ГЛАВА 9. УПРАВЛЕНИЕ И ИНФОРМАЦИЯ

Проблема управления становится сегодня одной из центральных в обществе, в том числе в здравоохранении. Общность законов управления в больших системах рассматривает кибернетика. Н. Винер определяет кибернетику как науку, изучающую процессы управления и связи в живых организмах, технических устройствах и в обществе. В. М. Глушков называет кибернетику наукой об общих законах получения, хранения, передачи и преобразования информации в сложных управляющих системах. Что же такое управление?

Уже упоминалось, что под термином "управление" понимают целенаправленное воздействие на объект для изменения (или сохранения) его состояния (структуры, функции). Основанием для выбора решения о способе воздействия (стратегии управления) служат информация о состоянии объекта и его динамике, об условиях реализации решения, прогноз изменения условий, а также априорная оценка возможных последствий различных решений. Воздействие на объект осуществляется через средства управления, находящиеся в распоряжении лица, принимающегорешение. Таким лицом может быть и коллективный орган - совет, консилиум и т. п.

Основные звенья технологической цепочки управления: ЛПР (субъект управления), объект управления, информация об объекте и средства управления - представлены на схеме 9. .

На самом деле все обстоит далеко не просто. Объектом управления в медицине является сложнейшая биологическая динамическая система, и темпы изменения ее состояния, особенно в критических ситуациях, могут быть очень высокими. Они могут значительно превышать возможности ЛПР по обработке информации, необходимой для выбора правильного решения. В системе здравоохранения, какивлюбой социальной системе, ЛПР имеет дело со множеством разнообразных объектов. Они взаимодействуют между собой и с другими объектами в сложной экологической и социальной среде. Это происхо_{дит в режиме реального времени.}

Схема 9.1. Принципиальная схема управления

Схема 9.2. Технологический цикл управления. Пояснения в тексте

На схеме 9.2 показано, что за время, затраченное ЛПР на получение и обработку информации (I ) об исходном состоянии объекта управления (S ), а также на выработку и реализацию решения, сам объект изменяется и переходит в состояние S₂.Таким образом, управляющее воздействие реализуется не на объекте, о котором получена информация, а на объекте, о котором в момент принятия решения необходимых сведений еще не имеется. В результате воздействия объект переходит в состояние S₃, и об этом ЛПР также получает информацию (I2). Такая обратная связь об эффекте управления является необходимым условием в технологическом цикле регулярного управления. Она дает возможность оценивать результаты и корригировать целенаправленное воздействие на объект. Однако и эта коррекция будет запаздывать, так как новое решение будет реализовываться по отношению к новому состоянию объекта, информации о котором ЛПР еще не имеет. Далее цикл повторяется аналогичным образом, вплоть до прекращения воздействия ЛПР на объект.

Даже такая простейшая схема позволяет сформулировать основные трудности любого процесса управления, в том числе в здравоохранении и медицине:

- если темпы изменений состояния объекта превосходят скорость получения и обработки информации, выработки и реализации решения, то управление оказывается неэффективным, в особенности при управлении множеством различных объектов в изменяющейся среде. Существенным препятствием для своевременной выработки решений оказывается ограниченная пропускная способность человеческого мозга ("информационные барьеры" по В. М. Глушкову);

- поскольку любое решение реализуется по отношению к объекту, об истинном состоянии которого информации фактически нет (Г. Наан), любое решение в принципе может оказаться ошибочным и не достичь цели. Г. Наану также принадлежит великолепное высказывание: "Мы получаем информацию только из прошлого, но не можем на него воздействовать. Мы не имеем информации о настоящем и не можем на него воздействовать. Мы не имеем информации из будущего, но воздействуем только на будущее";

- в любом канале связи между объектом управления и ЛПР происходит частичная утрата и искажение сигналов (переносчиков информации), что обусловливает неполноту и недостоверность получаемой ЛПР информации и может привести к ошибочному решению;

- поскольку любое решение основывается на прогнозе динамики состояния объекта, в любом решении априори заложена вероятность ошибки;

- различия в профессиональном уровне, опыте, подготовке и базе знаний у разных людей приводят к тому, что при получении ими идентичных сведений об одном и том же объекте (например, больном) у разных врачей могут сформироваться различные представления о диагнозе, и они примут различные решения о лечении. Какое из них окажется правильным, заранее сказать невозможно, поэтому при ретроспективном анализе принятых решений и совершенных ошибок следует основываться только на оценке информации, фактически имевшейся в распоряжении ЛПР.

