СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ. ГЛАВА 10. МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, КАК ПРЕДМЕТНАЯ ОБЛАСТЬ

Поскольку эта книга предназначена для профессионалов, т. е. читателей, имеющих медицинское образование, я постараюсь избегать хорошо известных им "общих мест" и ненужных определений, а сделаю акцент на информационных аспектах этих сложнейших областей человеческой деятельности. При этом я понимаю, что многие специалисты, особенно в области социальной гигиены и организации здравоохранения, не согласятся с моими выводами.

Понятие предметной области в данном контексте означает наличие внутренней содержательной специфики, определяющей особенности ее информационного обеспечения, - специфику информатизации.

Медицина, в широком толковании, - это область деятельности, направленная на сохранение индивидуального здоровья человека.

Здравоохранение - область деятельности, направленная на сохранение здоровья общества с использованием медицинских знаний. По сути дела, здравоохранение является социальным институтом.

Медицина подразделяется на теоретическую, экспериментальную и клиническую. Эти границы в известной мере условны, поскольку теоретическая и экспериментальная медицина оказываются своего рода "служанками" клинической, работая в конечном счете на нее.

В этой книге представлены некоторые соображения, относящиеся к информационной поддержке клинической медицины и некоторых аспектов организации медицинской помощи. Ни теоретической, ни экспериментальной медицины я не касаюсь. Медицину принято разделять на профилактическую и лечебную, однако жесткой границы между ними нет, хотя некоторая врачебная и служебная специализация существует.

Клиническая медицина включает три составные части: науку, искусство и шаманство.

Наука - это то, что дают клинической медицине теоретическая и экспериментальная ее составляющие.

Искусство зависит от ума, опыта и интуиции лечащего врача.

Шаманство является благотворным психогенным воздействием врача на сознание больного, что способствует улучшению его состояния, хотя бы и мнимому. Сегодня это называют психосоматикой. Еще В. П. Боткин говорил, что если больному после беседы с врачом не становится лучше, то это не врач.

Соотношения этих взаимосвязанных частей в разных клинических специальностях неодинаковы. Но в той или иной мере они являются обязательными при нормальных индивидуальных межличностных отношениях в системе врач-больной. К сожалению, и практически необходимая технизация, и не менее необходимая информатизация клинической медицины ослабляют, а нередко и разрывают эти также необходимейшие межличностные отношения и связи (схема 10.1).

Схема 10.1

Существуют две крупные медицинские школы, во многом различающиеся по теоретическим воззрениям, диагностическим методам и технологиям воздействия на пациента. Это европейская и восточная школы, имеющие свои принципиальные особенности. Мне лично довелось убедиться в клинической эффективности применения методов одной из школвосточной медицины в практике работы отечественного профессора, получившего полноценное и европейское, и китайское образование.

Знания, которые использует традиционная клиническая медицина, являются весьма трудно формализуемой областью (об этом немало сказано в Общей части книги). По словам В. А. Дюка, медицина - это область с нечеткой системологией.

И я совсем не уверен, что надо стремиться во что бы то ни стало формализовывать эти знания, хотя сегодня это и необходимый путь для организации полноценной компьютерной поддержки.

При добросовестных и репрезентативных статистических исследованиях установлено, что в группе А пациентов, страдающих диагностированным заболеванием X, симптом а наблюдался в 62 % случаев,авгруппе В - в 69 %. Есть хороший вопрос: ну и что? Зачем эти формализованные данные нужны врачу? Что он станет с ними делать в своей диагностической работе? Для него вполне достаточно будет знать, что в клинической картине заболевания Х симптом а наблюдается часто. Но не всегда. Следовательно, сам факт отсутствия симптома а у больного не позволяет исключить заболевание X.

Мы еще поговорим в соответствующей главе о логических основаниях диагностического процесса. А вот для прогнозирования исходов заболеваний или самой заболеваемости формализованные данные могут быть весьма полезными.

Здоровье и болезнь

Универсального общепринятого определения здоровья не существует. Наиболее краткое и емкое - это комплекс физического, интеллектуального и социального благополучия человека. Сразу же становится ясно, что речь идет о взаимозависимых составляющих: при физическом неблагополучии очень трудно достичь социального благополучия и т. п. Были предприняты попытки формализовать эти характеристики здоровья, но дальше составления изящной таблицы, в ячейках которой были записаны некие абстрактные условные обозначения, дело не пошло.

Какими реальными величинами можно заполнить клетки этой матрицы, никому не известно. Придумать же можно все, что угодно, но зачем?

