ГЛАВА 18. ОБУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Мы все учились понемногу...

А. С. Пушкин

Ученье - свет, а неученье - санпросвет.

И. М. Щербаков

Кто умеет - тот делает. Кто не умеет - тот учит.

Народное заблуждение

Учиться приходится всю жизнь. Даже тому, чему не предполагал. Так и сегодняшние медицинские работники старшего и среднего поколения не предполагали, что им придется лихорадочно осваивать информатику, точнее компьютерную грамотность, - осуществлять компьютерный ликбез. А это, по сути своей, не вполне одно и то же. Полагаю, что добравшийся до этой главы читатель сможет со мной согласиться. Поэтому, по возможности не касаясь самих компьютерных технологий, я попытаюсь остановиться на том существенном, что они внесли в содержательную часть медицинской и "здравоохраненческой" деятельности и чему также надо учиться. Основные курсы типовой учебной программы представлены в главе 11. Здесь же я остановлюсь на некоторых аспектах обучения, имеющих, по моему мнению, принципиальный характер.

Общие проблемы обучения

Совершенно бесспорно, что наибольшей эффективностью обладает очное индивидуальное обучение. В любом возрасте. С грамотными, умными и опытными педагогами по разным дисциплинам, которые являются к тому же и воспитателями также "всевозрастных" обучаемых. С использованием элементов тренировки, а также иных приемов закрепления и контроля втолковываемых знаний и приобретаемых навыков. Обучение должно быть суггестивным и настойчивым. Обучение должно быть осмысленным и заинтересованным. Необходимо, по крайней мере, для взрослого человека, чтобы просматривалась четко осознаваемая перспектива результатов обучения. Технология обучения должна варьировать, максимально опираясь на личностные особенности обучаемого. Понятно, что такое обучение является эксквизитным.

Все остальные формы обучения качественно хуже, но они являются вынужденными. И очное аудиторное, и заочное, и набирающее силу компьютерное дистанционное, которое пока не может конкурировать с очным обучением врача практическим навыкам.

Также не может конкурировать с очным выявлением полученных знаний - традиционным экзаменом - модная система всевозможных видов тестового контроля, имеющая, впрочем, некоторые преимущества.

Я не знаю, что будет завтра, но на некоторых сегодняшних возможностях остановлюсь.

Проблема контроля качества любого вида обучения

Она сводится к выяснению:

а) прироста объема и качества знаний обучаемого, происходящего в процессе обучения;

б) возможности (и дозволительности) последующего использования приобретенных знаний (в повседневной жизни, профессиональной деятельности, для обучения еще не обученных и т. п.).

Данная проблема сложна, противоречива и полностью не решаема по ряду причин, часть из которых приведена ниже.

• Выяснить, что располагается в головном мозге человека (в том числе и в своем), принципиально невозможно.

Обучение - это не только восприятие, но и запоминание:

а) можно понять и запомнить;

б) можно понять, но не запомнить;

в) можно не понять, но запомнить;

г) можно не понять и не запомнить.

• Следует заметить, что если понимание зависит как от обучаемого, так и от обучающего, то функция запоминания - только от обучаемого.

Память имеет разные возможности и виды (зрительная, слуховая, обонятельная - см. роман "Парфюмер" П. Зюскинда), она избирательна, кратковременна или долговечна, и вообще это отдельная нескончаемая тема.

Будем просто считать, что обучаемый либо запомнил, чему его обучали, либо не запомнил.

• Контроль качества обучения фактически сводится к оценке меры и формы публичной воспроизводимости обучаемым материала, излагавшегося в рамках программы обучения (а иногда и за ее нижними или, реже, верхними пределами).

• Воспроизводимость такого материала зависит в равной мере только от выполнения упомянутых выше - пункты а) и в). Отсюда следует, что его понимание не является обязательным условием, по крайней мере, при выполнении письменных работ и так называемом тестовом контроле знаний.

• Тесты для контроля знаний, при всей изощренности в их разработке, обычно содержат элементы подсказки. Статистическая оценка числа правильных ответов на множество тестовых заданий также характеризует не столько понимание предмета, сколько запоминание того или иного объема изучаемого материала. В этом смысле такое бесспорное преимущество тестового контроля, как его "обезличенность", едва ли перекрывает содержательные недостатки самого метода.

• В качестве примера приведу старый и широко известный вариант тестирования знаний, основанный на методе "независимых ассоциаций".