Эти сложности касаются информационного аспекта управления. В медицине к ним также относится неполнота наших знаний об организме человека.

Существуют и другие типичные трудности:

- нехватка времени, особенно при оказании неотложной помощи; при этом время, затрачиваемое на получение необходимой

диагностической информации, может оказаться временем упущенных шансов на спасение больного;

- нехватка средств управления; в медицине это диагностические средства и средства оказания помощи, т. е. специфические медицинские ресурсы; нехватка ресурсов и недостаточная их эффективность влияют на результат, а иногда и на характер самого решения;

- несовпадение целей ЛПР и объекта управления: цели индивидуума и цели общества иногда могут не совпадать; здравоохранение, как общественный институт, руководствуется социальными целями; а объекты управления, следуя своим личным или групповым целям, могут оказывать противодействие ЛПР, предоставлять ему ложную информацию.

Примеры:

- проведение карантинных мероприятий при некоторых инфекционных заболеваниях;

- принудительная госпитализация при общественно опасных заболеваниях.

К "человеческим факторам" управления можно отнести и недостаточную профессиональную подготовку врачей.

Таким образом, главные трудности управления характеризуются дефицитом времени, ресурсов и информации. При этом проблема недостаточной информации существует всегда и является кардинальной.

Способом преодоления информационных трудностей сегодня в значительной мере становится использование компьютерных технологий. Трудности принятия решений, связанные с недостаточной информацией, могут быть уменьшены при использовании математических моделей принятия решений. Трудности, зависящие от недостатка ресурсов, едва ли преодолимы, но также могут быть уменьшены за счет использования экономико-математических методов управления ресурсами. Важнейшим фактором совершенствования управления является повышение уровня подготовки медицинских кадров, в том числе и в области управления.

Управление в системе здравоохранения и его информационное обеспечение целесообразно рассматривать на трех иерархических уровнях (табл. 9.1).

На базовом, клиническом уровне - это управление здоровьем отдельного человека.

На медико-социальном уровне - это управление здоровьем определенных контингентов населения. За ЛПУ закреплены "свои" контингенты - разные для стационара, поликлиники, службы скорой помощи, а также различающиеся по профилю этих учреждений.

Таблица 9.1

Иерархия управления медицинской помощью

На социально-гигиеническом уровне осуществляется управление здоровьем всего населения территории через поликлиники, стационары, службу скорой помощи и центры ГСЭН - обязательные звенья территориальной медицинской и профилактической службы.

Выше были названы трудности управления, связанные с его информационным аспектом. Эти теоретические проблемы непосредственно реализуются при решении практических задач, осложняя, а иногда и делая его невозможным без поддержки современных средств - информационных технологий.

История научно-технического прогресса позволяет вычленить некоторые кардинальные направления его развития. Одним из них является развитие способов (технологий), усиливающих ограниченные естественные (мышечные) возможности человека. Рычаг, колесо, механизм, машина, двигатель, транспортное средство - это все более и более эффективные способы произвести за единицу времени такой объем работы, которой непосилен для не вооруженного техникой человека. Отметим, что кардинальные изменения способов производства, производственных отношений и общественных структур тесно связаны со способами получения и использования энергии.

Другим кардинальным направлением является развитие информационной технологии, т. е. способа работы с информацией. Применительно к проблеме управления под информацией мы будем понимать сведения об объекте управления, необходимые ЛПР для выбора оптимального решения о характере управляющего воздействия (стратегии управления).

