Общая часть. Глава 1. Общая эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ИЗУЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ ЧЕЛОВЕКА, ЕГО ВОЗНИКНОВЕНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ

Введение в эпидемиологию (краткая история эпидемиологии)

Эпидемиология (от греч. epi- - над-, demos - народ и logos - наука) - это

фундаментальная медицинская наука, относящаяся к области профилактической медицины и изучающая причины возникновения и особенности распространения заболеваний в обществе с целью применения полученных знаний для решения проблем здравоохранения. Она включает 2 раздела с одной методологией исследования: эпидемиологию инфекционных и эпидемиологию неинфекционных болезней. Эпидемиология относится к древним наукам. Она зародилась в общественном опыте борьбы с эпидемиями еще в древние времена. Повальные болезни с глубочайшей древности представляли собой наиболее тяжелые бедствия человечества. С самого начала становления эпидемиологии как науки предметом ее изучения была заболеваемость в период эпидемий (надорганизменный уровень организации жизни). В этом заключается принципиальное отличие эпидемиологии от клинической медицины, предметом изучения которой служит болезнь как таковая (организменный и суборганизменный уровни организации жизни).

Термином «эпидемия» изначально определяли заболеваемость, явно превышающую привычный, спорадический (рассеянный) уровень либо болезнь, возникающую там, где ее ранее не было. В последующем этот термин стали применять для того, чтобы подчеркнуть инфекционную (заразную) природу повышенной заболеваемости. Однако до основополагающих открытий в области бактериологии в понятие «эпидемия» этого смысла не вкладывали, так как в то время вообще не существовало дифференциации болезней и различные авторы применяли в случае массовых заболеваний обобщающие названия: «чума», «мор», «поветрие», «повальные болезни» и т.п. По мере выделения и обозначения отдельных болезней к категории эпидемий стали относить повышенную заболеваемость с однородными клиническими проявлениями.

История повальных болезней, охватывавших народы на протяжении многих веков, есть не только история неисчислимых бедствий и тяжелейших социальных потрясений, сопровождавшихся огромным количеством уносимых этими болезнями жертв, но это есть также история напряженной работы человеческой мысли, стремящейся познать сущность происходящих при этом явлений и изыскать меры борьбы с ними. Первые описания эпидемий приведены в исторических сочинениях.

Из древних книг, в которых встречаются упоминания о заразных болезнях, можно назвать в хронологическом порядке (приблизительно) следующие:

- египетские папирусы;

- Библия;

- индийские Веды - 4 книги, около 1500 лет до н.э.

Но время их составления установить трудно, так как до VII в. до н.э. они передавались устно. Законы Ману в Индии, изданные приблизительно в 1280 г. до н.э., китайская письменность того же периода. Илиада и Одиссея Гомера, описывающие в поэтической форме события, происходившие за 1000 лет до н.э. Автор дает картину мора, посланного на ахенян разгневанным богом Апполоном. «Отец истории» Геродот описал эпидемии проказы в Персии в V-VI вв. до н.э. Спартанский историк и военачальник Фукидид в «Истории Пелопонесской войны» повествовал о моровом заболевании, известном также как «аттическая чума». По мнению одних авторов, речь идет об эпидемии сыпного тифа, по мнению других - о чуме, натуральной оспе или сочетании заболеваний (430-425 гг. до н.э.). Позже описание сходной эпидемии дал Гален (моровая язва Антонина с 165 по 170 г.). Сохранились описания первой исторически доказанной чумы (Юстинианова чума, 527-565 гг.), эпидемий чумы IV в. («черная смерть») и более поздних времен. Существуют многочисленные исторические описания эпидемий сифилиса, натуральной оспы (сыпных болезней), тифозных лихорадок, холеры. Следует признать, что только натуральная оспа, проказа и чума имеют историю, почти совпадающую с историей человеческой культуры, а история остальных инфекционных болезней - это история в лучшем случае 3-4 столетий, а для большинства немногим более 100 лет.

На раннем этапе развития медицины применяли главным образом клинический подход, своими целями преследовавший выделение инфекционных болезней из общей группы заболеваний человека и их распределение по нозологическим формам. Например, из группы чумы вычленить действительно чуму, из группы тифы - сыпной и брюшной тифы и т.д. Однако одно лишь описание клинической картины не отвечало на основные вопросы: почему возникает болезнь и по какой причине развивается эпидемия? Применение морфологического и функционального подходов позволяло получить данные, лишь частично освещавшие вопрос о причинах формирования повышенной заболеваемости населения. Необходимо было изучить условия (обстоятельства) и общие факторы возникновения эпидемий. Вместе с тем уже на первых этапах развития эпидемиология широко использовала так называемые сопоставления времени и места появления эпидемий, а также характер их проявлений.

В сочинениях Гиппократа (460-377 гг. до н.э.) уже существуют обобщения в отношении признаков эпидемий («Семь книг об эпидемиях»). В них указано на «эпидемическую конституцию мест и лет», т.е. приуроченность эпидемий к определенным местам и временным периодам. Также выделен и 3-й признак проявления эпидемий - неравномерность поражения отдельных социальных групп. При описании эпидемии «черной смерти» отмечено, что «оборванные толпы ранее всех других падают жертвами ангела смерти, затем поражаются люди среднего достатка... Знатные же, полководцы и судьи, пользующиеся всеми удобствами и наслаждениями жизни, редко поражаются болезнью, но при развитии эпидемии и они не остаются пощаженными». Гиппократ искал причины повальных болезней в воздухе и был одним из первых «миазматиков». В книге «О ветрах» он писал: «Когда воздух будет наполнен миазмами такого

рода, которые враждебны природе людей, тогда люди болеют». В эссе «О воздухе, водах и местностях» Гиппократ предположил, что факторы окружающей среды и характеристики хозяев, например характер труда, поведения, обычаи, могут влиять на развитие заболевания. Но это были только первые попытки объяснить и выявить причины повышенной заболеваемости.

Крупнейший после Гиппократа врач античной древности Клавдий Гален (около 138-201 гг.) писал, что наиболее опасные болезни называются моровыми. От этих болезней погибает больше людей, чем от всех других. Вслед за Гиппократом он полагал, что «моровое» состояние воздуха приносит лихорадку, но Гален знал об опасности общения с больными «мором» и нахождения вместе с больным чахоткой, а также вместе с теми, кто выдыхает «гнилостный» воздух. В античном мире было сформулировано 2 обобщающих представления о причинах, условиях и механизмах развития эпидемий, а также об их природе.

• С одной стороны, наблюдения за эпидемиями, периодически возникающими в одних и тех же местах и имеющими характерные признаки, позволили сформулировать гипотезу, объясняющую развитие эпидемий именно в определенных местах и в определенные годы. Причиной поражения людей считали особое болезнетворное начало, имеющее теллурическое (от лат. tellus - земля; буквально «из недр») либо космическое происхождение и получившее название «миазма» (от греч. miasma - скверна). В качестве миазмов рассматривали «все вредные, дурные испарения... из низших мест, болот и вязких рытвин» (Уильям Шекспир «Буря»), а также исходящие от трупов людей, животных и просто от грязи, поднимающиеся в воздух, разносящиеся ветром и проникающие в организм людей при вдохе. Следы миазматической теории можно найти и сегодня в названиях некоторых болезней. Например, латинский перевод названия болезни малярия означает «дурной воздух». Позже появилось учение об «эпидемических конституциях». По этой теории болезни возникают в результате конституциональных изменений организма под воздействием тех или иных экзогенных причин. В Средние века, в период господства астрологических представлений, неравномерную заболеваемость в различных социальных группах связывали с космическими воздействиями. Так, особенности эпидемии «черной смерти» объясняли тем, что «бедные находятся под неограниченным влиянием Сатурна, а люди ?средней крепости тела" подчиняются Луне и Меркурию».

• С другой стороны, наблюдения за отдельными эпидемиями свидетельствовали об их «ползучем» распространении, возникновении очагов в тех местах, куда прибывали больные люди. Можно полагать, что именно на основе подобных наблюдений параллельно миазматической теории развивалась контагиозная (от лат. contagi - прикасаться) гипотеза происхождения эпидемий. Согласно этой теории эпидемии развиваются при передаче от больных людей здоровым некоего болезнетворного «начала». Фукидид предполагал существование некоего животного контагия (contagium animatum), передающего инфекционные болезни. Римский поэт Тит Лукреций Кар в поэме «О природе вещей» прямо указал, что у каждой инфекции есть особые «семена». Другой римлянин, Марк Теренций Варрон, верил в существование мельчайших животных (animalcula quaedam minuta), приносящих эпидемии. Предполагалось, что передача болезни происходит при контакте - совместном нахождении больных и здоровых.

Основываясь на этих предположениях, люди в те времена применяли крайне примитивные и неэффективные, а порой избыточные по современным представлениям меры изоляции и карантина. Для уничтожения миазмов в воздухе разжигали костры, били в колокола, а для предотвращения проникновения их в организм надевали защитные маски. Эмпирические мероприятия по личной гигиене и профилактике были облечены в форму религиозных обрядов и обычаев. В памятниках египетской письменности, в Библии можно найти целый ряд предписаний для населения, направленных на предупреждение болезней. Так, Библия запрещает загрязнять почву внутри лагеря, предписывая определенным способом устраивать кладбища, для отправления естественных надобностей выходить за черту лагеря и испражнения засыпать землей. Имеется предписание не употреблять для питья болотную воду, не есть свинину как часто зараженную трихинеллезом. С большими подробностями представлены в Библии правила по борьбе с инфекционными болезнями, особенно с проказой. Подозрительного по проказе больного осматривает священник, и в случае признания его прокаженным на шею подвешивается звонок, он выселяется за пределы стана, причем вещи больного, не взятые им с собой, сжигаются. Больным проказой запрещалось посещать церкви, мельницы, пекарни, булочные, пользоваться колодцами, другими источниками воды, т.е. находиться в местах скопления народа, производства пищевых продуктов и источников питьевой воды.

Населению запрещалось прикасаться к трупам людей и животных. Лица же, в силу необходимости касавшиеся трупов, должны были на протяжении 7 дней дважды совершить омовение. Жилище умершего в целях дезинфекции окроплялось жертвенной водой и т.д. Сюда же может быть отнесено применение более 3000 лет назад в Китае, а затем и в других странах вариоляции, установление санитарных законов у древних евреев, индусов, китайцев и др. Всякие нарушения правил по общественной и личной гигиене и профилактике считались тяжелым преступлением и вели к жестоким наказаниям. Строительный устав Нерона предписывал очищать улицы и хозяйства от мусора. В Риме уже в I в. были построены водопровод и канализация. В Греции для дезинфекции помещений сжигали серу. Но все эти мероприятия были результатом только предположений. Закономерности распространения эпидемий были еще мало известны. Эпидемиология в тот период делала только первые шаги.

В эпоху Возрождения контагиозная гипотеза получила развитие в трудах современника и школьного товарища Коперника - врача и астронома Джироламо Фракасторо (1478-1553), заметившего, что заразные болезни сходны с брожением, т.е. передаются от одного к другому посредством «живого болезнетворного начала» (contagium vivum). Именно Фракасторо ясно определил материальность болезнетворного начала и ввел в медицину термин «инфекция», благодаря чему эпидемические болезни стали рассматривать как инфекционные, а не как конституциональные. Наиболее полно эта теория была представлена в его книге «О контагии, контагиозных болезнях и лечении» (1546). Богатый материал для своих трудов Фракасторо получил в результате сильного распространения чумы в XIV в. С этого времени в медицинском мире началась ожесточенная борьба между сторонниками учения о контагии и миазматической теории. Наиболее ярким сторонником последней стал английский врач Сайдэнгам, также известный как «английский Гиппократ».

В России уже в XI в. применялась изоляция больных и захоронение умерших от заразных (повальных) болезней на специальных кладбищах, а с XIV в.

начали проводить карантинные и дезинфекционные мероприятия. В летописях указываются первые попытки дезинфекции зараженных вещей окуриванием дымом и замачиванием металлических вещей в уксусе. К зачаткам дезинфекции относятся требования, существовавшие в Италии в XIV-XV в., о проветривании домов, где была чума, в течение 8-10 дней, а также об окуривании их «благовонными веществами». В XIV в. Парижский медицинский факультет во время эпидемии чумы предлагал зажигать повсюду костры из виноградных лоз и зеленых лавровых и других ветвей, а также окуривать дома полынью и ромашкой.

Развитие эпидемиологии в более поздний период связано с именем Данилы Самойловича (1744-1805), который предпринял попытки поиска чумного «контагия» с помощью микроскопа, предложил иммунизацию против чумы материалом из бубона больных, разработал систему карантинных и дезинфекционных мероприятий при чуме. Он принимал личное участие в борьбе с эпидемией чумы в Москве (1771 - 1772). Благодаря своим трудам, переведенным на ряд иностранных языков, он приобрел мировую известность и был избран членом десяти западноевропейских академий. Д. Самойлович всю жизнь посвятил преимущественно изучению чумы, но значение его работ далеко выходит за пределы этой болезни. Они имеют отношение к изучению заразных болезней вообще. Д. Самойлович последовательно придерживался контагионистических позиций. В эти же годы значительный вклад в развитие эпидемиологии инфекционных болезней внесли русские врачи К.О. Ягельский, П.И. Погорецкий, А.Я. Италийский, А.Ф. Шафонский и др. Врач С.С. Андреевский (1760-1818) в опыте самозаражения показал инфекционную природу сибирской язвы и условия передачи ее от животных человеку. В 1786 г. врач Иван Виен издал первое русское руководство по эпидемиологии под названием «Лоймология или описание моровой язвы, ее существа, происшествия, причин, поражения и производства припадков, с показанием образа предохранения и врачевания сея скорби».

По мере накопления знаний о природе заразных болезней постепенно совершенствовались и меры борьбы с ними. Наряду с такими мерами, как изоляция больных, карантины, уже в XVII в. в России вводятся объяснительные извещения о появлении заразных заболеваний, а также начинают проводиться мероприятия по предупреждению заноса инфекций из соседних стран, а в XVIII в. учреждается должность специального пограничного доктора. В 1755 г. Сенатом были учреждены постоянные пограничные карантинные заставы в Киевской и Смоленской губерниях. В указе 1786 г. имеются инструкция об обязанностях должностных лиц пограничного карантина, правила изоляции и карантинизации больных и лиц, соприкасавшихся с ними.

Однако вплоть до XIX в. эпидемиологические исследования носили описательный характер и основывались на эпизодических наблюдениях за отдельными эпидемиями, систематически накапливаемых количественных характеристиках эпидемий не было. Одним из ранних авторов, способствовавших развитию эпидемиологии, был лондонский галантерейщик Джон Гронт, опубликовавший исторический анализ данных смертности в 1662 г. Он первым проанализировал количественные характеристики рождаемости, смертности и заболеваемости с учетом различий между женщинами и мужчинами, высокой детской смертности, различий между городом и селом и сезонных колебаний.

Работа Гронта находилась под спудом до 1855 г., когда составитель обзоров гражданского состояния Уильям Фарр начал систематически собирать и анализировать статистику смертности в Великобритании. Фарр, считающийся отцом современной демографической статистики и надзора, разработал многие основные принципы, применяемые в классификации болезней. Он расширил эпидемиологический анализ данных по заболеваемости и смертности, принимая во внимание влияние рода занятий, социального положения и отношений. Его по праву считают «духовным отцом» продолжающейся и в наши дни деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по совершенствованию Международной классификации болезней (МКБ).

Первое эпидемиологическое исследование, ставившее целью описать, объяснить и даже принять меры по устранению выявленных причин заболеваемости, провел английский врач Джон Сноу, позднее получивший имя «отца полевой эпидемиологии». За 20 лет до появления микроскопа Сноу проводил анализ вспышек холеры для выяснения причины их возникновения и разработки программы ее профилактики. Его работа классически иллюстрирует ход событий от описательной эпидемиологии до апробации гипотезы на практике (аналитическая эпидемиология). Использование нескольких подходов (клинического, патогенетического и эпидемиологического) позволило Сноу выяснить истинные причины эпидемии холеры в Лондоне. Клинические проявления болезни, характер и локализация патологического процесса при инфекции позволили ему предположить возможные пути проникновения заразного начала в организм человека. Далее Сноу выяснил место проживания каждого жителя Лондона, умершего от холеры в 1848-1849 и 1853-1854 гг., нанес их на карту и обнаружил существование явной связи между источником питьевой воды и случаями смерти. Он провел статистическое сравнение летальных исходов холеры в районах с разными системами водоснабжения и выяснил, что общее количество случаев смерти и, что еще важнее, показатели смертности были выше там, где водоснабжение осуществляла компания Southwark. Дальнейшее расследование показало, что компания пользовалась водозаборами на Темзе, находившимися ниже Лондона, т.е. ниже стоков городской канализации. Таким образом, из изучения эпидемий с различных позиций родился эпидемиологический подход к изучению заболеваемости.

