сосудистым рисунком
Мелкие, глубиной до
При крупном разрыве почки в ее паренхиме определяется значительных размеров дефект (анэхогенная зона) с перифокальным повышением эхогенности и отсутствием кортикомедуллярной дифференцировки. Контуры почки в месте ее травматического повреждения достоверно не прослеживаются. Сосудистый рисунок в проекции дефекта паренхимы отсутствует, в перифокальной зоне (ушиб ткани почки) - значительно ослаблен. В большинстве случаев определяется значительных размеров параренальное скопление гетерогенного содержимого с жидкостным компонентом (рис. 10.6.5). Четко дифференцировать гематому и урогематому по данным УЗИ невозможно: они имеют вид жидкостного включения с большим или меньшим количеством сгустков. Чистая уринома, в отличие от них, анэхогенна.
Рис. 10.6.4. Мелкий разрыв почки у ребенка 11 лет:
а - на 4 сутки после травмы в среднем фрагменте почки определяется зона повышения эхогенности, соответствующая ушибу почечной ткани (пунктир); небольшая паранефральная гематома показана стрелкой; б - на фоне участка ушиба почки определяются фрагменты дефекта парен- химы (стрелки);
в - участок повреждения почечной паренхимы выглядит аваскулярным при допплеровском исследовании
Рис. 10.6.5. Разрыв почки:
а - контур почки в ее среднем фрагменте не прослеживается, параренально - скопление гетерогенного содержимого (пунктир) с жидкостным компонентом - урогематома. В среднем фрагменте почки - собственно дефект паренхимы (стрелка) на фоне значительных размеров участка ушиба паренхимы почки;
б - та же почка. Сосудистый рисунок в нижнем фрагменте почки сохранен, в зоне дефекта паренхима не определяется, в верхнем фрагменте почки значительно ослаблен
Кроме затеков контрастного препарата, для травматических повреждений почек рентгенологически характерно нарушение четкости конту-
ров контрастированной ЧЛС, возможна картина «ампутации» чашечки, однако и в этом случае точность эхографической картины обычно выше
(рис. 10.6.6).
Рис. 10.6.6. Отрыв нижнего фрагмента правой почки:
а - на экскреторной урографии определяется неровность контура нижней чашечки правой почки, затека контрастного вещества нет; б, в - разрыв правой почки с выраженным расхождением ее фрагментов, массивной параренальной гематомой. Сосудистый рисунок в нижнем фрагменте (стрелки) не прослеживается;
г - интраоперационный снимок: отдельно лежащий фрагмент (стрелка); д - 6 суток после операции (удаление оторванного фрагмента, ушивание дефекта почка)
Благодаря динамическому эхографическому наблюдению за состоянием поврежденной почки в настоящее время имеется возможность в значительном проценте случаев лечить разрывы почек консерватив- но. При этом в динамике заболевания удается четко проследить процесс репарации. На рисунке 10.6.7 показаны эхографические изменения пораженной почки через 10 ч после травмы (а-г), где определяется ишемия всей нижней половины органа, и спустя всего 8 сут (д-ж), когда сосудистый рисунок в нижнем фрагменте почки восстановился, за исключением места собственно дефекта паренхимы, т.е. зона контузии почки в остром периоде после травмы имела транзиторные нарушения кровотока, которые достаточно быстро восстановились.
Значительные сложности возникают при диагностике травматических повреждений аномальных почек, в частности удвоенных.
Невозможность четкой дифференцировки структур почки, в частности - фрагментов удвоенной ЧЛС, не позволяет сразу дифференцировать порок. При необходимости в диагностически сложных случаях могут быть использованы как специальные методики рентгеноконтрастных исследований, так и КТ (рис. 10.6.8).