По определению ВОЗ, существует 27 параметров, характеризующих здоровье населения. Мне не удалось их найти. Но после того как выяснилось, что один из них - "Удовлетворенность населения качеством медицинской помощи", я прекратил поиски.

По-видимому, наиболее простым определением является такое: здоровье - это совокупность продолжительности и качества жизни. С продолжительностью ясно - ее можно легко измерить. А что такое качество? Опять же приходим к комплексу

Таблица 10.1

Соотношение продолжительности и качества жизни

физического, интеллектуального и социального благополучия? Вероятно, надо остановиться на бытовом представлении о том, что здоровье - это отсутствие заболеваний. Некий вариант возрастной нормы. Из этого и будем исходить в дальнейших рассуждениях и расчетах.

Для обдумывания представляю читателю простейшую таблицу соотношений между продолжительностью и качеством жизни.

Не все здесь очевидно с первого взгляда. Отличная и катастрофическая оценки не вызывают сомнений. А остальные? Является ли короткая жизнь высокого качества более предпочтительной, чем длительная - низкого? Конечно, эти предпочтения индивидуальны.

Однако если обратиться к повседневной практике, то известно, что подавляющее большинство пациентов всех возрастов, будучи перед этим практически здоровыми, при возникновении угрожающих жизни заболеваний и травм дают согласие на калечащие операции, направленные на сохранение жизни (удаление внутренних органов, ампутация, каловый свищ и т. п.), отчетливо понимая, что они после этого станут инвалидами.

Если же обратиться к чисто социальной сфере, то замена смертной казни пожизненной каторгой во все времена считалась актом милосердия.

Вот и ответ на этот вопрос. Продолжительность жизни является (считается) высшей ценностью. А качество жизни вта-ком случае становится расходуемым ресурсом ее продолжительности.

У проблемы "продолжительность - качество жизни" есть и чисто биологический, даже эволюционный аспект. Врожденная программа самовоспроизведения у живых существ доминирует над программой самосохранения. Вторая является средством, обеспечивающим выполнение первой.

Эксквизитный пример. Самка богомола во время спаривания отгрызает голову своему благоверному, после чего его тело еще энергичнее завершает акт оплодотворения.

В обычной же для нас жизни Госпожа Природа отворачивается от индивидуумов, завершивших по возрасту свой репродуктивный цикл, выполнивших главную биологическую программу. Доживай как знаешь... Тогда-то и возникают болезни старческого возраста: атеросклероз, рак, диабет, остеопороз, деменция и прочая, и прочая.

Болезнь. По К. Марксу, "Болезнь - это стесненная в своей свободе жизнь". Все правильно с социальных, и даже социально-экономических позиций. А с биологических? Срыв адаптационных механизмов? Структурно-функциональные изменения тканей, органов и систем организма, выходящие за пределы среднестатистической нормы? Опять же все правильно, но и это неполно. Я не стану углубляться в эту, казалось бы, ясную, но так и не решенную проблему. Попытаюсь остановиться на чисто клинических ее аспектах с информационных позиций.

Русское слово "болезнь" происходит от слова "боль". Это основной внутренний биологический сигнал о каком-то неблагополучии в организме. Тем не менее многие серьезнейшие неблагополучия не сопровождаются болевыми сигналами. В первую очередь, это относится к онкологическим процессам, но не только.

В рамках данного изложения будем называть заболеваниями (болезнями) такие структурные, функциональные или структурно-функциональные отклонения в состоянии тканей, органов или систем органов, которые в данных конкретных условиях существования целостного организма не вызваны необходимостью его адаптации к этим условиям. Правда, существуют и болезни адаптации, но это уже особый разговор. Эти отклонения могут быть стойкими или преходящими, прогрессирующими или обратимыми и т. д., и т. п.

Наиболее существенно то обстоятельство, что болезнь - это процесс, с которым организм нередко стремится справиться собственными средствами.

Принято различать местные и общие заболевания, в том числе системные. Хотя известно, что в любой местный патологический процесс в той или иной мере включается весь организм, но так практически удобнее.

Существует "Международная классификация болезней" (МКБ), где есть более и менее удачные разделы. Это зависит от уровня нашего незнания. По мере его уменьшения МКБ периодически пересматривают.

Информационный аспект любого заболевания достаточно прост. Каждая болезнь имеет комплекс отличительных проявлений, называемых в медицине симптомами данного заболева-

ния. Эти симптомы выявляются не всегда, особенно при традиционном клиническом обследовании. Но это не значит, что они не существуют (подробнее об этом говорится в соответствующей главе).

