Глава 5. Сапронозы

Общая характеристика

Сапронозы (от греч. sapros - гнилой, nosos - болезнь) - инфекционные заболевания людей и животных, резервуаром возбудителей которых служит внешняя среда. Возбудители типичных сапронозов - естественные обитатели почв или водоемов либо они колонизируют растения и различные органические субстраты. Их взаимодействие с теплокровными организмами обычно эпизодично и неспецифично. Как случайные паразиты они могут иметь неопределенно много хозяев. Круг естественных хозяев возбудителя в почвенных, водных и наземных экологических системах широк и разнообразен, а циркуляция среди теплокровных хозяев, если она существует, не является обязательным условием существования возбудителя в природе. В эволюционном плане сапронозы - это самая древняя группа болезней, характеризующихся отсутствием какой-либо специализации возбудителя к хозяевам. Роль резервуара возбудителя выполняют почвы и водоемы с популяциями населяющих их живых существ (простейшие, синезеленые водоросли и т.д.), а источниками инфекции в типичных случаях выступают конкретные субстраты внешней среды - почва, вода и др.

Облигатным и факультативным паразитам - возбудителям антропонозов и зоонозов - свойственна закономерная циркуляция в наземных экологических системах с последовательной (эстафетной) передачей возбудителя. В отличие от них случайные паразиты (возбудители сапронозов) характеризуются отсутствием такой циркуляции в наземных экологических системах. Эпидемиологическое проявление сапронозных инфекций имеет веерообразный, выраженно дискретный характер. Для них характерна открытая паразитарная система.

Классификация сапронозов по механизму передачи возбудителя в принципе невозможна: как человек, так и теплокровное животное - это биологический тупик для возбудителя, эстафетная передача которого от особи к особи отсутствует. Закономерного механизма передачи возбудителя от одного заболевшего другому нет (ибо нет самой передачи), а эпидемический процесс лишен эстафетности и представлен независимыми заражениями от общего источника.

Случайные паразиты могут сохранять жизнеспособность в широком диапазоне важнейших абиотических факторов среды:

- температуры;

- влажности;

- рН;

- органического состава и др.

Например, возбудители псевдотуберкулеза и листериоза проявляют адаптационные психрофильные свойства, обеспечивающие им возможность обитания в окружающей среде с ее относительно низкой и непрерывно меняющейся температурой. Симбиотические связи микробов-сапробионтов с другими микроорганизмами, простейшими водорослями - от внутриклеточного паразитизма

до использования продуктов метаболизма - поддерживают микробные популяции, так или иначе благоприятствуя существованию случайных паразитов в почве или воде. Например, в природе легионеллы образуют ассоциации с синезелеными водорослями рода Fischerella, получая от них необходимые для роста вещества. В подобных ассоциациях бактерии быстро размножаются, а скорость деления прямо зависит от фотосинтетической активности водорослей. Другой вариант симбиотических связей легионелл в водоемах - обитание в свободноживущих простейших (амебах и инфузориях). Синегнойную палочку регулярно изолируют из самых разных растений, как здоровых, так и пораженных, причем штаммы, выделенные из растений, патогенны для животных. 0ни также могут вступать в симбиотические связи и с низшими растениями, в частности с водорослями.

Сапронозы разделяют по природным резервуарам возбудителей, определяющим специфику заражения человека и, соответственно, эпидемиологические проявления различных сапронозов.

В группе сапронозов различают:

- почвенные сапронозы (клостридиозы, сибирская язва, листериоз, актиномикоз, гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз и др.);

- водные сапронозы (легионеллезы, холера Эль-Тор, НАГ-инфекция, мелиоидоз и др.);

- зоофильные сапронозы или сапрозоонозы (лептоспирозы, псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз, синегнойная инфекция и др.);

- фитофильные или сапрофитонозные сапронозы (эрвиниозы, листериозы, псевдомонозы) (табл. 5-1).

