ГЛАВА 20. ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Если все идет хорошо, значит, что-то недосмотрели.

Закон Мэрфи

Что сегодня относят к телемедицинским технологиям? В принципе любой обмен данными, имеющими хоть какое-то отношение к каким-либо заболеваниям. В любой форме и между кем угодно. Их можно классифицировать следующим образом:

• Медицинский работник (не обязательно врач) дает советы конкретному пациенту по телефону либо по иным (любым) доступным каналам связи.

• Один медицинский работник консультирует другого по поводу профессиональных проблем, в том числе связанных с диагностикой или лечением конкретного пациента либо неких нозологических форм вообще по аналогичным каналам связи.

• Организуется телеконсилиум в форме разговора либо видеоконференции с той же целью. При этом может быть представлено видеоизображение пациента и с ним может быть установлен аудиоконтакт.

• Так называемые данные вспомогательных медицинских исследований (лучевых, электромагнитных, ультразвуковых, лабораторных, морфологических), которые не может интерпретировать лечащий врач, передаются по каналам связи специалистам, они их интерпретируют, делают свои заключения и возвращают тем же способом отправителю, который использует эти мнения в своей работе.

• Частным видом телемедицинских консультаций можно признать любые сведения медицинского характера, получаемые любым пользователем через Интернет или иные источники информации. Этим пользователем может быть врач, но может быть и сам пациент. В принципе данный способ получения информации не отличается от чтения любых аналогичных печатных источников, любого качества и профессионального уровня. Однако чтение книг, книжонок, статей и рекламных статеек к телемедицине не относят.

• Обмен мнениями об общих, сходных и различных заболеваниях - методах их диагностики и лечения, интерпретации анализов и т. д. - между родственниками, соседями, здоровыми и больными, осуществляемый по телефону, через SMS-сообщения и Интернет, в принципе, тоже следует отнести к телемедицине, но это стихийный непрофессиональный процесс.

• Близок к этому и более специфичен обмен мнениями по телеканалам связи между членами различных обществ медицинского характера (например, диабетиков, колостомированных, анонимных алкоголиков и т. п.).

• Профессиональные и непрофессиональные телевизионные передачи, весьма суггестивно воздействующие на множество самых различных пациентов и практически здоровых людей - широко и безадресно (Кашпировский, Чумак, Малахов и множество других), тоже являются телемедициной.

Справка: медицина бывает теоретическая, экспериментальная и клиническая. Телемедицины не существует. Это такая же неудачная метафора, как "искусственный интеллект". Тем не менее сегодня имеется уже официальное определение этого понятия, и потому в дальнейшем я буду его использовать.

По сути, речь может идти только лишь о телеметрической обработке медицинской информации, точнее, сигналов, передаваемых по каналам связи.

Приемником информации во всех случаях является человеческая голова, в том числе и врачебная, но не только.

Информация в принципе не бывает полной, достоверной и своевременной. Правомерно говорить лишь о достаточности информации для принятия решений. Безошибочных решений не бывает. Все это полностью относится к медицинской диагностике и выбору метода лечения. Оценивать качество решения следует не по результату, что казалось бы естественным, а по информационному уровню ЛПР на момент выработки решения, по содержательной его части. Прогнозирование же не может быть достоверным, а лишь вероятностным.

Является важным, что несет сигнал, что получает приемник и как он это интерпретирует. Все головы, в том числе у врачей, разные.

Роль современных точных и технических наук в совершенствовании клинической медицины огромна. Однако попытки инженеров и иных лиц, не имеющих соответствующего образования, давать медицинские советы - а это делается очень широко, - мягко говоря, противоправны.

Тем не менее сегодня повсеместно наблюдается то, что можно назвать воинствующим непрофессионализмом, а это опасно не только в медицине, но и во всех сферах деятельности человека.

Речь идет о разнообразном комплексе физических сигналов, генерируемых организмом, которые сегодня могут иметь, а могут не иметь никакого медицинского смысла. Решить это может только врач-специалист. Важно, кто обследует больного, насколько значимы полученные данные, к кому для осмысливания их следует направить. На этом должна строиться вся концепция сегодняшней телемедицины. Можно, затратив огромные средства, обеспечить сельские здравпункты и участковые больницы множеством современных диагностических аппаратов. Но если работающий там врач сам не имеет должных знаний и опыта работы с ними, то будет ли рациональным предоставление ему широчайшей возможности дистанционных консультаций, интерпретирующих только их показания? Стоит ли идти по такому пути?

