ГЛАВА 17. ПРОБЛЕМЫ ОПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ИНФОРМАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ)

В начале этой главы еще раз процитируюС. А. Гаспаряна: "Управление - это целенаправленное воздействие на объект для изменения (сохранения) его структуры и функции (состояния) на основании имеющейся информации путем использования средств управления".

Практически правомерно говорить о мере достаточности имеющейся информации для принятия того или иного решения. Естественно, что для выбора клинических решений необходима именно клиническая информация. Любая другая оказывается излишней. Возможности получения такой информации, в первуюоче-редь, зависят от уровня медицинской помощи. С этих позиций

и следует формулировать цели, стратегии и возможные результаты этой работы.

Объектом управления в данной ситуации является качество медицинской помощи. Что такое качество?

Качество - это системный объект, взаимосвязанная совокупность свойств, отличающаяся от простой суммы составляющих его элементов. Это то, чего не было раньше. В то же время свойства проявляются только через взаимодействие, взаимоотношения с окружающей средой. Такими взаимосвязанными системными свойствами являются: доступность, объем, процесс и результат. Ни одно из этих свойств по отдельности не определяет качества медицинской помощи. Существующая сегодня общепринятая официальная установка оценивать качество медицинской помощи только по выполнению нормативных медико-технологических и медико-экономических стандартов, по соблюдению (безусловно полезных) протоколов процедур при тех или иных нозологических формах, является, по сути, неполноценной. Она относится только к процессу как к одной из составляющих интегрированного системного понимания качества.

Следует добавить, что система оказания медицинской помощи населению является социальной функцией государства, поэтому рассматривать различные ее аспекты следует только в этом контексте.

Для того чтобы информационная составляющая управления качеством медицинской помощи была наиболее прозрачной, остановлюсь на информационном обеспечении перечисленных свойств по отдельности.

Доступность. К сожалению, все возможные виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, для большей части населения практически недоступны по ряду причин, на которых я останавливаться не буду. Одной из них является дороговизна. Делается многое, чтобы устранить этот недостаток, в том числе сформулирован минимально необходимый обязательный перечень практически доступных видов медицинской помощи.

Задачей информационного обеспечения этой составляющей является внятная, сплошная, недвусмысленная, четкая, постоянная информированность об этом перечне и его изменениях всех лечебных учреждений, всех медицинских работников и всех граждан. Используя все средства, от СМИ до информационных систем специального назначения. В каждый момент возникновения индивидуальной потребности в медицинской помощи каждый участник этого процесса должен четко знать этот перечень. Прямая обязанность обеспечить такую информированность ложится на органы здравоохранения всех уровней.

Объем. Правомерно говорить о принципиально возможном объеме и доступном объеме. Это связано с уровнем медицинских технологий, материально-техническим, кадровым обеспечением и опытом ЛПУ. Практически, в системе здравоохранения существует отработанная жесткая классификация уровней медицинской помощи, каждому из которых ставится в соответствие обязательный перечень ее видов при тех или иных классах заболеваний и нозологических формах. Это известные уровни - доврачебный, первичный врачебный неспециализированный и специализированный - и соответствующие им ЛПУ. Я не останавливаюсь на дифференцированной оценке специализированной помощи, которая имеет свой достаточно широкий диапазон.

Все, сказанное об информационном обеспечении доступности медицинской помощи, непосредственно и однозначно связано с доступностью регламентированного обязательного ее объема на каждом этапе и с информированием об этом всех перечисленных выше участников данного процесса.

