ГЛАВА 15. ИНФОРМАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОЦЕССА ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Принятие решений является самостоятельной общечеловеческой проблемой, имеющей свои частные и специфические черты в различных областях деятельности и в разных специальностях.

Существует разветвленная наука о принятии оптимальных решений, включающая и чисто психологические, и профессиональные, и формальные аспекты проблемы. Математический аппарат этой науки объединен общим названием "исследование операций". Под понятием "операция" подразумеваются различные виды и формы деятельности человека. Существуют разработанные математические модели принятия оптимальных решений в типовых ситуациях, а также методы выбора решений в нетривиальных обстоятельствах.

Не является исключением и клиническая медицина. Сама по себе проблема принятия решений - это проблема выбора. Выбора не "какого угодно", а оптимального, т. е. решения наилучшего

в данных обстоятельствах. Обстоятельства могут меняться, и это может привести к изменению принципов и методов оптимального выбора. Следует подчеркнуть, что если нет выбора образа действия, то нет и самой проблемы принятия решений.

Каждое решение складывается из трех основных компонентов - эмоционального, рационального и волевого.

Эмоциональная составляющая определяется мотивами, потребностями сделать какой-либо выбор образа действия.

Рациональная (рассудочная) составляющая является аналитической. Суть ее сводится к априорному логическому, или математическому (или логико-математическому), или интуитивному расчету последствий принятия того или иного решения.

Волевая составляющая определяет возможность реализации решения, без чего последствия того или иного выбора, фактические результаты выполненного решения остаются неизвестными. Судить о качестве невыполненного решения невозможно.

Наука о принятии решений занимается только анализом выбора оптимальных решений.

Основой выбора любого решения является формулировка его цели. По сути, это ответ на вопрос: "что надо?". Корректная формулировка цели клинических решений не такая простая задача, как может показаться на первый взгляд. Существуют и другие обязательные условия выбора решений.

Важнейшим из них является полный перечень стратегий лица, принимающего решение. Под стратегиями в этом контексте понимаются различные и возможные способы достижения цели. Перечень стратегий ЛПР прямо зависит от его реальных возможностей.

Одним из ключевых условий принятия решения является информация. При решении проблем клинической медицины основой информационной составляющей является диагноз, а в ряде ситуаций - и прогноз.

Последним важнейшим условием построения модели принятия решения является формулировка критериев оптимального выбора и оценки результатов. Существуют различные принципы и критерии оптимальности, от выбора которых зависят и само решение, и его оценка. Этот критерий отвечает на вопрос: "что считать?", что является объектом подсчета результатов, как ожидаемых, так и наступивших.

Данное обстоятельство является чрезвычайно важным, поскольку именно от того, как сформулирован этот критерий, будут зависеть принцип выбора решения и оценка его качества. Различают следующие информационные уровни ЛПР (к этой кате-

гории в полной мере относится профессия врача, особенно клинициста).

Детерминированный уровень. На этом уровне ЛПР располагает полной (достаточной) информацией, позволяющей ему сделать вполне определенный, однозначный выбор решения для достижения поставленной цели в рамках избранных критериев. Это значит, что из нескольких возможных (альтернативных) и принципиально допустимых, приемлемых методов лечения оптимальным выбором врача будет метод, наиболее эффективный для конкретного пациента. Для этого врач должен знать диагноз, а при необходимости и прогноз течения заболевания. Такая ситуация называется определенной.

Стохастический (вероятностный) уровень. На этом уровне ЛПР располагает неполной (недостаточной) информацией о положении дел, но знает априори вероятностное распределение "стратегий природы", т. е. какой диагностической или прогностической альтернативе из числа сформулированных, можно отдать большую меру правдоподобия, большее предпочтение. Такая ситуация называется ситуацией риска.

Оптимальным решением в ситуации риска будет выбор такого метода лечения, который наиболее эффективен при наиболее вероятном в данном случае заболевании, при диагностической альтернативе, которая сочтена наиболее правдоподобной.

