Специальная часть. Глава 3. Антропонозы

Антропонозы [от греч. anthropos + nosos - человек и болезнь] - группа инфекционных болезней, при которых единственным биологическим хозяином (резервуаром) возбудителя и источником инфекции выступает только зараженный человек. Главный признак этих болезней - узкая видовая специализация как возбудителя, так и хозяина (человека), сформировавшаяся в ходе длительной сопряженной эволюции. Следует отметить, что в настоящее время количество истинных антропонозов уменьшается. В первую очередь это связано с обнаружением других природных резервуаров микроорганизмов, ранее считавшихся возбудителями антропонозов.

Отделение группы антропонозов от прочих инфекционных болезней человека имеет большое практическое значение. Оно ориентирует медицинских работников на правильный поиск источников инфекции и определение направлений противоэпидемических мероприятий.

При антропонозах различают следующие механизмы передачи инфекции:

- фекально-оральный;

- аэрозольный;

- трансмиссивный;

- контактный.

Поскольку при антропонозах основным хозяином возбудителя бывает только человек, эта группа болезней представлена возбудителями, входящими в состав двучленных простых паразитарных систем и трехчленных простых по хозяину паразитарных систем с трансмиссивным механизмом передачи.

Антропонозы, возбудители которых входят в состав двучленных паразитарных систем, представлены в основном инфекциями ЖКТ и дыхательных путей. К ним также относят небольшое количество нозологических форм, объединенных в группу инфекций наружных покровов.

Антропонозы, возбудители которых входят в состав трехчленных паразитарных систем, представлены облигатно-трансмиссивными инфекциями. В одних случаях это простые по хозяину и переносчику (возвратный тиф), а в других - простые по хозяину и сложные по переносчику (малярия) заболевания.

Особенности механизма передачи антропонозов оказывают непосредственное влияние на механизмы развития и проявления эпидемического процесса (интенсивность поражения определенных групп населения, социальновозрастная характеристика заболевших, помесячная и погодовая заболеваемость, территориальное распределение заболеваемости и др.). Тип механизма передачи антропонозной инфекции также определяет значимость и роль тех или иных профилактических и противоэпидемических мероприятий. При некоторых антропонозах теоретически обоснована постановка задачи не только существенного снижения заболеваемости (дифтерия, коклюш, краснуха,

эпидемический паротит и др.), но и полной ликвидации отдельных из них (врожденная краснуха, полиомиелит, корь и др.). Эпидемиологический надзор за антропонозами имеет свои особенности проведения, определяемые типом механизма передачи инфекции и биологическими свойствами возбудителя.

БОЛЕЗНИ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Кишечные антропонозы вызываются :

- бактериями;

- вирусами;

- простейшими и гельминтами. Бактериальные инфекции включают:

- шигеллезы ;

- сальмонеллезы ;

- холеру ;

- эшерихиозы и другие острые кишечные инфекции. Возбудителями этих заболеваний выступают энтеробактерии родов:

- Citrobacter;

- Enterobacter;

- Hafnia;

- Serratia;

- Proteus;

- Erwinia;

- Morganella;

- Prowidencia;

- Kleibsiella.

К вирусным инфекциям относят:

- ротавирусный гастроэнтерит;

- гастроэнтерит, вызываемый вирусом Норволк;

- энтеровирусные инфекции;

- полиомиелит ;

- ВГА;

- ВГЕ и др.

Протозойные инфекции включают:

- амебиаз ;

- лямблиоз ( гиардиоз) и др.

Их возбудителями могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. Для возбудителей с кишечной локализацией характерен преимущественно фекально-оральный механизм передачи. Вместе с тем экологобиологические особенности возбудителей и особенности взаимодействия с организмом человека определяют формы клинического течения болезни и ее эпидемиологические проявления. Выделение возбудителя из зараженного организма связано с актом дефекации. Попадая на те или иные объекты внешней среды, возбудитель часто проделывает достаточно длинный путь, меняя факторы передачи, прежде чем попасть в организм человека. Такой способ передачи носит название эстафетной. Отдельные факторы, участвующие в этом процессе передачи, разделяют на промежуточные и конечные.

Обычно выделяют 3 типа конкретно складывающихся путей передачи инфекции:

- пищевой;

- водный;

- контактно-бытовой (табл. 3-1).

Варианты пищевого и водного путей заражения весьма разнообразны и зависят от эколого-биологических свойств возбудителя (прежде всего от вирулентности и устойчивости во внешней среде) и способа его попадания в пищевые продукты и воду. При брюшном тифе и дизентерии, вызванной шигеллами Флекснера, отмечают преимущественное заражение через воду или посредством контактно-бытовой передачи. При дизентерии, вызванной шигеллами Зонне, чаще выявляют пищевой путь передачи инфекции (главным образом с молоком и молочными продуктами). Пищевой и водный пути передачи разделяют по конечному фактору. Контактно-бытовая передача реализуется в организованных коллективах и семьях; она определяется действием санитарногигиенических факторов и соблюдением личной гигиены.

Таблица 3-1. Дифференциально-диагностические признаки вспышек острых кишечных инфекций различного происхождения

Возбудителей заболеваний отличает относительно узкая органотропность. Так, возбудитель холеры размножается в просвете тонкой кишки, брюшного тифа - в лимфатических узлах с выходом в просвет кишечника через кровь и желчные пути, а шигеллы Флекснера - в толстой кишке. Энтеровирусы (вирусы полиомиелита, ECHO, Коксаки и др.), помимо основной локализации в кишечнике, дополнительно размножаются в верхних дыхательных путях. Все это определяет своеобразие эпидемиологии отдельных нозологических форм антропонозов с фе-кально-оральным механизмом передачи.

Условия и факторы, способствующие распространению этих инфекций, многообразны. Ими могут быть как невыявленные источники инфекции (бактерионосители, больные легкими формами болезни), так и множественные пути и факторы передачи заболевания. Закономерно повторяющиеся признаки позволяют выделить черты водных, пищевых и контактно-бытовых вспышек кишечных инфекций. Знание этих признаков существенно облегчает эпидемиологическую диагностику, в частности расшифровку причин возникновения вспышек. На развитие эпидемического процесса кишечных антропонозов решающее влияние оказывают конкретные социальные и природные факторы. Бытовая неблагоустроенность, нарушения водоснабжения и очистки населенных мест, низкая санитарная культура - общие факторы, способствующие реализации фекально-орального механизма передачи возбудителей. Кишечные инфекции относят к категории болезней, управляемых санитарно-гигиеническими мероприятиями.

Наибольшее значение имеет санитарный контроль за эпидемиологически значимыми объектами:

- канализационной сетью и очистными сооружениями;

- источниками водоснабжения и водопроводной сетью.

В сфере особого внимания находятся предприятия, связанные с заготовкой, хранением, приготовлением и реализацией пищевых продуктов (общественное питание, торговля), а также ДДУ и ЛПУ. Иммунопрофилактика имеет дополнительное значение; вопрос о ее проведении решают в зависимости от эпидемиологической ситуации и возможности заражения для определенных профессиональных и возрастных групп населения (брюшной тиф, холера, ВГА). С другой стороны, эффективная профилактика полиомиелита стала возможной лишь после разработки и широкого применения вакцины. Противоэпидемические мероприятия на врачебном участке предусматривают выполнение всего рекомендуемого комплекса мер в эпидемическом очаге с учетом нозологической формы болезни и конкретных условий развития эпидемического процесса. Эпидемиологический надзор включает анализ заболеваемости с учетом санитарногигиенических условий обслуживаемых объектов и территорий, биологических свойств циркулирующих возбудителей, их видовой и типовой структуры. Его особенности зависят от свойств возбудителя и клинико-эпидемиологических проявлений болезни.

БРЮШНОЙ ТИФ (TYPHUS ABDOMINALIS)

Брюшной тиф - острая антропонозная генерализованная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Характеризуется поражением лимфатического аппарата кишечника, мезентериальных лимфатических узлов,

паренхиматозных органов, бактериемией. Клинически проявляется выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезенки, розеолезной сыпью и энтеритом.

Краткие исторические сведения

Название болезни, введенное Гиппократом, происходит от греческого слова typhos (туман, спутанное сознание). До открытия возбудителя брюшного тифа все лихорадочные состояния обозначали этим термином. Т. Брович (1874), Н.И. Соколов (1876) и К. Эберт (1880) обнаружили брюшнотифозную палочку в пейеровых бляшках кишечника, селезенке и мезентериальных лимфатических узлах умерших людей. Чистую культуру бактерий выделил Г. Гаффки (1884).

В 1896 г. М. Грубер открыл феномен агглютинации брюшнотифозных бактерий с помощью специфических сывороток, а несколько позже Ф. Видаль применил это открытие для разработки РА в диагностических целях (реакция Видаля). Подробное описание клинической картины брюшного тифа в дальнейшем сделано И.И. Пятницким (1804), Ж. Бретано (1820-1829), М. Соколовым и Ф. Кияковским (1857), а также С.П. Боткиным (1868). Большой вклад в изучение брюшного тифа внесли российские ученые Г.А. Ивашенцев, Н.К. Розенберг, Г.Ф. Вогралик, Б.Я. Падалка, Г.П. Руднев, А.Ф. Билибин, К.В. Бунин и др.

Этиология

Возбудитель - Salmonella typhi, грамотрицательная подвижная палочка рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. Бактерии лучше растут на питательных средах, содержащих желчь. У S. typhi выделяют термостабильный соматический О-Аг, термолабильный жгутиковый Н-Аг, термолабильный соматический Vi-Аг и др. Бактерии экзотоксинов не образуют. При разрушении микроорганизмов высвобождается эндотоксин, играющий основную роль в патогенезе заболевания.

В определенной степени патогенность брюшнотифозных бактерий также определяют ферменты агрессии:

- гиалуронидаза;

- фибринолизин;

- лецитиназа;

- гемолизин;

- каталаза и др.

По чувствительности к типовым бактериофагам выделяют более 100 стабильных фаговаров. Определение фаговара возбудителя - удобный маркер для выявления эпидемиологических связей между отдельными заболеваниями, выяснения источника и путей передачи возбудителя. При отсутствии возможности фаготипирования дается характеристика биохимических (ферментативных) свойств выделенных культур брюшного тифа и проводится их типирование (4 типа) по способности ферментировать ксилозу и арабинозу. Сравниваются также антибиотикограммы штаммов возбудителя, выделенных у больных и лиц, подозреваемых в качестве источников инфекции (хронические носители и др.). В неблагоприятных условиях, например в иммунном организме, бактерии переходят в L-формы. Бактерии умеренно устойчивы во

внешней среде - в почве и воде могут сохраняться до 1-5 мес, в испражнениях - до 25 дней, на белье - до 2 нед, на пищевых продуктах - от нескольких дней до недель. Несколько дольше сохраняются в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18 °С способны размножаться. При нагревании возбудитель быстро погибает, дезинфицирующие растворы в обычных концентрациях действуют на него губительно. В последние годы отмечено появление новых фаговаров возбудителя, циркулирующего на территории России, в том числе в Москве. Если в 1993-1995 гг. доминировали фаговары А, К1, В2, то в 1997 г. преобладал фаговар 28, появились фаговары F4 и 45. Найдены антибиотико-резистентные штаммы возбудителя, способные вызывать крупные вспышки заболевания.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - это человек (больной или бактериовыделитель). Опасность больного для окружающих в разные периоды болезни неодинакова. В инкубационном периоде зараженный человек практически неопасен. Опасность больного для окружающих увеличивается по мере развития болезни и достигает максимума на 2-3-й неделе болезни - в период выделения бактерий с испражнениями, мочой и потом. Возбудителя также можно обнаружить в грудном молоке и носоглотке. Большая часть переболевших освобождается от возбудителя в первые 1-2 нед или в ближайшие 2-3 мес реконвалесценции. Примерно 3-5% остаются носителями на длительный срок, а некоторые - на всю жизнь. Эпидемиологическая опасность хронического носителя определяется его профессией и зависит от соблюдения им правил личной гигиены. Особую опасность представляют носители, имеющие доступ к приготовлению, хранению и реализации пищевых продуктов.

Механизм передачи фекально-оральный, реализуется водным, пищевым и бытовым путями. В районах с повышенным уровнем заболеваемости распространение инфекции идет преимущественно водным путем. Последнее происходит за счет использования воды, взятой из загрязненных открытых или технических водоемов, а также из-за неудовлетворительного санитарно-технического состояния водопроводных и канализационных сооружений. В результате употребления зараженной воды возникают острые и хронические водные вспышки, способные длительно продолжаться и охватывать большие группы населения. К возникновению водных вспышек приводят аварии на водопроводных сетях и сооружениях, перепады давления и нерегулярность подачи воды, сопровождающиеся подсосом инфицированных грунтовых вод через негерметичные отрезки сетей. Из пищевых продуктов наиболее опасны молоко и молочные изделия, кремы, салаты и другие продукты, служащие благоприятной средой для размножения бактерий. Иногда заражение может произойти и через овощи, особенно при их поливе сточными водами или удобрении фекалиями. Бытовой путь передачи возможен при низкой культуре бактерионосителей или больных со стертой формой болезни. При этом происходит заражение окружающих предметов, а в последующем - заражение пищи.

Естественная восприимчивость людей

Восприимчивость к болезни высокая, перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет. Повторные заболевания крайне редки.

Основные эпидемиологические признаки

Брюшной тиф встречают на всех континентах, во всех климатических зонах. Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируют в развивающихся странах. В связи с глобальным распространением брюшной тиф представляет одну из наиболее актуальных проблем практической и теоретической медицины. По данным ВОЗ, нет ни одной страны, где не были отмечены случаи заболевания. Ежегодно в мире регистрируют около 20 млн случаев брюшного тифа и около 800 000 летальных исходов. Особенно крупные эпидемии наблюдают в странах Азии, Африки и Южной Америки. Брюшной тиф остается эндемичным инфекционным заболеванием на ряде территорий РФ. При невысоком среднем показателе заболеваемости, составляющем 0,06-0,1 на 100 000 населения (2006-2007 гг.), существуют регионы, где заболеваемость существенно превышает средний показатель (Дагестан, Карачаево-Черкесия, Липецкая, Калининградская области, Приморский край). Наличие в популяции хронических бактерионосителей и отсутствие эффективных методов их санации определяют возможность спорадического и эпидемического распространения брюшного тифа практически на любой территории в любое время года. Однако эндемичность болезни чаще всего определяется активностью водного пути передачи инфекции. Необходимо различать водные вспышки как по характеру источника воды, так и по механизму его загрязнения. Нехватка воды, перебои в ее поступлении также активизируют контактно-бытовую передачу возбудителя, так как заставляют население использовать для хозяйственно-питьевых целей воду технических водопроводов, открытых водоемов, рек, арыков и т.д. Именно водный фактор обусловливает высокую заболеваемость брюшным тифом на территории Средней Азии.

В последние годы отмечена коммерческая окраска заболеваемости брюшным тифом, которая обусловлена:

- миграционными процессами;

- ростом торговых связей;

- широким распространением уличной торговли, в том числе пищевыми продуктами.

Отмечается резкое увеличение частоты импорта (заноса) инфекции с территорий эндемичных по заболеваемости стран ближнего и дальнего зарубежья, а также заражение жителей России при выезде в эти страны и в процессе миграции внутри страны.

Сезонное распределение заболеваемости характеризуется подъемами в летне-осенний период. Последнее особенно характерно для эндемичных районов, где на фоне в целом неудовлетворительного качества питьевой воды все более возрастает ее дефицит. В настоящее время фактически на всей территории страны периодические колебания в многолетней динамике заболеваемости не выявлены. Вместе с тем на тех территориях, где еще сохраняются условия для достаточно активной циркуляции возбудителя, отмечают более или менее выраженные сезонные подъемы. Отмечено более частое формирование хронического носительства возбудителя на территориях с широким распространением описторхозной инвазии (Обь-Иртышский бассейн).

Заболеваемость жителей, проживающих в сельских районах, выше, чем жителей городов, что связано главным образом с условиями для заражения населения. Один из важных факторов - это купание в водоемах, загрязненных хозяйственно-фекальными стоками. В связи с этим самым угрожаемым воз-

растом становится младший и средний школьный. Среди взрослых самые высокие цифры заболеваемости регистрируют среди лиц молодого возраста (15-30 лет).

Пищевые вспышки чаще всего определяют следующие обстоятельства:

- присутствие на пищевом предприятии источника инфекции (бактерионосителя или больного стертой формой);

- санитарно-технические нарушения - отсутствие или неправильная работа коммунальных установок (водопровода, канализации);

- грубые нарушения санитарного режима на пищевом предприятии;

- нарушения технологического процесса обработки пищи (неправильная термическая обработка и т.д.).

В крупных благоустроенных городах брюшной тиф стал исключительно болезнью взрослых. Несмотря на то что в Москве на учете состоят 153 хронических носителя возбудителя брюшного тифа, 60 носителей возбудителя паратифа В и 6 - паратифа А, они почти утратили свою эпидемиологическую роль как источники инфекции (в основном это неработающие лица пенсионного возраста) и практически не влияют на распространение этой инфекции. Внутрибольничное распространение инфекции характерно для психоневрологических стационаров.

Патогенез

Инфицирующая доза возбудителя брюшного тифа, вызывающая заболевание у 25% искусственно зараженных взрослых добровольцев, в среднем составляет 10⁵ или 100 000 микробных клеток. При попадании возбудителя через рот сальмонеллы, преодолевшие неспецифические факторы защиты полости рта и кислотный барьер желудка, проникают в солитарные и групповые лимфатические фолликулы тонкой кишки, где первично размножаются. После размножения в последних, а также в лимфатических узлах брыжейки возбудитель проникает в кровоток, вызывая бактериемию и эндотоксинемию. На протяжении всего заболевания брюшной тиф сопровождает интоксикация (см. «Общую часть» в главе 2, раздел «Патогенетические механизмы синдрома интоксикации, формирующиеся под воздействием ЛПС-комплекса»). С током крови возбудитель диссеминирует в паренхиматозные органы (печень, селезенку, лимфатические узлы, костный мозг), формируя в них брюшнотифозные гранулемы, включающие крупные тифозные клетки со светлыми ядрами. Гранулемы составляют основу для поддержания вторичных волн бактериемии. Далее бактерии вновь попадают в кишечник, в результате чего развиваются реакции ГЗТ в ранее сенсибилизированной лимфоидной ткани кишечной стенки. Морфологически ГЗТ проявляется некрозом пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, что приводит к формированию брюшнотифозных язв, чаще в дистальных отделах тонкой кишки.

Процесс проходит ряд последовательных стадий и определяется временными рамками.

• На 1-й неделе болезни наблюдают набухание лимфатических образований в тонкой кишке, на разрезе они серо-красного цвета и внешне напоминают вещество головного мозга (мозговидное набухание).

• На 2-й неделе развиваются некротические поражения, начинающиеся в центральных частях набухших лимфоидных образований (стадия некроза).

В некоторых случаях некроз распространяется на всю толщину кишечной стенки.

• На 3-й неделе начинается отторжение некротизированных элементов лимфоидной ткани с образованием язв.

• К 4-й неделе происходит отторжение некротических масс из язв, приводящее к формированию так называемых чистых язв. В дальнейшем язвы заживают без образования рубцов. В этот период в ряде случаев содержимое кишечника удерживается от проникновения в брюшную полость только тонким слоем серозной оболочки, что обусловливает опасность прободения стенки кишки.

На фоне формирующихся иммунных реакций происходит выделение возбудителя из организма больного с испражнениями уже в начальной стадии заболевания, достигая своего максимума со 2-й недели болезни. Выделение микроорганизма может продолжаться после окончания клинических проявлений заболевания. В 3-5% случаев формируется так называемое хроническое носительство брюшнотифозной палочки, способное длиться от нескольких месяцев до десятков лет, даже пожизненно. Патогенез бактерионосительства сложен. Существует мнение, что хроническое носительство представляет собой хроническую брюшнотифозную инфекцию. Считают, что важные факторы развития бактерионосительства - это фенотипические особенности иммунной системы, а также образование брюшнотифозной палочкой L-форм

(рис. 3-1).

Клиническая картина

Инкубационный период в среднем продолжается 10-14 сут, варьируя от нескольких дней до 3 нед, в редких случаях максимально может затянуться до 60 дней. Ранее было принято считать, что брюшной тиф начинается постепенно. Однако в настоящее время более чем в 2/3 случаев наблюдают острое начало заболевания. Первую неделю клинических проявлений обозначают как начальный период болезни. Если заболевание развивается постепенно, то в течение первых 3-4 сут происходит нарастание температурной реакции, достигающей к концу этого срока 39-40 °С. Так же постепенно развивается синдром интоксикации, проявляющийся головной болью, анорексией, прогрессирующей общей слабостью, головокружением, бессонницей. При остром начале заболевания симптомы интоксикации развиваются в более сжатые сроки (1-2 дня).

При осмотре больных в 1/3 случаев обращает на себя внимание бледность кожи. У других больных лицо может быть обычной окраски или слегка гиперемированным, особенно в случае острого начала заболевания.

Характерно утолщение языка. При этом в центре он обложен налетом, а края и кончик остаются чистыми. При большой отечности языка можно наблюдать отпечатки зубов по его краям. Живот обычно вздут вследствие метеоризма, перистальтические волны кишечника замедлены. Характерны запоры, однако в начальной стадии болезни возможно послабление стула с каловыми массами в виде «горохового супа». Пальпация живота (следует проводить осторожно.) выявляет легкую болезненность в правой подвздошной области, там же можно отметить урчание и притупление перкуторного звука (симптом Падалки). Уже к 3-4-му дню заболевания у больного увеличиваются размеры

Рис. 3-1. Патогенез брюшного тифа

печени и селезенки. При пальпации они несколько уплотнены, но безболезненны. Тоны сердца приглушены. Брадикардия в начальном периоде наблюдается редко, она более характерна для периода разгара болезни. Учащение пульса в начальном периоде не исключает диагноз брюшного тифа.

Период разгара приходится на конец 1-й или начало 2-й недели болезни и может продолжаться от нескольких дней до 2-3 нед. Характерно нарастание симптомов интоксикации. Температура тела остается высокой, приобретает постоянное, волнообразное или неправильное течение.

На 8-9-е сутки болезни у больных можно обнаружить брюшнотифозные розеолы (roseolae elevatae; см. рис. 1 доп. илл.), слегка приподнимающиеся над поверхностью кожи и располагающиеся на передней брюшной стенке и нижней части груди. Количество розеол незначительно, иногда всего 2-5 элементов. Розеолы исчезают на 3-4-й день после их появления, однако вслед за возникновением первых розеол возможны новые подсыпания. Отсутствие экзантемы не исключает диагноз брюшного тифа. Характерно развитие брадикардии, частота пульса значительно отстает от уровня температурной реакции. Тоны сердца, как правило, глухие, пульс малого наполнения, АД склонно к снижению. У больных может быть олигурия. При тяжелом течении заболевания может развиться так называемый тифозный статус с прострацией больного, резкой слабостью, адинамией, апатией, помрачением сознания, а в некоторых случаях с двигательным беспокойством. В настоящее время подобное состояние встречают достаточно редко.

Период реконвалесценции проявляется падением температуры тела (иногда по амфиболическому типу) и постепенным исчезновением признаков интоксикации. Необходимо подчеркнуть, несмотря на исчезновение симптомов интоксикации, особенно под воздействием лечебных мероприятий, временные рамки формирования язв в тонкой кишке сохраняются, поэтому остается опасность развития кишечных кровотечений и перфораций кишки.

Следует иметь в виду, что клиническая картина брюшного тифа далеко не всегда характеризуется указанным комплексом симптомов. Иногда многие из них проявляются слабо или могут полностью отсутствовать (атипичные формы). Подобные ситуации трудны для диагностики. Абортивная форма заболевания характеризуется кратковременной лихорадкой в течение всего нескольких дней и быстрым исчезновением интоксикации (амбулаторный тиф). Стертая форма брюшного тифа проявляется непродолжительным субфебрилитетом, отсутствием экзантемы и слабо выраженными симптомами интоксикации. В редких случаях заболевание может протекать в виде пневмо-, менинго-, коло- и нефротифа. При этом течение болезни обычно тяжелое, на фоне выраженной интоксикации преобладают признаки поражения соответствующих органов и систем. Вышеперечисленные редкие, но тяжелые формы заболевания, возможно, обусловлены присоединением вторичной бактериальной флоры.

Обострения и рецидивы

В некоторых случаях заболевание может приобретать затяжной характер, обусловленный развитием обострений. Они обычно возникают на фоне уменьшения симптомов интоксикации и снижения температуры тела, впрочем, не достигающей нормальных показателей. На этом фоне вновь усиливаются все симптомы заболевания, повышается температура тела, появляются новые элементы брюшнотифозной экзантемы, увеличиваются в размерах печень и селезенка.

Рецидивы заболевания отличаются от обострений тем, что вновь развиваются симптомы интоксикации, появляются свежие розеолы, температура тела повышается до высоких цифр после уже нормализовавшейся температурной реакции и удовлетворительного самочувствия больного. У 7-9% больных рецидивы возникают на 2-3-й неделе апирексии; в некоторых случаях их можно наблюдать и на более поздних сроках. Количество рецидивов обычно не превышает 1-2, в редких случаях - 3. Как правило, рецидивы начинаются остро,

в течение 1-2 дней развивается полная клиническая картина заболевания. Особенно следует подчеркнуть, что при рецидивах экзантему можно обнаружить уже на 1-е сутки. Течение рецидивов легче, а их продолжительность короче первичного заболевания.

Дифференциальная диагностика

Брюшной тиф необходимо дифференцировать от заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой и развитием признаков интоксикации:

- сыпного тифа;

- малярии;

- бруцеллеза;

- пневмонии;

- сепсиса;

- туберкулеза;

- лимфогранулематоза и др.

В клинической дифференциальной диагностике брюшного тифа следует опираться на следующие симптомы:

- высокую длительную лихорадку;

- бледность лица;

- болезненность и урчание при пальпации в правой подвздошной области;

- гепатолиенальный синдром;

- брадикардию;

- увеличение в размерах языка, обложенного по центру;

- появление на 8-9-й день болезни скудной розеолезной сыпи на животе и нижней части груди;

- развитие тифозного статуса (при тяжелом течении).

Постановка правильного диагноза вызывает значительные трудности, особенно при атипичных формах брюшного тифа. Поэтому каждый случай неясной лихорадки длительностью более 3 дней требует проведения соответствующих лабораторных исследований, в том числе выделения возбудителя из крови и фекалий, определения Аг возбудителя в сыворотке крови и испражнениях. Получение брюшнотифозной гемокультуры даже при минимальных клинических проявлениях заболевания - абсолютное подтверждение диагноза брюшного тифа (Билибин А.Ф.). Обнаружение брюшнотифозных палочек в каловых массах менее информативно.

Лабораторная диагностика

На высоте интоксикации у больных брюшным тифом изменения гемограммы характеризуются лейкопенией, анэозинофилией, относительным лимфоцитозом и умеренным повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). На первых этапах болезни также можно наблюдать умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи можно обнаружить белок и увеличение количества эритроцитов, а также цилиндры.

Наиболее достоверный метод диагностики брюшного тифа - выделение возбудителя в крови. Для этого проводят посев 10 мл крови на 100 мл жидкой среды, содержащей желчь (10-20% желчный бульон, среда Раппопорта). Веро-

ятность выделения гемокультуры высока (до 80%) в 1-ю неделю болезни, однако с диагностической целью исследование проводят во все периоды температурной реакции. Посевы испражнений (копрокультуру) и мочи (уринокультуру) проводят на плотные питательные среды во все периоды заболевания, при этом высеваемость возбудителя высока на 2-3-й неделе болезни. Вместе с тем необходимо помнить, что брюшнотифозную палочку из кала и мочи можно выделить не только у больных брюшным тифом, но и от бактерионосителей при различных лихорадочных состояниях.

Помимо бактериологических исследований, уже с первых дней болезни можно выявить брюшнотифозный О-Аг в испражнениях или сыворотке крови в РКА, РЛА, а также методами иммунофлюоресцентной микроскопии и ИФА.

Серологическую диагностику (РНГА в парных сыворотках с эритроцитарным брюшнотифозным О-диагностикумом) проводят с конца 1-й недели заболевания, однако минимальный диагностический титр АТ (1:200) впервые можно выявить и в более поздние сроки заболевания (на 3-й неделе болезни). РНГА с эритроцитарным брюшнотифозным Vi-диагностикумом у больных брюшным тифом имеет вспомогательное значение (минимальный диагностический титр 1:40). Чаще эту реакцию используют для отбора лиц, подозрительных на бактерионосительство. При титрах АТ 1:80 и выше этим лицам проводят многократное бактериологическое исследование.

Осложнения и исходы

Патогенетически обусловленные и опасные осложнения при брюшном тифе:

- ИТШ;

- перфорация тонкой кишки;

- кишечное кровотечение.

ИТШ развивается на фоне выраженного синдрома интоксикации. Состояние характеризуется резким снижением температуры тела, тахикардией, падением АД, олигурией или анурией, повышенным потоотделением, проявлениями нейротоксикоза.

Перфорация тонкой кишки и кишечное кровотечение чаще развиваются в конце 2-й и начале 3-й недели болезни. Вслед за перфорацией кишки у больного развивается перитонит с клиническими проявлениями, свойственными этому состоянию. Задача врача-инфекциониста - распознать перфорацию в первые часы после ее возникновения, до развития симптоматики генерализованного перитонита.

Главный сигнал перфорации - это абдоминальная боль. При перфорации брюшнотифозной язвы боль может носить самый разнообразный характер - от незначительной и ноющей до кинжальной. При осмотре больного можно отметить небольшое напряжение брюшных мышц в области перфорации, а в некоторых случаях симптом Щеткина-Блюмберга. Однако в ряде случаев эти признаки могут отсутствовать, тогда необходимо обратить внимание на косвенные симптомы, такие как симптом гробовой тишины (отсутствие шумов перистальтики) при аускультации живота, неожиданное резкое падение температуры тела и смена брадикардии на тахикардию.

Кишечное кровотечение может быть клинически бессимптомным, в этом случае его устанавливают по наличию крови в каловых массах и уменьшению содержания гемоглобина.

Массивное кровотечение сопровождают:

- внезапное снижение температуры тела;

- возникновение чувства жажды;

- учащение пульса;

- снижение АД.

При массивном кровотечении каловые массы приобретают характер мелены. Возможно появление рвоты, рвотные массы имеют вид кофейной гущи. При одновременном развитии перфорации и кровотечения болевой синдром в большинстве случаев отсутствует.

При спорадическом уровне заболеваемости и полноценном лечении выздоровление наступает в абсолютном большинстве случаев (98-99%). Летальные исходы от осложнений регистрируют в 0,5-1,5%. После перенесенного заболевания в 8-10% случаев формируется острое, а в 3-5% - хроническое бактерионосительство с персистенцией L-формы возбудителя в макрофагах.

Лечение

Во всех случаях, даже при подозрении на тифопаратифозное заболевание, больные подлежат госпитализации. Диета у больных должна носить механический и химический щадящий характер. Обычно больным назначают стол № 4 (в инфекционном стационаре его часто обозначают как стол № 4abt). Блюда должны быть отварными и протертыми через сито. Питание показано дробное, малыми порциями. Пищу следует запивать большим количеством жидкости.

Постельный режим у больного обусловлен необходимостью избегать напряжения мышц живота, что может спровоцировать перфорацию кишки или кровотечение. Щадящую диету и постельный режим необходимо соблюдать до конца 4-й недели болезни вне зависимости от сроков исчезновения интоксикации, поскольку лишь к этому времени начинается репарация слизистой оболочки кишки. Режим активизируют постепенно - с 7-10-го дня апирексии пациенту разрешают сидеть, а с 11-го дня - ходить.

Учитывая нарастающую резистентность возбудителя к антибактериальным средствам, для этиотропного лечения брюшного тифа в настоящее время используют фторхинолоны и цефалоспорины 3-го поколения, их считают антибиотиками выбора.

Взрослым пациентам назначают один из препаратов:

- ципрофлоксацин перорально по 250-500 мг 2 раза в сутки;

- офлоксацин внутрь по 200-400 мг с интервалами в 12 ч;

- цефтриаксон^Ψ внутримышечно по 2 г в сутки. Продолжительность курсов лечения при клинической эффективности указанных антибиотиков может быть сокращена до 5-7 сут апирексии.

При сохраненной чувствительности брюшнотифозной палочки в отдельных регионах возможно пероральное назначение традиционных антибиотиков:

- левомицетина по 0,5 г 5 раз в сутки по 2-й день с момента нормализации температуры тела (включительно), затем по 0,5 г 4 раза в сутки по 10-й день апирексии;

- ампициллина по 0,5 г 4 раза в день до 10-го дня нормальной температуры;

- азитромицина 500 мг в 1-е сутки, затем по 250 мг в сутки со 2-го по 5-й день лечения.

С целью профилактики осложнений, вызванных анаэробной флорой, при длительных курсах этиотропного лечения назначают метрагил^Ψ по 100 мг 3 раза в день.

Проводят активное дезинтоксикационное лечение (обильное питье, энтеросорбенты, внутривенное введение 5% раствора глюкозы^♠, коллоидных и кристаллоидных растворов, свежезамороженной плазмы). По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, витамины, жаропонижающие, седативные и снотворные препараты.

В ряде клиник для профилактики рецидивов и формирования бактерионосительства применяют комплексную иммуно-антибиотикотерапию: назначение этиотропных средств сочетают с инъекциями брюшнотифозных вакцин.

В случаях кишечного кровотечения больному на 12-24 ч назначают абсолютный покой в положении на спине, голод, ограниченное количество жидкости (не более 500 мл, чайными ложками). Расширение диеты возможно не ранее 2-го дня от начала кровотечения. В рацион включают мясные и рыбные бульоны, соки, кисели, желе, яйца всмятку. В случае прекращения кровотечения диету в течение 3-5 дней постепенно расширяют до стола № 4abt. С первых часов кровотечения больному необходимо подвесить пузырь со льдом, слегка касающийся передней стенки живота. С целью остановки кровотечения применяют 5% раствор ε-аминокапроновой кислоты по 100 мл перорально и парентерально, 12,5% раствор этамзилата натрия по 2 мл 3 раза в сутки парентерально, 10% раствор кальция хлорида по 10 мл 2-3 раза в сутки внутривенно, свежезамороженную одногруппную плазму. По жизненным показаниям проводят переливание крови или эритроцитарной массы. Для профилактики повторного кровотечения назначают 1% раствор викасола^♠ по 3 мл 2 раза в сутки внутримышечно. При диагностике перфорации кишки больной поступает под наблюдение хирурга.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор должен опираться на санитарный надзор, включающий санитарно-гигиенический контроль за внешней средой, санитарно-эпидемиологический режим на пищевых объектах и т.д. Он направлен на сбор информации, динамическую оценку факторов риска и условий жизни и включает наблюдение за заболеваемостью брюшным тифом с учетом преобладания тех или иных путей передачи инфекции, а также определение фаготипового пейзажа выделяемых возбудителей. Большое значение имеет систематический контроль за хроническими носителями брюшного тифа с периодическими лабораторными их обследованиями. При осуществлении эпидемиологического надзора за брюшным тифом наибольшее внимание уделяют объектам водоснабжения и молокоперерабатывающим предприятиям, а также контролю за очисткой, канализацией и обезвреживанием нечистот, борьбе с мухами. В рамках эпидемиологической диагностики проводят ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ. Оперативную оценку эпидемиологической ситуации осуществляют путем сравнения заболеваемости за определенный период времени на конкретной территории со среднемноголетними (нормативными) уровнями, а также с предыдущим месяцем, кварталом текущего года, в сопоставлении с соответствующими периодами предыдущего года. Основными предпосылками осложнения эпидемиологической

ситуации становятся аспекты социальной жизни, способные активизировать ведущие пути передачи возбудителя (водный и пищевой).

Предвестником осложнения эпидемиологической ситуации при брюшном тифе и других кишечных инфекциях могут служить:

- ухудшение бактериологических показателей воды;

- ухудшение качества пищевых продуктов;

- изменение фаготипа и биологических свойств циркулирующего возбудителя.

Профилактические мероприятия

Профилактические мероприятия сводятся к выявлению бактерионосителей брюшнотифозной палочки и пресечению путей передачи инфекции. Наиболее результативны меры по устранению водного и пищевого путей передачи возбудителей, что обеспечивают налаживанием должного водоснабжения, канализации и хорошей работы предприятий общественного питания. Поддержание водопроводных и канализационных сооружений в надлежащем санитарно-техническом состоянии, соблюдение санитарных и противоэпидемических норм и правил при их функционировании, очистка и обеззараживание сточных вод перед их сбросом в открытые водоемы служат залогом спокойной эпидемической обстановки по брюшному тифу и другим кишечным инфекциям. Большое значение имеет санитарное просвещение населения, овладение санитарными минимумами работниками общественного питания и торговли пищевыми продуктами. С целью выявления носителей среди лиц, поступающих работать на пищевые и приравненные к ним объекты (не болевших ранее брюшным тифом), перед допуском к работе исследуют сыворотку крови в РНГА с О- и Vi-эритроцитарными диагностикумами (индикаторный признак возможного хронического брюшнотифозного носительства) и проводят однократное бактериологическое исследование кала. При отрицательных результатах обследуемых лиц допускают к работе. При положительном результате бактериологического и серологического (титр Vi- АТ 1:40 и выше) исследования обследуемый как хронический носитель к работе не допускается и ставится на диспансерный учет. При отрицательном результате бактериологического исследования при положительной РПГА с Vi-Аг для подтверждения полученного результата кровь вновь однократно исследуется в РПГА, предпочтительно с другой серией Vi-Аг. При повторном положительном результате серологического исследования для выявления хронического бактерионосительства трехкратно с интервалом в 3 дня бактериологически исследуются кал и моча. При отрицательных результатах дополнительно однократно исследуется дуоденальное содержимое (желчь). При отрицательных результатах всех бактериологических исследований, но при сохраняющихся положительных результатах РПГА с Vi-Аг обследуемый допускается к работе в организации по производству пищевых продуктов, их реализации и приравненные к ним организации. Однако бактериологическое обследование продолжается еще в течение 3 мес (1 раз в мес исследуются кал и моча, в конце 3-го месяца - дуоденальное содержимое). При отрицательных результатах исследований обследуемые продолжают работать. При выделении возбудителя - отстраняются от работы. Вспомогательное значение имеет иммунизация, проводимая по эпидемиологическим показаниям среди населения начиная с 3 лет в мест-

ностях, неблагополучных по брюшному тифу (уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 000 населения).

Прививки проводят также при угрозе возникновения эпидемий и вспышек:

- стихийные бедствия;

- крупные аварии на водопроводных и канализационных сетях и т.п. Плановой вакцинации подлежат:

- лица, занятые в сфере коммунального благоустройства;

- работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование;

- работники предприятий по санитарной очистке населенных мест, сбору, транспортированию и утилизации бытовых отходов;

- лица, работающие с живыми культурами брюшного тифа;

- работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями).

Вакцинация показана лицам, выезжающим в страны Азии, Африки и Латинской Америки, где заболеваемость брюшным тифом высока. На территории РФ зарегистрированы и разрешены к применению отечественные вакцины (брюшнотифозная спиртовая сухая и вианвак^♠ - Vi-полисахаридная жидкая вакцина), а также тифим Ви^♠ (полисахаридная Vi-вакцина, Авантис Пастер, Франция).

Брюшнотифозную спиртовую вакцину вводят двукратно в подлопаточную область. Первая доза составляет 0,5 мл, вторая - 1 мл (через 25-35 сут). Ревакцинацию проводят через 2 года в дозе 1 мл. Вакцины вианвак^♠ и тифим Ви^♠ вводят однократно подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча. Разовая доза для лиц любого возраста - 0,5 мл. Ревакцинацию проводят каждые 3 года.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Информацию о заболевшем (подозрительном) направляют из ЛПУ в учреждения, осуществляющие Госсанэпиднадзор (по телефону в течение 2 ч с момента установления диагноза). В течение 12 ч передается экстренное извещение. Каждый случай болезни (носительства) фиксируют в журнале регистрации инфекционных заболеваний. Отдельно ведется учет заболевших среди лиц без определенного места жительства, приезжих, местных жителей, не выезжавших в течение 3 нед до возникновения болезни на другие территории. Исследованию крови на гемокультуру независимо от уровня заболеваемости тифопаратифами подлежат все лица с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, наблюдающимся в течение 5 дней и более.

Госпитализация больного или подозрительного на заболевание человека обязательна из-за возможности опасных для жизни осложнений:

- перфоративного перитонита;

- кишечного кровотечения.

Госпитализацию больных осуществляют в течение первых 3 ч, в сельской местности в течение 6 ч после получения экстренного извещения. Выписку больного из стационара проводят после исчезновения клинических симптомов и отрицательного трехкратного исследования кала и мочи. Первое исследование проводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры, последующие - с пятидневным интервалом. Реконвалесцентов, получавших антибиотики, выписывают из стационара не ранее 21-го дня, а лиц, не полу-

чавших антибиотики, не ранее 14-го дня после установления нормальной температуры. Все переболевшие брюшным тифом, не относящиеся к категории работников отдельных профессий, производств и организаций, после выписки подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес с медицинским осмотром и термометрией 1 раз в неделю в течение 1-го месяца и не реже 1 раза в 2 нед в последующие 2 мес. Помимо этого, в конце указанного срока они подвергаются двукратному бактериологическому с интервалом в 2 дня и однократному серологическому обследованию. При отрицательном результате переболевших снимают с диспансерного учета, при положительном - дважды обследуют в течение года. При положительном бактериологическом исследовании их ставят на учет как хронических бактерионосителей. Переболевших из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе 1 мес после выписки из больницы. В течение этого времени их подвергают трехкратному бактериологическому и однократному серологическому (РПГА с Vi-Аг) обследованию. При отрицательных результатах исследования их допускают к работе, но ежемесячно двукратно бактериологически обследуют в течение последующих 3 мес. При отрицательных результатах исследований эти лица на протяжении последующих 12 мес подлежат ежеквартальному бактериологическому обследованию (фекалии и моча, однократно). В конце указанного периода проводится однократное бактериологическое исследование дуоденального содержимого (желчи) и серологическое исследование крови в РПГА с Vi-Аг. При отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований переболевших снимают с учета. При выделении бактерий брюшного тифа через 3 мес и более после выздоровления работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, ставят на учет как хронических бактерионосителей и отстраняют от работы. При положительном результате серологического обследования его проводят повторно. При вновь положительном результате назначают дополнительное трехкратное бактериологическое исследование фекалий и мочи и однократное исследование желчи (при отрицательных результатах исследования фекалий и мочи). При отрицательных результатах всего проведенного комплекса исследований переболевших снимают с диспансерного учета. Всех хронических носителей возбудителя брюшного тифа ставят на постоянный учет в органах и учреждениях, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по установленной форме. Их обучают правилам приготовления дезинфицирующих растворов, текущей дезинфекции, правильного гигиенического поведения. Хронические бактерионосители, выявленные среди работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, к работе не допускают в течение 2 лет. По истечении этого срока они могут повторно поступать на работу, предварительно пройдя лабораторные обследования.

Работа в очаге тифо-паратифозной инфекции нацелена на выявление источника инфекции (больной легкой формой, реконвалесцент, хронический носитель), защиту лиц, общавшихся с больным, и наблюдение за ними в течение максимального инкубационного периода (21 день) для выявления новых больных. Проживающих в очаге детей дошкольного возраста, посещавших детские учреждения, работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, обследуют бактериологически и серологически. При положительном результате их обследуют в том же порядке, как лиц, поступающих на работу на эпидемически значимые объекты. Для предохранения от заболевания брюш-

ным тифом и паратифами лиц, общавшихся с больными или реконвалесцентами в очаге, применяют брюшнотифозный бактериофаг. Его назначают трехкратно с интервалом 3-4 дня; при этом 1-ю дозу вводят после забора материала для бактериологического обследования.

Учитывая стойкость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущую дезинфекцию выполняют родственники в течение всего периода пребывания больного или бактерионосителя в очаге инфекции, заключительную - после госпитализации больного работники дезинфекционной службы.

ПАРАТИФ А И ПАРАТИФ B

(PARATYPHUS А И PARATYPHUS B)

Паратифы А и B - острые инфекционные заболевания с фекальнооральным механизмом передачи, сходные с брюшным тифом по патогенезу и основным клиническим проявлениям.

Этиология

Возбудители - S. paratyphi A и S. paratyphi B - грамотрицательные подвижные палочки рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. У бактерий выделяют О-Аг и Н-Аг, но не Vi-Аг. Их морфологические и культуральные свойства в основном аналогичны S. typhi. При посевах исследуемого материала на жидкие питательные среды учитывают способность паратифозных микроорганизмов образовывать газ. Устойчивость паратифозных бактерий во внешней среде и к действию дезинфектантов не отличается от таковой у возбудителя брюшного тифа.

Эпидемиология

Резервуар возбудителя паратифа А - больной человек и бактерионосители. Резервуар возбудителя паратифа B - человек и животные (крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица). Больной человек обычно выделяет возбудителя с первых дней клинических проявлений, всего периода заболевания и реконвалесценции (2-3 нед). Носительство паратифозных бактерий формируется чаще, чем брюшнотифозных.

Механизм передачи - фекально-оральный, пути передачи - пищевой, водный, бытовой. При паратифе А преобладает водный, при паратифе B - пищевой (особенно через молоко).

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет видоспецифический.

Основные эпидемиологические признаки

Паратиф B распространен повсеместно. Паратиф А встречается реже, главным образом в странах Юго-Восточной Азии и Африки. Заболевания регистрируют спорадически либо в виде ограниченных вспышек. Основные проявления эпидемического процесса такие же, как и при брюшном тифе.

Патогенез

Патогенез заболеваний аналогичен патогенезу брюшного тифа.

Клиническая картина

Клинические проявления брюшного тифа и паратифов во многом сходны. Вместе с тем при паратифе А инкубационный период короче, чем при брюшном тифе, он составляет в среднем 6-10 сут. Характерно острое гриппоподобное начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и присутствием в начальном периоде катаральных явлений - насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы, можно наблюдать герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность ее меньше. На высоте заболевания возможны озноб и повышенное потоотделение. Достаточно часто экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Сыпь может быть розеолезной, кореподобной или петехиальной. Она обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и конечностей. Характерны полиморфизм высыпаний и подсыпания в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжелой форме, интоксикация выражена умеренно и кратковременно. Возможны тяжелые формы с осложнениями в виде кишечных кровотечений и перфорации кишечника. Как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.

Инкубационный период при паратифе B обычно составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро. Характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями, тошнотой, рвотой, послаблением стула и лихорадкой неправильного типа, что можно ошибочно истолковать как начало ПТИ. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Экзантема может отсутствовать или появляться рано (5-6-й день болезни), быть полиморфной, располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжелой форме, однако известны случаи тяжелого течения паратифа B с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика аналогична таковой при брюшном тифе. Учитывая клинические особенности начального периода паратифов, их необходимо отличать от ПТИ (паратиф В), а также от заболеваний, сопровождающихся респираторными катаральными явлениями (паратиф А).

Лабораторная диагностика

См. выше раздел «Брюшной тиф».

Осложнения и исходы

См. выше раздел «Брюшной тиф».

Лечение

См. выше раздел «Брюшной тиф».

Профилактические мероприятия

См. выше раздел «Брюшной тиф».

ШИГЕЛЛЕЗЫ (БАКТЕРИАЛЬНАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ, DYSENTERIA)

Шигеллезы - это антропонозные инфекционные заболевания с фекальнооральным механизмом передачи. Вызываются бактериями рода Shigella, протекают в острой и хронической формах. Характеризуются проявлениями общей интоксикации с лихорадкой и признаками воспаления ЖКТ (преимущественно дистального отдела толстой кишки в виде спастического гемоколита).

Краткие исторические сведения

Клинические описания болезни впервые приведены в трудах сирийского врача Аретея Каппадокийского (I в. до н.э.) под названием кровавый, или натужный, понос и в древнерусских рукописях (утроба кровавая, мыт). В медицинской литературе XVIII-XIX вв. подчеркнута склонность заболевания к широкому распространению в виде эпидемий и пандемий. Свойства основных возбудителей дизентерии описаны в конце XIX в. (Раевский А.С., 1875; Шантемесс Д., Видаль Ф., 1888; Кубасов П.И., 1889; Григорьев А.В., 1891; Шига К., 1898), позже были открыты и описаны некоторые другие виды возбудителей заболевания.

Этиология

Возбудители - грамотрицательные неподвижные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. Согласно современной классификации, шигеллы разделены на 4 подгруппы (A, B, C, D) и, соответственно, на 4 вида - S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei. Каждый из видов, кроме шигеллы Зоне, включает несколько сероваров. В подгруппе S. dysenteriae различают 16 самостоятельных сероваров (1-16), в том числе Григорьева-Шиги (S. dysenteriae 1), Штутцера-Шмитца (S. dysenteriae 2) и Ларджа-Сакса (S. dysenteriae 3-7). S. flexneri включает 8 сероваров (1-6, X и Y), в том числе Ньюкасл (S. flexneri 6). S. boydii включают 18 сероваров (1-18). S. sonnei серологически не дифференцируют. Всего насчитывают около 50 сероваров шигелл. Этиологическая роль разных шигелл неодинакова. Наибольшее значение практически во всех странах имеют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера - возбудители так называемых больших нозологических форм. На территории РФ также в основном доминируют поражения, вызванные этими бактериями. Неодинаково этиологическое значение и отдельных сероваров шигелл. Среди S. flexneri доминируют подсеровары 2а, 1b и серовар 6, среди S. boydii - серовары 4 и 2, среди S. dysenteriae - серовары 2 и 3. Среди S. sonnei преобладают биохимические варианты IIе, IIg и Iа.

Все шигеллы хорошо растут на дифференциально-диагностических средах. Температурный оптимум 37 °С, бактерии Зонне могут размножаться при 10-15 °С.

Возбудителей различают по антигенной структуре, биохимической активности, патогенности и вирулентности. Основные Аг шигелл - соматический О-Аг и поверхностный К-Аг. Патогенность возбудителей определяется способностью к образованию экзотоксинов (в том числе Шига-токсина), обладающих энтеротоксической активностью, ЛПС-комплекса (эндотоксина), цитотоксинов и нейротоксинов. Наибольшую энтеро-, нейро-, цитотоксическую активность, а также гемолитические свойства проявляет Шига-токсин возбудителей подгруппы S. dysenteriae, особенно шигелла Григорьева-Шиги (S. dysenteriae 1).

Вирулентность бактерий достаточно вариабельна. Она довольно высока у шигелл Флекснера, особенно подсеротипа 2а, наименее выражена у шигелл Зонне.

Один из важнейших показателей вирулентности бактерий - белкиинвазины, обусловливающие способность возбудителей к внутриклеточному паразитированию в колоноцитах, энтероцитах (в меньшей степени) и макрофагах.

Степень биохимической активности шигелл обратно пропорциональна их вирулентности. Дефицит вирулентности у шигелл Зонне полностью компенсируют их высокая ферментативная активность, неприхотливость к составу питательных сред и скорость размножения в инфицированном субстрате. Шигеллы Зонне также отличаются выраженным антагонизмом по отношению к сапрофитной и молочнокислой микрофлоре. Они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах. При этом время их сохранения превышает сроки реализации продуктов. Для накопления дозы S. sonnei, инфицирующей взрослых лиц, в молоке при комнатной температуре требуется от 8 до 24 ч. В жаркое время года эти сроки минимальны - для накопления дозы бактерий, достаточной для заражения детей, требуется всего 1-3 ч.

В процессе гибели шигелл Зонне в контаминированных продуктах накапливается термостабильный ЛПС-комплекс (эндотоксин), способный вызывать тяжелые поражения при отрицательных результатах бактериологического исследования инфицированных пищевых продуктов.

Важная особенность шигелл Зонне - их устойчивость к антибактериальным лекарственным средствам.

Устойчивость шигелл вне организма человека умеренная и неодинаковая у разных видов возбудителей. Шигеллы Зонне и Флекснера могут длительно сохраняться в воде.

При нагревании шигеллы быстро погибают:

- при 60 °С - в течение 10 мин;

- при кипячении - мгновенно.

Наименее устойчивы S. flexneri. В последние годы часто выделяют терморезистентные (способные выживать при 59 °С) штаммы шигелл Зонне и Флекснера. Дезинфектанты в обычных концентрациях действуют на шигеллы губительно.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек (больной острой или хронической формой дизентерии, носитель-реконвалесцент или транзиторный носитель). Наибольшую опасность представляют больные с легкой и стертой формами

дизентерии, особенно работающие в пищевой промышленности и приравненные к ним лица. Из организма человека шигеллы начинают выделяться при первых симптомах болезни; продолжительность выделения - 7-10 дней и период реконвалесценции (в среднем 2-3 нед). Иногда выделение бактерий затягивается до нескольких недель или месяцев. Склонность к хронизации инфекционного процесса в наибольшей степени свойственна дизентерии Флекснера, в наименьшей - дизентерии Зонне.

Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, пути передачи - водный, пищевой и контактно-бытовой. При дизентерии Григорьева-Шиги основным путем передачи бывает контактно-бытовой, который обеспечивает передачу высоковирулентных возбудителей. При дизентерии Флекснера главный путь передачи - вода, при дизентерии Зонне - пища. Бактерии Зонне обладают биологическими преимуществами перед другими видами шигелл. Уступая им по вирулентности, они более устойчивы во внешней среде, при благоприятных условиях могут даже размножаться в молоке и молочных продуктах, что повышает их опасность. Преимущественное действие тех или иных факторов и путей передачи определяет этиологическую структуру заболевания дизентерией. В свою очередь преобладание разных путей передачи зависит от социальной среды, условий жизни населения. Ареал дизентерии Флекснера в основном соответствует территориям, где население до сих пор употребляет эпидемиологически небезопасную воду.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет нестойкий, видоспецифичный и типоспецифичный, возможны повторные заболевания, особенно при дизентерии Зонне. Иммунитет населения не служит фактором, регулирующим развитие эпидемического процесса. Вместе с тем показано, что после дизентерии Флекснера формируется постинфекционный иммунитет, способный предохранять от повторного заболевания в течение нескольких лет.

Основные эпидемиологические признаки

Бактериальную дизентерию (шигеллезы) относят к повсеместно распространенным болезням. Составляя основную часть так называемых острых кишечных инфекций (или диарейных болезней, по терминологии ВОЗ), шигеллезы - серьезная проблема здравоохранения, особенно в развивающихся странах. Широкое распространение кишечных инфекций обусловлено нищенским уровнем существования людей в антисанитарных жилищных условиях, обычаями и предрассудками, противоречащими элементарным санитарным нормам, недоброкачественным водоснабжением, неполноценным питанием на фоне крайне низкого уровня общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения. Распространению кишечных инфекций способствуют также конфликтные ситуации разного рода, миграционные процессы и стихийные бедствия. Динамика заболеваемости дизентерией в последние годы характеризуется снижением, показатель заболеваемости в 2007 г. составил 22,2 на 100 000 населения (в 2005 г. - 42,7, в 2006 г. - 25,1). Сохраняется неравномерное распределение заболеваемости по субъектам РФ, что в значительной степени зависит от социально-экономических условий жизни населения. Наиболее высокие уровни заболеваемости на 100 000 населения зарегистрированы в Ставропольском крае (73,62), Республике Алтай

(80,32), Астраханской области (82,61), Республике Тыва (125,0), Чукотском автономном округе (152,1), что в 3-6 раз превышает среднероссийский показатель (22,24). Заболеваемость детей до 17 лет в 2007 г. почти в 3 раза превысила заболеваемость взрослых. Как и в предыдущие годы, более трети случаев заболеваний дизентерией приходится на возрастную группу детей 3-6 лет, в основном посещающих ДДУ, где зачастую реализуется контактно-бытовой путь передачи инфекции. Заболевания дизентерией подтверждаются бактериологически в среднем в 76% случаев, что выше по сравнению с предыдущим периодом. В этиологической структуре возбудителей на долю шигелл Зонне приходится 54%, шигелл Флекснера - 43%.

На фоне практически повсеместного снижения заболеваемости дизентерией остается высокой вспышечная заболеваемость, как пищевого, так и водного характера, в том числе в детских организованных коллективах. В 2007 г. наиболее крупные вспышки дизентерии имели место в Ставропольском крае с числом пострадавших свыше тысячи человек, в том числе 3 вспышки, связанные с употреблением населением инфицированной продукции, выработанной на местных молокоперерабатывающих предприятиях.

Развитие эпидемического процесса дизентерии определяется активностью механизма передачи возбудителей инфекции, интенсивность которого прямо зависит от социальных (уровень санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов и санитарной культуры населения) и природно-климатических условий. В рамках единого фекально-орального механизма передачи активность отдельных путей (водного, бытового и пищевого) при разных видах шигеллезов различна. Согласно разработанной В.И. Покровским и Ю.П. Солодовниковым (1980) теории этиологической избирательности главных (основных) путей передачи шигеллезов, распространение дизентерии Григорьева- Шиги осуществляется главным образом контактно-бытовым путем, дизентерии Флекснера - водным, дизентерии Зонне - пищевым. С позиции теории соответствия главными становятся пути передачи, обеспечивающие не только широкое распространение, но и сохранение соответствующего возбудителя в природе как вида. Прекращение активности главного пути передачи обеспечивает затухание эпидемического процесса, неспособного постоянно поддерживаться только активностью дополнительных путей.

Характеризуя эпидемический процесс при шигеллезах, следует подчеркнуть, что эти инфекции включают большую группу самостоятельных в эпидемиологическом отношении заболеваний, в том числе так называемых больших (шигеллезы Зонне, Флекснера, Ньюкасл, Григорьева-Шиги) и малых (шигеллезы Бойда, Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса и др.) нозологических форм. Большие нозологические формы постоянно сохраняют широкое распространение, эпидемиологическое значение малых форм невелико. Вместе с тем следует упомянуть о том, что на протяжении последнего столетия значимость отдельных шигеллезов в патологии человека менялась. Так, в начале ХХ в., в годы Гражданской войны и интервенции, голода и плохой санитарно-бытовой обстановки, высокая заболеваемость, тяжелые формы и летальность были связаны с распространением дизентерии Григорьева-Шиги. В 40-50-е годы до 90% заболеваний было вызвано шигеллами Флекснера, тогда как вторая половина столетия отмечена преимущественным распространением дизентерии Зонне. Указанную закономерность детерминировали биологические свойства возбудителя и социально-экономические изменения человеческого общества

на разных этапах его развития. Так, изменение социальной среды и условий жизни населения оказались главным регулятором этиологии дизентерии. В последние годы внимание вновь привлекла дизентерия Григорьева-Шиги. В мире сформировалось три крупных очага этой инфекции (Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка) и участились случаи ее завоза в другие страны. Однако для ее укоренения нужны определенные условия, имеющиеся на территории государств Средней Азии. Неконтролируемый поток мигрантов из республик СНГ делает возможным занос дизентерии Григорьева-Шиги и в Россию. Мировой опыт свидетельствует о возможности распространения шигеллезов и второстепенными путями. Так, известны крупные водные вспышки дизентерии Григорьева-Шиги, возникшие во многих развивающихся странах на протяжении конца 60-80-х годов на фоне ее глобального распространения. Однако это не меняет существа эпидемиологических закономерностей отдельных шигеллезов. По мере нормализации ситуации дизентерия Григорьева-Шиги опять получила преимущественное распространение бытовым путем.

Зависимость заболеваемости от санитарно-коммунального благоустройства сделала более распространенной дизентерию Зонне среди городского населения, особенно в ДДУ и коллективах, объединенных единым источником питания. Тем не менее шигеллез Зонне по-прежнему остается преимущественно детской инфекцией. Удельный вес детей в структуре заболеваемости составляет более 50%. Это объясняется тем, что дети больше, чем взрослые, употребляют в пищу молоко и молочные продукты. При этом чаще заболевают дети в возрасте до 3 лет. Существует мнение, что высокая заболеваемость детей, выявляемая значительно полнее, - прямое следствие широкого распространения невыявленной инфекции среди взрослого населения. Детям, более восприимчивым к инфекции по сравнению со взрослыми, для развития заболевания необходима гораздо меньшая доза возбудителя. Невыявленные больные и бактерионосители формируют массивный и достаточно постоянный резервуар возбудителя инфекции среди населения, определяющий распространение шигеллезов как в виде спорадических случаев, так и в форме эпидемической заболеваемости. Большинство вспышек дизентерии Зонне, связанных с инфицированием молока и молочных продуктов (сметаны, творога, кефира и др.), возникает в результате их загрязнения невыявленными больными на различных этапах сбора, транспортировки, переработки и реализации этих продуктов.

Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей. Для дизентерии характерна летне-осенняя сезонность заболевания. Природный (температурный) фактор опосредует свое воздействие через социальный, способствуя созданию в теплое время года наиболее благоприятных (термостатных) условий для накопления шигелл Зонне в загрязненных молочных продуктах. Аналогично тепло обеспечивает усиление интенсивности эпидемического процесса и при дизентерии Флекснера, опосредуя свое воздействие через главный путь передачи этой нозологической формы - водный. В жаркое время года резко увеличивается потребление воды, приводящее на фоне недоброкачественного водоснабжения населения и к активизации водного фактора, преимущественно реализующегося в виде хронических эпидемий. В последние годы на большинстве территорий РФ отмечают снижение заболеваемости дизентерией Зонне и рост - дизентерией Флекснера. В Москве на фоне выраженного снижения

заболеваемости дизентерией Зонне аналогичную тенденцию в отношении дизентерии Флекснера не прослеживают уже 2-3 десятилетия. Существуют данные, что снижение заболеваемости дизентерией Зонне происходит на фоне резкого спада производства и потребления молока и молочных продуктов. Активизация эпидемического процесса при дизентерии Флекснера, очевидно, связана с изменившимися в последние годы социально-экономическими условиями жизни населения. Распространение шигеллеза Флекснера происходит преимущественно вторичным пищевым путем посредством самых разнообразных продуктов питания (действует хронический децентрализованный пищевой путь передачи, реализуемый без предварительного накопления возбудителей, отличающихся высокой вирулентностью и крайне низкой инфицирующей дозой). Высокий уровень заболеваемости и летальности в основном регистрируют среди взрослых из группы социально необеспеченного и неблагополучного населения.

В последние годы при дизентерии Зонне, как и при других кишечных антропонозах, отмечают увеличение удельного веса взрослых. Это связано с тем, что в новых социально-экономических условиях жизни значительная часть населения вынуждена приобретать наиболее дешевые продукты, особенно молочные, далеко не гарантированного качества - фляжное молоко, развесные творог и сметану, все еще реализуемые в городе в условиях несанкционированной уличной торговли. Кроме того, на эпидемический процесс оказывают выраженное влияние неблагоприятные социальные факторы последних лет, в том числе появление обширных контингентов асоциальных групп населения (лиц без определенного места жительства, бродяг и т.п.). Как следствие, среди больных значительно увеличился удельный вес старших возрастных групп населения, в том числе пенсионеров, на этом фоне заметно снизилась удельная значимость детского населения. Это однозначно доказывает, что среди взрослого населения указанного контингента развивается своего рода независимый эпидемический процесс, фактически не затрагивающий детей, как результат наиболее выраженного неблагоприятного социального воздействия на распространение дизентерии именно среди этого контингента взрослых. Детальное изучение эпидемического процесса и особенностей клинического течения бактериологически подтвержденной дизентерии у социально незащищенных групп населения (лиц без определенного места жительства), выполненное в Санкт-Петербурге, свидетельствует о значительной роли этих контингентов в распространении дизентерии, так как ее течение в данном случае сопровождают длительная нормализация стула и медленное бактериологическое очищение организма от возбудителя. Это связано с поздним поступлением больных в стационар, сопутствующими заболеваниями и алиментарной недостаточностью.

Патогенез

Инфицирующая доза у S. dysenteriae составляет 3-5 микробных клеток, у S. flexneri и S. Sonnei - 10-200 и 100 000-1 000 000 бактерий соответственно. В патогенезе шигеллезной инфекции выделяют две фазы:

- тонкокишечную;

- толстокишечную.

Их выраженность проявляется клиническими особенностями вариантов течения заболевания. При заражении шигеллы преодолевают неспецифиче-

ские факторы защиты ротовой полости и кислотный барьер желудка, затем прикрепляются к энтероцитам в тонкой кишке, секретируя энтеротоксины и цитотоксины. При гибели шигелл происходит выделение эндотоксина (ЛПСкомплекса), абсорбция которого вызывает развитие синдрома интоксикации. Тонкокишечная фаза инфекции с доминированием диареи гиперсекреторного характера более выражена при пищевом пути заражения и обусловлена энтеротропным действием токсинов шигелл, накопленных в пищевых продуктах.

В тонкой и в толстой кишке взаимодействие шигелл со слизистой оболочкой проходит несколько стадий. Специфические белки наружной мембраны шигелл взаимодействуют с рецепторами плазматической мембраны эпителиоцитов, что обусловливает адгезию, а затем инвазию возбудителей в эпителиальные клетки и подслизистый слой. Происходит активное размножение бактерий в клетках кишечника. Продукция шигеллами гемолизина и цитотоксического энтеротоксина способствует развитию воспалительного процесса с накоплением ИЛ и других медиаторов воспаления. Миграция полиморфноядерных лейкоцитов в очаги инвазии является одной из главных причин развития в толстой кишке экссудативного воспаления (катарального или фибринозно-некротического с возможным образованием эрозий и язв). При гибели возбудителей выделяется ЛПС-комплекс, катализирующий общие токсические реакции. Прогрессированию патологического процесса способствует незавершенность реакций фагоцитоза.

Наиболее тяжелую форму дизентерии вызывают шигеллы Григорьева-Шиги, способные прижизненно выделять термолабильный белковый экзотоксин (токсин Шиги). Гомогенные препараты токсина Шиги проявляют одновременно цитотоксическую активность, энтеротоксичность и нейротоксичность, чем и определяются низкая инфекционная (заражающая) доза этого возбудителя и тяжесть клинического течения болезни. В настоящее время известно, что шигаподобные токсины могут выделять и другие виды шигелл. В результате действия шигелл и ответных реакций макроорганизма развиваются серозный отек и деструкция слизистой оболочки толстой кишки, поражение сосудов и нервных сплетений стенки кишечника, нарушения его функциональной деятельности.

При дизентерии в патологический процесс разной степени выраженности вовлекаются все отделы ЖКТ, даже при практическом отсутствии клинических проявлений со стороны желудка или тонкого кишечника. Нейротропное и вазотропное действие токсинов шигелл приводит к микроциркуляторным нарушениям и поражению ЦНС и вегетативной нервной системы.

Дизентерия постоянно протекает с признаками дисбиоза (дисбактериоза), предшествующего или сопутствующего развитию заболевания. В конечном итоге все это определяет развитие экссудативной диареи при гипермоторной дискинезии толстой кишки.

Патогенез затяжной и хронической дизентерии еще недостаточно изучен. В настоящее время обсуждают вопрос о роли аутоиммунных процессов в развитии этих состояний.

Им способствуют разнообразные факторы:

- предшествовавшие и сопутствующие заболевания (в первую очередь болезни ЖКТ);

- нарушения иммунологического реагирования в острый период болезни;

- дисбактериоз;

- нарушения диеты;

- употребление алкоголя;

- неполноценное лечение и др.

Механизм развития диареи при шигеллезной инфекции иллюстрирует рис. 3-2.

Рис. 3-2. Механизм развития диареи при шигеллезной инфекции: ИЛ - интерлейкин; ПМЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты

Клиническая картина

В соответствии с особенностями клинических проявлений и длительностью течения заболевания в настоящее время выделяют следующие формы и варианты дизентерии (Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1994).

• Форма - острые шигеллезы.

◊ Клинические варианты - колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический.

Θ Тяжесть течения - легкая, среднетяжелая, тяжелая. - Особенности течения - стертое, затяжное.

• Форма - хронические шигеллезы.

- Тяжесть течения - легкая, среднетяжелая, тяжелая. Θ Особенности течения - рецидивирующее, непрерывное.

• Форма - шигеллезное бактерионосительство.

Θ Особенности течения - субклиническое, реконвалесцентное.

Разнообразие форм и вариантов дизентерии связано со многими причинами:

- исходным состоянием макроорганизма;

- сроками начала и характером лечения и т.д.

Определенное значение имеет и вид возбудителя, вызвавшего заболевание. Так, дизентерию, вызванную шигеллами Зонне, отличают склонность к развитию более легких и даже стертых атипичных признаков без деструктивных изменений в слизистой оболочке кишечника, кратковременное течение в виде гастроэнтеритического и гастроэнтероколитического вариантов. Для дизентерии, вызванной шигеллами Флекснера, более характерен типичный колитический вариант с интенсивным поражением слизистой оболочки толстой кишки, выраженными клиническими проявлениями, нарастанием в последние годы частоты тяжелых форм и осложнений. Дизентерия Григорьева-Шиги обычно протекает очень тяжело, склонна к развитию выраженной дегидратации, сепсиса, ИТШ.

Инкубационный период

Инкубационный период при острой форме дизентерии колеблется от 1 до 7 дней, в среднем составляет 2-3 дня.

Колитический вариант острых шигеллезов считается наиболее типичным вариантом дизентерии и чаще всего протекает как заболевание средней степени тяжести. Характерно острое начало с повышения температуры тела до 38-39 °С, сопровождающееся ознобом, головной болью, чувством разбитости, апатией и продолжающееся в течение нескольких первых дней болезни. Быстро снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Нередко возникает тошнота, иногда повторная рвота. Больного беспокоят режущие схваткообразные боли в животе. Сначала они носят разлитой характер, в дальнейшем локализуются в нижних отделах живота, преимущественно в левой подвздошной области. Почти одновременно появляется частый жидкий стул, сначала полужидкий, калового характера, без патологических примесей. Каловый характер испражнений быстро теряется с последующими дефекациями, стул становится скудным, с большим количеством слизи. В дальнейшем в испражнениях зачастую появляются прожилки крови, а иногда и примеси гноя. Такие испражнения обозначают термином «ректальный плевок» (см. рис. 2 доп. илл.). Частота дефекаций нарастает до 10 раз в сутки и более. Акт дефекации сопровождается тенезмами - мучительными тянущими болями в области прямой кишки. Нередки ложные позывы. Частота стула зависит от тяжести заболевания, но при типичном колитическом варианте дизентерии общее количество выделяемых каловых масс небольшое, что не приводит к серьезным водно-электролитным расстройствам.

При осмотре больного отмечают сухость и обложенность языка. При пальпации живота выявляют болезненность и спазм толстой кишки, особенно в ее дистальном отделе («левый» колит). Однако в ряде случаев наибольшую интенсивность болевых ощущений отмечают в области слепой кишки («правый» колит). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией и склонностью к артериальной гипотензии. При колоноскопии или ректороманоскопии, в последнее время редко применяемой при типичном колитическом варианте острой дизентерии, в дистальных отделах толстой кишки находят катаральный процесс или деструктивные изменения слизистой оболочки в виде эрозий и язв.

Выраженные клинические проявления заболевания обычно угасают к концу 1-й - началу 2-й недели болезни:

- нормализуется температура тела;

- медленно исчезают проявления колитического синдрома.

Полное выздоровление, включая репарацию слизистой оболочки кишечника, требует 3-4 нед.

Легкое течение колитического варианта острой дизентерии отличают кратковременный субфебрилитет, умеренные боли в животе, частота дефекаций лишь несколько раз в сутки, катаральные, реже катарально-геморрагические изменения слизистой оболочки толстой кишки.

При тяжелом течении болезни наблюдают гипертермию с выраженными признаками интоксикации (обмороки, бред), сухость кожи и слизистых оболочек, стул в виде ректального плевка или мясных помоев до десятков раз в сутки, резкие боли в животе и мучительные тенезмы, выраженные изменения гемодинамики (стойкая тахикардия и артериальная гипотензия, глухость тонов сердца). Возможны парез кишечника, коллапс, ИТШ.

Гастроэнтероколитический вариант острой дизентерии отличают короткий (6-24 ч) инкубационный период, острое и бурное начало заболевания с повышением температуры тела, раннее появление тошноты и рвоты, боли в животе разлитого схваткообразного характера. Почти одновременно присоединяется многократный, довольно обильный жидкий стул без патологических примесей. Отмечают тахикардию и артериальную гипотензию.

Этот начальный период гастроэнтеритических проявлений и симптомов общей интоксикации непродолжительный и напоминает клиническую картину ПТИ.

В дальнейшем на 2-3-й день болезни заболевание приобретает характер энтероколита:

- прекращается рвота;

- количество выделяемых каловых масс становится скудным, в них появляется слизь, иногда с прожилками крови.

Боли в животе преимущественно локализуются в левой подвздошной области, как и при колитическом варианте дизентерии. При обследовании определяют спазм и болезненность толстой кишки.

Чем более выражен гастроэнтеритический синдром, тем демонстративнее признаки дегидратации, способной достигать II-III степени (см. главу 4, раздел «Сальмонеллезы»). Степень дегидратации обязательно учитывают при оценке тяжести течения заболевания.

Гастроэнтеритический вариант начинается остро после непродолжительного инкубационного периода (6-12 ч). Быстро развивающаяся клиническая симптоматика очень напоминает таковую при сальмонеллезе и ПТИ, что крайне затрудняет дифференциальную диагностику. Многократная рвота и частый жидкий стул могут привести к дегидратации. В дальнейшем симптомы поражения толстой кишки не развиваются (отличительный признак этого варианта дизентерии). Течение заболевания бурное, но кратковременное.

Стертое течение дизентерии в настоящее время встречают довольно часто, его трудно диагностировать клинически. Больные жалуются на чувство дискомфорта или боли в животе различного характера, которые могут быть локализованы и в нижних отделах живота (чаще слева).

Проявления диареи незначительны. Стул 1-2 раза в сутки, кашицеобразный, зачастую без патологических примесей. Болезненность и спазм сигмовидной кишки в большинстве случаев четко определяют при пальпации. Температура тела остается нормальной или повышается лишь до субфебрильных цифр. Подтверждение диагноза возможно при повторном бактериологическом обследовании, а также при колоноскопии, в большинстве случаев выявляющей катаральные изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки.

Длительность течения острой дизентерии подвержена значительным колебаниям (от нескольких дней до 1 мес). В небольшом проценте случаев (1-5%) наблюдают затяжное течение заболевания. При этом на протяжении 1-3 мес постоянно сохраняются дисфункция кишечника в виде сменяющих друг друга состояний диареи и запоров, боли в животе разлитого характера или локализованные в нижних отделах живота. У больных ухудшается аппетит, развивается общая слабость, наблюдают потерю массы тела.

Хроническая форма дизентерии - заболевание с длительностью течения более 3 мес. В настоящее время ее наблюдают редко. Клинически может протекать в виде рецидивирующего и непрерывного вариантов.

• Рецидивирующее течение хронической дизентерии в периоды рецидивов по своей клинической картине в основном аналогично проявлениям острой формы шигеллеза. Периодически возникает выраженная дисфункция кишечника с болями в животе, спазмом и болезненностью сигмовидной кишки при пальпации, субфебрильной температурой тела. Изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки в основном аналогичны таковым при острой форме, однако возможно чередование пораженных участков слизистой оболочки с малоизмененными или атрофированными; сосудистый рисунок усилен. Сроки наступления, длительность рецидивов и периодов ремиссии между ними, отличающихся вполне удовлетворительным самочувствием больных, подвержены значительным колебаниям.

• Непрерывное течение хронической дизентерии встречают значительно реже. Оно характеризуется развитием глубоких изменений в ЖКТ. Симптомы интоксикации слабые или отсутствуют, больных беспокоят боли в животе, ежедневная диарея от одного до нескольких раз в день. Стул кашицеобразный, нередко с зеленоватой окраской. Ремиссий не наблюдают. Признаки заболевания медленно, но постоянно прогрессируют, у больных снижается масса тела, появляется раздражительность, развиваются дисбактериоз и гиповитаминоз.

Шигеллезное бактерионосительство может быть субклиническим и реконвалесцентным. Кратковременное субклиническое бактерионосительство наблюдают у лиц при отсутствии клинических признаков заболевания на момент обследования и за 3 мес до него. Однако в ряде случаев при этом можно обнаружить АТ к Аг шигелл в РНГА, а также патологические изменения слизистой оболочки толстой кишки при эндоскопическом исследовании.

После клинического выздоровления возможно формирование более длительного реконвалесцентного бактерионосительства - острого, затяжного или хронического с выделением шигелл соответственно от 1 до 3 мес и более.

Дифференциальная диагностика

Острую дизентерию дифференцируют от ПТИ, сальмонеллеза, эшерихиоза, ротавирусного гастроэнтерита, амебиаза, холеры, неспецифического язвенного колита, опухолей кишечника, кишечных гельминтозов, тромбоза брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости и других состояний. При колитическом варианте заболевания учитывают острое начало, лихорадку и другие признаки интоксикации, схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области, скудный стул со слизью и прожилками крови, ложные позывы, тенезмы, уплотнение и болезненность сигмовидной кишки при пальпации. При легком течении этого варианта интоксикация выражена слабо, жидкий стул калового характера не содержит примесей крови. Гастроэнтеритический вариант клинически неотличим от такового при сальмонеллезе. При гастроэнтероколитическом варианте в динамике заболевания четко выраженными становятся признаки колита. Стертое течение острой дизентерии клинически диагностировать наиболее трудно.

Дифференциальную диагностику хронической дизентерии проводят в первую очередь с колитами и энтероколитами, онкологическими процессами в толстой кишке. При постановке диагноза оценивают данные анамнеза с указанием на перенесенную острую дизентерию в течение последних 2 лет, постоянный или эпизодически возникающий кашицеобразный стул с патологическими примесями и болями в животе, часто спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации, снижение массы тела, проявления дисбиоза и гиповитаминоза.

Лабораторная диагностика

В общем анализе крови при шигеллезах отмечают лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, токсическую зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ. Достоверно диагноз подтверждают результаты бактериологического исследования - выделение шигелл из каловых и рвотных масс, а при дизентерии Григорьева-Шиги из крови при посеве биоматериала на среды Эндо, Левина, Плоскирева, Кауфмана и др. Однако частота высеваемости шигелл в условиях различных ЛПУ остается невысокой (20-40%). Применение серологических методов лабораторной диагностики (РА, РНГА, ИФА) часто ограничено медленным нарастанием титров специфических АТ, что дает врачу лишь ретроспективный результат. В последние годы в практику широко внедряют методы экспресс-диагностики, выявляющие Аг шигелл в испражнениях, слюне и моче (РКА, РЛА, РНГА с антительным диагностикумом, ИФА), а также РСК и реакцию агрегатгемагглютинации. Для корректировки лечебных мероприятий полезно определение формы и степени дисбиоза по соотношению микроорганизмов естественной флоры кишечника. Эндоскопические исследования имеют определенное значение для постановки диагноза дизентерии, однако их применение целесообразно лишь в сложных случаях дифференциальной диагностики.

Осложнения и исходы

Осложнения острых шигеллезов в настоящее время встречают редко. При тяжелом течении дизентерии Григорьева-Шиги и Флекснера описаны случаи ИТШ, острой недостаточности коры надпочечников, тяжелого дисбактериоза, перфорации кишечника, перфоративного серозного и гнойного перитонита,

пареза и инвагинации кишечника, трещин и эрозий заднего прохода, геморроя, выпадения слизистой оболочки прямой кишки, энцефалитического и гемолитико-уремического синдромов. Возможны также осложнения, обусловленные вторичной микрофлорой. В ряде случаев после перенесенных шигеллезов развиваются дисфункции кишечника (постдизентерийный колит).

Лечение

При удовлетворительных санитарно-бытовых условиях больных шигеллезами в большинстве случаев можно лечить дома. Госпитализации подлежат лица с тяжелым, затяжным и хроническим течением дизентерии, а также люди пожилого возраста, дети до 1 года, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Госпитализацию также проводят и по эпидемиологическим показаниям.

Необходима диета с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Больному назначают стол № 4 до стихания острых признаков заболевания. Затем назначают диету № 2 на 3-5 дней и в последующем стол № 13 на срок до 4-6 нед (средние сроки морфологической репарации слизистой оболочки кишечника). В среднетяжелых и тяжелых случаях назначают полупостельный или постельный режим.

При среднетяжелом и тяжелом течении острой дизентерии назначают этиотропное лечение, его основу составляют антибактериальные препараты в средних терапевтических дозах с курсом лечения 5-7 дней. Рекомендуют фторхинолоны, цефалоспорины 3-го поколения, а также комбинированные сульфаниламиды (ко-тримоксазол^Ψ). В связи с ограниченностью применения фторхинолонов в детской практике можно использовать нитрофураны, невиграмон^♠, неграм^♠ в средних возрастных дозах. Антибиотики применяют с осторожностью из-за развития дисбактериоза. В связи с этим расширены показания к назначению пробиотиков (бифидумбактерин^♠, бификол^♠, колибактерин^♠, лактобактерин^♠ и др.) по 5-10 доз в сутки в течение 3-4 нед. Кроме того, следует учитывать нарастающую устойчивость возбудителя к левомицетину, тетрациклиновым препаратам, ко-тримоксазолу^Ψ, препаратам нитрофуранового ряда и налидиксовой кислоты (невиграмон^♠, неграм^♠).

Применение антибактериальных препаратов не показано при гастроэнтеритическом варианте заболевания из-за задержки сроков клинического выздоровления и санации, возможного развития дисбактериоза, снижения активности иммунных реакций. В случаях бактерионосительства целесообразность проведения этиотропной терапии сомнительна.

По показаниям проводят дезинтоксикационное, регидратационное и симптоматическое лечение. Назначают иммуномодуляторы (при хронических формах заболевания под контролем иммунограммы), ферментные комплексные препараты (панзинорм^♠, мезим-форте^♠, фестал^♠ и др.), энтеросорбенты (смекта^♠, энтеросорб^♠, энтерокат-М^♠ и др.), спазмолитики, вяжущие средства.

В период реконвалесценции у больных с выраженными воспалительными изменениями и замедленной репарацией слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки положительный эффект оказывают лечебные микроклизмы с настоями эвкалипта, ромашки, масел шиповника и облепихи, винилина и т.д.

В случаях хронической дизентерии лечение бывает сложным и требует индивидуального подхода к каждому больному с учетом его иммунного статуса. В связи с этим лечение больных в стационаре значительно эффективнее

амбулаторного. При рецидивах и обострениях процесса применяют те же средства, что и при лечении больных острой дизентерией. Вместе с тем применение антибиотиков и нитрофуранов менее эффективно, чем при острой форме. Для максимального щажения ЖКТ назначают диетотерапию. Рекомендуют физиотерапевтические процедуры, лечебные клизмы, эубиотики.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор включает контроль за санитарным состоянием пищевых объектов и ДДУ, соблюдением должного технологического режима при приготовлении и хранении пищевых продуктов, санитарно-коммунальным благоустройством населенных пунктов, состоянием и эксплуатацией водопроводно-канализационных сооружений и сетей, а также за динамикой заболеваемости на обслуживаемых территориях, биологическими свойствами циркулирующих возбудителей, их видовой и типовой структурой.

Профилактические мероприятия

В профилактике дизентерии решающая роль принадлежит гигиеническим и санитарно-коммунальным мероприятиям. Необходимо соблюдать санитарный режим на пищевых предприятиях и рынках, в учреждениях общественного питания, продовольственных магазинах, детских учреждениях и сооружениях водоснабжения. Большое значение имеют очистка территории населенных мест и охрана водоемов от загрязнения канализационными стоками, особенно сточными водами лечебных учреждений. Немалую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Большое значение в профилактике шигеллезов имеет гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни. Гигиенические навыки следует прививать детям в семье, детских учреждениях и школе. Важно обеспечить действенную разъяснительную работу среди населения по предупреждению употребления для питья воды сомнительного качества без термической обработки и купания в загрязненных водоемах. Особое значение гигиеническое обучение имеет среди лиц определенных профессий (работники пищевых предприятий, объектов общественного питания и торговли пищевыми продуктами, водоснабжения, ДДУ и др.). При устройстве на такие места работы необходима предварительная сдача санитарных минимумов.

Лиц, поступающих на работу на пищевые и приравненные к ним предприятия и учреждения, подвергают однократному бактериологическому обследованию. При выделении возбудителей дизентерии и острых кишечных заболеваний людей не допускают к работе и направляют на лечение. Детей, вновь поступающих в ясельные группы ДДУ в период сезонного подъема заболеваемости дизентерией, принимают после однократного обследования на кишечную группу инфекций. Детей, возвращающихся в детское учреждение после любого перенесенного заболевания или длительного (5 дней и более) отсутствия, принимают по справке с указанием диагноза или причины болезни.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больные подлежат госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Если больного оставляют дома, ему назначают лечение,

проводят разъяснительную работу о порядке ухода за ним и выполняют текущую дезинфекцию в квартире. Реконвалесцентов после дизентерии выписывают не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры тела при отрицательном результате контрольного однократного бактериологического исследования, проведенного не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, выписывают после двукратного отрицательного контрольного бактериологического исследования и допускают к работе по справке врача. Детей младшего возраста, посещающих и не посещающих детские учреждения, выписывают с соблюдением тех же требований, что и для работников питания, и допускают в коллективы сразу после выздоровления. После выписки реконвалесценты должны находиться под наблюдением врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. За лицами, страдающими хронической дизентерией и выделяющими возбудитель, а также бактерионосителями устанавливают диспансерное наблюдение на 3 мес с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, перенесшие острую дизентерию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес, а перенесшие хроническую дизентерию - 3 мес с ежемесячным бактериологическим обследованием. По истечении данного срока при полном клиническом выздоровлении эти лица могут быть допущены к работе по специальности. Переболевшие дизентерией дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, детские оздоровительные учреждения, также подлежат наблюдению в течение 1 мес с двукратным бактериологическим обследованием и клиническим осмотром в конце этого срока.

За лицами, контактировавшими с больным дизентерией или носителем, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, подвергают однократному бактериологическому обследованию. При положительном результате обследования их отстраняют от работы. Детей, посещающих ДДУ и проживающих в семье, где имеется больной дизентерией, допускают в детское учреждение, но за ними устанавливают медицинское наблюдение и проводят однократное бактериологическое обследование.

ЭШЕРИХИОЗЫ (ESCHERICHIOSES)

Эшерихиозы (коли-инфекции) - это острые инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемые диареегенными штаммами кишечной палочки. Характеризуются развитием интоксикации и преимущественным поражением ЖКТ в виде энтерита или энтероколита, в редких случаях - генерализованных форм с внекишечными проявлениями.

Краткие исторические сведения

Свое название бактерии получили в честь немецкого педиатра Т. Эшериха, впервые обнаружившего кишечную палочку (1885). Escherichia coli - постоянный обитатель кишечника здоровых людей. Способность кишечной палочки вызывать поражения ЖКТ экспериментально доказал Г.Н. Габричевский (1894). В клинико-лабораторных исследованиях данный факт подтвердили А. Адам (1933) и J. Bray (1945).

Ф. Кауффман в 1940-х годах при помощи серологического анализа доказал различие антигенной структуры патогенных и непатогенных кишечных палочек, что легло в основу их современной микробиологической классификации. Термин «энтеропатогенная кишечная палочка» (ЭПКП) ввел E. Neter (1955).

Этиология

Возбудители - диареегенные (по определению ВОЗ) серовары вида E. coli, рода Escherichia, семейства Enterobacteriaceae. Морфологически представляют собой подвижные грамотрицательные палочки, серовары неотличимы друг от друга. Хорошо растут на обычных питательных средах, способны к образованию S- и R-форм, обладают выраженной биохимической активностью. У E. coli выделяют соматические О-Аг, определяющие серогруппу, поверхностные (капсульные) К-Аг типов А, В и L и жгутиковые типоспецифические Н-Аг. Бактерии устойчивы во внешней среде, месяцами сохраняются в почве, воде, испражнениях. Хорошо переносят высушивание, способны размножаться в пищевых продуктах, особенно в молоке. Быстро погибают при кипячении и дезинфекции.

Вид E. coli включает более 170 антигенных вариантов эшерихий. Большинство из них условно-патогенные и входят в состав микрофлоры кишечника и влагалища. Свыше 80 патогенных (диареегенных) сероваров вызывают коли-инфекцию. Некоторые серовары эшерихий обусловливают поражения урогенитального тракта (уропатогенные штаммы) и генерализованные инфекции (менингит, сепсис).

Диареегенные серовары кишечной палочки разделяют на 5 групп (табл. 3-2):

• Энтеропатогенные E. coli (ЭПКП) включают около 15 серогрупп и 29 сероваров.

• Энтероинвазивные E. coli (ЭИКП) включают около 9 серогрупп и 13 сероваров. Наибольшее значение имеют штаммы О124 и О151.

• Энтеротоксигенные E. coli ЭТКП включают 17 серогрупп и 16 сероваров.

• Энтерогеморрагические E. coli (ЭГКП) включают серогруппы О157, 026, О111, О145.

• Энтероадгезивные (энтероаггрегативные) E. coli (ЭАКП) окончательно не дифференцированы. Отличаются способностью быстро прикрепляться к кишечному эпителию.

Таблица 3-2. Классификация диареегенных E. coli

Окончание табл. 3-2

* Полужирным шрифтом выделены ведущие серогруппы.

** В материалах ВОЗ (1989) в числе ЭТКП указаны также серогруппы О71, О92, О166,

О169.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек, больной или носитель. Большую эпидемическую опасность представляют больные; среди них наиболее опасны больные эшерихиозами, вызванными ЭПКП и ЭИКП, менее - больные эшерихиозами, обусловленными ЭТКП, ЭГКП и ЭАКП. Период контагиозности источника зависит от свойств возбудителя. При эшерихиозах, вызванных ЭТКП и ЭГКП, больной заразен только в первые дни болезни. При заболеваниях, обусловленных ЭИКП и ЭПТК, - 1-2 нед (иногда до 3 нед). Носители выделяют возбудитель непродолжительное время, причем дети - более длительно.

Механизм передачи - фекально-оральный, пути передачи - пищевой, водный и бытовой. По данным ВОЗ, заражение ЭТКП и ЭИКП чаще происходит пищевым путем, а ЭПКП - бытовым. Среди пищевых продуктов преобладают молочные изделия (нередко творог), готовые мясные блюда, напитки (компот, квас и др.), салаты из вареных овощей. В детских коллективах, а также в больничных условиях возбудитель может распространяться через предметы ухода, игрушки, руки матерей и персонала. При энтерогеморрагических эшерихиозах заражение людей происходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса, а также сырого молока. Описаны вспышки заболеваний, связанные с употреблением гамбургеров. Водный путь передачи эшерихиозов наблюдают реже; опасно интенсивное загрязнение открытых водоемов в результате сброса необезвреженных хозяйственнобытовых и сточных вод, особенно из инфекционных больниц.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость к эшерихиозам достаточно высокая, однако она варьирует в разных возрастных группах населения. Особенно она выражена среди новорожденных и ослабленных детей. Перенесенное заболевание оставляет нестойкий группоспецифический иммунитет.

Основные эпидемиологические признаки

Заболевание распространено повсеместно.

Эпидемиологические черты эшерихиозов, вызванных разными сероварами, могут существенно различаться.

• ЭПКП - возбудители энтероколитов у детей первого года жизни. Заболеваемость обычно регистрируют в виде вспышек в ДДУ и больницах.

Возбудители передаются, как правило, контактно-бытовым путем - через руки взрослых (родильниц и персонала) и различные предметы (шпатели, термометры и др.). Известны пищевые вспышки инфекции, в основном при искусственном вскармливании детей раннего возраста.

• ЭИКП - возбудители дизентериеподобных заболеваний у детей старше 1 года и взрослых. Обычно больные выделяют бактерии в течение 1 нед. Возбудитель передается через воду и пищу. Эпидемический процесс дизентериеподобных эшерихиозов протекает в виде групповых заболеваний и вспышек при употреблении зараженной воды и пищи. Заболевания отличает летне-осенняя сезонность; их чаще регистрируют в развивающихся странах.

• ЭТКП - возбудители холероподобных заболеваний у детей в возрасте до 2 лет и взрослых. Эти возбудители широко распространены в странах с жарким климатом и плохими санитарно-гигиеническими условиями. Чаще регистрируют спорадические, реже групповые заболевания. В РФ ЭТКП выделяют редко, чаще при расшифровке завозных случаев заболеваний, составляющих основную группу так называемой диареи путешественников. От больных бактерии выделяют 7-10 дней. Заражение происходит через воду и пищу. Контактно-бытовая передача маловероятна, так как для заражения имеет значение доза возбудителя.

• Эпидемиология эшерихиозов, вызываемых ЭГКП, изучена недостаточно. Известно, что заболевания преобладают среди детей старше 1 года и взрослых, также зарегистрированы вспышки в домах престарелых. Установлено, что природный биотоп ЭГКП О157:О7 - кишечник крупного рогатого скота.

Важное влияние на заболеваемость эшерихиозами оказывают санитарногигиенические условия жизни людей (благоустройство жилья, обеспеченность доброкачественной питьевой водой и пищевыми продуктами и др.). Общий признак всех форм эшерихиозов - отсутствие взаимосвязи между заболеваемостью и группами населения по профессии или роду занятий.

Патогенез

Общий признак всех диареегенных эшерихий - определенные типы фимбрий, с помощью которых осуществляется адгезия и колонизация возбудителей на слизистой оболочке кишечника. Механизмы развития заболеваний зависят от принадлежности диареегенных эшерихий к конкретным группам, которые обладают различными факторами патогенности.

ЭПКП главным образом вызывают заболевание у детей раннего возраста с поражением преимущественно тонкой кишки. Патогенез поражений обусловлен адгезией бактерий к эпителию кишечника и повреждением микроворсинок, но не инвазией в клетки. Указанные повреждения приводят к развитию синдрома мальабсорбции - основного механизма диареи при ЭПКП.

Факторы патогенности ЭТКП - пили-, или фимбриальные, факторы, облегчающие адгезию к эпителию и способствующие колонизации тонкой кишки, а также определяющие способность к токсинообразованию. Эшерихии выделяют термолабильный и термостабильный энтеротоксины. Эффект высокомолекулярного термолабильного токсина аналогичен действию токсина холерного вибриона [активация аденилатциклазной системы с образова-

нием циклического аденозин 3',5'-монофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ)]. Эти возбудители часто становятся этиологическим фактором секреторной диареи у взрослых и детей (рис. 3-3).

Рис. 3-3. Механизм развития диареи под воздействием энтеротоксигенных E. coli

(ЭТКП)

ЭИКП подобно шигеллам проникают и размножаются в клетках эпителия кишечника, вызывают их деструкцию и приводят к развитию эрозий слизистой оболочки с воспалительной реакцией в подслизистом слое. Как и шигеллы, они неподвижны и часто не способны ферментировать лактозу. Анализ ДНКгомологии показывает, что ЭИКП - это шигеллы, но из-за медицинской значимости их оставили в составе рода Escherichia. Повреждение эпителия способствует увеличению всасывания в кровь эндотоксина бактерий (рис. 3-4). ЭИКП могут продуцировать энтеротоксины, которые вызывают секреторную диарею в начальном периоде заболевания.

Ведущую роль в патогенезе эшерихиозов, обусловленных ЭГКП, играют шигаподобные токсины двух типов, обладающих выраженной цитотоксической активностью. Под их действием развиваются местные некротические поражения и кровоизлияния. Проникая в кровь, они усиливают токсическое действие ЛПС-комплекса, что может приводить к развитию гемолитикоуремического синдрома и полиорганной недостаточности (ДВС-синдром, ИТШ, поражение эндотелия сосудов в клубочках почек и ОПН).

ЭАКП, прикрепляясь к эпителиоцитам кишечника в виде нескольких слоев, напоминающих укладку кирпичей, стимулируют продукцию слизи, усиливающей персистенцию бактерий и создающей барьер для проникновения антибиотиков и антибактериальных факторов макроорганизма.

Рис. 3-4. Механизм развития диареи под воздействием энтероинвазивных E. coli (ЭИКП)

Клиническая картина

Клиническая классификация эшерихиозов, предложенная Н.Д. Ющуком, Ю.Я. Венгеровым и соавт. (1999), разделяет их на следующие группы.

• По этиологическим признакам:

◊ энтеропатогенные эшерихиозы;

◊ энтеротоксигенные эшерихиозы;

◊ энтероинвазивные эшерихиозы;

◊ энтерогеморрагические эшерихиозы.

• По форме заболевания:

◊ гастроэнтеритические;

◊ энтероколитические;

◊ гастроэнтероколитические;

◊ генерализованные (коли-сепсис, менингиты, пиелонефриты, холециститы).

• По тяжести течения:

◊ легкие;

◊ средней тяжести;

◊ тяжелые.

ЭПКП 1-го класса вызывают заболевание в основном у детей раннего возраста. Инкубационный период обычно длится 2-7 дней. Основные клинические проявления:

- острое начало болезни;

- спастические абдоминальные боли;

- диарея с водянистым стулом;

- тошнота и рвота;

- выраженный синдром интоксикации с быстрой дегидратацией. Возможно развитие септического процесса.

ЭПКП 2-го класса поражают детей и взрослых. В этих случаях клиническая картина заболевания часто напоминает сальмонеллез, но в большинстве случаев заболевание протекает с субфебрильной и даже нормальной температурой.

ЭИКП вызывают дизентериеподобные эшерихиозы, клинически сходные с шигеллезами. Инкубационный период продолжается 1-3 дня, но может быть и

6-8 ч.

Заболевание начинается остро с умеренными проявлениями синдрома интоксикации:

- головной болью;

- слабостью;

- повышением температуры тела от субфебрильных до высоких показателей;

- ознобом.

Вскоре присоединяются схваткообразные боли в животе, возникает диарея, в испражнениях возможны патологические примеси - слизь и даже прожилки крови. У отдельных больных присутствуют тенезмы и ложные позывы. При пальпации живота определяют болезненность по ходу толстой кишки и часто в околопупочной области. Заболевание протекает в легкой, стертой, иногда среднетяжелой формах, длится от нескольких до 10 сут.

ЭТКП вызывают заболевания, сходные по клинической картине с сальмонеллезами, ПТИ и легкой формой холеры. Инкубационный период составляет 1-3 дня. Проявления интоксикации слабые, температура тела в большинстве случаев остается нормальной. Возникают схваткообразные боли в эпигастральной и пупочной областях, но иногда они могут отсутствовать. Нарастает тошнота, появляются повторная рвота и обильный водянистый стул. Эти признаки приводят к развитию обезвоживания. Иногда отмечают олигурию. Заболевание часто именуют диареей путешественников, возникающей у лиц, посещающих страны тропического пояса.

ЭГКП поражают преимущественно детей. Инкубационный период варьирует от 1 до 7 дней, в среднем длится 3-4 дня. Заболевание проявляется тошнотой и иногда рвотой, диареей водянистого характера. Интоксикация слабая или умеренная, повышение температуры тела отмечают лишь у трети больных. К 3-4-му дню болезни усиливаются схваткообразные боли в животе, стул учащается до 10-12 раз в сутки, водянистые испражнения приобретают вид мясных помоев за счет примеси крови, иногда значительной. Стул может быть и бескаловым кровянистым или кровянисто-гнойным (клинические проявления катарально-геморрагического или фибринозно-язвенного колита). Клиническая картина заболевания в большинстве случаев купируется самостоятельно в течение 8-10 дней. Однако у части больных с тяжелым течением (в основном у детей раннего возраста и лиц старше 60 лет) после прекращения диареи на 7-10-й день болезни может развиться гемолитико-уремический синдром. При этом состоянии характерно сочетание ОПН с гемолитической анемией и тромбоцитопенией.

Часто присоединяются церебральные нарушения:

- судороги мышц конечностей;

- мышечная ригидность;

- гемипарезы;

- сопор и кома.

ЭАКП обусловливают персистирующую диарею в развивающихся странах тропиков и медленно текущую диарею в индустриально развитых странах. Эти состояния изучены еще недостаточно.

Дифференциальная диагностика

Эшерихиозы дифференцируют от ПТИ, сальмонеллезов, шигеллезов, холеры, кампилобактериозов и вирусных гастроэнтеритов. Из-за выраженного клинического сходства эшерихиозов, вызванных различными категориями диареегенных E. coli, с теми или иными из перечисленных заболеваний решающее значение имеют результаты комплексного исследования:

- клинического;

- эпидемиологического;

- лабораторного.

Лабораторная диагностика

Основу составляет выделение возбудителей (посевы испражнений и рвотных масс, а при генерализованных формах - крови, ликвора, мочи, желчи). Серологические методы на практике применяют редко, поскольку они не дают достоверных диагностических результатов из-за сходства соматических О-Аг возбудителей данного заболевания и других эшерихий. Рекомендуют постановку РА с использованием аутоштамма эшерихий и парных сывороток крови. В лабораторной диагностике эшерихиозов, вызванных ЭГКП, перспективно внедрение в практику методов определения бактериальных токсинов в испражнениях больных. В тяжелых случаях в крови выявляют признаки гемолитической анемии, нарастание содержания мочевины и креатинина. Отмечают протеинурию, гематурию, лейкоцитурию.

Осложнения и исходы

В большинстве случаев эшерихиозы протекают практически без осложнений. Однако при заболеваниях, вызванных ЭГКП, возможно развитие тяжелых почечных осложнений, геморрагической пурпуры, церебральных нарушений. В странах тропического пояса у больных на фоне полипаразитозов и белкового голодания эшерихиозы часто приобретают тяжелое течение с развитием ИТШ, дегидратации III-IV степеней, ОПН.

Исход заболеваний, как правило, благоприятный, но при развитии гемолитико-уремического синдрома летальность может достигать 5-7%.

Лечение

Госпитализацию больных проводят по клинико-эпидемиологическим показаниям. Принципы патогенетического лечения обусловлены видами возбудителей и сходны с таковыми при сальмонеллезе, шигеллезе, холере.

Назначают щадящую диету (стол № 4, после прекращения диареи - стол № 13). При выраженной интоксикации и дегидратации назначают полиионные кристаллоидные растворы внутрь или внутривенно (см. главу 4, раздел «Сальмонеллез»), а при отсутствии обезвоживания - коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез и др.).

По индивидуальным показаниям с учетом возраста больного, тяжести течения болезни, иммунодефицита в схему лечения рекомендуют добавлять нитро-

фураны (фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки). В тяжелых случаях, вызванных ЭИКП, назначают фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки) курсом на 5-7 дней. В случаях эшерихиозов, вызванных ЭПКП, у детей рекомендуют назначение ко-тримоксазола и антибиотиков. Для лечения генерализованных форм (сепсис, менингит, пиелонефрит, холецистит) применяют цефалоспорины 3-го поколения. При затяжном течении заболеваний показаны эубиотики и ферменты.

В настоящее время для лечения эшерихиозов, вызванных ЭГКП, внедряют антитоксическую терапию (сыворотки, экстракорпоральная сорбция АТ).

Эпидемиологический надзор

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при эшерихиозах должны основываться на материалах постоянного наблюдения за проявлениями эпидемического процесса и данных микробиологических исследований. Особенно важна настороженность при групповых заболеваниях диареей в больничных условиях, организованных коллективах детей и взрослых, где необходимо осуществлять лабораторную диагностику и устанавливать видовую принадлежность эшерихий.

Профилактические мероприятия

Профилактика эшерихиозов основана на строгом соблюдении санитарногигиенических требований на объектах общественного питания и водоснабжения. Учитывая ведущую роль пищевого пути передачи инфекции, чрезвычайное значение имеют меры, направленные на его прерывание. Особое внимание следует уделять предупреждению заражений и строгому соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в ДДУ, родильных домах и больничных стационарах. Необходимо использовать индивидуальные стерильные пеленки, обрабатывать руки дезинфицирующими растворами после работы с каждым ребенком, обеззараживать посуду, пастеризовать или кипятить молоко, молочные смеси и пищевые добавки. Профилактически обследуют на эшерихиозы беременных до родов и рожениц. Необходимо прививать гигиенические навыки матерям и персоналу, ухаживающему за младенцами, а также детям более старшего возраста, в том числе в учреждениях системы общественного воспитания и обучения.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больных эшерихиозами госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Выписывают их из стационара после клинического выздоровления и получения отрицательных результатов трехкратного бактериологического исследования кала, проведенного спустя 2 дня после окончания этиотропного лечения с интервалом 1-2 дня, после чего взрослых допускают к работе по специальности, а детей - в детские учреждения без дополнительного обследования или карантина. Прочие контингенты выписывают не ранее чем через 3 сут после нормализации стула, температуры тела и получения отрицательного результата бактериологического исследования кала.

Детей, общавшихся с больным эшерихиозом по месту жительства, допускают в детские учреждения после разобщения с больным и трехкратных отрицательных результатов бактериологического обследования. При появлении заболеваний в

детских и родовспомогательных учреждениях прекращают прием поступающих детей и рожениц. Персонал, матерей и детей, общавшихся с больными, а также детей, выписанных домой незадолго до появления заболевания, подвергают трехкратному бактериологическому обследованию. Лиц с положительным результатом исследования изолируют. Среди работников пищевых и приравненных к ним предприятий принимают те же меры, что и при шигеллезах. Дети раннего возраста и взрослые, относящиеся к декретированным группам населения (лица, занятые приготовлением, раздачей и хранением пищевых продуктов, воспитатели в ДДУ, медицинские работники и др.), подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес после клинического выздоровления с бактериологическим обследованием в конце срока. В очагах эшерихиозов проводят текущую дезинфекцию.

ХОЛЕРА (CHOLERA)

Холера - острая антропонозная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Для нее характерны диарея и рвота, приводящие к развитию дегидратации и деминерализации. В соответствии с Международными медикосанитарными правилами (ММСП) холеру относят к карантинным инфекциям.

Краткие исторические сведения

Холерный вибрион открыли Ф. Пачини (1853) и Э. Недзвецкий (1872). Чистую культуру выделил и подробно изучил Р. Кох (1883). Возбудитель получил название Vibrio cholerae. Холера известна с древности; до середины XIX столетия заболевание локализовалось в пределах полуострова Индостан. Активизация торговли, транспортных связей и туризма впоследствии привели к широкому распространению холеры на земном шаре в форме эпидемий и пандемий (6 пандемий с 1817 по 1926 г.). В 1905 г. Ф. Готшлих из трупа паломника на карантинной станции Эль-Тор выделил новый представитель патогенных холерных вибрионов, получивший название V. cholerae биовар eltor. С 1961 г. его считают основным виновником развития седьмой пандемии холеры. В начале 1990-х годов появились сообщения о вспышках холеры в Юго-Восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенных как серовар О139 (Бенгал). Бактерии серовара О139 не агглютинируют видоспецифическая О1 и типоспецифические Огава-, Инаба- и Хикошима-сыворотки. К настоящему времени эпидемии и вспышки холеры, вызванные сероваром Бенгал, зарегистрированы в Индии, Бангладеш, Пакистане, Непале, Камбодже, Таиланде, Бирме. Завозы возбудителя (в основном из Индии и Бангладеш) зарегистрированы в странах Америки (США), Азии (Япония, Гонконг, Кыргызстан, Узбекистан) и Европы (Великобритания, Германия, Дания, Эстония). Новый эпидемический серовар О139 завезен на юг России в 1993 г. Эксперты ВОЗ полагают, что распространение заболеваний, вызванных этим холерным вибрионом, реально создает угрожающую ситуацию, подобную той, что вызывал вибрион Эль-Тор в 1961 г.