Рис. 10.6.7. Консервативное ведение пациента с разрывом почки: а - через 10 часов после травмы определяется большое количество гетерогенного содержимого в мочевом пузыре (клинически - макрогематурия); б, в, г - тот же ребенок. Значительные изменения паренхимы нижнего фрагмента почки, контуры его неровные, четко не прослеживаются, достоверно визуализируется дефект паренхимы почки (стрелка), паранефральное включение без жидкостного компонента (гематома). Сосудистый рисунок в нижней половине почки не прослеживается;
д, е, ж - тот же ребенок, осмотр через 8 суток. Дефект паренхимы почки определяется достоверно, паранефральная гематома в стадии неполной организации, сосудистый рисунок в проекции дефекта паренхимы не прослеживается, но в собственно нижнем фрагменте почки восстановился
Травматические повреждения почечной ножки у детей встречаются относительно редко, при этом повреждения почки часто сопровож- даются повреждениями других внутренних органов. Наиболее частым вариантом является травматическая окклюзия магистральной почечной артерии отслоенной интимой, разрыв которой происходит во время травмы. Повреждение левой почечной артерии происходит чаще при ударе в живот или в левый бок, правой - при ударе в область эпигастрия, когда правая почечная артерия еще прижимается к позвоночному столбу.
Рис. 10.6.8. Разрыв удвоенной почки:
а, б - эхограммы. Разрыв почки в среднем фрагменте с расхождением фрагментов на
г - на экскреторной урографии контуры нижнего фрагмента ЧЛС нечеткие (в круге);
д - при антеградной пиелографии выявляется нарушение целостности XKC нижнего фрагмента и интраренальный затек контрастного вещества (стрелка)
Типичной для травмы почек гематурии более чем в половине случаев не наблюдается. Наиболее известным осложнением окклюзии магистральной почечной артерии является развитие артериальной гипертензии, при этом сроки развития артериальной гипертензии различны и колеблются от нескольких часов до 3-4 мес (в среднем) после травмы. Известны случаи, когда собственно артериальная гипертензия и являлась причиной первичного обращения пациента к врачам, а факт перенесенной травмы устанавливается ретроспективно. При УЗИ (обязательно с использованием допплеровской оценки ренального крово- тока) определяется отсутствие кровотока в магистральной почечной артерии, что приводит в дальнейшем к развитию нефросклероза (рис. 10.6.9). Для подтверждения этого диагноза может быть использована ангиография или МРили КТ-ангиография, однако в детской практи-
ке малые размеры тела ребенка позволяют четко визуализировать эту патологию при УЗИ.
Рис. 10.6.9. Травматическая окклюзия магистральной почечной артерии слева у ребенка 11 лет с политравмой:
а, б - через 3 часа после травмы, сосудистый рисунок определяется только в паренхиме нижнего фрагмента левой почки, хотя структуры почки не нарушены;
в, г - через 6 суток выраженные диффузные изменения паренхимы верхнего и среднего фрагментов, сосудистый рисунок прослеживается только в нижнем фрагменте за счет дополнительной артерии (стрелка). Двойной стрелкой показана почечная вена;
д, е - через год: левая почка резко уменьшена в размерах (пунктир, 54x26 мм) за счет сморщивания верхнего и среднего фрагментов. Нижний фрагмент сохранен.
е - экскреторная урография, тогда же: справа - контрастирование ЧЛС удовлетворительное, слева - слабо контрастируется паренхима нижнего фрагмента почки
Среди осложнений травматических повреждений почек у детей, одним из наиболее частых и значительно ухудшающих течения заболевания, является обструкция МВП. Ее развитие связано с формированием сгустков крови чаще - в просвете лоханки, которые могут потом смещаться по МВП. Возможно и формирование сгустков крови непосредственно в мочевом пузыре. Причиной массивного кровотечения в
просвет ЧЛС может быть как разрыв паренхимы почки, так и повреждение форникальных зон без эхографически дифференцируемого разрыва собственно паренхимы. Сгустки в просвете МВП достоверно определяются при УЗИ и имеют вид неправильной формы включений повышенной эхогенности без акустической тени (рис. 10.6.10).