Рассчитывать на безошибочное решение в ситуации риска не приходится. Принципом оптимальности в этих случаях является выбор решения наилучшего в среднем, т. е. такого, которое в аналогичных обстоятельствах гарантирует достижение наиболее высоких средних результатов лечения. При этом становится неизбежным и некоторый средний процент неудач из-за неизбежного в таких случаях риска принятия ошибочного индивидуального решения. Математическим (формальным) инструментом выбора решений в ситуациях риска является статистическая теория принятия оптимальных решений.

Если обратиться к повседневному клиническому опыту, то следует признать, что значительная часть принимаемых нами решений о выборе метода лечения, о выборе тактики относятся именно к такой категории. Назначая какой-либо препарат для лечения диагностированного заболевания, мы часто ориентируемся на то, что у большей части больных он оказывает положительное действие. Неудачи свидетельствуют о том, что на самом деле мы не имеем необходимых сведений об индивидуальных особенностях данного пациента, ограничиваясь пусть формально установленным, но фактически вероятностным диагнозом с высокой мерой правдоподобия.

Таким образом, если при альтернативном диагнозе имеется достаточно убедительных оснований, чтобы отдать наибольшее предпочтение какому-либо одному из них, то оптимальным решением будет выбор метода, наиболее эффективного в отношении наиболее правдоподобной диагностической альтернативы.

Так, например, если дифференциальную диагностику между аппендицитом с ретроградным расположением червеобразного отростка и правосторонним пиелонефритом у больного с высоким операционным риском уверенно провести невозможно, а у врача имеется больше оснований предположить наличие пиелонефрита, то оптимальным решением будет отказ от срочной и возможно напрасной операции до уточнения клинической картины заболевания.

Если же речь идет о прогнозе, от которого зависит выбор метода лечения, то прогноз всегда является вероятностным.

Например, предлагая больному сложное оперативное вмешательство, честный хирург не будет гарантировать пациенту безусловно положительного результата, поскольку имеется некоторая вероятность осложнений и летальных исходов, определяемая мерой объективно существующего фактора - операционного риска.

Неопределенный уровень. На этом информационном уровне данными о вероятностном распределении, о мере правдоподобия диагностических или прогностических альтернатив врач не располагает. Такие ситуации называют неопределенными.

Проблемы принятия решений в неопределенных ситуациях, при неопределенности являются предметом изучения математической теории стратегических игр, или просто теории игр.

Среди многочисленных классов неопределенных ситуаций нас будет интересовать такой, в котором при диагностической или прогностической ошибке последствия неверной тактики могут оказаться самыми плохими, даже катастрофическими. Наиболее распространенным принципом оптимальности в таких и аналогичных им случаях является так называемый принцип максимина (максимум минимумов). Суть его сводится к следующему. Если невольный ошибочный выбор решения может привести к самому плохому из вероятных в данной ситуации результатов, то следует выбирать такое решение, такие стратегии, которые исключат возможность этой ошибки и в тоже время обеспечат максимальный из минимально возможных исходов. "Если ошибка в выборе действия, может привести к катастрофическим последствиям, то следует избегать таких действий, которые очень уж плохи, если догадка неверна" (Г. Чернов, Л. Мозес). Общий принцип выбора решения в таких ситуациях - выбор решения, наиболее эффективного в отношении опасной диагностической альтернативы.

Необходимо подчеркнуть, что вероятность самого плохого исхода, вероятность такого заболевания, которое может привести к нему, фактически может оказаться небольшой. Но поскольку эти вероятности нам не известны, из соображений безопасности, чтобы гарантированно исключить возможность плохого исхода, из соображений перестраховки, приходится принимать такие решения, которые позволяют рассчитывать лишь на невысокие результаты. В какой мере это приемлемо, приходится решать в конкретных ситуациях.

Существуют и другие подходы. Например, Лаплас считает, что если вероятности (в частности, предполагаемых заболеваний) неизвестны, то правомерно считать их равными. При использовании такого критерия равновероятного распределения может оказаться, что вероятность катастрофического результата весьма невелика, и тогда опасная стратегия, которая в случае успеха может привести к максимально возможному результату, окажется допустимой и приемлемой.