Этиология

Вид Vibrio cholerae относится к роду Vibrio, семейству Vibrionaceae. К настоящему времени известно более 150 серологических вариантов холерных вибрио-

нов (V. cholerae), разделенных на группы А и В. Возбудители холеры входят в группу А. Группа В включает биохимически отличные вибрионы. На основании биохимических различий возбудителей холеры разделили на V. cholerae биовар asiaticae и V. cholerae биовар eltor. По антигенной структуре они включены в серогруппу О1. О-Аг О1 группы холерных вибрионов неоднороден и включает компоненты А, В и С, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и Хикошима (АВС, промежуточный серовар). Это свойство используют в качестве эпидемиологического маркера для дифференцировки очагов по возбудителям, хотя иногда от одного больного можно выделить бактерии разных сероваров.

Холерные вибрионы представлены изогнутыми, очень подвижными грамотрицательными палочками с длинным жгутиком. Морфологически и культурально патогенные серовары не отличаются от непатогенных. Бактерии хорошо растут на простых слабощелочных питательных средах и быстро гибнут при рН ниже 5,5. Образуют токсичные субстанции: термостабильный липопротеиновый комплекс (эндотоксин), термолабильный экзотоксин (энтеротоксин, холероген), обусловливающий развитие основных патогенетических механизмов дегидратации и деминерализации, ряд ферментов и низкомолекулярных метаболитов. По фаголизабельности и гемолитической активности вибрионы Эль-Тор разделяют на вирулентные, слабовирулентные и авирулентные. Оценка степени вирулентности V. cholerae биовар eltor необходима для решения вопроса о проведении дифференцированных противохолерных мероприятий. Установлено, что ген образования экзотоксина независимо от его экспрессии отличает потенциально патогенные (эпидемические) от свободно живущих холерных вибрионов той же серологической группы О1. Вместе с тем в ряде случаев в естественных условиях возможен обмен генетической информацией между клиническими и свободно живущими холерными вибрионами.

Бактерии, не агглютинируемые противохолерной О-сывороткой, называют НАГ-вибрионами. Они могут вызывать сходные с холерой заболевания. Кроме стабильного эндотоксина, выделяющегося при разрушении микроорганизма, НАГ-вибрионы образуют термолабильный эндотоксин и способны вызывать холероподобные заболевания.

Вибрион Эль-Тор весьма устойчив в окружающей среде:

- в воде открытых водоемов остается жизнеспособным в течение нескольких месяцев;

- в сточных водах - до 30 ч;

- хорошо размножается в свежем молоке и на мясных продуктах. Возбудитель холеры быстро погибает при дезинфекции и кипячении, высушивании и на солнечном свете, чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы и фторхинолонам.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - больной человек или вибриононоситель (реконвалесцент, транзиторный или хронический носитель). Больной наиболее опасен в первые дни болезни. В эти дни испражнения и рвотные массы содержат наибольшее количество возбудителя. Особую эпидемическую опасность представляют больные с ярко выраженной клинической картиной заболевания, выделяющие огромное количество высоковирулентных вибрионов.

Весьма опасны больные с легкими формами заболевания, поскольку их трудно выявить. Заразность реконвалесцентов по мере выздоровления уменьшается, и к 3-й неделе болезни практически все они освобождаются от возбудителя. В ряде случаев носительство возбудителя затягивается до 1 года и более. Сроки носительства у лиц с сопутствующими инфекционными и паразитарными заболеваниями более продолжительны.

Механизм передачи - фекально-оральный, реализуется через факторы бытовой передачи (загрязненные руки, предметы обихода), воду, пищевые продукты. Определенную роль играют мухи. Ведущий путь передачи - водный. Холера распространяется с большей легкостью, чем другие кишечные инфекции. Этому способствует массивное раннее выделение возбудителя с испражнениями и рвотными массами, не имеющими специфического запаха и окраски. В последние годы стало известно, что возбудитель холеры Эль-Тор способен сохраняться и размножаться в организмах простейших, рыб, ракообразных, в сине-зеленых водорослях и других обитателях водоемов. На этом основании сделано заключение о сапронозном характере инфекции и возможности инфицирования при употреблении в пищу сырых или термически недостаточно обработанных ракообразных, моллюсков, рыбы.

Восприимчивость к инфекции высокая, однако большое значение имеют состояние кислотности желудка и другие факторы неспецифической резистентности макроорганизма. Наиболее подвержены заболеванию лица с пониженной кислотностью желудочного сока, страдающие анацидным гастритом, некоторыми формами анемии, глистными инвазиями и алкоголизмом. После перенесенной инфекции формируется достаточно длительный и напряженный иммунитет.

Основные эпидемиологические признаки

В настоящее время наиболее распространена холера Эль-Тор. Для нее характерны длительное носительство и большая частота стертых форм болезни. Классическая холера эндемична в Южной Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан), холера Эль-Тор - в Юго-Восточной Азии (Индонезия, Таиланд и др.). Начиная с 1970-х годов распространение холеры Эль-Тор приняло пандемический характер, охватив и ряд территорий России. Повышенный уровень заболеваемости приходится, как правило, на теплое время года. В эндемичных регионах холера поражает преимущественно детей в возрасте до 5 лет. При эпидемической заболеваемости случаи болезни регистрируют примерно одинаково часто как среди взрослых, так и среди детей.

На территории РФ отмечают спорадические заболевания и вспышки, связанные с завозом инфекции из неблагополучных по холере стран. Такая вспышка возникла в Дагестане (1994), когда заболели более 1600 человек. Она возникла в результате заноса инфекции паломниками, возвратившимися из Саудовской Аравии. Также имел место занос холеры серовара О139 Бенгал в Ростовскую область из Индии. Вместе с тем существует точка зрения (Литвин В.Ю. и др., 1998), объясняющая происхождение холеры с позиции эндемичности ее очагов, первично связанных с природными водоемами - местами независимого от человека обитания холерных вибрионов. Согласно этой позиции пусковой механизм первичного эпидемического проявления холеры носит экологический характер и действует в водных экологических системах независимо от человека. Установлено многолетнее автономное обитание

вибриона в водной среде на фоне полного эпидемиологического благополучия. Длительная циркуляция вибриона Эль-Тор выявлена в воде прибрежных зон рек, озер, морей, в сточных водах, иловых и донных отложениях. Персистируя в водных экологических системах, холерный вибрион вступает в сложные биоценотические взаимоотношения с другими водными организмами и растениями. При этом популяция возбудителя, обладая широкими адаптивными возможностями, изменяется адекватно среде обитания. Длительность существования таких очагов зависит от эффективности санитарной охраны водоемов и качества проводимого комплекса противохолерных мероприятий, предупреждающих распространение и укоренение инфекции. Существование эндемических очагов постоянно таит угрозу возникновения эпидемических осложнений на этих территориях и возможность дальнейшего распространения инфекции.

Распространение холеры из одного региона мира в другой осуществляется различными способами. Выдвинута версия о возможности миграции холерного вибриона на днищах или в балластных слоях воды грузовых судов и иных транспортных средств. Международные миграции (туризм, экономические, военные и политические миграции) неоднократно выступали причиной завоза инфекции. В 2005 г. 52 страны информировали ВОЗ о 131 943 случаях холеры, включая 2 272 случая смертельных исходов. В 2006 г. 32 страны мира информировали ВОЗ о 151 318 зарегистрированных случаях холеры, что на 32,8% больше, чем в 2005 г. Рост заболеваемости холерой произошел в основном за счет выявленных случаев в странах Африканского континента, на долю которого приходится 98,7% мировой заболеваемости холерой. Крупные эпидемии и вспышки инфекции отмечались в Анголе (62 809 больных), Демократической Республике Конго (15 523 больных), Танзании (10 353 больных), Замбии (6510 больных) и других странах. В странах Азии в 2006 г. наметилась тенденция снижения заболевания холерой, что связано с прекращением ее регистрации в Индонезии, Иране и Филиппинах. В странах Америки, Европы, Австралии и Океании холера регистрируется в единичных случаях и в большей части - в виде завозных случаев.

На территории РФ в течение последних 5 лет заболевания людей холерой регистрируются периодически в виде единичных завозных случаев. В 2005 г. было зарегистрировано 2 завозных случая холеры из Таджикистана в Москву и Тверскую область. От заболевших выделены эпидемические токсигенные гемолизотрицательные штаммы холерных вибрионов 01 Эль-Тор Инаба. В этом же году в г. Каменск-Шахтинский и Каменском районе Ростовской области от 2 больных и 30 носителей были изолированы неэпидемические нетоксигенные гемолизположительные штаммы холерных вибрионов 01 Эль-Тор Огава. Эпидемическая ситуация в данном регионе связана с завозом холеры из Таджикистана с последующей контаминацией воды источника водоснабжения и реализацией водного пути распространения. В 2006 г. был зарегистрирован один завоз холеры из Индии в г. Мурманск. От больного изолирован эпидемический токсигенный холерный вибрион. В различных регионах страны ежегодно обнаруживаются холерные вибрионы в поверхностных водоемах. Подавляющее большинство штаммов неэпидемические, нетоксигенные. Однако этот факт вызывает тревогу, указывая на процесс интенсивного загрязнения поверхностных водоемов недостаточно очищенными и необеззараженными сточными водами, и имеется опасность реализации ведущего - водного пути передачи

возбудителя инфекции. Прогноз для Российской Федерации, где обстановка по холере оценивается как неустойчивая, по-прежнему остается неблагоприятным в плане возможных завозов инфекции всеми видами транспорта на любую административную территорию независимо от типа ее по эпидемическим проявлениям холеры.

Подавляющее большинство завозных случаев инфекции отмечено среди лиц, занимающихся авиашоп-турами (торговые челноки), а также среди иностранных граждан, в том числе переселенцев, прибывающих из стран, неблагополучных по холере. В странах СНГ в период 2002-2006 гг., по официальной информации только в Республике Казахстан в 2005 г. зарегистрировано 3 случая токсигенным холерным вибрионом Эль-Тор серовара Инаба. В этот же период на территории РФ наблюдалось 4 завозных случая холеры Эль-Тор серовара Инаба. На основании характеристики основных эпидемиологических аспектов холеры на современном этапе развития 7-й пандемии холеры можно считать, что прогноз по холере на ближайшие годы остается неблагоприятным. Прежде всего его определяет регистрация крупных вспышек и эпидемий практически на всех континентах, свидетельствующая о существующей реальной возможности завоза инфекции.

Патогенез

Поступление холерных вибрионов в ЖКТ не всегда приводит к развитию заболевания, поскольку большая часть возбудителей даже при массивной заражающей дозе гибнет в кислой среде желудка. При снижении желудочной секреции (рН >5,5) возбудители преодолевают кислотный барьер желудка, попадают в тонкую кишку, где оседают и прикрепляются к поверхности энтероцитов (рис. 3-5). Размножение и частичная гибель вибрионов сопровождаются выделением токсических субстанций, но при этом воспалительный процесс в кишечнике не развивается. Экзотоксин холерных вибрионов (энтеротоксин, холероген) активирует аденилатциклазную систему в энтероцитах, стимулируя накопление циклических нуклеотидов. В результате происходит гиперсекреция энтероцитами солей и воды в просвет кишечника. С действием эндотоксина и частично энтеротоксина возбудителя связано усиление перистальтики кишечника. Эти механизмы объясняют возникновение и усиление диареи. Потеря жидкости и электролитов при холерной диарее и присоединяющейся позже рвоте происходит значительно интенсивнее, чем при любых других диареях. Развивается внеклеточная изотоническая дегидратация.

Присоединение рвоты объясняют последующим угнетением перистальтики кишечника и возникновением волн антиперистальтики под влиянием нейраминидазы возбудителя, блокирующей специфические серотониновые рецепторы.

Действие холерогена усиливается при участии других токсических компонентов вибриона - ферментов и низкомолекулярных метаболитов, а также простаноидов, усиливающих синтез цАМФ и фосфодиэстеразы.

Следует обратить внимание на то, что холерный и сальмонеллезный энтеротоксины (см. главу 4, раздел «Сальмонеллезы») запускают одинаковые механизмы дегидратации и связанные с ней последующие патогенетические нарушения.

Рис. 3-5. Патогенез холеры

Интенсивная дегидратация приводит к развитию:

- деминерализации;

- гиповолемии;

- гемоконцентрации;

- нарушениям микроциркуляции;

- тканевой гипоксии;

- метаболическому ацидозу.

Нарастает преренальная недостаточность функции почек (ОПН), а также недостаточность других органов.

Основные механизмы развития диареи при холере иллюстрирует рис. 3-6.

Рис. 3-6. Основные механизмы развития диареи при холере

Клиническая картина

Инкубационный период при холере варьирует от нескольких часов до 5 сут. Заболевание отличает острое, часто внезапное начало в ночные или утренние часы. Первыми симптомами бывают выраженный, но безболезненный позыв к дефекации и ощущение дискомфорта в животе. Жидкий стул сначала может сохранять каловый характер. При прогрессировании заболевания частота дефекаций быстро нарастает до 10 раз в сутки и более, испражнения становятся водянистыми, бескаловыми и, в отличие от других диарейных кишечных инфекций, не имеют зловонного запаха. В связи с интенсивной секрецией жидкости в просвет тонкой кишки значительный объем испражнений сохраняется и даже увеличивается. Испражнения могут приобрести вид рисового отвара, что считают наиболее характерным признаком холеры, наблюдаемым, однако, всего лишь в 20-40% случаев. При этом испражнения выглядят как мутноватая жидкость с зеленым оттенком, содержащая белые рыхлые хлопья, напоминающие разваренный рис.

В части случаев больные ощущают дискомфорт, урчание и переливание жидкости в животе. Прогрессируют общая слабость, сухость во рту, жажда, снижается аппетит. Появление таких признаков, как оглушенность, чувство холода, звон в ушах, свидетельствует о большой потере жидкости вследствие продолжающейся диареи и присоединившейся к ней многократной рвоты.

Рвота при холере появляется позже диареи - через несколько часов или даже к концу 1-2-х суток заболевания. Она бывает обильной, повторной, возникает внезапно и не сопровождается чувством тошноты и болями в эпигастральной области. Сначала рвотные массы могут содержать остатки пищи и примесь желчи, при повторной рвоте они становятся водянистыми и в части случаев напоминают по виду рисовый отвар.

Быстрая потеря ионов Na⁺ и Cl^- при рвоте приводит к еще большему ухудшению состояния больного. Возникают судороги клонического характера, сначала в мышцах дистальных отделов конечностей, затем они могут распространиться на мышцы брюшной стенки, спины, диафрагмы. Нарастают мышечная слабость и головокружение, больные не способны встать с постели даже для посещения туалета. Характерно полное сохранение сознания.

В отличие от обычных кишечных инфекций холере не свойственны боли в животе. Их регистрируют лишь у 20-30% больных, но и в этих случаях боли остаются умеренными и по интенсивности не соответствуют мощным проявлениям диарейного синдрома. Температура тела остается нормальной, а при выраженном обезвоживании с потерей солей (дегидратации III и IV степеней) развивается гипотермия. В редких случаях (у 10-20% больных) начало заболевания может сопровождаться субфебрильной температурой тела.

В случаях выраженной дегидратации и деминерализации внешний вид больного приобретает характерные черты. Кожный покров становится бледным, холодным, теряет обычный тургор. Появляется цианотичный оттенок губ и ногтевых фаланг, в дальнейшем цианоз усиливается и распространяется на дистальные отделы конечностей, а при максимальном обезвоживании (дегидратация IV степени) он принимает тотальный характер. Слизистые оболочки бывают сухими, голос становится приглушенным, хриплым, а затем пропадает (афония). Заостряются черты лица, глаза западают, появляются темные круги под глазами (симптом очков), кожа подушечек пальцев и кистей сморщивается (симптом рук прачки), живот втянут.

У больных прогрессируют тахикардия и артериальная гипотензия, уменьшается количество мочи (олигурия).

Если потеря жидкости достигает 10% массы тела больного и более, развиваются клинические признаки резкого обезвоживания (см. рис. 3 доп. илл.). Пульс на лучевой артерии и периферическое АД не определяются. Диарея и рвота становятся редкими, а иногда и полностью прекращаются вследствие пареза кишечника. Температура тела опускается ниже нормы (гипотермия), нарастает одышка (тахипноэ), прекращается выделение мочи (анурия). Это состояние расценивают как дегидратационный шок.

Симптомы холеры, приведенные выше, развиваются в динамике заболевания при его неуклонном прогрессировании и относятся к клиническим проявлениям различных степеней дегидратации.

Важнейшее клинико-патогенетическое звено при определении тяжести заболевания - водно-электролитные потери.

В инфекционной практике потерю жидкости условно разделяют на 4 степени (по В.И. Покровскому):

- I степень - не более 3% массы тела;

- II степень - до 6% массы тела;

- III степень - до 9% массы тела;

- IV степень - более 9-10% массы тела.

Разработаны клинические и лабораторные параметры, характеризующие каждую степень водно-электролитных потерь (табл. 3-3).

Следует помнить, что нарастание клинических проявлений заболевания может прекратиться на любом из его этапов. В соответствии с этим течение холеры может быть стертым, легким, средней тяжести или тяжелым, что определяет степень развившейся дегидратации. При легком течении болезни частота дефекаций не превышает 2-4 раз в сутки, через несколько часов (максимум через 1-2 сут) диарея спонтанно прекращается. Тяжелые формы холеры с дегидратацией IV степени регистрируют во время вспышек заболевания не более чем в 10-12% случаев. При бурном течении инфекции развитие дегидратационного шока возможно в первые 10-12 ч.

Дифференциальная диагностика

Холеру дифференцируют от сальмонеллезов, ПТИ, шигеллезов, отравлений ядохимикатами, солями тяжелых металлов и грибами, ротавирусного гастроэнтерита, эшерихиозов.

Быстрое прогрессирование болезни и нарастание симптомов обезвоживания требуют от врача знания опорных клинических симптомов холеры для проведения дифференциальной диагностики. Следует учитывать, что острое начало заболевания проявляется императивной диареей при нормальной (иногда субфебрильной) температурной реакции и отсутствии выраженных болей в животе. Частота дефекаций быстро нарастает, испражнения становятся водянистыми, иногда приобретают вид рисового отвара, не имеют зловонного запаха. К диарее присоединяется многократная рвота.

Нарастают симптомы обезвоживания и деминерализации, клинически проявляющиеся:

- хриплым голосом (вплоть до афонии);

- заострением черт лица;

- появлением симптомов очков, рук прачки;

Таблица 3-3. Клинико-патогенетическая характеристика обезвоживания (по Покровскому В.П., 1986)

Примечание.

Ht- гематокрит.

ВЕ - избыток оснований капиллярной крови. рН- водородный показатель.

- олигоили анурией;

- тахикардией;

- прогрессирующей артериальной гипотензией;

- мышечными судорогами.

Лабораторная диагностика

При тяжелом течении холеры предварительный диагноз формируют на основании данных клинической картины и эпидемиологического анамнеза. Однако установление окончательного диагноза возможно только после получения результата бактериологического исследования, требующего 36-48 ч.

Для анализа могут быть использованы:

- испражнения и рвотные массы больных;

- загрязненное ими белье;

- секционный материал (содержимое тонкой кишки и желчного пузыря). При контрольном обследовании реконвалесцентов проводят бактериологический анализ испражнений и трех порций желчи, взятых при дуоденальном зондировании.

Медицинский работник в перчатках и клеенчатом фартуке собирает материал для исследования в чистую стерильную стеклянную посуду со щелочным 1% пептонным бульоном при помощи ватных тампонов, резиновых катетеров или стеклянных трубочек. Количество забираемого материала зависит от степени тяжести болезни (материала должно быть больше при легких формах) и варьирует в пределах 0,5-2 г. Кал для первого бактериологического анализа при исследовании на бактерионосительство берут после предварительного приема больными 25-30 г магния сульфата. Материал доставляют в лабораторию в специальном герметично закрытом биксе не позже 3 ч с момента забора, соблюдая правила транспортировки. Бактериологический метод лабораторной диагностики холеры служит решающим.

Многочисленные серологические методы диагностики (РА, РНГА с антигенными и антительными диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) могут иметь ориентировочное и эпидемиологическое значение, но окончательным доказательством диагноза их не считают.

При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики:

- люминесцентно-серологический;

- иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в темном поле и др.

Анализ занимает от 15 мин до 2 ч. К методам экспресс-диагностики также можно отнести выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА и ИФА. Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные.

Осложнения и исходы

Осложнения при холере могут быть обусловлены присоединением вторичной инфекции с развитием пневмоний, абсцессов и флегмон. Длительные внутривенные манипуляции могут вызвать пирогенные реакции, флебиты и тромбофлебиты.

К возможным осложнениям также относят:

- острое нарушение мозгового кровообращения;

- инфаркт миокарда;

- тромбоз мезентериальных сосудов.

Лечение

Как и при всех особо опасных инфекциях, больных холерой и вибриононосителей обязательно госпитализируют. На догоспитальном этапе, а также в стационаре при легком и (иногда) среднетяжелом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы цитроглюкосолан^♠, глюкосолан^♠, регидрон^♠, оралит^Ψ. Водноэлектролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2-4 ч. При рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Прием препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи.

При дегидратации III-IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объеме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38-40 °С) в течение первых 1,5-2 ч.

В течение первых 20-30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объемной скоростью 100-200 мл/мин, а затем по 50-70 мл/мин, что обеспечивает восстановление объемов жидкостных пространств организма.

Наиболее популярны растворы квартасоль^Ψ и хлосоль^♠. Применение растворов трисоль^♠ и ацесоль^♠ менее целесообразно в связи с недостаточным количеством в них ионов К⁺ и угрозой развития метаболического алкалоза в связи с присутствием бикарбоната натрия в растворе трисоль^♠. Раствор дисоль^♠, не содержащий ионов К⁺, рекомендуют применять при гиперкалиемии (табл. 3-4).

Таблица 3-4. Состав солевых растворов, применяемых для коррекции дегидратации

Учитывая возможность дальнейших потерь жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями, необходимо продолжать поддерживающее регидратационное лечение капельным внутривенным введением жидкостей со скоростью 40-60 мл/мин. При этом каждые 2 ч следует определять объемы продолжающихся потерь жидкости. Если при этом не удается полностью скомпенсировать гипокалиемию, проводят дополнительную коррекцию потерь ионов К+ с учетом лабораторных показателей КЩС и электролитов, гематокрита, относительной плотности плазмы, гемограммы и др. Объем 1% раствора калия хлорида, необходимого для дополнительного внутривенного введения, определяют по следующей формуле:

Р × 1,44 × (5-X)=Y,

где Р - масса тела больного, кг; 5 - нормальная концентрация калия в плазме крови, X - концентрация калия в плазме крови, (ммоль/л).

Внутривенное введение жидкостей продолжают до клинического улучшения состояния больного, выражающегося в стойком прекращении рвоты, выраженном снижении частоты дефекаций и прогрессирующем уменьшении объема испражнений, появлении в них примеси каловых масс, преобладании объема мочи над объемом испражнений. Введение регидратирующих растворов внутрь заканчивают только после полного оформления стула пациента.

Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение:

- доксициклин по 200-300 мг/сут;

- ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в сутки. Длительность курсов лечения - 5 дней.

Беременным и детям до 12 лет назначают фуразолидон по 100 мг 4 раза в сутки курсом 7-10 дней. Для лечения вибриононосителей назначают 5-дневный курс доксициклина по 0,1 г в день.

В состоянии дегидратационного шока противопоказаны прессорные амины (способствуют развитию ОПН), не показаны сердечно-сосудистые препараты и глюкокортикоиды.

Больным холерой и вибриононосителям специальной диеты не назначают.

Эпидемиологический надзор

Для предупреждения заноса инфекции из эндемичных регионов необходимо постоянно следить за уровнем и динамикой заболеваемости холерой за рубежом. Основой анализа эпидемиологической ситуации в мире служат сведения ВОЗ, рассылаемые всем входящим в нее странам. Внутри страны информацию рассылают учреждения Роспотребнадзора. Руководители центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах РФ, региональных центров на воздушном и водном транспорте представляют информацию о каждом случае заболевания холерой или вибриононосительства в виде донесений в Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. Постоянный бактериологический контроль (за открытыми водоемами) и усиленный санитарный контроль (за эпидемиологически важными объектами) позволяют оценивать эпидемиологическую ситуацию в стране и отдельных регионах, предсказывать моменты ее ухудшения. Многофакторность эпидемического процесса при холере, зависимость проявлений напря-

мую от природно-климатических, социальных условий жизни населения, санитарно-гигиенического состояния населенных мест затрудняют реализацию прогностических моделей эпидемии холеры. В этом плане продолжает оставаться актуальным определение эпидемического потенциала территорий на основании оценки значения показателей, характеризующих эпидемические проявления холеры, социальных, в том числе санитарно-гигиенических условий водоснабжения и водопользования, и транспортных связей с точки зрения возможности завоза холеры. Выбор стационарных и временных точек взятия проб воды для лабораторных исследований должен быть эпидемиологически обоснованным и касаться зон санитарной охраны водозаборов и массового купания, мест, расположенных ниже сброса сточных вод, акваторий портов и организованных стоянок катеров и лодок индивидуального пользования и др. В ряде случаев показано наблюдение за иммунологическим фоном отдельных групп населения. Увеличение титров АТ в крови невакцинированных людей требует бактериологического обследования водоисточников, используемых населением для хозяйственных и питьевых нужд. Обнаружение вирулентных штаммов V. cholerae биовар eltor в объектах окружающей среды следует рассматривать как неблагоприятный прогностический признак, требующий выполнения противохолерных мероприятий в полном объеме.

Профилактические мероприятия

Основу профилактики заболеваемости холерой составляют мероприятия по улучшению социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения. Такие общие санитарные меры, как обеспечение населения доброкачественной хозяйственно-питьевой водой, обезвреживание сточных вод, коммунальное благо-устройство и очистка населенных мест, повышение санитарной грамотности населения, играют ключевую роль в профилактике заражения и распространения инфекции. Важно выполнение в полном объеме мер по предупреждению заноса инфекции из-за рубежа, регламентированных специальными документами (Правила по санитарной охране территории РФ). Обеспечение максимальной защиты от заноса и распространения холеры осуществляют при минимальных воздействиях на международные перевозки и торговлю. С этой целью учреждения Роспотребнадзора информируют органы здравоохранения на местах о заболеваемости холерой за рубежом и случаях появления болезни на территории страны. В РФ создано более 270 санитарнокарантинных пунктов пропуска через государственную границу в речных, морских портах, аэропортах и на автодорожных переходах. Осуществляют санитарный досмотр прибывших из-за рубежа транспортных средств, проводят бактериологическое обследование граждан, заболевших острыми кишечными инфекциями, и медицинское наблюдение в течение 5 дней за лицами, прибывшими из районов, неблагополучных по холере. На территории всей страны ежегодно проводят теоретическую и практическую подготовку по холере на семинарах (рабочих местах) руководителей учреждений здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы, немедицинских работников гражданской авиации, железнодорожного транспорта, речного и морского флота и других лиц.

Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение, ее проводят по эпидемиологическим показаниям начиная с 7-летнего возраста.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры:

- ограничительные меры и карантин;

- выявление и изоляция лиц, контактировавших с больными и носителями;

- лечение больных холерой и вибриононосителей;

- профилактическое лечение контактных лиц;

- текущая и заключительная дезинфекция.

Карантин в настоящее время признан избыточной мерой. Его вводят в исключительных случаях решением Чрезвычайной противоэпидемической комиссии. Границы очага холеры устанавливают в пределах определенной территории Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора на основании данных о территориальном распределении больных и вибриононосителей, мест обнаружения холерных вибрионов в водных объектах, а также путей распространения и факторов передачи инфекции и утверждают территориальной СПЭК.

В карантинные мероприятия включают:

- ограничение въезда в очаг;

- запрет прямого транзита междугородного транспорта;

- 5-дневную обсервацию (изоляцию) выезжающих;

- медицинское наблюдение за ними;

- однократное бактериологическое исследование на холеру в обсерватах. Обязательно обследуют лиц, контактировавших с больным холерой или

вибриононосителем. Госпитализация больных обязательна. Выписку реконвалесцентов из стационара осуществляют после полного клинического выздоровления, окончания курса лечения и получения отрицательных результатов контрольного бактериологического обследования, проводимого через 24-36 ч после курса этиотропного лечения 3 дня подряд. До взятия испражнений для 1-го бактериологического анализа больным дают солевое слабительное, 2 последующих анализа берут без него. Аналогично обследуют вибриононосителей после завершения санации.

Работники сферы питания и лица, к ним приравненные, перед выпиской подлежат пятикратному бактериологическому обследованию и однократному исследованию желчи.

Перенесших холеру и вибриононосительство допускают к работе сразу после выписки из стационара независимо от профессии. Переболевшие холерой находятся под медицинским наблюдением в течение 3 мес после выписки из стационара. В 1-й месяц их обследуют бактериологически 1 раз в 10 дней, в дальнейшем - 1 раз в месяц.

Лица, тесно общавшиеся с больными холерой или носителями и страдающие дисфункцией кишечника, подлежат провизорной госпитализации. Их выписывают после медицинского наблюдения в течение 5 дней, курса экстренной профилактики антибиотиками и трехкратного отрицательного бактериологического обследования. Экстренную профилактику проводят только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами серогрупп 01 и 0139. Выбор антибиотиков осуществляют после определения чувствительности к ним циркулирующих вибрионов. К препаратам 1-го порядка, которые необходимо иметь в резерве на случай выявления больного холерой, относят доксициклин, ципрофлоксацин и цефтибутен. В очаге проводят заключительную дезинфек-

цию с обязательной камерной обработкой вещей. Очаг считается ликвидированным после выписки последнего больного холерой (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции в стационаре.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (HEPATITES VIROSAE)

Большая группа вирусных антропонозных заболеваний, протекающих с поражением печени, имеющих различные этиологические, эпидемиологические и патогенетические характеристики, достаточно однотипные клинические проявления с исходами и последствиями, обусловленными особенностями этиопатогенеза.

ГЕПАТИТ А (HEPATITIS A)

ВГА (синонимы - болезнь Боткина, эпидемический гепатит, инфекционная желтуха) - это острая циклическая вирусная инфекция с фекальнооральным путем передачи. У большинства больных протекает в легкой форме с умеренной интоксикацией, поражением печени и нередко с желтухой, заканчивается полным выздоровлением без хронизации и вирусоносительства.

Краткие исторические сведения

Впервые представление об инфекционной природе катаральной желтухи высказано С.П. Боткиным (1888). С этого времени заболевание надолго получило название «болезнь Боткина». В 1973 г. был открыт возбудитель заболевания (С. Файнстоун) и окончательно утвержден термин «гепатит А», предложенный Ф. Мак-Коллумом еще в 1947 г.

Этиология

Возбудитель гепатита А - вирус рода Hepatovirus семейства Picornaviridae. Вирионы мелкие, просто устроенные, лишенные суперкапсида. Геном образован односпиральной РНК (рибонуклеиновая кислота). Известен только один серовар вируса, включающий в себя 9 генотипов. Генотипы обладают перекрестным иммунным действием, но отличаются географическим распространением.

Вирус относительно устойчив во внешней среде, особенно при низкой температуре. В пресной и морской воде возбудитель может сохранять патогенность до 3 мес, при кипячении инактивируется через 5 мин, при УФО погибает через 1 мин. Дезинфицирующие средства инактивируют вирус эффективно.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек с любыми проявлениями болезни (желтушными, безжелтушными, бессимптомными инаппарантными формами). Существенная часть заразившихся переносит болезнь в бессимптом-

ной, а потому нерегистрируемой форме. У детей эта величина достигает 90-95%, у взрослых - 25-50%. Больной человек опасен для окружающих начиная со 2-й недели инкубационного периода болезни. Пик выделения вируса приходится на 1-ю неделю болезни.

Контагиозность больного с появлением желтухи значительно уменьшается:

- в 1-ю неделю желтушного периода частота положительных находок составляет 30-50%;

- во 2-ю - 15-25%;

- позже выделение вируса наблюдают лишь у единичных больных. Хроническое носительство вируса не установлено. Описаны случаи заражения человека от шимпанзе и некоторых других видов обезьян.

Механизм передачи - фекально-оральный. Выделение вируса происходит с фекальными массами. В 1 мл фекалий может содержаться до 108 инфекционных вирионов. Заражение людей происходит при употреблении воды и пищи, инфицированной вирусом, иногда контактно-бытовым путем. Обсуждается возможность полового пути передачи инфекции, особенно в среде гомосексуалистов. В ряде стран (США, страны Европы) описаны случаи заболеваний, связанные с заражением при парентеральном введении психотропных веществ, переливании крови и ее препаратов. Роль каждого пути передачи неодинакова в разных условиях. Водный путь, как правило, приводит к вспышкам заболевания среди лиц, пользовавшихся инфицированной водой, плававших в загрязненных бассейнах и озерах. Поскольку вирус ВГА может выживать в воде от 12 нед до 10 мес, инфицирование может произойти при употреблении различных сырых моллюсков, мидий, собранных в зонах, загрязненных сточными водами.

Пищевые вспышки чаще всего связаны с контаминацией продуктов на пищевых предприятиях персоналом с легкой формой болезни, при несоблюдении правил личной гигиены. Возможно также заражение овощей и ягод (особенно клубники и земляники, салата) при их удобрении фекалиями человека. Контактно-бытовой путь передачи, как правило, имеет место в условиях ДДУ, домах ребенка и других аналогичных учреждениях, особенно в условиях их неудовлетворительного санитарного состояния.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость человека высокая. После перенесенной инфекции вырабатывается стойкий напряженный иммунитет. Наиболее восприимчивы дети от 2 до 14 лет. Бессимптомные формы болезни формируют менее напряженный иммунитет.

Основные эпидемиологические признаки

ВГА отличают повсеместное распространение, неравномерная интенсивность на отдельных территориях, цикличность в многолетней динамике, выраженная осенне-зимняя сезонность, преимущественное поражение детей дошкольного возраста, подростков и лиц молодого возраста.

ВГА относят к числу широко распространенных в мире кишечных инфекций. Из всех достаточно многочисленных форм вирусных гепатитов его встречают наиболее часто. ВОЗ сообщает приблизительно о 1,4 млн случаев ВГА, регистрируемых ежегодно. В среднем прямые и косвенные затраты в связи с инфекцией могут достигать 2459 долларов США на каждый случай у взрослого и 1492 долларов США - у ребенка. Затраты, связанные с вирусным гепатитом, оценивают ежегодно в мире от 1,5 до 3 млрд долларов США.

Хотя это заболевание характерно в основном для стран третьего мира с низким уровнем гигиены и санитарии, единичные случаи или вспышки заболевания ВГА можно наблюдать даже в наиболее развитых странах. Согласно оценкам, в США около 33% населения имеет серологические маркеры, свидетельствующие о перенесенной инфекции. В год отмечают 143 000 случаев инфицирования ВГА, а 75 800 протекают клинически выраженно.

В России показатель заболеваемости ВГА составил в 2006 г. 15,7, а в 2007 г. - 10,28 на 100 000 населения. В некоторых субъектах РФ показатель на 100 000 населения значительно превышает федеративный. Наибольшие показатели отмечены в Чукотском автономном округе (63,36), Республиках Дагестан (62,46), Чеченской (58,9), Тыва (45,64), Кемеровской области (39,08), Республике Карелии (38,83), Брянской (33,98), Томской (30,7), Сахалинской (20,6) областях.

Заболеваемость детей ВГА постоянно превышает показатели у взрослого населения. В 2007 г. среди детей до 14 лет зарегистрировано 5198 случаев ВГА, показатель на 100 000 данного возраста составил 24,7, в 2006 г. он составлял 28,4.

По-прежнему основной удельный вес среди заболевших детей составляют дети от 3 до 6 лет - 30,1%. Показатель на 100 000 данной возрастной группы - 29,7. В 2007 г. заболеваемость ВГА среди детей до 14 лет превышала заболеваемость среди взрослых лишь на 21,3%, в 2005 г. - в 1,7 раза. Это объясняется значительным сокращением числа детского населения, в том числе детей, посещающих ДДУ, и количества этих учреждений. Распространению ВГА способствуют серьезные недостатки в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой, что приводит к возникновению водных вспышек. В 2007 г. в РФ, по данным формы № 23-06 федерального статистического наблюдения «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний», зарегистрировано 83 вспышки ВГА (2006 г. - 103) с числом пострадавших 1070 человек, в том числе детей до 17 лет - 867. Наибольшее число вспышек отмечалось среди населения - 39 вспышек (46,9%), в общеобразовательных учреждениях -

22 вспышки (26,5%), ДДУ - 15 вспышек (18%).

Для многолетней динамики характерны периодические (через 4-6 лет) подъемы заболеваемости. Самые последние годы характеризует очередной подъем заболеваемости. Особенностью последнего подъема стало возникновение эпидемических вспышек с пищевым путем передачи.

Отмечают летне-осеннюю сезонность заболеваемости, что отражает выраженное усиление заноса (завоза) инфекции с неблагополучных территорий с миграционными потоками населения и поставками различных пищевых продуктов низкого качества, реализуемых в условиях мелкооптовой и несанкционированной (уличной) торговли. Среди взрослых риску заражения ВГА в первую очередь подвергаются работники всех предприятий общественного питания, а также пищеблоков лечебных, детских, санаторных и других учреждений. К группе высокого риска дополнительно относят военнослужащих и лиц, выезжающих или проживающих на неблагоустроенной в санитарнокоммунальном отношении территории, использующих для хозяйственнобытовых целей воду из открытых водоемов, а также медицинский персонал. В последние годы к группам риска стали причислять лиц с хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, гомосексуалистов и наркоманов, так как среди них описаны групповые случаи заболеваний.

Патогенез

HAV попадает в организм человека пероральным путем, проникает в клетки лимфоидного глоточного кольца, эпителиальные клетки ЖКТ, а затем в мезентериальные узлы кишечника. При накоплении вируса активизируется его первичная презентация иммунокомпетентным клеткам лимфоидной ткани. При последующей первичной виремии возбудители попадают в печень, реплицируют в гепатоцитах, затем высвобождаются в желчь (без разрушения печеночных клеток) и в кровь.

При вторичной виремии вновь происходит взаимодействие вирусных Аг с иммунокомпетентными клетками в месте входных ворот, где в результате предшествующей сенсибилизации развиваются реакции ГЗТ. Клинически эти реакции проявляются катаральным процессом в ротоглотке и в слизистой оболочке ЖКТ, лихорадкой и диспепсическими симптомами, т.е. признаками дожелтушного периода.

Доказано, что вирус не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты, лизис гепатоцитов с выбросом аминотрансфераз [аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ)] происходит в результате Т-клеточного иммунного ответа. Аг вируса (оболочечные белки) фиксируются на мембранах гепатоцитов в комплексе с человеческими лейкоцитарными Аг (HLA) главного комплекса гистосовместимости типа 1, и инфицированные клетки уничтожаются цитотоксическими Т-лимфоцитами и Т-киллерами.

При разрушении более 70% гепатоцитов возникают выраженные нарушения пигментного обмена (гипербилирубинемия), что лежит в основе развития желтушного синдрома.

Иммунный ответ при гепатите А формируется рано. Уже в конце инкубационного периода в крови больных выявляются апti-HAV IgM. В результате быстро прекращается виремия, но возбудитель еще некоторое время выделяется с фекалиями. Anti-HAV IgG появляются в крови после исчезновения из нее вируса, что практически соответствует завершению дожелтушного периода. В результате иммунных реакций в большинстве случаев довольно быстро, в течение 2-3 нед, наступает выздоровление с полным освобождением организма от вируса. Вирусоносительство и хронические формы при ВГА не наблюдают.

Основные патоморфологические процессы в печени при ВГА:

- поражение гепатоцитов, одновременно находящихся на разных стадиях дегенеративных и некротических изменений с сохранением в основном структуры печеночных долек;

- развитие перипортальной гистиоцитарной воспалительной инфильтрации;

- миграция дегенерировавших гепатоцитов через межклеточные пространства в синусоиды, поглощение их купфферовскими клетками;

- развитие воспалительных (преимущественно лимфоцитарных) инфильтратов, повреждение желчных канальцев с отеком и застоем желчи;

- в тяжелых случаях - образование обширных участков некроза с нарушением структуры печеночных долек и минимальной выраженностью регенеративных процессов.

В дальнейшем для восстановления гепатоцитов требуется несколько недель, а для восстановления полной цитоархитектоники печени - несколько месяцев.

Сходство Аг вируса и Аг гепатоцитов определяет развитие общих аутоиммунных процессов, от интенсивности которых во многом зависит исход заболе-

вания. У лиц с генетической предрасположенностью вследствие ВГА может развиться хронический аутоиммунный гепатит типа 1. Описаны нефротический синдром с развитием мезангиопролиферативного гломерулонефрита, артриты, васкулиты, криоглобулинемии, при этом ВГА выступал в качестве провоцирующего фактора. В очень редких случаях (0,1%) возможно развитие фульминантных форм ВГА.

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается от2до6 нед. Интенсивность клинических проявлений значительно варьирует. В большинстве случаев, особенно часто у детей до 5 лет, заболевание протекает в инаппарантной безжелтушной форме с признаками гастроэнтерита и катаральными проявлениями со стороны верхних дыхательных путей. У взрослых ВГА обычно проходит в легкой или среднетяжелой формах, но не исключены и тяжелые варианты, и обострения.

Циклическое течение заболевания характеризуется последовательной сменой нескольких периодов:

- продромального (дожелтушного);

- разгара (возможно с желтухой);

- периода реконвалесценции.

• Дожелтушный (продромальный) период проявляется широким разнообразием симптомов, условно сгруппированных в несколько вариантов.

◊ Гриппоподобный (лихорадочный, катаральный) вариант при ВГА встречается наиболее часто. Обычно заболевание начинается остро с повышения температуры тела (от субфебрильных до высоких цифр), слабости, недомогания, мышечных болей, развития легких катаральных симптомов (заложенность носа, боли или першение в горле, покашливание). Гриппоподобная симптоматика у большинства больных сочетается с диспепсическими и астеновегетативными расстройствами различной степени выраженности.

◊ Диспепсический вариант. Катаральные признаки отсутствуют, на первый план выступают симптомы поражения ЖКТ. Больных беспокоят дискомфорт в эпигастральной области, снижение аппетита различной степени выраженности, тошнота, иногда рвота, возникающая чаще после приема пищи. Возможны тупые боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжка, запоры или послабление стула.

◊ Астеновегетативный вариант. Характеризуется рядом неспецифических симптомов:

- развитием общей слабости;

- потерей работоспособности;

- раздражительностью или безразличием;

- стойкой бессонницей или, наоборот, сонливостью.

◊ Клиническая симптоматика, отнесенная к различным вариантам дожелтушного периода, может сочетаться в различных комбинациях. В этих случаях говорят о смешанном варианте.

◊ ВГА может клинически проявиться сразу же с развития желтухи, в этом случае продромальные признаки отсутствуют (латентный вариант начального периода).

Начальный период продолжается от 2 до 7-10 дней. Диагностика заболевания в это время крайне затруднена. Необходимо опираться на данные эпиде-

миологического анамнеза (контакт с больными ВГА), выявление гепатоспленомегалии и повышение показателей аминотрансфераз.

• Период разгара у взрослых пациентов нередко протекает с развитием желту-

хи (от 10-30 до 50-70% случаев у лиц старше 40 лет). Начало желтушного периода необходимо считать с момента появления темной мочи. К этому моменту нормализуется температурная реакция, стихают катаральные признаки, однако диспепсические симптомы сохраняются или даже могут нарастать. Иктеричность вначале появляется на уздечке языка, мягком небе, склерах, затем на кожных покровах. Интенсивность желтухи различна, иногда она быстро прогрессирует, обычно через 3-4 дня достигая максимума. Желтуха часто приобретает шафранный оттенок. Тяжесть заболевания определяется не столько интенсивностью желтухи, сколько выраженностью синдрома интоксикации:

◊ нарастающей слабостью;

◊ адинамией;

◊ головокружением;

◊ повторной рвотой;

◊ другими диспепсическими расстройствами;

◊ степенью снижения аппетита;

◊ иногда развитием расстройств сна.

При более тяжелом течении болезни можно отметить геморрагические проявления - петехии на кожных покровах, появление кровоизлияний, особенно в местах инъекций, у части больных носовые кровотечения. Язык, как правило, обложен. Печень увеличена, чувствительна при пальпации. Степень ее увеличения может быть различной. В 30-40% случаев к этому времени обнаруживают спленомегалию. У части больных в разгар желтухи появляется обесцвеченный стул. Со стороны сердечно-сосудистой системы достаточно характерны брадикардия и тенденция к снижению АД. Желтушный период при классическом течении ВГА продолжается 2-4 нед.

• Период реконвалесценции. К этому времени происходит постепенное снижение интенсивности желтушного синдрома, уменьшение размеров печени, исчезают признаки интоксикации. Период реконвалесценции значительно продолжительнее периода желтухи, нормализация пигментного обмена и уровня аминотрансфераз наступает на протяжении от 1-3 до 4-6 мес. У 5-10% больных ВГА может приобрести более длительное течение, с малыми проявлениями или отсутствием интоксикации, небольшими цифрами билирубинемии и гиперферментемии, стойким увеличением печени. Чаще всего эти признаки связаны с развитием холестаза. В таких случаях выделение вируса из организма может продолжаться до исчезновения желтухи. Заболевание заканчивается благоприятно.

Рецидивирующее течение гепатита А наблюдается очень редко. В этих случаях заболевание может продолжаться до нескольких месяцев, но всегда завершается выздоровлением.

Дифференциальная диагностика

В дожелтушном периоде необходимо проводить дифференциальную диагностику с острыми респираторными и кишечными инфекциями.

Определенную помощь в дифференциальной диагностике могут оказать данные эпидемиологического анамнеза:

- контакт с желтушными больными;

- пребывание больного в районах, неблагополучных по гепатиту А.

В некоторых случаях уже в продромальном периоде можно обнаружить увеличение печени, а также повышение активности аминотрансфераз.

В желтушном периоде ВГА дифференцируют с обтурационными и гемолитическими желтухами, лекарственным и токсическим гепатитом, мононуклеозом, иерсиниозом, лептоспирозом и др. Диагностике помогает определение маркеров гепатита с помощью ИФА, ПЦР, билирубина и его фракций.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования приобретают особое значение для установления этиологии гепатита и оценки его тяжести.

В гемограмме необходимо учитывать лейкопению, относительный лимфоцитоз и замедление СОЭ. Интенсивность желтухи устанавливают на основании определения уровня билирубина в крови (особенно его связанной фракции). Активность аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) при ВГА увеличивается в несколько раз, и степень ее повышения свидетельствует об интенсивности цитолиза гепатоцитов. Нарушения белоксинтетической функции печени отражают изменения показателей коллоидных проб (снижение сулемовой и повышение тимоловой проб), снижение уровня альбуминов и преальбуминов в крови, а также уменьшение показателей протромбинового индекса.

Возможно выделение вируса ВГА из фекалий, однако в широкой медицинской практике вирусологические исследования не проводят.

Для верификации диагноза используют серологические реакции - ИФА, РИА, выявляющие сывороточные anti-HAV IgM в дожелтушном периоде и их нарастание в периоде разгара болезни. Определение anti-HAV IgM - единственный маркер острого периода заболевания. Anti-HAV IgG появляются в крови после исчезновения из нее вируса. В дальнейшем anti-HAV IgM сохраняются в течение 2-6 мес, в это же время быстро нарастает титр аnti-HAV IgG, который сохраняется пожизненно, предохраняя пациента от повторного заражения.

Обнаружение в крови РНК вируса с помощью ПЦР пока не получило широкого распространения.

Осложнения

Развиваются сравнительно редко. К ним можно отнести обострения воспалительных процессов в желчных путях (холециститы, холангиты, дискинезии), а также развитие вторичных инфекций (пневмонии и др.) и аутоиммунного гепатита. Острая печеночная энцефалопатия при ВГА развивается крайне редко.

Лечение

При подтверждении диагноза ВГА лечение больного можно проводить в амбулаторных условиях.

Показания к госпитализации:

- тяжелое течение заболевания;

- затяжные формы ВГА;

- тяжелые сопутствующие заболевания;

- эпидпоказания, касающиеся лиц декретированных групп. Больным назначают постельный режим на период выраженного интоксикационного синдрома и диету.

В питании исключают:

- тугоплавкие жиры;

- трудноусвояемые сорта мяса (баранина, свинина, мясо водоплавающей птицы);

- жареные блюда;

- консервы;

- маринады;

- лук;

- чеснок и пряности.

Предпочтение отдается кисломолочным продуктам и пище растительного происхождения. Дополнительно в пищевые продукты добавляют витамины С и групп В. Категорически запрещено употребление алкогольных напитков всех видов, включая пиво.

В связи с отсутствием средств этиотропного лечения проводят патогенетическое. Для снятия интоксикации в зависимости от ее степени применяют обильное питье или инфузионные растворы. Для ежедневного очищения кишечника и подавления анаэробной флоры рекомендовано назначать производные лактулозы, дозы которых подбирают индивидуально. Для купирования холестатического компонента применяют спазмолитики (дротаверин, но-шпа^♠, аминофиллин, эуфиллин^♠) и производные урсодезоксихолевой кислоты.

После выписки из стационара в течение 3-6 мес рекомендуют соблюдение диеты (стол № 5 по Певзнеру), ограничение физических нагрузок.

Эпидемиологический надзор

Предусматривает анализ заболеваемости населения с учетом меняющихся природно-климатических и социально-бытовых факторов, прогнозирование заболеваемости и оценку качества и эффективности проводимых мероприятий. Широкое использование лабораторного контроля объектов окружающей среды с применением санитарно-бактериологических и санитарно-вирусологических методов (определение колифагов, энтеровирусов, Аг вируса ВГА).

Профилактические мероприятия

Основные меры профилактики заражения - обеспечение населения доброкачественной водой и создание условий, гарантирующих выполнение санитарных правил, предъявляемых к заготовке, хранению, приготовлению и реализации продуктов питания. Большое значение имеет обеспечение надлежащего противоэпидемического режима в организованных детских и взрослых коллективах. Осенью (время высокого риска) мероприятия, проводимые в них, должны приобрести характер противоэпидемических. К примеру, ДДУ и школьные учреждения даже при отсутствии заболеваний следует рассматривать как потенциальные очаги ВГА.

Мероприятия следует направить:

- на активный поиск источников инфекции;

- выявление IgM в ИФА;

- усиление дезинфекционного режима;

- предметное санитарное воспитание детей и взрослых применительно к реальной опасности заражения ВГА.

В период предсезонного повышения заболеваемости эффективна иммуноглобулинопрофилактика, обеспечивающая защиту в течение 3-4 мес. Охват прививками 50-60% детей в ДДУ и 70-80% школьников обеспечивает снижение заболеваемости в этих контингентах в 2-3 раза. Детям дошкольного возраста вводят иммуноглобулин по 0,75 мл, школьникам начальных классов - по 1,5 мл, детям старшего возраста и взрослым в зависимости от массы тела - до 3 мл. Введение иммуноглобулина разрешено не более 4 раз в течение жизни с интервалом не менее 1 года.

В настоящее время в качестве средства специфической профилактики предложена вакцина против ВГА, так как введение иммуноглобулина обеспечивает быструю, но кратковременную защиту. Вакцинопрофилактика формирует активный иммунитет, сопровождающийся продолжительной циркуляцией собственных АТ. Выпускают эффективные и безвредные вакцины против ВГА для детей и взрослого населения, обеспечивающие сохранение иммунитета до 10 лет. Однако широкое распространение вакцинации против ВГА сдерживает ее сравнительно высокая стоимость. Вместе с тем известно, что ущерб, причиняемый ВГА, значительно превышает стоимость вакцинации. Органы здравоохранения отдельных территорий, понимая ущерб, который могут причинить групповые заболевания ВГА среди военнослужащих, специалистов МЧС и других лиц высокого риска, предпринимают меры для проведения вакцинации против ВГА. Учитывая высокую поражаемость детей и тот факт, что они - основной источник инфекции для взрослых, перспективным направлением служит вакцинопрофилактика ВГА у детей младшего возраста и школьников, давно широко проводимая в США и ряде стран (Израиль, Испания, Италия). В соответствии с новым календарем прививок в России введена вакцинация против ВГА по эпидемическим показаниям начиная с 3-летнего возраста.

Определены следующие группы населения, которые могут быть вакцинированы:

- дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости

ВГА;

- медицинские работники, воспитатели и персонал ДДУ;

- работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания;

- работники по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений и сетей;

- лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГА регионы и страны;

- лица, контактные по эпидемическим показаниям. В России зарегистрированы следующие вакцины:

- гепаинвак (Россия);

- аваксим (Авентис Пастер, Франция);

- вакта (Мерк, Шарп и Доум, США);

- хаврикс 1440 и 720 (Смит Кляйн Бичем, Бельгия).