Еще одним примером показательного эпидемиологического исследования по изучению причин развития различных заболеваний служит изучение эпидемии врожденной краснухи. В 1941 г. австралийский офтальмолог Норман Мак Алистер Грегг обратил внимание на необычно высокий уровень врожденной катаракты в Сиднее и других городах Австралии. На основе совокупности собранных материалов Грегг сформулировал гипотезу причинно-следственной связи врожденной катаракты с краснухой, перенесенной матерью на раннем сроке беременности. Для проверки высказанной гипотезы не были пригодны ни патологические, ни лабораторные исследования больных. Результаты могли дать лишь эпидемиологические методы - сопоставление интересующих исследователя данных в отдельных группах людей и в разные периоды времени. Грегг установил ярко выраженную зависимость между врожденной катарактой у новорожденных и краснухой у их матерей, перенесенной на раннем сроке беременности.

Формирование в XIX в. медицинской статистики, отражающей заболеваемость и смертность населения в количественных показателях, стало суще-

ственным фактором в развитии эпидемиологии. Представилась возможность перейти от качественных эпизодических описаний отдельных эпидемий к систематическому накоплению количественных показателей, характеризующих здоровье населения. Центром развития эпидемиологии в нашей стране в конце ХIХ-начале ХХ в. стала земская медицина. Основным методическим инструментом представителей земской медицины была статистика. С этой точки зрения эпидемиологию иногда образно называют своеобразной «игрой в цифры», которые отражают показатели заболеваемости или другие проявления, характеризующие здоровье населения.

Основы профилактики и борьбы с заразными болезнями преподавались на разных кафедрах медицинского факультета Московского университета задолго до официального учреждения кафедры эпидемиологии. Основоположники клинической медицины С.Г. Зыбелин, М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский, Т.А. Захарьин в своих лекциях выдвигали идеи предупреждения заболеваний. Таким образом, первоначальное преподавание эпидемиологии происходило в неразрывной связи с клиническими дисциплинами. В конце XIX в. основы профилактики и борьбы с эпидемиями излагались уже в самостоятельном учебном курсе, который проводился на объединенной кафедре гигиены, эпидемиологии, медицинской полиции и медицинской статистики Московского университета. Первый заведующий кафедрой проф. Ф.Ф. Эрисман уделял большое внимание не только вопросам гигиены, но и эпидемиологии. В своем фундаментальном труде «Руководство к гигиене» он обобщил известные к тому времени данные по эпидемиологии и объединил группы заразных болезней по способу их распространения, а также дал достаточно подробное описание каждого варианта передачи. Работа Ф.Ф. Эрисмана отражала передовую систему взглядов, господствовавших в медицине накануне великих бактериологических открытий. В 1875 г. он впервые в истории выдвинул идею о возможности ликвидации инфекционных болезней. «История дает нам надежду, что благодаря всеобщему распространению образования, улучшению социальных условий и развитию науки удастся все более и более оттеснить на задний план и наши господствующие эпидемические болезни, а может быть, и вовсе освободить от них род человеческий».

Благодаря работам А. Левенгука, Л. Пастера, Р. Коха, И.И. Мечникова, П. Эрлиха, Д.И. Ивановского, Н.Ф. Гамалеи и многих других ученых инфекционное происхождение эпидемических болезней стало уже не гипотезой, а фактом. Бактериологические открытия последней четверти XIX столетия преобразовали эпидемиологию и изменили ее сущность. Основным методом изучения на первых этапах стали не эпидемиологические сопоставления, а микробиологические исследования, порой в ущерб традиционным подходам. С другой стороны, бактериологические открытия создали научную базу для изучения патогенеза инфекционных болезней, природы невосприимчивости к их возбудителям и закономерностей эпидемического процесса. Преподавание эпидемиологии в этот период переместилось на кафедры микробиологии и инфекционных болезней. Однако уже в 1911 г. по предложению ректора Московского университета на медицинском факультете были созданы эпидемиологические курсы для врачей, а в 1913-1916 гг. функционировал приват-доцентский курс эпидемиологии, который читал санитарный врач А.Я. Раммуль.

На новой научной и методологической основе эпидемиология возродилась в первой половине ХХ в. при участии Д.К. Заболотного (1866-1929), В.А. Баше-

нина (1882-1978), Е.Н. Павловского (1884-1969) и Л.В. Громашевского (1887- 1979). Е.Н. Павловский создал теорию природной очаговости ряда инфекционных болезней, согласно которой обеспечивается стойкое сохранение возбудителя в природе. В.А. Башенин, соавтор открытия безжелтушного лептоспироза, рассматривал эпидемиологию как науку, предназначенную для изучения всех болезней, а не только инфекционной природы. Д.К. Заболотный осуществил много ценных клинических, микробиологических и эпидемиологических исследований, касающихся чумы и холеры, сифилиса и сыпного тифа. В 1911 г. совместно с В.И. Исаевым он открыл, что источником чумной инфекции являются тарбаганы. Его книга «Основы эпидемиологии», изданная в 1927 г., представляет собой первое в мире систематизированное руководство по данной дисциплине. Д.К. Заболотный стал основоположником советской эпидемиологии, инициатором открытия первой в мире кафедры эпидемиологии в Одесском медицинском институте (1920), автором первого отечественного руководства «Основы эпидемиологии». Д.К. Заболотный - создатель школы видных отечественных эпидемиологов, среди которых прежде всего следует назвать Л.В. Громашевского и М.Н. Соловьева. В 1923 г. М.Н. Соловьев учредил курс эпидемиологии в Харькове, а в 1929 г. Л.В. Громашевский организовал кафедру эпидемиологии в Днепропетровске. В 1931 г. открыта кафедра эпидемиологии в Центральном институте усовершенствования врачей и в 1-м ММИ. Первыми заведующими этих кафедр стали Л.В. Громашевский и Н.Н. Клодницкий. Начиная с 1932 г. санитарно-гигиенические факультеты открыли во многих медицинских институтах, в их состав вошли кафедры эпидемиологии. Кроме того, на всех лечебных и педиатрических факультетах читали доцентский курс эпидемиологии. Кафедры эпидемиологии были созданы также в институтах усовершенствования врачей. Включение эпидемиологии в число академических дисциплин само по себе уже представляет факт огромнейшего, принципиального значения. Кафедры эпидемиологии стали центрами подготовки квалифицированных кадров эпидемиологического профиля.

В эти тяжелые годы в общественном опыте борьбы с эпидемиями закладывались основы санитарно-эпидемиологической службы страны. Богатую почву для научных исследований создавали многочисленные эпидемии, развившиеся в период Гражданской войны и послевоенной разрухи.

Архивы свидетельствуют о проведении в 1920-х годах многочисленных съездов и совещаний, на которых активно обсуждали вопросы борьбы с эпидемиями, развития науки, подготовки кадров и комплекса противоэпидемических мероприятий. Для руководства борьбой с эпидемиями создавали чрезвычайные комиссии и противоэпидемические отряды, а затем и санитарно-эпидемиологические станции. Был организован комплекс научно-исследовательских институтов: Институт контроля вакцин и сывороток (1918), Московский институт им. И.И. Мечникова (1919), Центральный институт малярии (1920), также открыты институты в Тифлисе, Петрограде, Минске, Перми, Ставрополе и противочумный институт в Саратове (1919). На государственном уровне был введен принцип обязательности противоэпидемических мероприятий, государственного контроля за санитарным состоянием.

Огромную роль в решении теоретических проблем эпидемиологии инфекционных болезней, создании системы профилактических и противоэпидемических мероприятий сыграли труды отечественных ученых Г.Н. Габричевского, Л.А. Тарасевича, Н.Н. Клодницкого, Н.Ф. Гамалеи, Г.Ф. Вогралика, Т.Е. Бол-

дырева, Е.Н. Павловского, М.Н. Соловьева, Л.В. Громашевского, Е.И. Марциновского, К.И. Скрябина, П.Г. Сергиева, В.А. Башенина, В.Д. Тимакова, А.А. Смородинцева, М.П. Чумакова, И.И. Елкина, И.И. Рогозина, В.Д. Белякова, Б.Л. Черкасского и др. Несомненно, крупное достижение теоретической эпидемиологии - создание стройного учения об эпидемическом процессе Д.К. Заболотным, Л.В. Громашевским, М.Н. Соловьевым и их многочисленными последователями. Л.В. Громашевскому принадлежит честь научного определения таких категорий эпидемиологии, как источник инфекции, механизм передачи инфекции и т.п. Он же сформулировал основные законы эпидемиологии и разработал эпидемиологическую классификацию инфекционных болезней. Л.В. Громашевский - автор первой учебной программы и методики преподавания эпидемиологии в медицинских вузах. В 1941 г. он опубликовал свой классический труд - учебник «Общая эпидемиология», выдержавший 4 издания и переведенный на многие языки народов мира. Эта книга стала настольным руководством, методологическим и методическим пособием для многих поколений не только студентов, но и врачей. Таким образом, эпидемиологию инфекционных болезней можно с полным основанием назвать русской наукой.

Созданная в бывшем Советском Союзе и функционирующая ныне в РФ система эпидемиологического надзора реализуется сетью учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы. Эта система оригинальна, поскольку отечественная эпидемиологическая наука разработала адекватные социально-экономическим условиям страны принципы и технологию сбора, анализа и передачи эпидемиологической информации, что давало возможность объективно и оперативно оценивать эпидемическую ситуацию и своевременно формулировать необходимые управленческие решения. Отечественная система профилактических и противоэпидемических мероприятий на протяжении всей истории обогатилась эффективными методами борьбы с инфекциями и выдержала испытание в трудные для страны времена. Благодаря совместным усилиям работников лечебной и санитарно-эпидемиологической службы, государственной поддержке проводимых мероприятий достигнуты огромные успехи в борьбе с эпидемиями. К значимым достижениям в области борьбы с инфекционными заболеваниями следует отнести ликвидацию оспы, сыпного тифа, полиомиелита. В настоящее время реализуется национальный план действий по ликвидации кори к 2010 г. До спорадического уровня снижена заболеваемость брюшным тифом по большинству инфекций, управляемых средствами специфической профилактики. Развитие микробиологии, вирусологии и иммунологии расширило возможности изучения различных болезней, позволило научно обосновать эпидемиологические особенности и закономерности, способствовало совершенствованию профилактических мероприятий.

В июне 2006 г. РФ впервые председательствовала на саммите «Группы восьми» в г. Санкт-Петербурге. Основываясь на собственном успешном опыте борьбы с инфекциями и осуществлении профилактических мероприятий, направленных на предотвращение негативного воздействия недоброкачественной питьевой воды и продуктов питания на здоровье населения, Россия предложила в качестве одной из приоритетных тем обсуждения лидерами «восьмерки» - противодействие инфекционным болезням наряду с такими приоритетами, как энергетическая безопасность и образование. По инициативе России «Группе восьми» было предложено принять отдельное заявление,

которое объединило бы в себе позицию индустриально развитых демократических государств по всему комплексу проблем, связанных с распространением эпидемий и определило бы дальнейшую глобальную стратегию действий в данной сфере. Российские инициативы подверглись детальному анализу и обсуждению со стороны экспертов стран «Группы восьми» и профильных международных организаций. В результате было подготовлено сбалансированное, комплексное итоговое решение лидеров, в котором четко обозначены причины и угрозы распространения инфекций, основные принципы, в соответствии с которыми необходимо действовать мировому сообществу в целях достижения значимых результатов в борьбе с эпидемиями. В ходе работы саммита были приняты решения:

- по созданию Центра, сотрудничающего с ВОЗ, по гриппу для стран Восточной Европы и Центральной Азии;

- по созданию регионального координационного центра по разработке вакцины против ВИЧ-инфекции для стран Восточной Европы и Центральной Азии;

- по укреплению Глобальной сети по оповещению и реагированию на вспышки инфекционных болезней (GOARN) за счет использования «ударных бригад» и технических экспертов (терминология ВОЗ), созданных путем модернизации российских специализированных противоэпидемических бригад;

- по повышению эффективности международных мер реагирования в чрезвычайных ситуациях (ЧС), включая использование для этих целей команд быстрого реагирования для предупреждения и ликвидации эпидемиологических последствий ЧС, поддержания санитарноэпидемиологического благополучия населения в условиях кризиса систем здравоохранения.

Современные СПЭБ - это мобильные формирования экстренного реагирования и автономного функционирования, которые используют передовые диагностические, информационные технологии и современное оборудование. Они укомплектованы по модульному принципу, имеют высококвалифицированный кадровый состав, способны решать задачи по проведению комплекса мероприятий санитарно-противоэпидемического обеспечения населения при ликвидации последствий разного рода ЧС на территории РФ, стран СНГ, Восточной Европы и Центральной Азии.

Специфика эпидемиологической деятельности

Эпидемиология - одна из быстро развивающихся областей медицины. С одной стороны, в ней появляются новые гипотезы и теории, призванные объяснить вновь накапливаемые факты. С другой стороны, намечается тенденция к расширению границ эпидемиологии и вовлечению в ее сферу новых объектов.

В последние годы в разных странах мира интенсивно развивается популяционный подход в частных медицинских науках:

- онкологии;

- кардиологии;

- эндокринологии;

- психиатрии и др.

Сумму таких подходов стали называть неинфекционной эпидемиологией. Несколько лет назад эпидемиологию неинфекционных болезней рассматривали как некую совокупность методических приемов, заимствованных из традиционного опыта эпидемиологии. Сегодня термин «неинфекционная эпидемиология» прочно вошел в обиход не только за рубежом, но и у нас в стране и ни у кого не вызывает возражений. Эпидемиологический метод, сформировавшийся в недрах эпидемиологии инфекционных болезней, оказался эффективным при изучении закономерностей распространения среди населения болезней неинфекционной природы. Не случайно J. Gordon (1954) назвал эпидемиологию «диагностической дисциплиной общественного здравоохранения». В этой связи эпидемиологические исследования служат инструментом, помогающим принимать управленческие решения в сфере общественного здравоохранения, основанные на научных данных, вскрытых причинно-следственных связях и здравом смысле.

Трудно переоценить вклад, внесенный эпидемиологией в медицинские науки, особенно об инфекционных и профессиональных заболеваниях, а также заболеваниях, вызываемых нарушениями питания. Благодаря эпидемиологическим исследованиям медицина обогащалась знаниями, необходимыми для профилактики заболеваний, еще до того, как появились микробиологические, биохимические или другие научные данные об этиологии ряда заболеваний (холеры, цинги, пеллагры, бери-бери и др.). Эпидемиологический подход, определяющий закономерности распределения заболеваний во времени, территориально и среди различных групп населения, позволяет сконцентрировать профилактические мероприятия в период времени, предшествующий подъему заболеваемости, на территории, где вероятность ее возникновения наиболее высока, и на группах населения, подверженных наибольшему риску заболевания.

Эпидемиологическую информацию следует использовать для укрепления и охраны здоровья общества. Основные цели каждой из существующих на сегодня систем здравоохранения - охрана, укрепление и восстановление здоровья населения с учетом влияющих на него факторов. Новая концепция развития здравоохранения в России также подчеркивает сохранение и восстановление здоровья населения страны.

В современной медицине различают:

- индивидуальное здоровье (здоровье личности, отдельного человека);

- здоровье отдельных групп людей, объединенных каким-либо признаком (возраст, профессия, место проживания и т.д.);

- общественное здоровье - понятие высокого социального уровня, характеризующее состояние здоровья населения страны, региона, определенной административной территории.

Показатели общественного здоровья

• Индекс здоровья населения - это соотношение болевших и неболевших лиц (или доля неболевших лиц за определенный период времени в общей численности населения).

• Потенциал здоровья - это мера количества и качества здоровья, измеряемых комплексом показателей. К ним относят уровень заболеваемости (инфекционной, неинфекционной, онкологической, профессиональной, внутрибольничной) и травматизма.

• Каждую из названных категорий заболеваемости оценивают по тяжести течения и исхода:

◊ заболеваемость с временной утратой трудоспособности;

◊ заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности, или инвалидность;

◊ заболеваемость со смертельным исходом, или летальность.

• Наряду с заболеваемостью важнейшими показателями, характеризующими общественное здоровье, являются демографические и медикодемографические коэффициенты:

◊ рождаемость;

◊ смертность;

◊ естественный прирост (убыль) населения;

◊ младенческая смертность;

◊ смертность по причинам и возрастно-половым группам.