Процесс. Не так давно основными критериями качества медицинской помощи в отечественном здравоохранении служили такие объемные "валовые" показатели, как число посещений в поликлинике, выполнение плана работы койки, оборот койки в стационаре и им подобные. Прошло немало времени и было потрачено много усилий для того, чтобы понять и признаться, что эти показатели, по сути, характеризуют только лишь усредненную доступность медицинской помощи для населения, не раскрывая ее содержательного характера. Тогда за основу были взяты зарубежные клини-ко-статистические группы заболеваний и травм и было положено начало разработке отечественных медико-экономических стандартов (МЭС) диагностики и лечения практически всех нозологических форм, включенных в МКБ. Этот чрезвычайно трудоемкий процесс еще не завершен, но уже сегодня создается стандартная официально рекомендованная номенклатура таких процедур и соответствующие ей протоколы ведения больных. Сегодня соблюдение этих нормативных стандартов является обязательным условием финансирования ряда стационаров, что безусловно хорошо, и универсальным (а фактически единственным) показателем оценки качества медицинской помощи, что безусловно плохо. Поясню эти утверждения.

• Бесспорно, что переход от "валовых" показателей оценки качества медицинской помощи к МЭСам является полезным и прогрессивным шагом в совершенствовании самой помощи различным категориям больных. Он обеспечивает должный, научно обоснованный ее объем, упрощение методики достоверного контроля ее

оказания и улучшение системы справедливого дифференцированного финансирования работы ЛПУ с разными группами пациентов, фактические затраты на ведение которых существенно различаются.

• Массовое введение в практику данного подхода позволяет рассчитывать на вероятностное повышение средних результатов диагностики и лечения множества относительно однородных пациентов. Справедливости ради следует заметить, что любая априорная оценка ожидаемых результатов в клинической медицине, за некоторым исключением, носит вероятностный характер.

• В то же время не следует закрывать глаза на то кардинальное обстоятельство, что само по себе выполнение МЭСов является всего лишь процессом работы с больными и в должной мере не может служить достаточным основанием для управления качеством медицинской помощи. Любое управление является циклическим процессом, включающим наличие такого обязательного звена, как обратная связь. Обратная связь - это информация о результатах управляющего воздействия, о результатах процесса управления, о правильности выбора стратегий управления лицом, принимающим решение. В каждом конкретном случае в роли ЛПР выступает медицинский работник, а в качестве непосредственного объекта управления - его пациент.

• Отсюда следует совершенно очевидный факт: невозможно оценивать качество выбранной стратегии, ориентируясь только на ее наименование, и не имея информации о полученных результатах ее применения. Иными словами, невозможно эффективно управлять качеством медицинской помощи, избрав единственным критерием ее процесс (соблюдение МЭСов), без учета полученных результатов в каждом конкретном наблюдении.

Конечно же, эти результаты хорошо известны. И конечно, они служат предметом анализа и обсуждения. Однако они до сих пор не стали обязательной составляющей в системе всестороннего и действенного управления качеством медицинской помощи.

Позволю себе некорректную аналогию. Как, по каким характеристикам, следует оценивать качество стрельбы, если достоверно известно, что стрелок использовал стандартные оружие и патроны, прицеливался по всем научно рекомендованным правилам, задерживал дыхание и плавно нажимал на спусковой крючок, но в цель почему-то так и не попадал?

Информационное обеспечение выполнения МЭСов разработано достаточно полно и включено практически во все современные информационные системы ЛПУ.

Результат. Под результатом следует понимать меру достижения цели управления. Ведь управление - это целенаправленное воздействие. Эта мера может иметь как числовую, так и лингвистическую, вербальную форму тех или иных результатов, возможность их объективного сравнения. Здесь важен именно порядок предпочтений. Результаты оказания медицинской помощи населению многогранны. Их следует разделить на индивидуальные, оцениваемые конкретными показателями, и массовые, поскольку сама медицинская помощь является постоянно действующей непрерывной системой мероприятий. Если индивидуальные результаты всегда конкретны, то массовые представлены в обобщенной форме в виде численных статистических характеристик, абстрагированных от непосредственных источников информации. Простейшая системная иерархия результатов медицинской помощи населению может быть представлена следующим образом:

- клинические;

- медико-социальные;

- демографические;

- биолого-социальные;

- экологические.