Все вакцины представляют собой инактивированные формалином вирионы ВГА, адсорбированные на гидроокиси алюминия. Их вводят внутримышечно. Гепаинвак применяют у детей с 3 лет и у взрослых. Взрослым вакцину вводят в дозе 0,5 мл в дельтовидную мышцу. Курс - 3 прививки по схеме 0, 1 и 6 мес. Детям вводят 0,25 мл в дельтовидную мышцу дважды с интервалом 1 мес. Вакцину аваксим вводят детям с 2 лет и взрослым однократно внутримышечно, ревакцинацию проводят через 6-18 мес однократно, последующие ревакцинации - каждые 10 лет. Вакцину вакта вводят начиная с 2-летнего возраста как однократную первичную дозу (детям 25 антигенных ЕД - 0,5 мл, взрослым 50 антигенных ЕД - 1 мл) с повторной дозой через 6-18 мес. Вакцину хаврикс применяют как у детей начиная с 1 года, так и у взрослых. Выпускается в ампулах по 0,5 мл (720 ЕД) для детей и по 1 мл (1440 ЕД) для взрослых.

Вакцинация стимулирует развитие иммунитета через 21-28 сут. Титры АТ, хотя и ниже, чем после заболевания, обеспечивают надежную защиту от инфекции.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Заболевших гепатитом госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Изоляция больных оправдана в течение первых 2 нед болезни. Через 1 нед после появления желтухи они практически не опасны для окружающих. Выписку реконвалесцентов и допуск их на работу (в том числе работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных), а также выписку и допуск детей в детские учреждения осуществляют в зависимости от состояния здоровья. Переболевших ВГА врач стационара осматривает через 1 мес после выписки. При отсутствии клинических и биохимических отклонений их снимают с учета, при остаточных признаках через 3 мес передают в кабинет инфекционных заболеваний для диспансеризации.

В очаге инфекции устанавливают медицинское наблюдение в течение 35 дней за лицами, находившимися в контакте с больным. В ДДУ в течение этого периода запрещают перевод детей и персонала в другие группы. Прием новых детей осуществляют только при разрешении эпидемиолога. Лабораторное обследование проводят в ДДУ по назначению врачей (педиатра и эпидемиолога) лицам, общавшимся с больными ВГА (определение в крови АЛТ, анти-ВГА класса IgM в крови, Аг вируса в фекалиях). Обследование также проводят при появлении в коллективе повышенной частоты случаев ОРВИ, особенно сопровождающихся увеличением печени, гепатолиенальным синдромом неясной этиологии, диспепсическими явлениями, подъемами температуры тела и др. Общавшимся с больным детям, беременным вводят иммуноглобулин в дозе 1 мл детям до 10 лет и 1,5 мл лицам старше 10 лет. В течение 2 мес со дня изоляции последнего больного ВГА в детском учреждении (группа ДДУ, класс школы) не следует проводить плановые прививки.

При возникновении в соматической детской больнице или санатории случая ВГА прекращается перевод детей из палаты в палату и другие отделения. Вновь поступающих детей рекомендуют размещать в отдельных палатах. Усиливают надзор за проведением противоэпидемических мероприятий и соблюдением санитарно-гигиенического режима.

Детей, имевших в семье контакт с ВГА, допускают в коллективы с разрешения эпидемиолога в случае перенесенного ранее ВГА, введения иммуноглобулина и установления за данными детьми регулярного наблюдения в течение

35 дней. В очаге с использованием химических дезинфекционных средств проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

ГЕПАТИТ Е (HEPATITIS E)

ВГЕ - острая вирусная эндемическая инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся поражением печени, циклическим течением и тяжелыми проявлениями у беременных.

Краткие исторические сведения

Впервые крупная (29 000 больных) водная вспышка заболевания, известного в настоящее время как ВГЕ, наблюдалась в Индии в 1955 г. Заболевание протекало с лихорадкой, желтухой, высокой летальностью (до 25%) среди беременных. Результаты ретроспективного анализа вспышки, опубликованные в 1980 г., дали основание выделить заболевание из группы гепатитов «ни А, ни В» и обозначить его как ВГЕ. Вирус-возбудитель ВГЕ впервые идентифицирован в Москве в 1982 г. (Балаян М.С. и др.).

Этиология

Возбудитель ВГЕ - РНК-геномный вирус (HEV) 3 серотипов, относится к новому роду вирусов, названному Herpvirus. Вирионы округлой формы, лишены суперкапсида. В целом HEV менее устойчив, чем HAV. Он хорошо сохраняется при температуре ниже -20 °С, а уже при 0 °С быстро разрушается. Возбудитель чувствителен к воздействию хлорсодержащих или йодсодержащих дезинфекционных средств. Вирус не культивируется в культуре тканей, для его выделения используют заражение приматов.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек, больной или носитель. Период контагиозности источника точно не установлен, вероятно, он аналогичен таковому при ВГА. Вирус обнаруживают в фекалиях в ранние сроки болезни в 15% случаев при легких и среднетяжелых формах. При тяжелом течении его обнаруживают почти у 50% больных. Доказана патогенность ВГЕ для шимпанзе, свиней и других животных.

Механизм передачи - фекально-оральный, путь передачи - преимущественно водный. Имеются данные о распространении возбудителя и контактнобытовым путем. Предполагают возможность заражения ВГЕ при употреблении в пищу сырых моллюсков. В пользу воды как главного фактора передачи инфекции свидетельствуют низкая очаговость, возникновение массовых заболеваний, связанных с сезонами дождей и с высоким стоянием уровня грунтовых вод.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая, особенно женщин в III триместр беременности. Относительно редкое поражение детей объясняют преобладанием у них стертых субклинических форм над манифестными, что затрудняет их регистрацию. Имеются достаточные основания полагать, что после

перенесенного заболевания формируется напряженный иммунитет, сохраняющийся, видимо, на протяжении всей жизни переболевшего.

Основные эпидемиологические признаки

ВГЕ широко распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом, а также в среднеазиатском регионе. ВГЕ эндемичен на территориях с крайне плохим водоснабжением населения, характеризующимся неудовлетворительным качеством воды, опасной в эпидемическом отношении, при выраженном ее дефиците (территории риска). Принято считать, что ВГЕ ежегодно заболевает около 1 млн человек, а в странах Азии на его долю приходится более половины всех случаев острого гепатита. Крупные водные вспышки (с числом заболевших 15 000-20 000) имели место в Индии, Бирме, Алжире, Непале, республиках Средней Азии бывшего СССР (Туркмения, Таджикистан, Узбекистан, Киргизия). Поскольку отдельную регистрацию ВГЕ не проводят, истинные величины заболеваемости и точный нозоареал определить очень трудно. Стойкие очаги ВГЕ существуют в Центрально-Азиатском регионе бывшего СССР, преимущественно в низменных и плоскогорных районах. Наряду с крупными вспышками регистрируют и спорадические заболевания. В Москве ВГЕ зарегистрирован у 3,6% больных вирусными гепатитами, однако все заболевшие были приезжими из республик Средней Азии.

Преимущественно водный путь заражения определяет ряд эпидемиологических особенностей ВГЕ:

- взрывообразный характер заболеваемости;

- своеобразную возрастную структуру заболевших с преимущественным поражением лиц 15-19 лет;

- незначительную очаговость в семьях;

- повторяющиеся подъемы заболеваемости в эндемичных районах с интервалом в 7-8 лет;

- резко выраженную территориальную неравномерность распространенности заболеваемости;

- сезонное повышение заболеваемости в летне-осенние месяцы.

Патогенез

Патогенез заболевания окончательно не изучен. Вирус избирательно поражает гепатоциты, предположительно вызывая лишь повышение проницаемости клеточной мембраны. Последующие, более тяжелые поражения клеток паренхимы печени обусловлены развитием иммунопатологических механизмов. Гистологические изменения в печени аналогичны таковым при ВГА, но выражены значительно интенсивнее, что может обусловить в дальнейшем развитие постнекротического фиброза.

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от 2 до 9 нед, в среднем продолжается около 1 мес.

Дожелтушный (продромальный) период бывает коротким, чаще длится 2-3 дня, иногда от 1 до 10 дней. Характерны лихорадка, выраженные диспепсические явления, гепатомегалия. Нередки артралгии и полиморфная экзантема.

Период разгара заболевания у взрослых чаще всего проявляется интенсивной желтухой, выраженным повышением уровней билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ). У детей нередко заболевание протекает в безжелтушной и даже в субклинической форме. Длительность периода разгара чаще всего ограничивается 2-4 нед, но иногда может затягиваться и до 10-12 нед.

Дифференциальная диагностика

Затруднена в связи с тем, что клиническое течение гепатита Е в основных своих проявлениях сходно с другими вирусными гепатитами. При дифференциальной диагностике следует учитывать сведения эпиданамнеза о пребывании больного в районах, неблагополучных по данному заболеванию (тропические и субтропические регионы, среднеазиатские республики СНГ). При подозрении на гепатит Е у беременных для подтверждения диагноза необходима обязательная маркерная диагностика, поскольку у них заболевание склонно к тяжелому течению с большим количеством летальных исходов или самопроизвольных выкидышей.

Лабораторная диагностика

Основу лабораторной диагностики составляют обнаружение РНК вируса с помощью ПЦР и выявление специфических АТ. Однако следует иметь в виду, что вирусная РНК и anti-HVE IgM появляются в сыворотке крови не ранее 21-го дня и могут исчезнуть уже к 40-му дню, считая от момента заражения, но к этому времени появляются апti-НVЕ IgG, сохраняющиеся впоследствии до 2 лет.

Осложнения и исходы

Хронических форм заболевания нет, в большинстве случаев происходит полное выздоровление. В 5% случаев формируется постнекротический фиброз. Летальность составляет в среднем 1-5%.

Наиболее опасен ВГЕ во II и III триместрах беременности. При этом во многих случаях течение желтушного периода скоротечно, с исходом в острую печеночную энцефалопатию. Фазы острой печеночной энцефалопатии быстро сменяют друг друга, и больные впадают в глубокую кому. Сильно выражен геморрагический синдром. Смерть плода наступает до рождения. В этой категории больных летальность колеблется в пределах 10-20%, а в некоторых случаях может достигать 40-50%.

Лечение

В неосложненных случаях аналогично таковому при ВГА. Лечение острой печеночной энцефалопатии см. в разделе «Гепатит В».

Профилактические мероприятия

Эпидемиологический надзор за ВГЕ принципиально не отличается от такового при ВГА. Необходима четкая информация о состоянии водоснабжения и

качестве питьевой воды, миграционных процессах с эндемичных территорий (см. выше раздел «Гепатит А»). Особое значение уделяют обеззараживанию воды. Меры специфической профилактики не разработаны. Имеются рекомендации о введении беременным специфического иммуноглобулина.

РОТАВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

РОТАВИРУСНЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ

Ротавирусный гастроэнтерит - острое антропонозное вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, поражающее слизистые оболочки тонкой кишки и ротоглотки.

Краткие исторические сведения

Клинические проявления заболевания в виде крупных вспышек известны с конца XIX в. Возбудитель впервые выделен и описан Р. Бишопом и соавт. (1973). Во многих регионах земного шара заболеваемость ротавирусными гастроэнтеритами занимает 2-е место после заболеваемости ОРВИ.

Этиология

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Rotavirus семейства Reoviridae. Родовое название он получил из-за сходства вирионов (под электронным микроскопом) с маленькими колесами, имеющими толстую втулку, короткие спицы и тонкий обод (лат. rota - колесо). В составе ротавирусов обнаружено 4 основных Аг. Главный из них - групповой Аг-белок внутреннего капсида.

С учетом всех группоспецифических Аг ротавирусы делят на 7 групп (A, В, C, D, E, F, G).

Большинство ротавирусов человека и животных относят к группе А, внутри которой выделяют подгруппы (I, II) и серотипы. Подгруппа II включает до 70-80% штаммов, выделяемых от больных. Существуют данные о возможной корреляции определенных серотипов с тяжестью диареи.

Особенность ротавирусов - это постоянная изменчивость их антигенного состава, протекающая по 2 типам:

- дрейфовому, в результате которого возникают новые штаммы;

- шифтовому, сопровождающемуся появлением новых типов вируса. Ротавирусы устойчивы во внешней среде. На различных объектах окружающей среды они сохраняют жизнеспособность от 10-15 дней до 1 мес, в фекалиях - до 7 мес. В водопроводной воде при 20-40 °С сохраняются более 2 мес, на овощах при 4 °С - 25-30 сут.

Эпидемиология

Источник инфекции - человек (больной и вирусоноситель). Эпидемическую опасность больной представляет в течение 1-й недели болезни, затем контагиозность его постепенно уменьшается. У отдельных больных период выделения вируса может затягиваться до 20-30 дней и более. Лица без клини-

ческих проявлений болезни могут выделять возбудитель до нескольких месяцев. В очагах инфекции бессимптомных носителей ротавирусов чаще выявляют среди взрослых лиц, тогда как основную группу заболевших острым ротавирусным гастроэнтеритом составляют дети. Бессимптомные носители вируса имеют большое значение, особенно среди детей первого года жизни, чаще всего заражающихся от своих матерей. Взрослые и дети старшего возраста заражаются от больных детей, посещающих организованные детские коллективы.

Механизм передачи - фекально-оральный, пути передачи - водный, пищевой и бытовой. Наиболее важную роль играет водный путь передачи возбудителя. Заражение воды открытых водоемов может происходить при сбросе необезвреженных сточных вод. При контаминации воды центральных водопроводов возможно заражение большого количества людей. Из пищевых продуктов опасны молоко и молочные продукты, инфицируемые при переработке, хранении или реализации. Реже вирусы передаются воздушно-капельным путем. Контактнобытовая передача возможна в семье и в условиях лечебных стационаров.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость к инфекции высокая. Наиболее восприимчивы дети до 3 лет. Внутрибольничное заражение часто регистрируют среди новорожденных, имеющих неблагоприятный преморбидный фон и находящихся на искусственном вскармливании. У них гастроэнтериты протекают преимущественно в тяжелой форме. В группу риска также входят пожилые люди и лица с сопутствующей хронической патологией. Постинфекционный иммунитет непродолжителен.

Основные эпидемиологические признаки

Заболевание регистрируют повсеместно. В развивающихся странах ротавирусные гастроэнтериты составляют примерно половину всех диарейных заболеваний у детей. Болеют преимущественно дети в возрасте до 1 года, реже - до 6 лет. В семьях, где есть больные дети, нередко заболевают и взрослые. По данным ВОЗ, ежегодно ротавирусные гастроэнтериты становятся причиной смерти от 1 до 3 млн детей. Ротавирусная инфекция составляет около 25% случаев так называемой диареи путешественников. В тропических странах ее регистрируют круглый год с некоторым повышением заболеваемости в прохладный дождливый сезон. В странах с умеренным климатом заметно выражена сезонность с наибольшей заболеваемостью в зимние месяцы. Ротавирусный гастроэнтерит достаточно широко распространен в России (официальная регистрация введена с 1990 г.): регистрируют как спорадические заболевания, так и вспышки. Характерна высокая очаговость в организованных коллективах, особенно ДДУ. Нередко заболевание проявляется групповыми вспышками при внутрибольничном заражении в родильных домах и детских медицинских стационарах разного профиля. В родильных домах чаще болеют дети, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие острыми и хроническими заболеваниями, с различными видами иммунодефицита. В 2007 г. показатель заболеваемости ротавирусной инфекцией в России составил 36,56 на 100 000 населения. Наиболее высоким он был в Мурманской (130,6), Тюменской (155,7), Вологодской (187,8) областях, Агинском Бурятском (194,2) и Чукотском (247,5) автономных округах, Республике Алтай (226,4). Возрастающий

удельный вес ротавирусной инфекции связан прежде всего с улучшением качества вирусологических исследований. Заболеваемость ротавирусной инфекцией регистрируется в основном среди детей до 14 лет, при этом особенно высокие показатели (свыше 700 на 100 000 населения) отмечаются у детей в возрасте до 2 лет. Все это негативно сказывается на эпидемической обстановке в детских дошкольных коллективах. В 2007 г. зарегистрировано 195 вспышек острых кишечных инфекций ротавирусной этиологии, из них 55% приходится на ДДУ. Наибольшее число вспышек ротавирусной инфекции зарегистрировано в Омской (12), Тюменской (16), Вологодской (16) областях, г. Санкт-Петербурге (18) и Москве (20).

Патогенез

При поступлении в тонкую кишку вирусы проникают в дифференцированные адсорбирующие функционально активные клетки ворсинок ее проксимального отдела, где происходит репродукция возбудителей. Размножение вирусов сопровождается выраженным цитопатическим эффектом. Снижается синтез пищеварительных ферментов, в первую очередь расщепляющих углеводы. Вследствие этого нарушаются пищеварительные и всасывательные функции кишки, что клинически проявляется развитием диареи осмотического характера.

Ротавирусная инфекция приводит к морфологическим изменениям кишечного эпителия:

- укорочению микроворсинок;

- гиперплазии крипт;

- умеренной мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки. Циркуляция ротавирусов ограничена слизистой оболочкой тонкой кишки,

однако в отдельных случаях вирусы можно обнаружить в собственной пластинке слизистой оболочки и даже регионарных лимфатических узлах. Репродукцию вирусов в отдаленных зонах и их диссеминацию наблюдают только при иммунодефицитах.

Клиническая картина

Часто заболевание развивается у детей в возрасте от 4 мес до 3 лет. Инкубационный период продолжается от 1 до 5 сут, чаще 2-3 дня. Заболевание начинается остро, с одновременным появлением тошноты, рвоты и диареи. Обычно однократная или повторная рвота прекращается уже в 1-е сутки, а при легком течении болезни ее может не быть вообще. Диарея длится до 5-7 дней.

Больного беспокоят выраженная общая слабость, плохой аппетит, тяжесть в эпигастральной области, иногда головная боль. Часто отмечают умеренные схваткообразные или постоянные боли в животе. Они могут быть диффузными или локализованными (в эпигастральной и околопупочной областях). Внезапно возникающие позывы к дефекации носят императивный характер. При легком течении заболевания стул кашицеобразный, носит каловый характер, не чаще 5-6 раз в сутки. В случаях средней тяжести и при тяжелом течении заболевания частота дефекаций нарастает до 10-15 раз в сутки и более, стул жидкий, обильный, зловонный, пенистый, желто-зеленого или мутного белого цвета. Акт дефекации сопровождают интенсивные боли в животе. Примесь слизи и крови в испражнениях, а также тенезмы не характерны.

При осмотре больных обращают на себя внимание выраженная адинамия и слышимые на расстоянии шумы кишечной перистальтики. Язык обложен, возможны отпечатки зубов по его краям. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, отмечают зернистость и отечность язычка. Живот умеренно болезненный в эпигастральной, пупочной и правой подвздошной областях. При пальпации слепой кишки отмечают грубое урчание. Печень и селезенка не увеличены. У части больных выявляют склонность к брадикардии, приглушенность тонов сердца. Температура тела остается нормальной или повышается до субфебрильных цифр, однако при тяжелом течении болезни может быть высокой.

При тяжелых формах возможно развитие нарушений водно-солевого обмена с недостаточностью кровообращения, олигурией и даже анурией, повышением содержания азотистых веществ в крови.

Характерная черта этого заболевания, отличающая его от других кишечных инфекций, - одновременное развитие клинических проявлений со стороны верхних дыхательных путей в виде фарингита, ринофарингита или ринита. Общая продолжительность заболевания колеблется от 2 до 14 дней.

У взрослых ротавирусный гастроэнтерит обычно протекает субклинически. Манифестные формы можно наблюдать у родителей больных детей, у людей, посещавших развивающиеся страны, при иммунодефицитах, в том числе у лиц преклонного возраста.

Дифференциальная диагностика

Ротавирусные гастроэнтериты следует отличать от других острых кишечных инфекций различной этиологии. Наибольшие сложности при этом вызывают диарейные заболевания, вызываемые другими вирусами (коронавирусы, калицивирусы, астровирусы, кишечные аденовирусы, вирус Норволк и др.), клиническая картина которых еще недостаточно изучена.

• Для аденовирусной кишечной инфекции характерны более длительные инкубационный период (8-10 сут) и диарея (до 2 нед). Поражения респираторного тракта при этом развиваются редко.

• Для инфекций, вызванных вирусом Норволк и ему подобными, характерно эпидемическое распространение как среди детей, так и среди взрослых. Рвота и диарея сопровождаются более выраженным синдромом интоксикации - высокой температурой тела, миалгиями, головной болью.

Опорные клинические признаки ротавирусного гастроэнтерита - одновременное острое развитие тошноты, рвоты и диареи, которые часто сопровождаются схваткообразными болями в эпигастральной или околопупочной области, урчанием в правой подвздошной области. Одновременно развиваются симптомы поражения верхних дыхательных путей в виде фарингита, ринофарингита и ринита.

Лабораторная диагностика

Ротавирусы можно выделять из фекалий, лучше всего в первые дни болезни. Для консервации кала готовят 10% суспензию на растворе Хенкса. Пробы испражнений помещают в стерильные флаконы и транспортируют в контейнерах со льдом.

Определение Аг вируса в фекалиях и биологических жидкостях проводят с помощью РКА, РЛА, РСК, ИФА, реакций иммунопреципитации в геле и

иммунофлюоресценции (РИФ). Специфические АТ в крови больного обнаруживают с помощью Аг ротавирусов, поражающих животных (телят). Серологическая диагностика носит ретроспективный характер, поскольку подтверждением диагноза считают не менее чем четырехкратное нарастание титров АТ в парных сыворотках, взятых в первые дни болезни и через 2 нед.

Лечение

Средства этиотропного лечения отсутствуют. В острый период болезни необходима диета с ограничением углеводов (сахара, фруктов, овощей) и исключением продуктов, вызывающих бродильные процессы (молока, молочных продуктов). Учитывая особенности патогенеза заболевания, желательно назначение полиферментных препаратов - абамина^Ψ, полизима^Ψ, панзинорма-форте^♠, панкреатина, фестала^♠ и др. В последнее время с успехом применяют мексазу^♠. Благоприятно сочетание этих препаратов с интестопаном* и нитроксолином. Показаны адсорбирующие и вяжущие средства.

Коррекцию водно-электролитных потерь и дезинтоксикационное лечение проводят по общим принципам (см. выше раздел «Холера»). Поскольку в большинстве случаев дегидратация больных слабая или умеренная, в соответствии с рекомендациями ВОЗ показано пероральное введение глюкозоэлектролитных смесей вплоть до купирования диареи.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор основан на внедрении системы полного учета заболеваемости среди различных контингентов населения, применении лабораторных методов диагностики и отслеживании широты циркуляции возбудителя различных серотипов. Внедрение в практику здравоохранения коммерческих средств лабораторной диагностики позволяет ввести новую стратегию надзора за эпидемиологической ситуацией, предполагающую мониторинг окружающей среды для выявления ареала распространения ротавирусов.

Профилактические мероприятия

Основу составляют общие гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение попадания и распространения возбудителей водным, пищевым и бытовым путями.

Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий включает:

- оздоровление окружающей среды;

- строгое соблюдение санитарных норм при водоснабжении населения, канализации;

- строгое соблюдение правил личной гигиены.

В ряде стран разрабатывают и успешно применяют вакцины, обладающие довольно высокой профилактической эффективностью.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больных следует изолировать на 10-15 дней. Изоляционно-ограничительные мероприятия в очаге важны еще и для ограничения распространения возбуди-

телей воздушно-капельным путем. Госпитализацию проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Инфицированные лица выделяют с фекалиями очень большое количество вирусов, обладающих умеренной устойчивостью во внешней среде, поэтому в эпидемическом очаге осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию.

Одна из действенных мер профилактики ротавирусной инфекции у новорожденных - грудное вскармливание. Дети, посещающие ДДУ, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, после перенесенного заболевания подлежат клиническому наблюдению в течение 1 мес с ежедневным контролем характера испражнений. При отсутствии клинических симптомов заболевания в конце срока наблюдения им проводят однократное исследование на вирусы (Аг). При возникновении в детских учреждениях групповых заболеваний проводят карантинные мероприятия в течение 5 дней с момента изоляции последнего больного. Медицинское наблюдение за контактными лицами проводят на протяжении 7 дней. В качестве возможного средства профилактики ротавирусной инфекции рекомендовано пероральное введение коммерческого препарата иммуноглобулин человека антиротавирусный энтеральный.

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ НЕПОЛИОМИЕЛИТНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции - группа острых инфекционных заболеваний, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений.

Краткие исторические сведения

Вирусы Коксаки впервые были выделены и изучены Д. Дэлдорфом и Д.М. Сикклзом (1948) в городке Коксаки (Нью-Йорк, США). В 1951 г. Ч. Эндрюс и почти одновременно другие исследователи в различных лабораториях США выделили вирусы, первоначально названные неклассифицированными, сиротскими (Orphan), а с 1955 г. - кишечными (Enteric) цитопатическими (Cytopathogenic) человеческими (Human) сиротскими вирусами - ECHO. Впоследствии была установлена их принадлежность к развитию многих клинических форм заболеваний у человека, круг которых постоянно расширяется.

Этиология

Согласно классификации вирусов (Международный комитет по таксономии вирусов, 2003 г.), основанной на геномных характеристиках вирусов, неполиомиелитные энтеровирусы человека представлены 4 видами (A, B, C, D), входящими в род Enterovirus, который относится к семейству Picornaviridae (от pico - малый и rna - содержащий РНК).

К каждому из 4 видов неполиомиелитных энтеровирусов человека отнесены различные серотипы (табл. 3-5).

Таблица 3-5. Таксономические виды неполиомиелитных энтеровирусов человека и входящие в виды серотипы

В настоящее время определена полностью или частично нуклеотидная последовательность геномов многих энтеровирусов. Все энтеровирусы оказались сходными по общей схеме организации геномов, хотя и имеют различия по видам и серотипам.

В настоящее время энтеровирус типа 71 рассматривается как один из значимых патогенных агентов из числа энтеровирусов человека. Этот вирус характеризуется высокой нейропатогенностью, может вызывать крупные вспышки заболеваний с летальными исходами. Энтеровирус типа 71 - мелкий безоболочечный РНК-содержащий вирус - относится к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus, виду Human Enterovirus A (HEV-A). По основным физикохимическим и биологическим характеристикам энтеровирус типа 71 практически не отличается от остальных энтеровирусов. Вирус был выделен и идентифицирован как отдельный серотип в 1970 г. во время вспышки серозного менингита в Калифорнии (США). В настоящее время показано генетическое разнообразие штаммов энтеровирусов типа 71. Различают 4 генетических линии вируса (A-D), внутри которых выделяют генотипы.

Общие свойства энтеровирусов:

- небольшие размеры (15-35 нм);

- содержат РНК;

- устойчивы к эфиру, 70% спирту, 5% лизолу, к замораживанию. Могут развиваться на различных первичных и перевиваемых культурах тканей. Прогревание при температуре 50 °С и выше, высушивание, УФО, обработка 0,3% раствором формальдегида, хлорсодержащими препаратами (0,3- 0,5 г хлора на 1 л) приводит к быстрой инактивации энтеровирусов.

Вирусы обладают высокой устойчивостью к низким температурам, в фекалиях на холоде сохраняют жизнеспособность более 6 мес. Устойчивы к замораживанию и оттаиванию.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек, больной манифестной и инаппарантной формами заболевания, или носитель. Период контагиозности источника возбудителя - недели и даже месяцы. Наиболее интенсивное выделение возбудителя происходит в первые дни болезни. Вирусоносительство у здоровых лиц составляет от 17 до 46%. Чаще его выявляют у детей младшего возраста.

Механизм передачи - фекально-оральный, путь передачи - пищевой. Факторы передачи - преимущественно овощи, контаминированные энтеровирусами в результате применения необезвреженных сточных вод в качестве органических удобрений. Возможность выделения энтеровирусов из слизи верхних дыхательных путей свидетельствует о вероятности аэрозольного механизма передачи инфекции. Вирус может передаваться через грязные руки, игрушки и другие объекты внешней среды. Возможна вертикальная (трансплацентарная) передача энтеровирусов от больной беременной плоду. Доказано, что в 1 г фекалий больного человека может содержаться до 107-108 патогенных энтеровирусов, которые с хозяйственно-бытовыми сточными водами попадают в поверхностные водоемы. В силу высокой устойчивости к воздействию физических и химических факторов окружающей среды длительно сохраняются в воде. Поэтому они могут распространяться на значительные расстояния, загрязняя прибрежные рекреационные зоны, воду в пунктах водозабора, а также, преодолевая барьер водоподготовки, попадают в водопроводную распределительную сеть.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость человека высокая, о чем свидетельствует преимущественная заболеваемость детей. Перенесенное заболевание чаще всего оставляет типоспецифическую невосприимчивость, хотя не исключена и возможность развития перекрестного иммунитета к иным типам вируса.

Основные эпидемиологические признаки

Заболевание распространено повсеместно. В последние годы в мире наметилась четкая тенденция активизации энтеровирусной инфекции, о чем свидетельствуют постоянно регистрируемые в разных странах эпидемические подъемы заболеваемости и вспышки. Наиболее крупные из описанных вспышек, вызванные преимущественно вирусами ECHO 6, 13, 30, а также энтеровирусом типа 71, отмечались на Тайване, в Сингапуре, Тунисе, а также в России в Приморском крае, Калмыкии, на Украине, где преобладали вирусы Коксаки В 3, 4, 5, ECHO 6,17, 30, энтеровирус типа 70.

На протяжении последних 40 лет энтеровирус типа 71 - один из наиболее патогенных серотипов энтеровирусов.

Зарегистрировано 3 волны вспышек инфекции, вызванной энтеровирусом типа 71:

- в 1969-1978 гг. (США, Австралия, Япония, Швеция, Болгария, Венгрия);

- в 1985-1991 гг. (Гонконг, США, Бразилия, Тайвань);

- в 1996-2006 гг. (Малайзия, Сингапур, Тайвань, Канада, Австралия, Корея, Китай, Вьетнам, Япония).

Крупная вспышка энтеровирусной инфекции (HFMD - англ. руки-ногирот-болезнь) зарегистрирована в 2008 г. среди населения Китайской Народной Республики (КНР). Число зарегистрированных случаев составило более 28 000 человек, из них 93% - дети до 4 лет. По данным вирусологических исследований материала, от заболевших в большинстве случаев идентифицируется энтеровирус типа 71, а также вирусы типов Коксаки А 16 и ECHO. В эпидемический процесс вовлечены 19 административных образований КНР, эпицентром подъема заболеваемости стал город Фуань восточной провинции Аньхой.

Эпидемический процесс энтеровирусной инфекции проявляется спорадической заболеваемостью, сезонными подъемами (в весенне-осенний период) и вспышками (в течение всего года). Около 85% случаев энтеровирусных инфекций протекает бессимптомно. Около 12-14% случаев диагностируют как легкие лихорадочные заболевания и примерно 1-3% имеют тяжелое течение, особенно у детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы. Энтеровирусная инфекция остается малоконтролируемой в практике здравоохранения и занимает одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний, протекающих с поражением ЦНС. Одной из основных особенностей этих инфекций является вирусоносительство, постоянно обусловливающее возникновение спорадических форм и массовых заболеваний, которое, как и заболеваемость, наблюдается не только среди детей младшего и старшего возраста, но и среди взрослых.

В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в конце лета и начале осени. Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста. Заболевания наблюдают в виде спорадических случаев, локальных вспышек (чаще в детских коллективах) и крупных эпидемий, поражающих целые страны. Заболевание серозным менингитом энтеровирусной этиологии отличают высокая контагиозность и очаговость. В общем количестве больных удельный вес детей составляет обычно 80-90%, достигая 50% у детей младшего возраста. Часто наблюдается внутрисемейное распространение инфекции. Вероятность вторичного инфицирования и тяжесть клинических проявлений существенно варьируют для различных энтеровирусов. До 90% и более членов семьи были заражены вирусами острого геморрагического конъюнктивита (энтеровирус типа 70 и Коксаки А 24), в то время как другие вирусы (Коксаки и ЕСНО) инфицировали только около 50-75% восприимчивых членов семьи, преимущественно детей в возрасте 5-9 лет. Особую важность имеет распространение энтеровирусных инфекций в организованных детских коллективах (детских садах, школах), когда до 50% детей могут оказаться зараженными, и в ЛПУ (внутрибольничные очаги).

По мере выполнения программы по ликвидации полиомиелита значение энтеровирусных инфекций во многих странах возрастает. Существует точка зрения, что иммунизация против полиомиелита прививает невосприимчивость и к некоторым типам неполиомиелитных энтеровирусов. В частности, доказано существование интерференции энтеровирусов, когда массовая циркуляция вакцинных штаммов вируса полиомиелита подавляла циркуляцию других энтеровирусов. Это было подтверждено при эпидемии с множественными летальными исходами в Болгарии (возбудитель - энтеровирус типа 71) и во время вспышек на Дальнем Востоке (возбудители вирусы Коксаки и ЕСНО). Массовое применение живой аттенуированной полиомиелитной вакцины привело к изменению пейзажа выделяемых от человека энтеровирусов. В различных географических зонах циркулируют разные серотипы кишечных вирусов, поэтому иммунологическая структура населения разных местностей неодинакова. Выраженные миграционные процессы, отмеченные в последнее время, способствуют интенсивному обмену и заносу возбудителей в другие регионы мира.

В 2007 г. в России зарегистрировано 6452 случая энтеровирусных инфекций в 62 субъектах РФ, в том числе 2411 случаев энтеровирусных серозных менингитов в 49 регионах России. Показатель заболеваемости энтеровирусными инфек-

циями составил 4,5 на 100 000 населения, что в 1,5 раза меньше, чем в 2006 г. Отмечено также снижение на 24,9% заболеваемости энтеровирусными серозными менингитами, в 2007 г. показатель составил 1,7 на 100 000 населения. В структуре энтеровирусных инфекций 37,4% составляют энтеровирусные серозные менингиты (2006 г. - 32%). Из общего числа больных энтеровирусными инфекциями 5223 (80,9%) составляют дети в возрасте до 17 лет (показатель 19 на 100 000 населения), которые и определяют общий уровень заболеваемости. Наиболее высокие показатели, превышающие средние по стране, отмечены в Республиках Калмыкии (485,2), Бурятии (152,8), Марий Эл (58,7), Хабаровском (377,2), Пермском (30), Приморском (29,7) краях, Тамбовской (28,1), Нижегородской (87,6), Свердловской (74,9), Тюменской (42,9), Иркутской (36,4), Томской (20,8), Сахалинской (97,8) областях, Еврейской автономной области (119,2), Ханты-Мансийском (69,9), Ямало-Ненецком (62,7) автономных округах. Энтеровирусный (серозный) менингит регистрировался только в 49 субъектах РФ (2411 случаев, показатель заболеваемости на 100 000 населения 1,7). На долю детей в возрасте до 17 лет приходится 88,8% заболевших, показатель заболеваемости составляет 7,8 на 100 000 населения. В этиологической структуре больных энтеровирусными инфекциями преобладают ECHO и Коксаки В, однако следует отметить, что вирусологическое подтверждение находится на низком уровне - только 20% случаев подтверждено выделением энтеровируса (при менингите - 34,3%). В ряде субъектов РФ имели место эпидемические вспышки энтеровирусных серозных менингитов (Республика Бурятия, Хабаровский край, Самарская, Нижегородская, Тюменская области).

В 2007 г. в вирусологических лабораториях ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах РФ с диагностической целью обследовано на энтеровирусы 8048 человек, выделено 10 046 штаммов, в том числе 662 - ECHO, 306 - Коксаки В, 78 - Коксаки А. Кроме того, обследовано 4297 здоровых людей, выделено 2600 штаммов энтеровирусов, в том числе 110 - ECHO, 135 - Коксаки В, 15 - Коксаки А. Проведены санитарно-вирусологические исследования 18 443 проб из объектов окружающей среды (в том числе 50,8% - сточная вода), выделено 745 штаммов энтеровирусов, в том числе ECHO - 426, Коксаки В - 311 (из них соответственно 371 и 281 из проб сточной воды), Коксаки А - 8.

Патогенез

Вирусы Коксаки и ECHO - частые обитатели кишечника здоровых людей. Возможность развития заболевания связана с многообразными факторами:

- величиной заражающей дозы;

- вирулентностью возбудителя;

- снижением резистентности организма и т.д.

Входными воротами инфекции и местом ее первичного накопления служат слизистые оболочки ЖКТ и верхних дыхательных путей (вирусы серотипов 67 и 71), где могут развиваться местные воспалительные реакции, проявляющиеся гиперемией слизистой оболочки верхних дыхательных путей, желудочнокишечными расстройствами. Одновременно возникает так называемая малая виремия с диссеминацией вируса в клетки ретикулоэндотелиальной системы, где происходит его размножение в течение нескольких дней. После этого энтеровирусы гематогенно диссеминируют, оседают в органах и тканях, обладая тропностью к эпителиальным клеткам кожи, мозговым оболочкам, нервной

ткани и мышцам (в том числе к миокарду), что и определяет различные варианты клинической картины.

Защитные механизмы (ИФН, вируснейтрализующие АТ) препятствуют развертыванию большой виремии, вследствие чего длительность и тяжесть заболевания также значительно варьируют. Оно может протекать в виде энтерита, тяжелой острой инфекции (менингиты, менингоэнцефалиты, миокардиты), но может быть и бессимптомным процессом с длительной персистенцией возбудителя в организме. Вируснейтрализующие АТ не проникают в стенку кишечника, что может обусловить длительное реконвалесцентное выделение вируса с фекалиями.

Клиническая картина

Выраженный клинический полиморфизм энтеровирусных инфекций затрудняет создание единой и общепринятой классификации.

Согласно одной из них (О.А. Чеснокова и В.В. Фомин), выделяют следующие формы заболевания.

• Типичные формы:

◊ герпангина;

◊ эпидемическая миалгия;

◊ асептический серозный менингит;

◊ экзантема.

• Атипичные формы:

◊ инаппарантная форма;

◊ малая болезнь (летний грипп);

◊ катаральная (респираторная) форма;

◊ энцефалитическая форма;

◊ энцефаломиокардит новорожденных;

◊ полиомиелитоподобная (спинальная) форма;

◊ эпидемический геморрагический конъюнктивит;

◊ увеит;

◊ нефрит;

◊ панкреатит;

◊ микст-инфекции.

Инкубационный период длится от 2 до 7 дней. Разнообразие клинических проявлений этих инфекций настолько значительно, что на первый взгляд кажется, что они не связаны между собой единым этиологическим фактором. Наиболее общие из них - развитие интоксикации (часто с двухволновой лихорадкой), сочетание катаральных и желудочно-кишечных проявлений, полиморфная экзантема.

В случаях острого начала заболевания температура тела быстро повышается до 38-40 °С и в дальнейшем сохраняется в течение нескольких дней. Заболевание нередко рецидивирует; при этом температурная кривая принимает волнообразный характер. Больных беспокоят головная боль, головокружение, недомогание и общая слабость. Часто присоединяются тошнота и рвота, возможен жидкий стул энтеритного характера.

Лицо больных гиперемировано, склеры инъецированы. Отмечают гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, зернистость задней стенки глотки. У части больных возникает кратковременная полиморфная экзантема.

Герпангина

Начало заболевания острое, чаще внезапное. На фоне общих для энтеровирусных инфекций симптомов развивается разлитая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, зернистость задней стенки глотки. В течение 1-2 сут на небных дужках, язычке и миндалинах появляются красные папулы, быстро трансформирующиеся в пузырьки. На месте лопнувших пузырьков образуются эрозии с серым налетом и красным ободком (рис. 4 доп. илл.). Энантема имеет склонность к слиянию. Увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. Эрозии полностью заживают в течение последующих нескольких дней. Довольно часто отмечают сочетание герпангины с серозным менингитом.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, борнхольмская болезнь, болезнь Сюльвеста-Финсена)

На фоне тех же общих клинических проявлений инфекции у больного появляются приступообразные боли в мышцах груди, живота, спины, конечностей, обусловленные развитием миозита. Приступы болей по силе, частоте и длительности могут быть разнообразными. При локализации болей в мышцах груди дыхание затрудняется, становится поверхностным. Боли в брюшных мышцах могут привести к постановке ошибочного диагноза, симулируя картину острого живота. Признаки миозита обычно значительно уменьшаются или полностью стихают в течение 2-3 дней, однако возможны и рецидивы заболевания.

Серозный менингит

Одна из частых и наиболее тяжелых форм энтеровирусной инфекции. Характерно развитие менингеальной симптоматики:

- появляются сильная головная боль;

- рвота;

- ригидность мышц затылка;

- симптомы Кернига, Брудзинского и др.

Больные заторможены, нередко развивается слуховая и зрительная гиперестезия. Возможны психомоторное возбуждение и судороги. Нарушения сознания возникают редко. При исследовании ликвора обнаруживают изменения, характерные для серозных менингитов - спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, отмечают ликворную гипертензию, умеренное повышение содержания белка, лимфоцитоз до нескольких десятков или сотен в 1 мм³, нормальное содержание глюкозы и хлоридов. У части больных менингеальную симптоматику не сопровождают изменения ликвора (менингизм). Длительность лихорадки и менингеальных симптомов при отсутствии рецидивирования заболевания незначительна и составляет 4-7 дней.

Энтеровирусная экзантема

(бостонская экзантема, эпидемическая экзантема)

На 2-3-й день болезни на фоне лихорадочной реакции и других признаков интоксикации характерно появление экзантемы, локализованной на туловище, лице, конечностях и стопах. Она может быть пятнистой, пятнисто-папулезной, кореподобной, краснухоподобной, скарлатиноподобной или петехиальной. Длительность высыпаний не превышает 1-2 дней. Экзантема нередко сочетается с пятнистой энантемой на слизистых оболочках полости рта, фарингитом, конъюнктивитом, серозным менингитом или менингизмом.

Энтеровирусная лихорадка (летний грипп, малая болезнь)

Состояние длится 1-3 дня с легкими общими проявлениями, свойственными энтеровирусной инфекции, и без клинически выраженных поражений каких-либо органов и систем.

Катаральная (респираторная) форма проявляется у взрослых и детей гриппоподобным заболеванием с лихорадкой в течение 2-4 дней, умеренно выраженными симптомами интоксикации.

Характерны катаральные симптомы:

- сухой кашель;

- ринит с серозно-слизистыми выделениями;

- гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротоглотки.

Энцефаломиокардит новорожденных

Энцефаломиокардит новорожденных - самая тяжелая форма энтеровирусных инфекций. На фоне двухволновой лихорадки или даже при ее отсутствии у больных развиваются сонливость, рвота, анорексия. При осмотре отмечают цианоз кожных покровов, одышку, тахикардию. Перкуторные границы сердца расширены, тоны глухие, аритмичные, появляется систолический шум. Заболевание сопровождается увеличением размеров печени, отеками. Возможно развитие судорожного синдрома и комы.

Миелит

Состояние клинически трудно отличить от паралитической формы полиомиелита, но протекает оно легче, а нарушения двигательной функции часто восстанавливаются.

Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит)

Возникает остро, протекает с высокой или субфебрильной температурой тела, жидким стулом без патологических примесей (несколько раз в день), метеоризмом и болями в животе (больше в илеоцекальной области). Возможна повторная рвота. При осмотре больных часто одновременно выявляют катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, тахикардию, иногда гепатолиенальный синдром. Заболевание длится от нескольких дней до 2 нед.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит

Характерно внезапное возникновение болей в глазах, вскоре развиваются слезотечение и светобоязнь. Веки отечны, конъюнктива гиперемирована, отмечают множественные субконъюнктивальные кровоизлияния, обильное серозное или серозно-гнойное отделяемое. Сначала поражение бывает односторонним, затем процесс переходит на другой глаз. Не исключено участие энтеровирусов в развитии энцефалитов, миокардитов, перикардитов, лимфаденопатий, мезаденита, безжелтушных форм гепатитов и других заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика представляет известные сложности, особенно при спорадических случаях заболевания, поскольку клинические проявления могут быть сходными не только с кишечными диарейными инфекциями, но и с поражениями слизистых оболочек дыхательных путей и глаз аэрогенного происхождения. В большинстве случаев клинически возможно

лишь заподозрить одну из форм энтеровирусных инфекций. Решающим фактором диагностики остаются серологические методы (РСК, РТГА).

Лабораторная диагностика

Можно провести вирусологические исследования крови, ликвора, слизи из носоглотки, испражнений, однако эти методы диагностики в практической работе непопулярны из-за сложности и длительности. Кроме того, выявление вирусов в исследуемом материале еще не может служить бесспорным доказательством их причастности к развитию клинических проявлений (вследствие частых случаев бессимптомного вирусоносительства).

Основной метод диагностики - серологический с обнаружением четырехкратного или большего нарастания титра специфических АТ в парных сыворотках, выявляемого в РСК и РТГА.

Осложнения и исходы

В подавляющем большинстве случаев энтеровирусные инфекции протекают в легких или среднетяжелых формах и заканчиваются выздоровлением. При тяжелом течении (менингиты и менингоэнцефалиты, энцефаломиокардит) могут развиться отек мозга, эпилептиформные припадки, психические расстройства, острая дыхательная недостаточность, пневмония.

Лечение

Лечение основано на применении дезинтоксикационных средств и лекарственных форм симптоматического действия. При тяжелой нейроинфекции показаны гормональные препараты, салуретики, средства, корригирующие водно-электролитное равновесие и КЩС, а в некоторых случаях - комплекс реанимационных мероприятий. Для нормализации реологических свойств крови и улучшения тонуса сосудов применяют пентоксифиллин, трентал^*, винпоцетин, кавинтон^♠, солкосерил^♠. Широко используют анальгетики, витамины, седативные средства. При развитии вторичных бактериальных осложнений необходимо антибактериальное лечение.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями - это важное направление профилактики полиомиелита в постсертификационный период, осуществляемое в соответствии с нормативно-методическими документами.

Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями представляет собой непрерывное наблюдение за эпидемическим процессом с целью:

- оценки ситуации;

- своевременного принятия управленческих решений;

- разработки и реализации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения и распространения энтеровирусных инфекций.

Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями включает:

- мониторинг заболеваемости;

- наблюдение за циркуляцией энтеровирусов, включая результаты исследования проб из объектов окружающей среды и материала от больных;

- оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

- прогнозирование эпидемиологической ситуации. Эпидемиологический надзор основан на результатах клинико-эпиде-

миологической и лабораторной диагностики заболеваний. Детальному анализу подвергают заболеваемость во время вспышек энтеровирусных инфекций. Этиологическую расшифровку заболеваний осуществляют с привлечением сотрудников научно-исследовательских учреждений соответствующего профиля.

Важнейшее значение имеют:

- контроль качества пищевых продуктов по микробиологическим показателям в сети общественного питания и частном секторе торговли;

- надежность термической обработки пастеризованных продуктов;

- обработка упаковочного материала в розничной государственной и частной торговле;

- контроль за сроками реализации продукции. Предположительное заключение о вспышке инфекции, вызванной энтеро-

вирусом типа 71, может быть сделано на основании регистрации в данной местности в течение 7 дней не менее 10 случаев лихорадочного заболевания, сопровождающегося экзантемой на коже рук и ног и на слизистых у детей в возрасте до 6 лет, и обнаружение энтеровирусной РНК в материалах кожных элементов более чем у 50% пациентов.

Важным будет установление эпидемиологических взаимосвязей в очагах инфекции и возможного факта заноса вируса с других территорий. С этой целью проводят сравнение нуклеотидных последовательностей области генома VP 1 энтеровируса 71, идентифицированного у заболевших, контактных и в потенциальных факторах передачи, между собой, а также с соответствующими последовательностями штаммов энтеровируса 71 типа, выделенных на других территориях. Идентичность нуклеотидных последовательностей этого энтеровируса, выделенных в очаге, позволит установить источник инфекции и возможные факторы передачи. При установлении идентичности нуклеотидных последовательностей энтеровируса типа 71 с последовательностями известных генотипов этого типа энтеровируса, циркулирующего в эндемичных районах, можно предположить факт заноса вируса.

На каждый случай энтеровирусной инфекции или подозрения на это заболевание ЛПУ немедленно представляет в филиал Центра гигиены и эпидемиологии в субъекте РФ экстренное извещение по форме № 058/у (по телефону, электронной почте). Ответственным за полноту и своевременность представления экстренного извещения в филиал Центра гигиены и эпидемиологии в субъекте РФ будет руководитель ЛПУ. Каждый случай энтеровирусного заболевания (или подозрения на это заболевание) подлежит регистрации и учету по месту его выявления в лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждениях независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также в медицинских учреждениях, занимающихся частной практикой, в журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 060/у). ЛПУ, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, представляет новое извещение. Сведения из экстренных извещений вносят в

журнал учета инфекционных заболеваний в учреждениях, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. На каждого больного с подозрением на это заболевание оформляют карту эпидемиологического расследования случая инфекционного заболевания в установленной форме.

При возникновении групповых заболеваний (10 и более случаев в ЛПУ, 15 и более - в образовательных учреждениях, 50 и более случаев - среди населения) внеочередное донесение в установленном порядке представляют в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Управление Роспотребнадзора по субъекту РФ.

Случаи заболеваний энтеровирусными инфекциями включают в отчет по форме № 1, 2 федерального государственного статистического наблюдения Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (месячная, годовая) в соответствии с инструкцией по их составлению.

Профилактические мероприятия

Профилактика энтеровирусных (неполио) инфекций обеспечивается реализацией требований санитарного законодательства РФ.

В целях профилактики энтеровирусных инфекций необходимо выполнение санитарно-эпидемиологических требований в отношении:

- обеспечения населения качественным водоснабжением;

- содержания открытых водоемов, использующихся для рекреации и хозяйственно-питьевого водопользования;

- обеспечения населения качественным продовольствием;

- содержания объектов общественного питания и пищевой промышленности;

- содержания территории, ее благоустройства, функционирования очистных сооружений;

- обеспечения социально-бытовых условий проживания населения;

- содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима лечебно-профилактических, детских дошкольных, образовательных и других учреждений;

- условий воспитания и обучения;

- условий работы с возбудителями инфекционных заболеваний.

В соответствии с нормативно-методическими документами проводят плановые лабораторные (в том числе вирусологические) исследования воды (сточной, питьевой, воды открытых водоемов) по обнаружению микробного загрязнения (или его косвенных признаков), а также неполиомиелитных энтеровирусов в окружающей среде с целью определения предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия. В целях профилактики энтеровирусных инфекций проводят гигиеническое обучение работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, водоподготовки, обучением и воспитанием детей и подростков с занесением в индивидуальные медицинские книжки.

Выявляют больных энтеровирусными инфекциями (подозрительных на заболевание) в период формирования детских коллективов, при приеме в ДДУ, во время утренних приемов детей в ДДУ, а также раннее выявление, клиническая и лабораторная диагностика, изоляция, лечение, диспансеризация боль-

ных при всех видах медицинской помощи, эпидемиологическое расследование случаев.

Одним из направлений профилактики энтеровирусных инфекций является недопущение завоза инфекции из неблагополучных регионов, информационный обмен об эпидемической ситуации с приграничными (соседними) территориями. С целью повышения санитарной грамотности населения проводят гигиеническое образование населения с привлечением средств массовой информации.

Мероприятия в эпидемическом очаге

В целях локализации очага энтеровирусной (неполио) инфекции осуществляют перечень мероприятий.

• Проводят активное выявление больных методом опроса, осмотра при утреннем приеме (для организованных детей), подворных (поквартирных) обходов.

• За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливают медицинское наблюдение сроком на 20 дней.

• При тяжелых клинических проявлениях энтеровирусных инфекций, в случае, если в число контактных лиц попадают дети до 6 лет, возможно организовать их изоляцию на период до 20 дней.

• В случае появления лиц, подозрительных на заболевание, проводят их немедленную изоляцию и госпитализацию (по необходимости). Изоляцию больных с легкими формами болезни без ясных признаков поражения нервной системы (энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина) проводят сроком на 10 дней, после чего переболевший может быть допущен в детский организованный коллектив без дополнительного вирусологического обследования.

• Организуют отбор материала от больных и проб из объектов окружающей среды (питьевая вода, вода открытых водоемов, бассейнов) для вирусологического обследования. Объем и число проб определяет специалистэпидемиолог, отвечающий за организацию эпидемиологического обследования очага. Для вирусологического исследования больных отбирают пробы фекалий, носоглоточных смывов, спинномозговой жидкости, секционного материала (в случае летального исхода) и крови для серологического исследования.

• Вводят ограничение (вплоть до запрещения) проведения массовых мероприятий (в первую очередь в детских организованных коллективах), купания в открытых водоемах, бассейнах.

• Приостановление занятий в начальных классах проводят по необходимости, в случае ухудшения ситуации, по согласованию с учреждениями образования.

• Проводят дезинфекционные мероприятия - заключительную и текущую дезинфекцию (препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке и обладающими вирулицидной активностью). Для организации текущей дезинфекции экспозицию препаратов увеличивают в 2 раза.

• При необходимости вводят гиперхлорирование питьевой воды, подаваемой населению, в учреждениях (детских, ЛПУ) устанавливают питьевой режим с обязательным кипячением воды или раздачей бутилированной воды.

• Вводят усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдением режима детских организованных коллективов и ЛПУ.

• Проводят активную разъяснительную работу среди населения.

• Организуют контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенного энтеровирусного (серозного) менингита или другой формы поражения нервной системы проводят не ранее 2 нед от начала болезни при нормализации клинических проявлений болезни, нормализации состава спинномозговой жидкости без дополнительного вирусологического обследования. Реконвалесценты энтеровирусной инфекции с поражением нервной системы, сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы, глаз подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета - после стойкого исчезновения остаточных признаков.

