ГЛАВА 11. МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАТИКА

Мы живем в эпоху широчайшего и очень быстрого распространения компьютерных технологий и совершенствования самих компьютеров и связанных с ними информационных систем. Естественно, что в такой период трудно, а иногда и невозможно, объективно оценить происходящее и отделить усложняющееся от прогрессивного.

К чему мы пришли?

В 1999 г. в России имелось в среднем по три ПК зарубежного производства на одно ЛПУ. При этом уже сформировались раздельные информационные пространства систем здравоохранения, служб ГСЭН и ТФОМС. Последние две структуры были обеспечены компьютерами лучше, чем здравоохранение. Решение об их хотя бы частичном объединении с учетом общности решаемых задач так и "повисло в воздухе". Какова сегодня обеспеченность ЛПУ компьютерами, едва ли достоверно известно, однако крупные стационары и некоторые поликлинические центры уже достигли уровня необходимого насыщения. За короткий срок сделан очень большой количественный рывок.

Возникает естественный вопрос: как загружены имеющиеся ПК, чем они заняты, какие задачи решают и каковы фактические результаты столь обширной компьютеризации? Этим проблемам было посвящено немало представительных конференций и полезных нормативных документов. Систематически издается научно-практический журнал"Врач и информационные технологии".

Я остановлюсь только на некоторых вопросах, которые, во-первых, смогут заинтересовать медицинских работников и, во-вторых, может быть, побудят кого-либо из читателей принять активное участие в их решении.

Немного истории. Около 30 лет назад правительственная комиссия изучила экономическую эффективность внедрения АСУ в учреждения различных отраслей народного хозяйства страны. В ряде учреждений она оказалась близкой к нулю. Причина - фактические правила управления не соответствовали научно обоснованным рекомендациям, вложенным разработчиками АСУ в их информационную базу. Возник вопрос: а не покончить ли с этой затеей вообще и не прекратить ли непродуктивные затраты на дорогостоящую вычислительную технику? Возобладал здравый смысл, и от данного предложения, к счастью, отказались.

Тем не менее вопрос об эффективности АСУ в здравоохранении, АСУ ЛПУ и АРМов сотрудников медицинских учреждений остается актуальным и в настоящее время. Только недавно введен в обиход термин "автоматизированная информационная система" (АИС) ЛПУ. Не вызывает никакого сомнения практическая полезность ПК на всех уровнях оснащения сотрудников практических учреждений, научных работников и служащих органов управления. Нет сомнений и в практической полезности сетевых технологий - от локальных, территориальных и корпоративных сетей до Интернета.

Компьютерная информационная технология и электронный документооборот существенно экономят рабочее время огромного количества ведущих категорий персонала ЛПУ, высвобождая его для профессиональной деятельности, уменьшая число ошибок, а также сокращая сроки подготовки всех видов документов и их прохождения, что, также по идее, должно улучшить процессы управления. Все это наступает не сразу, и мы сегодня находимся "в гуще событий", где, помимо очевидных достижений, наблюдаются и очевидные ошибки, не зависящие от трудностей, с которыми столкнулась вся система отечественного здравоохранения. На некоторых типичных ошибках я и остановлюсь.

Автоматизированная информационная система ЛПУ

Полноценная АИС ЛПУ, помимо локальной сети, БД и вспомогательных программных комплексов, в обязательном порядке должна включать три подсистемы:

1) медико-технологическую, объединяющую все АРМы сотрудников медицинских функциональных подразделений и предназначенную для информационной поддержки профессиональной деятельности (диагностика, лечение, реабилитация);

2) организационную, использующую в качестве инструмента теорию массового обслуживания, который обеспечивает:

а) сокращение периода ожидания (госпитализации, обследования, операции и иных видов медицинской помощи), что влечет за собой улучшение результатов для пациентов;

б) одновременную равномерную загрузку всех видов ресурсов ЛПУ (начиная с кадров и заканчивая материально-технической базой), что влечет за собой увеличение его пропускной способности и сокращение очередей;

3) административную: кадры, финансы, материально-технические ресурсы, специфические медицинские ресурсы (медикаменты, аппаратура, оборудование), документооборот, учет и отчетность, статистика.

Если административная подсистема в том или ином объеме внедряется в первую очередь, а медико-технологическая, по ряду преимущественно субъективных причин, очень медленно начинает занимать свое первостепенное место в последнюю очередь, то организационная в последнее время используется все чаще и чаще. Единственная объективная причина этого - высокая стоимость хороших медико-технологических (клинических) информационных систем.