В отличие от смысловых аспектов любого сообщения, определяемых мерой его новизны для получателя (семантическая информация), информация, необходимая для управления, имеет чисто практическое значение (прагматическая информация) и при ее использовании для выбора стратегии управления называется стратегической информацией. В этом случае (см. схему 9.2) объект управления оказывается источником, а ЛПР - приемником информации. Физическое пространство между ними является каналом связи, а физические носители информации (сигналы) формируют сообщения о состоянии объекта управления. Такими сигналами могут быть электромагнитные колебания (в частности, свет и жесткое излучение), молекулы (запах, вкус), звуковые колебания среды и др. Особым видом сигнала ("сигналы сигналов", по И. П. Павлову) становится слово. При этом являются важными процесс и результат взаимодействия сигналов с приемником. Сигнал должен быть принят, расшифрован и понят. Одно и то же сообщение для разных людей обладает разной мерой информативности. Это зависит от языка сообщения (понимание), от скорости его поступления (восприятие), а также от базового информационного уровня ЛПР, т. е. от имеющегося у него представления об объекте, определяющего меру индивидуальной новизны данного сообщения для каждого субъекта (знание).

Так, например, сведения об одних и тех же симптомах заболевания будут иметь разную меру информативности для врача, уже наблюдавшего больного, и для врача, увидевшего его впервые. Разная информативность одной и той же симптоматики для разных врачей будет также зависеть от различий в их профессиональных представлениях о характере тех или иных заболеваний, от суммы предшествующих наблюдений, от врачебного опыта. Из комплекса сведений, сообщаемых больным о себе, многие окажутся для врача новыми (семантический аспект), однако только часть из них будет необходима для установления диагноза и выбора метода лечения (стратегическое значение информации).

Информационный аспект управления является необходимым звеном в деятельности любых живых систем и многих технических устройств. Обмен информацией об окружающем мире является неотъемлемым компонентом функционирования популяции. По мере усложнения форм живых существ совершенствуются типы их информационной взаимосвязи - от электромагнитных полей и химической связи на уровне молекул у примитивных форм до языка жестов и звуковых символов у развитых представителей животного мира. Человек обладает принципиальными отличиями в способах информационного обмена. Они касаются процессов накоп-

ления, передачи и использования информации как знаний о мире. Некоторые антропологи считают, что рубежом, определяющим переход от стада пралюдей к начальному человеческому сообществу, можно считать тот период, когда наши предки поняли общественную необходимость стариков в качестве живых хранителей знаний, накопленных на протяжении жизни данного поколения. Известно, что приобретенные знания в основном не наследуются, и это является важнейшим препятствием на пути прогресса. Выходом из положения оказалась найденная человечеством возможность отчуждать знания от субъекта-носителя и организовывать их хранение ("складирование") на неживых носителях в символьной форме. По-видимому, этот процесс проходил во взаимосвязи с развитием языка и второй сигнальной системы.

Способ хранения отчужденных знаний должен был обеспечивать доступ к ним и их использование как другими представителями данного поколения, так и последующими поколениями в виде компенсации, т. е. взамен отсутствующей наследственной передачи. Можно проследить различные этапы развития информационных технологий - это дошедшие до нас наскальные рисунки, пиктограммы, иероглифы и, наконец, алфавитная письменность. Сюда же следует отнести цифровые и иные (музыкальные, химические) знаковые системы.

Носители информации также претерпели и продолжают претерпевать существенные изменения. Камень, глиняные таблички, мягкие естественные материалы, пергамент, берестяные свитки, папирусы, шелк и, наконец, бумага, появление которой знаменовало самостоятельную эпоху и развитие технологии печатающих устройств, определивших возможность дешевого тиражирования и, следовательно, широкого распространения знаний.

Вторая половина XX и начало XXI столетия характеризуются все более массовым использованием электромагнитной, а в последнее время и лазерной технологии записи знаний, широким распространением магнитных носителей информации, являющихся составной частью компьютеров.

Вчерашняя электронная вычислительная машина сегодня превратилась в информационную машину - техническое устройство, осуществляющее получение, хранение, обработку и выдачу человеку необходимой информации. Возможности современного компьютера позволяют рассматривать его как техническое средство усиления некоторых ограниченных естественных возможностей человеческого мозга, в первую очередь таких, как пропускная способность и запоминание. Особое значение эти преимущества компьютера приобретают при их использовании в процессах управ-

ления. Компьютер, включенный в информационное звено технологического цикла управления, выполняет функции автоматизированной информационной системы (АИС). Если в компьютерную программу включена также и выработка решений, представляемых ЛПР в виде рекомендаций, то речь идет об автоматизированной системе управления (АСУ). Такая АСУ становится автоматической системой, когда решения компьютера в виде директив выдаются прямо средствам управления, минуя ЛПР.