Рис. 10.6.10. Форникальное кровотечение после травмы почки: а - большое количество осадка в мочевом пузыре (стрелка); б, в - крупный сгусток (пунктир) в просвете лоханки
Среди поздних осложнений течения разрывов почек можно назвать образование кист и мочевых свищей. Кисты чаще имеют неправильную форму, возможно наличие септ в просвете. Мочевые свищи определя- ются как неправильной формы параренальное скопление жидкости, визуализировать собственно сообщение параренального жидкостного включения с полостью лоханки затруднительно (рис. 10.6.11).
Рис. 10.6.11. Мочевой свищ после разрыва почки:
а, б - параренальное скопление жидкости, распространяющееся непосредственно к коже, почка сохранена, с выраженными изменениями паренхимы, с неизмененным кровотоком; в - внешний вид пациента
Отдаленные результаты травматических повреждений почек в большинстве случаев хорошие. Если кровоток в оставшихся фрагментах почки не нарушен, то как в случаях консервативного лечения, так и после хирургического вмешательства орган сохраняется с формированием рубца в проекции перенесенного разрыва (рис. 10.6.12). Прогрессирования скле- ротических изменений обычно не происходит, случаев развития артериальной гипертензии практически не наблюдается.
Рис. 10.6.12. Формирование рубца (стрелки) после ушивания разрыва почки:
а - через 7 часов после травмы: разрыв нижнего фрагмента правой почки; б, в - через 6 месяцев
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какие из лучевых методов наиболее информативны у детей с травматическими повреждениями почек:
А - обзорная рентгенография органов живота; Б - МРТ или радиоизотопное исследование;
В - ультразвуковое исследование, экскреторная урография, иногда КТ Г - никакие лучевые методы не информативны при этой патологии.
2. По существующим медико-экономическим стандартам ребенку с подозрением на травму почки выполняют:
А - экскреторную урографию; Б - УЗИ;
В - КТ;
Г - МРТ
3. Противопоказанием к выполнению экскреторной урографии у ребенка с травмой почки является:
А - снижение систолического артериального давления менее
Г - сочетанные повреждения мягких тканей в проекции почек.
4. Ушиб почки на УЗИ выглядит как:
А - нечетко отграниченный участок повышения эхогенности паренхимы почки с нарушением кортико-медуллярной дифференцировки; Б - округлой формы гиперэхогенное включение в проекции ЧЛС; В - жидкостное скопление паранефрально;
Г - множественные мелкие субкапсулярные гипоэхогеные очаги.
5. Ушиб почки на экскреторной урографии выглядит как: А - затек контрастного вещества за пределы ЧЛС;
Б - «ампутация» чашечки;
В - отсутствие изменений, редко - снижение интенсивности контрастирования почки;
Г - характерно сочетание всех перечисленных признаков.
6. Патогномоничным признаком разрыва почки на экскреторной урографии является:
А - наличие затека контрастного препарата;
Б - снижение интенсивности контрастирования ЧЛС почки;
В - отсутствие функции почки на стороне поражения;
Г - разделение ЧЛС.
7. Признаками разрыва почки на УЗИ являются: А - нарушение целости контура почки;
Б - дефект паренхимы на фоне зоны повышения эхогенности;
В - паранефральное скопление гетерогенного или жидкостного содержимого;
Г - сочетание всех перечисленных признаков.
8. Для диагностики сосудистых ренальных нарушений после травмы у детей целесообразно использовать:
А - экскреторную урографию;
Б - ангиографию;
В - микционную цистографию;
Г - УЗИ с допплеровской оценкой кровотока.
9. Для динамического контроля состояния травмированной почки применяют: А - УЗИ с оценкой ренального кровотока;
Б - экскреторную урографию;
В - реносцинтиграфию;
Г - сочетание всех перечисленных методов.
10. В отдаленные сроки после разрыва почки на УЗИ чаще всего: А - определяется втянутый рубец;
Б - формируется посттравматическая киста;
8 - формируется нефросклероз; Г - формируется нефролитиаз.