Свобода выбора ЛПР никем не ограничивается. Однако желательно, чтобы такой выбор был обоснованным. В этом случае за ним безусловно остается выбор принципа и критерия оптимальности.

Пример. Хорошо известно общепринятое положение: "При подозрении на острый живот следует оперировать". Эта типичная "максиминная стратегия" улучшает средние результаты своевременных операций у больных в случаях подтвердившихся предположений о назревающей катастрофе в животе. В случаях, когда эти предположения не подтверждаются, такие операции оказываются напрасными. Хорошо, если риск напрасной диагностической лапа-ротомии невелик. Тогда цена такой тактики в целом оказывается приемлемой и "цель оправдывает средства". У больных же с высоким операционным риском (старческий возраст, тяжелая сопутствующая патология), как в приведенном выше примере, данная массовая тактика может привести к большому количеству неоправданных потерь.

Формальная модель такой ситуации представлена в виде таблицы, которую называют матрицей решений (табл. 15.1).

Таблица 15.1

Матрица решений (вариант 1)

Понятно, что принимая стратегию пессимиста (Y), мы уберегаем больного от катастрофы, но в то же время лишаем его надежды на наилучший исход, оставляя при этом некоторые шансы на хорошие результаты.

Не исключены ситуации, когда тактика Y может дать только удовлетворительные либо удовлетворительные и плохие результаты. Приходится довольствоваться и этим, чтобы избежать самого плохого.

Тактика "оптимиста" (X) дает основания рассчитывать на какое-то число самых хороших результатов, но в то же время следует быть готовым к некоторому числу самых больших неудач. Если максимальный результат необходимо получить во что бы то ни стало, такой выбор можно назвать "стратегией отчаяния".

При ином "раскладе" ожидаемых результатов модель может иметь и другой вид (табл. 15.2).

В таком случае, согласно теории решений, допустимо применение с некоторой частотой тактики X, что увеличит ожидаемый средний результат по множеству аналогичных ситуаций. Воля ЛПР принять такую стратегию или признать ее запрещенной.

Проблема индивидуального выбора здесь очень непроста и всегда возникает потребность в увеличении количества информации, в переводе ситуации на более высокий информационный уровень, что и является первоочередной задачей врача.

Во всех случаях, когда приходится принимать вероятностные решения, следует иметь в виду, что среднестатистические результаты относятся к множеству больных и не гарантируют индивидуальные благоприятные исходы. При этом можно утешаться лишь тем, что повышение средних результатов увеличивает шансы каждого больного на положительный исход.

Ситуации неизвестности являются частным случаем неопределенных ситуаций. Их отличие заключается в том, что остается неизвестной какая-то дополнительная альтернатива либо даже несколько альтернатив, помимо заподозренных и названных. Обиходная формулировка в этих случаях может выглядеть так: "У больного либо грипп, либо неизвестно что". Анализ подобных

Таблица 15.2

Матрица решений (вариант 2)

ситуаций показал, что оптимальным решением в таких случаях является выбор метода лечения, наиболее эффективного при названной (заподозренной) диагностической альтернативе.

Крайним выражением ситуаций неизвестности является ситуация катастрофической неизвестности. В этих случаях какие бы то ни было диагностические предположения отсутствуют и врач попросту не знает, с каким заболеванием он столкнулся. В подобных случаях обычно применяют симптоматическое либо пробное лечение. Может оказаться более целесообразным синдромное лечение, если удается выявить синдром, в особенности, ведущий или несколько синдромов. Такие решения можно считать оптимальными.

Кроме перечисленных информационных уровней ЛПР, каждому из которых соответствует свой научно обоснованный метод выбора оптимальных решений, в клинической практике существуют типичные ситуации с недостаточной информацией, для которых разработаны типовые оптимальные решения. Большая часть из них относится к хирургии, поскольку именно хирургическая практика является областью "безвозвратных решений", и эти проблемы здесь наиболее актуальны.

А. В. Гуляев сказал: "Хирург - это человек, вооруженный ножом, и, как всякое вооруженное лицо, он представляет опасность для окружающих, если применяет свое оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено".