Анализ комплекса этих причин убедительно представлен в статье М. В. Глазьева и соавт. (журнал "Врач и информационные технологии",?1за 2004 г.).

Информационные потоки в медицинских системах

Совершенствование, унификация и широкое распространение в отрасли информационных систем различного назначения ставят перед специалистами множество проблем. Одной из важнейших оказывается содержательное преобразование информации в иерархических системах управления. Доступность исходной информации на любом уровне эксплуатации этих систем ведет к колоссальным и ненужным нагрузкам на пользователей.

Выше уже говорилось, что при движении информационных потоков в иерархических системах управления снизу вверх и сверху вниз содержание информации претерпевает изменения. Это агрегация исходных сведений и декомпозиция директив. Оба этих процесса должны иметь четко выраженный системный характер.

Преобразования осуществляются на каждом иерархическом уровне. Смысл- отбор необходимой информации и форм ее представления для наиболее эффективного использования.

Типичные системы управления имеют древовидную структуру. Поскольку управление - это целенаправленное воздействие ЛПР на объект управления, то цель должна быть внятно сформулирована и ей должен быть поставлен в соответствие (задан исполнительным средствам) адекватный критерий (оценочный показатель), как количественная мера достижения цели (можно в интервальной или качественной оценке).

К сожалению, до сих пор ведущими критериями качества медицинской помощи остаются показатели ее процесса. Нет сомнения в необходимости разработки и соблюдения медико-технологических стандартов и соответствующих им протоколов работы с больными. Однако основой оценки качества любой деятельности являются ее результаты.

Системный характер преобразования информации означает, что сведения нижнего уровня, агрегируемые для представления на вышележащий уровень, рассматриваются в виде данных, которые объединяются через внутренние связи для получения качественно нового информационного объекта - знания. Этот новый объект обладает иными свойствами и меньшим их числом, чем сумма свойств элементов исходного уровня.

При декомпозиции информационных потоков происходят преобразования, обратные описанным.

Наиболее трудными при искусственной организации информационных потоков в социальных системах управления являются отбор необходимых сведений и выбор адекватной формы их агрегации для представления "наверх". Сказанное относится и к системам представления различных видов преобразованной статистической информации, на практике, к сожалению, нередко сводящегося к процедуре простого суммирования.

Основой содержательного наполнения информационных систем должно быть правило: "Пользователю системы автоматически предоставляется та, и только та информация, которая необходима ему для решения стоящих перед ним задач". Рассмотрим с этих позиций содержание информационных потоков в иерархической системе здравоохранения.

Базовым уровнем такой системы является клинический (индивидуальный), на котором в необходимом объеме представлена вся информация о пациенте.

Нужны ли все эти сведения на более высоком уровне информационной системы? Из деонтологических и правовых соображений большая часть из них представляет персонифицированную конфиденциальную врачебную информацию.

Наиболее высокий уровень, на котором они могут быть доступны, - уровень клинического отделения (стационара, поликлиники, скорой помощи). Эти клинические сведения, за исключением некоторых формальных, а также связанных с оплатой лечения, не должны быть доступны административным, хозяйственным и финансовым подразделениям данного ЛПУ.

Поэтому в любую информационную систему, начинающуюся на клиническом уровне, должен быть алгоритмически включен инструмент, блокирующий эти сведения от передачи "наверх" либо в "боковые ветви". В то же время должен быть создан инструмент, позволяющий лицу, принимающему решения, - от главного врача ЛПУ до министра - по запросу, имеющему правовые основания, получить все необходимые данные о каждом пациенте.

На уровне и клинического отделения, и ЛПУ при движении информационных потоков вверх должна быть обеспечена их агрегация, преобразующая индивидуальную информацию в форму обезличенных статистических клинических, медико-социальных и экономических характеристик, дающих представление о результатах деятельности каждого врача, отделения и ЛПУ в целом за некий период в динамике и сопоставимых показателях.

При переходе на территориальный уровень дальнейшая агрегация информационных потоков исключает ненужные для ЛПР частности и приобретает характер статистических медико-демографических показателей, а также преобразование экономических данных о деятельности подведомственных ЛПУ.

На федеральном уровне этот процесс носит наиболее выраженный характер. Здесь агрегируются результаты деятельности территориальных медицинских служб. В то же время необходимо предусмотреть возможность запроса снизу о предоставлении в автоматизированном режиме статистических сведений верхнего уровня, при продуманной регламентации такого доступа.