Один из методов экстренной профилактики энтеровирусной инфекции - применение аттенуированной ОПВ. Принцип действия ОПВ основан на быстром (2-3 дня) заселении кишечника у детей в возрасте от 1 года до 14 лет вакцинным полиовирусом и, как следствие, вытеснении из циркуляции других энтеровирусов. Применение ОПВ по эпидемическим показаниям проводят однократно, независимо от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита. Решение о применении ОПВ по эпидемическим показаниям принимают по согласованию с Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

ПОЛИОМИЕЛИТ (POLIOMYELITIS)

Полиомиелит (болезнь Хайне-Медина) - острая антропонозная энтеровирусная инфекция, поражающая слизистые оболочки кишечника и носоглотки, а в ряде случаев - двигательные нейроны продолговатого мозга, моста и передних рогов спинного мозга с развитием вялых парезов и параличей.

Краткие исторические сведения

Полиомиелит был известен за несколько тысяч лет до нашей эры. Начало научному изучению полиомиелита положили У.Е. Дядьковский (1834) и Я. фон Хайне (1840). В самостоятельную нозологическую единицу полиомиелит выделил К. Хайне (1860), а классическое описание болезни сделали русский врач А.Я. Кожевников (1883) и шведский клиницист К.О. Медин (1890). Вирусную этиологию заболевания установили К. Ландштейнер и У. Поппер (1908). В 50-х годах XX столетия была разработана лабораторная диагностика заболевания.

Большим успехом в ликвидации данного заболевания было получение Д. Солком в 1953 г. убитой вакцины против полиомиелита. Х. Копровски установил факт циркуляции в природе слабовирулентных штаммов вируса полиомиелита и после их аттенуирования предложил применять в качестве вакцинных (1953). Несколько позже А. Сэбин внедрил в практику живую безопасную

вакцину против этого заболевания (ОПВ). В нашей стране большой вклад в резкое снижение заболеваемости полиомиелитом внесли М.П. Чумаков и А.А. Смородинцев.

Этиология

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Enterovirus семейства Picornaviridae. Вирус может длительно сохраняться во внешней среде: в воде - до 100 дней, в испражнениях - до 6 мес. Он устойчив к низкой температуре, этиловому спирту, но быстро погибает при кипячении и под действием УФО. Быстро инактивируется под действием обычных дезинфектантов, но в присутствии органических веществ становится устойчивым к вирулицидным воздействиям. Скорость инактивации вируса полиомиелита в природе в значительной мере зависит от конкретных условий. Инфекционность вируса полиомиелита в почве снижается на 90% каждые 20 дней зимой и 1,5 дня летом. Аналогичное 90% снижение наблюдают в сточных водах в течение каждых 26 дней, в пресноводных водоемах - каждые 5,5 дня, в морской воде - каждые 2,5 дня.

По различиям в антигенной структуре выделяют 3 типа вируса (I-III), не дающие перекрестного иммунитета друг к другу. Наиболее частый возбудитель эпидемического полиомиелита - вирус типа 1. Он же в большей части ответствен за возникновение паралитических форм болезни. Вирус полиомиелита отличает высокая контагиозность.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - больной всеми формами полиомиелита или носитель возбудителя. Высшие приматы могут быть инфицированы в условиях эксперимента, а иногда и в природных условиях, но естественным резервуаром вируса не бывают. Количество больных легкими и стертыми формами заболевания значительно выше, чем число больных клинически выраженными формами полиомиелита. На 1 клинически выраженный случай приходится 100-200 бессимптомных форм болезни. Возбудитель обнаруживают в носоглотке через 36 ч, в испражнениях - через 72 ч после заражения. Наибольшее количество вирионов больной выделяет в 1-ю неделю болезни; затем уровень выделения снижается, хотя в испражнениях их можно обнаружить и через 1,5-2 мес. Длительное вирусоносительство отсутствует. Больной полиомиелитом полностью освобождается от вируса через 15-20 дней от начала болезни. Поскольку клинически полиомиелит проявляется лишь у 1% инфицированных лиц (или реже), выделителями вируса бывают многие здоровые дети. Инфицированный человек способен заразить всех не имеющих иммунитета людей в ближайшем окружении, особенно при плохих санитарно-гигиенических условиях.

Механизм передачи - фекально-оральный, пути передачи - пищевой, водный и бытовой. Факторами передачи могут служить пищевые продукты (чаще всего молоко), грязные руки, предметы обихода, вода (редко). Существуют эпидемиологические и экспериментальные наблюдения, свидетельствующие о распространении вируса через зараженные овощи, фрукты и ягоды. Возможен и аэрозольный механизм передачи инфекции, особенно в продромальный период болезни. После инфицирования здорового человека в глотке вирус обнаруживают в течение 1-2 нед.

Естественная восприимчивость людей

Многочисленные эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о низкой естественной восприимчивости людей к вирусу полиомиелита. Большинство встреч с вирусом заканчивается здоровым вирусоносительством. Существенно меньший удельный вес среди заразившихся занимают случаи абортивного и непаралитического полиомиелита. И только у 0,1-1% заразившихся развивается паралитическая форма заболевания. Меньшую восприимчивость к полиомиелиту подростков и взрослых объясняют большой долей переболевших стертой и атипичной формами и латентной иммунизацией в связи с широким вирусоносительством. Перенесенная инфекция независимо от формы клинического течения обеспечивает стойкую и длительную типоспецифическую невосприимчивость к повторному заражению.

Основные эпидемиологические признаки

В довакцинальный период распространение болезни носило повсеместный характер. В 1988 г. Всемирная ассамблея здравоохранения поставила цель - ликвидировать эту древнейшую инфекцию. Для достижения этой цели, координации усилий стран и оказания помощи национальным службам здравоохранения свои усилия объединили ВОЗ, Ротари Интернешнл, Центр по борьбе с болезнями США и Детский фонд ООН. Если в 1988 г. (начало широкомасштабной иммунизации) число паралитических форм полиомиелита составляло 350 000, то в 2000 г. их число было менее 3500. В странах Северной и Западной Европы полиомиелит был ликвидирован еще в середине 80-х годов. С 1991 г. случаи заболевания не регистрируют на Американском континенте. Однако в 1995 и 1996 гг. в некоторых странах - Болгарии, Албании, России (Чеченской Республике) - на фоне недостаточного внимания к профилактической иммунизации (значительного снижения удельного веса привитых детей раннего возраста) были зарегистрированы групповые случаи заболевания полиомиелитом. Заболевали в основном дети до 10-летнего возраста (60-80% составили дети в возрасте первых 4 лет жизни).

С 1997 г. на территории России не регистрируют случаи заболеваний острым паралитическим полиомиелитом, вызванным диким вирусом, а из объектов окружающей среды (сточных вод) не выделяют дикий вирус полиомиелита (последние штаммы дикого вируса полиомиелита выделены зимой 1998 г. в Москве). Это может свидетельствовать о прекращении циркуляции диких штаммов вируса среди людей. В 1999 г. зарегистрировано 12 случаев, а в 2000 г. - 11 случаев острого паралитического полиомиелита, ассоциированных с вакциной. Все случаи заболеваний вакциноассоциированным полиомиелитом были зарегистрированы среди детей в возрасте до 1 года. В 2002 г. Российская Федерация получила сертификат ВОЗ, подтверждающий ее статус страны, свободной от полиомиелита. Последний дикий полиовирус в России был выделен в декабре 1995 г. от ребенка, контактировавшего с больным полиомиелитом во время вспышки в Чеченской Республике.

Эндемичные страны, в которых продолжается передача дикого вируса полиомиелита, - Нигерия, Индия, Пакистан, Афганистан.

В 2007 г. ВОЗ сообщила о 1315 случаях полиомиелита, из них 1208 зарегистрировано в эндемичных странах, 80-90% случаев заболеваний в этих странах регистрируют у детей до 5 лет. Полиомиелит встречают как в городской, так и в сельской местности. Однако в отличие от истинных инфекций с воздушно-

капельным механизмом передачи заболеваемость полиомиелитом не имеет отчетливой связи с плотностью населения. Заболеваемость полиомиелитом обычно складывается из рассеянных случаев, отдельных групповых заболеваний контактно-бытового типа в семьях и детских коллективах. Типичные водные вспышки, как при брюшном тифе, при полиомиелите крайне редки. Вполне достоверны данные о вспышках полиомиелита в связи с заражением через молоко. Эти вспышки носят взрывной характер, так как лица, потреблявшие молоко, заражаются одновременно.

Однако чем больше времени требуется на остановку передачи дикого вируса в остающихся эндемичных странах, тем больше возрастает опасность завоза дикого вируса полиомиелита в страны, свободные от него в настоящее время. В настоящее время доказана роль в возникновении вспышек полиомиелита среди населения с низким охватом иммунизацией не только диких штаммов полиовируса, но и полиовирусов вакцинного происхождения, значительно дивергировавших от вакцинного предка (ВНВП). Такие штаммы способны к продолжительной циркуляции, при определенных условиях, к восстановлению нейровирулентных свойств. В целях совершенствования мероприятий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса РФ разработан и реализуется Национальный план действий на 2006-2008 гг. по поддержанию свободного от полиомиелита статуса РФ.

Основные мероприятия для поддержания статуса РФ как страны, свободной от полиомиелита, на современном этапе:

- сохранение уровня (не менее 95%) охвата профилактическими прививками населения с помощью плановой иммунизации и дополнительной массовой иммунизации (Су6НДИ, операций подчистки, подчистки плюс);

- поддержание качества эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП;

- совершенствование качества лабораторной вирусологической диагностики каждого случая заболевания полиомиелитом и ОВП;

- проведение дополнительного надзора за циркуляцией вируса полиомиелита вирусологическим методом исследования материалов из объектов окружающей среды (сточных вод) и от детей из групп риска (детей из семей беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, детей домов ребенка и других закрытых детских учреждений);

- надзор за энтеровирусными инфекциями;

- безопасное лабораторное хранение дикого полиовируса (контейнмент).

Патогенез

Вирус полиомиелита может проникать через слизистые оболочки, как носоглотки, так и кишечника, после чего в течение инкубационного периода он репродуцируется и накапливается в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах. В большинстве случаев дальнейшего диссеминирования вируса в организме не происходит ввиду защитных АТ, образовавшихся в результате плановых вакцинаций. Поэтому заражение происходит значительно чаще, чем развитие заболевания.

Прорыв вируса в кровь (виремия) наступает у незначительной части зараженных. При этом с током крови возбудитель быстро разносится в различные

органы и системы (печень, селезенку, легкие, лимфатические узлы и др.). Клинически эту форму заболевания рассматривают как абортивную.

В других случаях, преодолев гематоэнцефалический барьер, вирус попадает в ЦНС, распространяясь в ткани мозга, поражает клетки серого вещества передних рогов спинного мозга, ядер продолговатого мозга и моста.

• Морфологически изменения в нервной системе отличает развитие некротических и дистрофических процессов, отечности спинного мозга. Наиболее выраженные морфологические изменения выявляют в нервных клетках передних рогов спинного мозга.

• Микроскопически определяют набухание пораженных двигательных клеток, растворение тигроидных глыбок и кариопикноз.

Вследствие этих процессов развиваются вялые параличи и парезы. Поврежденные нервные клетки после окончания заболевания могут частично восстанавливаться, но, как правило, погибают. На месте погибших клеток формируется рубцовая ткань, что определяет стойкость клинических резидуальных явлений.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода варьирует в пределах месяца (чаще 9-12 дней).

В зависимости от клинических проявлений заболевания выделяют непаралитические (абортивную, менингеальную) и паралитическую формы полиомиелита.

• Абортивная форма развивается наиболее часто (более 99% случаев). Характерно острое начало с повышением температуры тела и общим недомоганием, развитием катаральных явлений в верхних дыхательных путях (кашля, насморка, гиперемии слизистой оболочки), сопровождающихся клиническими признаками гастроэнтерита (тошнотой, послаблением стула). Лихорадка сохраняется в течение 3-7 дней, однако через 2-3 сут возможен повторный подъем температуры тела. Своеобразный симптом полиомиелита - выраженное потоотделение на уровне головы и шеи. Заболевание заканчивается полным выздоровлением.

• Для менингеальной формы характерно развитие клиники серозного менингита на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и гастроэнтерита. Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, тошноту, иногда рвоту. Появляются симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. При проведении люмбальной пункции наблюдают повышение давления спинномозговой жидкости. При лабораторном исследовании спинномозговой жидкости отмечают повышение содержания белка и лимфоцитоз. В части случаев возникает болезненность при пальпации по ходу нервных стволов. Иногда эта форма полиомиелита может протекать тяжело, однако исход заболевания, как правило, благоприятный.

• Паралитическая форма - наиболее опасная форма полиомиелита в плане возможных последствий. По клиническим признакам ее разделяют на спинальный, бульбарный, понтинный и смешанный варианты.

◊ Спинальный вариант. Заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры тела. Температурная кривая может приобретать

двухволновой характер. Так же как и при двух предыдущих формах полиомиелита, развиваются катаральные и гастроэнтеритические признаки. На фоне клинических проявлений интоксикации можно наблюдать подергивания отдельных групп мышц, а в некоторых случаях - тонические и клонические мышечные судороги, локализующиеся в различных частях тела. Через 5-7 дней от начала заболевания у больных неожиданно развиваются острые односторонние или двусторонние параличи, чаще нижних конечностей. Характерно их развитие в утренние часы (утренние параличи). В некоторых случаях возможно распространение параличей на мышцы живота, спины, шеи и рук (восходящий паралич). Для параличей при полиомиелите характерны мышечная гипотония, арефлексия и атрофия мышц. Также характерно, что к моменту развития параличей происходит нормализация температурной реакции, исчезают другие признаки интоксикации. При спинальном варианте возможно изолированное поражение отдельных групп мышц, приводящее к усилению функций мышц-антагонистов. В результате этого развиваются мышечные контрактуры и деформации суставов.

◊ Бульбарный вариант отличается особенно тяжелым течением и высокой летальностью. При этом варианте возможно изолированное поражение ядер черепных нервов, а также сосудодвигательного и дыхательного центров, расположенных в продолговатом мозге. У больных можно наблюдать нарушения глотания, фонации, а также ритма дыхания. Нарастает тахикардия (или брадикардия), развивается скачущее АД (быстрое повышение, затем падение АД). Возникает психомоторное возбуждение, быстро сменяемое сопором и комой. Чаще всего при этом варианте паралитической формы заболевания наступает летальный исход в первые 2-3 дня от начала развития параличей.

◊ Понтинный вариант имеет благоприятный прогноз и характеризуется изолированным поражением ядер VII пары черепных нервов (лицевого нерва), расположенных в области моста мозга. Поражения проявляются односторонним парезом лицевых мышц с полной утратой мимических движений с одной стороны лица, сужением глазной щели и опущением угла рта. При оскале зубов губы перетягиваются в сторону, противоположную парализованной. В отличие от неврита лицевого нерва при этом варианте полиомиелита отсутствуют болевые ощущения, слезотечение и расстройства вкуса.

Восстановительный период при паралитической форме полиомиелита затягивается на несколько месяцев, а развившиеся параличи, как правило, полностью не восстанавливаются.

Резидуальный период сопровождается развитием мышечных атрофий, контрактур, костных деформаций и остеопороза.

Дифференциальная диагностика

Полиомиелит следует дифференцировать от полирадикулоневритов, энцефалитов, миелитов, менингитов, невритов лицевого нерва, ботулизма и других заболеваний, клиническая картина которых включает паралитический компонент. В начале заболевания полиомиелит отличает сочетание лихорадки (ино-

гда двухволновой) с признаками катара верхних дыхательных путей, гастроэнтерита и характерной потливости головы. Подозрение на менингеальную форму полиомиелита возникает при появлении на этом фоне менингеальных симптомов и в части случаев болезненности по ходу нервных стволов. Для паралитической формы характерно развитие параличей через 5-7 дней от начала болезни, чаще в утренние часы (спинальный вариант), ядер и жизненно важных центров продолговатого мозга (бульбарный вариант) или изолированного поражения ядер лицевого нерва (понтинный вариант).

Лабораторная диагностика

В острый период болезни можно выделить вирус из спинномозговой жидкости, испражнений, смывов из носоглотки. Однако на практике чаще применяют РСК, РТГА и ИФА для определения уровней IgM-АТ и IgG-АТ в парных сыворотках, взятых с интервалом 3-4 нед.

Осложнения и исходы

Осложнения весьма многочисленны и патогенетически связаны с развитием парезов и параличей. Прежде всего осложнения включают расстройства дыхания, ателектазы легких, пневмонии, миокардиты. Кроме того, в части случаев при бульбарном варианте наблюдают острое расширение желудка, желудочнокишечные кровотечения, прободение и непроходимость кишечника.

Лечение

Показана обязательная госпитализация больных. Введение специфического иммуноглобулина в дозе 0,3-0,5 мг/кг может способствовать определенному успеху в начальный период заболевания. При паралитической форме в острый период болезни назначают постельный режим, покой, тепло на пораженную конечность. Ортопедический режим осуществляют в зависимости от места развития паралича. При поражении нижних конечностей под коленные суставы подкладывают валики, стопы упирают под углом 90° в ножной конец матраца. При поражении верхних конечностей их удерживают в слегка отведенном положении. Матрац, на котором лежит больной, должен быть твердым и ровным, на кровать под матрац подкладывают фанерный щит. Больным назначают антихолинэстеразные препараты, холиномиметики и витамины группы В. При появлении признаков нарушения внешнего дыхания следует применить ИВЛ.

После окончания острого периода необходимы физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и массаж. Назначают антихолинэстеразные препараты, холиномиметики и витамины группы В.

В период остаточных признаков показано санаторно-курортное лечение.

Эпидемиологический надзор

Ликвидация полиомиелита требует хорошо функционирующей системы эпидемиологического надзора, способной осуществлять контроль над организацией прививок и качеством вакцинации, а также идентифицировать абсолютно все случаи полиомиелита. Поскольку до настоящего времени отсутствуют абсо-

лютные критерии, обеспечивающие распознавание всех случаев полиомиелита на основании только клинических данных, ВОЗ рекомендует осуществлять эпидемиологический надзор с широким применением лабораторных исследований, концентрируя основное внимание на случаях ОВП. Эпидемиологический надзор за случаями ОВП предусматривает немедленную регистрацию всех случаев ОВП у детей в возрасте до 15 лет. Качественный эпидемиологический надзор предусматривает ежегодное выявление как минимум одного больного ОВП на 100 000 детей до 15 лет, его клиническое и двукратное вирусологическое обследование в адекватные сроки. В каждом случае следует проводить оперативное эпидемиологическое расследование с тщательным анализом всех клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Каждый выделенный изолят вируса полиомиелита необходимо тщательно исследовать для определения его принадлежности к диким или вакцинным штаммам. В РФ (1998) созданы Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита и 5 региональных центров. В задачу центров входит вирусологическое обследование больных с ОВП на закрепленных административных территориях.

Европейское региональное бюро ВОЗ разработало и издало в качестве практического руководства документацию, представляемую страной для сертификации ликвидации полиомиелита.

Сертификацию ликвидации полиомиелита в стране осуществляет специальная комиссия ВОЗ при условии выполнения следующих требований:

- отсутствие случаев заболевания в течение 3 лет;

- полное обследование всех случаев вялого паралича (с отрицательным результатом);

- организация действенной системы эпидемиологического надзора с лабораторной базой;

- охват прививками более 90% детей;

- высокие показатели серопозитивности (более 80%). Эпидемиологический надзор за ПОЛИО/ОВП заключается в непрерывном

наблюдении за эпидемическим процессом с целью оценки, своевременного принятия управленческих решений, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения, распространения, а также в ликвидации заболеваний паралитическим полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом. Эпидемиологический надзор за ПОЛИО/ОВП включает:

- выявление, клиническую и вирусологическую диагностику;

- регистрацию и учет заболеваний ПОЛИО/ОВП;

- активный и систематический сбор, анализ и оценку соответствующей информации;

- текущий и ретроспективный анализ заболеваемости ПОЛИО/ОВП;

- вирусологические исследования проб из окружающей среды (прежде всего сточной воды);

- мониторинг циркуляции полиовирусов, прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий и из объектов окружающей среды (прежде всего сточной воды);

- идентификацию штаммов полиовирусов, прочих (неполио) энтеровирусов;

- многоуровневый надзор (контроль) за состоянием иммунизации против полиомиелита (плановый, дополнительный, по эпидемическим показаниям);

- серологический мониторинг популяционного иммунитета к полиомиелиту;

- контроль, оценку качества и эффективности санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

- надзор (контроль) за выполнением требований биологической безопасности работы вирусологических лабораторий;

- принятие и реализацию управленческих решений;

- прогнозирование эпидемиологической обстановки.

Основные критерии качества, эффективности и чувствительности эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП:

- выявление и регистрация случаев ПОЛИО/ОВП - не менее 1 на 100 000 детей в возрасте до 15 лет;

- своевременность выявления больных ПОЛИО/ОВП (не позднее 7 дней от начала заболевания) - не менее 90%;

- адекватность отбора проб фекалий от больных ПОЛИО/ОВП для вирусологического исследования (забор 2 проб стула не позднее 14 дней от начала заболевания) - не менее 90%;

- полнота вирусологических исследований проб фекалий от больных ПОЛИО/ОВП (2 пробы фекалий от 1 больного) в региональных центрах эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП - не менее 100%;

- своевременность (не позднее 72 ч с момента взятия 2-й пробы фекалий) доставки проб фекалий от приоритетных (горячих) случаев ПОЛИО/ ОВП в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита - не менее 90%;

- своевременность (не позднее 72 ч с момента взятия 2-й пробы фекалий) доставки проб фекалий от больных ПОЛИО/ОВП в региональный центр эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита - не менее 90%;

- удовлетворительное качество проб фекалий - не менее 90%;

- своевременность (не позднее 28 дней с момента поступления пробы) представления результатов исследований проб фекалий - не менее 90%;

- эпидемиологическое расследование случаев ПОЛИО/ОВП в течение 24 ч после регистрации - не менее 90%;

- повторный осмотр больных ПОЛИО/ОВП через 60 дней от начала болезни - не менее 90%;

- повторный осмотр и вирусологическое исследование проб фекалий больных ВАПП на 60-й и 90-й дни от начала болезни - не менее 100%;

- окончательная классификация случаев ПОЛИО/ОВП через 120 дней от начала болезни - не менее 100%;

- своевременность представления в установленные сроки и в установленном порядке ежемесячной информации о заболеваемости ПОЛИО/ ОВП (в том числе нулевой) - не менее 100%;

- своевременность представления в установленные сроки и в установленном порядке копий карт эпидемиологического расследования случаев заболеваний ПОЛИО/ОВП - не менее 100%;

- полнота представления в установленные сроки и в установленном порядке изолятов полиовирусов, прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий, из объектов окружающей среды - не менее 100%.

В России в 2007 г. было зарегистрировано 440 случаев ОВП.

По результатам экспертной оценки Комиссией по диагностике по-лиомиелита и ОВП окончательный диагноз ОВП подтвержден в 356 случаях, в том числе в 6 случаях установлен диагноз ВАПП. Показатель заболеваемости ОВП в 2007 г. составил 1,61 на 100 000 детей до 15 лет.

Профилактические мероприятия

Санитарно-гигиеническим мероприятиям в профилактике полиомиелита принадлежит вспомогательная роль. Решающее значение в профилактике полиомиелита имела плановая иммунизация ОПВ из вакцинных штаммов I, II и III типов вируса. Однако инактивированная вакцина не в состоянии индуцировать выработку местных секреторных иммуноглобулинов и препятствовать размножению на слизистых оболочках ротоглотки и кишечника вирусов полиомиелита. Таким образом, ИПВ создает эффективную индивидуальную защиту от болезни, но неполную защиту от инфицированности диким вирусом полиомиелита. У привитых ИПВ дикий вирус полиомиелита может размножаться в клетках кишечника и выделяться с испражнениями.

Высокая эффективность вакцинопрофилактики полиомиелита позволила ВОЗ в 1988 г. принять решение о возможности ликвидации этой инфекции в мире. В настоящее время принятая программа глобальной ликвидации полиомиелита успешно выполняется. В России разработали и внедряют аналогичную национальную программу.

В соответствии с ней помимо плановой (рутинной) трехкратной иммунизации детей с 3-месячного возраста и последующей четырехкратной ревакцинации также проводят дни туровой (национальной) иммунизации (2 раза в год всех детей до 3 лет независимо от прививочного анамнеза), а также дополнительную массовую иммунизацию в следующих случаях:

- на территориях с охватом вакцинацией менее 95% населения;

- по эпидемиологическим показаниям (в очагах инфекции);

- при отмечающейся циркуляции вируса среди населения.

В таких случаях ВОЗ рекомендовано широко практиковать кампании подчищающей иммунизации от дома к дому.

Несмотря на то что частота вакциноассоциированного полиомиелита крайне мала и составляет приблизительно 1 случай на 1-2,5 млн привитых, в последние годы на фоне значительных успехов в выполнении программы ликвидации полиомиелита в ряде стран прививки проводят инактивированной вакциной. Большинство вакциноассоциированных случаев связано с первой вакцинацией. ОПВ рекомендована ВОЗ для применения в эндемичных по полиомиелиту регионах мира. После ликвидации полиомиелита, сертификацию которой предполагали к 2005 г., иммунизация ОПВ будет прекращена. До настоящего времени сохраняется неопределенность в вопросе о том, какой наилучший путь необходимо избрать для прекращения вакцинации против полиомиелита и что необходимо предпринять при установлении циркуляции вируса полиомиелита вакцинного происхождения в определенных эпидемиологических ситуациях. Известно, что у лиц с иммунодефицитами вакцинный вирус может выделяться на протяжении 7-10 лет. Для прекращения циркуляции вакцинных вирусов полиомиелита предлагают использовать живые энтеровирусные вакцины, приготовленные из непатогенных серотипов вирусов

ЕСНО. Предполагают, что эти вакцины позволят вытеснить из циркуляции оставшиеся вакцинные вирусы и завершить процесс ликвидации полиомиелита в мире.

Большое значение имеет постоянное наблюдение за циркуляцией диких штаммов вируса среди населения, а также контроль над его выделением из объектов внешней среды. Тщательному клиническому и лабораторному расследованию подлежат все случаи ОВП. Особое внимание обращают на их этиологическую связь с вирусом полиомиелита. Возможность возвращения вируса полиомиелита в освобожденный от него мир оценивают как весьма маловероятную, однако необходимы постоянная настороженность для осуществления в случае необходимости быстрых и высококвалифицированных действий, а также предотвращение использования вируса полиомиелита в биотеррористических целях. Вспышки полиомиелита, вызванные диким вирусом полиомиелита после предполагаемой ликвидации заболевания, следует подавлять посредством массовой иммунизации гомологичной моновалентной ОПВ. Следует создать и поддерживать запасы каждого из 3 типов моновалентной ОПВ на случай возникновения вспышки полиомиелита после прекращения вакцинации. После ликвидации полиомиелита в мире (прекращения циркуляции диких полиовирусов) и окончания программ иммунизации ОПВ возникнет необходимость ее замены на ИПВ для того, чтобы исключить возможность попадания вакцинного вируса в популяцию неиммунного населения.

Разработка новых инактивированных вакцин против полиомиелита основывается на использовании аттенуированных штаммов Сэбина. В связи с возможностью длительной циркуляции вирусов вакцинного происхождения, особенно типа II, необходимо полное исключение его из трехвалентной вакцины и замена новым штаммом. На основании широких консультаций ВОЗ разработала Глобальный план действий для обеспечения безопасного лабораторного хранения диких вирусов полио миелита. Сформулированные новые меры предосторожности предполагают, что после ликвидации полиомиелита все лаборатории, работающие с дикими вирусами, и учреждения, производящие ИПВ, должны будут проводить свою работу в соответствии с новым уровнем биологической безопасности. Задача ликвидации полиомиелита не будет завершена до тех пор, пока все потенциальные источники диких вирусов полиомиелита, включая находящиеся во всех существующих в мире лабораториях, не будут правильно и безопасно содержаться. По оценке специалистов, для ликвидации полиомиелита потребуется ежегодно затрачивать 100 млн долларов США. Окончательные выгоды от ликвидации полиомиелита, включая ежегодную экономию 1,5 млрд долларов США в мире, будут достигнуты только после прекращения вакцинации против полиомиелита.

Мероприятия по профилактике полиомиелита в России проводят в рамках реализации Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса РФ. Осуществлены мероприятия по развитию и совершенствованию организационных форм работы, методического и информационного обеспечения профилактики полиомиелита, энтеровирусных инфекций. Продолжается работа по поддержанию высокого уровня популяционного иммунитета к полиомиелиту. Показатель своевременности вакцинации в возрасте 12 мес в 2007 г. составил 98,3%, ревакцинации в возрасте 24 мес - 97,7%, в возрасте 14 лет - 98,4% (2006 г. соответственно 98,3; 97,5; 98,4%).

Мероприятия в эпидемическом очаге

При выявлении больного полиомиелитом или ОВП госпитализация его обязательна. При выявлении больного ПОЛИО/ОВП в лечебно-профилактической и другой организации или при поступлении больного ПОЛИО/ОВП в стационар немедленно проводят (с интервалом 24-48 ч) сбор 2 проб фекалий для вирусологического исследования. При подозрении на полиомиелит (в том числе вакциноассоциированный) кроме вирусологического исследования проводят исследование парных сывороток крови. Первую сыворотку отбирают при поступлении больного в стационар, вторую - через 3 нед. При подозрении на ВАПП проводят также иммунологическое исследование. В случае летального исхода заболевания необходимо взять секционный материал в первые часы после смерти. Повторный осмотр больного ПОЛИО/ОВП проводят через 60 дней от начала болезни, при условии если паралич не восстановился ранее, с внесением данных осмотра в соответствующую медицинскую документацию ребенка и в карту эпидемиологического расследования случая ПОЛИО/ОВП. Повторный осмотр и отбор проб фекалий для вирусологического исследования от больных ВАПП проводят на 60-й и 90-й дни от начала болезни с внесением данных осмотра и результатов вирусологических исследований в соответствующую медицинскую документацию ребенка. Окончательный диагноз в каждом случае устанавливается на основании анализа и оценки медицинской документации (история развития ребенка, история болезни, карта эпидемиологического расследования случая ПОЛИО/ОВП, результаты лабораторных исследований и др.) Комиссией по диагностике полиомиелита и ОВП субъекта РФ, а также Комиссией по диагностике полиомиелита и ОВП Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Изоляцию прекращают после исчезновения острых клинических симптомов болезни, но не ранее 40 дней от начала болезни. Больных легкими паралитическими формами изолируют не менее чем на 20 дней. Контактных детей в возрасте до 5 лет осматривают педиатр и невропатолог для выявления больных с признаками полиомиелита или ОВП и их госпитализации (по показаниям). Среди детей в ДДУ и школьных детских учреждениях проводят карантинноизоляционные мероприятия в течение 20 дней с обязательным медицинским наблюдением.

Двукратное копрологическое обследование всех контактных (взятие 2 проб фекалий в течение 2 дней) в очагах полиомиелита и ОВП проводят в следующих случаях:

- при позднем (позже 14-го дня с момента появления паралича) или неполном (1 проба стула) обследовании больного полиомиелитом или ОВП;

- при определении в окружении лиц, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий, беженцев, вынужденных переселенцев, мигрантов;

- однократную вакцинацию детей в возрасте до 5 лет ОПВ вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 мес после последней иммунизации против полиомиелита и других инфекционных заболеваний;

- забор 1-й пробы фекалий от детей в возрасте до 5 лет для вирусологического исследования.

В очаге проводят заключительную дезинфекцию.

БОЛЕЗНИ С АЭРОЗОЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Инфекции дыхательных путей разделяют:

- на бактериальные (дифтерия, коклюш, стрептококковая, менингококковая и гемофильная инфекции, туберкулез и т.д.);

- вирусные (грипп и другие ОРВИ, корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха, герпетическая инфекция, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ-инфекция и т.д.).

Заражение при воздушно-капельном механизме передачи происходит очень легко. Поэтому инфекционные болезни дыхательных путей относят к числу наиболее распространенных. Для отдельных нозологий характерны те или иные особенности аэрозольного механизма передачи, определяемые тропностью возбудителей в пределах слизистой оболочки дыхательных путей, наличием или отсутствием дополнительной локализации за пределами слизистой оболочки дыхательных путей, а также индивидуальными свойствами возбудителя (прежде всего вирулентностью и устойчивостью во внешней среде). Легкость и быстрота распространения возбудителей кори, краснухи и ветряной оспы при высокой восприимчивости к ним приводят к взрывному распространению инфекции в организованных детских коллективах. В то же время глубокая локализация возбудителя коклюша, поражение нижних отделов дыхательных путей обусловливают затрудненное выделение его во внешнюю среду и заражение только при тесном общении с больным (изо рта в рот). Это определяет вялый, длительный характер вспышек коклюша в детских учреждениях. Высокая устойчивость возбудителей дифтерии и туберкулеза обеспечивает им возможность распространения воздушно-пылевым и другими путями (пищевым, контактно-бытовым).

Характерная особенность инфекций дыхательных путей - преимущественное поражение детей младшего возраста, особенно посещающих организованные коллективы. Легкость заражения аэрозольным путем обусловливает детский характер большинства инфекций, помесячную (сезонность) и погодовую (периодичность) неравномерность заболеваемости и другие эпидемиологические черты. Инфекционно-иммунологические взаимоотношения популяций в паразитарной системе определяют основные закономерности развития эпидемического процесса при аэрозольных антропонозах. Для ряда нозологий показано, что меняющаяся под влиянием циркулирующего возбудителя иммунологическая структура коллектива оказывает воздействие на биологические свойства возбудителя, прежде всего на его вирулентность. В условиях естественного развития эпидемического процесса длительность сформировавшегося постинфекционного иммунитета, а также демографические факторы, например рождаемость и миграция населения, приводящие к накоплению неиммунной прослойки среди населения и снижению уровня коллективного иммунитета, определяют интервал между подъемами заболеваемости.

Значительное количество больных легкими формами, широко распространенное здоровое или постинфекционное носительство возбудителя, позднее обращение за медицинской помощью и заразность больных уже в инкубационный период создают затруднения в проведении своевременных лечебноограничительных мероприятий по отношению к источникам инфекции. Эффективных мер воздействия на чрезвычайно легко реализующийся аэро-

зольный механизм передачи инфекций также до сих пор нет. В связи с этим основной и надежной возможностью воздействия на эпидемический процесс инфекций дыхательных путей служит вакцинация населения. Эффективность иммунопрофилактики доказана многолетним мировым опытом. Под ее влиянием произошли изменения эпидемиологических черт болезней (изменились возрастная структура заболевших, сезонность, периодичность, очаговость и т.д.). Вместе с тем ослабление внимания к проведению вакцинации вызывает резкое ухудшение эпидемиологической ситуации и рост заболеваемости многими инфекционными болезнями, управляемыми средствами иммунопрофилактики. В связи с этим Российская Федерация пережила эпидемию дифтерии, крупную вспышку полиомиелита, также повысилась заболеваемость корью, коклюшем, эпидемическим паротитом. Наряду с отмеченным до настоящего времени существуют болезни (скарлатина, ОРВИ и др.), для которых нет средств активной иммунопрофилактики. Эти заболевания до сих пор относят к категории неуправляемых инфекционных болезней. Проявления эпидемического процесса этих инфекций во многом такие же, как и несколько десятилетий назад. В осуществлении эпидемиологического надзора за инфекциями дыхательных путей большое значение имеет слежение за иммунологической структурой населения, качеством иммунопрофилактики и биологическими свойствами циркулирующего возбудителя.

ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)

Дифтерия - острая антропонозная бактериальная инфекция с общетоксическими явлениями и фибринозным воспалением в месте входных ворот возбудителя.

Краткие исторические сведения

Заболевание известно со времен глубокой древности, о нем упоминают в своих трудах Гиппократ, Гомер, Гален.

На протяжении многих веков неоднократно менялось название болезни:

- смертельная язва глотки;

- сирийская болезнь;

- петля палача;

- злокачественная ангина;

- круп.

В XIX в. П. Бретонно, а позже его ученик А. Труссо представили классическое описание болезни, выделив ее как самостоятельную нозологическую форму под названием «дифтерит», а затем «дифтерия» (греч. Diphthera - пленка, перепонка).

Э. Клебс (1883) обнаружил возбудитель в пленках из ротоглотки, через год Ф. Леффлер выделил его в чистой культуре. Спустя несколько лет был выделен специфический дифтерийный токсин (Э. Ру и А. Йерсен, 1888), обнаружен антитоксин в крови больного и получена антитоксическая противодифтерийная сыворотка (Э. Ру, Э. Беринг, Ш. Китазато, Я.Ю. Бардах, 1892-1894). Ее применение позволило снизить летальность от дифтерии в 5-10 раз. Г. Рамон (1923) разработал противодифтерийный анатоксин. В результате проводимой

иммунопрофилактики заболеваемость дифтерией резко снизилась; во многих странах она даже была ликвидирована.

В России с конца 70-х годов и особенно в 90-х годах XX столетия на фоне снижения коллективного антитоксического иммунитета, прежде всего у взрослого населения, увеличилась заболеваемость дифтерией. Эту ситуацию обусловили дефекты вакцинации и ревакцинации, смена биоваров возбудителя на более вирулентные и ухудшение социально-экономических условий жизни населения.

Этиология

Возбудитель дифтерии - грамположительная неподвижная палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Бактерии имеют булавовидные утолщения на концах (греч. coryne - булава). При делении клетки расходятся под углом друг к другу, что обусловливает характерное расположение их в виде растопыренных пальцев, иероглифов, латинских букв V, Y, L, паркета и т.д. Бактерии образуют волютин, зерна которого располагаются на полюсах клетки и выявляются при окрашивании. По Нейссеру бактерии окрашиваются в коричневожелтый цвет с синими утолщенными концами. Выделяют 2 основных биовара возбудителя (gravis и mitis), а также ряд промежуточных (intermedius, minimus и др.). Бактерии прихотливы и растут на сывороточных и кровяных средах. Наибольшее распространение получили среды с теллуритом (например, среда Клауберга II), так как возбудитель резистентен к высокой концентрации теллурита калия или натрия, ингибирующей рост контаминирующей микрофлоры. Основной фактор патогенности - дифтерийный экзотоксин, относимый к сильнодействующим бактериальным ядам. Он уступает лишь ботулиническому и столбнячному токсинам. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы возбудителя, инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий структуру токсина. Нетоксигенные штаммы возбудителя не способны вызывать болезнь. Адгезивность, т.е. способность прикрепляться к слизистым оболочкам организма и размножаться, определяет вирулентность штамма. Возбудитель долго сохраняется во внешней среде (на поверхности предметов и в пыли - до 2 мес). Под воздействием 10% раствора перекиси водорода погибает через 3 мин, при обработке 1% раствором сулемы, 5% раствором фенола, 50-60° этиловым спиртом - через 1 мин. Устойчив к низкой температуре, при нагревании до 60 °С гибнет через 10 мин. Инактивирующее действие оказывают также УФ-лучи, хлорсодержащие препараты, лизол и другие дезинфицирующие средства.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - больной человек или носитель токсигенных штаммов. Наибольшая роль в распространении инфекции принадлежит больным дифтерией ротоглотки, особенно со стертой и атипичными формами болезни. Реконвалесценты выделяют возбудитель в течение 15-20 сут (иногда до 3 мес). Большую опасность для окружающих представляют бактерионосители, выделяющие возбудитель из носоглотки. В различных группах частота длительного носительства варьирует от 13 до 29%. Непрерывность эпидемического процесса обеспечивает длительное носительство даже без регистрируемой заболеваемости.

Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Иногда факторами передачи могут стать загрязненные руки и объекты внешней среды (предметы обихода, игрушки, посуда, белье и др.). Дифтерия кожи, глаз и половых органов возникает при переносе возбудителя через контаминированные руки. Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размножением возбудителя в молоке, кондитерских кремах и др.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая и определяется антитоксическим иммунитетом. Содержание в крови 0,03 АЕ/мл специфических АТ обеспечивает защиту от заболевания, но не препятствует формированию носительства патогенных возбудителей. Дифтерийные антитоксические АТ, передающиеся трансплацентарно, защищают новорожденных от заболевания в течение 1-го полугодия жизни. У переболевших дифтерией или правильно привитых людей вырабатывается антитоксический иммунитет, его уровень - надежный критерий защищенности от этой инфекции.

Основные эпидемиологические признаки

Дифтерию как заболевание, зависящее от привитости населения, по мнению специалистов ВОЗ, можно успешно контролировать. В Европе широкие программы иммунизации были начаты в 1940-х годах, и заболеваемость дифтерией быстро снизилась до единичных случаев во многих странах. Значительное снижение иммунной прослойки всегда сопровождает рост заболеваемости дифтерией. Это произошло в РФ в начале 90-х годов, когда на фоне резкого снижения коллективного иммунитета был отмечен небывалый подъем заболеваемости, прежде всего взрослых людей. Вслед за повышением заболеваемости взрослых в эпидемический процесс оказались вовлеченными и дети, не имевшие антитоксического иммунитета, часто в результате необоснованных отводов от прививок. Миграция населения в последние годы также способствовала широкому распространению возбудителя. Периодические (в многолетней динамике) и осенне-зимние (внутригодовые) подъемы заболеваемости также наблюдают при дефектах вакцинопрофилактики. В этих условиях заболеваемость может сдвигаться с детского на более старший возраст с преимущественным поражением лиц угрожаемых профессий (работники транспорта, торговли, сферы обслуживания, медицинские работники, педагоги и др.). Резкое ухудшение эпидемиологической обстановки сопровождают более тяжелое течение болезни и увеличение летальности. Подъем заболеваемости дифтерией совпал с увеличением широты циркуляции биоваров gravis и intermedius. Показатели заболеваемости дифтерией в 2007 г. составили 0,06 на 100 000 населения, что в 2 раза ниже уровня заболеваемости в 2006 г. (0,12 на 100 000 населения). В числе заболевших дети до 17 лет составляют 31,8%. Показатели заболеваемости детей дифтерией в 2007 г. снизились в 2 раза и составили 0,11 против 0,24 на 100 000 детей в 2006 г. Заболевания детей дифтерией в 2007 г. не регистрировались в 50 субъектах Российской Федерации. Показатели своевременной вакцинации значительно повысились, все субъекты Российской Федерации превысили 95%-й уровень своевременности охвата вакцинацией детей в возрасте 12 мес и ревакцинацией в 24 мес. В последние годы снижение заболеваемости дифтерией в целом по России не сопровождается адекватным уменьшением смертности при этой инфекции. Несмотря на положительную дина-

мику, в ряде субъектов отмечают групповые заболевания, тяжелые формы и летальные исходы. Наиболее крупные очаги дифтерии зарегистрированы в Челябинской, Свердловской и Новгородской областях.

Планомерное снижение заболеваемости дифтерией продолжается благодаря неуклонному увеличению охвата населения прививками.

Среди заболевших по-прежнему преобладают взрослые. Среди привитых дифтерия протекает легко и не сопровождается осложнениями. Занос инфекции в соматический стационар возможен при госпитализации больного стертой или атипичной формой дифтерии, а также носителя токсигенного возбудителя.

Патогенез

Основные входные ворота инфекции - слизистые оболочки ротоглотки, реже - носа и гортани, еще реже - конъюнктива, уши, половые органы, кожа (рис. 3-7). Размножение возбудителя происходит в области входных ворот. Токсигенные штаммы бактерий выделяют экзотоксин и ферменты, провоцируя формирование очага воспаления. Местное действие дифтерийного токсина выражается в коагуляционном некрозе эпителия, развитии гиперемии сосудов и стаза крови в капиллярах, повышении проницаемости сосудистых стенок. Экссудат, содержащий фибриноген, лейкоциты, макрофаги и нередко эритроциты, выходит за пределы сосудистого русла. На поверхности слизистой оболочки в результате контакта с тромбопластином некротизированной ткани фибриноген превращается в фибрин. Фибриновая пленка прочно фиксируется на многослойном эпителии зева и глотки, но легко снимается со слизистой оболочки, покрытой однослойным эпителием, в гортани, трахее и бронхах. Вместе с тем при легком течении заболевания воспалительные изменения могут быть ограничены лишь простым катаральным процессом без формирования фибринозных налетов.

Нейраминидаза возбудителя значительно потенцирует действие экзотоксина. Основную его часть составляет гистотоксин, блокирующий синтез белка в клетках и инактивирующий фермент трансферазу, ответственную за образование полипептидной связи.

Дифтерийный экзотоксин распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам, обусловливая развитие интоксикации, регионарного лимфаденита и отека окружающих тканей. Токсин не только повышает порозность эндотелия кровеносных сосудов, но и вызывает парез лимфатических сосудов, что становится причиной формирования отека. В тяжелых случаях отек нёбного язычка, нёбных дужек и миндалин резко суживает вход в глотку, развивается отек шейной клетчатки, степень которого соответствует тяжести болезни. Токсинемия приводит к развитию микроциркуляторных нарушений и воспалительно-дегенеративных процессов в различных органах и системах - сердечнососудистой и нервной системах, почках, надпочечниках.

Связывание токсина со специфическими рецепторами клеток проходит в виде двух фаз - обратимой и необратимой.

• В обратимую фазу клетки сохраняют свою жизнеспособность, а токсин может быть нейтрализован антитоксическими АТ.

• В необратимую фазу АТ уже не могут нейтрализовать токсин и не препятствуют реализации его цитопатогенной активности.

Рис. 3-7. Патогенез дифтерии: ОДН - острая дыхательная недостаточность; ССН - сердечно-сосудистая недостаточность; НН - надпочечниковая недостаточность

В результате развиваются общетоксические реакции и признаки сенсибилизации. В патогенезе поздних осложнений со стороны нервной системы определенную роль могут играть аутоиммунные механизмы.

Антитоксический иммунитет, развивающийся после перенесенной дифтерии, не всегда защищает от возможности повторного заболевания. Антитоксические АТ оказывают защитный эффект в титрах не менее 1:40.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.

Клиническая классификация дифтерии, принятая в РФ, подразделяет заболевание на следующие формы и варианты течения.

• Дифтерия ротоглотки:

◊ дифтерия ротоглотки, локализованная с катаральным, островчатым и пленчатым вариантами;

◊ дифтерия ротоглотки распространенная;

◊ дифтерия ротоглотки субтоксическая;

◊ дифтерия ротоглотки токсическая (I, II и III степеней);

◊ дифтерия ротоглотки гипертоксическая.

• Дифтерийный круп:

◊ дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);

◊ дифтерия гортани и трахеи (круп распространенный);

◊ дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).

• Дифтерия носа.

• Дифтерия половых органов.

• Дифтерия глаз.

• Дифтерия кожи.

• Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов.

Дифтерия ротоглотки

Дифтерия ротоглотки составляет 90-95% всех случаев заболевания у детей и взрослых; у 70-75% пациентов она протекает в локализованной форме.

• Локализованная форма дифтерии ротоглотки начинается остро, повышенная температура тела от субфебрильной до высокой сохраняется 2-3 дня.

Интоксикация умеренная:

- головная боль;

- недомогание;

- снижение аппетита;

- бледность кожи;

- тахикардия.

При снижении температуры тела местные проявления в области входных ворот сохраняются и даже могут нарастать. Интенсивность болей в горле при глотании соответствует характеру изменений в ротоглотке, где отмечают неяркую застойную разлитую гиперемию, умеренный отек миндалин, мягкого нёба и дужек. Налеты локализуются только на миндалинах и не выходят за их границы, располагаются отдельными островками или в виде пленки (островчатый или пленчатый варианты). Фибринозные налеты в первые часы болезни выглядят как желеобразная масса, затем - как тонкая паутинообразная пленка, однако

уже на 2-е сутки болезни они становятся плотными, гладкими, сероватого цвета с перламутровым блеском, снимаются с трудом, при их снятии шпателем слизистая оболочка кровоточит. На следующий день на месте удаленной пленки появляется новая. Снятая фибринозная пленка, помещенная в воду, не распадается и тонет. При локализованной форме дифтерии типичные фибринозные налеты наблюдают не более чем у 1/3 взрослых больных, в остальных случаях, а также в более поздние сроки (3-5-й день) болезни налеты разрыхлены и снимаются легко, кровоточивость слизистой оболочки при их снятии не выражена. Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации. Процесс на миндалинах и реакция регионарных лимфатических узлов могут быть несимметричными или односторонними.

Катаральный вариант локализованной дифтерии ротоглотки регистрируют редко, он сопровождается минимальными общими и местными симптомами. При нормальной или кратковременной субфебрильной температуре тела и слабых проявлениях интоксикации возникают неприятные ощущения в горле при глотании, небольшая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, отечность миндалин. Диагноз дифтерии в таких случаях можно поставить только с учетом данных анамнеза, эпидемической ситуации и результатов лабораторного обследования.

Течение локализованной дифтерии ротоглотки, как правило, доброкачественное. После нормализации температуры тела уменьшается и затем исчезает боль в горле, тогда как налеты на миндалинах могут сохраняться 6-8 дней. Однако при отсутствии лечения локализованная форма дифтерии ротоглотки может прогрессировать и переходить в другие, более тяжелые формы.

• Распространенную форму дифтерии ротоглотки встречают сравнительно редко (3-11%). Она отличается от локализованной формы распространением налетов за пределы миндалин на любые участки слизистой оболочки ротоглотки (см. рис. 5 доп. илл.). Симптомы общей интоксикации, отек миндалин, болезненность подчелюстных лимфатических узлов обычно более выражены, чем при локализованной форме. Отека подкожной клетчатки шеи не бывает.

• При субтоксической форме дифтерии ротоглотки отмечают признаки интоксикации, выраженные боли при глотании и иногда в области шеи. Миндалины багрово-цианотичного цвета с налетом, носящим локализованный характер или незначительно распространяющимся на нёбные дужки и язычок. Отек миндалин, дужек, язычка и мягкого нёба умеренный. Отмечают увеличение, болезненность и плотность регионарных лимфатических узлов. Отличительная особенность этой формы - локальный отек подкожной клетчатки над регионарными лимфатическими узлами, часто односторонний.

• Токсическую форму дифтерии ротоглотки (I, II, III степени) в настоящее время встречают достаточно часто (около 20% общего количества больных), особенно у взрослых. Она может развиться из нелеченой локализованной или распространенной формы, но в большинстве случаев возникает сразу и бурно прогрессирует. Температура тела высокая (39-41 °С) уже с первых часов заболевания. Отмечают головную боль, слабость, сильные боли в горле, иногда в шее и животе. Могут возникнуть рвота, болевой тризм жевательных мышц, эйфория, возбуждение, бред, делирий. Кожные покровы бледные (при токсической дифтерии III степени возможна гиперемия лица). Диффузная гиперемия и выраженный отек слизистой обо-

лочки ротоглотки, при токсической дифтерии II и III степеней полностью закрывающий просвет зева, предшествуют появлению фибринозных налетов. Образующиеся налеты быстро распространяются на все отделы ротоглотки. В дальнейшем фибриновые пленки становятся толще и грубее, держатся до 2 нед и более. Процесс часто носит односторонний характер. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются рано и значительно, становятся плотными, болезненными, развивается периаденит. Местные проявления при токсической дифтерии ротоглотки отличаются от всех других форм заболевания безболезненным тестоватым отеком подкожной клетчатки шеи, достигающего ее середины при токсической дифтерии I степени, ключицы - при II степени. При III степени отек спускается ниже ключицы, может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи, спину и быстро прогрессирует. Выражен общетоксический синдром, отмечают цианоз губ, тахикардию, снижение АД. При снижении температуры тела симптомы остаются выраженными. Изо рта больных исходит специфический приторно-гнилостный запах, голос приобретает гнусавый оттенок. Токсическая дифтерия ротоглотки часто сочетается с поражениями гортани и носа. Такие комбинированные формы отличает тяжелое течение, они трудно поддаются лечению.

• Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки - самое тяжелое проявление дифтерии. Чаще развивается у больных с неблагоприятным преморбидным фоном (алкоголизм, сахарный диабет, хронический гепатит и др.). Температура тела с ознобом быстро нарастает до высоких цифр, интоксикация резко выражена (слабость, головная боль, рвота, головокружение, признаки энцефалопатии). Отмечают прогрессирующие расстройства гемодинамики - тахикардию, слабый пульс, снижение АД, бледность, акроцианоз. Возникают кожные кровоизлияния, органные кровотечения, пропитывание кровью фибринозных налетов, что отражает развитие ДВС-синдрома . В клинической картине доминируют признаки быстро развивающегося ИТШ, способного вызвать смерть больного уже на 1-2-е сутки заболевания.

Дифтерийный круп

Выделяют локализованную (дифтерия гортани) и распространенную (с одновременным поражением гортани, трахеи и даже бронхов) формы. Распространенная форма чаще сочетается с дифтерией ротоглотки, носа. В последнее время эту форму дифтерии довольно часто встречают у взрослых больных. Клинически круп проявляется в виде 3 последовательно развивающихся стадий (дисфонической, стенотической и асфиксической) при умеренно выраженных признаках интоксикации.

• Ведущие симптомы дисфонической стадии - грубый лающий кашель и нарастающая осиплость голоса. У детей она продолжается 1-3 дня, у взрослых - до 7 сут.

• В стенотическую стадию (продолжается от нескольких часов до 3 сут) голос становится афоничным, кашель - беззвучным. Больной бледен, беспокоен, дыхание шумное, с удлиненным вдохом и втягиванием уступчивых участков грудной клетки. Нарастание признаков затруднения дыхания, цианоза, тахикардии рассматривают как показания к интубации или трахеостомии, предотвращающей переход дифтерийного крупа в асфиксическую стадию.