Надо заметить, что все эти виды результатов взаимосвязаны и в известной мере взаимообусловлены, но для аналитических целей их удобно рассматривать именно так. Я остановлюсь только на клинических результатах. Их традиционная классификация (непосредственные, ближайшие и отдаленные) также в значительной мере условна и формализована, однако так принято и удобно, тем более что здесь представлена временная последовательность данных событий. Рассмотрение этих видов результатов по отдельности ничего не меняет в методике их оценки.

Выше было сказано, что результат следует оценивать как меру достижения цели. Следовательно, любая цель (или цели) работы с каждым пациентом должна быть четко сформулирована. При множестве целей возникает многокритериальность в оценке результатов. В таких случаях следует также сформулировать их соотношения предпочтительности или равноценности. Иногда эти цели оказываются несовместными. Практически необходимо выделить наиболее предпочтительную- главную цель и оценивать результаты как меру ее достижения.

Обычно цель работы с пациентом формулируется врачом мысленно после установления диагноза, оценки общего состояния больного и предполагаемых путей и темпов развития заболевания. При этом, безусловно, учитываются реальные возможности данного врача в данном лечебном учреждении либо на ином уровне

оказания медицинской помощи. Однако если и диагноз, и план лечения, и показания к тем или иным его видам, и иногда прогноз, записываются в историю болезни, то письменная формулировка цели является до сих пор редкостью. Она, как правило, лишь подразумевается. Формулировка же целей чисто диагностических мероприятий, исключая показания к некоторым сложным либо агрессивным исследованиям, обычно не делается. Такова сложившаяся традиция. Между тем это является необходимым условием последующей оценки результатов. Следует заметить, что в процессе работы с больным представление о нем, как и предварительный диагноз, могут меняться. Соответственно может изменяться и формулировка цели, что также должно быть четко сформулировано и зафиксировано в медицинских документах, в том числе и в электронной истории болезни, где для этого следует предусмотреть специальное стандартное место. Примерные формулировки целей лечебных мероприятий, безотносительно к классам заболеваний, нозологическим формам и врачебным специальностям, были представлены выше.

Этот список можно легко продолжить и детализировать. Важно, чтобы формулировки целей были предельно конкретными, а при их множественности - выделены главные и равноценные цели. Безусловно, предпочтительной целью во всех случаях является сохранение жизни, продление жизни, повышение качества жизни.

Не менее важной проблемой в части случаев является клиническая (биологическая) и медико-социальная цена, которую боль-ному придется заплатить за достижение главной цели.

Например, ампутация конечности или утрата иного органа с последующей инвалидизацией - за сохранение или продление жизни при угрожающих ей заболеваниях либо травмах.

Это вынужденный ущерб, и данная проблема выходит за чисто клинические рамки, относясь также к области медицинской деонтологии и медико-социальной сфере. Она должна учитываться при оценке результатов, однако для случаев, имеющих неизбежный характер, я на этом отдельно останавливаться не стану.

Говоря об оценке результатов в соответствии с поставленной целью, следует иметь в виду, что практические возможности достижения этих целей различны:

- цель безусловно достижима: положительный результат закономерен, негативный результат является ущербом.

- цель достижима с некоторой вероятностью: положительный и негативный результаты случайны.

- цель практически недостижима: положительный результат случаен, негативный закономерен.

Данные качественные формулировки необходимы для понимания и содержательной оценки ситуации, однако для формальной оценки результатов целесообразно использовать более конкретный подход, описанный в предыдущих главах.

Следует заметить, что характер ущерба должен соотноситься с содержанием ситуации и мерой угрозы, которую заболевание или травма несет здоровью или жизни пациента. Полный ущерб выходит за рамки такой угрозы.

Например:

• Летальный исход при отсутствии прямой угрозы для жизни.

• Ампутация конечности при лечении тугоподвижности сустава.

Выше говорилось, что в теории принятия решений широко используется понятие полезности как численной меры предпочтительности полученного результата для ЛПР. Данный подход является оптимальным для оценки клинических результатов. При оценке полезности (U) результатов клинической деятельности очень важно, чтобы порядок предпочтений врача и больного содержательно совпадал.