Таблица 5-1. Эколого-эпидемиологическая классификация сапронозов

Разделение сапронозов на почвенные и водные экологически условно. Возбудители нередко способны к обитанию как в почвах, так и в водоемах. Кроме того, возможно проникновение возбудителей из почвы в растения через корневую систему с дальнейшим заражением травоядных млекопитающих при поедании инфицированных растений. 0днако эпидемиологически эти группы отличаются различными путями заражения человека. При этом помимо истинных сапронозов, возбудители которых не нуждаются в животном (человеческом) организме для своего существования и сохранения как вида, сформировалась некая переходная группа возбудителей, средой обитания которых служат

как внешняя среда, так и животные (сапрозоонозы). При этих инфекциях заражение человека может происходить как из почвы, воды или с растительных субстратов, так и от животных. Экологическая пластичность таких микроорганизмов определяет их способность переходить из окружающей среды, где они ведут сапрофитный образ жизни, в организм теплокровных, где они проявляют свои паразитические свойства, и снова реверсировать к сапрофитизму при возврате в окружающую среду.

Совокупность современных представлений о сапронозах существенно расширяет общие положения учения о природной очаговости болезней и позволяет считать природным очагом инфекции любые естественные экологические системы и их сочетания, компонентом которых выступает популяция возбудителя данной инфекции. В связи с этим круг болезней с природной очаговостью пополняется за счет значительного числа природно-очаговых сапронозов, возбудители которых входят в состав не столько наземных, сколько почвенных и водных экологических систем.

К их числу можно отнести:

- легионеллезы;

- мелиоидоз;

- холеру Эль-Тор;

- листериоз;

- иерсиниозы;

- некоторые лептоспирозы;

- сибирскую язву;

- ряд клостридиозов (столбняк, газовая гангрена, ботулизм);

- почвенные микозы.

Для ряда сапронозов характерно распространение в так называемых техногенных очагах, неизбежное побочное следствие технического прогресса - возникновение рукотворных мест обитания возбудителей инфекционных заболеваний в объектах непосредственного окружения человека. Это системы водоснабжения, кондиционирования воздуха, централизованного хранения продуктов, общественного питания, стационарной медицинской помощи и др. Гетерогенность возбудителей сапронозов по экологическому признаку, доминирующая роль внешней среды определяют их важную роль в формировании не только общей, но и госпитальной заболеваемости населения. В последние годы указанному придают все большее значение; зарегистрировано множество случаев внутрибольничного заражения пациентов, связанного с сапронозами (легионеллез, газовая гангрена, синегнойная инфекция и др.).

Синегнойная палочка интенсивно размножается во влажной среде:

- жидких лекарственных формах;

- влажной ветоши;

- щетках для мытья рук;

- раковинах;

- дыхательной аппаратуре.

Госпитальные полирезистентные к антибиотикам штаммы размножаются в дезинфицирующих средствах при несколько заниженных концентрациях активного вещества, устойчивы к высушиванию, действию УФО. Заражение пациентов происходит как воздушным (через аппараты ИВЛ, кондиционеры и др.), так и контактным путем от человека к человеку. Кроме того, попадание

возбудителя в организм человека возможно через контаминированную аппаратуру, медицинский инструментарий, медикаменты, пищу и др.

Помимо Pseudomonas aeriginosa, во внутрибольничной патологии начинают играть роль и другие псевдомонады:

- P. cepacia;

- P. fluorescens;

- P. putida.

Всего способны поражать человека 16 видов псевдомонад, ранее считавшихся истинными сапрофитами, или фитопатогенами.

Как ВБИ актуальны столбняк и газовая гангрена, объединяемые раневым механизмом инфицирования, в условиях военного и дорожно-транспортного травматизма, ЧС, а также псевдомембранозный колит, рост заболеваемости которым отмечен во многих странах (спорадические заболевания и вспышки тяжелого некротического колита с высокой летальностью) в связи с интенсивным применением антибиотиков широкого спектра.

Полипатогенность и политропность возбудителей сапронозов определяют разнообразие путей заражения человека (алиментарный, аспирационный, контактный, трансфузионный) и многообразие клинических форм болезни (от выраженно тяжелых форм до здорового носительства).

Указанные особенности следует учитывать при проведении эпидемиологического надзора за болезнями этой группы, осуществлении противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленность которых имеет свои отличия среди сапронозов, относящихся к различным эколого-эпидемиологическим группам. Широкое распространение возбудителей в природе, сапрофитный образ питания делает невозможным саму постановку вопроса о ликвидации этих инфекций. Речь может идти лишь о частичной регуляции заболеваемости населения сапронозами.