Судя по имеющимся публикациям, в некоторых регионах РФ органы здравоохранения по этому пути уже пошли. Число телеконсультаций неуклонно растет, создаются структуры приема и диспетчеризации заявок, поиска консультантов, установления очередности и прочей административной оптимизации этой работы. Значительная часть заключений звучит так: "Привозите больного к нам, разберемся на месте". Какова фактическая потребность в таких консультациях, какова доля напрасных и ненужных обращений, неизвестно. Какова динамика общих результатов лечебной работы (летальность, диагностические ошибки, осложнения, инвали-дизация и т. п.) с широким использованием телемедицинских технологий, также не сообщается.

Складывается впечатление, что достаточно частым аргументом в обращениях за такими телеконсультациями в условиях их широкой доступности, кроется хорошо известный перестраховочный мотив: снять с себя ответственность. Замечу, что специалистом в любом деле, в том числе и в медицине, может считаться лицо, возлагающее на себя ответственность.

Личный 36-летний опыт лечебной работы, преимущественно в хирургии, в том числе в отдаленной местности, позволяет мне оценивать вероятную частоту необходимости таких консультаций. Она крайне невелика. Во-первых, это обращение к узким специалистам. Расширяющаяся подготовка врачей общей практики уменьшает данную потребность. Во-вторых, это обращение к более опытным коллегам. Такая потребность существует всегда, но с приобретением собственного опыта она уменьшается.

Сегодня передача некоторых данных аппаратных, инструментальных и лабораторных исследований по каналам связи в далеко расположенный консультативный центр может предоставить лечащему врачу специализированную профессиональную их оценку. Но и только. Итоговое заключение о характере патологического процесса, об общей оценке состояния больного и о выборе метода лечения остается прерогативой и обязанностью лечащего врача. Возможность дистанционных консультаций подобного рода не снимают с него ни ответственности за судьбу больного, ни необходимости постоянного повышения собственной квалификации с тем, чтобы к подобным "телемедицинским услугам" прибегать как можно реже. Перекладывать эти функции на кого бы то ни было неправомерно. По переданным для консультации снимкам, анализам и прочим данным можно сделать заключение только о них. Иногда этого хватит, а иногда нет. Врач, непосредственно общающийся с больным, располагает всей доступной информацией, а не только вспомогательными данными, хотя в ряде случаев именно они оказываются решающими.

Из сказанного следует очевидный вывод: необходимо сделать наибольший акцент на качество подготовки и постоянное действенное повышение квалификации врачей.

Необходимость личного контакта врача с пациентом несомненна. В его процессе используются все органы чувств. Это сенсорная информация. Объединение такой информации в мышлении врача дает системный эффект, называемый синестезией. Она обеспечивает наиболее полное качественное представление о больном, в отличие от разрозненных оценок отдельных данных. При телеметрической передаче информации о чем-либо выделенном такой эффект невозможен. Очень важна беседа с больным - получение смысловой информации через вторую сигнальную систему. Ника-

кие стандартные вопросы в так называемых "формализованных историях болезни" заменить ее не могут. Диагностическое осмысливание завершает врачебная интуиция, т. е. неосознанный опыт.

Хорошо известно, что лечить надо не болезнь, а больного. Во всех его индивидуальных проявлениях. Это не формальный процесс. Очень важно психологическое воздействие врача на больного, вера в него. Second opinion, с моей точки зрения, хоть и модная, но нежелательная тенденция, исходя из этих же соображений. Личный контакт для диагностики и индивидуальное психогенное воздействие для лечения - две стороны одной медали. Роль психосоматики огромна и несомненна. Отдельные удивительные успехи "народных целителей", магов и колдунов объясняются только этим. Шаманство, наряду с искусством и наукой, является составной частью клинической медицины. Учитывает это обстоятельство и своеобразная школа восточной медицины, скептически относящаяся к целесообразности телемедицинских методик.

Этапы работы с больным общеизвестны. Это скрининг, дифференциальная диагностика, выбор оптимального метода лечения, управление динамикой патологического процесса и защитных процессов организма, реабилитация.

Причины и источники диагностических и тактических ошибок кроются не только в недостаточной квалификации врачей, а в том, что различные заболевания проявляют себя сходно - одинаковыми симптомами. И здесь велика роль технизации медицинских исследований, но только в сочетании с врачебным клиническим обследованием больного. Без этого чистая технизация может увеличить частоту ошибок. Если врач невнимателен, то ему никакие заочные консультации не помогут. Только если он не в силах сам оценить уже выявленнуюим симптоматику, то такие консультации полезны.

Современные компьютерные информационные технологии внесли много нового и полезного в традиционные методы клинической медицины и управления здравоохранением. Появились новые автоматизированные информационные системы для передачи, приема, обработки, хранения, преобразования и использования данных. Для формирования знаний. Для выработки оптимальных решений. Для анализа результатов. Для оптимизации управления. Для ускорения информационного обмена, в том числе для безбумажного документооборота. Для использования компактных носителей всевозможных сведений. Для формирования информационных пространств. Для имитационного моделирования сложных процессов. Для создания виртуальных объектов и ощущений. Нет необходимости перечислять все, что принесла, приносит и, безусловно, принесет компьютеризация. Замечу только, что идея телемедицины родилась на этой основе. При этом необходимо учитывать, что и диагности-

ческие приборы, и медицинские компьютерные системы неизбежно ведут к разобщению системы врач-больной, к ослаблению межлич-ностной связи между ними. Об этом уже говорилось выше.