Необходимость автоматического управления в клинической медицине и в сфере управления здравоохранением возникает редко. Однако если речь идет об экстремальных ситуациях с быстро меняющейся обстановкой, о необходимости обработки большого количества разнообразных данных, то автоматический режим может оказаться выгоднее автоматизированного, так как человек может отстать от темпов изменения объекта управления и опоздать с принятием и реализацией решений.

Такие обстоятельства возникают при терминальных состояниях, при проведении анестезиологического пособия во время больших операций, при интенсивной терапии, т. е. при быстро изменяющихся состояниях жизненно важных органов и систем организма. Другим направлением использования автоматического регулирования является управление работой искусственных систем жизнеобеспечения - гемодинамики, газообмена, гемодиализа и др., в том числе искусственных органов, с помощью микропроцессоров. Автоматический режим может оказаться полезным в лечебном учреждении при организации выполнения некоторых видов заявок в рамках управления ресурсами, а также в управлении документооборотом.

В становлении кибернетики и информатики было и наблюдается в настоящее время много трудностей. Естественно, не обходится и без ошибок, в том числе идеологического и концептуального плана. Ниже приведу некоторые выдержки из своего доклада на юбилейной международной конференции по этой тематике.

Наполеон когда-то сказал: "Что есть история, как не басня, в которую договорились поверить". Поверим же и мы в то, что будем говорить о нашей истории. Поэтому я фрагментарно поделюсь некоторыми субъективными впечатлениями о своих 40-летних занятиях в этой интереснейшей области наших знаний и незнаний и о своем постепенном переходе от первых ко вторым в процессе 23-летнего систематического преподавания этого предмета своим коллегам-врачам в СПбМАПО. Хотя и считается, что в процессе длительного преподавания педагог начинает сам так или иначе понимать суть своего предмета.

Известно, что почти каждая свежая идея встречает характерный ряд изменений отношения к ней: от полного неприятия, к увлечению, попыткам абсолютизации, затем к разочарованию, даже к отречению и, наконец, к определению законного места в системе соответствующих ценностей. Так произошло с кибернетикой, так происходит и с информатикой. Поэтому я позволю себе остановиться на некоторых из тех положений, которые сегодня образно можно назвать мифами кибернетики и информатики.

Мифы кибернетики и информатики

• Цитирую: "... Кибернетика - реакционная лженаука, возникшая в США после 2-й мировой войны; форма современного механицизма... Возникла на основе... развития электроники... автоматики и телемеханики... Под прикрытием кибернетики происходит привлечение ученых... разных специальностей для разработки новых приемов массового истребления людей - электронного, телемеханического, автоматического оружия...".

Это выдержки из Краткого философского словаря 1954 года. Прошло чуть более 50 лет. Комментарии излишни? И все ли сказанное надо отнести к историческим мифам?

• Однажды к моим коллегам пришли математики и сказали: "Вы ссылаетесь на тысячелетний опыт, на Гиппократа, на интуицию и делаете массу диагностических ошибок. А все очень просто. Надо посадить добросовестного аспиранта, дать ему стопку историй болезни, он выпишет, как часто тот или иной симптом - назовем его признаком - встречается при том или ином заболевании, мы подсчитаем, как часто при том или ином признаке обнаруживается то или иное заболевание, вставим это в формулу Байеса, перемножим, поделим и получим вероятностный диагноз". Мои коллеги поверили, и это породило огромное количество систем вычислительной диагностики, прежде чем стало понятно, что это малоперспективный путь.

Эти системы вполне прилично работают при дифференциальной диагностике ограниченного круга заболеваний, в особенности в тех ЛПУ, где был набран статистический материал для их разработки. Причина лежит в использовании априорной вероятности данного диагноза среди множества обработанных историй болезни. А распределения контингентов больных в каждом ЛПУ "статистически" достаточно стабильны. Эти системы работают тем лучше, чем полнее удается выявить симптоматику у каждого больного.

При распознавании же редко встречающихся заболеваний, да еще со скудной, недостаточной симптоматикой, значительно более эффективными оказываются экспертные системы, использующие удачно формализованные и очень продуманно алгоритмизированные знания врачей высокого профессионального уровня.