• В асфиксическую стадию дыхание становится частым и поверхностным, затем - аритмичным. Нарастает цианоз, пульс становится нитевидным, АД падает. В дальнейшем нарушается сознание, появляются судороги, наступает смерть от асфиксии.

В силу анатомических особенностей гортани у взрослых развитие дифтерийного крупа занимает большее время, чем у детей, втяжение уступчивых мест грудной клетки может отсутствовать. В части случаев единственными признаками этой формы заболевания становятся осиплость голоса и чувство нехватки воздуха. Обращают на себя внимание бледность кожных покровов, ослабление проведения дыхания, тахикардия, снижение напряжения кислорода при исследовании КЩС. Безусловную помощь в постановке диагноза оказывает ларингоскопическое (в некоторых случаях и бронхоскопическое) исследование, выявляющее гиперемию и отек гортани, пленки в области голосовых связок, поражение трахеи и бронхов.

Дифтерия носа

Характерны незначительная интоксикация, затруднение носового дыхания, серозно-гнойные или сукровичные выделения (катаральный вариант). Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, с эрозиями, язвочками или фибринозными наложениями в виде легко снимающихся клочьев (пленчатый вариант). На коже около носа появляются раздражение, мокнутие и корочки. Дифтерия носа обычно развивается в сочетании с поражением ротоглотки и (или) гортани, иногда глаз.

Дифтерия глаз

Может протекать в катаральном, пленчатом и токсическом вариантах.

• При катаральном варианте отмечают воспаление конъюнктивы (чаще одностороннее) с необильными выделениями. Температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы интоксикации и регионарный лимфаденит отсутствуют.

• При пленчатом варианте на фоне субфебрильной температуры тела и слабых общетоксических признаков формируется фибриновая пленка на гиперемированной конъюнктиве, нарастает отек век, появляются серозно-гнойные выделения. Процесс сначала бывает односторонним, но через несколько дней может перейти и на другой глаз.

• Токсическая дифтерия глаз имеет острое начало, отличается быстрым развитием симптомов интоксикации, отека век, обильным сукровично-гнойным секретом, раздражением и мокнутием кожи вокруг глаза. Отек распространяется, захватывая различные области подкожной клетчатки лица. Пленчатый конъюнктивит часто сопровождают поражения других отделов глаза, вплоть до панофтальмии, а также регионарный лимфаденит.

Дифтерия уха, половых органов (анально-генитальная), кожи

Эти состояния встречают редко. Обычно они развиваются в сочетании с дифтерией зева или носа. Общие черты этих форм:

- отек;

- гиперемия;

- инфильтрация;

- фибринозный налет в области поражения;

- регионарный лимфаденит.

При дифтерии половых органов у мужчин процесс локализуется в области крайней плоти. У женщин он может стать распространенным и захватывать половые губы, влагалище, промежность и область заднего прохода, сопровождаться серозно-кровянистыми выделениями из влагалища, затрудненным и болезненным мочеиспусканием.

Дифтерия кожи развивается в области ран, опрелостей, экземы, грибковых поражений с трещинами кожи, где формируется налет грязно-серого цвета с серозно-гнойным отделяемым. Общетоксические признаки при этом незначительны, однако местный процесс регрессирует медленно (до 1 мес и более).

Развитию этих форм способствуют травматизация участков слизистых оболочек или кожи, занос возбудителей руками.

У лиц, перенесших дифтерию или никогда ею не болевших, можно наблюдать бессимптомное носительство, длительность которого значительно варьирует. Формированию носительства способствуют сопутствующие хронические заболевания носоглотки. Антитоксический иммунитет не препятствует развитию носительства.

Дифференциальная диагностика

Локализованную и распространенную дифтерию ротоглотки дифференцируют с ангинами различной этиологии (кокковыми, ангиной Симановского-Венсана- Плаута, сифилитической, туляремийной и др.), инфекционным мононуклеозом, синдромом Бехчета, стоматитами. Ее отличают умеренная интоксикация, бледность кожи, неяркая гиперемия ротоглотки, медленный регресс проявлений ангины при снижении температуры тела. При пленчатом варианте значительно облегчает диагностику фибринозный характер налетов. Наиболее труден для дифференциальной диагностики островчатый вариант дифтерии ротоглотки, зачастую клинически не отличимый от ангин кокковой этиологии.

При постановке диагноза токсической дифтерии ротоглотки необходимо проводить дифференциальную диагностику с паратонзиллярным абсцессом, некротическими ангинами при заболеваниях крови, кандидозом, химическими и термическими ожогами полости рта. Для токсической дифтерии ротоглотки характерны быстро распространяющиеся фибринозные налеты, отек слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, выраженные и быстро прогрессирующие проявления интоксикации.

Дифтерийный круп дифференцируют от ложного крупа при кори, ОРВИ и других заболеваниях.

Круп часто сочетается с дифтерией ротоглотки или носа, клинически проявляется в виде трех последовательно развивающихся стадий:

- дисфонической;

- стенотической;

- асфиксической при умеренно выраженных признаках интоксикации.

Лабораторная диагностика

В гемограмме при локализованной форме дифтерии отмечают умеренный, а при токсических формах - высокий лейкоцитоз, нейтрофилию со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, прогрессирующую тромбоцитопению.

Основу лабораторной диагностики составляют бактериологические исследования:

- выделение возбудителя из очага воспаления;

- определение его типа и токсигенности.

Материал отбирают стерильными ватными тампонами, сухими или смоченными 5% раствором глицерина. При хранении и транспортировке тампоны предохраняют от охлаждения и высыхания. Материал должен быть посеян не позднее 2-4 ч после взятия. У больных ангиной, бывших в контакте с больными дифтерией, а также у лиц с типичными клиническими проявлениями дифтерии диагноз ставят даже при отрицательном результате бактериологического исследования. Вспомогательное значение имеет определение титров антитоксических АТ в парных сыворотках при постановке РНГА. Токсинообразование выявляют, используя РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом. Для выявления дифтерийного токсина предложено использовать ПЦР.

Осложнения и исходы

К патогенетически обусловленным осложнениям дифтерии относят:

- ИТШ;

- миокардиты;

- моно- и полиневриты, включая поражения черепных и периферических нервов;

- полирадикулоневропатию;

- поражения надпочечников;

- токсический нефроз.

Частота их развития при локализованной форме дифтерии ротоглотки составляет 5-20%, при более тяжелых формах она значительно возрастает:

- при субтоксической дифтерии - до 50% случаев;

- при различных степенях токсической дифтерии - от 70 до 100%. Время развития осложнений, считая от начала заболевания, зависит прежде всего от клинической формы дифтерии и степени тяжести процесса. Тяжелый миокардит, представляющий собой наиболее частое осложнение токсической дифтерии, возникает рано - в конце 1-й или начале 2-й недели заболевания. Среднетяжелые и легкие миокардиты выявляют позже, на 2-3-й неделе. Токсический нефроз как частое осложнение только токсической дифтерии выявляют по результатам анализов мочи уже в острый период болезни. Проявления невритов и полирадикулоневропатии могут возникнуть как на фоне клинических проявлений заболевания, так и через 2-3 мес после выздоровления.

Лечение

Все больные дифтерией или с подозрением на нее подлежат госпитализации. Сроки пребывания больных в стационаре и длительность постельного режима зависят от формы и тяжести заболевания. Основным в лечении дифтерии считают введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Она нейтрализует токсин, циркулирующий в крови, следовательно, оказывает наибольший эффект при раннем применении. При подозрении на токсическую форму дифтерии или дифтерийный круп сыворотку вводят немедлен-

но, в остальных случаях возможно выжидание при постоянном наблюдении за больным в стационаре. У больных с локализованной формой дифтерии позже 4-го дня болезни сыворотку стараются не применять, что, по современным данным, значительно сокращает возможность развития отдаленных осложнений заболевания. Положительные результаты кожной пробы (пробы Шика) - противопоказание к введению сыворотки лишь при локализованных формах, во всех остальных случаях в данной ситуации сыворотку необходимо вводить под прикрытием антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов.

Дозы сыворотки при дифтерии у взрослых в зависимости от формы и тяжести заболевания определяет действующая инструкция Министерства здравоохранения РФ «Дифтерия у взрослых» (1995) (табл. 3-6).

Противодифтерийную сыворотку можно вводить как внутримышечно (чаще), так и внутривенно. Повторные введения сыворотки возможны при продолжающейся интоксикации. В настоящее время дозы сыворотки пересматривают как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, в зависимости от формы дифтерии.

Таблица 3-6. Дозы противодифтерийной сыворотки при различных клинических формах дифтерии

Проводят дезинтоксикационное лечение кристаллоидными и коллоидными растворами внутривенно (полиионные растворы, глюкозо-калиевая смесь с добавлением инсулина, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). В тяжелых случаях к вводимым растворам добавляют глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 2-5 мг/кг). Одновременно указанные капельные вливания способствуют коррекции гемодинамических нарушений. Применяют десенсибилизирующие препараты, витамины (аскорбиновую кислоту, витамины группы В и др.).

Токсическая дифтерия II и III степеней, гипертоксическая форма и тяжелые комбинированные формы заболевания - показания к проведению плазмафереза. Разрабатывают новые эффективные пути детоксикации, такие как гемосорбция, аффинная сорбция, иммуносорбция.

При субтоксической и токсических формах рекомендовано назначение антибиотиков в средних терапевтических дозах, оказывающих этиотропное воздействие на сопутствующую кокковую флору:

- пенициллина;

- эритромицина;

- ампициллина;

- ампиокса;

- препаратов тетрациклинового ряда и цефалоспоринов.

При дифтерии гортани необходимы частые проветривания палаты, теплое питье, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом, гидрокортизоном (125 мг на ингаляцию). Больным назначают эуфиллин, салуретики, антигистаминные средства, при нарастании признаков стеноза - преднизолон внутривенно по 2-5 мг/кг в сутки. При гипоксии применяют увлажненный кислород через носовой катетер, удаляют пленки с помощью электроотсоса.

Показание к хирургическому вмешательству - прогрессирование признаков дыхательной недостаточности: тахипноэ более 40 в минуту, цианоз, тахикардия, двигательное беспокойство, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз. В этом случае при локализованном крупе проводят интубацию трахеи, при распространенном, нисходящем крупе и комбинации крупа с тяжелыми формами дифтерии - трахеостомию с последующей ИВЛ.

При возникновении признаков ИТШ больного переводят в реанимационное отделение. Наряду с активным введением внутривенных инфузий растворов увеличивают дозу преднизолона до 5-20 мг/кг. Кроме того, показаны допамин (200-400 мг в 400 мл 10% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 5-8 мг/кг в минуту), трентал (2 мг/кг внутривенно капельно в 50 мл 10% раствора глюкозы), трасилол или контрикал (до 2000-5000 ЕД/кг в сутки внутривенно капельно), салуретики, изадрин.

Для санации бактериовыделителей применяют клиндамицин по 150 мг 4 раза в день, бензилпенициллин-новокаиновую соль по 600 000 ЕД 2 раза в день внутримышечно, а также цефалотин и цефалеандол парентерально в средних терапевтических дозах. Длительность курса 7 дней. Целесообразно одновременное лечение хронической патологии ЛОР-органов.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор предполагает сбор информации, на основе которой могут быть приняты соответствующие меры профилактики. Он включает в себя:

- наблюдение за заболеваемостью и охватом вакцинацией;

- изучение иммунологической структуры населения;

- наблюдение за циркуляцией возбудителя среди населения, его биологическими свойствами и антигенной структурой.

Большое значение имеют эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведенных мероприятий, прогнозирование интенсивности эпидемического процесса дифтерии на конкретной территории.

Профилактические мероприятия

Вакцинопрофилактика остается основным способом контроля дифтерии. Схема иммунизации детей предусматривает иммунизацию вакциной АКДС

начиная с 3 мес жизни (вакцинируют троекратно с интервалом 30-40 дней). Ревакцинацию проводят через 9-12 мес после законченной вакцинации. Для ревакцинации в 6-7, 11-12 и 16-17 лет применяют АДС-М. В отдельных случаях, например при противопоказаниях к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М применяют и для вакцинации. В современной эпидемиологической ситуации особую значимость приобрела иммунизация взрослых.

Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

- лиц, проживающих в общежитии;

- работников сферы обслуживания;

- медицинских работников;

- студентов;

- преподавателей;

- персонал школ, средних и высших специальных заведений;

- работников ДДУ и др.

Для прививок взрослых применяют АДС-М в форме плановой иммунизации каждые 10 лет до 56 лет включительно. Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивают как первую вакцинацию, у получивших до заболевания одну прививку - как вторую вакцинацию. Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередную возрастную ревакцинацию им проводят в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья - однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат. При перенесении ими токсической формы дифтерии их следует иммунизировать против дифтерии, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Их ревакцинацию следует проводить через 10 лет. Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию на антитоксические АТ. При отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) они подлежат вакцинации.

Эффективность вакцинации против дифтерии зависит как от качества вакцинных препаратов, так и от охвата прививками восприимчивого к данной инфекции населения. В принятой ВОЗ РПИ указано, что только 95%-й охват прививками гарантирует эффективность вакцинации.

Распространение дифтерии предупреждают путем раннего выявления, изоляции и лечения больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек. Большое профилактическое значение имеет активное выявление больных дифтерией, предусматривающее ежегодный плановый осмотр детей и подростков при формировании организованных коллективов. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан

активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования на дифтерию в течение 1-х суток.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больные дифтерией подлежат госпитализации, причем при задержке госпитализации им экстренно вводят 5000 МЕ противодифтерийной сыворотки. Больные с тяжелыми формами ангины, больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (домов ребенка, детских домов и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам риска заболевания дифтерией (медицинские работники, работники ДДУ, оздоровительных и образовательных учреждений, работники торговли, общественного питания, транспорта), должны быть госпитализированы с провизорной целью. Госпитализации также подлежат больные ангиной с налетами или крупом из очага дифтерии.

Выписка из больницы разрешена после клинического выздоровления и получения двукратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из зева и носа на возбудителя дифтерии, проведенного с двухдневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии. Выписку носителя токсигенных дифтерийных палочек осуществляют после получения двукратного отрицательного результата бактериологического обследования. После выписки из стационара больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек сразу допускают к работе, учебе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования. Если носитель токсигенных дифтерийных палочек продолжает выделять возбудитель, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учебу и в ДДУ. В этих коллективах все лица, ранее не привитые против дифтерии, должны получить прививку согласно действующей схеме иммунизации. В данный коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.

Реконвалесценты дифтерии и носители дифтерийных палочек подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес после выписки из стационара. Диспансеризацию осуществляют участковый терапевт и врач кабинета инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

Врач, установивший диагноз, немедленно отправляет экстренное извещение в Центр гигиены и эпидемиологии. При изоляции источника инфекции проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, заключительную дезинфекцию игрушек, постельных принадлежностей, белья. Бактериологическое обследование общавшихся с больным лиц проводят однократно. Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем токсигенных штаммов C. dyphtheriae, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии. Медицинское наблюдение за ними (включая осмотр отоларинголога) продолжают в течение 7 дней. Выявленных больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек госпитализируют. Носители нетоксигенных штаммов не подлежат лечению антимикробными препаратами, им показаны консультация отола-

ринголога, выявление и лечение патологических процессов в носоглотке. В очаге инфекции следует привить не привитых против дифтерии лиц, а также детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Среди взрослых вакцинации подлежат лица, у которых, согласно медицинской документации, после последней прививки прошло 10 лет и более, а также лица с низкими титрами АТ (менее 1:20), что определяют при проведении РПГА.

КОКЛЮШ (PERTUSSIS)

Коклюш - острая антропонозная бактериальная инфекция, сопровождающаяся катаральными изменениями в верхних дыхательных путях и приступообразным спазматическим кашлем.

Краткие исторические сведения

Эпидемии коклюша описаны в XVI-XVIII вв. во Франции, Англии, Голландии. Возбудитель заболевания впервые выделен и изучен Ж. Борде и О. Жангу (1906), позднее он получил название палочки Борде-Жангу.

В России изучение заболевания связано с именами Н.Ф. Филатова, С.Ф. Хотовицкого, М.Г. Данилевича, С.Д. Носова и других известных ученых. В 1957 г. создана убитая вакцина против коклюша.

Этиология

Возбудитель - аэробная неподвижная грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis. В мазках располагается в виде беспорядочных скоплений палочек овоидной формы. Бактерия прихотлива, и ее культивируют на специальных средах (картофельно-глицериновом агаре, казеиново-угольном агаре и др.). На плотных средах образует небольшие сероватые блестящие колонии, напоминающие капельки ртути или жемчужины. Обладает сложной антигенной структурой. Три основных серовара возбудителя коклюша различают по вирулентности. Возбудитель образует термолабильный дерматонекротоксин, трахеальный цитотоксин и термостабильный эндотоксин. Бактерии не очень устойчивы во внешней среде и погибают под действием прямого солнечного света через 1 ч, при температуре 56 °С - в течение 15-30 мин. Быстро погибают под воздействием дезинфицирующих веществ. В сухом остатке мокроты сохраняются в течение нескольких часов.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - больной человек, представляющий опасность с конца инкубационного периода. Максимально контагиозен больной с момента развития клинических проявлений болезни. В катаральный период с начала первых клинических проявлений, а также на 1-й неделе спазматического кашля 90-100% больных выделяют возбудитель. На 2-й неделе спазматического кашля возбудитель выделяют 60-70% пациентов, на 3-й неделе - 30-35%. В дальнейшем частота выделения возбудителя не превышает 10%. Большинство

больных коклюшем теряют контагиозность через 5-6 нед от начала заболевания. Большую опасность, особенно в организованных детских коллективах, представляют невыявленные больные со стертой формой болезни. Носительство возбудителя кратковременно и не имеет существенного эпидемиологического значения.

Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Выраженное катаральное воспаление слизистых оболочек у больного коклюшем, обильное отделение секрета и сильный кашель обеспечивают массивное выделение возбудителя во внешнюю среду. В связи с глубокой локализацией патологического процесса в дыхательных путях и крупнодисперсным характером выделяемого аэрозоля передача возбудителя возможна только при тесном общении с больным. Заражение происходит на расстоянии не более 2 м от источника инфекции. В силу нестойкости возбудителя во внешней среде передача через предметы обихода не происходит.

Естественная восприимчивость людей

Восприимчивость к инфекции высокая. Обычно первые встречи с возбудителем происходят в детском возрасте, что и определяет детский характер заболевания. Коклюшем болеют не только дети первых месяцев жизни, но и новорожденные. Трансплацентарный иммунитет не обеспечивает защиту от заболевания. Иммунитет после перенесения коклюша стойкий, пожизненный. Повторные заболевания обычно наблюдают у лиц пожилого возраста.

Основные эпидемиологические признаки

Заболевание распространено повсеместно. Характерны периодические подъемы и спады с интервалом в 3-4 года. При этом уровень очередного подъема зависит от продолжительности промежутка времени после предшествующего подъема - чем длиннее этот интервал, тем выше уровень очередного подъема. В довакцинальный период около 80% заболевших составляли дети в возрасте до 5 лет (преимущественно до 1 года). Характерна высокая очаговость, особенно в ДДУ. Показатель вторичной пораженности составляет около 90%. Для коклюша характерен некоторый рост заболеваемости в осенне-зимний период. Количество заболевших в городе в 4-5 раз выше, чем в сельской местности. После введения плановой вакцинопрофилактики заболеваемость коклюшем претерпела существенные изменения, однако в последние годы отмечен рост заболеваемости. В 1999 и 2000 гг. заболеваемость коклюшем составила в России 15,3 и 20,2 на 100 000 населения. В 2007 г. заболеваемость коклюшем в Российской Федерации оставалась на уровне 2006 г. и составила 5,7 на 100 000 населения. В то же время уровень заболеваемости детей в 2007 г. по сравнению с 2006 г. увеличился на 2,5% и составил соответственно 27,7 против 27,04 на 100 000 детей.

Большую часть заболевших составляют невакцинированные дети. Среди вакцинированных детей болезнь протекает в стертой, малосимптомной форме, что приводит к невыявлению значительной части больных. Отмечен также сдвиг заболеваемости к старшему возрасту. Характерно вялое, длительное течение эпидемического процесса. Вспышка в детских учреждениях развивается медленно. От больного заражаются несколько детей, затем идет передача по цепочке (примерно 2-3 заболевания через каждые 5-10 дней). При отсутствии надлежащих противоэпидемических мер вспышка может продолжаться

несколько месяцев, пока не будет исчерпана неиммунная прослойка в данном коллективе. Занос возбудителя в медицинские учреждения может привести к формированию внутрибольничной вспышки коклюша, особенно если имеются непривитые лица.

Патогенез

Попадая на слизистую оболочку дыхательных путей, возбудитель колонизирует клетки цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи и бронхов. Трахеальный цитотоксин и термолабильный дерматонекротоксин, выделяемые бактериями, стимулируют развитие воспалительного процесса. Действие токсинов определяет катаральную стадию развития заболевания. На всем протяжении заболевания бактерии колонизируют только поверхность эпителия воздухоносных путей, не проникая в клетки и не диссеминируя с кровотоком.

Выделяющийся после гибели бактерий термостабильный токсин (коклюшный токсин) вызывает развитие спазматического кашля. Кроме пароксизмального кашля, с ним связывают лимфоцитоз, гипогликемию и повышенную чувствительность к гистамину. Снижение порога чувствительности к гистамину сохраняется значительно дольше, чем присутствие возбудителя на слизистой оболочке, что может служить объяснением развития бронхоспазма в течение многих недель спазматического периода, когда высеять возбудитель уже невозможно. Кашлевой рефлекс постепенно закрепляется в дыхательном центре продолговатого мозга, приступы кашля возникают чаще и становятся сильнее, они могут быть спровоцированы различными неспецифическими раздражителями (болью, прикосновением, звуком и др.). При этом нарушается ритм дыхания, что влечет за собой расстройство газообмена. Происходят расстройства гемодинамики и повышение проницаемости сосудов, что приводит к появлению геморрагических симптомов, а также признаков гипоксии и ацидоза. Застойный очаг возбуждения в дыхательном центре может распространяться на соседние центры продолговатого мозга, например сосудистый, рвотный. В клинической картине заболевания в таких случаях проявляются рвота в конце приступа кашля, повышение АД, спазмы сосудов, иногда у детей могут возникать клонические и тонические судороги.

Коклюшный токсин совместно с аденилатциклазой возбудителя снижает активность факторов неспецифической защиты организма, в частности вызывает незавершенность фагоцитоза, что может способствовать присоединению вторичной микробной флоры, а также развитию длительного носительства и распространению возбудителя.

Патоморфологические изменения при коклюше обычно выражены мало и неспецифичны, однако при развитии осложнений они могут быть многочисленными и носить разнообразный характер. В легких можно наблюдать признаки гемо- и лимфостаза, возможны пневмония, формирование участков эмфиземы, бронхоэктазов и ателектазов. В головном мозге (на него, по некоторым данным, коклюшный токсин может оказывать непосредственное воздействие) отмечают расширение сосудов, возможны кровоизлияния и развитие атрофических изменений в коре с клиническими проявлениями энцефалопатии и эпилептиформных припадков.

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует в пределах 3-14 дней, в большинстве случаев он длится около 1 нед.

В течение заболевания отмечают последовательную смену трех периодов.

• Катаральный период развивается постепенно, проявляется умеренно выраженными катаральными изменениями в виде сухого кашля и насморка (у детей довольно обильного) с вязким слизистым отделяемым. Температура тела может оставаться нормальной, но чаще повышается до субфебрильных величин. Самочувствие и общее состояние больного остаются удовлетворительными. Постепенно кашель усиливается, становится упорным. Уже в конце этого периода он может проявляться в виде приступов, особенно в ночное время. У больных развиваются раздражительность, беспокойство. Катаральный период длится от нескольких дней до 2 нед, у взрослых он более продолжительный, чем у детей.

• Период спазматического кашля (судорожный период) развивается постепенно. Кашель становится приступообразным и возникает чаще, приобретает судорожный характер. Довольно часто больные предчувствуют наступление приступа кашля. У них возникают першение в горле, чувство давления в груди, беспокойство. Приступ начинается с нескольких кашлевых толчков на протяжении 1-го выдоха. При вдохе возникает свистящий звук (реприз) вследствие спастического сужения голосовой щели. В течение 1-го приступа кашлевые толчки и репризы чередуются и могут повторяться несколько раз. Во время приступа у больного набухают шейные вены, лицо становится одутловатым, гиперемированным, нередко цианотичным, на лице появляется выражение испуга, рот раскрыт, язык максимально высовывается (см. рис. 7 доп. илл.). Приступ нередко заканчивается рвотными движениями с выделением вязкой слизи. Количество приступов в течение суток и длительность каждого из них прямо пропорциональны тяжести заболевания. Приступы судорожного кашля возникают в любое время суток, но чаще всего - в ночное время и под утро. В результате повторных приступов лицо больного становится одутловатым, веки припухшими, могут появиться кровоизлияния на конъюнктиве глаз, мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Вне приступов кашля общее состояние больных почти не нарушается. Температура тела в период спазматического кашля становится нормальной у большинства больных, выраженная лихорадка всегда привлекает внимание врача, указывая на возможность развития осложнений. При осмотре больных часто выслушивают сухие хрипы в легких, иногда определяют расширение перкуторных границ сердца, повышение АД. Судорожный период продолжается 3-4 нед и более, количество приступов постепенно уменьшается, интенсивность их ослабевает.

• Для периода разрешения характерно снижение частоты приступов кашля. Он становится слабее и теряет специфический спазматический характер. Легче отделяется слизистая мокрота. Ведущие признаки заболевания постепенно исчезают, но кашель, слабость, раздражительность и повышенная возбудимость больных сохраняются еще в течение длительного времени (до нескольких месяцев).

Наряду с типичным клиническим течением, характерным для большинства больных, известны стертые и абортивные формы коклюша.

• При стертой форме спазматический кашель выражен слабо, хотя и отличается длительностью, упорством, навязчивостью, трудно поддается лечению. Репризы и рвоту, как правило, не выявляют, осложнения встречают редко. Такой тип течения чаще наблюдают у привитых детей и взрослых.

• При абортивной форме отмечают типичное течение катарального периода, вслед за которым пароксизмы судорожного кашля продолжаются не более 1-2 дней или вообще отсутствуют.

• Субклиническую форму выявляют лишь в очагах коклюша при бактериологическом и серологическом обследовании контактных лиц.

Дифференциальная диагностика

Коклюш дифференцируют от острых респираторных вирусных заболеваний, бронхитов, пневмоний, а также стриктур бронхов различной этиологии, бронхиальной астмы, инородных тел в бронхах. Основу дифференциальной диагностики составляет характерный для коклюша судорожный приступообразный кашель с чередованием кашлевых толчков и репризов, чаще возникающий в ночное время или под утро на фоне нормальной температуры тела.

Лабораторная диагностика

При коклюше в крови отмечают выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз. В период катаральных проявлений и в начале периода спазматического кашля проводят посевы слизи со слизистой оболочки верхних дыхательных путей на питательные среды (среду Борде-Жангу) с целью выделения возбудителя. Материал забирают или тампоном, или непосредственно при кашле сразу на питательную среду (кашлевые пластинки). Процент высеваемости не превышает 15-25%. Можно применять серологические методы исследования (РА, РСК, РНГА), однако следует учитывать, что положительные результаты этих реакций проявляются не всегда и не ранее 2-й недели спазматического периода.

Разработаны экспресс-методы диагностики коклюша:

- РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции);

- РЛА;

- ПЦР.

Осложнения и исходы

Возможно развитие разнообразных осложнений:

- пневмонии;

- бронхиты;

- плевриты;

- эмфизема легких;

- гнойный отит.

В особо тяжелых случаях возможны (редко) пневмоторакс, ателектаз легких, кровоизлияния в мозг и другие органы, разрывы мышц живота и барабанных перепонок, выпадение прямой кишки и др. В детском возрасте частым осложнением бывает развитие ложного крупа, у детей раннего возраста последствием коклюша может быть бронхоэктатическая болезнь.

Прогноз в целом благоприятен. Летальные исходы наблюдают крайне редко у лиц пожилого возраста.

Лечение

Лечение преимущественно амбулаторное. Эффективно способствуют снижению частоты и облегчению приступов кашля свежий увлажненный воздух (частое проветривание помещения), полноценное питание с частыми приемами пищи малыми порциями, уменьшение воздействия внешних раздражителей (слуховых, зрительных, тактильных). При нормальной температуре тела полезны прогулки на свежем воздухе (зимой при температуре не ниже минус 5 °С). Рекомендуют назначение антигистаминных средств с седативным эффектом и транквилизаторов (детям - пипольфен в возрастных дозировках, взрослым - пипольфен, седуксен, реланиум, сибазон).

Антибиотики (ампициллин, левомицетин, аминогликозиды, макролиды в средних терапевтических дозах) эффективны при их применении в катаральный период и в начале периода приступов кашля. Противокашлевые препараты малоэффективны.

Для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения в лечении коклюша используют эуфиллин* внутрь или парентерально. При тяжелом коклюше с выраженной гипоксией показаны оксигенотерапия, гидрокортизон в суточной дозе 5-7 мг/кг или преднизолон по 2 мг/кг в сутки на протяжении 2-3 дней с последующим постепенным снижением доз. При развитии энцефалопатии с судорожным синдромом может потребоваться перевод пациентов в отделение реанимации.

В катаральный период и в начале спазматического периода предложено применять антитоксический противококлюшный иммуноглобулин в дозе 2 мл, однако проведенные исследования не подтвердили его эффективность.

Эпидемиологический надзор

В эпидемиологической практике целесообразно использовать следующие составляющие эпидемиологического надзора:

- мониторинг заболеваемости;

- охват прививками;

- слежение за иммунологической структурой населения и свойствами циркулирующего возбудителя коклюша;

- анализ и прогноз эпидемиологической ситуации;

- оценка эффективности проводимых мероприятий.

В силу широкого распространения легких форм болезни большое значение имеют разработка и применение методов серологического контроля за привитостью и изучение свойств циркулирующего возбудителя. Анализ заболеваемости детей различных возрастных групп и взрослых позволяет изучить причины роста заболеваемости коклюшем на определенных территориях. Рост доли манифестных форм коклюша свидетельствует об увеличении непривитых контингентов.

Профилактические мероприятия

Плановую вакцинопрофилактику осуществляют с трехмесячного возраста вакциной АКДС, делая 3 прививки внутримышечно с интервалом 1,5 мес в дозе 0,5 мл. Ревакцинацию осуществляют через 1,5-2 года после законченной вакцинации однократно внутримышечно в дозе 0,5 мл. Дети старше 3 лет прививкам против коклюша не подлежат. В последние годы за рубежом широко

применяют бесклеточную коклюшную вакцину, рекомендованную для 3-го или 4-го введения. Препарат лишен бактериального эндотоксина, определяющего реактогенность коклюшной вакцины. Эффективность иммунизации против коклюша достигает 70-80%. В Великобритании, ФРГ и Японии в 1970-е годы - в период снижения охвата прививками (с 80 до 30%) детского населения - наблюдали подъем заболеваемости коклюшем и частоты его осложнений. Эти показатели быстро снизились после восстановления уровня охвата иммунопрофилактикой.

Важная профилактическая мера - раннее выявление больных с помощью двукратного бактериологического обследования детей, а также взрослых, работающих в родильных домах, детских больницах, санаториях, ДДУ и школах, при кашле в течение 5-7 дней и более.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Госпитализацию больного осуществляют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Дети, посещающие ДДУ, и взрослые из декретированных групп подлежат изоляции на 25 дней от начала заболевания. Дети, посещающие ДДУ и общавшиеся с больным коклюшем, подлежат двукратному бактериологическому обследованию и разобщению на 14 дней с момента изоляции больного или последнего дня контакта. В ДДУ бактериологическое исследование проводят двукратно (исследованию подлежат дети и персонал). При положительном результате его повторяют с интервалом 7-14 дней до получения отрицательного результата. В школах бактериологические исследования по эпидемиологическим показаниям не проводят. В школах, школах-интернатах, детских садах и домах, дошкольных группах яслей-садов изоляции на 25 дней подлежит только первый заболевший (ребенок, взрослый). В очаге проводят текущую дезинфекцию с влажной уборкой и проветриванием. Экстренную профилактику проводят нормальным иммуноглобулином. Его вводят всем детям первого года жизни, а также не привитым и не болевшим коклюшем детям в возрасте от 1 до 6 лет. γ-Глобулин вводят независимо от сроков, прошедших со дня общения с больным, в разовой дозе 3 мл.

ПАРАКОКЛЮШ

Паракоклюш - самостоятельная нозологическая форма, встречаемая значительно реже коклюша.

Этиология

Возбудитель - Bordetella parapertussis, морфологически схожа с возбудителем коклюша, отличается меньшей требовательностью к питательным средам, формой колоний (сероватые с приподнятым центром) и антигенной структурой.

Эпидемиология

Эпидемиология и патогенез коклюша и паракоклюша схожи.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 1-2 нед. Заболевание в целом совпадает по основным проявлениям с клинической картиной легкой формы коклюша. Проявляется трахеобронхитом с упорным кашлем, трудно поддающимся лечению, на фоне нормальной температуры тела и удовлетворительного самочувствия больных. Изредка (у 10-15% больных) можно наблюдать приступы спазматического кашля. Перекрестного иммунитета паракоклюш и коклюш не дают.

Лабораторная диагностика

В лабораторной диагностике паракоклюша используют те же методы, что и при коклюше, но с постановкой серологических реакций с паракоклюшным Аг.

Осложнения

Осложнения развиваются редко.

Лечение

Различий в лечении коклюша и паракоклюша нет.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Антропонозное острое инфекционное заболевание, протекающее в виде назофарингита, менингококцемии, гнойного менингита, а также других редко встречающихся клинических форм.

Краткие исторические сведения

Первые клинические описания менингококкового менингита сделаны в XVII в. Т. Уиллисом (Виллизием) и Т. Сиднэмом. В самостоятельную нозологическую форму эпидемический цереброспинальный менингит был выделен в 1805 г. (эпидемия в Швейцарии). Однако это заболевание было известно еще в глубокой древности, с V в. до н.э.

Возбудитель заболевания открыл А. Вексельбаум (1887). В 1889 г. У. Ослер выделил возбудитель из крови, что послужило основанием и доказательством того, что менингококк вызывает не только менингит, но и другие клинические формы заболевания - от назофарингита до сепсиса. Революционную роль в лечении больных менингитом сыграли сульфаниламидные препараты и антибиотики, применение которых резко снизило летальность при генерализованных формах заболевания. В 50-60-х годах XX столетия В.И. Покровский разработал методы лечения менингококковой инфекции с помощью массивных доз пенициллина, вводимых внутримышечно, что избавило больных от мучительных ежедневных процедур эндолюмбального введения антибиотиков.

Этиология

Возбудитель - неподвижная грамотрицательная бактерия Neisseria meningitidis. Для возбудителя характерна морфологическая изменчивость; в типичных случаях в препаратах он выглядит как диплококк, располагающийся

в виде кофейных зерен. Менингококки растут на питательных средах, содержащих нативные белки (кровь, сыворотки и др.), склонны к образованию L-форм. На основании группоспецифических Аг бактерии разделяют на серологические группы (A, B, C, D, N, X, Y, Z, W-135 и др.), но только 3 из них - А, В и С - ответственны за развитие более чем 90% генерализованных форм менингококковой инфекции. Штаммы серогруппы А вызывают эпидемические вспышки, В, С и Y - спорадические случаи заболевания. Однако в последние годы отмечены вспышки и эпидемии, обусловленные возбудителями этих серогрупп. Основной фактор агрессии возбудителя - ЛПС-комплекс (эндотоксин). По составу белков наружной мембраны, идентифицируемых антисыворотками, серогруппы В и С подразделяют на серотипы. К настоящему времени известно более 20 серотипов менингококка, из них типы 2, 4, 15 и 16 оценены как маркеры вирулентности. Определение серогрупповой принадлежности возбудителя, выделяемого от носителей и больных, имеет важное эпидемиологическое значение.

Возбудитель малоустойчив к воздействию факторов внешней среды: вне организма быстро погибает при высыхании, охлаждении ниже 22 °С, при 55 °С погибает через 5 мин. Под действием 0,01% раствора хлорамина, 1% раствора фенола и 0,1% раствора перекиси водорода инактивируется через 2-3 мин.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек с генерализованной формой, острым назофарингитом, а также здоровый носитель. Животные не восприимчивы к менингококкам. Носительство менингококков распространено довольно широко и подвержено колебаниям. Соотношение между больными и носителями непостоянно (по разным данным, от 1:2000 до 1:50 000). В периоды спорадической заболеваемости 1-3% населения бывают носителями менингококка, в эпидемических очагах - до 20-30%. Длительность носительства составляет 2-3 нед. Более длительное носительство связано с хроническими воспалительными поражениями носоглотки. Больные генерализованной формой менингококковой инфекции - источники заведомо вирулентных штаммов возбудителя, но в связи с их малочисленностью и быстрой госпитализацией из-за тяжелого состояния их эпидемиологическая роль невелика. Роль здоровых носителей менингококков как источников инфекции, безусловно, меньше, чем больных, но в силу их массовости именно носители имеют большое значение в распространении заболевания и поддержании эпидемического процесса. Важную роль в качестве источников инфекции играют также больные менингококковым назофарингитом.

Механизм передачи - аэрозольный. Возбудитель передается с капельками слизи при кашле, чихании, разговоре. Вследствие нестойкости менингококка во внешней среде и его локализации на слизистой оболочке задней стенки носоглотки он передается при достаточно тесном и длительном общении. В отличие от других инфекций дыхательных путей распространение эпидемии менингококковой инфекции на различные территории происходит медленно.

Заражению способствуют:

- скученность;

- длительное общение, особенно в спальных помещениях;

- нарушения режима температуры, проветривания и влажности.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая, но исход заражения определяют как свойства возбудителя (вирулентность), так и резистентность макроорганизма. Как уже отмечалось, генерализация процесса происходит у весьма незначительного количества инфицированных лиц. Иммунологическую структуру населения формируют заболеваемость и носительство возбудителя. После перенесенной болезни сохраняется длительный иммунитет. Повторные заболевания отмечают у лиц с врожденным дефицитом компонентов комплемента C₇ - C₉.

Основные эпидемиологические признаки

Болезнь распространена повсеместно. Классический регион эпидемических поражений - Центральная Экваториальная Африка (начиная от Гвинейского залива), так называемый менингитный пояс. Занос возбудителя на территории, где заболевание ранее не регистрировали (например, регионы Крайнего Севера), приводит к преобладанию генерализованных форм, охватывающих все возрастные группы.

Менингококковой инфекции присущи все черты эпидемиологии инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи:

- периодичность;

- сезонность;

- определенное возрастное распределение;

- очаговость.

Широко распространенное носительство возбудителя и низкая частота заболеваний с клинически выраженными формами определяют основные эпидемиологические проявления инфекции. Периодические подъемы заболеваемости происходят через 10-12 лет; их определяет смена этиологической значимости бактерий разных серогрупп. По мнению исследователей, пороговыми, характеризующими переход от спорадической заболеваемости к эпидемической, становятся показатели 1,8-2 на 100 000 населения. В настоящее время на территории России после длительного периода эпидемической заболеваемости (с 1969 г.) ее уровень приближается к спорадической (в 1999 и 2000 гг. она составила 2,6 и 2,7 на 100 000 населения). В 2007 г. в Российской Федерации зарегистрирован 2671 случай заболевания менингококковой инфекцией против 3007 случаев в 2006 г. Показатели заболеваемости менингококковой инфекцией снизились по сравнению с 2006 г. на 10,9% и составили 1,87 против 2,1 на 100 000 населения. Из общего числа случаев заболеваний менингококковой инфекцией 84% (2246) приходится на генерализованные формы. Высокие уровни заболеваемости (более 3 на 100 000 населения) зарегистрированы в Астраханской области (6,2), Республике Алтай (3,9), Свердловской (3,45), Тюменской (3,34), Новосибирской (3,4), Мурманской (3,1) областях.

На территории РФ преимущественно циркулируют менингококки серогруппы В.

Летальность при генерализованных формах менингококковой инфекции составляет до 10% и более.

Заболевание поражает преимущественно городское население. Менингококковую инфекцию регистрируют во всех возрастных группах - от первых дней жизни до преклонного возраста. Тем не менее это типичная детская инфекция. Дети до 5 лет составляют более 70% всех больных. Самые высокие

показатели заболеваемости сохраняются у детей до 1 года. В период подъема заболеваемости в эпидемический процесс вовлекаются, кроме детей младшего возраста, старшие дети, подростки и взрослые. Возрастная динамика заболеваемости и носительства менингококков находится в обратно пропорциональной зависимости. У детей младшего возраста уровень носительства низкий (до 0,5%), а уровень заболеваемости самый высокий. По мере увеличения возраста заболеваемость снижается, а частота носительства увеличивается.

Менингококковая инфекция имеет низкую очаговость - до 95% составляют очаги с одним заболеванием. Вспышки могут возникать в организованных коллективах детей и взрослых, что в значительной мере обусловлено социальными факторами (период обучения, проживание в общежитии, служба в армии и т.д.). Эти же обстоятельства объясняют факт преобладания среди заболевших лиц мужского пола. В странах с умеренным климатом в межэпидемический период характерна зимне-весенняя сезонность заболеваемости с максимумом в феврале-марте. Во время эпидемических подъемов пик заболеваемости смещается на март-май, причем в крупных городах в сентябре во время формирования детских коллективов наблюдают небольшой подъем заболеваемости.

Патогенез

Попадание бактерий на слизистую оболочку носоглотки (рис. 3-8) в большинстве случаев не ведет к выраженным морфологическим изменениям в этой области, а также к каким-либо клиническим проявлениям. Этот процесс условно называют «здоровое носительство».

В других случаях возбудитель вызывает катаральные изменения в месте его внедрения (в носоглотке). Вследствие проникновения в кровь ЛПСкомплекса менингококка у больных возможны легкие проявления синдрома интоксикации, длящиеся в среднем не более 2-3 дней. Это состояние классифицируют как острый менингококковый назофарингит. В редких случаях интоксикация может быть выраженной, проявляться значительным повышением температуры тела и проникновением бактерий в кровоток, что расценивают как переходный вариант от локализованной формы заболевания к генерализованной.

У части больных возможен прорыв менингококка через защитные барьеры, в результате чего развиваются выраженная бактериемия и интоксикация, связанная с массовым выделением ЛПС-комплекса при распаде возбудителей. Генерализации менингококковой инфекции способствуют другие патогенные микроорганизмы - вирус гриппа, ВПГ, грамположительные кокки. С кровотоком менингококки диссеминируют в различные органы и системы. В местах оседания возбудителя формируются очаги гнойного воспаления. Развивается сепсис, известный как менингококцемия. Массивная бактериемия и высокая концентрация ЛПС-комплексов угнетают фагоцитарную активность нейтрофилов, что, с одной стороны, обусловливает незавершенность фагоцитоза, а с другой - облегчает транспортировку нейтрофилами бактерий по организму. Накопление ЛПС-комплекса ведет к активации макрофагов и усиленному синтезу провоспалительных цитокинов (прежде всего ФНО и ИЛ-1β). Под воздействием ЛПС-комплекса резко интенсифицируется циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты и образуется повышенное количе-

Рис. 3-8. Патогенез менингококковой инфекции

ство простаноидов. Высокая активность тромбоксана А₂ ведет к массивной агрегации тромбоцитов и к нарушениям реологических свойств крови, развитию ДВС-синдрома, тромбообразованию в мелких капиллярах и расстройствам микроциркуляторных механизмов. Угнетается тканевое дыхание, развивается клеточная гипоксия, что приводит к функциональным нарушениям в жизненно важных органах (мозге, сердечно-сосудистой системе, печени, почках и др.). Эндотоксинемия, сопровождающаяся повреждением эндотелия сосудов и нарушением реологических свойств крови, приводит к развитию множественных кровоизлияний (в слизистых оболочках, коже, надпочечниках).

Развиваются нарушения центральной гемодинамики, шунтирование крови в малом круге кровообращения; при этом тканевая гипоксия усиливается. Наибольшую опасность представляют расстройства системы управления жизненно важными функциями организма, что расценивают как ИТШ (рис. 3-9).

Возможно проникновение менингококков из крови в мягкую и паутинную мозговые оболочки путем преодоления гематоэнцефалического барьера. Не исключена возможность поступления возбудителя в субарахноидальное пространство периневрально через отверстия решетчатой кости. В субарахноидальном пространстве развивается гнойное воспаление, периваскулярно распространяющееся на вещество мозга, сосудистое сплетение желудочков мозга, влагалища черепных нервов, оболочки спинного мозга. Воспалительный процесс вызывает чрезмерное образование спинномозговой жидкости, ведущее к внутричерепной гипертензии.

Рис. 3-9. Патогенез инфекционно-токсического шока (ИТШ): ПМЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты; ИЛ - интерлейкин; ФНО - фактор некроза опухоли

Вследствие нарушения микроциркуляции в головном мозге повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, развивается гипоксия мозга, нарастает гидрофильность нейтрофилов и глиальных клеток. Наблюдают повышенное поступление жидкости в клетки мозга, что ведет к их набуханию. Как следствие набухания возможно ущемление ствола мозга в большом затылочном отверстии с развитием соответствующей клинической симптоматики.

В патогенезе генерализованных форм менингококковой инфекции помимо бактериемии и интоксикации существенную роль играет развитие ГЗТ. Состояние выражается в накоплении циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), обусловливающих клиническую картину миокардитов, перикардитов, артритов.

Клиническая картина

В соответствии с общепринятой клинической классификацией менингококковой инфекции выделяют следующие ее формы.

• Первично-локализованные формы:

◊ менингококковыделительство;

◊ острый назофарингит;

◊ пневмония.

• Гематогенно-генерализованные формы:

◊ менингококцемия: Θ типичная;

Θ молниеносная; Θ хроническая;

◊ менингит;

◊ менингоэнцефалит;

◊ смешанная форма (менингококцемия и менингит);

◊ редкие формы (эндокардит, артрит, иридоциклит).

Выделителей менингококка обычно обнаруживают при массовом обследовании в очаге менингококковой инфекции, а также случайно при взятии мазков со слизистой оболочки носоглотки. Клинически выявить носителей невозможно из-за отсутствия каких-либо симптомов.

Острый назофарингит

Среди всех клинических форм менингококковой инфекции наиболее часто встречают острый назофарингит. Клиническая расшифровка менингококкового назофарингита чрезвычайно затруднена из-за сходства симптоматики с назофарингитами другой этиологии.

Инкубационный период при этой форме варьирует в пределах 1-10 дней, но чаще составляет 3-5 сут. Обычно заболевание начинается остро, больные жалуются на кашель, першение и боли в горле, заложенность носа и насморк со слизисто-гнойным отделяемым. Катаральные проявления сопровождают головная боль и повышение температуры тела от субфебрильных до высоких величин. В некоторых случаях возможны боли в суставах.

Лицо больного обычно бледное, при осмотре выявляют гиперемию миндалин, мягкого нёба и дужек. Достаточно характерны гиперемия и зернистость задней стенки глотки, покрытой слизисто-гнойным отделяемым. В некоторых случаях пальпируют несколько увеличенные и болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Характерна тахикардия.

Заболевание продолжается не более 1-3 дней, хотя иногда гиперплазия фолликулов может сохраняться 1-2 нед. В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Однако следует обратить внимание, что иногда эта форма может приобретать достаточно тяжелое течение с развитием выраженного синдрома интоксикации:

- резкой головной болью;

- выраженной температурной реакцией;

- кратковременной менингеальной симптоматикой;

- мимолетными геморрагическими высыпаниями на коже.

Менингококковая пневмония

Менингококковую пневмонию встречают крайне редко. Она может быть очаговой или долевой, обычно с тяжелым течением. Этиологическая диагностика возможна только при обнаружении возбудителя в мокроте.

Менингококцемия (менингококковый сепсис)

В большинстве случаев менингококцемия отличается тяжелым течением и развивается после предшествовавшего назофарингита, иногда - на фоне полного здоровья. Острое начало заболевания проявляется ознобом и повышением температуры тела, достигающей за несколько часов 40-41 °С, головной болью, неукротимой рвотой, болями в мышцах спины и конечностей.

При осмотре больного отмечают бледность лица с цианотичным оттенком, одышку, тахикардию. Выражена склонность к значительному снижению АД, иногда вплоть до коллапса. Очень рано развивается олигурия или анурия, в моче повышается количество белка, лейкоцитов и эритроцитов, также появляются цилиндры. В крови нарастают показатели креатинина и мочевины.

Опорный клинический признак, наводящий на мысль о менингококцемии, - экзантема (см. рис. 8 доп. илл.). Она обычно появляется в 1-е сутки заболевания (в течение 5-15 ч от начала болезни), реже высыпания образуются на 2-е сутки. Сыпь чаще располагается на ягодицах, нижних конечностях, в подмышечных впадинах, на верхних веках и имеет тенденцию к слиянию. Типичные геморрагические элементы различной величины имеют неправильные очертания звездчатого характера, плотные на ощупь. Чем больше выражены бактериемия и интоксикация, тем многочисленнее и крупнее элементы сыпи. В этих случаях экзантема может принять генерализованный характер, располагаясь на любом участке тела. Крупные элементы сыпи подвергаются некрозу. При их обратном развитии могут образовываться язвеннонекротические поверхности на ушных раковинах, кончике носа, дистальных отделах конечностей.

Геморрагический синдром при менингококцемии проявляется кровоизлияниями на конъюнктивах, склерах и слизистой оболочке ротоглотки. При более тяжелом течении развиваются носовые, желудочные, почечные и маточные кровотечения.

Уже на ранних сроках болезни могут появиться признаки поражения суставов. При этом в первые дни заболевания обычно возникают поражения мелких суставов кисти, а на 2-й неделе болезни - крупных суставов. Суставная жидкость может носить серозно-гнойный характер, однако выделить из нее возбудитель, как правило, не удается. В более тяжелых и запущенных случаях экссудат носит гнойный характер, в нем обнаруживают менингококки.

Отличительная черта менингококцемии, позволяющая проводить клиническую дифференциальную диагностику с другими септическими состояниями, - отсутствие гепатолиенального синдрома.

Тяжелое проявление менингококцемии, нередко с летальным исходом, - молниеносная форма, характеризующаяся развитием ИТШ уже в первые часы заболевания.

Хроническое течение менингококцемии наблюдают редко. Характерны длительная интермиттирующая лихорадка, полиморфные высыпания на коже, артриты и полиартриты, развитие гепатолиенального синдрома.

Менингококковый менингит

Менингококковый менингит, так же как и менингококцемия, чаще развивается после клинических проявлений назофарингита. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до высоких значений и развития общемозговых симптомов - резкой мучительной головной боли, часто неукротимой рвоты без тошноты, не связанной с приемом пищи.

При осмотре больных отмечают их возбуждение, эйфорию, в части случаев уже в первые часы заболевания наступает расстройство сознания. Характерна гиперемия лица, нередки герпетические высыпания на губах. Отмечают гиперестезию (тактильную, слуховую и зрительную), возможны мышечные судороги. Выражены тахикардия, артериальная гипотензия, задержка мочеотделения.

В тяжелых случаях заболевания больной принимает характерную вынужденную позу. Он лежит на боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (положение взведенного курка). Эту симптоматику, довольно часто встречавшуюся до эры антибиотикотерапии, в настоящее время наблюдают лишь в запущенных случаях.

Рано, уже в 1-е сутки болезни, появляются тоническое напряжение мышц и мышечные контрактуры - ригидность затылочных мышц и длинных мышц спины, симптомы Кернига, Брудзинского и др. Для детей грудного возраста указанные менингеальные симптомы нетипичны, можно наблюдать лишь выбухание и напряжение большого родничка, а также симптомы подвешивания и треножника. Отмечают повышение сухожильных рефлексов, расширение рефлексогенных зон. Нередко менингеальные симптомы сочетаются с признаками поражения черепных нервов.

Наиболее тяжелое течение менингококкового менингита наблюдают при молниеносном варианте с набуханием и отеком головного мозга, а также при синдромах церебральной гипотензии и эпендиматита (вентрикулита).

При молниеносном течении менингита уже с первых часов заболевания можно наблюдать развитие отека и набухания головного мозга с возможным вклинением головного мозга в большое затылочное отверстие. Клиническое описание этого состояния приведено в разделе «Осложнения».

У детей младшего возраста менингит может сопровождаться синдромом церебральной гипотензии. У взрослых данное состояние в редких случаях бывает результатом усиленной дегидратации либо проведения лечебных мероприятий. Уже с самого начала заболевания наблюдают быстрое нарастание признаков токсикоза и эксикоза, ступора, усиление рвоты, судорог. Наблюдают снижение рефлексов, мышечную гипотонию. У детей до года можно обнаружить западение большого родничка. Трудности диагностики в этих случаях

связаны с тем, что при развитии синдрома церебральной гипотензии, как правило, не выражена менингеальная симптоматика. При люмбальной пункции давление ликвора резко снижено, он вытекает редкими каплями и имеет гнойный характер.