В последние годы помимо названных критериев, для оценки здоровья населения используют частоту и характер состояний, предшествующих развитию патологии. Донозологическая диагностика как метод исследования и оценки адаптации организма к негативному воздействию различных факторов среды должна стать основой прогнозирования здоровья населения. Этот метод базируется на изучении иммунного, психического статуса, функционального состояния систем биохимической защиты, состояния сердечно-сосудистой и респираторной систем, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и др. Для выявления людей с ранними стадиями заболеваний (до обращения за медицинской помощью) предназначены скрининговые исследования. Факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья населения, могут быть связаны с образом жизни, состоянием окружающей среды, генотипом популяции и обеспеченностью населения медицинской помощью. Удельный вес влияния образа жизни (курение, употребление алкогольных напитков и наркотиков, злоупотребления лекарственными средствами, характер питания, условий труда, материальнобытовых условий, семейного положения и др.) составляет 49-53%, вклад генетических и биологических факторов - 18-22%, развития здравоохранения (своевременность и качество медицинской помощи, эффективность профилактических мероприятий) - 8-10%, вредного влияния окружающей среды (природно-климатические факторы, состояние атмосферного воздуха, воды, почвы, пищевых продуктов) - 17-20%.

В современных условиях здоровье населения - это один из главных факторов экономического роста и национальной безопасности страны, который во многом определяется санитарно-эпидемиологическим благополучием населения, реальным обеспечением прав граждан на безопасную среду обитания и профилактику заболеваний, гарантом которых выступает санитарно-эпидемиологическая служба.

Основной предмет эпидемиологии как познавательной деятельности - это заболеваемость населения. Ее можно представить как одно из объективных массовых явлений, отражающих влияние неблагоприятных внешних факторов на население. С другой стороны, заболеваемость - статистическая величина, определяемая совокупностью объективных (причинных) и субъективных (качество выявления, диагностики и т.д.) факторов. Изменившиеся технологические возможности позволили как выявлять новые болезни, так и диагностировать легкие формы болезни, бактерионосительство, ранее недоступные для распознавания, а следовательно, и не регистрируемые формы заболеваний.

Показатели заболеваемости различными болезнями образуют сложную упорядоченную структуру. Размерность этого показателя - количество случаев на 100, 1000, 10 000 или 100 000 населения. Эпидемиологический смысл показателя состоит в том, что он отражает частоту заболевания либо риск его развития. Помимо количественной характеристики, показатель заболеваемости может отражать диагноз, время, место, индивидуальную характеристику больного (пол, возраст и др.).

Причинная обусловленность болезней

К основным целям эпидемиологии как познавательной деятельности относится:

- описание заболеваемости населения;

- выявление причин и механизма возникновения, развития и распространения болезней;

- разработка, оценка качества и эффективности мер по снижению заболеваемости и профилактике заболеваний.

Причина болезни - это событие, условие, свойство или комбинация этих факторов, играющих важную роль в возникновении той или иной патологии. В настоящее время при изучении причинно-следственных отношений в медицине исходят из концепции «множественности и сочетанного действия причин», согласно которой многие болезни имеют несколько причин, а отдельная причина может вызывать разные болезни. Поэтому при использовании термина «причина» в большинстве случаев речь идет о комплексе причин, всю совокупность которых можно разбить на 3 большие группы - причины биологические, социальные и природно-климатические.

Причина обязательно скрыта в событиях, предшествующих возникновению и распространению болезни, но не все предшествующие заболеванию события бывают его причинами.

Причину расценивают как достаточную, если она неизбежно вызывает или инициирует болезнь, и как необходимую, если при ее отсутствии развитие болезни невозможно. Достаточная причина редко бывает единичным фактором, она часто объединяет несколько компонентов. Например, курение - один из компонентов достаточной причины развития рака легких. Само по себе курение не считают достаточной причиной для возникновения этой болезни (некоторые люди, курившие на протяжении 50 лет, раком легких не страдают), для этого необходимы и другие факторы, которые по большей части остаются неизвестными. Однако прекращение курения приводит к снижению доли этой патологии в популяции, даже если другие компоненты причины остаются без изменений.

Каждая достаточная причина в качестве компонента включает необходимую причину. Например, при расшифровке вспышки пищевой токсикоинфекции (ПТИ) было установлено, что употребление двух блюд могло привести к возникновению сальмонеллезного гастроэнтерита. В данном случае необходимая причина - присутствие бактерий в обоих блюдах или в одном из них. Причинным следует считать только тот фактор, без которого болезнь не может возникнуть ни при каких обстоятельствах. При отсутствии патогенных микроорганизмов соответствующие болезни не могут развиться даже при особо благоприятных условиях заражения и готовности организма к развитию патологического процесса.

Каждая причина формирует соответствующую часть заболеваемости, которую называют этиологической долей. Это удельный вес (доля) тех случаев болезни, которые могли бы быть предотвращены при отсутствии влияния фактора риска. Чтобы предупреждать возникновение болезней, совсем не обязательно дожидаться выяснения всех составляющих причин. Исключение влияния всего одной составляющей причины вызывает эффект, равный эффекту исключения влияния всех тех достаточных причин, в которые входит данная составляющая.

На первый взгляд менее сложным кажется комплекс причин распространения инфекционных болезней. Например, достоверно известно, что распространение антропонозов невозможно без резервуара (источника) инфекции, соответствующего способа передачи возбудителя (механизма передачи) и восприимчивого коллектива. Другими словами, источник инфекции, механизм передачи и восприимчивый коллектив - это составляющие и необходимые причины.

Будет ли сочетание необходимых причин распространения инфекционных болезней одновременно и достаточной причиной? Ответ - нет, поскольку каждая необходимая причина представляет лишь потенциальную опасность. Для реального процесса распространения инфекций необходимо не просто присутствие трех указанных необходимых причин, но обязательно и неразрывная их связь, которая осуществляется за счет социальных факторов. Социальные факторы могут превратить потенциальную опасность необходимых причин в реальную, они способны резко ухудшить эпидемическую обстановку или снизить заболеваемость до минимальных цифр. Комплекс достаточной причины распространения антропонозов не ограничивается только набором источника инфекции, механизма передачи и восприимчивого коллектива. В него обязательно входят необходимые социальные, иногда природно-климатические факторы, обеспечивающие неразрывную связь необходимых причин. Именно активность социальных факторов в комплексе достаточной причины определяет интенсивность распространения антропонозов.

Болезни неинфекционного генеза обычно вызваны разнообразными по своей природе причинами:

- химическими;

- физическими;

- психогенными;

- генетическими и др.

В то же время один единственный фактор, например курение, может стать непосредственной причиной многих болезней. Эффект от двух или более одновременно действующих причин часто бывает большим, чем это можно было бы ожидать при суммировании эффектов от каждой причины в отдельности. Это взаимодействие можно проиллюстрировать на примере курящих лиц, контактировавших с асбестовой пылью. Риск развития рака легких в этой группе гораздо выше, чем в том случае, когда просто суммируются риск, связанный только с курением, и риск, появляющийся только от вдыхания асбестовой пыли.

На воздействие причинного фактора организм отвечает системой защитных реакций, определяющих возможность клинического проявления болезни. Первичное и основное звено развития болезни - это повреждение. При инфекционной болезни повреждение макроорганизма начинается с изменения строения и

свойств различных молекул в клетках тканей, где размножаются микроорганизмы, при этом клетки могут погибать. Но развитие, течение и исход инфекционной болезни в значительной степени, кроме процессов повреждения, определяет реактивность организма. Инфекционная болезнь развивается в условиях неспособности организма предотвратить нарушения, вызываемые возбудителем. Инфекционную болезнь может вызывать один возбудитель, в таких случаях говорят о моноинфекции. Иногда инфекционное заболевание бывает результатом действия двух или нескольких микроорганизмов (микст-инфекция). С другой стороны, некоторые болезни возникают лишь при условии значительного снижения реактивности макроорганизма, вызванного генетическими или внешними факторами. Так, СПИД развивается у ВИЧ-инфицированных лиц на фоне выраженного иммунодефицита, предрасполагающего к присоединению оппортунистических инфекций.

Причины проявляют свое патологическое влияние на разных уровнях организации жизни:

- суборганизменном (тканевом, органном, молекулярном);

- организменном;

- надорганизменном (уровень общества, населения, популяционный уровень).

Ни одной медицинской науке не под силу изучать проявления на всех уровнях организации жизни, следовательно, ни одна наука не может считать своим предметом весь процесс возникновения и распространения болезни.

Для выявления причин разные науки используют различные направления поиска и специфические исследования:

- морфологические;

- клинические;

- микробиологические;

- гигиенические;

- генетические;

- эпидемиологические и т.д.

Основной предмет эпидемиологии и, соответственно, эпидемиологических исследований - это патология (заболеваемость), которая проявляется на надорганизменном уровне (уровне общества, популяционном уровне). Эпидемиология изучает заболеваемость населения любыми болезнями и независимо от их происхождения, тем более что для многих болезней оно еще далеко не расшифровано.

Термин «фактор риска» обычно используют для обозначения факторов, ассоциирующихся с риском развития болезни, но недостаточными для того, чтобы вызвать ее. Некоторые факторы риска (например, курение) ассоциируются с несколькими болезнями, а некоторые заболевания (например, ишемическая болезнь сердца) - с несколькими факторами риска. С помощью эпидемиологических исследований можно дать количественную оценку относительного значения каждого фактора в возникновении той или иной болезни, а также оценить эффективность проводимых профилактических программ по устранению каждого из этих факторов. Кроме того, эпидемиологический подход наиболее эффективен в установлении причинно-следственных отношений возникновения массовых неинфекционных заболеваний и открывает возможности для поиска средств предупреждения и нейтрализации воздействия на здоровье населения негативных факторов внешней среды.

Выяснение причины болезни предполагает следование определенному набору «принципов установления причинности».

• Причинно-следственная связь однонаправлена: причина → следствие, а не наоборот.

• Обязательное условие - причина всегда предшествует следствию.

• Убедительность ассоциации - подтверждение причины различными данными.

• Последовательность - несколько исследований дают одинаковые результаты.

• Степень выраженности ассоциации - вычисление коэффициента риска.

• Зависимость «доза-ответ» - увеличение действия причинного фактора ассоциируется с увеличением эффекта.

• Доказательство «от противного» - устранение возможной причины приводит к снижению риска заболевания.

Сходство и различие эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней

Эпидемиологические исследования помогли установить роль курения в развитии рака легких, расшифровать многие генетические заболевания крови, изучить распространенность сердечно-сосудистых и профессиональных заболеваний, разработать профилактические программы при различных хронических заболеваниях и сформировать государственную политику охраны здоровья населения.

Общность целей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний заключается в выявлении закономерностей возникновения, распространения и прекращения заболеваний человека, а также определении направлений профилактических мероприятий.

Задачи эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней совпадают:

- определение медицинской и социально-экономической значимости болезни и ее места в структуре патологии населения;

- изучение закономерностей распространения болезни во времени (по годам, месяцам и т.п.), территориально и среди различных (возрастных, половых, профессиональных, бытовых, этнических и др.) групп населения;

- выявление причинно-следственных связей заболеваемости;

- разработка рекомендаций по оптимизации профилактики данной болезни.

В основе эпидемиологии как медико-биологической науки лежат общебиологические закономерности. Биологическую основу процесса формирования заболеваемости составляет спектр различных по характеру и силе причинных факторов во взаимодействии с гетерогенной по степени восприимчивости к ним популяции людей. Различия при инфекционной и неинфекционной патологии касаются преимущественно природы причинных факторов. Все факторы, формирующие заболеваемость и процесс ее распространения, могут быть разделены на биологические, химические и физические. В случае биологического фактора - это микроорганизмы, паразиты и прионы, в случае химического - химическое вещество, физический фактор предусматривает механиче-

ское воздействие, радиацию, температуру и т.д. Воздействие этих факторов осуществляется из источника через воздух, при контакте, через воду и пищу, а восприимчивость зависит во всех случаях от генетических факторов, неспецифической защиты, особенностей биохимических процессов и состояния иммунитета. В одной группе факторов более значимы одни компоненты, в другой группе - другие. Задача эпидемиологического метода - найти причины, которые обеспечивают возникновение и распространение патологических состояний среди населения.

Отмечая общность целей, задач и методов исследования эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней, необходимо подчеркнуть то принципиальное обстоятельство, что ни цель, ни задачи, ни метод не определяют качественного своеобразия и обособленности каждой науки как самостоятельной отрасли знания. Они определяются только спецификой объекта (предмета познания) исследования. Эпидемиология инфекционных болезней имеет специфический, четко очерченный объект исследования, что определяет ее качественное своеобразие как самостоятельной научной дисциплины. Предмет ее изучения - эпидемический процесс (закономерности возникновения и распространения инфекционных болезней), способы его профилактики и борьбы с ним. Однако эпидемический процесс не может быть предметом изучения только эпидемиологии инфекционных болезней. Эпидемический процесс - это чрезвычайно сложный процесс, в котором участвует население, возбудители инфекционных заболеваний и окружающая среда. Раскрытие причин и механизма развития эпидемического процесса невозможно без таких наук, как клиническая картина инфекционных болезней, микробиология, гигиена, биология, но при этом предметом изучения каждой из них будут отдельные составляющие эпидемического процесса.

Для развития инфекционных болезней характерна возможность и необходимость возникновения новых случаев заболевания. Возбудители инфекционных болезней (живые существа) служат не только специфическим пусковым фактором, но и определяют все стадии и механизмы патогенеза, защитноприспособительные реакции организма человека и исход болезни. При инфекционных болезнях сущность латентной фазы патологического процесса - это инкубация возбудителя в зараженном им организме, т.е. его адаптация к среде обитания, завоевание экологической ниши, размножение, накопление и диссеминация продуктов его жизнедеятельности в макроорганизме. При инфекционных болезнях, в отличие от неинфекционных, обычно формируются специфические иммунные реакции, обеспечивающие освобождение организма от возбудителя. Теоретические основы, позволяющие признать общность объекта исследования эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней, отсутствуют, так как закономерности их возникновения, распространения и прекращения совершенно иные.

Перед традиционной эпидемиологией инфекционных болезней стоит много нерешенных проблем. Изменившаяся социально-экономическая обстановка и ухудшившаяся экологическая ситуация способствовали эволюции эпидемического процесса многих инфекционных болезней. По данным ВОЗ, ежегодно 2 млрд людей болеют инфекционными заболеваниями, из которых 17 млн умирают. Ежедневно в мире 50 000 смертей обусловлены инфекционными болезнями. Инфекции остаются ведущей причиной смерти и первой причиной преждевременной смерти. Около 50% населения планеты проживает в усло-

виях постоянной угрозы эндемических инфекций. В начале ХХ в. в США начал издаваться справочник «Борьба с инфекционными болезнями человека». В 1-м издании справочника, опубликованном в 1917 г., перечислено всего 38 нозологических форм. В 17-м издании этого же справочника (2000 г.) приведено уже более 500 болезней человека, вызываемых живыми возбудителями - паразитами. Многие болезни, близкие, как казалось, к полной ликвидации (например, малярия, холера, туберкулез), начиная с середины 80-х годов ХХ в. вновь стали представлять высокую эпидемиологическую опасность во многих странах мира. Не случайно в 1997 г. Всемирный день здоровья (7 апреля) проводили под девизом: «Инфекционные болезни наступают - все на борьбу с глобальной опасностью». Ситуацию усугубляет растущая устойчивость микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам и дезинфектантам. Из-за устойчивости возбудителей малярии, туберкулеза, менингитов и пневмоний к лекарственным препаратам ежегодно в мире погибают миллионы людей. Широкое бесконтрольное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза человека, снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Ухудшившаяся экологическая обстановка и большие психоэмоциональные нагрузки привели к значительному увеличению распространенности иммунодефицитов. Следствием этого стали существенное возрастание эпидемиологического значения условно-патогенных микроорганизмов и увеличение частоты заболеваемости оппортунистическими инфекциями (герпетической, ЦМВ-инфекцией, токсоплазмозом, микоплазмозами, криптококкозом, криптоспоридиозом и др.). Все чаще регистрируют необычные комбинации известных инфекций. В клинических и экспериментальных исследованиях накоплено немало фактов по особенностям течения ассоциативных болезней. В одних случаях такие заболевания протекают тяжелее, а в других - более благоприятно. Установлена высокая доля полиэтиологичных инфекций в структуре всех гнойно-септических инфекций в многопрофильных больницах. Следует упомянуть произошедшие существенные изменения эпидемиологических и клинических проявлений инфекционных болезней. Известно, что микроорганизмы эволюционируют, как и вся живая природа, только более быстрыми темпами. Они претерпевают фенотипическую и генетическую трансформацию, влияющую на изменение вирулентности, эффективности защитных механизмов человека и резистентности к обычно применяемым лекарственным препаратам.