Испытуемому предлагают быстро, не задумываясь, назвать первое, что ему приходит в голову, когда он услышит какое-либо одно слово, произнесенное ведущим.

Это традиционный набор из трех слов: "часть лица", "фрукт" и "поэт".

По многолетнему опыту более 95 % испытуемых тут же отвечают: "нос", "яблоко", "Пушкин". Все три иных ответа практически не дает никто.

Результаты такого теста-эксперимента свидетельствуют о безусловной достаточности унифицированной программы массового школьного образования.

• Выяснить результат обучения, представленный в пункте б), можно только при очном контроле знаний, проводимом заинтересованным и доброжелательным контролером.

• Все, запомненное в период обучения, можно забыть (это очень важно, чтобы не "замусоривать" память ненужной информацией). Не все забытое можно вспомнить. К сожалению(?).

Это важнейшее обстоятельство - наряду с появлением новых общественных знаний - определяет необходимость периодического восстановления утраченных знаний до минимально приемлемого уровня.

• Отсюда следует, что функция забывания является одним из гарантов устойчивости системы непрерывного обучения.

• Эффективности обучения способствует использование традиционных рычагов управления - кнута и пряника.

Общеизвестно, что критерием истины является практика (там, где возможно практически проверить справедливость гипотез).

Критерием качества обучения является не только профессиональная деятельность, но и вся жизнь. Итоги подводятся посмертно.

Все знания, в том числе приобретаемые, следует классифицировать как полезные, бесполезные и вредные. От того, кем, как и когда будет производиться такая классификация (если вообще будет), зависит совершенствование системы непрерывного образования.

Использование ПК для индивидуализации обучения

Имеется в виду не только наличие ПК дома или на классном столе в учебной аудитории, а наличие программы, позволяющей индивидуализировать процесс обучения применительно к личностным характеристикам обучаемого, независимо (или в зависимости) от характера предмета обучения.

Основные направления такого использования ПК:

- представление знаний;

- запоминание;

- контроль знаний.

Главная задача - индивидуализация всех этапов учебного процесса. Методы:

- все доступные компьютерные средства;

- распознавание индивидуальных возможностей восприятия каждого обучаемого.

Индивидуализация:

- предпочтительность формы (лингвистическая, формализованная, графическая, цветовая, озвучиваемая);

- предпочтительность темпа работы с учебным материалом;

- предпочтительность режимов повторения;

- возможность самоконтроля усвоения материала. Для этого необходимо:

- иметь программу индивидуального тестирования мнестиче-ских, психологических и эмоциональных характеристик каждого обучаемого;

- установить эту программу на каждый ПК обучаемых;

- перед началом учебного процесса протестировать всех обучаемых;

- использовать эту программу на всех этапах учебного процесса индивидуально для каждого обучаемого.

Заключение: тогда все будет о'кей! (Но пока я такой программы не знаю.)

Одним из немаловажных факторов успешности обучения является учет не только личности, но и контингента обучаемых. Же-

лательно, чтобы он был однородным и по профессии, и по должности, и по уровню базовой подготовки, и даже по возрасту.

Должен заметить, что одного желания обучаться (или направления на обучение) мало. Нужны еще и способности к определенным видам обучения.

Оценка результатов учебного процесса

Обучение является процессом управления. Как и в любом процессе управления необходимо выделить:

Объект управления. Будем считать таковым обучаемого или группу обучаемых.

Субъект управления (ЛПР). Будем считать таковым преподавателя или педагогический коллектив (кафедру), или учебное заведение.

Средства управления. Это все виды расходуемых ресурсов, начиная от времени, затрачиваемого на обучение, включая интеллектуальные ресурсы преподавателя, не забывая педагогические кадровые ресурсы, материально-техническуюбазу, технические средства обучения и, наконец, финансовые ресурсы.

Информацию о состоянии объекта управления, включая обратную связь при регулярном процессе.

Прежде чем начать чем-либо управлять, в том числе и кого-либо чему-либо обучать, следует четко и недвусмысленно сформулировать цель управления (обучения), т. е. дать ответ на вопрос: "что надо?". От ответа напрямуюбудет зависеть характер педагогического процесса.

Например.

Цели обучаемых:

- приобрести новые знания и умения (а зачем?);

- отдохнуть от трудов праведных;

- получить документ (в том числе сертификат);

- выполнить требование об обязательном периодическом обучении. Цели обучающих:

- полностью или частично удовлетворить цели обучаемых;

- выполнить программу, учебно-методический план и план комплектования;

- выполнить свои обязательства по контракту;

- выполнить свой профессиональный долг;

- добиться высоких результатов тестового контроля знаний обучаемых;

- заработать деньги;

- улучшить качество учебного процесса;

- улучшить качество медицинской помощи путем повышения профессионального уровня медицинских работников.

