ГЛАВА 19. ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

Деонтология - наука о должном. Соответственно, должном в медицине. От древних заповедей до клятвы Гиппократа. От основополагающей брошюры Н. Н. Петрова ("Основы хирургической деонтологии") до представительных съездов и конференций с выпуском материалов и трудов. От когда-то читавшихся лекций в медицинских учебных заведениях до сегодняшних документальных договоров между врачом и пациентом о мере взаимной ответственности за... От врачевания до распечаток компьютерных прейскурантов для оплаты за предоставление разного рода детализированных медицинских услуг. От искусства и шаманства клинической медицины до сплошной безликой ее коммерциализации. От изустной достоверной информации о чудесных докторах-специалистах до навязчивой бездарной рекламы о новых электромагнитных аппаратах, которые излечивают все болезни всего за один сеанс.

Страдающие, больные люди превращаются из пациентов в потребителей медицинских услуг и гурьбой вступают в плодящиеся Общества защиты прав пациентов (потребителей). Защиты от докторов? Конфликтные ситуации между такими противоборствующими сторонами смакуются в телевизионных шоу на всю страну.

Несколько лет назад я присутствовал на семинаре, который проводила исследовательская группа американцев, командированных в Москву на длительный период для анализа состояния нашего здравоохранения и выдачи рекомендаций по его улучшению.

Среди общих слов, докладчик сообщил о результатах исследований буквально следующее:

- если при госпитале имеется стоянка для автомашин посетителей, то это хорошо;

- если персонал не конфликтует между собой в присутствии больных и посетителей, то это хорошо;

- если санитарка приносит родильнице цветы в палату после родов, то это замечательно;

- в результате проведенных исследований обнаружилось, что 40 % госпитализированных большую часть времени смотрят в потолок. Сделан новый вывод: дизайну потолка надо уделять такое же внимание, как и дизайну стен и дверей.

Если все перечисленное выше принять во внимание, то это существенно повысит привлекательность данного госпиталя для его потенциальных пациентов и их близких.

Я спросил у докладчика, знают ли они о существовании науки - медицинской деонтологии, основы которой были заложены еще Н. Н. Петровым. Выяснилось, что слышат об этом впервые. Как, впрочем, и часть слушателей семинара, представленная отечественными главными врачами стационаров.

Хватит? У меня еще многое есть в запасе. Выходит из моды наука - медицинская деонтология. Ее вытесняют менеджмент и маркетинг в здравоохранении, ориентированные на развитие медицинского бизнеса, чему способствуют также и информационные услуги, предоставляемые новыми компьютерными технологиями. Некоторые из этих проблем обсуждались в предыдущих главах, на некоторых остановлюсь здесь, не повторяя элементарных основ самой деонтологии.

О терминологии

Господа экономисты-теоретики все виды деятельности человека, которые не относятся к производству товаров, зачислили в услуги. И создание произведений искусства, и концерты, и лечение больных, и образовательную работу, и научное творчество. А чиновнички тянутся за научной терминологией и их копируют. И народ повторяет, не вникая в смысл произносимого.

Например, спасение жизни тяжелейших больных, требующее высокого искусства и беззаветной отдачи всех сил и времени врачей и сестричек, - это всего лишь "медицинские услуги".

Посещение детей, взятых в заложники, в памятном всем захваченном бандитами Норд-Осте - с риском для собственной жиз-

ни - прекрасным детским доктором Л. М. Рошалем - это тоже "медицинская услуга?"

Так и боевые действия по отражению противника, и руководство ими, и доблестную смерть на поле боя в услуги запишут.

Безнравственно это. Надо использовать другой термин, более соответствующий по смыслу данным понятиям.

Например, служение. Не услужение, а служение. В этом аспекте религиозные деятели умнее оказались. Они служат. Например, молебны. А услуги религиозные существуют, но это другое. Видимо, надо решить так: работа, которая индивидуальным спросом пользуется, за что потребитель деньги платить готов, - это услуга. А деятельность, которая пользу обществу приносит, что ни за какие деньги не купишь, - это служение. Следовательно, служение товаром не является. Деньги платить надо тем, кто служением занимается (чтобы не голодали и комфорт жизненный был), но следует вывести данное понятие из сферы товарных отношений. Простите уж, классики экономической науки, - пора это сделать.

О сути дела

Ниже попытаюсь - отчасти повторно - схематически перечислить лишь некоторые причины бедственного положения нашей системы здравоохранения и, отчасти, клинической медицины, сознательно не касаясь источников и объемов финансирования отрасли.

• Оценка деятельности клиницистов только по выполнению ими медико-технологических стандартов, т. е. только по нормативам диагностического и лечебного процесса работы с пациентами.

Как бы цинично это не звучало, но если в основу оценки деятельности кладется только выполнение МЭСов и протоколов работы с больными, то летальный исход при их полном соблюдении становится личной проблемой пациента.

На самом деле оценивать любую деятельность надо по ее результатам. Технология может быть усредненно правильной, а индивидуальные результаты плохими. Результат может быть в каждом случае формализован как численная мера достижения реальной цели индивидуальной работы с данным пациентом в данных условиях. Об этой методике выше написано достаточно много.