Опасность инфекционных болезней связана не только с «реставрацией» хорошо известных, но уже порядком забытых заболеваний, но и с появлением новых, прежде не известных человечеству инфекционных болезней. За последние 35 лет выделен и идентифицирован 41 новый патоген - от смертельно опасного вируса геморрагической лихорадки Эбола до ротавирусов, становящихся, как выяснилось, наиболее распространенными возбудителями диареи у детей. Многие из этих новых инфекций характеризуются тяжелым течением, высокой летальностью, отсутствием надежных методов диагностики и профилактики. В последние годы открыт совершенно новый класс возбудителей, характеризующийся отсутствием носителей генетической информации, но обладающий способностью к репликации. Инфекционный агент белкового происхождения, обозначенный термином «прион» [от англ. proteinaceous infectious (particle) - белковая инфекционная (частица)], вызывает нейродегенеративные заболевания у животных и человека. Изучение прионов и связан-

ных с ними заболеваний - новая проблема, представляющая большой интерес для медицины и ветеринарии. Особую озабоченность вызывает обеспечение безопасности лекарственных препаратов, медицинских изделий и косметических средств, получаемых из органов и тканей крупного рогатого скота, прежде всего в странах с зарегистрированными случаями заболеваний животных. Если ранее основное внимание уделялось острым инфекционным заболеваниям, то в последние годы оно все более смещается в сторону хронических болезней (хронические вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и др.), которые выступают причиной длительных страданий людей и ложатся тяжким бременем на здравоохранение. Сегодня известно около 40 нозологических форм медленных инфекций человека и животных. Спектр возможных возбудителей болезней у человека (в том числе и хронических инфекций) со временем будет расширяться. Сегодня из 5 000 видов известных в мире вирусов идентифицировано менее 4%. Из 300 000-1 000 000 видов бактерий, существующих на Земле, описано только 2 000, а из всех океанических бактерий - менее 1%.

Среди факторов, способствовавших возникновению новых инфекционных болезней (возбудителей болезни), можно выделить следующие.

• Экологические изменения, обычно ускоряющие появление инфекционной болезни посредством контакта людей с природным резервуаром или хозяином инфекции. Наиболее серьезное экологическое изменение XXI в. - глобальное потепление. Оно неизбежно вызовет рост числа инфекционных заболеваний, распространяющихся посредством переносчиков и воды (холеры, малярии, шистосомоза, африканского трипаносомоза, арбовирусных инфекций, желтой лихорадки и др.), а также изменение границ естественных ареалов этих инфекций.

• Демографические сдвиги и изменения в поведении людей, позволяющие инфекционным агентам, циркулирующим в изолированных сельских районах, проникать в большие человеческие популяции городов и распространяться по всему миру (лихорадка Денге, ВИЧ-инфекция, нетрансмиссивные геморрагические лихорадки Эбола, Марбург, Ласса и др.).

• Международный туризм и коммерция способствуют разносу возбудителей инфекционных болезней по всему миру. Чтобы возбудитель получил возможность циркулировать в новом для него регионе, в последнем должны присутствовать условия, благоприятные для возбудителя:

◊ трансмиссивные переносчики;

◊ восприимчивая популяция людей;

◊ определенные поведенческие стереотипы и др.

• Новые технологии в медицине и производстве продуктов питания и других продуктов биологического происхождения увеличивают риск появления новых болезней или формирования необычных для известных возбудителей путей передачи.

• Создание условий для нетрадиционных путей заражения, формирование техногенных очагов, артифициальные пути инфицирования:

◊ иерсиниозы;

◊ ротавирусный гастроэнтерит;

◊ ВГВ;

◊ ВГС;

◊ вспышки диарей, вызванные токсигенными штаммами кишечной палочки;

◊ криптоспоридиоз;

◊ прионные инфекции;

◊ госпитальные инфекции;

◊ ВИЧ-инфекция и др.

• Микробные адаптации и изменения либо способствуют образованию новых эпидемических вариантов возбудителей инфекционных болезней, либо изменяют патогенез вызываемых ими заболеваний (пенициллиноустойчивые пневмококки, гонококки, метициллинорезистентные стафилококки, мультирезистентные штаммы возбудителя тропической малярии, туберкулеза, токсигенные стрептококки группы А, устойчивые к ванкомицину энтерококки, резистентные к левомицетину и другим препаратам брюшнотифозные бактерии и др.).

Распространение инфекционных болезней, как уже говорилось выше, может представлять серьезную опасность (демографическую, экономическую, снижать обороноспособность) не только для какой-либо одной страны или отдельного региона, но и для всего населения мира.

Национальная безопасность - это историческая задача любого государства. Биологическая безопасность - это требование настоящего времени в мировом масштабе.

Биологическую опасность можно определить как опасность для здоровья и жизни человека, связанную с воздействием на него агентов (патогенов) биологической природы. Биологическая безопасность означает предотвращение ущерба и достижение защищенности каждого человека, общества и государства от потенциальных и реально существующих биологических угроз. Биологические патогены могут быть разделены по своему происхождению на природные (естественные) и искусственно созданные. Ниже перечислены основные источники биологической опасности для населения, животных и растений.

• Естественные резервуары патогенных микроорганизмов (эпидемические цепочки антропонозных и зоонозных болезней, сохранение возбудителей на субстратах окружающей среды).

• Ввоз на территорию РФ патогенных микроорганизмов, ранее здесь не встречавшихся (возбудитель тропической малярии), или возбудителей ранее не известных инфекционных болезней [возбудитель ВГВ, ВГС, вирусного гепатита D (ВГD), легионеллеза, ВИЧ-инфекции и др.].

• Аварии и диверсии на объектах, где проводят работы с патогенными микроорганизмами.

• Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) - распространение возбудителей ВБИ.

• Биологический терроризм во всех его проявлениях.

Вторая угроза исходит от успехов высоких технологий - генной инженерии и биотехнологии. Организмы, модифицированные при помощи методов генной инженерии, могут представлять большую опасность в результате их диверсионной направленности или непредсказуемости эпидемиологических и экологических последствий при неконтролируемом попадании во внешнюю среду. Манипулирование генами может привести к повышению антигенных свойств подопытных микроорганизмов. Иммунная защита человеческого организма может оказаться неэффективной в связи с формированием новых иммунодоминантных эпитопов.

Необходимо помнить, что для инфекций не существует национальных границ. Поэтому мировое сообщество не должно игнорировать появление или повышение инфекционной заболеваемости где-либо. В борьбе между людьми и патогенными микроорганизмами неусыпная бдительность - это цена выживания.

Инфекционные болезни не прощают бездеятельности или ослабления внимания, они мстят активизацией, ростом заболеваемости и смертности. Примерами служат недавние эпидемии дифтерии и полиомиелита, справиться с которыми стало возможно благодаря огромному напряжению сил и средств, восстановлению утраченного коллективного иммунитета и организации строгого эпидемиологического контроля.

В целом можно говорить о достаточно напряженной эпидемиологической ситуации в нашей стране. Ежегодно регистрируют около 30-40 млн случаев инфекционных заболеваний. Отмечен стремительный рост заболеваемости туберкулезом, в том числе активной формой болезни, в особенности среди контингента исправительных учреждений. Небывалого по своим масштабам размаха достигла заболеваемость сифилисом и другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), произошло значительное омоложение этих инфекций, далеко не редкими стали случаи врожденного сифилиса.

Причина возвращения многих болезней - это неблагоприятное влияние комплекса социально-экономических и экологических факторов, среди них не последнее место занимает и свертывание программ иммунизации населения. К таким факторам в РФ можно отнести неоправданно большое количество противопоказаний для вакцинации детей, отказ и необоснованные отводы от прививок, широкую кампанию в прессе против вакцинации, несоблюдение правил «холодовой цепи». Все это привело к формированию низкой иммунной прослойки населения и росту заболеваемости инфекционными заболеваниями, вполне управляемыми при помощи средств иммунопрофилактики. Страна пережила эпидемию дифтерии, вспышку полиомиелита, повысилась заболеваемость коклюшем и эпидемическим паротитом. Подобное неблагополучие нельзя объяснить только социальными переменами последних лет, так как накопление прослойки невакцинированных детей происходило в течение последних двух десятилетий.

Опыт РФ свидетельствует о том, что нарушения плановой иммунизации в течение лишь нескольких лет ведет к развитию эпидемии на федеральном или региональном уровне. Массовая иммунизация дает положительный эффект даже в условиях неблагоприятной социально-экономической ситуации. Однако массовое применение иммунных препаратов в рамках национальных календарей сделало современное человечество вакцинозависимым. Не только прекращение, но даже сокращение охвата контингентов, подлежащих вакцинации, плановой иммунизацией ведет к эпидемическому возврату болезней, управляемых средствами вакцинопрофилактики. По мнению экспертов ВОЗ, на сегодняшний день существуют все предпосылки (теоретические, организационные, экономические и технологические) для прекращения циркуляции вирусов полиомиелита и кори, что и заложено в качестве долгосрочной цели вакцинопрофилактики первых десятилетий XXI в. Решение этой задачи позволит отменить вакцинацию против инфекций, вызываемых указанными возбудителями. XXI в., по определению ВОЗ, назван веком борьбы и ликвидации некоторых

инфекционных заболеваний. Есть все основания, что в 1-й половине ХХI в. исчезнут такие болезни, как корь, полиомиелит, столбняк новорожденных, врожденная краснуха.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В сфере общественного здравоохранения эпидемиологический подход находит самое разнообразное применение. При осуществлении социальногигиенического мониторинга здоровья населения с помощью эпидемиологических исследований выявляют и оценивают факторы риска разного уровня обобщения. В сложном переплетении причинно-следственных связей задача исследований заключается в поиске элементов (факторов), на которые можно повлиять при современном уровне научных и практических возможностей. В этом смысле целью эпидемиологических исследований становится получение необходимой информации, направленной на улучшение здоровья населения. С другой стороны, каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название «evidencebased medicine» (буквально «медицина, основанная на фактах» либо, что более точно, «научно обоснованная медицинская практика» или «научно-доказательная медицина»).

Эпидемиологические исследования составляют методическую основу доказательной медицины и служат важным источником получения обоснованных доказательств, необходимых для практической деятельности. Доказательная медицина предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование современных достижений для лечения каждого пациента. Любое медицинское вмешательство сопряжено с риском возникновения нежелательных (побочных) реакций как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Целью доказательной медицины является предупреждение риска или ограничение его масштабов на индивидуальном и популяционном уровнях. Такая задача выполнима только на основании эпидемиологического подхода к изучению болезней человека. Однако основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения значительно шире. Она направлена на оптимизацию качества оказания медицинской помощи с точки зрения не только ее безопасности, но и эффективности, стоимости и других значимых факторов. Практика доказательной медицины подразумевает объединение индивидуального профессионализма с лучшим доступным внешним обоснованным доказательством, полученным из систематического исследования. Научно обоснованная (доказательная) медицина делает основной упор не на интуицию, а на беспристрастную, объективную оценку научного факта. С этой целью она приводит стандарты качества информации к общим показателям, с тем чтобы результаты клинического и популяционного исследования могли быть оценены по воспроизводимым, систематизированным критериям. Принцип доказательности относится практически ко всем сферам деятельности медицины, включая профилактику, диагностику, принятие решений о применении того или иного вмешательства, использования аппаратуры и оборудования при проведении лечебных мероприятий, осуществление научных исследований и разработок, организацию и оказание медицинской помощи, экономику здравоохранения. Она затрагивает все спектры вузовского и послевузовского

медицинского и фармацевтического образования, профессионального развития специалистов здравоохранения и медицинской науки.

По мере развития эпидемиология обогащалась отдельными приемами и методами исследования различных проявлений заболеваемости. Постепенно эти подходы оформились в стройную систему в виде методологической основы науки. Сегодня эпидемиология располагает универсальным научным методом, позволяющим изучать любую (инфекционную и неинфекционную) патологию человека на популяционном уровне ее организации и здоровья населения.

Эпидемиологический метод - это совокупность методических приемов, позволяющих оценить структуру заболеваемости населения по группам и нозологическим формам болезни в отношении отдельных заболеваний - по территории, по группам населения и во времени, а также вскрыть конкретные элементы социальных и природных условий, причинно-следственные связи в развитии и проявлении заболеваемости.

Имеются специфические, свойственные только эпидемиологии методы:

- эпидемиологическое обследование;

- эпидемиологический эксперимент.

Эпидемиологический метод представляет совокупность методических приемов, позаимствованных из статистики, социологии, географии, клинической медицины, социальной гигиены, микробиологии и других смежных наук. Интегрируют эту совокупность цели исследования. По мере развития методологии эпидемиологических исследований и успехов в области изучения смежных наук перечень конкретных приемов и способов постоянно совершенствуют и дополняют. Аналогично клинической медицине, где до назначения полноценного лечения больному необходимо диагностировать болезнь с помощью клинических и инструментальных исследований, при изучении заболеваемости населения исследования позволяют поставить эпидемиологический диагноз и на его основе наметить целенаправленный комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. Распознавание болезни называют клинической диагностикой. Распознавание заболеваемости в популяции людей определяют как эпидемиологическую диагностику.

Эпидемиологическое исследование - это способ изучения эпидемического очага, используемый для установления причин и условий его возникновения, выявления источника инфекции, путей и факторов его передачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения. Завершается эпидемиологическое обследование постановкой оперативного эпидемиологического диагноза с целью разработки рекомендаций о характере, объеме и тактике проведения необходимых противоэпидемических мероприятий, направленных на ограничение и ликвидацию очага. Эпидемиологическое обследование должно быть начато в первые 24 ч после получения экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку. Эпидемиологическое обследование - строго специфическая составная часть эпидемиологического метода, представляющая собой один из наиболее существенных разделов деятельности эпидемиолога.

С помощью эпидемиологических методов выявляют конкретные условия и механизмы развития заболеваний в конкретной обстановке. Это методологический фундамент, на котором выстраивается система управления эпидемическим процессом.

По мнению В.Д. Белякова (1989), общий алгоритм эпидемиологической диагностики включает следующие компоненты:

- оценку проявлений эпидемического процесса в зависимости от территории, среди различных групп населения и во времени (обнаружение территорий, групп населения, отдельных коллективов риска и времени риска);

- выявление конкретных условий жизни и деятельности людей, факторов социальной и природной среды (включая качество и эффективность профилактической работы), определяющих проявления эпидемического процесса (формулирование гипотез о факторах риска);

- проверку сформулированных гипотез и расшифровку механизма причинно-следственных связей, приводящих к заболеваемости, достаточных для назначения эффективных в данной обстановке противоэпидемических мероприятий;

- ближайший и (или) отдаленный прогноз заболеваемости, оценку достоверности гипотез о факторах риска по эффекту (экспериментальное доказательство гипотез), определение эпидемиологической, социальной и экономической эффективности мер профилактики (оценка затрат и эффективности).

Методы эпидемиологических исследований, сформированные и успешно используемые при изучении инфекционных болезней, имеют важное, а подчас решающее значение при анализе различных патологических состояний. В современных условиях эпидемиологические методы исследования успешно используют при изучении факторов риска сердечно-сосудистых, онкологических и многих других заболеваний. Итоги эпидемиологических исследований служат совокупной оценкой мер профилактики и результатов их применения. В современных условиях сферы применения эпидемиологических исследований значительно расширились.

Исключительно важная роль эпидемиологических исследований в глобальной стратегии по достижению здоровья для всех была официально признана в резолюции, принятой сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 1988 г. Этот документ призывает государства шире использовать эпидемиологические данные, концепции и методы при осуществлении профилактических программ.

Задача эпидемиологических исследований - это изучение частоты различных заболеваний. Показатели частоты заболеваемости (интенсивные показатели) определяют и вычисляют разными способами, они могут характеризовать либо общее число существующих, либо появление новых случаев болезни среди определенных групп населения. Показатели распространенности демонстрируют, какая доля населения страдает данным заболеванием в определенный момент времени. Показатели заболеваемости, напротив, характеризуют частоту возникновения новых случаев болезни в течение какого-либо периода времени. Основными показателями в эпидемиологии служат показатели заболеваемости (инцидентности), трудопотерь, инвалидизации, смертности, а также болезненности или пораженности (распространенности, превалентности). Между показателями распространенности и заболеваемости существует тесная связь. Возникновение новых случаев заболевания и увеличение продолжительности болезни увеличивают показатели распространенности болезни. Экстенсивные показатели, или показатели структуры (распределе-

ния), позволяют охарактеризовать распределение целого на составляющие его части. Так определяют структуру заболеваемости (смертности и др.) населения по отдельным классам и группам болезней, а отдельных классов (групп) - по нозологическим формам болезней. Структура заболеваемости отдельной нозологической формой болезни может быть выражена по признаку тяжести течения заболеваний, срокам госпитализации, источникам инфекции и т.д. Экстенсивные показатели не дают полного представления о сравнительной значимости анализируемой проблемы в динамике и в разных группах населения и не пригодны для выявления причинно-следственных связей. Стандартизованные показатели вычисляют для исключения влияния различий в сравниваемых группах населения на величину интенсивных показателей в этих группах.

Дизайн эпидемиологических исследований

Дизайн, способы проведения исследований, способы организации исследований, research structures, study design - термины, которые служат синонимами определения «структура».

Под дизайном эпидемиологического исследования понимают все особенности проведения конкретного исследования, предусмотренные его планом (от англ. design - план). Эти особенности выражаются многочисленными терминами, и только их сочетание позволяет отразить все характерные черты исследования.

Многообразие видов и различия в организации и проведении эпидемиологических исследований представлены в табл. 1-1.