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ (LEGIONELLOSIS)

Легионеллез (болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция) - острое бактериальное инфекционное заболевание, обусловленное различными видами легионелл. Характеризуется лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, преимущественным поражением легких с тяжелым течением, а также нарушениями функций ЦНС, почек, органов пищеварения.

Краткие исторические сведения

Заболевание известно с 1976 г., когда оно проявилось в виде вспышки ОРВИ с тяжелой пневмонией и высокой летальностью среди участников съезда ветеранской организации Американский легион в Филадельфии. Среди 4400 человек, принимавших участие в работе съезда, заболели 220, из них 34 умерли. Тогда же оно получило название «болезнь легионеров». Через год Д. МакДейд и К. Шепард выделили возбудитель из легочной ткани одного из умерших больных, получивший название Legionella pneumоphila. Ретроспективно установлено клиническое и иммунологическое сходство болезни легионеров с другими случаями инфекции, обусловленными различными видами легионелл и

зарегистрированными в США (1965, 1968) и Испании (1973). С 1982 г. в практику введен термин «легионеллез», объединяющий все заболевания, вызванные различными видами легионелл.

Этиология

Возбудители - грамотрицательные аэробные подвижные бактерии рода Legionella семейства Legionellaceae. В настоящее время известно более 40 видов легионелл; для человека патогенно 22 вида. Наиболее частый возбудитель (более 90%) - L. pneumophila. Выделяют 35 сероваров бактерий; чаще всего заболевания вызывают бактерии 1-го серовара. L. pneumophila культивируют на клеточных средах (куриные эмбрионы, морские свинки). Легионеллы очень чувствительны к составу рН питательных сред, культивирование их представляет собой длительный трудоемкий процесс. Факторы патогенности легионелл включают ЛПС-комплекс (эндотоксин) и сильнодействующий экзотоксин.

Возбудители устойчивы во внешней среде:

- в жидкой среде при температуре 25 °С могут сохраняться 112 сут;

- при 4 °С - 150 сут.

К числу важнейших особенностей экологии легионелл следует отнести их способность к образованию биопленок в совокупности с другими микроорганизмами, а также паразитирование в течение определенной части жизненного цикла в организме простейших (амебы и инфузории). Колонизируя соединительные узлы, резиновые прокладки резервуаров для воды, бактерии интенсивно размножаются в них. Под действием 1% раствора формалина, 70° этилового спирта, 0,002% раствора фенола легионеллы погибают за 1 мин, в 3% растворе хлорамина - в течение 10 мин. Легионеллы высокочувствительны к эритромицину, левомицетину, ампициллину, малочувствительны к тетрациклину и совершенно нечувствительны к пенициллину и цефалоспоринам.

Эпидемиология

Место естественного обитания легионелл - это пресноводные водоемы и почва. Наиболее часто легионеллы выделяют из воды стоячих водоемов, где они обитают в ассоциациях с фотосинтезирующими сине-зелеными водорослями и водными амебами. Теплые места обитания, благоприятные для размножения водорослей, служат экологической нишей для L. pneumophila. При 35-40 °С легионеллы интенсивно размножаются в простейших, например амебах, защищающих бактерии от воздействия высоких концентраций хлора и других дезинфицирующих средств.

Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им успешно колонизовать:

- системы охлаждения;

- градирни;

- компрессорные устройства;

- душевые установки;

- плавательные бассейны;

- декоративные фонтаны;

- ванные комнаты для бальнеологических процедур;

- оборудование для респираторной терапии и др.

В искусственных сооружениях условия для выживания легионелл могут быть более благоприятными, чем в естественных. Человек не бывает источником возбудителя инфекции. Даже при тесном общении с больным случаи заражения окружающих не зарегистрированы. Не установлено также выделение возбудителя от каких-либо животных, птиц или членистоногих.