Следует обратить внимание, что в этих примерах приведены главная и второстепенные цели, причем некоторые из них являются несовместными. Комментарии не требуются. Все дело заключается в том, какая цель будет избрана в качестве главной. Это относится к качественной, или содержательной, части постановки проблемы.

Так же недвусмысленно надо дать ответ на вопрос: "что считать?", что является объектом подсчета. Это относится к формальной части постановки проблемы и определяет избранный критерий эффективности, т. е. количественную меру достижения поставленной цели.

Следует подчеркнуть, что от формулировки этого критерия будет зависеть направление деятельности всей системы управления (обучения). Какие бы благие цели ни провозглашались, система будет работать на максимизацию сформулированного критерия. И если этот показатель не будет соответствовать декларациям, то заявленная цель в принципе не сможет быть достигнута. Поэтому формулировка критерия эффективности является необходимым условием достижения цели всей деятельности.

Существуют три основные группы показателей обучающей деятельности:

• Объемные (валовые) показатели: "получить больше денег"; "опубликовать больше страниц"; "проучить" (не в смысле "наказать") больше обучаемых" и т. п.

• Показатели процесса: "читать лекции "с чувством, толком и расстановкой"; "внедрить компьютер в систему обучения"; "использовать методы тестового контроля знаний" и т. п.

• Показатели результата. Эти показатели должны быть сформулированы в соответствии с формулировкой цели. В разделе "Формальная оценка результатов учебного процесса" приводятся варианты оценки непосредственных, косвенных и конечных результатов обучения специалистов, и методика вычисления соответствующих показателей. Какой из них будет избран в качестве главного, будет определять фактическое направление деятельности и ее результаты.

Такой выбор - функция ЛПР.

Качество обучения следует рассматривать как системный эффект, необходимыми взаимосвязанными элементами которого являются объем, технология и результат. При этом первостепенным, главным элементом является результат, зависящий от технологии, но не предопределяемый ею в безусловном порядке.

Как и в любой системе управления, технология является процессом, т. е. средством достижения цели.

Подмена целей средствами - широко распространенная ошибка.

Информация об исходном состоянии объекта управления (базовый контроль) и обратная связь о промежуточных и конечных результатах обучения являются необходимыми составляющими этого, по сути, непрерывного процесса в системе здравоохранения. Для того чтобы говорить о возможности оценки конечных результатов обучения по показателям эффективности работы специалиста до и после повышения его квалификации, надо иметь эти сведения. Это самостоятельная масштабная, сложная и трудоемкая задача, которая может решаться только при заинтересованности органов здравоохранения.

Управление качеством учебного процесса, как и управление многими социальными процессами, в том числе качеством медицинской помощи, может быть достаточно гибким при использовании показателя эффективности в роли критерия регулятора.

Чем выше результаты при стабильных затратах и чем ниже затраты при стабильных результатах, тем выше показатель эффективности. Он может использоваться как действенный стимул повышения качества работы преподавателей и педагогических коллективов. Понятно, что в принципе эффективность может быть положительной, нулевой и отрицательной. Практически же речь идет о большем или меньшем значении показателя эффективности, о его динамике за некий обозримый период (3-5 лет).

Наиболее наглядным показателем затрат ресурсов являются финансовые затраты. В то же время надо учитывать различные нормативы затрат при обучении разным дисциплинам.

При расчете показателя эффективности надо учитывать также коэффициент качества самих ресурсов (k). Для сравнительной оценки эффективности различных педагогических коллективов, например кафедр сходного профиля, в виде формального относительного показателя качества педагогических ресурсов может быть использован показатель "педагогического потенциала" кафедры, вычисляемый с помощью условных коэффициентов:

- заведующий кафедрой, профессор кафедры - 1,0;

- доцент, старший преподаватель - 0,75;

- ассистент, преподаватель - 0,5.

Естественно, можно принять и иные соотношения. Тогда число фактически занятых должностей разных уровней умножают на соответствующие им коэффициенты и эти произведения суммируют. Разделив данную величину на число занятых должностей, получают среднее значение "педагогического потенциала" кафедры, которое и используют в качестве показателя затраченных ресурсов при оценке эффективности учебного процесса.