Хирургия опасна сама по себе тем, что для любой хирургической операции объективно существует вероятность наступления такого исхода, который явился следствием, но не был целью вмешательства. Это обстоятельство называют операционным (хирургическим и анестезиологическим) риском.

Принимая решение об операции, всегда следует учитывать количественную меру хирургического риска и соотносить эту величину с показаниями к вмешательству. Общепринятая формулировка: "Риск операции не должен превышать опасности самого заболевания". Как практически сопоставить две эти опасности? Для этого их надо измерить в одних и тех же величинах и затем сравнить.

Существуют различные методы оценки величины операционного риска. Наиболее проста интервальная оценка степени риска: незначительный, малый, умеренный, большой, чрезвычайный. Понятно по смыслу, но трудно оценить количественно.

Существует попытка простой интегрированной оценки опасности вмешательства: легкий больной - малая операция; тяжелый больной - малая операция; легкий больной - большая операция; тяжелый больной - большая операция.

Наконец, существуют различные системы количественной оценки величины риска. Эти системы основаны на большом статистическом материале, позволяющем учесть воздействие различных факторов операционного риска и их сочетаний на вероятности возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений и летальных исходов. Эти вероятности и составляют количественную меру риска. Таким образом, априорная оценка риска имеет прогностическое значение и может в такой форме использоваться для соответствующих расчетов.

Основными объективными факторами риска принято считать: характер основного заболевания (меру его воздействия на систему гомеостаза организма); объем предстоящей операции (с учетом ее продолжительности, величины "хирургической агрессии" и т. п.); наличие, характер и сочетания сопутствующих заболеваний; возраст и конституцию больного. Каждый из этих факторов имеет несколько градаций, которым соответствуют некие количественные оценки в виде баллов или иных коэффициентов. Сочетания этих оценок определяют суммарную величину опасности операции, выражаемую в итоге в виде ожидаемого процента (или вероятности) осложнений и летальных исходов. Такая система позволяет в значительной степени индивидуализировать априорную оценку операционного риска, что имеет большое значение при выборе оптимального решения у конкретного больного.

Кроме перечисленных объективных факторов, существуют реальные факторы риска, которые принято относить к субъективным, но не менее значимым. В первую очередь, речь идет о технике выполнения операции, от чего зависят и ее продолжительность, и мера травматичности, и объем кровопотери, и надежность швов, и окончательный исход вмешательства. К субъективным факторам можно также отнести предоперационную подготовку и ведение послеоперационного периода, а также уровень профессионального мастерства не только хирурга, но и анестезиолога. Включение этих соображений в интегрированную оценку риска целесообразно в виде поправок к формальным системам, основанным на усредненном материале.

Измерение степени опасности заболевания является самостоятельной проблемой. Если речь идет о сопоставлении опасности заболевания с величиной жизненной опасности операции, то, очевидно, следует иметь в виду опасность заболевания для жизни. Но существуют и иные ситуации, при которых целесообразно сопоставлять другие опасности различных заболеваний в виде различных форм угрозы здоровью и благополучию пациента. Очевидно, здесь целесообразно сопоставлять величину этой угрозы с той

мерой опасности - не жизненной, а сравнимой с характером угрозы, - которую влечет за собой непосредственно сам метод лечения. Это является самостоятельной и достаточно сложной проблемой.

Одним из приемлемых подходов к решению такой задачи является оценка меры достижения поставленной цели, конкретной цели лечения больного. Этот подход будет обсуждаться ниже.

Рассмотрим некоторые типовые ситуации, связанные с необходимостью принятия решений об операции при высоком ее риске.

Хроническое заболевание, вне обострения, при котором прямо показано оперативное лечение. Какова верхняя граница допустимого его риска? Если отказаться от вмешательства, то с какой-то вероятностью может наступить такое осложнение, которое потребует выполнения экстренной операции по жизненным показаниям при значительно более высоком риске.

Данная ситуация относится к заболеваниям с вероятностным плохим прогнозом. Это такие заболевания, как, грыжа, которая может ущемиться, или желчнокаменная болезнь, которая может привести к обтурационной желтухе либо к острому холециститу, осложненному желчным перитонитом, или же аневризма брюшной аорты, которая может разорваться, и ряд других.