Механизм передачи - аэрозольный, заражение происходит чаще всего при вдыхании водного аэрозоля. Большинство вспышек связано с водными системами охлаждения, технологическими циклами, при функционировании которых образуется мелкодисперсный аэрозоль, содержащий бактерии. Заражение может происходить при крайне непродолжительной экспозиции и на значительном (до 6 км) удалении от источника заражения. Возможен и воздушнопылевой (почвенный) путь заражения при строительных и земляных работах. Накопившийся в почве, кондиционерах и головках душевых установок возбудитель вдыхается в виде водного или пылевого аэрозоля.

В условиях ЛПУ возможен артифициальный способ заражения, связанный с лечебными процедурами:

- вихревыми ваннами;

- терапией ультразвуковыми дезинтеграторами;

- интубацией и др.

Все крупные эпидемические вспышки и спорадические случаи легионеллеза связаны с распространением содержащего легионеллы мелкодисперсного аэрозоля, генерируемого бытовыми, медицинскими или промышленными водными системами. Вероятность колонизации систем легионеллами значительно возрастает при их неправильном проектировании и (или) нерегулярном обслуживании и очистке, возникновении застоя воды или несоблюдении температурных режимов.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость высокая. Заболеванию способствуют употребление алкоголя, курение, эндокринные нарушения, хронические заболевания легких, иммунодефициты. Длительность постинфекционного иммунитета не известна, однако рецидивы болезни не зарегистрированы.

Основные эпидемиологические признаки

Легионеллез распространен повсеместно; заболеваемость выше в экономически развитых странах. В 2-16% случаев причинами внебольничной пневмонии выступает легионеллезная инфекция. В США ежегодно выявляется 8000-18 000 случаев легионеллеза. В Великобритании, где диагностика легионеллеза введена в рутинную практику, данная патология бывает причиной 14-37% тяжелых внебольничных пневмоний. Наибольшее количество случаев легионеллеза выявляется в странах Европы и США, что во многом объясняется развитой системой эпидемиологического надзора. Наиболее крупные внебольничные вспышки легионеллеза в Европе за последние годы были зарегистрированы в Голландии (1999 г., количество заболевших 188 человек, летальность составила 8,5%) и в Испании (2001 г., количество заболевших 745 человек, летальность - 0,2%). Всего за 2003-2004 гг. в рамках Европейской системы мониторинга легионеллеза было зарегистрировано 218 вспышек данного заболевания, возникших в 14 странах. Общее число заболевших составило 945 человек, т.е. число пострадавших при каждой вспышке составило в среднем 4,3. Большинство стран Восточной Европы, в том числе Россия, характеризуются низкими показателями заболевае-

мости (менее 3,0 на 1 млн населения), хотя в действительности заболеваемость может быть гораздо выше.

Заболевания чаще возникают среди проживающих в гостиницах, медицинских работников и больных гериатрических и психиатрических стационаров. Причины частого инфицирования людей в таких местах связаны с особенностями подобных помещений. Неодинаковая заполняемость гостиниц и лечебных стационаров в зависимости от сезона и других причин и нерегулярное водопользование может приводить к застою воды в системах водоснабжения и кондиционирования, прекращению действия дезинфектанта при нерегулярной очистке и неадекватном обслуживании таких систем. Пребывание на судне является четко установленным фактором риска заражения легионеллами, что связано главным образом с необходимостью длительного хранения воды в судовых танках, трудностями поддержания температурного режима и не всегда адекватным качеством принимаемой на борт воды. Вспышки легионеллеза на круизных и транспортных судах были неоднократно описаны, многие из случаев заканчивались летально. Показана возможность заражения лиц из групп риска при респираторной терапии или алиментарным путем (через питьевую воду). Помимо систем водоснабжения, причиной нозокомиальных вспышек легионеллеза может служить контаминированный медицинский инструментарий. Значительной проблемой выступает образование биопленок на внутренней поверхности пластиковых и резиновых трубок систем водоснабжения и водоотведения современных стоматологических установок. Использование высокоскоростных турбин приводит к усиленному образованию мельчайших аэрозолей, попадающих непосредственно в ротовую полость пациента как при сверлении, так и при ультразвуковом очищении зубов от зубного камня.