Одной из предпосылок зарождения телемедицинских технологий стала возможность свободного дистанционного доступа к появившимся справочным и консультативным компьютерным информационным системам медицинского содержания. Если справочные системы обезличены, то консультативные системы, обрабатывая введенную информацию о больном по разработанным алгоритмическим правилам, выдают диагностические предположения и формируют тактические рекомендации. Особое место среди них занимают экспертные системы, алгоритмы которых используют формализованные описания знаний опытных профессионалов. Естественно, что появился определенный соблазн...

Более 30 лет назад Минздравом РСФСР широко реализовы-валась Республиканская целевая программа дистанционной диагностики некоторых неотложных состояний (в кардиологии, неврологии, нейрохирурги, абдоминальной патологии, угрожающих состояниях у детей). Ее руководителем был С. А. Гаспарян. Среди разработчиков и руководителей отдельных направлений следует назвать имена А. А. Вишневского, М. Л. Быховского, М. А. Ма-зура, М. П. Вилянского, А. А. Чумакова, А. Н. Хорева, Е. В. Губле-ра, Б. А. Кобринского и многих других.

Были созданы компьютерные программы, консультирующие врачей по телефонным и телетайпным каналам связи. Получены разные результаты. Кое-что прижилось, что-то нет. На ряде территорий, где удалось организационно широко использовать системы таких заочных компьютерных консультаций, было отмечено некоторое снижение летальности от этих заболеваний и травм (Н. Ф. Герасименко и др.). Отмечена высокая практическая полезность дистанционной расшифровки ЭКГ по телефону, а также дистанционный анализ данных обследования некоторых категорий кардиологических больных, живущих в далеких регионах, осуществляемый в Московском центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, для решения вопроса о целесообразности их транспортировки в Москву для оперативного лечения.

Я, совместно с программистами, занимался разработкой серии экспертных систем консультативной дистанционной дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и сходных заболеваний другой этиологии - на различных уровнях медицинской помощи - от догоспитального до стационарного. Часть из них получила государственные сертификаты и достаточно широко была внедрена в практику.

В Городской больнице ? 3 Ленинграда (ныне - Елизаветинская) был развернут круглосуточный автоматизированный дистанционный консультативный центр по диагностике и выбору тактики при этой ургентной патологии для врачей догоспитального звена - в основном скорой и неотложной помощи района (1982-1985 гг.).

Анализ почти 200 наблюдений позволил сделать следующие

выводы:

• административный "нажим" увеличивает число обращений за подобными консультациями;

• существенные расхождения в диагнозах между первичными заключениями врачей догоспитального звена и заключениями компьютерной экспертной системы, в основном, зависят от недостаточной квалификации врачей и от пренебрежения ими установленными правилами клинического обследования больных на этом этапе;

• при сопоставлении заключений экспертной системы с верифицированными диагнозами стационаров выявилось, что компьютер установил правильный диагноз в 76 % наблюдений, а назвал правильный класс заболеваний в 92 %. Все рекомендации компьютера по тактике ведения больных и направлениям госпитализации признаны оптимальными.

• с группой опытных заведующих хирургическими отделениями стационаров был проведен эксперимент по заочной оценке ими симптоматики данных наблюдений. Врачебные заключения, компьютерные и верифицированные диагнозы им не сообщались. Результаты: правильный диагноз - 79 %, правильный класс заболеваний - 85 %, ошибочные тактические решения - 7 %.

Резюме: опытные врачи умнее компьютера, чего и следовало ожидать. Опытные врачи были категоричны в своих заключениях, что привело к увеличениючисла ошибок, по сравнениюс экспертной системой, которая алгоритмически не исключала возможностей альтернатив.

Следует подчеркнуть, что экспертные системы предназначены только для информационной поддержки врача. Экспертных систем для проведения самодиагностики населением существовать не должно.

Однако компьютерный "самоскрининг" в отдельных случаях целесообразен для выявления факторов риска различных заболеваний, в том числе и ранних их проявлений, но это отдельная, и очень щепетильная тема. Это не "ПК вместо врача".

В 1995 г. ПНИЛ при нашей кафедре по заданию Минздрава РФ выпущен Программный комплекс "Семейный врач", предназначенный для информационной поддержки также и врачей общей практики. В его разработке приняли участи специалисты более 20 ка-

федр СПбМАПО. В него, кроме справочных, включен также и ряд экспертных систем. Он получил государственный сертификат и был достаточно широко распространен как в РФ, так и за рубежом.