При распространении воспалительного процесса на эпендиму может возникнуть синдром эпендиматита. Клинически он проявляется неукротимой рвотой, мышечными судорогами и тотальной ригидностью мышц. Больные принимают вынужденную позу с вытянутыми ногами, перекрещенными в стопах, и вытянутыми, сжатыми в кулаки руками. Наблюдают расстройства психики, сонливость. Температура тела чаще нормальная. При прогрессировании эпендиматита развиваются кахексия и гидроцефалия. Больные чаще погибают на фоне расстройств дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Менингококковый менингоэнцефалит

Понятие «менингококковый менингит» весьма условно, поскольку вследствие тесной анатомической связи между оболочками и веществом мозга воспалительный процесс часто переходит на мозговую ткань. При менингоэнцефалите в клинической картине заболевания обычно отмечают быстрое нарастание психических нарушений, сонливость, развитие стойких параличей и парезов. Менингеальная симптоматика при этом может быть выражена довольно слабо. Определяют характерные для поражения вещества мозга патологические рефлексы - Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона и др.

Смешанная форма

К генерализованным формам относится и смешанная форма (менингококцемия в сочетании с менингитом). Клинически она характеризуется сочетанием симптоматики этих двух состояний.

Дифференциальная диагностика

Менингококковый назофарингит имеет сходные клинические признаки с поражениями носоглотки другой этиологии. В этих случаях дифференциальная диагностика невозможна без бактериологического обследования.

Менингококковый сепсис дифференцируют с сепсисом другой этиологии, а также гриппом, лептоспирозом, ПТИ, геморрагическими лихорадками, сыпным тифом, геморрагическим васкулитом, токсико-аллергическим медикаментозным дерматитом. Опорные клинические признаки, наводящие на мысль о менингококцемии, - характерная экзантема и отсутствие гепатолиенального синдрома.

Менингококковый менингит следует отличать от других заболеваний и состояний с менингеальным синдромом:

- менингизма;

- туберкулезного менингита;

- менингитов вирусного и бактериального происхождения;

- острого нарушения мозгового кровообращения;

- субарахноидального кровоизлияния;

- эндогенных и экзогенных интоксикаций;

- коматозных состояний (кома диабетическая, печеночная, уремическая). Для окончательной дифференциальной диагностики необходима поясничная пункция с исследованием полученной жидкости.

Лабораторная диагностика

Используют бактериологический (с выделением и идентификацией возбудителя) и серологический [с выявлением специфических Аг в жидкостях организма (ликворе, крови и др.) или АТ в сыворотке крови] методы. Изменения гемограммы при назофарингитах незначительны.

Вместе с тем при генерализованных формах менингококковой инфекции с большим постоянством наблюдают:

- высокий лейкоцитоз;

- нейтрофилию с большим количеством юных форм;

- увеличение СОЭ.

Менингококковый назофарингит подтверждают высевом и идентификацией менингококка из полости носа и ротоглотки. При генерализованных формах делают посевы крови и спинномозговой жидкости на питательные среды, содержащие человеческий белок. Возможна прямая микроскопия спинномозговой жидкости с обнаружением в ней внутриклеточно расположенных диплококков.

При менингеальном синдроме основным исследованием с целью дифференциальной диагностики становится спинномозговая пункция, проводимая с согласия больного или его родственников. Данные лабораторного анализа ликвора при менингококковом менингите и сходных с ним клинических состояниях приведены в табл. 3-7.

Таблица 3-7. Основные показатели цереброспинальной жидкости в норме, при менингизме, различных формах менингита и субарахноидальном кровоизлиянии (Покровский В.И.)

В случаях менингококкового (гнойного) менингита спинномозговая жидкость мутная, цитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл со значительным преобладанием клеток нейтрофильного ряда.

Определяют высокое содержание белка, положительные осадочные пробы, сниженное количество глюкозы.

В ряде случаев в пробирке с жидкостью образуется грубая пленка на поверхности жидкости или дне пробирки.

Методы иммунологической диагностики (выявление Аг менингококков в ИФА, РЛА и АТ к ним с помощью РНГА) имеют вспомогательное значение - их применяют для определения серотипа возбудителя.

Осложнения и исходы

Инфекционно-токсический шок

Наиболее тяжелое и опасное осложнение, развивающееся при генерализованных формах менингококковой инфекции, - ИТШ.

В соответствии с классификацией В.И. Покровского (1976) выделяют 3 степени шока, клинические признаки которых представлены в табл. 3-8.

• Шок I степени (компенсированный). Общее состояние тяжелое, но сознание ясное. Отмечают возбуждение, двигательное беспокойство. Больные жалуются на боли в мышцах, животе, суставах. Бледность кожных покровов, цианоз губ и акроцианоз, гиперестезия. Умеренная одышка, тахикардия. АД в пределах нормы или повышено. Диурез снижен.

Таблица 3-8. Менингококковая инфекция: инфекционно-токсический шок

Примечание.

Нарушения взаимоотношений свертывающей и противосвертывающей систем; ЛПСкомплекс менингококков приводит к ИТШ, редко - к развитию ДВС-синдрома.

• Шок II степени (субкомпенсированный). Больной перестает предъявлять жалобы, развиваются заторможенность, безразличие, эйфория. Нарастают бледность, гиперестезия, цианоз становится разлитым. Температура тела снижается до нормальной. Пульс слабый, усиливается тахикардия, тоны сердца глухие, значительно снижается АД (80-60 мм рт.ст.). Олигурия или анурия.

• Шок III степени (декомпенсированный). Сознание может быть сохранено, но возможны бред и галлюцинации. При отеке мозга - потеря сознания, судороги. Тотальный цианоз, гипотермия, анестезия. Глубокий коллапс: пульс на лучевой артерии отсутствует или нитевидный, АД может не определяться. Анурия.

Синдром острого отека и набухания мозга

При развитии синдрома острого отека и набухания мозга сначала появляются признаки межклеточной гипергидратации (отека мозга). Нарастает головная боль, отмечают нарушения сознания, двигательное беспокойство, судороги, расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, временную артериальную гипертензию, повышение давления ликвора, рвоту, непроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании состояния с внутриклеточным накоплением жидкости (набуханием мозга) отмечают гиперемию лица, цианоз, патологические рефлексы, сужение зрачков и вялость их реакции на свет, снижение частоты сердечных сокращений, нарушения сердечного ритма. Четкая клиническая граница между симптоматикой отека и признаками набухания мозга отсутствует.

При возможном смещении мозга вдоль церебральной оси развивается синдром вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга. Состояние проявляется нарастанием цианоза, мышечными судорогами, угасанием корнеальных рефлексов, развитием гемипарезов, брадикардией или тахикардией, лабильностью АД со склонностью его к снижению. Возникают нарушения ритма дыхания, а затем его остановка. Через несколько минут прекращается работа сердца.

Острая почечная недостаточность

К осложнениям менингококковой инфекции также относят ОПН. Наблюдают стойкую олигурию или анурию (даже после восстановления АД), вновь появляются тошнота и рвота, возможен жидкий стул. Кожные покровы приобретают бледно-серый оттенок, становятся сухими на ощупь. Нарастают одышка и тахикардия. В крови определяют повышенную концентрацию азотистых веществ. Повышается содержание белка в моче, в осадке выявляют большое количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

Другие осложнения

Течение заболевания могут осложнять:

- острая сердечно-сосудистая недостаточность;

- острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотер-хауса- Фридерихсена ).

Лечение

При назофарингитах, подтвержденных высевом менингококка со слизистой оболочки ротоглотки, назначают перорально левомицетин или рифампицин в средних терапевтических дозах в течение 4-5 сут, а также полоскание

горла дезинфицирующими растворами. При повторном выделении возбудителя рекомендуют кварцевание (тубус-кварц).

Больные с генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат госпитализации вследствие тяжести состояния и быстроты прогрессирования симптоматики. На догоспитальном этапе больным менингококковым менингитом рекомендовано ввести 1-ю дозу антибиотика, анальгетики и лазикс внутривенно или внутримышечно (в случае отсутствия признаков дегидратации и частой рвоты). При состоянии, осложненном ИТШ или отекомнабуханием мозга, во время транспортировки больного в стационар целесообразно по показаниям использовать противосудорожные средства, проводить оксигенотерапию, начать внутривенное введение реополиглюкина, инфузионных кристаллоидных растворов с добавлением преднизолона в дозе до 5 мг/кг.

Наиболее эффективным антибактериальным средством при менингококковом менингите остается бензилпенициллин. Для преодоления гематоэнцефалического барьера и создания достаточной концентрации антибиотика в спинномозговой жидкости назначают массивные дозы: суточное количество антибиотика назначают из расчета 200 000-400 000 ЕД/кг при 6-кратном внутримышечном введении. Внутривенно антибиотик вводят каждые 2 ч, при этом его суточная доза должна быть увеличена на 1/3.

Эффективными этиотропными препаратами признаны ампициллин в суточной дозе 200-400 мг/кг и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтриаксим) в максимальных дозах. Эти антибиотики рекомендуют использовать при неясной этиологии менингита.

Растворимую форму левомицетина (левомицетин-сукцинат) в дозе 10-50 мг/кг в сутки достаточно широко применяют при менингококцемии и в случаях ИТШ в силу бактериостатического действия препарата. Однако в последнее время отмечают рост резистентности возбудителя к этому лекарственному средству. Альтернативные антимикробные препараты при генерализованных формах менингококковой инфекции - ампициллин (по 200- 400 мг/кг в сутки) и фторхинолоны.

Показатели эффективности лечения менингококкового менингита - нормализация температуры тела и улучшение состояния больного, наступающие через 1-4 дня с момента начала лечения. На 5-6-е сутки лечения необходим контроль спинномозговой жидкости. Основной критерий, дающий основание для прекращения антибиотикотерапии, - снижение цитоза до 100 в 1 мкл ликвора с преобладанием лимфоцитов (70% и более). Содержание белка в ликворе может оставаться увеличенным. При менингоэнцефалите лечение пролонгируют еще на 3-4 дня.

Одновременно с этиотропным проводят интенсивное патогенетическое лечение в виде внутривенных инфузий:

- глюкозы;

- кристаллоидных полиионных растворов;

- макромолекулярных коллоидных растворов.

Регидратацию следует сопровождать форсированным диурезом, для чего применяют салуретики - фуросемид, диакарб, урегит в течение 5-6 дней. По показаниям назначают анальгетики, снотворные и седативные препараты.

В случае осложнения менингококковой инфекции ИТШ лечение больного проводят в отделении реанимации. Назначают левомицетин-сукцинат (см. выше), внутривенно преднизолон в дозе 5-10 мг/кг, раствор бикарбоната

натрия (с целью коррекции ацидоза), свежезамороженную плазму, альбумин или реополиглюкин, а затем - внутривенные инфузии полиионных изотонических растворов и поляризующей смеси. Показана оксигенотерапия, при выраженной дыхательной недостаточности - ИВЛ. Эффективны плазмаферез и ультрафильтрация плазмы.

При остром отеке-набухании мозга антибактериальное лечение комбинируют с форсированным диурезом (салуретики, 10-20% раствор альбумина) с последующим введением полиионных растворов. Применение гипертонических растворов глюкозы, мочевины и маннитола противопоказано в связи с возможным развитием синдрома отдачи при диффузии этих препаратов через гематоэнцефалический барьер. Назначают глюкокортикоиды (дексаметазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки), ингаляции 30% кислородно-воздушной смеси.

Показания к применению ИВЛ:

- коматозное состояние;

- судороги;

- дыхательная недостаточность.

Широкое распространение получили препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал), а также противосудорожные средства, антиоксиданты и антигипоксанты.

При острой надпочечниковой недостаточности внутривенно вводят глюкокортикоиды в дозах, необходимых для поддержания АД.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор включает не только наблюдение за заболеваемостью и летальностью в различных социально-возрастных группах населения, но и изучение факторов, способствующих распространению инфекции (иммунологической структуры населения, биологических свойств и антигенной структуры возбудителя, социальных и природных факторов). Большое значение имеют эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведенных мероприятий, прогнозирование интенсивности эпидемического процесса менингококковой инфекции на конкретной территории.

Для краткосрочного (на 2-3 года) прогнозирования эпидемиологической ситуации могут быть использованы следующие признаки подъема заболеваемости:

- общий рост заболеваемости по сравнению с предшествующим периодом;

- преимущественное выделение из крови и ликвора больных одной (ведущей) серогруппы менингококка (А, В, С и др.);

- рост заболеваемости среди подростков и взрослых;

- появление очагов с множественными случаями генерализованных форм менингококковой инфекции в круглосуточных группах ДДУ и коллективах юношей;

- увеличение уровня носительства менингококка одной из ведущих серогрупп;

- увеличение удельного веса лиц, в сыворотках крови которых противоменингококковые АТ определяются в титре 1:40 и выше по сравнению с предыдущими 2-3 годами (как отражение активизации циркуляции менингококка).

Профилактические мероприятия

Вялое развитие эпидемического процесса, значение скученности и длительности общения в распространении инфекции требуют соблюдения общего санитарно-гигиенического режима в организованных коллективах детей и взрослых. В период сезонного подъема заболеваемости целесообразно ограничение культурных и спортивных мероприятий. Важные профилактические меры - выявление, санация больных и носителей менингококков.

Показанием к профилактической иммунизации служит выявление очевидных признаков эпидемиологического неблагополучия, увеличение заболеваемости городских жителей в 2 раза по сравнению с предыдущим годом или при резком подъеме заболеваемости свыше 20 на 100 000 населения. При угрозе эпидемического подъема менингококковой инфекции вакцинопрофилактике в первую очередь подлежат:

- дети от 1,5 года до 8 лет включительно;

- учащиеся первых курсов средних и высших учебных заведений;

- лица, прибывшие с разных территорий Российской Федерации, стран ближнего и дальнего зарубежья и объединенные совместным пребыванием в общежитиях.

При резком подъеме заболеваемости (свыше 20 на 100 000 населения) проводится массовая вакцинация всего населения с охватом не менее 85%. Повторную вакцинацию проводят не чаще 1 раза в 3 года. Специфическую профилактику проводят менингококковой вакциной (моно- и дивакциной), содержащей полисахаридные Ag менингококков А и С. Она вызывает нарастание АТ и защиту от болезни с 5-го дня после однократного введения, а через 2 нед иммунитет достигает максимального уровня и сохраняется в течение 2 лет. Вакцина против менингита В представляет собой очищенные белковые Ag, выделенные из менингококка группы В, соединенные со специфическим полисахаридом менингококка группы С. Эффективность 2-кратной прививки вакциной В составляет 83-98%. Применение той или иной вакцины оправдано только после предварительного определения серогрупповой принадлежности циркулирующего штамма возбудителя. Детям до 1,5 года с целью экстренной профилактики менингококковой инфекции проводят химиопрофилактические мероприятия с использованием рифампицина, азитромицина, спирамицина.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Госпитализации подлежат все больные с генерализованной формой инфекции. Лица с бактериологически подтвержденными назофарингитами также нуждаются в госпитализации по эпидемиологическим показаниям. Изоляция на дому допустима при отсутствии в семье детей дошкольного возраста и взрослых, работающих в ДДУ. Выписку реконвалесцентов из стационара проводят только после клинического выздоровления и отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки, проведенного не ранее 3 дней после окончания лечения. Переболевших допускают в ДДУ, школы, школыинтернаты, общежития после одного отрицательного результата бактериологического исследования, проведенного не ранее 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом, оставшегося на дому. Переболевшие генерализованными формами менингококковой инфекции

должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-невропатолога в течение 2-3 лет с периодичностью осмотров 1 раз в 3 мес в течение первого года, в последующем - 2 раза в год.

Все лица, общавшиеся с больными, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней. Особое внимание уделяют выявлению лиц с хроническими и острыми воспалительными признаками в носоглотке. Обследование на носительство проводят дифференцированно. В ДДУ двукратно обследуют детей, бывших в общении с больными, и весь обслуживающий персонал, в школах - учащихся и преподавателей классов, где отмечены случаи заболевания. В школах-интернатах с круглосуточным пребыванием детей обследованию подлежит как персонал, так и ученики, общавшиеся с больным в классе и спальных помещениях. В средних и высших учебных заведениях обследуют учащихся и преподавателей на 1-м курсе, на старших курсах - общавшихся с больным в учебной группе и общежитии. В других организованных коллективах обследуют лиц, живущих в общежитии, в домашних очагах - всех общавшихся с больным. Выявленным носителям и больным назофарингитом проводят санацию антибиотиками (рифампицин, азитромицин, спирамицин) в течение 4 дней амбулаторно или в стационаре. Неустойчивость возбудителя во внешней среде не требует дезинфекции в очаге.

ГРИПП (GRIPPUS)

Грипп - острая респираторная антропонозная инфекция, вызываемая вирусами типов А, В и С, протекающая с развитием интоксикации и поражением эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще трахеи. Заболевание склонно к быстрому и глобальному распространению.

Краткие исторические сведения

Впервые заболевание описано Э. Паскье (1403). С этого времени зарегистрировано 18 пандемий гриппа, преобладающая часть которых зарождалась на Азиатском континенте. Вирусная этиология заболевания (вирус гриппа типа А) установлена в 1931-1936 гг. (В. Смит, К. Эндрюс, П. Лейдлоу, А.А. Смородинцев, Л.А. Зильбер). Позднее Т. Френсис и Т. Меджилл выделили вирус гриппа типа В (1940), а Р. Тейлор - вирус типа С (1947).

Этиология

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Influenzavirus семейства Orthomyxoviridae. Известно 3 типа вирусов - А, В, С. Тип вируса определяет набор внутренних Аг, проявляющих слабую иммуногенность. Вирусы гриппа типа А поражают человека, некоторые виды животных (лошадей, свиней и др.) и птиц. Вирусы гриппа типов В и С патогенны только для людей.

Поверхностные Аг вирусов гриппа - гемагглютинин и нейраминидаза. Они играют важную роль в формировании иммунного ответа организма при гриппе и позволяют разделить вирус гриппа типа А на подтипы H₁N₁, H₃N₂ и др. Вирус типа А обладает наиболее выраженными вирулентными свойствами и склонен к эпидемическому распространению.

Из трех известных типов вирус гриппа А выступает наиболее патогенным и инфицирует разнообразные виды животных, включая свиней, лошадей, морских млекопитающих и птиц, периодически вызывая пандемии в человеческой популяции. Дальнейшее разделение вируса гриппа А на субтипы основано на антигенных свойствах 2 поверхностных гликопротеинов - гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). В настоящее время известны 16 вариантов гемагглютининов (H1-H16) и 9 вариантов нейраминидаз (N1-N9). Только вирусы гриппа А вызывают инфекции птиц. Все известные на сегодняшний день комбинации из гемагглютининов (H1-H16) и нейраминидаз (N1-N9) гриппа были изолированы от птиц. Вирусы гриппа А, инфицирующие домашнюю птицу, могут быть разделены на 2 группы на основе их патогенности. Высоковирулентные вирусы вызывают «птичью чуму» - высокопатогенный птичий грипп (highly pathogenic avian influenza - HPAI), при которой смертность достигает 100%. Эти вирусы ограничены Н5, Н7 и Н9 субтипами, хотя не все штаммы этих субтипов вызывают HPAI. Все другие субтипы вируса, вызывающие более слабую форму респираторного заболевания, обозначаются как низкопатогенный птичий грипп (LPAI). Впервые вирус высокопатогенного птичьего гриппа субтипа H5N1 был выделен от цыпленка в 1959 г. в Шотландии.

Особенность вирусов гриппа - их способность к антигенной изменчивости. Она может реализовываться путем дрейфа (частичная изменчивость антигенных детерминант) или шифта (полное замещение фрагмента генома, кодирующего синтез гемагглютинина или нейраминидазы). Наиболее часто дрейф происходит у вируса гриппа типа А, но встречается и у типа В. Антигенный шифт - это специфическая особенность вируса гриппа типа А, приводящая к появлению его новых подтипов. Высокая изменчивость вирусов гриппа объясняет непредсказуемость эпидемий заболевания. Вирус типа С менее изменчив и вызывает лишь небольшие эпидемические вспышки.

Вирус гриппа может сохраняться при температуре 4 °С в течение 2-3 нед, прогревание при температуре 50-60 °С вызывает инактивацию вируса в течение нескольких минут, дезинфектанты быстро инактивируют вирус (рис. 3-10).

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек с явными и стертыми формами болезни. Эпидемиологическую опасность больного человека определяют количество вирусов в отделяемом верхних дыхательных путей и выраженность катарального синдрома. Контагиозность максимальна в первые 5-6 дней болезни. Длительное выделение вируса наблюдают у немногих больных с тяжелым или осложненным течением заболевания. Эпидемиологическое значение скрытого вирусоносительства при гриппе не доказано. Вирус серотипа А выделен также от свиней, лошадей и птиц. Основные носители вируса гриппа птиц в природе - дикие птицы околоводного комплекса (в основном представители отряда гусеобразных, ржанкообразных, чайкообразных и аистообразных). Зарегистрировано более 100 видов птиц из 15 отрядов, спонтанно зараженных этой инфекцией. Из домашних птиц основная роль в качестве носителей вируса H5N1 принадлежит уткам и гусям, которые зачастую сами не болеют или переносят инфекцию в легкой форме, но выделяют вирус в окружающую среду в большом количестве. Возможность спорадического заражения человека вирусом гриппа животных неоднократно четко документировали в отношении вируса гриппа

Рис. 3-10. Схематическая структура вируса гриппа

свиней в США и во время локальной вспышки, вызванной птичьим вирусом гриппа А (Н5N1) в Гонконге в 1997 г. В настоящее время существует предположение о роли перелетных птиц в эпидемическом процессе гриппа. Возможно, что при эпизоотии гриппа среди птиц, реже млекопитающих (свиней, лошадей и др.) формируются новые антигенные варианты вируса, поражающие затем человека.

Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Вирус выделяется с каплями слюны, слизи и мокроты при дыхании, разговоре, плаче, кашле и чихании. Сохранение вируса гриппа в воздушной среде зависит от степени дисперсности аэрозоля, содержащего вирусные частицы, а также от воздействия на него света, влаги и нагревания. Не исключена возможность инфицирования бытовым путем через инфицированные предметы обихода. Основной путь передачи птичьего гриппа в природе - фекально-оральный. Вирусы в организме птиц локализуются в верхних дыхательных путях и кишечнике. Большое количество вирусов содержится в фекалиях инфицированных птиц, сохраняясь там до 3 мес. У птиц зарегистрирована также трансовариальная передача вирусов (птенцы вылупляются из яиц уже больными). Есть предположение о возможности трансмиссивного пути передачи вируса эктопаразитами птиц (комарами, пухоедами).

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая, но имеет индивидуальные колебания; восприимчивость к новым серотипам возбудителя особенно выражена. Материнские противогриппозные АТ выявляют у детей, находящихся на

естественном вскармливании, до 9-10-го месяца, а у находящихся на искусственном - только до 2-3 мес. Однако они не в состоянии предохранить от заболевания. При вспышках гриппа в родильных домах новорожденные заболевают чаще и болеют тяжелее, чем их матери. Постинфекционный иммунитет при гриппе, вызванном вирусом типа А, длится 1-3 года, а вирусом типа В - 3-4 года. Формирующаяся клеточная иммунологическая память, особенно после повторного контакта с тем или иным подтипом вируса гриппа, сохраняется длительное время.

Основные эпидемиологические признаки

Болезнь распространена повсеместно и проявляется в виде вспышек и эпидемий, охватывающих значительную часть восприимчивого населения, что представляет серьезную социальную и медицинскую проблему. На долю гриппа и ОРВИ приходится 90-95% всех заболеваний инфекционной природы. Периодически (через каждые 2-3 года) возникают пандемии гриппа, связанные с формированием новых антигенных вариантов вируса. Главным образом это касается вируса гриппа А. Эпидемии гриппа В распространяются медленнее и поражают не более 25% населения. Грипп С регистрируют как спорадические случаи. Заболевания регистрируют в течение всего года, они значительно учащаются в осенне-зимний период, чему способствуют скученность населения и влияние климатических факторов. За последнее десятилетие в РФ ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн заболевших этими инфекциями. В 2007 г. в стране зарегистрировано более 27,68 млн случаев ОРВИ (2006 г. - 2,708 млн) и более 504 тыс. случаев гриппа (2006 г. - 503,8 тыс.). В 2007 г. ОРВИ переболело более 18,7 млн детей до 17 лет, что составляет 67,7% общего числа зарегистрированных случаев ОРВИ. Гриппом переболело соответственно 266,7 тыс. детей, или 52,9%. Заболеваемость детей до 17 лет ОРВИ возросла с 64 924,2 на 100 тыс. детей в 2006 г. до 68 225,8 в 2006 г. Уровень заболеваемости детей гриппом снизился на 4,4% с 1015,3 на 100 тыс. детей в 2006 г. до 970,9 в 2007 г. Введение вакцинации детей в детских дошкольных учреждениях, школах способствовало снижению распространения гриппа. Число детей в возрасте до 17 лет, вакцинированных против гриппа, возросло с 7995 тыс. в 2005 г. до 11678 тыс. в 2007 г. В 2007 г. в рамках приоритетного национального проекта в России привито против гриппа 25 081 904 человек (98,7% численности подлежащих). Кроме этого, за счет других источников финансирования вакцинировано еще 6 134 326 чел. Во всех субъектах Российской Федерации охват прививками против гриппа в рамках национального проекта составил 99-100%. Общий охват составил 21,91% численности населения страны (31 216 230 человек).

Смертность от самого гриппа невелика, однако смертность от гриппа, других ОРВИ и острой пневмонии, являющейся самым частым и опасным постгриппозным осложнением, у детей до 1 года составляет 30% общей смертности и 90% смертности от инфекционных болезней, а у детей до 2 лет - 15% общей смертности. Следует иметь в виду, что грипп отягощает течение хронических заболеваний, приводя к так называемым дополнительным соматическим заболеваниям и смертности населения, достигающей наибольших показателей по сердечно-сосудистым заболеваниям, нарушениям кровообращения мозга и поражениям легких. Экономические потери от гриппа составляют миллиарды рублей только за одну эпидемию. По данным ВОЗ, при ежегодных эпидемиях гриппа заболевает от 5 до 10% взрослых, от 20 до 30% детей, смертность состав-

ляет от 250 тыс. до 500 тыс. человек и экономический ущерб от 1 до 6 млн долларов США (на 100 тыс. населения).

Быстрому распространению гриппа способствуют короткий инкубационный период, аэрогенный путь передачи, высокая восприимчивость людей к гриппу, а также социальные условия жизни населения, в первую очередь характер современных транспортных средств, обеспечивающих быстрое передвижение населения и тесный контакт не только между соседними странами, но и между континентами. За последние 120 лет пандемии гриппа зарегистрированы в 1889, 1918, 1957 и 1968 гг.

В зависимости от места первичного распространения эпидемические варианты вируса гриппа получают обычно названия соответствующей географической территории или страны. Интенсификация механизма передачи возбудителя приводит к росту заболеваемости, увеличению частоты и тяжести эпидемий, увеличению частоты антигенных изменений вирусов гриппа и одновременной циркуляции нескольких антигенных вариантов. Происходит интенсивное проэпидемичивание населения и нарастание вследствие этого коллективного иммунитета, а при гриппе А за счет одновременной циркуляции разных сероподтипов вирусов и их вариантов - повышение качества иммунитета. Когда коллективный иммунитет достигает достаточно высокого уровня, интенсивность эпидемического процесса снижается.

С 1997 г. отмечают эпизоотии среди диких и домашних птиц, вызванных высокопатогенными вирусами гриппа А субтипа H5N1, способными вызывать также тяжелые заболевания среди людей с высокой летальностью. В последние годы происходит расширение ареала вируса гриппа птиц, увеличение видового спектра носителей, повышение вирулентности циркулирующих штаммов. Способность выживать в окружающей среде в течение длительного времени, особенно при низких температурах, обусловливает расширение ареала распространения вируса и необходимость проведения мероприятий по мониторингу на обширных территориях Российской Федерации.

Случаи передачи вируса гриппа А субтипа H5N1 от человека к человеку не зарегистрированы, хотя семейные очаги заболеваний отмечались неоднократно. Однако совместная циркуляция штаммов вирусов человеческого птичьего гриппа повышает вероятность события реассортации и возникновения пандемичного варианта вируса гриппа. По официальной информации ВОЗ, в 15 странах мира (Вьетнам, Китай, Индонезия, Камбоджа, Таиланд, Турция, Ирак, Азербайджан, Египет, Джибути, Нигерия, Лаос, Мьянмар, Бангладеш и Пакистан) общее количество подтвержденных случаев гриппа А/H5N1 среди людей с 2003 г. достигло 399, из них в 252 случаях зарегистрирован летальный исход. В 2009 г., по данным ВОЗ, зарегистрировано 3 случая птичьего гриппа среди людей в Китае, в том числе 2 с летальным исходом, и 1 случай в Египте.

Устойчивые природные очаги гриппа птиц находятся в странах Юго-Восточной Азии, где вирус инфекции способен циркулировать круглогодично в популяциях местных и зимующих перелетных птиц, скапливающихся на водоемах. Мигрирующие с юга на север дикие птицы, совершающие дальние перемещения на места постоянных гнездовий (чайки, кулики, аистообразные и воробьиные), заносят вирус на водоемы, где происходит заражение оседлых видов.

В настоящее время на территории России, Китая, Монголии, Казахстана, Азербайджана, Украины, Турции, Египта, Ирака, Румынии и других стран Евразии вдоль пролетных трасс мигрирующих птиц сформировались и функ-

ционируют заносные природные очаги, откуда возможна дальнейшая экспансия гриппа птиц субтипа H5N1 на территорию России и сопредельных государств.

Патогенез

После аэрогенного попадания на слизистые оболочки проводящих дыхательных путей (гортани, трахеи и бронхов) вирус гриппа, отличающийся эпителиотропностью, размножается в клетках однослойного многорядного эпителия (рис. 3-11). Под действием нейраминидазы вируса оголяются базальные клеточные мембраны, развиваются признаки дегенерации в цитоплазме и ядрах пораженных эпителиоцитов, заканчивающейся некрозом и отторжением клеток. Эти процессы облегчают накопление различных бактерий в слизистой оболочке носоглотки и бронхов и способствуют присоединению вторичных бактериальных инфекций, усиливающих воспалительные и аллергические реакции. Воспалительные изменения слизистой оболочки развиваются по типу сухого катара без выраженных продуктивных реакций. Воспаление активизируется вследствие макрофагальных процессов, направленных на локализацию и уничтожение вируса, но сопровождающихся гибелью макрофагов. Факторы внешней среды (например, переохлаждение) способствуют нарушению функций обкладочных (слизистых и бокаловидных) клеток.

Рис. 3-11. Патогенез гриппа

Вирус быстро репродуцируется, что объясняет непродолжительность инкубационного периода при гриппе.

Поражение легочных альвеол не характерно для гриппа, чаще его наблюдают у детей вследствие возрастных особенностей строения органов дыхания (короткие гортань и трахея), пожилых людей и лиц с иммунодефицитными состояниями. Разрушение базальных мембран альвеол лежит в основе возможного развития тромбогеморрагического синдрома (геморрагического отека легких).

На уровне слизистой оболочки дыхательных путей включаются процессы, препятствующие дальнейшему распространению вируса:

- синтез ИФН инфицированными клетками;

- накопление секреторных IgA и неспецифических термолабильных В-ингибиторов.

Борьбе макроорганизма с возбудителем способствует лихорадочная реакция, повышающая активность синтеза АТ и ИФН, а также Т-киллеров, уничтожающих пораженные вирусом клетки.

Преодолевая указанные защитные барьеры, вирус проникает в кровь. Виремия начинается еще в инкубационный период и длится от нескольких дней до 2 нед. Вирус не обладает собственными токсинами, поэтому интоксикация при гриппе обусловлена в первую очередь накоплением эндогенных биологически активных веществ (ПГЕ₂, серотонина, гистамина). Воздействие гемагглютинина вируса проявляется поражением эритроцитов, активизацией внутрисосудистого тромбообразования с развитием ДВС-синдрома.

Синдром интоксикации, токсико-аллергические реакции, воздействие гемагглютинина возбудителя и накопление биологически активных веществ при распаде клеток приводят к нарушениям реологических свойств крови, а в некоторых случаях - к развитию ИТШ.

Возможно гематогенное проникновение вирусов в различные органы и системы:

- сердце;

- почки;

- мышцы;

- ЦНС.

Расстройства микроциркуляции, а также электролитного баланса и КЩС в этих органах могут лежать в основе развития отека мозга и легких, дистрофических изменений в миокарде. Нарушения церебральной гемодинамики с признаками отека в различных отделах ткани мозга ведут к расстройствам деятельности ЦНС, вегетативной нервной системы и опосредованным нарушениям других систем организма (сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д.).

Клиническая картина

Инкубационный период короткий - от нескольких часов до 3 дней. Заболевание может протекать в виде легких, среднетяжелых и тяжелых вариантов неосложненной формы либо приобретать осложненное течение.

В клинической картине неосложненного гриппа выделяют 3 ведущих синдрома.

• Интоксикационный синдром - основной и характеризуется острым началом заболевания, быстрым (в течение нескольких часов) повышением температуры тела от субфебрильной до 40 °С и выше, сопровождающимся ознобом. Больные жалуются на головную боль, преимущественно в лобно-орбитальной области, выраженную общую слабость, разбитость и недомогание. Нередко отмечают миалгии, развивающиеся вследствие нарушений микроциркуляции и обменных процессов в мышцах, а также артралгии и головокружение. Также возможны обморочные состояния и судорожный синдром (чаще у детей). Интенсивность головной боли варьирует от умеренной (у пожилых лиц часто диффузной) до резкой, сочетающейся с бессонницей, галлюцинациями, многократной рвотой. Лихорадка достигает максимума через 1 сут от начала заболевания и исчезает не позднее 5-го дня болезни. Иногда она носит двухволновой характер. Развиваются гиперемия лица и конъюнктив, склерит, возможно обсыпание губ в результате активации герпетической инфекции. Кожный

покров горячий, сухой на ощупь. В результате диффузного поражения миокарда и его гипоксии тоны сердца становятся приглушенными, иногда прослушивается систолический шум на верхушке сердца. Возникает тахикардия или нормокардия (иногда брадикардия). Наблюдают склонность к артериальной гипотензии.

• Катаральный синдром развивается несколько позже, в ряде случаев он выражен слабо или отсутствует. Присоединяются жалобы на сухость, першение в горле и болезненность в носоглотке, заложенность носа. Отмечают застойную гиперемию, сухость, набухание и отек слизистой оболочки носоглотки. Носовое дыхание затруднено; в первые дни болезни отделяемое скудное или вообще отсутствует, в последующем появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. Характерны ларинготрахеит и бронхит, проявляющиеся саднением и болью за грудиной, учащением дыхания, сухим кашлем, нарастающим по интенсивности. Во время кашля возможны рвота и сильные мышечные боли в верхних отделах живота и подреберьях.

• Геморрагический синдром проявляется лишь в 5-10% случаев. На фоне гиперемированной, с цианотичным оттенком, зернистой слизистой оболочки ротоглотки возможны точечные кровоизлияния. В некоторых случаях отмечают носовые кровотечения. Возможны тяжелые проявления этого синдрома при развитии острого геморрагического отека легких.

Клинические проявления со стороны органов брюшной полости и мочеполовой системы не свойственны гриппу или носят рефлекторный характер. У детей раннего возраста как следствие интоксикации и микроциркуляторных нарушений возможны расстройства кишечника. Понятие «кишечный грипп» несостоятельно. У взрослых больных диарея возможна при обострениях сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ. Развитие гепатолиенального синдрома при гриппе не наблюдают.

Длительность заболевания обычно не превышает 3-5 дней, хотя выраженная астения может сохраняться значительно дольше.

Грипп может протекать в атипичной, более легкой форме, а также сочетаться с другими вирусными инфекциями, вызванными аденовирусами, энтеровирусами, парамиксовирусами, РС-вирусом (у детей) и др. В таких случаях диагностика гриппа только на основании клинической симптоматики оказывается затруднительной.

Дифференциальная диагностика

Грипп дифференцируют со многими заболеваниями, протекающими с лихорадочным синдромом, и прежде всего с другими острыми респираторными инфекциями.

При этом принимают во внимание характерные клинические проявления гриппа:

- быстрое (в течение нескольких часов) повышение температуры тела с ознобом, миалгиями, артралгиями и гиперестезиями;

- преимущественно лобно-орбитальную локализацию головной боли;

- гиперемию лица и склерит;

- заложенность носа и отсутствие насморка в первые дни болезни;

- короткий (не более 3-5 дней) лихорадочный период.

Лабораторная диагностика

Возможно вирусологическое выделение вируса из отделяемого носоглотки, бронхов и трахеи, однако на практике его не проводят. Экспресс-диагностику выполняют с помощью РНИФ, а также ИФА, выявляющего Аг вируса в мазках, взятых со слизистой оболочки нижних носовых раковин. Ретроспективную серологическую диагностику проводят с помощью РТГА, РСК, РНГА, ИФА. Реакции ставят с парными сыворотками, взятыми на 4-5-й день болезни и через 5-7 сут после этого. Диагностическим считается нарастание титров АТ не менее чем в 4 раза. Применяют метод ПЦР.

Осложнения и исходы

Осложнения гриппа многочисленны и могут быть разделены на 2 категории:

- ранние, патогенетически обусловленные;

- вызванные присоединившейся вторичной бактериальной флорой. Тяжелые и осложненные формы могут возникать у всех людей, но особенно

характерны для детей, а также пожилых лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы.

Ранним, но очень редким осложнением при тяжелом течении гриппа на фоне резкой интоксикации может стать острый геморрагический отек легких. Он характеризуется быстро нарастающей одышкой, цианозом, кровянистой, иногда пенистой мокротой, отсутствием или незначительной выраженностью притупления перкуторного звука над легкими, очагами затемнения на рентгенограмме. Дыхательная недостаточность, гипоксическая кома и одновременно развивающийся коллапс ведут к летальному исходу.

Патогенетически обусловленными осложнениями гриппа также могут быть:

- ИТШ;

- серозные менингиты;

- арахноидиты;

- менингоэнцефалиты;

- энцефалопатии;

- отек мозга.

Среди осложнений, связанных со вторичной бактериальной флорой, наиболее частыми бывают пневмонии. В начальный период гриппа их считают вирусно-бактериальными (стафилококковые или стрептококковые пневмонии на фоне выраженной гриппозной интоксикации). Они отличаются деструктивным характером и могут провоцировать кровотечения, отек легких, развитие ИТШ. В конце 1-й или начале 2-й недели болезни развиваются бактериальные постгриппозные пневмонии интерстициального или очагового характера, у пожилых лиц могут принимать сливной псевдолобарный характер.

Кроме того, грипп может быть осложнен синуситом или отитом (в основном у детей), бронхитом, миозитом, пиелоциститом, реже пиелонефритом иммунокомплексного генеза, миокардитом и перикардитом, септическими состояниями (криптогенным сепсисом).

Часто наблюдают обострения ранее имевшихся у больного хронических заболеваний - сахарного диабета, бронхиальной астмы и др.; в основе пато-

генеза некоторых из них лежат проявления ДВС-синдрома при гриппе. В период эпидемий учащаются случаи инсультов и инфарктов миокарда, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. У беременных может возникнуть угроза прерывания беременности.

Лечение

Госпитализацию больных проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям:

- в случаях тяжелого и (или) осложненного гриппа;

- при гриппе средней тяжести у больных с неблагоприятным преморбидным фоном;

- при заболеваниях в общежитиях, школах-интернатах, детских домах. В остальных случаях лечение проводят на дому.

Необходимо обеспечить больному постельный режим в течение всего лихорадочного периода, полноценное питание и обильное питье (чай, соки, молоко, отвары шиповника и липового цвета).

Как средство этиотропного лечения при гриппе А назначают ремантадин:

- в 1-й день по 100 мг 3 раза в сутки,

- во 2-й и 3-й дни - по 100 мг 2 раза в сутки.

Ремантадин противопоказан детям до 14 лет, беременным, лицам с острыми или обострившимися хроническими заболеваниями печени и почек. Может быть применен озельтамивир (тамифлю^♠), обладающий антинейраминидазной активностью (по 75 мг 2 раза в сутки курсом 5 дней). Оба препарата эффективны при их назначении не позднее первых 2 дней болезни.

Антибактериальные препараты (антибиотики широкого спектра действия) при гриппе назначают лицам пожилого возраста с хроническими заболеваниями дыхательной системы, а также больным с иммунодефицитами. Во всех остальных случаях легкого и среднетяжелого неосложненного гриппа они не показаны.

Патогенетическое лечение включает назначение аскорбиновой кислоты, рутина, глюконата кальция, антигистаминных препаратов в обычных терапевтических дозах. Жаропонижающие средства рекомендуют лишь при повышении температуры тела более 38,5 °С, применение ацетилсалициловой кислоты в этих случаях требует осторожности из-за возможности развития астматического компонента, а также синдрома Рея у детей.

Тяжелые формы гриппа требуют расширения патогенетического лечения. Для дезинтоксикации применяют внутривенные капельные инфузии реополиглюкина в дозе 200-400 мл, поляризующих смесей (1-1,5 л). К вводимому раствору добавляют 2,4% раствор эуфиллина (5-10 мл), 5% раствор аскорбиновой кислоты (10-15 мл), 1% раствор димедрола (1 мл), 40 мг фуросемида. При начинающемся отеке мозга или легких дозу фуросемида увеличивают до 40-60 мг, внутривенно вводят преднизолон (300 мг/сут и более). Дозы препаратов зависят от выраженности отека мозга или легких, степени ИТШ. При сердечной недостаточности назначают 10% раствор сульфокамфокаина, панангин, кокарбоксилазу.

Одновременно следует проводить оксигенотерапию, коррекцию нарушений КЩС, следить за проходимостью дыхательных путей, проводить аспирацию мокроты и слизи.

Эпидемиологический надзор

Решающие моменты, необходимые для своевременного проведения противоэпидемических мероприятий:

- систематическое слежение за антигенной структурой циркулирующих возбудителей;

- быстрое обнаружение новых вариантов вируса;

- оперативная оценка эпидемиологической ситуации;

- контроль за иммунологической характеристикой населения, причем с обязательным учетом возрастных особенностей иммунитета населения против актуальных штаммов вирусов гриппа;

- сбор информации о птичьих вирусах гриппа, особенно выделяемых в Юго-Восточной Азии;

- краткосрочное и долгосрочное прогнозирование ее развития. Надзор за гриппом осуществляют на международном и национальном уровнях. ВОЗ разрабатывает (предлагает) программу по эпидемиологическому надзору и борьбе с гриппом, включающую систему постоянного клиникоэпидемиологического надзора, оценку ущерба здоровью населения и экономике общества, внедрение широкой вакцинации и постоянную готовность к борьбе с возникающими эпидемиями. О начале эпидемии гриппа судят по превышению регистрируемых показателей расчетного эпидемического порога. Слежение за циркулирующими штаммами вируса с применением современных методов молекулярной биологии позволяет корректировать состав вакцин против гриппа и модифицировать диагностические тестовые системы.

Прогноз эпидемиологической и эпизоотологической ситуации по гриппу птиц на территории Российской Федерации составляется научно-методическим центром по референс-диагностике и изучению высокопатогенных штаммов вируса гриппа - НМЦГ (ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора). Прогноз составляется на основе предоставляемых в НМЦГ заключений об эпидемиологической и эпизоотологической обстановке по гриппу птиц в России (1-2 раза в год), подготовленных Центром экологии и эпидемиологии гриппа - ЦЭЭГ (ГУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» РАМН) и Федеральным центром по гриппу - ФЦГ (ГУ «НИИ гриппа РАМН»). Эти заключения формируются на основе представляемой в адрес ЦЭЭГ и ФЦГ информации от курируемых ими соответствующих учреждений (противочумные станции и опорные базы, определенные Приказом Роспотребнадзора от 31.03.2005 г. № 373). Сформулированный обобщенный прогноз и заключения об эпидемиологической и эпизоотологической обстановке в России направляются в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Данные прогноза эпидемиологической и эпизоотологической ситуации по гриппу птиц на территории Российской Федерации передаются в ВОЗ, на информационный сайт НМЦГ, в Национальные центры по гриппу стран СНГ и в учреждения-разработчики (ЦЭЭГ и ФЦГ) после согласования с Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Необходимость проведения мониторинга за гриппом птиц определяется реальной опасностью заносов возбудителя этого заболевания перелетными птицами и формирования очагов инфекции во многих регионах Российской Федерации, а также возникновения эпизоотий среди домашних птиц и потенциальная способность вируса гриппа птиц вызывать заражение человека.

Профилактические мероприятия

Вакцинопрофилактике против гриппа в предэпидемический период в первую очередь, подлежат:

- лица старше 60 лет;

- лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями;

- часто болеющие острыми респираторными вирусными заболеваниями;

- дети дошкольного возраста;

- школьники;

- медицинские работники;

- работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;

- воинские контингенты.

Для специфической профилактики гриппа используют живые, инактивированные, расщепленные и субъединичные гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства, приготовленные из эпидемически актуальных штаммов вируса A(HINI), A(H3N2) и В, зарегистрированные на территории Российской Федерации в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.

Массовая иммунопрофилактика существенно снижает заболеваемость гриппом, особенно при совпадении антигенной структуры вакцинного и дикого вирусов гриппа. Для этих целей применяют живые инактивированные цельновирионные, субъединичные и сплит-вакцины (табл. 3-9).

Таблица 3-9. Перечень выпускаемых гриппозных вакцин и схемы их применения для различных групп населения

В негосударственных медицинских учреждениях для иммунизации населения на коммерческой основе предлагают следующие вакцины, зарегистрированные в установленном порядке:

- ваксигрипп (Франция);

- бегривак (Германия);

- флюорикс (Бельгия);

- инфлювак (Голландия);

- агриппал S1 (Италия).

Вышеперечисленные препараты - расщепленные (или сплит-вакцины) либо субъединичные вакцины 3-го поколения, прошедшие проверку установленным путем в ГИСК им. Л.А. Тарасевича и разрешенные к применению Министерством здравоохранения России.

Существуют специальные варианты вакцин для иммунизации детей.

Также особое внимание уделяют группам повышенного риска:

- лицам преклонного возраста;

- страдающим хроническими соматическими заболеваниями;

- часто болеющим ОРВИ;

- детям дошкольного возраста;

- лицам с высоким риском заражения гриппом (медицинский персонал, работники сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинский контингент, школьники и пр.).

Прививки против гриппа проводят ежегодно осенью (октябрь-ноябрь) в предэпидемический по гриппу период. Живые гриппозные вакцины воспроизводят в организме ослабленную естественную инфекцию, стимулируют гуморальную и клеточную системы иммунитета, создают более широкий спектр невосприимчивости, более экономичны по стоимости. Детей в возрасте от 3 до 14 лет иммунизируют детским вариантом живой вакцины интраназально двукратно с интервалом 25-30 дней. Взрослых и детей в возрасте 7 лет и старше иммунизируют интраназально однократно. Препараты слабо реактогенны. У части привитых могут развиться незначительные катаральные проявления. Повышение температуры тела выше 37,5 °С в первые 3 сут допустимо не более чем у 2% привитых. Иммунитет кратковременный, что требует ежегодного проведения прививок.

Инактивированные гриппозные вакцины формируют преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий защиту от гриппа, и имеют меньшее число противопоказаний, что делает возможным их применение не только для практически здоровых людей, но и среди лиц старше 65 лет и индивидуумов, страдающих различными хроническими заболеваниями. Вакцину вводят парентерально однократно с помощью одноразовых шприцев.

Гриппозная полимер-субъединичная вакцина гриппол формирует в организме специфический иммунитет против гриппа и повышает неспецифическую резистентность организма к другим инфекциям за счет присутствия в препарате водорастворимого полимерного иммуномодулятора полиоксидония, обладающего широким спектром иммунофармакологического действия. Вакцину вводят однократно в объеме 0,5 мл в верхнюю треть наружной поверхности плеча на несколько сантиметров ниже плечевого сустава одноразовым шприцем.

На период эпидемии вводят ограничительные меры для уменьшения общения людей, отменяют массовые мероприятия, продлевают школьные каникулы, запрещают посещение больных в стационарах, а также ограничивают визиты заболевших в поликлиники и аптеки путем единовременной выдачи больничных листов на 5 дней. Показана высокая эффективность профилактики гриппа дибазолом.

Неспецифическая профилактика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций

Неспецифическая профилактика гриппа включает:

- экстренную профилактику, проводимую в начале эпидемической вспышки, с применением противовирусных химиопрепаратов, интер-

феронов и быстродействующих индукторов эндогенного интерферона, обладающих немедленным эффектом;

- сезонную профилактику, проводимую в предэпидемический период, с применением иммунокорригирующих препаратов курсами разной продолжительности;

- санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия. Неспецифическая профилактика предусматривает применение как общих,

так и специальных средств и методов.

Специальные средства и методы целесообразно разделить на 2 группы:

- препараты и процедуры, способствующие нормализации функций иммунной системы организма, повышающие его неспецифическую резистентность к инфекционным агентам (витанам^♠, кармолис^♠, имудон^♠, рибомунил^♠, анаферон^♠, афлубин^♠ и др.);

- противовирусные препараты, воздействующие на возбудителей гриппа и ОРВИ (арбидол^♠, альгирем^♠, тамифлю^♠, циклоферин^♠, амиксин^♠, кагоцел^♠ и др.).

Препараты 1-й группы назначают для коррекции иммунного статуса у людей, находящихся в состоянии вторичного иммунодефицита. Этот многочисленный контингент взрослых и детей составляет, по некоторым оценкам, до 50% населения.

Без специальных иммунологических исследований к нему можно отнести почти безошибочно всех людей с хроническими заболеваниями, а также тех, кто часто болеет ОРВИ.

Неспецифическая сезонная иммунокоррекция в период эпидемии гриппа или локальных вспышек других ОРВИ дополняется экстренной (по эпидемическим показаниям) профилактикой с помощью противовирусных препаратов. Сезонную и экстренную профилактику проводят на фоне комплекса обоснованных санитарно-противоэпидемических (профилактических), базисных мероприятий.

Сезонная иммунокорригирующая профилактика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций

Иммунокорригирующие препараты рекомендовано применять курсами. Во-первых, они показаны для повышения неспецифической резистентности у людей с подозрением на иммунодефицитное состояние в период сезонных подъемов ОРВИ, включая эпидемии гриппа. Во-вторых, их применяют для реабилитации переболевших гриппом и ОРВИ лицам с подозрением на иммунодефицитное состояние, с признаками астенического синдрома и осложнениями. При этом контингенты населения, проживающие на экологически неблагоприятных территориях, рассматривают как приоритетные. Для этих целей применяют витамины, адаптогены растительного происхождения, аналоги препаратов вилочковой железы, индукторы ИФН и др.

Витамины

Широко следует применять витамины С, А и группы В в возрастных дозировках. Оптимальное соотношение указанных витаминов содержат препараты гексавит, ревит, декамевит и ундевит. Их рекомендовано принимать в возрастных дозировках 2-3 раза в день после еды курсом 20-30 сут (табл. 3-10). В ДДУ в холодный сезон года рекомендовано принимать сироп из плодов шиповника по 1 чайной ложке в день.

Базисные оздоровительные и санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия

Закаливающие процедуры относят к мероприятиям, повышающим сопротивляемость организма к гриппу и ОРВИ.

Выбор метода закаливания обусловлен местными условиями, а эффективность связана с соблюдением основных принципов закаливания:

- постепенность увеличения закаливающих воздействий;

- систематичность;

- учет индивидуальных особенностей организма;

- проведение их на фоне положительных эмоций;

- многофакторность (использование нескольких физических агентов);

- полиградационность (тренировки к слабым и сильным, быстрым и замедленным раздражителям).

Постоянных противопоказаний для проведения закаливания нет. К местным методам закаливания относят:

- полоскание горла прохладной водой;

- хождение босиком по полу;

- сон в холодный период года с открытыми окнами, фрамугами и т.д. К общим методам относят:

- ванны;

- душ;

- бассейн и др.

Арсенал закаливающих процедур широк. Для детей без ограничений можно применять следующие процедуры.

• Прогулки на открытом воздухе 2 раза в день общей продолжительностью не менее 4 ч в соответствующей одежде в любую погоду.

• Воздушные ванны с утренней гимнастикой продолжительностью 10-15 мин при температуре 18-20 °С.

• Дневной сон на свежем воздухе или в хорошо проветренном помещении при температуре 14-15 °С.

• Умывание водой температуры 14-16 °С, при этом дети моют шею, верхнюю часть груди, руки до плеч.

• Контрастное обливание стоп по схеме:

◊ для здоровых детей до 3 лет - 38-22-38-22 °С;

◊ для здоровых детей старше 3 лет - 38-18-38-18 °С;

◊ для ослабленных детей - 38-28-38 °С.

• Пребывание на солнце в летнее время может быть дополнено хождением босиком по хорошо очищенному грунту. Для достижения оптимального эффекта целесообразно применение комбинированных воздействий воздуха и воды при различной силе действующего фактора и его экспозиции.

Профилактическое УФО детей в ДДУ и школах проводят передвижными облучателями типа ОЭР, оснащенными эритемными люминесцентными лампами ЛЭ-30 или облучателями маячного типа (ОКВ или ОКМ) с лампами ДРТ1000 и ДРТ-375 соответственно.

В течение осенне-зимнего периода детям рекомендовано получить 2 курса облучения по одной из схем:

- ежедневное облучение в течение месяца (октября или ноября - в зависимости от широты местности), повторный курс через 2 мес после завершения 1-го курса (январь-февраль);

- облучение через день в течение 2 мес (октябрь-ноябрь) с 2-месячным перерывом и повторным курсом в феврале-марте.