Если начальные изменения в тканях и органах еще не проявляются характерными симптомами развившегося или развивающегося заболевания, то такие изменения принято называть пред-болезнью.

Важнейшая задача информационного обеспечения медицины - своевременное выявление симптомов и синдромов заболеваний и предоставление сведений о динамике их течения.

Здравоохранение - это социальный институт со своей структурой и функциями, со своей специфической информационной поддержкой. Здравоохранение предназначено для организации и обеспечения всесторонней деятельности профилактической и лечебной медицины. К функциям системы здравоохранения относятся также просветительская (для населения) и контрольная (для всего государства). Я не буду касаться здесь таких проблем, как содействие науке и системе медицинского образования, подготовке кадров, организации экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях (ЭМП ЧС), а также военной медицины, тем более что этим занимаются и другие ведомства. Приведу только диаграмму, демонстрирующую вклад различных факторов в "общую копилку" - уровень здоровья населения (рис. 10.1).

Более 20 % составляют наследственные факторы - национальный генофонд; также более 20 % - экология (положитель-

Рис. 10.1. Пояснения в тексте

Рис. 10.2. Схема территориального уровня здравоохранения

ное либо отрицательное воздействие); около 50 % - здоровый образ жизни (который надо еще и обеспечить), и, наконец, - система здравоохранения. Это данные Ю. П. Лисицына, который давно подсчитал, что доля вклада системы здравоохранения в среднем составляет всего 8,5-10,0 %; для детского населения - чуть больше. Однако если этот небольшой сектор диаграммы изъять, то все рухнет, настолько он специфичен и соответственно значим.

По большому счету, повышение уровня здоровья населения является функцией государства, общественных организаций и самих граждан. Система здравоохранения лишь вносит свой посильный, хотя и незаменимый вклад.

Иерархическую структуру системы здравоохранения можно представить в виде пирамиды (рис. 10.2). Ее основанием является клинический (базовый) уровень. Далее - учрежденческий - уровень ЛПУ. Выше - территориальный. На самом верху - федеральный.

Если основание пирамиды каким-либо образом убрать, то вся конструкция рассыплется и все управленцы, и даже министр станут безработными.

Схема территориального уровня. От согласованного взаимодействия ЛПУ напрямую зависит соотношение числа больных и здоровых людей среди населения территории. Орган здравоохранения должен обеспечить необходимую и осмысленную информационную поддержку всех видов этой профессиональной деятельности.

Движение информационных потоков в иерархической системе управления здравоохранением должно быть организовано по определенным общим правилам.

Вся информация, перемещаемая снизу вверх, на каждом иерархическом уровне видоизменяется, приобретая вид обобщенных характеристик. Этот процесс называется агрегацией данных. Это значит, что вся конкретная предметная индивидуальная информация о каждом больном, необходимая лечащему врачу, при передаче на уровень администрации ЛПУ абстрагируется от непосредственных источников и приобретает вид обезличенных, обобщенных статистических данных о деятельности как врачей, так и лечебных подразделений.

Таблица 10.2

Уровни лечебно-профилактической помощи и критерии оценки результатов

Например: число лечившихся, движение больных, оборот койки, нозологические формы, средний койко-день, хирургическая активность, типы операций, общая и послеоперационная летальность, процент осложнений, затраты на лечение и т. п.

На территориальном уровне продолжается дальнейшее обобщение с представлением статистических данных о характеристике профессиональной и экономической деятельности подведомственных ЛПУ, а также медико-демографических процессов (заболеваемость, летальность, смертность, рождаемость и др.).

На федеральном уровне обобщаются агрегированные данные о деятельности отдельных территорий и формируется федеральный сводный обзор ситуации.

Понятно, что данные об анализе мочи больного П-ва, нужные лечащему врачу, не нужны ни главному врачу ЛПУ, ни, тем более, министру, однако при необходимости "наверх" должна быть представлена история болезни.

Сверху вниз по подчинению направляются директивы, в которых формулируются цели деятельности, а иногда и методы их достижения. При этом реализуется информационный процесс, называемый декомпозицией целей. Это значит, что лицо, получившее такую директиву, разбивает ее на ряд задач и ставит их перед своими подчиненными - исполнителями, формулируя эти задачи в виде целей.

Таким образом, цель: "Снизить заболеваемость кишечными инфекциями" доходит до ЦГСЭН в Приказе "О дальнейшем наведении порядка в ...", до санитарки больницы - в формулировке: "Срочно заменить старую швабру", а до населения - в призыве: "Мойте руки перед едой".