Огромное количество новых лабораторных исследований делают почти невозможной смысловую оценку их взаимосвязей даже для специалистов высокого уровня. Т. В. Зарубиной и соавт. (2007) разработана уникальная экспертная система, давшая очень хорошие диагностические результаты в помощь врачам-клиницистам разных специальностей.

Мною, по предложению некоторых организаций, разработан проект консультативно-диагностического центра, работающего в режиме обычного приема больных и в режиме дистанционной диагностики.

Также создан проект мобильной бригады "Врач общей практики на колесах", оснащенной диагностическим оборудованием. Этот врач при необходимости консультируется в таком центре по каналам связи.

Используя сегодняшнюю технику, можно передать что угодно, куда угодно и кому угодно. Весь вопрос в том, зачем, когда и как это делать. В том числе, что надо компьютеризировать, а что не стоит. Главное - это интересы больного.

Оптимальный вариант - система врач-больной с прочной межличностной связью, поскольку и современная клиническая медицина - как уже было сказано выше - включает три составляющие: наука, искусство и шаманство. Отбрасывание любой из них снижает результаты лечения.

Лечащий врач, где бы он ни находился, должен получить возможность в неясных для него случаях консультироваться со специалистом высокого уровня, где бы тот ни находился (рис. 20.1). В том числе, консультировать данные лучевых, лабораторных, волновых, морфологических и прочих исследований, если они требуют специальной интерпретации. В этом основная и перспективная задача телемедицины, и это сегодня принципиально возможно, но достаточно дорого, если это приобретет необоснованно широкий характер перестраховки "на всякий случай".

Любые заочные медицинские рекомендации больному, которого не обследовал врач, недопустимы, за исключением неотложных ситуаций в отсутствие врача: крайняя отдаленность, недоступность (по разным причинам) и т. п.

Компьютерные консультативные системы предназначены для врачей. Консультации больных с помощью информационных либо экспертных систем, разработанных специально для непрофессионалов, допустимы исключительно в случаях аналогичных приведенным выше.

Что следует сделать:

Отделить плановые дистанционные консультации от экстренных, где все средства хороши.

Рис. 20.1. Пояснения:

1 - больной идет к доктору; 2-4 - личный контакт с пациентом (опрос, осмотр и т. д.); 5-8 - внедрение технических средств (лаборатория, приборы, аппараты); 9, 10 - компьютер, спутниковые средства связи; 11 - глобальная телемедицинизация

(где пациент, где доктор?)

Четко расставить приоритеты:

1. Личный контакт: сенсорная информация, психологический контакт, опрос, вспомогательные методы исследования. Оценка всей имеющейся совокупной информации лечащим врачом. Экспертные системы оценки - в помощь врачу.

2. Телеметрическая передача данных по каналам связи, оценка их специалистом консультантом. То же - оценка экспертной системой. Предоставление всех этих результатов лечащему врачу. Это два оптимальных варианта

3. Консультации врач-врач, где консультант не видит больного лично, а делает заключение заочно со слов лечащего врача, приемлемо только в качестве вынужденной меры. Видеоконференции - аналогично.

4. Отсутствие врача у больного (удаленность, изолированность, множество датчиков, видеосвязь, радиосвязь). Интерпретация всей доступной информации врачом консультантом. Заключения и рекомендации даются непосредственно больному.

Это много хуже, но в данной ситуации приемлемо. Это не замена лечащего врача, но вынужденная его подмена.

Телемедицина неизбежная, но вынужденная мера, не лишенная недостатков. Она должна найти свое место, не взамен, а в дополнение к традиционной организации работы. Ее границы не должны быть беспредельными. Уже есть такая идея, как создание Глобальной телемедицинской сети. Это принципиально возможно, но я очень сомневаюсь в практической целесообразности данной затеи.

И здесь очень важно, соблюдая здоровый консерватизм и отсекая необоснованные авантюры, не просмотреть новые ростки и в административном азарте "не выплеснуть с водой из ванны ребенка". Тем более что "больше всего пострадавших наблюдается при переходе от слов к делу" (Г. Малкин).

О перспективах. Система телекоммуникаций достаточно быстро преображает мир. Необходимость личного контакта в самых различных областях взаимоотношений становится слабее. Многое, кажущееся сегодня незыблемым, изменится.

Настоящая телемедицина состоится тогда, когда станет возможным безопасно телепортировать по каналам связи достаточно полную виртуальную модель целостного организма пациента с его психикой к нужным консультантам. Тем более что эту модель не надо возвращать прототипу - объекту-оригиналу. Сегодня это уже намечается, но лишь отдельными малыми частями.

А надо делать то, что целесообразно именно сегодня.