Например, на кафедре заняты следующие ставки:

- заведующий кафедрой 1,0 × 1,0 = 1,0;

- профессор кафедры 0,5 × 1,0 = 0,5;

- доцент 1,0 × 0,75 = 0,75;

- старший преподаватель 2,0 × 0,75 = 1,5;

- ассистент 1,5 × 0,5 = 0,75.

Всего 6,0 ставок. Сумма полученных результатов равна 4,5.

Средний показатель "педагогического потенциала" кафедры составляет 4,5 : 6,0 = 0,75. Если средний результат обучения группы слушателей (при любом варианте его оценки) исчислен как 0,8, то показатель эффективности учебной работы данной кафедры равен 0,8 : 0,75 = 1,06. Если при таком же среднем результате на аналогичной кафедре ее средний "педагогический потенциал" составляет 0,85, то показатель эффективности ее учебной работы равен 0,94. В основу такой оценки положено предположение, что более квалифицированный (и более высоко оплачиваемый) педагогический коллектив позволяет рассчитывать на лучшие результаты. Конечно, при этом не учитывается фактическое педагогическое мастерство каждого преподавателя, которое не всегда зависит от должности, звания и даже от стажа. Для оценки эффективности индивидуальной работы преподавателя можно вычислить отношение средних результатов обучения по читаемому им курсу к его индивидуальному коэффициенту по занимаемой должности.

В сегодняшней ситуации система здравоохранения, к сожалению, находится в таких условиях, когда она в какой-то мере работает на свое выживание, но не на интересы населения. Несовпадение интересов ЛПР и объекта управления - классический пример бюрократической системы управления. С моей точки зрения, переориентация целей и критериев их достижения с процесса на конечные результаты является назревшей необходимостью, тем более в реальных экономических условиях. Думаю, что без этого даже увеличение финансирования не даст желаемого эффекта в ожидаемой мере.

Система подготовки и усовершенствования кадров не может существовать вне общих "правил игры", поэтому сказанное выше относится и к ней.

Практическая реализация этих предложений при желании, в локальных рамках учреждения, может быть выполнена в инициативном порядке, что потребует определенных административных усилий. Для широкого повсеместного их использования нужна основательная нормативная база. Сегодня ее нет. Кто-то должен начать и отрабатывать эту модель. Там будет видно. Кто начнет?

Формальная оценка результатов учебного процесса Вычисление показателя (индекса) среднего результата (I)

N - измеряемый параметр; t₁ - до обучения; n_tl- начальное значение; t₂ - после обучения; n_t2 - конечное значение.

До повышения квалификации средние результаты диагностической работы врача составляли:

После обучения:

При использовании косвенных и конечных оценок положительным результатом можно считать1>0.При всех вариантах оценок значение n принимается > 0 (например, 0,01).

Заключение

Значение новых информационных технологий трудно переоценить. Наряду с бесспорными прогрессивными изменениями во всех сферах деятельности, они привносят в них много непривычного, что надо осмыслить и чему необходимо учиться, перестраивая традиционную психологию. Бессмысленно говорить хорошо это или плохо. Так есть:

• Совершенствование и стандартизация носителей информации и систем связи приводят к все большей стандартизации информационного процесса, а следовательно, и процесса мышления во всех сферах деятельности, включая медицину. Индивидуальное все больше вытесняется стандартизованным.

• Технизация клинических технологий, дающая большие положительные результаты и перспективы, все больше отстраняет личность больного от личности лечащего врача, что видоизменяет саму клиническую медицину.

• Разработка и внедрение новых разветвленных информационных систем в медицине и здравоохранении ставится на промышленный поток. Преимущества их формальных характеристик нередко доминируют над содержательными.

• Сказанное вызывает настоятельную необходимость непосредственного участия специалистов предметной области (медицины и здравоохранения) в их разработке. В первую очередь, медико-технологических и интеллектуализированных систем. Для обеспечения решения такой задачи нужно тщательное обучение способ-

ных к этому врачей различных специальностей самой технологии постановки задач на подобные разработки.

• Является целесообразным и своевременным возобновление преподавания широкого курса медицинской деонтологии в программах медицинских институтов и учреждений последипломного образования.

Если когда-нибудь на современной элементной базе с использованием нанотехнологий удастся создать тиражируемое информационное устройство, имитирующее основные функции педагога для индивидуального обучаемого пользователя, то это существенно поможет решению ряда сложных проблем, обсуждавшихся в данной Главе.