Я не буду подробно касаться процессов декомпозиции целей, директив и критериев оценки достигнутых результатов при движении информационных потоков сверху вниз. В принципе эти цели, директивы и критерии также алгоритмическим путем должны формулироваться на основании результатов объективного анализа информации, поступающей снизу на данный уровень управления. Однако до этого еще очень и очень далеко.

Трудности усугубляются еще и тем, что орган управления использует в качестве информации о состоянии объекта управления лишь обезличенную, усеченную и часто недостоверную статистическую характеристику происходящих процессов. Нередко получаемые цифры пытаются использовать для выводов о причинно-следственных связях между наблюдаемыми событиями, игнорируя тот факт, что наука статистика предназначена только для количественного анализа массовых событий, но отнюдь не для выявления их взаимной детерминированности, каким бы заманчивым это не представлялось. Поэтому речь может идти только о создании более или менее удачной структуры управления уровнем здоровья населения.

Создание электронной истории болезни - необходимый элемент формализации информационных потоков в таком документообороте. Она предоставляет клиницисту целый ряд удобств, облегчающих его работу. Но чрезмерное усердие неклиницистов в ее раз-работке неизбежно приводит к насильственному внедрению таких формальных рамок ее написания, которые выхолащивают из этого важнейшего единственного свидетельства истории заболевания человека значительную часть его содержания. Любые предлагаемые и внедряемые в директивном порядке "Формализованные истории болезни", начиная от службы скорой помощи и заканчивая специализированными стационарами, к сожалению, нередко обладают теми же дефектами. И любые аргументы в пользу того, что "врачам нравится" и что обрабатывать такие истории болезни для научных целей очень легко, не являются достаточно состоятельными.

На эту тему можно сказать много. Остановлюсь только на самом существенном.

Врачу в директивном порядке предлагают достаточно жесткую форму любых записей его впечатлений о больном, разработанную кем-то. Этот кто-то обычно оказывается его коллегой из другого учреждения, который имеет иные представления о симптоматике и генезе ряда нозологических форм, чем принятая в данном ЛПУ. То же относится к обследованию и лечению. Это далеко не всегда удобно и приемлемо. Только форма, разработанная для узкоспециализированных учреждений их же сотрудниками, практически лишена этих недостатков.

Формализованная история болезни ставит врача в достаточно жесткие рамки описаний, в которые не всегда надо укладываться, работая с нестандартными больными. В то же время, она имеет ряд преимуществ, обеспечивая необходимую полноту обследования и определенность формулировок.

Формализованная история болезни обладает естественным тяготением к численным характеристикам различных параметров, тогда как лексикографическое их описание часто более информативно. Типичный пример: длительность заболевания при "остром животе" официально подразделяют следующим образом: до 6 часов; 6-24 часа; свыше 24 часов. Так же иногда группируют и сроки операции. Надо ли говорить, что такая отчетная статистическая классификация клинически неприемлема?

Электронный документооборот не требует похвал. Заполнение электронной истории болезни занимает значительно меньше времени и усилий, снимаются проблемы внятности почерка многих моих коллег, понятности сокращений слов, смысл которых доступен только их автору, и многие другие недостатки рукописных записей. Сохранность, доступность и ряд иных преимуществ электронной истории болезни неоспоримы. Важно только соблюсти разумный баланс между перечисленными удобствами и всемерным сохранением содержательной части этого важнейшего медицинского документа.

Кадры информатизации системы здравоохранения

Известный тезис: "Кадры решают все" - в полной мере применим и к этой сфере. Неблагополучие в ней во многом имеет в основе своей ту же причину.

Понятно, что компьютеризация любой отрасли - прямая задача инженеров - специалистов по информационным технологиям. Понятно, что разработка любого, в том числе прикладного про-

граммного обеспечения - прямая задача математиков-программистов. Для этих целей выделено достаточно штатных должностей, которые занимают профессионалы достаточной квалификации. Это образованные люди, знающие свою специальность. Однако о такой своеобразнейшей предметной области, которую они призваны информатизировать и какой является клиническая медицина ("совокупность науки, искусства и шаманства"), подавляющее большинство из них имеют представление на уровне опыта собственных заболеваний, недугов родственников и знакомых, либо, в лучшем случае, телевизионных передач "Здоровье" и популярной литературы сомнительного свойства. Этого недостаточно, чтобы осмысленно обеспечить информатизацию отрасли.