Формулировка цели зависит от степени тяжести заболевания (травмы), а также научной и практической возможности на данном уровне медицинской помощи добиться определенных положительных результатов. При этом учитываются: достигнутые положитель-

ные результаты (знак "+"); не зависящие от нас неизбежные потери ("0"); и неоправданные потери (знак "-"), связанные с нашими ошибками и недоработками. Алгебраическая их сумма дает показатель полезности. Отношение этого показателя к затратам (с учетом качества затрачиваемых ресурсов) дает показатель эффективности. Если итоговая работа врача и клинико-диагностического отделения за какой-либо период оценивается по достигнутому среднему значению этого показателя по множеству больных, то он становится тем "кнутом и пряником", с помощью которых управление качеством медицинской помощи оказывается наиболее действенным.

Только в этом случае интересы врача и пациента совпадают и минимизируют неоправданные затраты. Оценочные показатели по смыслу должны соответствовать декларируемым целям.

• Существующие формы медицинского учета и обобщенной отчетности архаичны. Медицинские статистики в ЛПУ и органах здравоохранения науки статистики в большинстве своем не знают и не понимают, что эта наука, в том числе медико-демографическая статистика, изучающая закономерности массовых событий, не предназначена для выявления причинно-следственных связей. Для этого существуют другие виды концептуального моделирования, и судить о качестве работе ЛПУ и территориальных органов здравоохранения только на основании показателей официальной статистической отчетности неправомерно.

Предложенный "индекс медицинского благополучия населения", предназначенный именно для наглядной оценки конечных результатов деятельности территориальных медицинских служб, к сожалению, так и не вошел в обиход.

• Принципиально ошибочна точка зрения многих наших управленцев на то, что деятельность главного врача ЛПУ должна включать в сферу своих интересов только проблемы экономики, финансов и некоторые социальные вопросы, относящиеся к коллективу сотрудников. Вопросы же управления качеством медицинской помощи могут быть полностью возложены на заместителей по лечебной работе и руководителей структурных лечебно-диагностических подразделений. Конечно же, делегирование полномочий в управленческой вертикали необходимо. Но в ЛПУ, главной конечной целью которого является непосредственная работа с пациентами, главный врач, пока он по своему статусу не стал менеджером без медицинского образования, игнорировать эти проблемы не вправе. Конечно же, он не должен непосредственно руководить ординаторами. Его прямая обязанность - обеспечить всему медицинскому персоналу комфортные условия для выполнения их профессиональных функций и справедливую достойную дифференцирован-

ную оплату их работы, размеры которой прямо зависят от ее содержательных результатов. Система оценки этих результатов в виде показателя эффективности сформулирована выше. Для этого главный врач должен непосредственно заниматься проблемами лечебно-диагностической работы на всех ее уровнях.

• Медицинские услуги, медицинское обслуживание населения, пролеченные больные. Эта терминология, зародившаяся в среде экономистов и администраторов, абсолютно неприемлема для клиницистов. То, что правомерно в сфере экономики в период становления "рыночных отношений", не имеет никакого касательства к обозначению формальных и личностных отношений врача и его пациента. Насильственное внедрение ошибочной терминологии неизбежно неблагоприятно воздействует на правильное понимание сущности этих отношений, психологию их участников, а в конечном счете - на их результаты.

• Удовлетворенность населения как один из равноправных критериев оценки качества медицинской помощи. Сегодня это один из официальных показателей при оценке качества медицинской помощи.

Удовлетворенность зависит от уровня притязаний. Для одних - это "голливудская улыбка", для других - восстановление возможности хоть как-то пережевывать пищу. Удовлетворенность зависит от информированности пациента о возможностях современной клинической медицины. Этот сугубо субъективный показатель не должен использоваться наравне с объективными критериями оценки качества такой сложнейшей деятельности, как медицинская помощь.

• Медико-социальное благополучие населения не может быть конечной целью деятельности системы здравоохранения, поскольку на социальное его благополучие она прямо повлиять не может. Только на клиническое благополучие, методы измерения которого приведены в этой книге.

Большую путаницу в данную проблему вносит объединение этих разных направлений важнейшей деятельности под крышей одного федерального министерства.

• Компьютеризация медицины как панацея от многих несчастий. Информатика - это наука, изучающая технологию удовлетворения информационных потребностей общества (и отрасли). Данную задачу сам по себе компьютер не решает. Это человеческая проблема. Неизбежная для развития сетевых технологий тенденция к унификации и стандартизации всего и вся, в том числе историй болезни и протоколов обмена медицинскими данными, чревата серьезными опасностями безвозвратной утраты информации об ин-

дивидуальных особенностях "источников информации", имеющих важнейший содержательный смысл. И если компьютеризацией медицины занимаются в основном инженеры и математики, не знающие специфики этой сложнейшей предметной области, то эта опасность возрастает.

Как уже говорилось, этим должны заниматься врачи, получившие серьезную подготовку по специальности "медицинская информатика", которая давно существует, но в номенклатуру врачебных специальностей до сих пор не включена.

Раньше считали, что проблемы деонтологии включают только взаимоотношения пациентов и медицинского персонала, медицинского персонала внутри коллектива, а также ряд нормативов правильного поведения и принятия решений.

Все это верно, но сегодня стало ясно, что эти проблемы шире, что они включают и реорганизацию системы медицинской помощи, и технизацию клинической медицины, и изменения в психологии медицинских работников в связи с названными факторами. Немалый вклад вносит в общую копилку сплошная компьютеризация.

Для того чтобы сделать что-либо полезное, надо об этом задуматься. Чтобы задуматься, надо обратить на это внимание.