Их алгоритмизация должна строиться по принципу "минимально необходимых и достаточных, первично множественных описаний", Тогда они становятся действительно практически полезными. Сказанное не умаляет достоинства систем вычислительной диагностики, разработка которых хотя и является весьма трудоемкой, но требует меньших затрат профессиональных интеллектуальных ресурсов, чем создание экспертных систем.

Возник еще один неожиданный аспект идеологии экспертных систем для их разработчиков. Говорю это по личному опыту. Когда я впервые посмотрел, как работает написанная мною диалоговая экспертная система, и увидел, что она реализует мою личную профессиональную логику диагностических рассуждений, - это был шок. Я понял, что это не только отчуждение моего профессионального интеллекта, но в какой-то мере его компьютерное "бессмертие", отличающееся от обычных текстов - книг, докладов и т. п. Это динамика, это частичное сохранение индивидуального функционирования мозга после физической смерти разработчика. Вот так.

Статистика - мощный инструмент анализа количественных закономерностей массовых процессов. Однако, как я уже говорил, она не предназначена для выявления причинно-следственных связей. И даже при очень высокой численной корреляции между событиями она не дает права утверждать о наличии содержательных взаимосвязей между ними. Что же касается кибернетической медицинской диагностики, то сегодня наиболее эффективным формальным аппаратом остаются логические экспертные системы, базирующиеся на системном подходе к пониманию взаимосвязей между симптомами, синдромами, предзаболеваниями и заболеваниями. В этом плане весьма перспективными являются исследования В. А. Дюка об обнаружении логических закономерностей в областях с нечеткой системологией.

• Как известно, общепринятого определения понятия информации не существует. Поэтому, строго говоря, не может быть и теории информации. Теория Шеннона - это теория передачи сигналов по каналам связи. Она не является теорией информации. Вообще понятие информации по большому счету применимо только к живым объектам. В то же время любой информационный процесс является специфическим вариантом материально-энергетического взаимо-

действия реальных объектов. Каждый волен понимать сигналы по-своему (и с этих позиций даже компьютер, являющийся информационным устройством, не генерирует информацию, как бы странно это ни звучало). Хочу повторить, что когда в первые мгновения формирования Вселенной частицы протоматерии типа a начали объединяться с частицами типа b (не конкретная a с конкретной b, а тип с типом) и образовывались системные частицы типа С, это послужило физическим (материальным) основанием, предпосылкой процессов классификации, а в последующем и абстрактного мышления.

• Принципиальная возможность получения полной, достоверной и своевременной информации является очередным мифом. Единственным критерием качества остается мера ее достаточности для решения той или иной задачи. Это полностью относится и к медицинской диагностике, и к выбору оптимального метода лечения. В этой связи целесообразно использовать понятие стратегической степени точности диагноза - практически необходимой и достаточной с учетом реальных возможностей оказания медицинской помощи данным лицом в данных условиях.

• Информатика - наука, связанная только с компьютерной технологией, - еще один миф. Информатика возникла с зарождением человеческого общества, только имя свое она получила совсем недавно. Повторюсь: информатика - это наука, изучающая технологию удовлетворения информационных потребностей общества. Соответственно, медицинская информатика изучает технологию удовлетворения информационных потребностей медицины и здравоохранения. Удовлетворение информационных потребностей общества в докомпьютерную эру обеспечивалось другими технологиями - они общеизвестны, и многие из них применяются по сей день.

• Любое управление сегодня принято называть менеджментом. На самом деле менеджмент - это управление в бизнесе, отчасти в экономике. К управлению в клинических системах, где объектом является человек, менеджмент не имеет отношения, поскольку лечение пациентов не является формой предоставления медицинских услуг и задачей клинической медицины является не пролечивание, а лечение больных. Если эта бюрократическая терминология в какой-то мере удобна экономистам ЛПУ и администраторам, то в клинической медицине она абсолютно неприемлема.