Таблица 1-1. Классификация основных терминов, характеризующих отдельные особенности эпидемиологических исследований

Применение метода наблюдений не предусматривает вмешательства в естественный ход событий. Исследователь проводит нужные оценки, не пытаясь изменить ситуацию. К этой подгруппе относят описательные (оценочные) и аналитические исследования.

• Описательное исследование призвано дать характеристику эпидемиологической ситуации (распространенности той или иной болезни) среди наблюдаемого населения и в определенных его группах в конкретных условиях места и времени. Оно часто становится первой ступенью эпидемиологического исследования.

• Следующий шаг - аналитическое исследование, анализирующее взаимосвязь между заболеваемостью (другими показателями, характеризующими состояние здоровья населения) и различными причинными факторами. Не считая описательных, эпидемиологические исследования по своему характеру чаще бывают аналитическими.

Во многих странах описательные исследования предпринимают национальные центры санитарной статистики. Описательные исследования не предусматривают анализа связей между воздействием и результатом. Обычно в них используют статистические данные о смертности, заболеваемости, их распределение по возрасту, полу или этнической принадлежности за определенное время или по разным территориям (странам). Примером описательных исследований могут служить данные о структуре заболеваемости (смертности) за несколько лет в динамике. Эти сведения могут иметь большую ценность при идентификации факторов, обусловивших тенденцию к росту. На этой стадии исследований можно сделать ряд предположений, построить гипотезу о факторах риска.

Экологические, или корреляционные, исследования также часто становятся началом эпидемиологического исследования. В экологическом исследовании объектами анализа бывают популяции или группы людей, живущих в одном

округе, населенном пункте, микрорайоне, а не отдельные лица. Показатели заболеваемости популяций, подверженных воздействию определенных факторов, сравнивают с контрольными данными. Хотя экологические исследования просты в исполнении, и поэтому многих привлекают их результаты, во многих случаях полученные данные трудно интерпретировать, поскольку редко удается их объяснить. В экологических исследованиях обычно используют сведения, собираемые для других целей. При этом информация о различных воздействиях и социально-экономических факторах может отсутствовать. К тому же, поскольку единицей анализа в таких исследованиях служит популяция или группа, невозможно проследить индивидуальные связи между воздействием и эффектом. Одно из преимуществ экологических исследований состоит в том, что при их проведении можно опираться на данные о популяциях с широко варьирующими характеристиками.

Неправильные выводы, сделанные на основании экологических данных, могут дать ошибочные результаты. Связь, наблюдаемая между переменными факторами в группе, может отсутствовать на индивидуальном уровне. Довольно часто при проведении подобных исследований используют методы многофакторного анализа, так как изучаемые признаки могут оказаться под влиянием нескольких факторов. Тем не менее экологические исследования нередко служат плодотворным началом более детальных эпидемиологических исследований.

Поперечные (одномоментные) исследования оценивают пораженность какой-либо болезнью, т.е. при этих исследованиях определяют количество случаев болезни в группе населения в определенный период времени. При этом количественное воздействие и эффект определяют одновременно. Причины выявляемых в исследованиях ассоциаций оценить довольно трудно. Главный вопрос заключается в следующем: предшествует воздействие эффекту или следует после него? Поперечные исследования выполняют без особых трудностей и больших затрат. Они весьма полезны при изучении воздействия факторов, служащих постоянными характеристиками для отдельных лиц (например, этническая принадлежность, социально-экономический статус или группа крови). При расследовании вспышек инфекционных заболеваний поперечные исследования - самый целесообразный первый шаг в анализе причин вспышки.

Исследования типа случай-контроль относительно просты в выполнении, экономичны и чаще предпринимаются для анализа причин болезней, особенно редко встречающихся (рис. 1-1). В исследования включают лиц с изучаемой болезнью и контрольную группу, используемую для сравнения в отношении возможной причины болезни. При этом собирают данные за несколько фиксированных моментов времени. Таким образом, исследования типа случай- контроль, в отличие от поперечных, будут продольными. Их также называют ретроспективными, поскольку исследователь прослеживает ход событий в обратном направлении - от развития болезни до возможной причины ее возникновения. При сравнении частоты возникновения болезней можно рассчитать риск воздействия какого-либо фактора. Весьма трудный этап исследования случай-контроль связан с выбором группы контроля и объективной количественной оценкой экспозиции, имевшей место в прошлом. Анализ экспозиции необходимо проводить в отношении как ведущих факторов риска, так и потенциальных смешивающих факторов.

Рис. 1-1. Схема исследования типа случай-контроль

Исследование типа случай-контроль начинают с отбора больных, выборка должна быть репрезентативной в отношении всех больных с данной патологией в определенной популяции. Наибольшие затруднения вызывает составление контрольных групп, поскольку выборка должна отражать распространенность определенного фактора, воздействующего на изучаемую популяцию. Контрольные группы должны быть составлены из тех лиц, которые бы относились к числу больных в случае развития у них рассматриваемой болезни. Это может быть осуществлено путем случайной или направленной выборки из исследуемой группы населения. Для набора группы контроля в ряде случаев используют пациентов с другими заболеваниями. Иногда прибегают к индивидуальному подбору. Для каждого случая отбирают один или несколько контрольных вариантов, сходных по определенным аспектам.

Важный момент исследований типа случай-контроль - это определение начала и продолжительности действия фактора риска на больных и контрольных лиц. Этот момент устанавливают по опросу больного, его родственников или друзей. Для данных целей используют биохимические, иммунологические данные лабораторных исследований и другие показатели.

Основные достоинства метода случай-контроль:

- возможность осуществления в относительно короткие сроки;

- сравнительная дешевизна;

- применимость для изучения редких заболеваний и болезней с длительным латентным периодом;

- возможность изучения нескольких воздействий одновременно.

В то же время эти исследования требуют ретроспективного подхода к их проведению, обычно не позволяют определить частоту заболевания и не пригодны для изучения редких воздействий.

Когортные исследования

Исследования начинают на группе людей (когорте), не пораженных болезнью, распределенных на 2 категории в зависимости от подверженности воздействию фактора, который служит потенциальной причиной болезни (рис. 1-2).

Рис. 1-2. Схема проведения когортного исследования

Когортные исследования называют проспективными, так как они позволяют проследить проявляемость изучаемого фактора на протяжении длительного периода наблюдения. При изучении болезней с длительным латентным периодом это требует больших затрат времени и необходимости большого количества исследуемых лиц. В то же время они могут быть и ретроспективными, с оценкой влияния изучаемого фактора на исторической когорте, т.е. на группе лиц, сформированной на основе информации об экспозиции и заболеваемости, собранной в течение какого-то периода в прошлом.

Ретроспективные когортные исследования обычны при изучении эпидемиологии профессиональных болезней. Группу работников отрасли или предприятия прослеживают через специальные регистры с информацией о случаях заболеваний или смерти. В качестве группы неэкспонированных индивидуумов рассматривают население страны или отдельного региона. Точность такого исследования зависит от полноты регистрации необходимой информации.

Существуют также исследования комбинированного типа, объединяющие характеристики проспективного и ретроспективного исследований.

Когортные исследования полнее информируют о причинах возникновения болезней и позволяют оценить количественно риск их развития (табл. 1-2).

Таблица 1-2. Основные характеристики исследований (когортного, случай-контроль и одномоментного)

Такие исследования достаточно просты, однако масштабны и могут потребовать продолжительного наблюдения, поскольку между воздействием фактора риска и развитием болезни может пройти много времени. Затраты на когортное исследование можно уменьшить, прибегая к дополнительным источникам информации. Поскольку когортные исследования начинают на группе здоровых людей, они позволяют проанализировать несколько эффектов (в отличие от исследований типа случай-контроль). Они служат заменой истинного эпидемиологического эксперимента в тех случаях, когда организация такого эксперимента по каким-либо причинам невозможна. В отличие от метода случай-контроль когортное исследование позволяет определить частоту заболевания; оно пригодно для исследования редких воздействий и дает возможность изучить множественность эффектов одного воздействия (табл. 1-3).

Таблица 1-3. Достоинства и недостатки когортных исследований

Аналитическое исследование обычно носит характер выборочного, при нем обследуют часть населения. Основной принцип формирования выборки - это непредвзятость. Для достижения этой цели формирование изучаемой выборки всегда основывают на принципе случайности.

Существуют индивидуальный, типический, механический и серийный способы выборки.

• При применении индивидуального способа выборки единицы выборочной совокупности включают по жребию или по принципу 1, 3, 5 и т.д.

• Типическая (типологическая) выборка подразумевает разделение всего собираемого материала на какие-либо группы (по определенному признаку). Затем из этих групп проводят случайный отбор единиц наблюдения.

• Механическая выборка подразумевает механическое (без учета какоголибо признака) разделение генеральной совокупности на части, из которых затем отбирают по одной единице наблюдения.

• Серийная (кустовая, гнездовая) выборка включает предварительное разделение генеральной совокупности на серии (гнезда, кусты) с последующим проведением случайного отбора определенных серий (например, детские учреждения, отдельные предприятия и т.д.) и проведением сплошного наблюдения в каждой из них.

Для эпидемиологических исследований на основе информации о малом количестве лиц характерна значительная случайная вариация. Для оценки масштаба исследования, обеспечивающего надежность результатов в различных ситуациях, существуют специальные статистические методы.

Обычно размеры любого исследования ограничивают сугубо практические обстоятельства:

- финансовые затраты;

- временные рамки;

- случаи исследуемого заболевания.

Степень точности результатов выборочного исследования оценивают по критериям их репрезентативности, достоверности, обобщаемости и воспроизводимости.

• Репрезентативность результатов выборочного исследования означает, что они представительны, т.е. правильно отражают характеристику изучаемого признака в генеральной совокупности.

• Достоверность (внутренняя достоверность) отвечает на вопрос, в какой мере полученные средние показатели выборочной группы справедливы в отношении каждого члена (единицы) данной выборки.

• Обобщаемость (внешняя достоверность) показывает, в какой мере результаты данного исследования можно распространить на другие выборочные группы. Внешняя достоверность требует внешнего контроля качества измерений и суждений относительно возможности экстраполяции результатов.

• Воспроизводимость (повторяемость) результата исследования означает вероятность того, что при повторных исследованиях изучаемого явления, сделанных в разное время и на разных территориях, будут получены аналогичные результаты.

Для статистического контроля значимости полученных результатов при выборочном исследовании показателей (или разности двух показателей) вычисляют их стандартную ошибку, или ошибку выборки (среднеквадратичное отклонение), критерий t (критерий Стьюдента, отношение показателя к его стандартной ошибке), критерий однородности F (критерий Фишера), определяют доверительный интервал и доверительные границы и др.

Результаты сравнения заболеваемости в группах, отличающихся по воздействию фактора риска, можно представить в виде нескольких показателей.

• Добавочный (атрибутивный) риск - дополнительная заболеваемость, связанная с воздействием фактора риска. Ее определяют как разность между заболеваемостью лиц, подвергавшихся воздействию фактора риска, и заболеваемостью лиц, не подвергавшихся такому воздействию.

• Относительный риск (коэффициент риска) показывает во сколько раз вероятность заболевания выше у лиц, подвергавшихся воздействию фактора риска, чем у лиц, не подвергавшихся такому воздействию. Его определяют как отношение риска возникновения какой-либо болезни у лиц, подвергающихся воздействию соответствующего фактора, к риску у лиц, не подвергающихся ему. Воздействие фактора риска на группу лиц зависит не только от его силы, но и от распространенности. Для того чтобы оценить фактор риска, необходимо знать, с какой частотой члены рассматриваемой популяции подвергаются его воздействию. Показатель относительного риска более объективно характеризует связь заболеваемости с изучаемым фактором риска, чем показатель абсолютного риска. Он отражает степень связи между воздействием фактора риска и уровнем заболеваемости. Высокий коэффициент риска дает основание с высокой степенью достоверности заподозрить наличие причинной связи между изучаемыми явлениями.

• Популяционный добавочный риск рассчитывают как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции.

Экспериментальные исследования, в отличие от наблюдения, предполагают искусственное воспроизведение явления (его части) или искусственное вмешательство в естественный ход процесса. Искусственное воспроизведение заболеваемости людей в ходе исследований немыслимо. Поэтому под экспери-

ментом в эпидемиологии понимают искусственное вмешательство в процесс за счет устранения гипотетически подозреваемых факторов, вызывающих болезни, а также оценку эффективности какого-либо средства, метода или мероприятия по профилактике или борьбе с данной болезнью. Известны 3 формы экспериментальных исследований:

• рандомизированные контролируемые;

• полевые;

• проводимые на коммунальном уровне.

Рандомизированное контролируемое испытание (или рандомизированное клиническое испытание) - экспериментальное эпидемиологическое исследование, предпринимаемое для оценки новой схемы профилактики или лечения. Представителей какой-либо популяции распределяют методом случайной выборки по группам, обычно называемым группой вмешательства и контрольной группой, и наблюдаемые результаты сравнивают. При этом можно применить двойной слепой метод, при проведении которого ни врачисследователь, ни пациент не знают, получает больной плацебо или лекарственное средство. Согласно современным стандартам ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований.

Рандомизация - это случайное распределение пациентов по группам. Случайное распределение пациентов по группам проводится для того, чтобы различия между группами были как можно меньше и эти различия носили случайный, а не преднамеренный характер по всем признакам. Из принципа случайного комплектования групп исходит методология статистического анализа данных - различия групп по определению будут случайными.

Рандомизация проводится разными способами:

- использование таблиц случайных чисел;

- компьютерных программ.

Иногда рандомизацию подменяют псевдорандомизацией. Примеры псевдорандомизации:

- распределение в группы по первой букве имени;

- дате рождения;

- номеру медицинской карты;

- дню недели поступления в клинику и т.д.

Применение псевдорандомизации может повлиять на правильность формирования выборки и, соответственно, на оценку результатов. Главное неблагоприятное следствие псевдорандомизации - это то, что становится известна принадлежность каждого пациента к конкретной группе (основной или контрольной). Таким образом, не выполняется главное условие рандомизации - сокрытие ее результатов. Рандомизация не может выполнить своей главной функции - обеспечения слепого характера исследования. В исследованиях, где меры к сокрытию результатов рандомизации не принимались или сокрытие было недостаточным, оценка эффективности вмешательства завышалась примерно на 25%. Для обеспечения сокрытия принимаются надежные технические меры. Например, после регистрации в испытании пациента, давшего согласие, его данные заносятся в базу данных организатора исследования.

Организация контролируемого экспериментального исследования должна отвечать определенным требованиям, сформулированным ВОЗ.

• Опытная и контрольная группы должны быть равноценны по численности и всем прочим признакам, кроме исследуемого фактора.

• Объем выборки (численность взятого в опыт контингента) должен быть достаточным для того, чтобы в последующем показатели влияния изучаемого фактора были статистически достоверными.

• Участвующие в эксперименте лица не должны быть осведомлены, какая из групп служит опытной, какая - контрольной.

• Применяемые препараты (методы) шифруют (кодируют).

• Объективность проводимого эксперимента должна быть обеспечена четкой стандартизацией способов сбора информации и ее анализом.

Каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Клиническое исследование трудно отнести к чистому эксперименту. Объектом исследования служит пациент, который сам определяет свои поступки, а экспериментатором - врач с личным профессиональным опытом, склонностями и подчас ошибочными суждениями. Вот почему в клинических исследованиях всегда заложена опасность систематических ошибок (предвзятости), избежать которых можно лишь следуя четким научным принципам. В наибольшей мере таким принципам отвечают рандомизированные клинические испытания. Клинический опыт и интуиция - необходимые составляющие врачебного искусства. Однако ни один клиницист не может иметь достаточного прямого опыта, чтобы свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Индивидуальный врачебный опыт и мнение экспертов не могут иметь достаточной научной основы.

Не отрицая огромной важности личного опыта, научно обоснованная медицинская практика основывается на некоторых положениях.

• В большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лечения отдельного больного неопределенны, поэтому их следует рассматривать через вероятности.

• Вероятность исхода для отдельного больного наиболее оптимально оценивается на основании прошлого опыта наблюдений за группами подобных больных.

• В клинические исследования заложены предвзятость и систематические ошибки, поскольку сделаны они экспериментатором (врачом) на объекте наблюдения - человеке (пациенте).

• Любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайностей. Чтобы избежать заблуждений, клиницисты должны полагаться на наблюдения, основанные на твердых научных принципах, включающих способы уменьшения предвзятости и оценку роли случайности (табл. 1-4).

Специальные методики (метаанализ) обеспечивают возможность суммирования данных, полученных в ходе разных исследований по одной проблеме. В результате такого синтеза можно объективно оценить информацию, основываясь на статистических выкладках и, соответственно, оценить степень полезности различных лечебных, диагностических и профилактических вмешательств. Строгий научный подход к отбору и синтезу информации отличает систематические обзоры от обычных литературных обзоров, страдающих субъективизмом. Авторы подобных обзоров не ставят своей целью анализ и критический разбор всех исследований по проблеме, а скорее, наоборот, подбирают литературные источники таким образом, чтобы подтвердить или опровергнуть определенную точку зрения.