Правильные ответы: 1 - В; 2 - А; 3 - А; 4 - А; 5 - В; 6 - А; 7 - Г; 8 - Г;
9 - А; 10 - А.
10.7. Травматические повреждения надпочечников ■
Травма надпочечника у детей встречается очень редко. Причиной ее возникновения может быть бытовая травма (падение на жесткий предмет), автотравма, кататравма. Клинические проявления зависят от степени выраженности кровотечения и латерализации повреждения. Специфической клинической симптоматики нет. При правостороннем поражении клиническая картина аналогична травме печени, при левостороннем - травме селезенки. Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография) неинформативна. При УЗИ картина зависит как от латерализации процесса, так и от объема кровоизлияния. Возможны трудности в дифференциальной диагностике органной при- надлежности гематомы (рис. 10.7.1).
Мелкие кровоизлияния в надпочечник могут не сопровождаться выраженным болевым синдромом и клиникой геморрагического шока - они могут быть найденными относительно «случайно». В то же время даже небольшие гематомы надпочечников могут вызывать транзиторную бессимптомную компрессию крупных сосудов забрюшинного пространства. Рассасываются небольшие кровоизлияния в надпочечник у детей за 2-4 нед (рис. 10.7.2).
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какой из доступных лучевых методов целесообразно применить у ребенка при подозрении на травму надпочечника:
А - обзорную рентгенографию; Б - экскреторную урографию; В - цистографию;
Г - УЗИ.
2. В ранние сроки после травмы кровоизлияние в надпочечник имеет вид: А - округлого участка неравномерно повышенной эхогенности;
Б - кистозного включения;
В - кальцификата округлой формы;
Г - гиперэхогенного включения треугольной формы.
3. Правосторонний разрыв надпочечника может на УЗИ симулировать: А - травму печени;
Б - травму селезенки;
В - травму правой почки;
Г - травму правого купола диафрагмы.
Правильные ответы: 1 - Г; 2 - А; 3 - А.
Рис. 10.7.1. Девочка 6 лет, падение на детской площадке правым боком на металлическую опору. Поступила в тяжелом состоянии, с проявлениями геморрагического шока:
а, б, в - через 3 часа после травмы; минимальное количество жидкостного содержимого ретроматочно (а); в проекции правой доли печени определяется неправильной формы нечеткий аваскулярный очаг повышения эхогенности - кровоизлияние (б, в);
г, д - через 8 суток по мере эволюции очага повреждения четко видна крупная, до
Рис. 10.7.2. Кровоизлияние в надпочечник у ребенка после автотравмы: а, б - небольшое кровоизлияние (пунктир) имеет повышенную эхоген- ность;
в, г - в другой плоскости сканирования четко видна компрессия нижней полой вены (стрелки) гематомой надпочечника (пунктир)
10.8. Травма брюшного отдела подвздошно-поясничной мышцы □
Массивные повреждения подвздошных мышц у детей встречаются очень редко, что определяет сложность клинической диагностики этого состояния. В случаях массивного кровоизлияния в мышцу в подвздошной области может пальпироваться опухолевидное болезненное неподвижное образование. Ребенок при этом жалуется на боли в области тазобедренного сустава и нижних отделах живота. При УЗИ определяется значительное увеличение размеров подвздошно-поясничной мышцы, особенно в толщину. Структуры мышцы - с неравномерным повышением эхогенности и отсутствием характерного «рисунка» мышечной массы
(рис. 10.8.1).
Рис. 10.8.1. Кровоизлияние в правую подвздошную мышцу:
а - поперечное сканирование на уровне гребня подвздошной кости справа,
контуры мышцы ограничены стрелками;
б - контралатеральная неповрежденная мышца (стрелки)
В динамике заболевания кровоизлияние меняет свою эхогенность, последняя постепенно снижается, мышца восстанавливает свою структуру за несколько недель.