Вспышки среди населения возникают чаще в летне-осенние месяцы. В 2007 г. в городе Пышма Свердловской области зарегистрирована вспышка легионеллеза с числом пострадавших более 100 человек. Причиной послужило активное размножение легионелл в системе горячего водоснабжения города в условиях длительного застоя воды при плановом отключении, теплой погоде, отсутствии дезинфекции системы перед подачей воды потребителям, недостаточной температуры воды в первые часы после возобновления горячего водопользования. Заражение пострадавших произошло вследствие вдыхания водного аэрозоля с большим количеством возбудителя.

Особое значение в последние годы придается проблеме travel-associated легионеллеза, возникающего во время туристических и деловых поездок и диагностируемого, как правило, по возвращении из них. Более 30% случаев спорадического легионеллеза, многочисленные эпидемические случаи в гостиницах, часто с летальными исходами, послужили основой для создания единой международной системы эпидемиологического контроля за случаями легионеллеза, связанного с поездками. Случаи заболеваний, связанные с нозокомиальными вспышками, отмечают в течение всего года. Болеют преимущественно лица пожилого возраста, причем мужчины в 2-3 раза чаще, чем женщины. Чаще заболевают лица среднего и пожилого возраста; заболеванию способствуют курение, употребление алкоголя, сахарный диабет, применение иммунодепрессантов, ВИЧ. Известны внутрибольничные вспышки легионеллеза. Удельный вес пневмоний, вызванных легионеллами, составляет 0,5-5%, в то время как острое респираторное заболевание легионеллезной природы (лихорадка Понтиак) возникает у 95% общего числа лиц, подвергшихся заражению.

Патогенез

Основные входные ворота инфекции - различные отделы дыхательной системы, включая легочную ткань. Избирательное первичное поражение эпителиальных клеток верхних или более глубоких отделов респираторного тракта и легких зависит от инфицирующей дозы, размеров частиц аэрозолей, особенностей внешнего дыхания. Кроме того, возбудитель может проникать в организм человека, находясь внутри клеток различных простейших (амеб и др.), а также при проведении медицинских манипуляций и хирургических вмешательств у иммуносупрессивных лиц. В известной степени характер входных ворот определяет форму и тяжесть инфекционного процесса.

В ходе развития воспалительной реакции бактерии поглощаются фагоцитами. В зависимости от функционального состояния фагоцитов, в том числе завершенности фагоцитоза, бактерии либо разрушаются, либо длительно сохраняются в фагоцитах, обусловливая затяжное течение инфекции с рецидивами. Показана также способность бактерий к размножению в фагоцитах, что приводит к гибели последних и быстрому прогрессированию патологического процесса. Инфицированные альвеолярные макрофаги выделяют большое количество провоспалительных цитокинов, стимулирующих воспалительную реакцию в зоне газообмена.

Большинство случаев заболевания легионеллезом связано с поражением легочной ткани. Патологические изменения охватывают не менее одной доли легкого и протекают в виде сливной пневмонии. Воспалительный процесс распространяется на терминальные бронхиолы и альвеолы (более проксимальные отделы обычно интактны). В зоне поражения обнаруживается массивная экссудация полиморфоядерных нейтрофилов и макрофагов с признаками интенсивного лизиса лейкоцитов, накопление ядерного детрита и фибрина. Отмечается также выраженный отек интерстициальной ткани. Существует мнение, что при высокой активности альвеолярных макрофагов заболевание развивается не в виде тяжелой пневмонии, а в более доброкачественно протекающих формах, таких как лихорадка Понтиак или острый легионеллезный бронхит. Отсутствие рецепторов, позволяющих легионеллам закрепиться в клетках слизистой оболочки респираторного тракта, объясняет отсутствие контагиозности при легионеллезе.

Распространение возбудителя с током крови по различным органам и системам приводит к развитию нарушений микроциркуляции вплоть до дистресссиндрома, воспалительного процесса с геморрагическим компонентом, формированием лимфоплазмоцитарных инфильтратов и некрозов. Эти реакции связаны с воздействием определенных факторов бактерий (цитотоксин, цитолизин, фенилаланинаминопептидаза). Они обусловливают токсическое поражение клеток, гидролиз белков (в том числе иммуноглобулинов) и аминокислот, пептидов и α-антитрипсина, гемолиз эритроцитов, развитие геморрагических и некротических процессов. Особенно часто поражаются легкие, почки, печень, костный мозг. При выраженной бактериемии иногда заболевание может протекать по септическому типу с развитием септического эндокардита, перикардита и вторичных гнойных очагов.