Процедуры начинают с 1/4 биодозы. В процессе облучения ежедневную дозу доводят до 2 биодоз, повышая ее через каждые 2 сеанса на 1/4 биодозы. Облучение ослабленных детей начинают с 1/8-1/10 биодозы и доводят до 1/2- 3/4 дозы. Для детей 3-6 лет осуществляют групповое облучение, для детей ясельного возраста - индивидуальное.

Профилактическое УФО рабочих промышленных предприятий осуществляют в фотариях или непосредственно на рабочих местах с помощью люминесцентных ламп, вмонтированных в систему общего освещения.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больных изолируют дома или в стационаре (по клиническим и эпидемиологическим показаниям). В очаге инфекции систематически проводят влажную уборку с 0,2% раствором хлорамина, облучение воздуха бактерицидными лампами, помещение часто проветривают. Обслуживающие больных лица должны носить маски, состоящие из 4-6 слоев марли, и применять интраназально 0,25-5% оксолиновую мазь 2-3 раза в день. Дополнительно для индивидуальной профилактики показан прием ремантадина по 0,05 г 2 раза в сутки, лейкоцитарного ИФН 2 раза в сутки, введение противогриппозного иммуноглобулина. Диспансерное наблюдение за переболевшим осуществляют в случае перенесения осложненной формы гриппа. Сроки диспансеризации определяет состояние здоровья реконвалесцента и составляет не менее 3-6 нед.

Экстренная химиопрофилактика

В организационном отношении этот вид профилактики следует разделить на внутриочаговую и внеочаговую.

Внутриочаговая профилактика

Ее проводят среди людей, находящихся в непосредственном контакте с больными в семьях, квартирах, комнатах общежития, больничных палатах, т.е. в эпидемических очагах. Продолжительность очаговой профилактики может варьировать от 2 дней (при немедленном прекращении контакта с источником инфекции) до 5-7 сут (больной не изолирован, и контакт с ним в очаге не прекращен).

Внеочаговая профилактика

Ее проводят среди определенных, заранее намеченных групп населения или отдельных лиц, в основном не привитых против гриппа; из них в первую очередь - среди лиц с высоким риском неблагоприятных исходов заболевания. Обычно это хронические больные (дети и взрослые), пожилые, часто и длительно болеющие люди, у которых чаще развиваются осложнения и возможен летальный исход. Плановая профилактика рекомендована лицам с повышенным риском заражения вирусом гриппа (медицинским работникам, работникам пассажирского транспорта, торговли, общественного питания и коммунального хозяйства). В экстренной защите нуждаются коллективы интернатного типа с тесным размещением контингента, учебные и производственные коллективы с высокой плотностью рабочих мест, если этот контингент оказался непривитым.

В массовой практике для борьбы с гриппом применяют противовирусные химиопрепараты (ремантадин, арбидол, оксолиновая мазь и ИФН).

• Эффективное и доступное средство экстренной профилактики гриппа у взрослых - это ремантадин, который обладает выраженным профилактическим действием в отношении всех известных вариантов вируса гриппа типа А. Экстренную профилактику гриппа ремантадином проводят в период эпидемии гриппа. Прием препарата начинают при появлении первых больных гриппом в семье (внутриочаговая профилактика) или коллективе (внеочаговая профилактика). В первом случае ремантадин (по 1-2 таблетки в день) принимают все взрослые члены семьи (с учетом противопоказаний) в течение 2-7 дней, при внеочаговой профилактике - в течение 20 сут. В период эпидемии гриппа ремантадин применяют для раннего лечения больных взрослых и детей (с 7 лет). Лечебное действие ремантадина проявляется при назначении препарата с первых часов заболевания.

• Арбидол - отечественный противовирусный химиопрепарат с выраженной противовирусной активностью в отношении вирусов гриппа А и В. Кроме того, он стимулирует синтез ИФН и реакции клеточного иммунитета, повышает устойчивость к инфекциям. В профилактических целях арбидол назначают при контакте с больными гриппом по 0,2 г в день перорально (до еды) курсом 10-14 дней, в период эпидемии гриппа и сезонного роста заболеваемости ОРВИ - по 0,1 г 1 раз в день через каждые 3-4 дня курсом на 3 нед. Арбидол не следует назначать больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

• 25% оксолиновая мазь предназначена для самостоятельного интраназального применения, не имеет противопоказаний, рекомендована для экстренной профилактики заболевания в период эпидемии гриппа.

• Человеческий лейкоцитарный ИФН применяют преимущественно для экстренной защиты детей дошкольного возраста от заболеваний гриппом и другими ОРВИ в коллективах, где есть опасность быстрого распространения указанных заболеваний. ИФН обладает профилактической активностью против большинства респираторных вирусов. С профилактической целью применяют интраназально с помощью распылителей по 0,25 мл или по 5 капель в каждый носовой ход 2 раза в сутки с интервалом не менее 6 ч. Профилактические курсы рекомендовано проводить в первые 7-10 дней пребывания ребенка в коллективе при контакте с больными в семье или детском учреждении.

Пандемический грипп H1N1 Калифорния/04/2009

В марте 2009 г. около Мехико возникла эпизоотия гриппа свиней, от которых был выделен вирус гриппа A/H1N1. Этот вирус оказался способным инфицировать людей и передаваться от зараженных лиц контактным людям сначала в Мехико, а уже в апреле 2009 г. распространился в США и Канаду, а затем и в другие страны различных континентов. В связи с этим ВОЗ в июне 2009 г. объявила о пандемии гриппа, вызванной вирусом гриппа свиней H1N1, и штамм этого вируса получил название H1N1 Калифорния/04/2009 по месту и времени выделения этого вируса от заболевшего человека. Этот штамм является тройным реассортантом и содержит гены, кодирующие гемагглютин и белки NP и NS, характерные для классического штамма вируса гриппа свиней, гены, кодирующие нейраминидазу и белок М - от евроазиатской линии вируса гриппа

свиней, гены, кодирующие белки PB2 и PA - от вируса гриппа птиц, и ген, кодирующий белок PB1 - от вируса гриппа. Возможность возникновения тройных реассортантов вирусов гриппа свиней связана с важной особенностью рецепторной области клеток этих животных. Рецепторная область клеток эпителия трахеи свиней имеет по крайней мере 2 различных рецепторных участка, которые могут распознаваться не только вирусами гриппа птиц, но и вирусами гриппа человека.

Новый вирус гриппа А (H1N1) на сегодняшний день существует одновременно с уже имевшимися вирусами гриппа. Вспышка заболевания новым гриппом не отменяет возможности развития эпидемии обычного сезонного гриппа. По состоянию на октябрь 2009 г. 195 стран сообщили о подтвержденных случаях заболевания человека пандемическим гриппом (H1N1) - 2009. Несмотря на то что большинство случаев заболевания, вызванных пандемическим вирусом (H1N1) - 2009, представляли собой ограниченные неосложненные заболевания слабой или умеренной тяжести, были зарегистрированы случаи острых осложнений, в том числе с летальным исходом.

Пандемический вирус гриппа (H1N1) - 2009 отличается по своей патогенности от сезонного гриппа двумя основными аспектами.

• Во-первых, поскольку у большинства людей имеется незначительный или вовсе отсутствует предшествующий иммунитет к этому вирусу, эта инфекция воздействовала на более широкий возрастной диапазон, особенно детей и молодых людей.

• Во-вторых, этот вирус может инфицировать нижние дыхательные пути и вызывать быстро прогрессирующую пневмонию, особенно у детей и взрослых молодого и среднего возраста.

В целом от 7 до 10% всех госпитализированных пациентов составляют беременные женщины на II или III триместре беременности. По сравнению со всем населением вероятность того, что беременным потребуется медицинский уход в палате интенсивной терапии, в 10 раз выше.

Наибольшая заболеваемость пандемическим вирусом (H1N1) - 2009 наблюдалась среди детей и молодых взрослых. Симптомы заболевания гриппом А/ H1N1 сходны с симптомами сезонного гриппа (рекомендации ВОЗ от 1 мая 2009 г.). Был описан широкий клинический спектр болезни в диапазоне от заболевания верхних дыхательных путей средней тяжести и без высокой температуры, фебрильного гриппоподобного заболевания (ГПЗ) до тяжелых или даже летальных осложнений, включая быстро прогрессирующую пневмонию. Наиболее часто отмечаемые симптомы включают кашель, высокую температуру, боль в горле, мышечную боль, недомогание и головную боль. У некоторых пациентов наблюдались желудочно-кишечные симптомы [тошнота, рвота и (или) диарея].

Факторы риска тяжелого заболевания в результате инфицирования пандемическим вирусом (H1N1) - 2009 зарегистрированные до настоящего времени, признаны аналогичными тем факторам риска, которые были выявлены для осложнений в результате сезонного гриппа.

Они включают следующие группы:

- дети грудного и раннего возраста, особенно дети младше 2 лет;

- беременные женщины;

- лица любого возраста с хронической болезнью легких (например, с астмой, ХОЗЛ);

- лица любого возраста с хронической болезнью сердца (например, с застойной сердечной недостаточностью);

- лица с нарушениями обмена веществ (например, с диабетом);

- лица с хроническим заболеванием почек, хроническим гепатитом, некоторыми неврологическими состояниями (включая нервно-мышечные, нейрокогнитивные расстройства и эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодепрессией, вызванными либо иммунодепрессивными состояниями, такими, как ВИЧ-инфекция, либо вторичными состояниями, такими, как иммуносупрессивное лекарственное лечение или наличие злокачественных образований;

- дети, получающие длительную аспириновую терапию;

- лица в возрасте 65 лет и старше.

Более высокий риск острых осложнений в результате инфицирования пандемическим вирусом (H1N1) - 2009 также зарегистрирован среди людей, страдающих ожирением (особенно тех, которые страдают болезненным ожирением), а также среди малоимущих групп населения и коренных народностей.

Неосложненный грипп

• Симптомы ГПЗ включают:

◊ высокую температуру;

◊ кашель;

◊ боль в горле;

◊ ринорею;

◊ головную боль;

◊ мышечную боль и недомогание;

◊ отсутствие затрудненного дыхания и диспноэ.

• У пациентов могут наблюдаться некоторые или все из этих симптомов.

• Могут также присутствовать желудочно-кишечные симптомы, такие, как диарея и (или) рвота, особенно у детей, но без признаков дегидратации.

Осложненный или тяжелый грипп

• Присутствие клинических признаков [например, затрудненное дыхание (диспноэ), тахипноэ, гипоксия] и (или) рентгонологических признаков заболевания нижних дыхательных путей (например, пневмония), поражение ЦНС (например, энцефалопатия, энцефалит), острая дегидратация или присутствие вторичных осложнений, таких как почечная недостаточность, мультиорганная недостаточность и септический шок. Другие осложнения могут включать рабдомиолиз и миокардит.

• Обострение основной хронической болезни, включая астму, ХОЗЛ, хронический гепатит и почечную недостаточность, диабет или сердечнососудистые заболевания.

• Любое другое состояние или клинические признаки, требующие помещения в больницу для ведения.

• Любые признаки прогрессирования болезни, описанные ниже.

Признаки и симптомы прогрессирующей болезни

У больных первоначально неосложненным гриппом может развиться более тяжелая болезнь. Прогрессирование может быть быстрым (в течение 24 ч). Ниже приведены некоторые из показателей прогрессирования, которые могут потребовать неотложного пересмотра методов ведения больного.

• Симптомы и признаки, свидетельствующие о недостатке кислорода или сердечно-легочной недостаточности:

◊ одышка (при нагрузке или в спокойном состоянии), затрудненное дыхание, посинение, кровь в мокроте или окрашенная мокрота, боль в груди и низкое кровяное давление;

◊ у детей - учащенное или затрудненное дыхание;

◊ гипоксия по показаниям пульсоксиметра.

• Симптомы и признаки, свидетельствующие об осложнениях со стороны

ЦНС:

◊ измененное психическое состояние, потеря сознания, сонливость или трудности с пробуждением и повторяющиеся или постоянные конвульсии (эпилептические припадки), спутанность сознания, сильная слабость или паралич.

• Данные об устойчивой репликации вируса или инвазивной вторичной бактериальной инфекции, полученные на основе лабораторного тестирования или клинических признаков (например, стойкая высокая температура и другие симптомы, продолжающиеся более 3 дней).

• Сильная дегидратация, проявляющаяся в понижении активности, головокружении, уменьшении мочевыделения и заторможенности.

• В тяжелых случаях заболевания наиболее распространена первичная вирусная пневмония, которая часто приводит к смертельному исходу. В 30% случаев со смертельным исходом были диагностированы вторичные бактериальные инфекции. Самыми распространенными причинами смерти были дыхательная недостаточность и рефрактерный шок. В тяжелых случаях заболевания ухудшение состояния пациентов происходит обычно через 3-5 дней после появления симптомов заболевания. Ухудшение состояния идет быстрыми темпами - у многих пациентов в течение 24 ч развивается дыхательная недостаточность, требующая их немедленного помещения в палату интенсивной терапии. Большинству госпитализированных пациентов требуется немедленная респираторная поддержка с механической вентиляцией.

Диагностика

• Наиболее своевременное и точное подтверждение этой инфекции обеспечивается с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР).

• Если известно, что вирусы гриппа циркулируют в группе местного населения, больные с признаками неосложненного гриппа могут диагностироваться на основе клинических и эпидемиологических данных. Ни при каких обстоятельствах диагностическое тестирование гриппа не должно откладывать начало осуществления противоэпидемических мер или начало противовирусного лечения, если на основании клинических и эпидемиологических признаков предлагается пандемический грипп, вызванный вирусом (H1N1) - 2009.

Антивирусная терапия

Вирус пандемического гриппа (H1N1) - 2009 в настоящее время подвержен воздействию ингибиторов нейраминидазы (НАИ) осельтамивира и занамивира, однако устойчив к ингибиторам М₂ амантадину или римантадину.

В связи с тем что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым грип-

пом типа А (H1N1). В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 ч заболевания.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир. При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам вопрос о продолжении грудного вскармливания решается индивидуально, с учетом тяжести состояния матери.

Профилактика

Специфическая профилактика гриппа осуществляется с использованием разработанных инактивированных субъединичных и живых аттенуированных вакцин. Для неспецифической профилактики гриппа H1N1 рекомендованы:

- кагоцел;

- арбидол;

- интерферон α-2b в комбинации с интерфероном γ.

ПАРАГРИПП (INFECTIO PARAGRIPPOSA)

Парагрипп - антропонозное острое вирусное заболевание, поражающее верхние дыхательные пути (особенно гортань) и протекающее с умеренно выраженной интоксикацией.

Краткие исторические сведения

Впервые вирус парагриппа выделил Н. Курода (1952) в японском городе Сендай. Первоначально возбудитель получил название «вирус гриппа D Сендай». Впоследствии Р. Чэнок (1954, 1957) выделил новые вирусы, подобно вирусу Сендай имевшие сходство с вирусами гриппа. В 1959 г. вирусы получили название парагриппозных.

Этиология

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Paramyxovirus семейства Paramyxoviridae. По структуре Аг выделяют 4 типа вируса; подтипы 1, 2 и 3 родственны между собой. Набор Аг достаточно стабилен. Вирусы парагриппа хорошо размножаются в живых тканевых культурах, обладают гемадсорбирующими и гемагглютинирующими свойствами, проявляют тропность к эпителию дыхательных путей. Вирусы нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, полная их инактивация происходит после прогревания в течение 30 мин при 50 °С.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - больной с клинически выраженной или стертой формой болезни. Наибольшую эпидемическую опасность больные представляют в первые 2-3 дня болезни, но выделение возбудителя происходит в среднем в течение 7-10 сут.

Механизм передачи - аэрозольный, фактор передачи - воздушная среда.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет несовершенен и непродолжителен. Вируснейтрализующие, комплементсвязывающие и антигемагглютинирующие АТ, образовавшиеся в ходе инфекционного процесса, не защищают от возможности нового заражения парагриппом, но облегчают течение повторного заболевания. Пассивный иммунитет у новорожденных сохраняется до 6 мес, в случае заражения заболевание у них протекает легче.

Основные эпидемиологические признаки

Парагрипп широко распространен, особенно среди военнослужащих и детей. Вирусы типов 1, 2 и 3 распространены повсеместно и могут вызывать заболевания в любое время года, хотя в целом отмечают осенне-зимнюю сезонность. Вирусы парагриппа обусловливают до 20% ОРВИ у взрослых, до 30% - у детей. Регистрируют как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки. Заболеванию подвержены все возрастные группы, но чаще болеют дети, особенно в возрасте до 1 года.

Патогенез

Вирусы аэрогенно попадают на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и проникают в эпителиальные клетки носа, гортани и трахеи, где происходит их репродукция. Следствием этого становятся разрушение эпителия слизистой оболочки и воспалительная реакция, сопровождающаяся гиперемией и отечностью слизистой оболочки. Особенно часто вирус локализуется в гортани, где наблюдают максимальную выраженность воспалительных реакций. Это может привести к развитию ложного крупа, особенно у детей раннего возраста. Воспалительный процесс в респираторном тракте развивается медленно.

Из мест первичной локализации и размножения возбудители могут проникать в кровь, но виремия при парагриппе неинтенсивная и кратковременная, ее сопровождают умеренные признаки интоксикации.

Медленное развитие воспалительного процесса и умеренно выраженная интоксикация обусловливают основные клинические отличия парагриппа - меньшую тяжесть заболевания, чем при гриппе, но его большую длительность.

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от 2 до 7 дней, что зависит от типа вируса. В большинстве случаев характерно постепенное развитие заболевания со слабыми проявлениями интоксикации. Возникают нерезкая головная боль, недомогание, познабливание, небольшая ломота в мышцах. В типичных случаях температура тела остается субфебрильной, хотя возможны резкие кратковременные подъемы до высоких цифр или высокая лихорадка с самого начала заболевания.

Уже с первых часов болезни возникают признаки поражения респираторного тракта:

- заложенность носа;

- обильная ринорея с серозным отделяемым;

- сухой, нередко лающий кашель;

- саднение и першение в гортани;

- осиплость голоса.

При осмотре больного выявляют неяркую гиперемию и в части случаев отечность слизистых оболочек носа, задней стенки глотки, отечность и зернистость мягкого нёба. Со стороны других органов и систем существенных расстройств не наблюдают. Однако у детей раннего возраста, а также у взрослых, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания, процесс часто и быстро распространяется на нижние отделы дыхательных путей с развитием клинической картины бронхита. Тяжесть болезни зависит от возраста и преморбидного фона больного. У взрослых заболевание протекает легче, чем у детей. Описаны и тяжелые формы заболевания с выраженной интоксикацией, галлюцинациями, менингизмом. Иногда течение парагриппа затягивается до 2-3 нед; после него часто остается астенический синдром.

Дифференциальная диагностика

Заболевание следует отличать от гриппа и других ОРВИ. При этом учитывают постепенное начало парагриппа со слабыми (реже умеренными) проявлениями интоксикации, развитие признаков поражения дыхательных путей уже с первых часов болезни, обильную ринорею с серозным отделяемым, сухой, нередко лающий кашель.

Лабораторная диагностика

Существенных изменений в гемограмме при парагриппе не наблюдают. Применение сложных вирусологических исследований для диагностики парагриппа ограничено. Возможно выявление специфических сывороточных АТ в РТГА и РСК с парными сыворотками, а также применение РИФ для выявления вирусных Аг в клетках эпителия дыхательных путей.

Осложнения и исходы

У детей первых лет жизни наиболее опасное осложнение - ложный круп. Он развивается вследствие быстро прогрессирующего отека слизистой оболочки, рефлекторного спазма мышц гортани и накопления секрета в ее просвете. Ложный круп обычно начинается внезапно, чаще ночью. Ребенок просыпается от приступа кашля, испуган, беспокоен, мечется в постели. Появляются затрудненное дыхание, цианоз носогубного треугольника, хриплый или сипловатый голос, нарастает тахикардия.

У взрослых осложнениями заболевания могут стать вторичные бактериальные пневмонии. Как правило, они носят очаговый характер, но, несмотря на это, могут быть затяжными. Возможно развитие синуситов, отитов, ангин.

Лечение

Специфическое лечение не разработано, обсуждают вопрос о возможности применения ремантадина в начальных стадиях заболевания. Лечебные мероприятия ограничивают симптоматическими средствами.

При развитии ложного крупа применяют тепловые процедуры - горячие общие (38 °С, 7-10 мин) или ножные ванны, грелки к ногам, больному дают теплое питье (чай, молоко с содой), ставят горчичники на область гортани и

грудную клетку. Показаны внутримышечное введение антигистаминных и седативных препаратов (например, пипольфена и др.), паровые ингаляции с содой или эфедрином. Признаки крупа при парагриппе обычно быстро ослабевают, но иногда могут повторяться. При отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения применяют глюкокортикоиды.

Профилактические мероприятия

Проводят мероприятия, аналогичные таковым при гриппе. Средства активной иммунопрофилактики не разработаны.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Аденовирусная инфекция - острая антропонозная вирусная инфекция, поражающая слизистые оболочки верхних дыхательных путей, глаз, кишечника, лимфоидную ткань и протекающая с умеренно выраженной интоксикацией.

Краткие исторические сведения

Аденовирусы человека впервые выделил У. Роу (1953) из миндалин и аденоидов детей, а затем у больных ОРВИ и атипичной пневмонией с признаками конъюнктивита (Huebner R., Hilleman M., Trentin J. и др., 1954). В опытах на животных доказана онкогенная активность аденовирусов (Trentin J. и др., Huebner R. и др., 1962).

Этиология

Возбудители - ДНК-геномные вирусы рода Mastadenovirus семейства Adenoviridae. В настоящее время известно около 100 сероваров вирусов, более 40 из них выделено у людей. Серовары аденовирусов резко различаются по эпидемиологическим характеристикам. Серовары 1, 2 и 5 вызывают поражения дыхательных путей и кишечника у маленьких детей с длительной персистенцией в миндалинах и аденоидах, серовары 4, 7, 14 и 21 - ОРВИ у взрослых. Серовар 3 обусловливает развитие острой фарингоконъюнктивальной лихорадки у детей старшего возраста и взрослых, несколько сероваров вызывают эпидемический кератоконъюнктивит. Вспышки заболеваний чаще бывают обусловлены типами 3, 4, 7, 14 и 21.

По способности агглютинировать эритроциты аденовирусы разделяют на 4 подгруппы (I-IV). Аденовирусы устойчивы во внешней среде, сохраняются до 2 нед при комнатной температуре, но погибают от воздействия УФ-лучей и хлорсодержащих препаратов. Хорошо переносят замораживание. В воде при 4 °С сохраняют жизнеспособность 2 года.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек, больной или носитель. Возбудитель выделяется из организма с секретом верхних дыхательных путей до 25-го дня болезни и более 1,5 мес - с фекалиями.

Механизм передачи инфекции - аэрозольный (с капельками слюны и слизи), также возможен и фекально-оральный (алиментарный) путь заражения. В отдельных случаях передача возбудителя осуществляется через контаминированные предметы внешней среды. Возможно внутриутробное инфицирование плода.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая. Перенесенное заболевание оставляет типоспецифический иммунитет, возможны повторные заболевания.

Основные эпидемиологические признаки

Аденовирусная инфекция распространена повсеместно, составляет 5-10% всех вирусных болезней. Заболеваемость регистрируют в течение всего года с подъемом в холодное время. Аденовирусные заболевания наблюдают как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Характер эпидемического процесса во многом определяется серологическими типами аденовирусов. Эпидемические типы вирусов (особенно 14 и 21) обусловливают большие вспышки заболеваний среди взрослых и детей. Аденовирусный геморрагический конъюнктивит чаще возникает при инфицировании вирусом типов 3, 4 и 7. Развитие случаев конъюнктивита связано с перенесенной респираторной аденовирусной инфекцией или с результатом заражения вирусом через воду в плавательных бассейнах или открытых водоемах. Чаще болеют дети раннего возраста и военнослужащие. Особенно высока заболеваемость во вновь сформированных коллективах детей и взрослых (в первые 2-3 мес). Болезнь протекает по типу ОРВИ. В отдельных случаях возможно внутрибольничное инфицирование при проведении различных лечебных манипуляций. Заболевание у новорожденных и детей раннего возраста протекает по типу кератоконъюнктивита или поражения нижних отделов дыхательных путей. К редким аденовирусным поражениям относят менингоэнцефалиты и геморрагические циститы, чаще выявляемые у детей старшего возраста.

ОРВИ, включая грипп, составляют комплекс сопряженных инфекций, поэтому процесс распространения этих инфекций - единая сбалансированная система. В настоящее время известно около 170 видов возбудителей, вызывающих гриппоподобные заболевания, причем даже в период эпидемии на долю гриппа приходится не более 25-27% всех ОРВИ. Например, эпидемический подъем в 1998-1999 гг. в Москве был обусловлен в основном заболеваемостью взрослого населения, удельный вес взрослых составил 60% и этиологически был связан с циркуляцией многочисленных возбудителей ОРВИ негриппозной этиологии (аденовирусов, возбудителей РС-инфекции, парагриппа типов 1 и 3), что подтверждено результатами вирусологических и серологических исследований.

Патогенез

При аэрозольном заражении возбудитель проникает в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и распространяется по бронхам в их нижние отделы. Входными воротами инфекции могут быть слизистые оболочки глаз, а также кишечника, куда вирус попадает при заглатывании слизи из верхних дыхательных путей. Вирус локализуется в клетках эпителия дыхательных путей и тонкой кишки, где происходит его размножение. В очагах поражения развивается воспалительная реакция, сопровождаемая

расширением капилляров слизистой оболочки, гиперплазией подслизистой ткани с инфильтрацией мононуклеарными лейкоцитами и иногда кровоизлияниями в ней, что клинически проявляется ангиной, фарингитом, конъюнктивитом (часто пленчатого характера), диареей. Иногда развивается кератоконъюнктивит с помутнением роговицы и нарушением зрения. Лимфогенным путем возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, где происходят гиперплазия лимфоидной ткани и накопление вируса в течение инкубационного периода заболевания. В клинической картине эти механизмы обусловливают развитие периферической лимфаденопатии и мезаденита.

В результате подавления активности макрофагов и повышения проницаемости тканей в дальнейшем развивается виремия с диссеминацией возбудителя по различным органам и системам. В этот период вирус проникает в клетки эндотелия сосудов, повреждая их. При этом часто возникает интоксикация. Фиксация вируса макрофагами в печени и селезенке сопровождается развитием изменений в этих органах с увеличением их размеров (гепатолиенальный синдром). Виремия и репродукция возбудителя в клетках эпителия и лимфоидной ткани могут быть длительными.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода варьирует от 1 дня до 2 нед, чаще составляя 5-8 сут.

Заболевание начинается остро с развития слабых или умеренных признаков интоксикации:

- озноба или познабливания;

- несильной и непостоянной головной боли;

- миалгий и артралгий;

- вялости;

- адинамии;

- снижения аппетита.

Со 2-3-го дня болезни начинает повышаться температура тела, чаще она остается субфебрильной в течение 5-7 дней, лишь иногда достигая 38-39 °С.

В редких случаях возможны боли в эпигастральной области и диарея.

Одновременно развиваются симптомы поражения верхних дыхательных путей. В отличие от гриппа рано появляется умеренная заложенность носа с обильным серозным, а позже - серозно-гнойным отделяемым. Возможны боли в горле и кашель. Через 2-3 дня от начала заболевания больные начинают жаловаться на боли в глазах и обильное слезотечение.

При осмотре больных можно отметить гиперемию лица, инъекцию склер, иногда папулезную сыпь на коже. Часто развивается конъюнктивит с гиперемией конъюнктивы и слизистым, но не гнойным отделяемым. У детей первых лет жизни и изредка у взрослых больных на конъюнктиве могут появиться пленчатые образования, нарастает отек век. Возможно поражение роговицы с образованием инфильтратов. При сочетании с катаральным, гнойным или пленчатым конъюнктивитом обычно процесс сначала носит односторонний характер. Инфильтраты на роговице рассасываются медленно, в течение 1-2 мес.

Конъюнктивит может сочетаться с проявлениями фарингита (фарингоконъюнктивальная лихорадка).

Слизистая оболочка мягкого нёба и задней стенки глотки незначительно воспалена, может быть зернистой и отечной. Фолликулы задней стенки глотки гипертрофированы. Миндалины увеличены, разрыхлены, иногда покрыты легко снимающимися рыхлыми беловатыми налетами разнообразной формы и размеров. Отмечают увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных, нередко шейных и даже подмышечных лимфатических узлов.

Если воспалительный процесс дыхательных путей принимает нисходящий характер, возможно развитие ларингита и бронхита. Ларингит у больных аденовирусной инфекцией наблюдают редко. Он проявляется резким лающим кашлем, усилением болей в горле, охриплостью голоса. В случаях бронхита кашель становится более стойким, в легких выслушивают жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы в разных отделах.

Период катаральных проявлений иногда может осложниться аденовирусной пневмонией. Она возникает через 3-5 дней от начала заболевания, у детей до 2-3 лет может начаться внезапно. При этом нарастает температура тела, лихорадка принимает неправильный характер и продолжается длительно (2-3 нед). Кашель становится сильнее, прогрессирует общая слабость, возникает одышка. Губы принимают цианотичный оттенок. При ходьбе одышка нарастает, появляется испарина на лбу, усиливается цианоз губ. По рентгенологическим признакам пневмония может быть мелкоочаговой или сливной.

У детей раннего возраста в тяжелых случаях вирусной пневмонии возможны пятнисто-папулезная сыпь, энцефалит, очаги некроза в легких, коже и головном мозге.

Патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются лишь при редких тяжелых формах заболевания. Характерны приглушение тонов сердца и мягкий систолический шум на его верхушке.

Поражения различных отделов дыхательных путей могут сочетаться с нарушениями со стороны ЖКТ. Возникают боли в животе и дисфункция кишечника (диарея особенно характерна для детей младшего возраста). Увеличиваются печень и селезенка.

Аденовирусная инфекция чаще поражает детей и лиц среднего возраста. Заболевание в среднем продолжается от нескольких дней до 1 нед, но при длительной задержке вируса в организме возможно рецидивирующее течение, при этом инфекция затягивается на 2-3 нед.

По преобладанию тех или иных симптомов и их сочетанию выделяют несколько форм болезни:

- ОРВИ;

- ринофарингит;

- ринофаринготонзиллит;

- ринофарингобронхит;

- фарингоконъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка);

- конъюнктивит и кератоконъюнктивит;

- пневмония и др.

Дифференциальная диагностика

В зависимости от клинической формы аденовирусной инфекции проводят дифференциальную диагностику с гриппом, группой ОРВИ, конъюнктивита-

ми и кератоконъюнктивитами различной этиологии (в том числе дифтерийной), пневмониями, туберкулезом.

Для аденовирусной инфекции характерны слабые или умеренные признаки интоксикации и полиморфизм клинических проявлений в динамике заболевания:

- симптомы поражения дыхательных путей (фарингит, ларингит, бронхит);

- глаз (конъюнктивит, ирит);

- регионарная или распространенная лимфаденопатия;

- иногда экзантема;

- нарушения со стороны ЖКТ;

- гепатолиенальный синдром.

Лабораторная диагностика

Гемограмма при аденовирусных инфекциях не имеет существенных изменений, за исключением некоторого повышения СОЭ. Вирусологические исследования, основанные на выделении вируса из носоглоточных смывов, отделяемого глаз при конъюнктивитах (реже из испражнений), сложны и длительны, в широкой практике их не применяют. Обнаружение сывороточных АТ проводят с помощью группоспецифичной РСК и типоспецифичных РТГА и РН (реакция нейтрализации). При постановке этих реакций с парными сыворотками, взятыми в острый период заболевания и период реконвалесценции, диагностически значимым считают нарастание титров АТ не менее чем в 4 раза. Применяют также ИФА с групповым Аг. Для ориентировочной экспресс-диагностики можно использовать РИФ и метод иммунной электронной микроскопии.

Осложнения и исходы

Наиболее типичны отиты и гнойные синуситы, обструкция евстахиевой трубы у детей вследствие длительной гипертрофии лимфоидной ткани в глотке, ларингоспазм (ложный круп), вторичные бактериальные пневмонии, поражения почек. Прогноз заболевания обычно благоприятный.

Лечение

При неосложненном течении заболевания обычно ограничиваются проведением местных мероприятий - назначают глазные капли (0,05% раствор дезоксирибонуклеазы или 20-30% раствор сульфацила натрия). При гнойном или пленчатом конъюнктивите и кератоконъюнктивите (исключая случаи с изъязвлениями роговицы!) за веко закладывают 1% гидрокортизоновую или преднизолоновую мазь. Рекомендованы витамины, антигистаминные препараты, симптоматические средства.

Тяжело протекающая аденовирусная инфекция требует усиления дезинтоксикационного лечения с внутривенным введением полиионных кристаллоидных и коллоидных растворов. Этиотропные препараты (антибиотики широкого спектра действия) назначают при осложнениях, вызванных вторичной бактериальной флорой, а также лицам преклонного возраста, страдающим хроническими заболеваниями дыхательной системы, и больным с проявлениями иммуносупрессии.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор включает в себя анализ заболеваемости различными клиническими формами аденовирусной инфекции, слежение за типовой структурой возбудителя.

Профилактические мероприятия

В ряде стран для профилактики во взрослых организованных коллективах применяют живую вакцину из аденовирусов. В РФ иммунопрофилактика не разработана. Широкое использование живых вакцин ограничивает сложившееся мнение о способности аденовирусов вызывать злокачественные трансформации клеток у человека. Рекомендованы общие санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, хлорирование воды в плавательных бассейнах. В предэпидемический период рекомендовано ограничить общение, ослабленным детям ясельного возраста, подвергшимся риску заражения, показано введение специфического иммуноглобулина и лейкоцитарного ИФН.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Госпитализацию больных осуществляют по клиническим показаниям. В очаге инфекции рекомендовано проведение влажной уборки и обеззараживание белья и посуды замачиванием в 0,2-0,3% растворе хлорамина. В детских коллективах проводят разобщение на 10 дней после изоляции больного. В целях индивидуальной защиты лицам из окружения больного показано ношение марлевых повязок. Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ

ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

РС-инфекция - острое антропонозное вирусное заболевание с преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей.

Краткие исторические сведения

Возбудитель заболевания впервые выделил Д. Моррис от обезьян шимпанзе во время эпизоотии ринита (1956). Первоначально возбудитель был назван вирусом насморка обезьян. Несколько позже Р. Чэнок и соавт. выделили сходный вирус у детей, больных бронхиолитом и пневмонией (1957). Свое современное название вирус получил благодаря способности вызывать образование синцитиальных полей в клетках тканевых культур.

Этиология

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Pneumovirus семейства Paramyxoviridae. Вирус имеет поверхностный А-Аг, вызывающий синтез нейтрализующих АТ, и нуклеокапсидный В-Аг, индуцирующий образование комплементсвязывающих АТ. Вирус обусловливает образование синцития, или псевдогигантских клеток, in vitro и in vivo. Вирионы инактивируются при 55 °С в течение 5 мин, при

37 °С - в течение 24 ч. Возбудитель переносит однократное замораживание при -70 °С. Вирус полностью разрушается при рН 3, а также при медленном замораживании. Чувствителен к действию эфира, кислот и детергентов.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек (больной или носитель). Вирус начинает выделяться из носоглотки больных за 1-2 дня до начала клинических проявлений и присутствует до 3-6-х суток клинически выраженного заболевания. Выражено реконвалесцентное и здоровое носительство.

Механизм передачи возбудителя - аэрозольный, фактор передачи - воздух.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая, особенно у детей. Постинфекционный иммунитет нестоек. Возможны повторные заболевания через несколько лет.

Основные эпидемиологические признаки

РС-инфекция распространена повсеместно, ее регистрируют круглый год с наибольшим подъемом заболеваемости в зимние и весенние месяцы. В межэпидемический период отмечают спорадические случаи заболеваний. Чаще РС-инфекцию наблюдают у детей раннего возраста (до 1 года), хотя к ней восприимчивы также и взрослые. При заносе инфекции в детские учреждения заболевают практически все дети в возрасте до 1 года. Эпидемии отличает высокая интенсивность, в большинстве случаев они продолжаются 3-5 мес. Описаны внутрибольничные вспышки в детских стационарах.

Патогенез

При аэрогенном поступлении в организм человека РС-вирус внедряется в эпителиальные клетки слизистой оболочки верхних дыхательных путей, в том числе носоглотки, провоцируя развитие воспалительного процесса. Вместе с тем, особенно у детей младшего возраста, наиболее характерно поражение нижних дыхательных путей с распространением процесса на трахею, бронхи и особенно бронхиолы и альвеолы. Вследствие репродукции вируса происходят некроз эпителиальных клеток бронхов и бронхиол, лимфоидная перибронхиальная инфильтрация. При прогрессировании воспаления с выраженным аллергическим компонентом образуются многоклеточные выросты эпителия, в просвет альвеол выделяется мононуклеарный экссудат, что приводит к обтурации дыхательных путей, заполнению альвеол, развитию ателектазов и эмфиземы.

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 нед. Заболевание развивается постепенно.

В зависимости от преимущественного поражения тех или иных отделов дыхательной системы выделяют несколько клинических вариантов РС-инфекции:

- назофарингит;

- бронхит и бронхиолит;

- пневмонию.

• У взрослых и детей старшего возраста обычно развивается назофарингит, клинически не отличимый от аналогичных состояний при других ОРВИ. На фоне субфебрильной температуры тела отмечают незначительные проявления общей интоксикации - познабливание, умеренную головную боль, слабость, несильную миалгию. У больных появляются заложенность носа с необильными серозными выделениями, чувство першения в носоглотке, чиханье, сухой кашель. При осмотре больных отмечают слабую или умеренную гиперемию слизистой оболочки носовых ходов и задней стенки глотки, инъекцию сосудов склер, иногда увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Нередко через несколько дней наступает выздоровление.

• Развитие патологических процессов в нижних отделах дыхательных путей более характерно для детей младшего возраста, но возможно и у взрослых. С 3-4-го дня болезни состояние больного ухудшается. Нарастает температура тела, достигая иногда высоких цифр, постепенно усиливается кашель - сначала сухой, а затем со слизистой мокротой. Появляется чувство тяжести в груди, иногда возникает одышка экспираторного типа. Кашель могут сопровождать симптомы удушья. При осмотре больных можно отметить конъюнктивит, инъекцию склер, иногда цианоз губ. Слизистая оболочка носа, ротоглотки и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, с небольшой зернистостью. В легких выслушивают жесткое дыхание, большое количество сухих хрипов в различных отделах. Эта симптоматика соответствует картине острого бронхита.

• Пневмония может развиваться в первые дни РС-инфекции даже при отсутствии выраженных признаков интоксикации и нормальной температуре тела. В этом случае пневмонию рассматривают как следствие репродукции РС-вируса. Ее отличает быстрое нарастание дыхательной недостаточности. В течение нескольких часов усиливаются общая слабость и одышка. При развитии астматического синдрома, характерного для РС-инфекции, особенно у детей младшего возраста, одышка может приобрести экспираторный характер (с удлиненным свистящим выдохом). Кожный покров становится бледным, возникает цианоз губ и ногтевых фаланг. Нарастает тахикардия. При перкуссии легких можно выявить чередующиеся участки притупления и коробочного звука, при аускультации обнаруживают диффузные сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Рентгенологически можно выявить усиление легочного рисунка, участки эмфиземы и ателектазы.

Развитие пневмонии в более поздние сроки РС-инфекции может быть связано с активацией собственной бактериальной флоры; в этом случае ее расценивают как осложнение. Пневмония чаще поражает нижние доли легких и по характеру может быть различной:

◊ интерстициальной;

◊ очаговой;

◊ сегментарной.

Дифференциальная диагностика

РС-инфекцию следует отличать от других ОРВИ, гриппа и пневмоний различной этиологии. Заболевание развивается постепенно. Назофарингит, бронхит и бронхиолит как клинические варианты РС-инфекции практически не отличимы от аналогичных состояний при других ОРВИ. Раннюю вирусную

пневмонию отличает быстрое нарастание признаков дыхательной недостаточности, развитие астматического синдрома, характерного для РС-инфекции.

Лабораторная диагностика

Вирусологические исследования в клинической практике применяют редко (выделение вируса из носоглоточных смывов, выявление его Аг в эпителии респираторного тракта с помощью РИФ). При постановке РН и других серологических реакций, применяемых при диагностике ОРВИ (РСК, РТГА и др.), ретроспективно диагноз подтверждают нарастанием титра АТ.

Осложнения и исходы

Осложнения связаны с активацией собственной бактериальной флоры. Наиболее частые из них - пневмония и отит. У детей опасно развитие ложного крупа. Прогноз заболевания обычно благоприятный. При развитии пневмонии у детей грудного возраста прогноз может быть неблагоприятным.

Лечение

Неосложненные случаи лечат на дому, применяя симптоматические средства. При невозможности быстрого определения этиологии пневмонии (не исключено присоединение вторичной бактериальной флоры) применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты. Астматический синдром купируют парентеральным введением эфедрина, эуфиллина, антигистаминных препаратов, в тяжелых случаях - глюкокортикоидов.

Профилактические мероприятия

Аналогичны таковым при гриппе. Специфическая профилактика не разработана.

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Острое антропонозное вирусное заболевание с избирательным поражением слизистой оболочки носа.

Краткие исторические сведения

Впервые вирусная этиология так называемого заразного насморка установлена И. Фостером (1914), однако возбудитель выделен Ч. Эндрюсом лишь в 1953 г. Позднее Д. Тирелл (1960) выделил целую группу вирусов с аналогичным цитопатическим эффектом, получившую название риновирусов.

Этиология

Возбудители - РНК-геномные вирусы рода Rhinovirus семейства Picornaviridae. В настоящее время известно более 110 серотипов риновирусов, объединенных в группы Н и М. Во внешней среде вирионы нестойки, инактивируются при 50 °С в течение 10 мин, при высушивании на воздухе большая часть теряет инфекционность через несколько минут. Кроме вирусов, патогенных для человека, известны риновирусы, патогенные для крупного рогатого скота и лошадей.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек (больной или носитель). Больной начинает выделять возбудитель за 1 сут до проявления клинических признаков болезни и на протяжении последующих 5-9 сут. Крупный рогатый скот и лошади заражаются вирусами других серотипов, не представляющими опасности для человека. Механизм передачи - аэрозольный, возможно заражение контактно-бытовым путем через предметы обихода и руки, контаминированные незадолго до этого выделениями больного из горла и носа.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая, не зависит от возраста, хотя заболевание чаще встречают у взрослых.

Основные эпидемиологические признаки

Болезнь распространена повсеместно, в умеренном климате ее регистрируют в течение всего года с подъемом заболеваемости весной и осенью. Риновирусы вызывают до 25-40% всех ОРВИ. Эпидемии обычно локальные. Болеют люди всех возрастных групп, нередко по несколько раз в год. Наиболее часто заболевание регистрируют у детей до 5 лет.

Патогенез

Вирусы проникают в организм человека через нос. Их репродукция реализуется в эпителиоцитах слизистой оболочки носа, что сопровождается дегенерацией клеток, развитием местной воспалительной реакции катарального характера с полнокровием и расширением сосудов, умеренной лимфомоноцитарной инфильтрацией, резким набуханием, отечностью слизистой оболочки и обильной секрецией. У детей воспалительный процесс может захватывать другие отделы дыхательных путей - гортань, трахею, бронхи. Установлено, что риновирусная инфекция может быть причиной развития хронических отоларингологических заболеваний.

В ходе инфекционного процесса образуются вируснейтрализующие АТ, сохраняющиеся в течение нескольких лет. Однако постинфекционный иммунитет строго типоспецифичен, поэтому возможны повторные заболевания при инфицировании возбудителем иного серовара.

Клиническая картина

Инкубационный период не превышает 7 дней, в среднем продолжаясь 1-3 дня. Острое начало заболевания проявляется заложенностью носа, сухостью и саднением в носоглотке, небольшим общим недомоганием. Развивается катаральный ринит с обильным серозным, а затем слизистым отделяемым. Может присоединиться сухой кашель. Выраженный насморк - это ведущий и постоянный синдром. Обращает внимание несоответствие выраженного ринита и слабых общетоксических проявлений (субфебрильная или нормальная температура тела, удовлетворительное общее состояние).

При осмотре больных отмечают обильную ринорею, гиперемию и небольшой отек слизистой оболочки ротоглотки, мелкую зернистость мягкого нёба. Иногда наблюдают слезотечение, гиперемию конъюнктив, инъекцию сосудов склер. Длительность клинических проявлений обычно не превышает 1 нед, иногда может затягиваться до 10-14 дней.

Дифференциальная диагностика

Риновирусную инфекцию следует отличать от других ОРВИ. Опорные признаки риновирусной инфекции - обильная ринорея при отсутствии или слабой выраженности интоксикации.

Лабораторная диагностика

На практике обычно не применяют, хотя возможны вирусологические и серологические исследования (выделение вируса из смывов из носа, РН и РИФ). Изменения в гемограмме не характерны.

Осложнения и исходы

Осложнения встречают редко. Обычно они связаны с присоединением вторичной, чаще дремлющей, инфекции (синуситы, отиты, бронхиты, пневмонии и др.).

Лечение

Проводят симптоматическое лечение.

Профилактические мероприятия

Аналогичны таковым при гриппе. Большое количество антигенных вариантов риновируса затрудняет разработку средств активной профилактики инфекции.

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Коронавирусная инфекция - острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, чаще в виде ринита, или ЖКТ по типу гастроэнтерита.

Краткие исторические сведения

Возбудитель заболевания выделил Д. Тиррел с коллегами из носоглотки при остром рините (1965). Позднее аналогичные вирусы выделили и из испражнений при гастроэнтерите у детей Э. Каул и С. Кларк (1975).

Этиология

Возбудители - РНК-геномные вирусы рода Coronavirus семейства Coronaviridae. Зрелые вирионы окружены суперкапсидом, пронизываемым редко расположенными гликопротеиновыми шипами, состоящими из тонкой хрупкой шейки и массивной шаровидной, овальной или грушевидной головки, что придает шипам вид короны. Патогенными для человека признаны респираторные и кишечные коронавирусы. У человека доминируют респираторные коронавирусные инфекции, регистрируемые повсеместно как обычная простуда или ОРВИ. Антигенная структура вируса сложная, отличается от таковой у вирусов, патогенных для животных. Выделяют 4 антигенные группы вирусов. Антигенные компоненты локализованы в наружной короне, промежуточной

мембране и внутреннем нуклеокапсиде вирионов. Вирусы неустойчивы во внешней среде, разрушаются под действием эфира, хлороформа. Мгновенно разрушаются при температуре 56 °С, а при 37 °С - за 10-15 мин. Хорошо переносят замораживание.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - больной человек. Период контагиозности больного неопределенно долгий.

Механизмы передачи - воздушно-капельный и фекально-оральный.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая, к возбудителю чувствительны все возрастные группы населения. Постинфекционный иммунитет носит типоспецифический характер. Антигенная разнородность возбудителей обусловливает высокую частоту реинфекций вирусом других серологических типов.

Основные эпидемиологические признаки

Коронавирусные инфекции распространены повсеместно, составляя 4,2- 9,4% всех ОРВИ. Заболеваемость имеет семейный характер. Отмечают спорадические случаи и эпидемические вспышки. Болеют преимущественно дети и подростки. У взрослых болезнь чаще всего протекает малосимптомно или стерто. Для респираторных поражений характерна сезонность с пиком в зимние и весенние месяцы. Описаны вспышки, протекающие лишь с симптомами поражения ЖКТ, у детей и обслуживающего персонала больниц и детских учреждений.

Патогенез

Изучен недостаточно. Входными воротами для возбудителя может быть слизистая оболочка верхних дыхательных путей. В этих случаях болезнь развивается по типу ОРВИ, у детей иногда поражение распространяется на бронхи и легкие. При реже встречающемся фекально-оральном механизме передачи заболевание проявляется в виде гастроэнтерита.

Заболевание сопровождается синтезом АТ, не защищающих, однако, от повторного заражения.

Клиническая картина

Инкубационный период ограничен 2-3 днями. При аэрогенном заражении чаще всего развивается клиническая картина, не отличимая от риновирусной инфекции (см. выше раздел «Риновирусная инфекция»).

Характерны следующие симптомы:

- недомогание;

- умеренная головная боль;

- боль при глотании, чихании;

- выраженная ринорея.

Интоксикация слабая, температура тела чаще нормальная или субфебрильная. Общая продолжительность проявлений не превышает 5-7 дней.

У детей иногда возникает симптоматика поражения нижних отделов дыхательного тракта:

- кашель;

- боли в груди при дыхании.

При осмотре можно выявить шейный лимфаденит, воспалительный процесс в гортани, сухие свистящие хрипы в легких.

Реже заболевание протекает по типу острого кратковременного гастроэнтерита без сопутствующих симптомов со стороны верхних дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика

Коронавирусную инфекцию дифференцируют от риновирусной, реже от РС-инфекции, вирусных и бактериальных гастроэнтеритов, что по одним клиническим признакам практически невозможно.

Лабораторная диагностика

Диагноз следует подтвердить одним или несколькими лабораторными методами:

- выделением вируса;

- выявлением его Аг в клетках эпителия носа;

- определением титров специфических АТ в РН, РНГА, ИФА.

Осложнения и исходы

Осложнения обычно не характерны. Прогноз заболевания благоприятный.

Лечение

Проводят симптоматическое лечение.

Профилактические мероприятия

Включают мероприятия, аналогичные таковым при гриппе и ОРВИ. Средства специфической профилактики не разработаны.

ТЯЖЕЛЫЙ

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ

ТОРС (атипичная пневмония, SARS) - вирусная, по-видимому, антропонозная инфекция с преимущественным поражением бронхолегочной системы, в тяжелых случаях имеющая вид пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью.

Краткие исторические сведения

Болезнь под названием «атипичная пневмония», позднее названная также SARS (ТОРС) впервые обнаружена в южной провинции Китая - Гуандонге в ноябре 2002 г. Затем случаи заболевания были зарегистрированы в странах Юго-Восточной Азии (Китай, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Вьетнам), в Север-

ной Америке (США, Канада), единичные случаи отмечены в странах Европы, в Бразилии, Японии, Таиланде и Южной Африке. 17 марта 2003 г. ВОЗ официально объявила, что этиология ТОРС установлена на основании созданных диагностических тестов и открыт новый коронавирус.

Этиология

Возбудитель - так называемый SARS-ассоциированный коронавирус (SARS-Co V). Это первый из коронавирусов, не относящийся ни к одной из известных групп и способный вызывать тяжелое заболевание у человека. Морфологически представляет собой сходные с другими коронавирусами частицы размером от 60 до 130 нм в диаметре. Обладает относительной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды, в моче и фекалиях при комнатной температуре сохраняет жизнеспособность до 2-4 дней. Нагревание до 56 °С и различные дезинфектанты относительно быстро инактивируют данный вирус.

Эпидемиология

Источники инфекции - больные и реконвалесценты ТОРС. Высокая концентрация вирусной РНК (до 100 млн молекул в 1 мл) установлена в мокроте и плазме больных в острую фазу заболевания, а также в фекалиях во время поздней реконвалесценции, что способствует длительной передаче вируса от переболевших. Предварительные данные исследования назофарингеального отделяемого методом ПЦР установили, что максимальная концентрация вируса выявляется на 10-е сутки от появления респираторного синдрома и снижается до минимальных значений только к 15-м суткам. Возбудитель высоко контагиозен, индекс контагиозности по материалам вспышек заболевания достигает 50%.

Механизм передачи - воздушно-капельный и, возможно, воздушно-пылевой и контактный пути. Заражение более вероятно в условиях тесного бытового (внутрисемейного) и госпитального общения. Допустима контаминация вирусом предметов в окружении больного. Отмечено много случаев заражения медицинских работников, а также лиц, навещавших больных.

Возможность распространения вируса от вируса от источника инфекции определяется многими факторами:

- выраженностью катаральных явлений (кашель, чихание, насморк);

- темепратурой;

- влажностью;

- скоростью движения воздуха.

Сочетание этих факторов определяет конкретную эпидемиологическую ситуацию. Описаны вспышки в многоквартирных домах, где люди непосредственно контактировали друг с другом. Возможно также, что распространение вирусов происходило и через вентиляционную систему. Болезнь распространяется между странами и регионами преимущественно по транспортным связям. Наибольшее значение имеет передвижение по авиалиниям. Всего в мире за время регистрации заболеваний с 11 февраля по 11 июля 2003 г. зарегистрировано 8437 больных и 813 умерших. В Китае, включая Гонконг, зарегистрировано 84% случаев и еще 8% - на острове Тайвань. В России зарегистрирован 1 завозной случай, закончившийся выздоровлением заболевшего. В 7 странах возникли вторичные случаи в результате местной передачи.

Естественная восприимчивость людей - вероятность заражения зависит от инфицирующей дозы вируса, его вирулентности и восприимчивости заразившегося. Несмотря на высокую вирулентность, восприимчивость к вирусу ТОРС невысокая, что связано с наличием у большинства людей антител к коронавирусам.

Патогенез

Патогенез ТОРС изучен недостаточно. Поражается альвеолярный эпителий, повышение проницаемости клеток приводит к нарушению водно-электролитного баланса. Развиваются недостаточность сурфактанта и легочный дистресссиндром. Уже через 5-7 дней заболевания возникает пневмония, сначала очаговая, которая быстро превращается в сливную долевую. Коронавирусы, способные к индукции апоптоза, вызывают некроз пораженных тканей. Поражаются также макрофаги, развивается лимфопения, подавляется синтез ИФН.