Необходим достаточный штат профессионалов с высшим медицинским образованием и соответствующим опытом работы как по всем клиническим специальностям, так и в сфере управления на разных ее уровнях. Это должны быть врачи, знающие принципы разработки информационных систем различного назначения, в первую очередь - медико-технологических систем. Такого штата нет, и занимаются этим единичные энтузиасты, немногие из которых сами стали профессионалами в новой для себя области. На них-то все - с трудом - и держится. И существенные недостатки многочисленных медицинских информационных систем закладываются еще в процессе их разработки именно по этой причине. Целый ряд сложностей в сопровождении и эксплуатации АИС ЛПУ и систем более высокого иерархического уровня зависит от того, что сотрудники информационных отделов и центров разговаривают с пользователями этих систем на разных профессиональных языках, с трудом понимая друг друга. Если же в штате такого отдела или центра (изредка) оказывается врач, то эффективность этого подразделения и его практическая полезность для информатизируе-мого учреждения или территории многократно возрастают.

Средняя потребность во врачах, прошедших специальную подготовку по информатике, составляет: 1-3 штатные единицы на ЛПУ в зависимости от их мощности, 2-4 - на территориальные ИВЦ органов здравоохранения и ЦГСЭН,1 - на колледж, медицинское училище, 2-5 - на медицинский вуз и НИИ.

Таким образом, фактическая потребность в них достаточно велика, а кафедра медицинской кибернетики и информатики РГМУ удовлетворить ее не может. Краткосрочную подготовку проводят кафедры многих медицинских вузов и ГИДУВов, но они ограничиваются в основном обучением пользовательским навыкам, что безусловно необходимо. На протяжении 23 лет занимается этим и наша кафедра.

Тем не менее ситуация меняется. Компьютерный "ликбез" сегодня осуществляется в школах, медицинских колледжах, медицинских вузах, на рабочих местах. Многие медицинские работники имеют ПК и ноутбуки дома, потребность в первичном обучении постепенно снижется, а в профессиональном - возрастает.

Понимая это, на протяжении ряда последних лет наша кафедра обращалась в Минздрав РФ о необходимости введения в номенклатуру врачебной специальности "медицинская информатика и статистика". Последний раз в 2002 г., после получения положительного заключения Экспертной комиссии, в Минздрав был направлен комплекс необходимых документов (паспорт специальности, учебная программа на 576 часов, позволяющая обеспечить дополнительное профессиональное образование и др.). Решение до сих пор не принято.

В службе информатизации здравоохранения и медицины трудятся тысячи человек. Отсутствие официального наименования фактически существующей специальности является противоестественным и во многом затрудняет привлечение кадров необходимой квалификации, что неизбежно сказывается на качестве всего дела.

Кстати ГСЭН, когда он был независим от Минздрава, такую специальность в свою номенклатуру включил.

Единственным выходом из создавшегося сегодня положения я вижу организацию внеплановых тематических циклов последипломной подготовки врачей по этой специальности в рамках разработанной нами и одобренной Экспертной комиссией бывшего Минздрава Учебной программы.

И если из числа врачей, прочитавших эту главу, появятся желающие стать слушателями такого цикла, то мы будем готовы их принять.

Курсы типовой учебной программы

1. Медицинская информатика - наука, изучающая технологию удовлетворения информационных потребностей здравоохранения и медицины.

2. Основы компьютерных технологий. Информационные системы.

3. Проблемы информатизации здравоохранения и медицины. Нормативные документы.

4. Управление и информация. Принятие решений.

5. Элементы моделирования в биологии, медицине и общественном здравоохранении.

6. Основы системного анализа и статистики в биологии, медицине и здравоохранении.

7. Информационное обеспечение управления качеством медицинской помощи.

8. Информационное обеспечение экспериментальных и клинических медицинских технологий.

9. Элементы обработки медико-биологической информации (приборно-компьютерные и микропроцессорные системы).

0. Логика диагностики, прогнозирования и принятия решений в клинической медицине.

. Информационное обеспечение учебной, научной и организационной работы кафедры, ГИДУВа, ФУВов.

2. Информационное обеспечение профессиональной, административной, хозяйственной и финансовой деятельности ЛПУ и учреждений ГСЭН.

3. Основы постановки задач на разработку информационных систем.

4. Особенности информационного обеспечения в различных медицинских профилях и специальностях (с демонстрацией имеющихся справочных, экспертных, обучающих и тестирующих информационных систем).

5. Основы медицинских знаний для ИТР, математиков и программистов отделов АИС ЛПУ, ГИДУВов, ФУВов и территориальных ИВЦ, административно-хозяйственного и управленческого персонала ЛПУ без медицинского образования.