Высвобождение ЛПС-комплекса (эндотоксина) после гибели бактерий и прогрессирующая эндотоксинемия обусловливают клинические проявления интоксикации вплоть до токсической энцефалопатии и ИТШ. С воздействием токсических факторов связывают возможность угнетения процессов кроветво-

рения в костном мозге, некроза печеночных клеток, эпителия почечных канальцев, что наряду с микроциркуляторными нарушениями в почках ведет к развитию ОПН.

Клиническая картина

Инкубационный период при различных клинических формах заболевания варьирует от 2 до 10 дней, в среднем составляя 4-7 сут.

Тяжелая пневмония

Наиболее частая клиническая форма легионеллеза (собственно болезнь легионеров). В первые дни заболевания у части больных можно наблюдать продромальные симптомы в виде головной боли, слабости, снижения аппетита, возможно развитие диареи и рвоты. При остром начале болезни быстро повышается температура до 39-40 °С, нарастают признаки тяжелой интоксикации. Больные жалуются на озноб, головную боль, боли в мышцах и суставах, выраженную потливость. Развиваются общая слабость, адинамия. Появляются признаки токсического поражения ЦНС: эмоциональная лабильность, заторможенность, обмороки, галлюцинации, потеря сознания и бред. Иногда наблюдают атаксию, дизартрию, нистагм, паралич глазодвигательных мышц. К середине недели возникает сухой кашель, через некоторое время он становится мучительным, со скудной слизисто-гнойной или кровянистой мокротой. Развиваются одышка (частота дыхания доходит до 30-40 в минуту), сильные боли в груди, особенно при сопутствующем фибринозном плеврите. В легких выявляют участки ослабленного дыхания, большое количество сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов. При этом, однако, отсутствуют физикальные признаки уплотнения легочной паренхимы. Почти у половины больных выслушивают шум трения плевры. На рентгенограмме определяют очаговые округлые инфильтраты разнообразной локализации; впоследствии они сливаются и образуют обширные очаги затемнения по типу долевой, а довольно часто односторонней субтотальной и даже тотальной пневмонии. Поражения сердечно-сосудистой системы проявляются артериальной гипотонией, относительной брадикардией, сменяющейся тахикардией.

Течение пневмонии бурное, трудно поддается лечению. Заболевание могут осложнить развитие абсцессов, экссудативных плевритов, ИТШ. Часто, несмотря на проводимое лечение, прогрессирует дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, требующая перевода больных на ИВЛ.

Довольно часто (около 30% случаев) возникают продолжительная диарея с болями в животе и урчанием кишечника, гепатиты с желтухой и изменениями биохимических показателей крови. Возможны нарушения функции почек вплоть до почечной недостаточности, сохраняющейся впоследствии месяцами. При выздоровлении астенический синдром (слабость, головокружение, снижение памяти, раздражительность), рентгенологически определяемые инфильтраты в легких и плевральные изменения сохраняются в течение многих недель.

Острый альвеолит

Характерно появление с первых дней болезни сухого кашля на фоне высокой лихорадки и других проявлений интоксикации (головная боль, миалгии и т.д.). В дальнейшем кашель становится влажным с отхождением слизистой

или слизисто-гнойной мокроты, нарастает одышка. В легких при аускультации с обеих сторон выслушивают обильную диффузную, длительно сохраняющуюся крепитацию. Процесс проходит с пропотеванием в альвеолы эритроцитов, фибрина, отеком альвеолярных перегородок. В некоторых случаях заболевание приобретает затяжное прогрессирующее течение с развитием фиброза.

Лихорадка Понтиак

Лихорадка Понтиак представляет собой острое респираторное заболевание легионеллезной этиологии, протекающее без проявлений пневмонии. Заболевание получило свое название по имени города в штате Мичиган, где впервые была описана крупная вспышка названной инфекции.

На фоне температуры, быстро повышающейся до 38-40 °С, появляются озноб, головная боль, диффузные миалгии. Развивается респираторный синдром в виде ринитов, трахеобронхитов и бронхитов; нередко он сочетается с болями в животе и рвотой.