Если целью является минимизация неоправданных средних потерь от ошибочной тактики у множества больных в аналогичных ситуациях (а это является главной задачей хирургической службы) жизненных потерь от летальных исходов как после плановых, так и после вынужденных экстренных операций, то оптимальное решение формулируется таким образом:

где p - риск плановой операции; q - риск вынужденной экстренной операции, необходимой в случае возникновения осложнений; r - вероятность возникновения этих осложнений.

Величина rq - это формальная, количественная оценка, численная мера жизненной опасности самого заболевания, выражаемая значением условной вероятности летального исхода в случае возникновения осложнений, угрожающих жизни больного. Таким образом, мы получили для ситуаций данного класса соотношение риска операции и опасности заболевания в количественном выражении.

Если интегрированная оценка риска плановой операции не превышает величину p, то при данном значении rq оптимальным решением будет предложить больному плановую операцию; если пре-

вышает - отказаться от вмешательства. Если эти величины равны, то любое решение правомерно, однако операция может избавить пациента от самого заболевания и поэтому вмешательство является предпочтительным с чисто клинических позиций.

Для выбора индивидуального решения следует рассчитать значения p и q по одной из принятых систем оценки операционного риска. Поскольку речь идет об одном и том же пациенте, затруднений с вычислением риска возможной в будущем экстренной операции в случае острого осложненного заболевания не возникает: характер основного заболевания понятен, объем операции известен, сопутствующие заболевания сохраняются, но могут на этом фоне и декомпенсироваться, возраст может только увеличиться. Что же касается оценки вероятности возникновения таких осложнений (г), то либо надо ориентироваться на большую статистику, приводимую в литературе, либо попытаться рассчитать индивидуальный прогноз на основании анамнеза заболевания.

Если в прошлом у пациента были эпизоды обострений, которые обошлись без операции, то с высокой степенью уверенности (большой субъективной вероятностью) можно полагать, что они повторятся, поскольку без операции и морфологический субстрат заболевания, и функциональные предпосылки к обострению сохраняются. Понятно, что речь может идти только о приближенной оценке, так как точные численные значения вероятностей подобных индивидуальных событий (а также точные значения величины операционного риска) в клинической медицине, вообще говоря, вещь сомнительная.

Поэтому для того чтобы назначить необходимую для расчета по этой формуле правдоподобную численную оценку, существенно не погрешив против истины, можно принять:

- если в анамнезе подобных эпизодов не было, но вероятность их возникновения все же исключить нельзя: г = 0,25;

- если анамнез неизвестен или сочтен недостоверным: г = 0,5;

- если обострения были, то вероятность их повторений достаточно велика: г = 0,75.

Понятно, что эти оценки условны, и каждый врач вправе принять то значение вероятностей возникновения этих эпизодов, которое ему по каким-либо соображениям представляется более правильным. В принципе для выбора тактики важна существенная разница между значениями p и rq. Только тогда врач может быть уверен, что решение относится к категории оптимальных.

Вообще же это не должно быть жесткой директивой, так как, имея ряд дополнительных индивидуальных соображений относительно меры операбельности пациента, врач вправе принять любое

индивидуальное решение, пусть даже и отклоняющееся от формального стандарта. Надо подчеркнуть, что вычисляемый данным способом верхний предел допустимого риска плановой операции является достаточно высоким.

Отказ от такого вмешательства оказывается оптимальным у больных преклонного возраста, отягощенных тяжелой, часто сочетанной сопутствующей патологией, при большом объеме предстоящего вмешательства. Обычно вопрос об отказе решают на основании эмпирических аргументов в качественных формулировках. Типовые оптимальные рекомендации подводят под это обоснованную количественную базу.

Имеет значение такой подход и при ретроспективной оценке оптимальности уже принятых и реализованных решений. В частности, при анализе причин высокой летальности после плановых операций (не имело ли место систематическое превышение допустимого риска?) и при решении вопроса об обоснованности частых отказов от проведения плановых операций (при слишком благополучной послеоперационной статистике).