Таблица 1-4. Оптимальные методы исследований применительно к разным клиническим вопросам

К полевым испытаниям, в отличие от клинических, привлекают людей без клинически выраженных заболеваний, но находящихся, как считается, под угрозой. При этом данные собирают в полевых условиях, т.е. среди населения, не находящегося в учреждениях здравоохранения. Такие исследования часто требуют огромных масштабов и финансовых средств. Научные основы контролируемых эпидемиологических экспериментов хорошо разработаны при оценке потенциальной эффективности вакцин. Они служат общими для любых средств профилактики индивидуального применения. При оценке потенциальной эффективности мероприятий, а также дезинфекционных или иных средств, направленных на прекращение передачи инфекции, необходима кустовая выборка. Эффективность вмешательства оценивают по сравнению результатов экспериментальной и контрольной групп.

Другим примером эксперимента служат профилактические мероприятия, проводимые санитарно-эпидемиологической службой. При их осуществлении контрольную группу не выделяют. Эффективность проводимых мероприятий оценивают по наблюдениям и сравнениям с ситуацией в период времени, предшествующий вмешательству в эпидемический процесс.

Ценную информацию можно получить при исследовании материалов естественных экспериментов. Выводы о различных чрезвычайных воздействиях, приводящих к массовой заболеваемости, основаны на анализе и построении заключений об их природе.

Примером служат чрезвычайные происшествия:

- серьезные вспышки заболеваний;

- выбросы в окружающую среду радиоактивных и химических веществ;

- аварии на производстве и т.д.

Ухудшение (улучшение) социально-экономических и экологических условий жизни населения непосредственно влияет на распространенность как инфекционных, так и неинфекционных болезней человека.

Физическое моделирование эпидемического процесса применяют для выяснения различных сторон его развития. Так, распространение возбудите-

лей кишечных инфекций иногда изучают, вводя в организм человека кишечную палочку М-17 или бактериофаг. Это позволяет проследить пути распространения инфекции и источники инфицирования пищевых продуктов, воды и других объектов внешней среды.

Испытания на коммунальном уровне проводят на общинах (больших группах населения, проживающих на определенных территориях), а не на группах специально отобранных лиц. К таким испытаниям целесообразно прибегать для изучения болезней, обусловленных социальной средой. Примером таких состояний служат сердечно-сосудистые заболевания. Недостаток подобных исследований состоит в том, что при их проведении невозможен рандомизированный отбор участников эксперимента. Полученные различия в конце эксперимента оценивают специальными методами, для того чтобы подтвердить их связь с исследуемыми факторами воздействия.

Скрининговые исследования предназначены для выявления людей с заболеваниями в самой ранней их стадии, до обращения за медицинской помощью. Скрининг не служит диагностической процедурой, для диагностики необходимы дополнительные исследования. Людей, имеющих отклонения от нормы, выявленные при скрининговом исследовании, обычно обследуют далее для подтверждения или уточнения предполагаемого диагноза и возможного раннего лечения. Важное требование проведения подобных исследований - применение тестов, быстро воспроизводимых в широком масштабе.

Существуют разные типы скрининговых исследований, с помощью каждого из них преследуют конкретные цели.

• Массовые скрининговые исследования охватывают все население.

• Многопрофильные, или многостадийные, скрининговые исследования предусматривают одномоментное использование разных скрининговых тестов.

• Целенаправленные скрининговые исследования проводят с группой лиц, подверженных специфическим воздействиям (например, рабочих, занятых в литейном производстве свинца), часто применяют в программах охраны окружающей среды и профессиональной гигиены.

• Поисковые, или профилактические, скрининговые исследования распространяются на пациентов, обратившихся к врачу по поводу тех или иных проблем.

Скрининговый тест должен быть дешевым, легко воспроизводимым, приемлемым для населения, надежным и достоверным. Тест считают надежным, если он дает однозначные результаты, достоверным, если он достаточно чувствителен и специфичен, чтобы можно было разделить обследуемых на группы людей, имеющих и не имеющих заболевание. Чувствительность теста определяет количество истинно больных лиц в обследуемой группе населения, выявляемых с его помощью. Специфичность теста определяется количеством истинно здоровых лиц в обследуемой группе населения, выявляемых с его помощью.

Чем чувствительнее тест, тем выше ценность его отрицательного результата, т.е. возрастает уверенность исследователя в том, что отрицательные результаты можно обнаружить только среди здоровых лиц. И наоборот, чем специфичнее тест, тем выше ценность его положительного результата, т.е. тем выше уверенность исследователя в том, что положительные результаты теста обнаруживают только у больных. Наибольшую ценность имеют тесты, обладающие одновременно и высокой чувствительностью, и высокой специфичностью.

Однако такие тесты достаточно редки. Попытки повысить специфичность теста обычно ведут к снижению его чувствительности, а увеличение чувствительности влечет за собой снижение специфичности.

Одна из важных целей большинства эпидемиологических исследований - точная количественная оценка распространенности болезней (или связанных с ними эффектов). Однако такая оценка довольно сложна и существует множество факторов, приводящих к ошибкам. Ошибка может быть либо случайной, либо систематической.

Случайная ошибка - это расхождение, объясняемое исключительно случайностью между результатом наблюдения за выборкой и фактической величиной, присущей всей популяции. Это расхождение приводит к неточности количественной оценки какой-либо ассоциации.

Существует 3 основных источника случайных ошибок:

- индивидуальные биологические различия;

- процесс отбора;

- неточность измерения.

Полностью исключить случайную ошибку невозможно по тем причинам, что возможно исследовать лишь выборку из популяции, где индивидуальных различий избежать нельзя и никакие измерения не бывают абсолютно точными. Случайную ошибку можно уменьшить благодаря тщательной количественной оценке экспозиции и ее эффекта, что максимально повышает точность отдельных количественных оценок. Увеличение масштаба исследований также благоприятно сказывается на результатах. Желаемый масштаб предполагаемого исследования можно определить по стандартной формуле. При этом учитывают соображения материально-технического и финансового обеспечения и находят компромисс между размером выборки и затратами на исследование.

Систематическая ошибка (смещение) возникает в эпидемиологических исследованиях при получении результатов, систематически отличающихся от фактических величин. Существует мнение, что при небольшой систематической ошибке результаты исследования отличаются высокой точностью. Возможные причины систематических ошибок многочисленны и разнообразны. Идентифицировано более 30 типов смещения. Основные из них - смещения в результате отбора и измерения. Очевидным источником ошибок при отборе бывает самоотбор участников исследования, происходящий, если они чувствуют себя нездоровыми либо ощущают особое беспокойство по поводу воздействия того или иного фактора риска. Существенное смещение также наблюдают в тех случаях, когда изучаемые болезни или факторы создают невозможность включения в исследование определенных лиц. Хорошо известен эффект здоровых рабочих. Для выполнения своих обязанностей рабочие должны иметь хорошее здоровье. Некорректно сравнивать состояние здоровья работающего населения и населения в целом, так как работающие лица всегда бывают более здоровыми, чем неработающие.

Смещение в результате измерения возникает в случае неточности отдельных измерений. Источники таких неточностей крайне многочисленны. Например, могут быть неточными измерения биохимических или физиологических показателей в разных лабораториях при исследовании одного и того же показателя. Этот вид смещения можно наблюдать при исследовании опытных и контрольных образцов в разных лабораториях. Поэтому в строго контролируемых опытах желательно проводить исследования в одной лаборатории.

В обычных условиях на организм человека могут одновременно влиять несколько факторов риска разной силы и степени воздействия. Смешивание имеет место в тех случаях, когда эффекты обоих воздействий не разделены, и в результате возникает ошибочный перевес в пользу этиологической роли одной из переменных. Проблемы, чаще всего возникающие по поводу смешивания, заключаются в создании видимости причинно-следственной связи, которой в действительности нет. Необходимо отличать смешивание от модификации эффекта. Модификация эффекта означает, что воздействие изучаемого фактора может быть в отдельных группах (возрастных, половых и т.д.) сильнее, чем в других. Факторы, видоизменяющие характер изучаемой взаимосвязи, называют смешивающими. Они могут усиливать или ослаблять их действие. Например, хорошо известно, что риск развития рака легкого у курильщиков, подверженных воздействию асбеста, примерно в 10 раз превышает соответствующий риск среди некурящих.

Существует несколько методов устранения смешивания (табл. 1-5), которые можно применить на стадии планирования исследования (рандомизация, рестрикция и подбор) или анализа полученных результатов (стратификация, статистическое моделирование).

Таблица 1-5. Методы устранения систематических ошибок

Рандомизация - идеальный метод, обеспечивающий равномерное распределение потенциальных смешивающих факторов по сопоставляемым

группам. Чтобы избежать случайного неравномерного распределения таких переменных, объем выборки должен быть достаточно большим. Метод рестрикции (удаления) применяют для ограничения исследования лицами, имеющими определенные характеристики, т.е. устраняют возможное воздействие других факторов. При использовании метода подбора для устранения смешивания участников исследования выбирают таким образом, чтобы было обеспечено равномерное распределение потенциальных смешивающих переменных в двух сопоставляемых группах. Этот метод нашел широкое применение при исследованиях типа случай-контроль. Он требует больших финансовых затрат и много времени, но представляет особую ценность, так как позволяет устранить индивидуальные несоответствия в сравниваемых группах.

В крупных исследованиях устранение смешивающего эффекта лучше проводить на стадии анализа, а не планирования. Для этого применяют метод, известный как стратификация, предусматривающий количественную оценку степени ассоциаций по четко определенным и однородным категориям (слоям) смешивающей переменной. Если смешивающим фактором служит возраст, то результаты исследования можно оценивать по группам с определенным возрастным диапазоном (10 или 20 лет и т.д.). При анализе одновременного влияния на изучаемые объекты нескольких факторов применяют методы статистического моделирования.

Проведение любого эпидемиологического исследования предполагает следующие этапы:

- формулирование цели;

- организацию исследования;

- сбор и анализ собранной информации;

- заключение и выводы по результатам исследования. Формулирование цели исследования - один из самых трудных разделов

работы, основанный на оценке сложившейся ситуации и изучении данных литературы. На этом этапе выдвигают рабочую гипотезу о факторах риска и возможных причинно-следственных связях.

Организация исследования предполагает составление программы, плана исследования и его содержания, определение объекта и единицы исследования, объема и сроков проведения, сил и средств, оформления в виде соответствующих документов и доведения до сведения исполнителей.

Крайне ответственные моменты - сбор и группировка необходимой для исследования информации, оценка ее достоверности и полноты, а также их проверка. Недостоверность данных может быть вызвана многими причинами: неполными выявлением и учетом больных, ошибками в диагностике и регистрации, фиктивными сведениями и др. Для обеспечения возможности анализа собранных материалов их группируют и сводят в таблицы, представляют в различном графическом отображении. Группировка дает возможность показать структуру совокупности, выделить основные типы и формы явления и выявить взаимосвязь между ними. Группировку можно проводить по качественным (типологическим, атрибутивным) или количественным признакам. Включение сгруппированных данных в таблицы называют статистической сводкой. Графические изображения помогают наглядно представить статистические показатели, выявить тенденцию развития, характер соотношений, особенности пространственного распределения явлений. Собранную и сгруп-

пированную информацию анализируют с использованием арсенала статистических и логических приемов, а также методов машинной обработки.

Заключения и выводы должны быть научно обоснованными и вытекать из проведенных исследований. На данном этапе подтверждают или исключают выдвинутые гипотезы, формулируют диагноз, строят прогнозы, оценивают эффективность программ профилактики.

Общие принципы проведения медико-биологических научных исследований изложены в Хельсинкской декларации и других нормативных документах. В них предписано соблюдение основных принципов медицинской этики. В исследованиях участвуют лица, давшие свободное и добровольное согласие. При этом за ними остается право отказаться от участия в исследовании в любое время. Организаторы исследований должны уважать право человека на личную тайну и соблюдать конфиденциальность. Они обязаны информировать население о том, что и почему они намерены делать, а также сообщать результаты исследований и их значение участникам эксперимента. Согласие на участие в исследовании должно быть не только свободным, но и информированным. В статье 21 Конституции РФ сказано: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам».

УЧЕНИЕ ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ

Происхождение инфекционных болезней и их классификация

Инфекция (инфекционный процесс) - это взаимодействие возбудителя заболевания с организмом человека или животного, проявляющееся болезнью либо носительством. Основное и важное проявление инфекционного процесса - инфекционная болезнь, которая клинически проявляется нарушением нормальной жизнедеятельности человека вследствие морфологических и функциональных повреждений, вызванных проникновением и размножением в его организме возбудителя заболевания.

Эволюция возбудителей инфекционных поражений человека проходила тремя основными путями.

• Представители 1-й группы достались в наследство от обезьяноподобных предков.

• Микроорганизмы 2-й группы произошли от непатогенных предшественников.

• Микроорганизмы 3-й группы были первичными патогенами синантропных и диких животных, но эволюционно адаптировались к обитанию в организме человека.

Принято считать, что предки большинства возбудителей заразных болезней человека - свободно живущие сапрофитные виды. Доказательством этому служит тот факт, что большинство патогенных микроорганизмов (исключая облигатных паразитов) частично сохранило способность некоторое время жить и размножаться вне организма-хозяина.

Инфекционные болезни возникают при внедрении в организм специфического возбудителя, способного, как всякий живой микроорганизм, сохра-

няться только при непрерывном размножении. Возбудитель существует лишь при перемещении и смене хозяев. В жизненном цикле возбудителей инфекционных болезней наблюдают смену среды обитания. С точки зрения экологии возбудителя и эпидемиологии заболевания среды неравноценны. Наибольшее значение имеет та среда обитания, без которой возбудитель не может существовать как биологический вид. Она известна как специфическая, главная среда обитания, или резервуар. Резервуар инфекции - это совокупность биотических и абиотических объектов, являющихся средой естественной жизнедеятельности паразитического вида и обеспечивающих существование его в природе.

Резервуаром инфекции может служить:

- человек;

- млекопитающие;

- членистоногие;

- растения;

- почва и иные субстраты (или их комбинация).

В них инфекционный агент живет и размножается. Резервуар возбудителя в природе характеризуется совокупностью факторов, обеспечивающих сохранение микроорганизмов как биологического вида не только путем циркуляции среди хозяев (популяций человека, популяции животных), но и путем резервации в межэпидемические или межэпизоотические периоды.

В зависимости от типа резервуара микроорганизмов вызываемые ими инфекционные болезни делят на антропонозы, зоонозы и сапронозы.

• Резервуар возбудителей антропонозов - человеческая популяция. Существование антропонозов обеспечивает непрерывная передача возбудителя от человека к человеку. Животные к возбудителям антропонозов, как правило, не восприимчивы. Характерная черта антропонозов - узкая видовая специализация как возбудителя, так и хозяина инфекции, способная возрастать в ходе сопряженной эволюции.

• Резервуар возбудителей зоонозов - популяции определенных видов животных. Например, чумная палочка циркулирует в природе благодаря существованию эпизоотий среди различных видов грызунов (крыс, сурков, сусликов, тарбаганов, песчанок и др.). Возбудители бруцеллеза существуют в природе благодаря распространению инфекции среди мелкого, крупного рогатого скота и свиней. Возбудители зоонозов способны поражать очень большое число позвоночных, в то же время они являются истинными паразитами для сравнительно небольшого количества видов (непосредственных их хранителей). Так, естественное носительство возбудителей туляремии обнаружено у 64 видов позвоночных, а к возбудителям бруцеллеза оказалось восприимчиво 40 видов диких животных. Высокая экологическая пластичность позволяет возбудителям иметь разных хозяев и легко допускает их смену. Возбудители зоонозов способны в ряде случаев поражать человека. Однако сам человек играет случайную роль в процессе циркуляции и резервации возбудителя, не становясь обязательным условием его существования в природе, т.е. служит биологическим тупиком. В некоторых болезнях человек может оказаться источником инфекции. В результате может возникнуть эпидемическая вспышка с передачей возбудителя от человека к человеку (например, при легочной чуме, желтой лихорадке, лейшманиозах, сонной болезни).

• Резервуар возбудителей сапронозов - внешняя среда. Возбудители сапронозов обитают преимущественно в почве или воде (почвенные и водные сапронозы). Типичные почвенные сапронозы - подкожные микозы (или болезни имплантации), их возбудители попадают в организм человека при различных травмах. К водным сапронозам относят легионеллез, так как естественная среда обитания легионелл - теплые водоемы, где бактерии накапливаются в амебах и водорослях. Они также могут колонизировать резервуары для воды, конденсат кондиционеров и др. Возбудители зоофильных сапронозов (лептоспирозов, псевдотуберкулеза), помимо сапрофитного существования, ведут паразитический образ жизни, причем их связи с животными в той или иной мере случайны. Сапронозные инфекции, будучи самой древней в эволюционном плане группой инфекций, характеризуются отсутствием какой-либо специализации возбудителя к человеку.