Часто выявляют неврологические нарушения:

- головокружение;

- бессонницу;

- расстройства сознания и координации различной степени.

Течение болезни благоприятное, длительность основных клинических проявлений составляет в среднем несколько дней; остаточный астеновегетативный синдром сохраняется значительно дольше.

Острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форта Брэгг)

Более редкая форма легионеллеза. На фоне умеренных общетоксических и респираторных признаков (чаще в виде бронхита) возникает экзантема крупнопятнистого, кореподобного, скарлатиноподобного или петехиального характера. Элементы сыпи не имеют определенной характерной локализации, после их исчезновения шелушение кожи не наблюдают.

В редких случаях заболевание может протекать в других формах - от субклинической до тяжелых генерализованных форм с полиорганными поражениями и сепсиса.

Дифференциальная диагностика

Легионеллезы следует отличать от пневмоний различной этиологии - стафилококковой, пневмококковой, микоплазменной, клебсиеллезной, вызванной синегнойной палочкой и др., а также от ОРВИ, ку-лихорадки, орнитоза и других заболеваний с поражением легких. О легионеллезе необходимо думать при развитии тяжелой пневмонии в необычный сезон (конец лета) у мужчин среднего и пожилого возраста при предрасполагающих факторах (курение, алкоголизм, сахарный диабет и др.). Пневмонию легионеллезной этиологии отличают выраженная интоксикация с развитием токсической энцефалопатии, обширный характер поражения легких, склонность к осложнениям (дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, гепатитам, нарушениям функции почек).

Лабораторная диагностика

В гемограмме у 20% больных выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное повышение СОЭ (более 60 мм/ч).

Выделение возбудителя из крови, мокроты, плевральной жидкости, промывных вод бронхов проводят в специализированных лабораториях и на практике применяют редко, хотя бактериологический метод самый точный и подтверждает этиологию легионеллезной инфекции. Бактерии можно выделить посевом исследуемого материала на специальные питательные среды либо после заражения лабораторных животных (морских свинок). Более доступна индикация Аг легионелл в исследуемом материале методами РИФ и

ИФА.

В широкой практике распространены методы определения АТ в реакциях микроагглютинации и РНИФ. Диагностически значимыми их результатами считают 4-кратное нарастание титров АТ в парных сыворотках или диагностический титр 1:128 и выше при однократном исследовании. Иммуноферментный метод позволяет выявлять растворимый Аг легионелл в моче в острый период заболевания (3- 10-й день болезни). Метод разработан только для выявления Аг 1-й серогруппы L. pneumophila. ПЦР применяют для исследования материала, полученного из нижних отделов респираторного тракта в острой фазе заболевания. Специфичность метода 95-99%, чувствительность 80-85%.

Осложнения и исходы

Самым грозным осложнением и основной причиной смерти при болезни легионеров является дыхательная недостаточность. При легионеллезной пневмонии возможны также ИТШ с коллапсом и вторичной почечной недостаточностью. В этих случаях прогноз заболевания крайне серьезный, частота летальных исходов, по данным ВОЗ, достигает 20%.

Лечение

Основа этиотропного лечения легионеллеза - применение макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин). В частности, эритромицин назначают внутрь в дозе 2-4 г в сутки.

В тяжелых случаях антибиотики вводят внутривенно капельно:

- эритромицин фосфат по 1 г в сутки (максимально до 2-3 г в сутки);

- спиромицин (ровамицин) по 1,5 млн ЕД 3 раза в день.

При отсутствии или малой выраженности клинического эффекта лечение дополняют назначением рифампицина в дозе 0,6-1,2 г в сутки. Хороший клинический эффект также дает назначение фторхинолонов (пефлоксацин). Этиотропное лечение продолжают до стойкой нормализации температуры, в среднем его длительность составляет 2-3 нед. Патогенетическое лечение, направленное на борьбу с интоксикацией, кровотечениями, развитием дыхательной и почечной недостаточности, шоковыми состояниями, проводят по общепринятым правилам. Инфузионное лечение у больных легионеллезами проводят по общим принципам с использованием 5-10% растворов глюкозы и коллоидных растворов (положительные результаты дают реополиглюкин, гемодез, альбумин) с учетом диуреза. В случае пневмонии количество вводимой жидкости ограничивают.