Данное соотношение может быть использовано и по своему смыслу расширено за пределы хирургических ситуаций. Тогда оно будет выражать приемлемое и допустимое соотношение меры опасности любого вида лечения и адекватной меры опасности самого заболевания.

В общем виде p - это риск (вероятность) возникновения определенных осложнений от данного показанного и эффективного метода лечения, а rq - условная вероятность возникновения адекватной опасности самого заболевания.

Если ввести в данную хирургическую ситуацию такой дополнительный параметр как возраст больного, то модель принятия решения расширится.

В демографической статистике существует показатель ожидаемой продолжительности предстоящей жизни для мужчин и женщин различного исходного возраста (таблицы дожития). Даже для 80-летних пациентов, далеко перешагнувших средний срок ожидаемой продолжительности жизни, остается шанс прожить еще несколько лет.

Обозначим этот показатель tm. Это тот максимальный срок, на протяжении которого имеет смысл говорить о возможном обострении хронического хирургического заболевания, требующего неотложного вмешательства.

При данной постановке проблемы необходимо ввести еще один показатель - ожидаемый срок возникновения такого осложнения. Обозначим этот показатель tn. Понятно, что он не может быть

больше tm, т. е. осложнение не может наступить за пределами предстоящей жизни. С введением этих условий верхним пределом допустимого риска плановой операции при заболеваниях с вероятностным плохим прогнозом будет следующее соотношение:

К уже известному соотношению опасности заболевания и риска плановой операции здесь добавился еще один сомножитель, характеризующий взаимосвязь возможного срока развития осложнений с вероятным сроком дожития.

Если речь идет о старом человеке, у которого при благоприятном анамнезе можно предполагать, что осложнения хронического заболевания наступят не скоро, фактически на исходе его жизни, то значение tn приближается к tm и величина выражения, заключенного в скобки, приближается к 0. Это значит, что либо решение о плановой операции может быть приемлемым при минимальном риске, либо оптимальным будет отказ от вмешательства. Если у такого же пациента можно ожидать раннего возникновения осложнений, то разница между tn и tm увеличивается, что дает основания предложить ему операцию при умеренном риске.

Если у молодого пациента часто возникают обострения, то значение tn существенно меньше tm, и тогда величина выражения в скобках приближается к 1. В этом случае предел допустимого риска плановой операции существенно повышается, приближаясь к значению rq.

Каким образом можно оценить ожидаемый срок возникновения осложнений? Наиболее общим соображением может служить характер течения заболевания, наличие и частота обострений в анамнезе или же их отсутствие, подобно тому, как это использовалось для оценки значения величины г.

• Если у больного были часто повторяющиеся приступы, то вероятность их рецидива достаточно высока и имеются основания считать, что он наступит довольно рано. Тогда приближенно оценим tn = 1 году;

• Если в анамнезе приступов не было, это не дает права рассчитывать на то, что они вообще не возникнут через весьма продолжительный срок. В таком случае приближенно назначим значение tn = 5 годам;

• Если врач имеет свои обоснованные соображения относительно сроков возможного обострения, то он вправе назначить любое значение tn.

Другая типичная ситуация - определение допустимого предела риска плановой радикальной операции при злокачественных новообразованиях, при заболеваниях с безусловно плохим прогнозом, если не предпринято адекватное лечение.

Целью такой операции, если она своевременна, является продление жизни, а иногда, на ранних стадиях, и излечение больного. Решение об операции, несмотря на наличие прямых показаний, у больных с высоким ее риском в связи с возрастом и сопутствующей патологией, т. е. в связи с функциональными противопоказаниями, бывает далеко не простым.

Обозначим ожидаемую среднюю продолжительность жизни больного без операции через А, после успешной радикальной операции - через В, поскольку во многих случаях эти операции оказываются условно радикальными. Понятно, чтоА<В. Меру операционного риска обозначим как p. Типовым оптимальным решением, оптимизирующим средние результаты у множества онкологических больных, будет:

Таким образом, если ожидаемая продолжительность жизни при отказе от операции или при паллиативном вмешательстве существенно меньше, чем после успешной радикальной операции, то это дает основания повысить границу допустимого риска радикального вмешательства. Если же разница невелика, оптимальным решением будет либо отказ от радикальной операции при высоком риске, либо, при наличии показаний, паллиативное вмешательство.