Попытки создать рациональную классификацию инфекционных болезней предпринимали давно, при этом широко использовали самые разные подходы и классификационные признаки. В руководстве по МКБ и связанных с заболеваниями проблемам здоровья населения (10-й пересмотр), принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения (1992), выделен 1-й класс заболеваний - «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни». В этот класс включен даже неполный перечень острозаразных болезней, а многие инфекционные болезни разбросаны по другим классам классификации. Нозологические формы в этих разделах сгруппированы в зависимости от ведущего синдрома или локализации патологического процесса. Например, многие острые респираторные заболевания, в том числе грипп и другие инфекционные заболевания легких, включены в раздел «Болезни органов дыхания», а такие инфекции, как менингиты, энцефалиты, миелиты, энцефаломиелиты и т.п., составляют подраздел «Воспалительные болезни центральной нервной системы», входящий в раздел «Болезни центральной нервной системы и органов чувств». Указанные моменты затрудняют реальную оценку роли инфекционных заболеваний в современном мире. Это приводит к неправильной стратегии профилактики и тактике лечения, недооценке роли этиотропного противомикробного лечения и мер предотвращения заражения при многих соматических болезнях. Сопоставление доли инфекционных и паразитарных болезней, зарегистрированных как инфекции и заболевания, отнесенные к другим классам болезней, в странах Европы показало, что во всех без исключения странах доля инфекционных заболеваний, учтенных не как инфекционные, значительно превосходит количество зарегистрированных заболеваний в разделе «Инфекционные и паразитарные болезни». Проблема инфекционных и паразитарных болезней наиболее остро стоит в развивающихся странах, но она остается достаточно важной и в странах Западной Европы и Северной Америки. Согласно мнению экспертов ВОЗ, на долю инфекционных и паразитарных болезней в этих странах приходится 50-60% всей заболеваемости населения. Исследования, проведенные в РФ, свидетельствуют о высокой доле инфекционных болезней в структуре общей заболеваемости москвичей (36-49%) и об отсутствии тенденции к ее уменьшению в последние годы. По оценкам Всемирного банка, среди четырех ведущих причин ущерба, наносимого человечеству всеми болезнями и травмами, три относят к инфекционным и паразитарным болезням (диареи,

кишечные гельминтозы и туберкулез). Человечеству еще очень далеко до победы над инфекционными и паразитарными болезнями, остающимися важнейшей причиной гибели людей на Земле.

Впервые последовательно выдержанную классификацию инфекционных болезней, основанную на едином признаке (локализация возбудителя в организме), предложил Л.В. Громашевский. Он считал, что рациональная классификация инфекционных болезней служит не только высшим обобщением достижений науки, но и теоретическим ключом для планирования системы эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями вплоть до их искоренения. В соответствии с основной локализацией в организме, определяющей механизм передачи инфекции, все инфекционные болезни Л.В. Громашевский разделил на 4 группы:

- кишечные инфекции;

- инфекции дыхательных путей;

- кровяные инфекции;

- инфекции наружных покровов.

Для практических нужд первоочередное значение имеют и такие не менее важные показатели, как характеристика основных резервуаров возбудителей инфекции (человек, животное, абиотическая среда) и закономерности передачи возбудителей людям от этих резервуаров. Действительно, локализация возбудителя в организме может быть множественной. Для зоонозных инфекций характерно несколько механизмов передачи, причем определить главный из них порой бывает очень сложно. Многие сапронозы вообще не имеют закономерного механизма передачи инфекции. Человек и теплокровное животное становятся биологическим тупиком для возбудителя, поэтому закономерной цепной передачи его от особи к особи не существует. С эпидемиологических позиций данный класс инфекций целесообразно разделить по природным резервуарам (основной среде обитания) возбудителей, определяющим специфику эпидемического проявления разных сапронозных инфекций.

Что касается сапронозов, то они стоят особняком как по экологии возбудителей, так и по эпидемиологическим закономерностям. Средой обитания (резервуаром) этих возбудителей в природе служат почва, водоемы, растения и пр. Закономерного механизма передачи возбудителей от одного заболевшего человека другому нет. Наряду с истинными сапронозами, чьи возбудители не нуждаются в животном (человеческом) организме для своего существования, есть переходная группа инфекций, возбудители которых закономерно обитают как во внешней среде, так и в организме теплокровных. По предложению группы экспертов ВОЗ (1969) их принято называть сапрозоонозами. Качественные различия этих классов столь значительны, что требуют в каждом случае специфических критериев внутренней классификации. Эти критерии не могут быть едиными для антропонозов, зоонозов и сапронозов.

На современном этапе развития эпидемиологической науки наиболее рациональна классификация, предложенная Б.Л. Черкасским (1994). Она отражает не только специфику резервуара возбудителей, но и особенности передачи патогенных микроорганизмов человеку из этих резервуаров (табл. 1-6). Только сочетание экологических и эпидемиологических признаков способно отразить эпидемиологическую специфику каждой инфекционной (паразитарной) болезни.

Таблица 1-6. Эпидемиологическая классификация инфекционных (паразитарных) болезней человека

Продолжение табл. 1-6

Продолжение табл. 1-6

Примечание.

ВГА - вирусный гепатит А. ВГЕ - вирусный гепатит Е. PC - респираторно-синцитиальный.

Определения понятия «эпидемический процесс»

Основоположник учения об эпидемическом процессе - Л.В. Громашевский, впервые детально разработавший теорию общей эпидемиологии, понятие об источнике инфекции, механизме передачи и движущих силах эпидемии. По определению Л.В. Громашевского, существование эпидемического процесса обусловливает чередование пребывания возбудителя в организме хозяина с выходом его во внешнюю среду. Таким образом, эпидемический процесс состоит из 3 элементов:

- инфицированного организма человека или животного, ставшего источником инфекции;

- различных элементов внешней среды, обеспечивающих перенос возбудителя или факторов передачи заразного начала;

- восприимчивого организма человека, в свою очередь становящегося источником инфекции для следующего цикла циркуляции возбудителя (рис. 1-3).

Рис. 1-3. Составные звенья эпидемического процесса

Эти элементы тесно связаны между собой и обеспечивают непрерывность течения эпидемического процесса. При устранении одного из факторов распространение инфекционной болезни прекращается.

Определения эпидемического процесса многочисленны и весьма разнообразны, но их можно свести к общим и частным категориям. К числу первых относят определения, относящиеся к любой инфекции. Например, «процесс взаимодействия между человеческим коллективом и популяцией возбудителя» (Беклемишев В.Н., 1970, Елкин И.И., 1973) или «процесс возникновения и распространения инфекции среди людей» (Беляков В.Д., 1964). Наряду с этими известно определение эпидемического процесса, отражающее его специфику при антропонозах. Эпидемический процесс - непрерывная цепь следующих друг за другом последовательно возникающих одно из другого специфических инфекционных состояний (больные, носители) или эпидемических очагов (Громашевский Л.В., 1941, Елкин И.И., 1960, Жданов В.М., 1961, Безденежных И. С., 1968) (рис. 1-4). Эпидемический очаг - место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых заразное начало способно передаваться от него окружающим лицам, т.е. возможно развитие эпидемического процесса. Пространственные и временные границы эпидемического очага при каждой инфекционной болезни определяют особенности механизма передачи инфекции и конкретные условия природно-социальной среды, обусловливающие возможности и масштабы реализации этого механизма. Однако при зоонозах и сапронозах, когда человек не служит источником инфекции, эпидемический процесс качественно отличен и представляет сумму разрозненных заболеваний, возникающих независимо друг от друга (рис. 1-5). В этих случаях происходит групповое заражение людей от общих источников инфекции (животные, птицы, субстраты внешней среды), так что эпидемический процесс носит не цепной, как при антропонозах,

Рис. 1-4. Эпидемический процесс при антропонозах (Громашевский Л.В., 1965)

Рис. 1-5. Эпидемический процесс при зоонозах

а веерообразный характер (рис. 1-6). При этом отдельные заражения (группы заражений) от одного источника могут быть разделены значительными отрезками времени, включая длительные межэпидемические периоды, так что эпидемический процесс в той или иной мере дискретен.

Рис. 1-6. Эпидемический процесс при сапронозах

Определение эпидемического процесса должно характеризовать всю совокупность определяемого явления, а не только его часть. Одно из последних общих определений эпидемического процесса, одинаково справедливое для антропонозов, зоонозов и сапронозов, - это процесс взаимодействия возбудителя-паразита и организма человека на популяционном уровне, проявляющийся при определенных социальных и природных условиях единичными и (или) множественными заболеваниями, а также бессимптомными формами инфекций (Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1989).

Понятие «эпидемический процесс» применимо к распространению не только антропонозов, но и зоонозов с сапронозами, так как биологической основой процесса при этих болезнях служит паразитарная система, т.е. взаимодействие популяции паразита и хозяина, а при трансмиссивных инфекциях - переносчика. Во время такого взаимодействия при любой инфекции (инвазии) происходит взаимное влияние популяций паразита и хозяина, претерпевающих в результате этого взаимную адаптационную изменчивость.

Паразитарная система как биологическая основа эпидемического процесса

Микроорганизмы, населяющие человека или животное, находятся с ним в различных симбиотических отношениях - от взаимовыгодных (мутуализм) до антагонистических (паразитизм). Е.Н. Павловский (1961) определил парази-

тизм как форму отношений между организмами разных видов, из которых один (паразит) использует другого (хозяина) в качестве источника пищи и постоянного или временного места обитания.

В жизненном цикле паразитов обязательны 2 фазы:

- пребывание (размножение) в организме хозяина;

- смена хозяина.

Без 2-й фазы невозможно существование паразитов как биологических видов, поскольку жизнь индивидуального хозяина всегда ограничена. Паразиты обладают генетической информацией и соответствующими системами питания и защиты, позволяющими им использовать организмы других видов (хозяев) и уклоняться от их защитных механизмов. Паразитический образ жизни характерен для патогенных вирусов, микроорганизмов, простейших, гельминтов, грибов, членистоногих.

Организм хозяина тоже содержит генетическую информацию, дающую ему возможность регулировать свои отношения с паразитирующими видами микроорганизмов. Паразит и хозяин составляют эволюционно сформировавшуюся единую паразитарную систему (Беклемишев В.Н., 1970), в которой отношения между партнерами находятся в состоянии запрограммированного подвижного равновесия (Астафьев Б.А. и др., 1993). Взаимодействие паразита и хозяина на популяционном уровне автоматически включает понятие механизма передачи, реализующего 2-ю фазу паразитизма. Форма реализации функционирования паразитарной системы в определенных условиях социальной и природной среды - эпидемический процесс.

По типу паразитизма возбудителей инфекционных болезней можно разделить на 3 большие группы.

• Облигатные паразиты. Единственной средой их обитания всегда служит определенный хозяин. Независимо от путей передачи такие возбудители отличаются выраженной зависимостью от хозяев.

• Факультативные паразиты, помимо организма хозяина, могут циркулировать и во внешней среде.

• Случайные паразиты - возбудители типичных сапронозов. Для них внешняя среда (почва, вода, растительные и другие органические субстраты) служит нормальной и обычной средой обитания.

Такое деление основано преимущественно на присутствии у микроорганизмов факторов (детерминант) патогенности (вирулентности). Полагают, что безусловные патогены располагают всеми факторами патогенности, позволяющими им вызывать болезнь у практически здоровых людей. В то же время условные патогены полным набором патогенности не располагают, вследствие чего способны вызывать инфекцию лишь при определенных условиях (нарушение целостности наружных покровов, недостаточность иммунитета, при попадании в обычно стерильные полости и др.). Патогенность более широкое понятие, чем паразитизм. В определенных условиях заболевания могут вызывать условно патогенные микроорганизмы и случайные паразиты. Важное значение имеет восприимчивость макроорганизма. Как отметил В.Д. Тимаков, «микроорганизм настолько патогенен, насколько ему позволяет организм человека». В 70-80-е годы XX в. по инициативе ВОЗ были разработаны принципы (критерии) определения потенциальной патогенности микроорганизмов, которые используют в биологии и медицине в первую очередь в интересах проведения противоэпидемических мероприятий.

В качестве основных критериев, характеризующих потенциальную патогенность, выделены:

- вирулентность микроорганизмов;

- механизмы и пути их передачи;

- круг хозяев возбудителей;

- наличие и доступность лечебных препаратов, а также средств специфической и экстренной профилактики болезней.

В этом случае используют комплекс биологических, эпидемиологических и социальных критериев.

Известно, что организация любой системы имеет 2 одинаково необходимых аспекта - структурный и функциональный. Согласно этой классификации паразитарные системы могут быть двучленными (возбудитель-носитель, рис. 1-7), трехчленными (возбудитель-переносчик-носитель, рис. 1-8) и многочленными (рис. 1-9).

Рис. 1-7. Двучленная простая паразитарная система (при кори)

Рис. 1-8. Трехчленная простая паразитарная система (при эпидемическом возвратном тифе)

Рис. 1-9. Многочленная паразитарная система (при дифиллоботриозе)

Согласно современным представлениям, известно 3 категории функциональной организации паразитарных систем: замкнутая, полузамкнутая и открытая (табл. 1-7).

Таблица 1-7. Функциональная организация паразитарных систем в зависимости от характера паразитизма микроорганизмов у наземных животных

• Замкнутая паразитарная система характерна для облигатных паразитов, связанных с организмом хозяина (хозяев), будь то теплокровное животное или членистоногое, и не способных к свободному существованию во внешней среде. Замкнутая паразитарная система характеризуется циркуляцией возбудителя только в пределах паразитарной системы и свойственна зоонозам и антропонозам. Ее поддержание обеспечивает непосредственный перенос возбудителя от одного хозяина другому посредством трансмиссивного механизма передачи (желтая лихорадка, лихорадка Денге), при укусах (бешенство), трансфазовой и трансовариальной передачи у членистоногих (японский энцефалит, боррелиозы).

• Полузамкнутая паразитарная система свойственна факультативным паразитам, имеющим 2 типа циркуляции. Один из них связан только с паразитической фазой, когда возбудитель не выходит из паразитарной системы (трансмиссивная передача), и в этом случае паразитарная система функционирует подобно замкнутой. Другой тип циркуляции сопровождается регулярным выходом возбудителя во внешнюю среду и его передачей новому хозяину нетрансмиссивным путем. Специфика полузамкнутой паразитарной системы заключается в сочетании «замкнутой» схемы циркуляции возбудителя внутри паразитарной системы с «открытой» схемой циркуляции, предполагающей выход из паразитической фазы. Полузамкнутая паразитарная система характерна для зоонозов. Например, возбудитель туляремии, входящий в состав двучленной паразитарной системы в пойменно-болотных очагах (передача среди грызунов водным путем) или трехчленной паразитарной системы, - в очагах других типов, где циркуляцию возбудителя поддерживают клещи.

• Открытая паразитарная система свойственна только случайным паразитам теплокровных, поскольку они бывают нормальными обитателями почвы и водоемов, служащих их основной средой обитания. Открытая паразитарная система характерна для сапронозов (клостридиоза, листериоза, легионеллеза). Только спорадически (при случайном попадании в организм теплокровного хозяина) паразит сталкивается с факторами, действующими в любой другой наземной паразитарной системе. Успех взаимодействия паразита с организмом теплокровного хозяина определяет степень его адаптивных возможностей и арсенал средств противодействия защитным механизмам хозяина.

Факторы, обеспечивающие устойчивость паразитарных систем

Устойчивость паразитарных систем очень велика, о чем свидетельствует сам опыт борьбы с инфекционными болезнями. Общеизвестно, что массовая иммунизация людей и домашних животных, а также меры неспецифической профилактики способны свести к минимуму и даже практически ликвидировать заболеваемость в масштабе регионов и контингентов. Однако полная ликвидация возбудителей как видов, а следовательно, и паразитарных систем весьма проблематична и сомнительна даже при антропонозах, не говоря уже о зоонозах или сапронозах. Факторы, обеспечивающие высокую устойчивость паразитарных систем к внешним и внутренним воздействиям, перечислены ниже.

• Гибкость паразитарных систем в структурном отношении, обусловленная экологической пластичностью паразита, т.е. способностью к использованию разных хозяев, замещению одного хозяина другим или изменению по каким-то причинам их видового состава.

• Гетерогенность популяции паразита и хозяина. Гетерогенность возбудителя по признакам вирулентности и антигенной структуры обеспечивает наиболее полную его адаптацию к различным и меняющимся в ходе взаимодействия условиям в организме отдельных хозяев, а по температурной устойчивости и питательным потребностям - к резко отличным от организма абиотическим условиям внешней среды. Гетерогенность популяции хозяина проявляется по признаку его чувствительности к возбудителю.