• Еще один миф относится к применению АСУ в здравоохранении. Этой идеей все мы баловались довольно долго, а кое-кто продолжает и сейчас. Комплекс информационных систем различного назначения, безусловно необходимый для поддержки медико-тех-

нологических процессов и для управления учреждениями и организациями в отрасли, не может и не должен быть полностью автоматизированным. Необходимая для любого АСУ тотальная стандартизация всего и вся при соответствующем административном усердии и воздействии страховых компаний приводит к официальному жесткому регламенту лечения всех заболеваний, невзирая на необходимость индивидуализации этого сложнейшего процесса. Медико-технологические стандарты (МЭС), которые должны рассматриваться только как научно обоснованные рекомендации для типичных случаев, достаточно навязчиво распространяются на всех пациентов. Иначе возникают проблемы с так называемой проплатой медицинских услуг. Это ведет к тому, что основными в оценке клинической деятельности становятся критерии только самого процесса. Хорошо известно, что если оценочные показатели не соответствуют по смыслу декларируемым целям управления, то эти цели никогда не будут достигнуты. Такой очевидной фактической целью работы с пациентами являются конечные результаты. Однако эти критерии не включены в стандарты, что делает невозможным эффективное управление качеством медицинской помощи населению. Я много занимался этой проблемой, разработал комплекс простых оценочных показателей результатов деятельности территориальных медицинских служб, лечебно-профилактических учреждений и врачей, они неоднократно и широко доложены и опубликованы, однако до сих пор не стали правилом. Наконец я понял почему. Это достаточно жесткие показатели, и они не выгодны ни органам здравоохранения, ни части медицинского персонала. При их использовании интересы врача и больного в сегодняшних условиях перестанут расходиться. Известно, что основными рычагами управления в социальных системах остаются "кнут" и "пряник". С их помощью можно успешно воздействовать на максимизацию ведущего показателя оценки деятельности - эффективности, которая является отношением результатов к затратам. Понятно, что увеличение затрат на здравоохранение в значительной мере способствует улучшению результатов, однако эта зависимость нелинейна, и без должного критерия оценки результатов не наступит желаемый и возможный эффект.

• Следующий миф - сплошная математизация моделей управления в биологических и социальных системах в качестве абсолютного блага. К сожалению, мощный аппарат современной математики, делающей огромные и практически значимые успехи, оказывается неприспособленным для решения очень многих актуальных задач. Дело в том, что средствами нижнего системного уровня разобраться со структурой и функциями верхнего уровня

принципиально невозможно. "Нельзя только с помощью колеса понять и промоделировать устройство телеги". Ведь ничего не получается ни с многокритериальными предпочтениями, ни с нечеткими множествами, ни с искусственным интеллектом, ни с так называемой инженерией знаний, ни с психическим кодом. Единственный выход из этого тупика - разработка принципиально иного формального аппарата для адекватного описания. С моей непрофессиональной точки зрения, существенную помощь в этом могут оказать идеи системного подхода в виде объединений элементов нижнего уровня через общие для них субэлементы связи в объекты более высокого уровня. Это относится не только к вещественным, но и к абстрактным моделям. (Кстати, очень хорошо, что принципиально невозможно имеющимися интеллектуальными средствами не только понять промысел Бога, но и познать самого себя. А то такое может обнаружиться... )

• То, что современные, чрезвычайно полезные и удобные для работы базы данных могут послужить основой приобретения знаний - широко распространенное заблуждение. БД служат основой получения разнообразных сведений о различных объектах. Но эти сведения не являются знаниями. А далее эти сведения надо мысленно взаимосвязывать, чего БД делать не может. Данные - это невзаимосвязанные сведения о системном объекте. Это куча сведений. Знания же - это система взаимосвязанных данных (добавлю к этому: число, уравнение, математическая фраза; нота, аккорд, музыкальная фраза). Базы знаний должны строиться по совершенно иным принципам. Что же касается процесса мышления, то в простейшем приближении начальный его этап - этап рассуждений, определенных сомнений, можно рассматривать как построение сценария по сиюминутному заданному сюжету для принятия решения о выборе образа действия. Строительным материалом выступают имеющиеся знания. Базовой логической операцией для этого оказывается импликация. Объединение же рассуждений, связанных через знания, с использованием двойной импликации можно рассматривать как построение утверждений. Если при наличии сомнений возникает некоторая психологическая точка бифуркации, то убеждение - это определившееся событие, позволяющее более обоснованно говорить и о прогнозе.