Основанием для определения значений этих величин служат упоминавшиеся выше системы оценки операционного риска, а также данные онкологической статистики, распределенные по исходам различных методов лечения разных по морфологии злокачественных новообразований.

Понятно, что речь здесь может идти лишь о приближенных вычислениях, о грубой разнице между левой и правой частью неравенства. Если у врача имеются обоснованные индивидуальные соображения, то он вправе руководствоваться ими.

Рассмотрим также типичную хирургическую ситуацию, возникающую при неопределенном диагнозе.

В общем виде она может быть сформулирована следующим образом: "У больного либо острое хирургическое заболевание, клиническая картина которого пока остается неясной (Х), либо другое острое заболевание со сходной симптоматикой (Y), при котором операция противопоказана или, по меньшей мере, окажется напрасной".

При отсутствии серьезных функциональных противопоказаний к диагностической операции обычно таких больных оперируют, справедливо опасаясь, что к моменту установления отчетливых показаний к срочному вмешательству операция окажется существенно запоздалой и ожидаемые результаты ухудшатся, например, из-за развития перитонита.

В то же время при высоком риске напрасная операция может резко ухудшить состояние больного и даже привести к летальному исходу.

Если наблюдение и дополнительное обследование дают шансы подтвердить нехирургическое заболевание, то вопрос об операции отпадает и можно рассчитывать на благоприятный исход иного показанного лечения.

Каковы варианты оптимальных решений при такой непростой диагностической (и психологической) альтернативе? В таких и аналогичных ситуациях можно руководствоваться следующими соображениями:

- временный отказ от срочного вмешательства для наблюдения и обследования допустим только, если ожидаемая летальность при отсроченной операции в случае подтверждения заболевания Х ниже, чем риск напрасной операции в случае истинности заболевания Y;

- отказ от операции может быть оптимальным, если ожидаемая летальность от предполагаемого заболевания Y выше, чем от предполагаемого заболевания Х при его неоперативном лечении;

- при подозрении на заболевание Х с тенденцией к генерализации отказ от срочного вмешательства возможен только при ино-перабельности больного;

- временный отказ от операции для уточнения диагноза допустим только, если имеются достаточные основания за время наблюдения подтвердить истинность заболевания Y;

- решение врача об операции при подозрении на заболевание Х, невзирая на характер и тяжесть альтернативы Y, даже если отказ от вмешательства является оптимальным, не следует расценивать как клиническую ошибку.

Оптимальные решения такого же вида могут использоваться в случае вероятного развития адекватных осложнений ошибочных решений (ошибочной тактики) при каждой из сопоставляемых диагностических альтернатив.

Что понимать под адекватными осложнениями? Это сопоставимая мера угрозы жизни и здоровью пациента, которая, как известно, бывает различной.

Привожу их в порядке некоей объективной значимости, в формулировках целей лечения и профилактики, хотя субъективная индивидуальная оценка, сделанная конкретным пациентом (и врачом), может иметь и иной порядок:

- сохранение жизни;

- сохранение органа;

- сохранение функции органа;

- сохранение трудоспособности;

- купирование болевого синдрома;

- предупреждение хронизации заболевания;

- сохранение возможности самообслуживания;

- устранение основных проявлений заболевания;

- устранение второстепенных проявлений заболевания;

- устранение морального ущерба от заболевания.

Этот список не является универсальным и всеобъемлющим, его можно дополнить и продолжить. Важно, какое из грозящих больному осложнений будет сочтено наиболее опасным, нежелательным, и возможно ли сопоставить угрозу сходных по значимости осложнений при разных диагностических альтернативах.