В свете сказанного выше неизбежные потери относятся к области недостижимых результатов. Недостижимых - соответственно сегодняшнему научному уровню, а также практически недостижимых в данных условиях и в данном ЛПУ. Неоправданные потери представляют собой ущерб, которого можно было избежать.

Данный подход достаточно универсален как для оценки результатов лечебной работы, так и для сугубо диагностических мероприятий. Это объективные показатели, практически исключающие неоправданный субъективизм в оценке многогранной деятельности врачебного персонала и ЛПУ любого уровня. Для этого результаты в виде показателей полезности должны быть зафиксированы в каждой истории болезни.

В информационные системы ЛПУ должны быть включены специальные разделы оценки результатов диагностической и лечебной работы по приведенной полной методике с должной формализацией и возможностью алгоритмического автоматизированного их обобщения в различных тематических сочетаниях. Основанием для ввода информации в систему должна стать история болезни.

Таким образом, только совокупность системных свойств (доступность, объем, процесс и результат), рассматриваемых в качестве взаимосвязанных элементов, может характеризовать такой системный объект более высокого иерархического уровня, как качество медицинской помощи.

Управление качеством медицинской помощи. Общеизвестными и эффективными рычагами управления деятельностью

Рис. 17.1. Схема использования рычагов для стимулирования высокоэффективной деятельности

в любой сфере являются "кнут" и "пряник" - поощрение и наказание. Социологи считают "пряник" более эффективным, чем "кнут", и добавляют к этому такие меры воздействия, как разъяснение, апелляцию к сознательности исполнителей и некоторые другие, трудно формализуемые.

Для построения четко работающей системы управления любыми видами деятельности наиболее целесообразно использовать показатель ее эффективности. Управление качеством медицинской помощи не является исключением.

Ниже приводится простейшая схема использования этих рычагов для стимулирования высокоэффективной деятельности исполнителей (рис. 17.1).

За достижение нормативных результатов при нормативных затратах исполнителю выплачивается заработная плата.

За сверхнормативные результаты в любом случае необходимо поощрение, лучше в денежной или иной материальной форме.

Размеры этого поощрения (число "пряников") обратно пропорциональны размерам затрат, в частности, стоимости израсходованных медикаментов, материалов, методов и т. п.

За достижение нормативных результатов при минимуме затрат исполнители также подлежат поощрению.

Минимальные (ниже нормативных) результаты при минимальных затратах свидетельствуют о неоправданной экономии имею-

щихся ресурсов. За это полагаются санкции ("кнут"), в том числе в материальной форме.

Что касается сочетаний результатов и затрат, отмеченных на рис. 17.1 знаком "?", то они подлежат анализу и возможному пересмотру нормативов, а также ревизии направлений декларированных затрат.

Понятно, что такая таблица может быть детализирована, а градации результатов и затрат более дифференцированы.

Включение в информационную систему ЛПУ подобной таблицы, где необходимые исходные данные будут вводиться алгоритмическими средствами на основании историй болезни, упорядочит и улучшит систему управления качеством медицинской помощи.

Качество медицинской помощи - это системный эффект, составными элементами которого являются и объем, и доступность, и высокая технология, и, наконец, результаты, без которых системы не существует.

Заключение

Оценка и управление качеством медицинской помощи не могут базироваться только на соблюдении МЭСов. Качество - системный объект, складывающийся из взаимосвязанных свойств, где учет процесса оказания помощи является важным, но не единственным элементом. Все аспекты этой сложной, многокомпонентной и взаимосвязанной деятельности должны строиться на базе классических положений кибернетики. Важнейшую роль в этом играют информационные процессы, включающие не только прямые, но и обратные связи. Использование данных положений в информационных системах ЛПУ сегодня становится практически необходимым.

Было бы практически полезным, чтобы материал, изложенный в предыдущих главах, стал основой постановки задач на разработку АИС специального назначения для ЛПУ.