При развитии ИТШ и при выраженной клинике альвеолита абсолютно показаны глюкокортикостероиды. Для коррекции гипоксии применяют разные виды оксигенотерапии, в том числе гипербарическую оксигенацию.

Эпидемиологический надзор

Включает контроль за санитарно-гигиеническим состоянием систем кондиционирования и охлаждения воды, душевых установок, аппаратов ИВЛ и др. Особое значение имеют оценка их эпидемиологической опасности и регулярный микробиологический мониторинг потенциально опасных для человека водных объектов, генерирующих аэрозоль, а также своевременное проведение дезинфекции. При возникновении заболеваний, подозрительных на легионеллез, среди групп повышенного риска заражения целесообразно проведение сероэпидемиологических исследований здоровых людей, относящихся к этим группам (строительные и земляные рабочие, работники железнодорожного транспорта, метрополитена, персонал, обслуживающий технические системы, сооружения и установки, пациенты больниц, получающие иммуносупрессивное лечение, аэрозолетерапию, ингаляционные виды наркоза и др.). Важно осуществлять слежение за серологическим пейзажем выделенных от больных и из объектов внешней среды легионелл, характеристикой их биологических свойств.

Профилактические мероприятия

Профилактику легионеллеза проводят с учетом эпидемиологических особенностей этой инфекции и экологии возбудителя. Осуществляют контроль за работой системы кондиционирования, качеством воды, используемой для лечебных и гигиенических процедур, и вентиляционной системой.

К объектам, представляющим наибольшую опасность, относят:

- системы промышленного охлаждения воды (градирни и испарительные конденсаторы);

- системы климатизации;

- системы горячего и холодного водоснабжения зданий и транспортных средств;

- плавательные бассейны;

- водные аттракционы;

- оздоровительные комплексы.

Профилактические мероприятия в этих объектах направлены на снижение концентрации или элиминацию возбудителя. Основные способы дезинфекции - термический (прогрев воды при температуре не ниже 80 °С) и химический (применение хлора). Эти методы или их сочетание применяют в зависимости от типа водного объекта, подлежащего дезинфекции. На промышленных предприятиях, электростанциях, в больницах и гостиницах замкнутые водные системы необходимо чистить и промывать не реже 2 раз в год. При обнаружении в системах легионелл ежеквартально проводят дезинфекционные мероприятия с последующим обязательным бактериологическим исследованием воды.

В оздоровительных комплексах домов отдыха, круизных судов, бассейнах и аквапарках наибольшую опасность инфицирования возбудителем легионеллеза представляют собой вихревые ванны (джакузи). В таких ваннах температура воды поддерживается в пределах 30-50 °С, а постоянное движение и аэрация воды создают прекрасные условия для формирования мелкодисперсного аэрозоля.

Для предотвращения колонизации таких устройств легионеллами и возникновения вспышек заболевания необходимо:

- постоянно поддерживать высокий уровень содержания хлора в воде (не менее 7 мг/л);

- осуществлять регулярную смену фильтров в системах подачи воды;

- следить за работоспособностью систем кондиционирования воздуха;

- заменять не менее 50% воды в системе, предотвращая тем самым ее застой.

Ванны и бассейны должны регулярно опорожняться с последующим проведением очистки и дезинфекции. Посещение джакузи противопоказано лицам с иммунодефицитами и принимающим иммунодепрессанты. На смену хлорированию и термообработке, часто негативно действующих на эксплуатацию водных систем и приборов, активно внедряют дезинфектанты, не содержащие хлора, УФО или приспособления, обогащающие воду ионами серебра и меди. Средства специфической профилактики легионеллеза не разработаны.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Проводят выявление больных среди лиц, находившихся в условиях, сходных с таковыми при заражении легионеллами. Госпитализацию больных проводят только по клиническим показаниям. Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. В связи с тем что нет достоверных данных о возможности передачи легионелл от человека к человеку, разобщение и экстренную профилактику контактных лиц не проводят. Дезинфекцию в очаге не проводят.