Например, если заболевание А угрожает жизни больного, а заболевание В угрожает сохранению функции какого-либо органа, то это несопоставимые виды угрозы. В то же время "порядок предпочтений" всех возможных неприятностей должен быть очевиден для врача и при необходимости согласован с пациентом. В этом случае нередко возникают сложности, если больному грозят различные по значимости осложнения. Естественным решением в таких ситуациях является ориентация на наиболее тяжелое (наименее предпочтительное) из них, которое признается главным, и все дальнейшие расчеты оптимальных решений ориентируются на главную опасность.

Мера предпочтительности разнообразных исходов заболеваний, зависящих от характера угрозы и от результатов ее предотвращения, а в частном случае от выбора решения, является различной. Эта мера предпочтительности ожидаемых результатов принятия решений называется полезностью. Наибольшей полезностью обладает тот результат (исход), который для данного пациента является наиболее предпочтительным, а не просто большим по величине.

Например, если для больного N сохранение трудоспособности является более важным (предпочтительным), чем сохранение деформированной и постоянно "укладывающей его на койку" в связи с хроническим остеомиелитом стопы, то он предпочтет ампутацию и хорошее протезирование сохранению органа.

При всех условиях наиболее (абсолютно) предпочтительным является сохранение жизни, хотя могут быть индивидуальные отклонения от этого правила, поскольку расходуемым ресурсом продолжительности жизни является ее качество.

Клиническое мышление относится не только к диагностике, но и к выбору оптимального метода лечения. В основе любого решения лежат не только рациональные информационные (научные) соображения, но и эмоциональные побудительные мотивы, о чем упоминалось выше. Коротко остановлюсь на этих "ненаучных", но важных мотивах любого человеческого выбора.

Кто сказал: "Если нельзя, но очень хочется, то можно?". Кажется, Шолом-Алейхем. Кто сказал: "Желание - тысяча возможностей, отсутствие желания - тысяча обстоятельств?".

Эти соображения не так уж редко определяют выбор врачом того или иного решения, хотя иногда они вступают в противоречие с основами медицинской деонтологии. Развивая эту тему, мы обнаружим целых четыре основания эмоционального выбора: "хочу" - "не хочу", "могу" - "не могу", "можно" - "нельзя", "надо" - "не надо".

Я не стану приводить формальные основания выбора решения при различных сочетаниях этих мотивов в их крайних формулировках. Скажу только, что анализ этих сочетаний приводит к пяти степеням желательности выбора одного-единственного действия (любого): "делать или не делать то-то". Тогда, когда что именно делать, уже сформулировано.

Эти степени желательности можно сформулировать следующим образом: "безусловно, делать", "лучше делать", "все равно, делать или не делать", "лучше не делать", "безусловно, не делать". В какой мере эти формулировки соответствуют однозначному выбору оптимальной стратегии, полученному чисто рациональным путем? В крайних случаях ("хочу", "могу", "можно", "надо"; "не хочу", "не могу", "нельзя", "не надо") - соответствуют; в промежуточных - не всегда, поскольку приоритет "надо" вступает в противоречие с приоритетом "не хочу". Выбор решения врачом в таких ситуациях может быть психологически очень трудным, но его необходимо сделать. К сожалению, слишком вольное толкование известного тезиса: "Primum non nocere" ("Прежде всего не вредить") нередко склоняет нерешительного врача к отказу от трудного для него решения. Остается только упомянуть, что в некоторых ситуациях отказ от рискованного выбора равносилен отказу от попыток оказания медицинской помощи под предлогом того, что такая попытка может нанести невольный вред больному.

Реализация решения направлена на достижение некоей цели. Чтонадо? Одновременно должен быть сформулирован оценочный

показатель - показатель меры достижения цели. Лучше - вчис-ленной, количественной форме. Чтосчитать? Необходимо четко понимать, что если оценочный показатель по смыслу не будет соответствовать сформулированной цели, то она никогда не будет достигнута. Исполнитель будет работать только на максимизацию оценочного показателя - критерия результативности, какие бы благие цели не были декларированы. Между тем рациональная оценка любого вида деятельности производится по ее результату.

О том, какие именно результаты следует учитывать в клинической деятельности, в работе ЛПУ и территориальных медицинских служб, и как их оценивать, говорится в следующей главе.