• Еще один миф - безусловная полезность формального аппарата теории решений - исследования операций - в трудноформа-лизуемых ситуациях. Этим я сам в свое время переболел. И с этих позиций рациональный принцип выбора индивидуального решения совершенно оправдан. Однако с социальных позиций, где присутствует такое понятие, как нравственный принцип выбора, появ-

ляются и иные аргументы. И те и другие сводятся к достаточно простым формулировкам: "хочу" - "не хочу", "могу" - "не могу", "можно - нельзя", "надо" - "не надо". Они могут быть индивидуально шкалированы (например, "не очень-то и надо"), формализованы и объединены, что дает возможность построить систему предпочтений от "безусловно делать" до "безусловно не делать", когда уже сформулировано, что именно делать. Известно ведь, что "если нельзя, но очень хочется, то можно" (подробнее см. гла-

ву15).

• Буквально на наших глазах возник телемедицинский миф.

Медицина бывает теоретической, экспериментальной и клинической. Ни информационной, ни телевизионной медицины не существует. Вполне правомерно говорить о дистанционной передаче медицинской информации по каналам связи и о принятых на этом основании решениях; о данных советах и о произведенных действиях. Но это было всегда. Каждому из нас звонят домой родственники или знакомые и говорят: "Знаешь, у меня что-то колет в боку". И после нескольких уточняющих вопросов мы даем какой-то совет. Это тоже телемедицина? Не так уж давно закончила свое существование руководимая С. А. Гаспаряном "Республиканская программа дистанционной диагностики и выбора тактики при некоторых неотложных состояниях". Эта программа, а также система расшифровки ЭКГ по телефону доказали свою практическую полезность. Но их не относили к телемедицине, и правильно делали. Что же касается масштабных медицинских мероприятий, основанных на новых сетевых информационных технологиях, то они безусловно заслуживают большого одобрения. Тем не менее следует помнить и об известных этапах каждого общественного мероприятия: шумиха, неразбериха, поиски виновных, наказание невиновных и награждение непричастных. Пока телемедицинские проекты, к счастью, в основном относятся к первым двум. Назову еще несколько мифов.

• Характер принимаемых сигналов безразличен любому приемнику. На самом деле это не так. В биологических системах можно говорить о привлекательности тех или иных сигналов, об избирательном их приеме, а что касается головного мозга, то это еще и информационный метаболизм.

• Сигнал - независимый переносчик информации. На самом деле существует системная структура и сигналов, и самих информационных процессов, где верхний иерархический уровень формируется при объединении элементов нижележащего уровня.

• Существует специальность "медицинская информатика". На самом деле ее нет, поскольку она официально до сих пор

не внесена Минздравсоцразвития России в номенклатуру врачебных специальностей.

• Сплошная компьютерная информатизация всего и вся является безусловным благом. На самом деле этот процесс таит в себе серьезные опасности, в том числе в системе здравоохранения, где проблема информационной безопасности становится одной из ведущих.

Коротко о перспективах развития информационных технологий, которые, по моим домыслам, могут осуществиться.

• Будут разработаны новые формальные аппараты для самостоятельных описаний как биологических, так и социальных объектов и процессов.

• Генетики избавятся от "молчащих генов", когда согласятся с тем, что они являются элементами взаимосвязанных системных объединений, обладающих самостоятельными функциями.

• Генетики подтвердят, что эволюционное развитие является следствием неслучайных мутаций с последующим отбором целесообразных признаков; существующая обратная связь сомы и генетического аппарата целенаправленно задает эти изменения, как и эпигенетические воздействия.

• Онкологи разработают эффективные методы своевременного выявления и лечения рака. Однако предотвратить малигнизацию клетки в многоклеточном организме окажется невозможным, поскольку это закономерный процесс ее индивидуального самосохранения и выживания в условиях, когда организм перестает выполнять свои системные обязательства перед клеткой. Малигниза-ция является информационным процессом.

• Если человечеству будет суждено биологически эволюционировать, то одним из первых этапов, учитывая растущие требования социальной среды, станет возможность наследования приобретенных родителями условных рефлексов.

В эту главу, завершающую Общую часть, включены, казалось бы, не только материалы, непосредственно касающиеся проблем управления и его информационного обеспечения. На самом деле управление в биологических, медицинских и социальных системах взаимоувязано с информационными процессами на разных иерархических уровнях. Поэтому и счелуместным привести здесь описания некоторых из них.