Например, в популяции основных хозяев возбудителя туляремии, как правило, погибающих от острых инфекций, выявляют субпопуляции, имеющие более низкую чувствительность к микроорганизмам. Для таких особей характерны персистенция возбудителя и длительное его выделение с мочой, что может создать дополнительные возможности для циркуляции и сохранения в очаге.

• Резервация паразита обеспечивает сохранение паразитарной системы в условиях, по каким-либо причинам затрудняющих или временно исключающих активную циркуляцию возбудителя (например, вследствие уменьшения численности хозяев при зоонозных инфекциях или массовой иммунизации населения при некоторых антропонозах).

• Полигостальность паразита обеспечивает устойчивость паразитарных систем за счет интенсивной циркуляции возбудителя в условиях высокой численности и разнообразия хозяев. Полигостальность отличает возбудителей зоонозов и сапронозов, способных использовать в качестве хозяев наиболее многочисленных в конкретной экологической системе животных (грызунов, зоо- и фитопланктон в водоемах и т.п.).

Закономерности формирования эпидемического процесса

К числу основных законов эпидемиологии относится постулат, согласно которому эпидемический процесс возникает и поддерживается только при взаимодействии трех непосредственных элементов - источника инфекции, механизма передачи возбудителя и восприимчивости населения к данному возбудителю. В соответствии с положением, сформулированным Л.В. Громашевским (1965), источник инфекции - это конкретное место пребывания возбудителя в данных условиях. Источник инфекции - первая необходимая предпосылка для возникновения и поддержания эпидемического процесса. «Объект, который служит местом естественного накопления заразного начала и из которого возбудитель может тем или иным путем заражать здоровых людей». Источником инфекции может быть зараженный организм человека (при антропонозах) или животных (при зоонозах). Это положение базируется на признании паразитической природы возбудителей и их эволюционно обусловленной адаптации к паразитированию в организме своего биологического хозяина, служащего для него основной средой обитания. Однако это определение было искусственно сужено оговоркой, что единственное возможное место обитания патогенных микроорганизмов - организм теплокровного хозяина. Применительно к разным группам болезней источник инфекции - объект, служащий местом естественной жизнедеятельности возбудителя, из которого происходит заражение людей, животных или растений (Черкасский Б.Л., 1994).

При антропонозах эпидемиологическая опасность источника инфекции зависит от дозы выделяемого из организма возбудителя, его вирулентности и степени врожденной и приобретенной резистентности организма человека, а характер и сроки контагиозности - от особенностей патогенеза при каждой нозологической форме. Из источников инфекции выделение патогенных микроорганизмов происходит при любой форме течения инфекционного процесса: при ярко выраженном заболевании, стертом и хроническом его течении, а также при различных видах носительства (бессимптомной инфекции) (рис. 1-10). При типичном, а осо-

Рис. 1-10. Характеристика источников инфекции

бенно при тяжелом течении инфекционного процесса источник выделяет большее количество микроорганизмов, а иногда и в течение более продолжительного периода времени, чем при стертой или бессимптомной инфекции. При стертой атипичной форме инфекционного процесса источники инфекции могут представлять большую эпидемиологическую опасность. В течение продолжительного времени они могут оставаться невыявленными и беспрепятственно заражать окружающих. С эпидемиологической точки зрения хронические формы болезни следует характеризовать как длительно существующие источники инфекции.

Инфекционным болезням свойственно циклическое течение, т.е. последовательная смена периодов: инкубационного, продромального, разгара болезни, выздоровления (реконвалесценции) либо смерти больного. Как правило, в инкубационном периоде больной не выделяет возбудителей, исключение составляют корь, ВГА, ВГЕ, ВИЧ-инфекция и некоторые другие болезни. В продромальном периоде опасность для окружающих представляют больные корью, коклюшем и ВГА. Контагиозность больных в период разгара инфекции нужно считать общим признаком всех инфекционных болезней. В большинстве случаев именно в этот период количество выделяемых микроорганизмов достигает максимума (дифтерия, брюшной тиф, шигеллезы). При многих инфекциях исчезновение клинических проявлений может наступить раньше освобождения организма от возбудителя (скарлатина, брюшной тиф, холера). В этих случаях человек остается контагиозным и в периоде реконвалесценции. Особый вариант инфекции - носительство патогенных микроорганизмов. Под носительством следует понимать такое состояние организма, при котором выделение во внешнюю среду возбудителей инфекционных заболеваний не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями болезни (ВОЗ, 1990). Подавляющее большинство носителей можно разделить на 2 основные группы.

• Первую группу составляют люди, переболевшие каким-либо заболеванием, у которых клиническое выздоровление наступает раньше полного освобождения организма от возбудителя. Подобная категория носителей характерна для холеры, брюшного тифа и паратифов, бактериальной дизентерии, дифтерии, менингококковой инфекции, полиомиелита. Такой род носительства встречают в первые недели у 10-20% переболевших брюшным тифом, 15-25% переболевших дифтерией (носительство переболевших). Постинфекционное носительство, продолжающееся до 2-3 мес, называют острым, более 3 мес - хроническим.

• Кроме носительства, сформировавшегося в связи с развитием болезни, существует здоровое носительство невосприимчивого организма. Так, при менингококковой и стрептококковой инфекциях нарушений состояния здоровья часто не наблюдают, но на слизистой оболочке носоглотки часто обнаруживают возбудителей. Кроме того, выделяют кратковременное (транзиторное) носительство у лиц, иммунизированных вследствие перенесенного ранее заболевания (или вследствие эффективной иммунизации).

Эпидемиологическое значение различных категорий больных (с клинически выраженными и атипичными формами) и носителей зависит не только от особенностей патогенеза болезни, но также от конкретных особенностей обстановки, в которой находится источник инфекции. Например, опасность больного брюшным тифом для окружающих резко возрастает, если он работает на пищевом предприятии или учреждении централизованного водоснабжения, не соблюдая при этом элементарных санитарно-гигиенических правил.

При зоонозах источником инфекции для человека могут быть самые разнообразные больные животные - млекопитающие, птицы, в отдельных случаях рептилии и рыбы. Например, бешенством болеют, а следовательно, могут быть источником вируса волки, лисы, енотовидные собаки, скунсы, при туляремии - зайцы, ондатры и водяные крысы и т.д. Среди сельскохозяйственных и домашних животных при бруцеллезе - коровы, козы и др., при орнитозе - различные птицы, при токсоплазмозе - кошки и т.д. В некоторых случаях человек, заразившийся от животного, сам становится источником инфекции (например, при сальмонеллезах, дерматомикозах, лейшманиозах). Среди млекопитающих особое эпидемиологическое значение имеют грызуны. Служа естественными хранителями многих видов возбудителей, патогенных для человека, грызуны могут жить в непосредственной близости от жилищ людей (полусинантропные) или в самих жилищах (синантропные) и в силу своих экологических особенностей теми или иными путями вступать в контакт с человеком. Эпидемиологическое значение грызунов заключается и в том, что их кровь служит пищей для многих видов кровососущих насекомых (клещей, блох, комаров и москитов). Последние, имея широкий круг хозяев среди позвоночных животных, могут нападать и на человека.

При сапронозах основным источником инфекции являются субстраты внешней среды - почва, вода, растения, реже животные (см. рис. 1-10). Возбудители этих заболеваний, прежде чем вызвать заражение людей, нередко проходят стадию концентрации на объектах окружающей среды для формирования инфицирующей дозы, обеспечивающей преодоление защитных барьеров организма (легионеллы - в испарителях кондиционеров или душевых установках, иерсинии - на гниющих овощах в овощехранилищах и т.п.).

Механизм передачи - вторая необходимая предпосылка для возникновения и поддержания эпидемического процесса.

«Любой паразитический вид, - писал Л.В. Громашевский, - как бы хорошо он не был адаптирован к организму своего биологического хозяина, не может ограничить свою природу только этой формой своего приспособления. Всякий высший организм, служащий хозяином для паразита, рано или поздно погибает. Поэтому ни один паразитический организм не может существовать в природе как вид, если он не сменяет систематически своего индивидуального хозяина». Исходя из изложенного Л.В. Громашевским было предложено понятие механизма передачи. Механизм передачи - эволюционно выработанный способ перемещения возбудителя из одного организма хозяина в другой, обеспечивающий ему поддержание биологического вида (рис. 1-11).

Механизм передачи возбудителя реализуется через 3 стадии:

- стадию выделения из зараженного организма;

- стадию циркуляции во внешней среде;

- стадию внедрения в очередной организм.

Вторая и третья стадии механизма передачи реализуются через факторы передачи.

Факторы передачи - элементы внешней среды, обеспечивающие перенос возбудителя от одного организма к другому. Выделяют 6 таких обобщенных элементов внешней среды:

- воздух;

- пища;

- вода;

Рис. 1-11. Схема механизма передачи инфекции

- почва;

- предметы обихода, быта и производственной обстановки;

- живые переносчики.

Факторы передачи, на которые возбудитель попадает при реализации первой стадии механизма передачи, называют первичными. Факторы передачи, доставляющие возбудитель в заражающийся организм, называют конечными.

В тех случаях, когда первичный фактор передачи не может выполнять функцию конечного фактора, в механизм передачи включаются промежуточные факторы, доставляющие возбудитель с первичных факторов на конечные.

Пути передачи - это совокупность элементов внешней среды, обеспечивающих перенос возбудителя из одного организма в другой (распространение соответствующей болезни) в конкретных условиях эпидемиологической обстановки.

Способы выведения возбудителя из зараженного организма и внедрения в восприимчивый организм определяет его специфическая локализация в организме хозяина. В свою очередь локализацию определяет механизм передачи возбудителя от зараженного организма в заражающийся, т.е. существует закон соответствия механизма передачи основной (эпидемиологической) локализации возбудителя в организме хозяина. На основе анализа всего разнообразия инфекционных болезней Л.В. Громашевский разделил их на 4 группы в зависимости от локализации возбудителя в организме хозяина и механизма передачи.

Аэрозольный механизм передачи

При локализации возбудителя на слизистых оболочках дыхательных путей его выведение происходит с выдыхаемым воздухом (в том числе при кашле или чихании), где он находится в составе аэрозолей. Установлено, что устойчивость любого аэрозоля, в том числе и бактериального, зависит от нескольких факторов: величины взвешенных частиц, их формы, величины электрического заряда, концентрации. В зависимости от величины частиц аэрозоли разделяют на высокодисперсные (размер частиц 0,5-5 мкм), среднедисперсные (5-25 мкм), низкодисперсные (25-100 мкм), мелкокапельные (100-250 мкм) и крупнокапельные (250-400 мкм). Наиболее контагиозен воздух в зоне, окружающей больного человека примерно на расстоянии до 2,5 м. Дальнейшая судьба капель зависит от их размеров: более крупные оседают, а мелкие могут долго находиться в воздухе во взвешенном состоянии, перемещаться с конвекционными

потоками внутри комнаты и проникать через коридоры и вентиляционные ходы за ее пределы. Заражение восприимчивого организма происходит при вдыхании инфицированного аэрозоля с последующей локализацией возбудителя в дыхательных путях (рис. 1-12). Поэтому такой механизм передачи возбудителей инфекции дыхательных путей называют аэрозольным (воздушнокапельным). Воздушно-капельным путем распространяются вирусы гриппа, кори, ветряной оспы, стрептококки, коклюшная палочка и др.

Рис. 1-12. Аэрозольный механизм передачи инфекции

Высохшие капельки, комочки слизи и мокроты, находящиеся на полу и продуктах, могут снова подниматься в воздух. При уборке помещения, движении людей и под влиянием других факторов создается вторичная пылевая фаза аэрозоля. Однако заражение через вдыхаемый воздух с пылью возможно лишь при устойчивости возбудителя к высыханию. Воздушно-пылевую передачу наблюдают при туберкулезе, также она возможна при дифтерии и скарлатине. Важный источник формирования пылевой фазы инфекционного аэрозоля - мокрота (при туберкулезе). Также воздушно-пылевая передача возможна при дополнительной локализации возбудителя в организме, например в корочках на кожных поражениях. В последнем случае большое значение в формировании инфицированной пыли имеет белье. Воздушно-пылевой способ заражения можно наблюдать и при зоонозных инфекциях. Например, при туляремии поселяющиеся в скирдах грызуны загрязняют их своими выделениями; затем во время обмолота в воздух поступает огромное количество пыли, содержащей возбудители заболевания, что может привести к заражению людей, участвующих в обмолоте.

Между капельной и пылевой фазами выделяют промежуточную фазу капельных ядрышек. Капельки после некоторого срока пребывания в воздухе теряют часть своей влаги, естественно испаряющейся с их поверхности. Поверхностный слой капельки уплотняется, бывшая капелька начинает вести себя как твердая частица или пылинка (аэрозоль). Находящиеся в таком состоянии частицы принято называть ядрышками. В центре ядрышка сохраняется

значительная степень влажности, обеспечивающей сохранение более устойчивых возбудителей (дифтерийной палочки, стрептококков, стафилококков). Фекально-оральный механизм передачи

Специфическая локализация возбудителя в кишечнике определяет его выведение из зараженного организма с испражнениями. В дальнейшем он может проникнуть в восприимчивый организм с загрязненной водой или пищей, после чего микроорганизм колонизирует ЖКТ. Поскольку входными воротами для подобных возбудителей служит рот, то такой механизм передачи возбудителей кишечных инфекций называют фекально-оральным. Реализация фекально-орального механизма передачи происходит с помощью конкретных путей передачи (водного, пищевого, контактно-бытового), включающих разнообразные факторы передачи, непосредственно участвующие в переносе возбудителя от его источника к восприимчивым лицам (рис. 1-13).

Рис. 1-13. Фекально-оральный механизм передачи инфекции

Отдельные виды возбудителей с кишечной локализацией характеризуются более узкой органотропностью. Например, холерный вибрион размножается в просвете тонкой кишки, шигеллы - в слизистой оболочке толстой кишки, возбудители брюшного тифа - в лимфатических узлах кишечника с выходом в его просвет через кровь и желчные пути, вирус гепатита А (HAV) - в ткани печени с выходом в просвет кишечника через желчные пути. Энтеровирусы, помимо основной локализации в кишечнике, дополнительно локализуются в верхних дыхательных путях. При одних заболеваниях (холера, шигеллезы) возбудитель остается в пределах кишечника, при других (брюшной тиф, паратифы А и В) микроорганизмы попадают в кровь и диссеминируют по всему организму. В этих случаях первичная локализация возбудителей болезни дополняется их вторичной локализацией и микроорганизмы получают возможность выделять-

ся из организма во внешнюю среду не только через кишечник, но и через другие органы (например, печень, почки). Таким образом, выявлено эпидемиологическое значение не одной, а двух и более локализаций отдельных возбудителей в организме хозяина. Однако, как правило, сохранение биологического вида возбудителя обеспечивает основная локализация возбудителя. В подобных случаях говорят об основной и дополнительных локализациях возбудителя в организме специфического хозяина.

Загрязнение воды патогенными микроорганизмами может происходить многими путями. Наиболее часто - в результате спуска в водоемы неочищенных сточных вод. Особую опасность представляют канализационные стоки инфекционных больниц, ветеринарных лечебниц, а также промышленных предприятий, перерабатывающих животное сырье (мясокомбинатов, боен, кожевенных заводов). Кроме того, фекальное загрязнение водоемов, в частности колодцев, может реализоваться попаданием поверхностных вод в периоды ливневых дождей и таяния снегов. Вода систем централизованного водоснабжения может загрязняться не только в месте ее забора (открытых водоемах), но и в головных сооружениях, а также в водоразводящей периферической сети.

Водоемы также могут быть загрязнены выделениями диких животных, главным образом грызунов или водоплавающих птиц. Таким образом в воду попадают возбудители туляремии, лептоспирозов и кампилобактериозов. Вода, инфицированная патогенными микроорганизмами, становится фактором передачи инфекционных болезней. Причем заболевания, возникающие при водном пути заражения, часто приобретают массовый (эпидемический) характер.

Пищевым продуктам так же, как и воде, принадлежит главная роль в передаче патогенных агентов всех кишечных инфекций (антропонозов и зоонозов). Зараженный пищевой продукт может стать причиной как единичных, так и множественных заболеваний. Заражение пищевых продуктов патогенными микроорганизмами бывает первичным и вторичным.

• Первично зараженными называют продукты, полученные от больного животного.

• Значительно чаще наблюдают вторичное заражение пищевых продуктов, развивающееся после попадания возбудителей в продукты с рук больного человека или носителя, загрязненной посуды или вследствие заноса грызунами. Вторичное заражение пищевых продуктов может произойти в процессе их получения, транспортировки, хранения и реализации, а также во время приготовления пищи.

Реализация контактно-бытового пути передачи в рамках фекальноорального механизма осуществляется посредством обсеменения предметов обихода и труда. Поскольку патогенные микроорганизмы на предметах обычно не размножаются и постепенно погибают, то роль зараженных вещей в их передаче неодинакова. Она зависит от массивности обсеменения, жизнеспособности возбудителей, частоты и характера использования вещей здоровыми людьми. Заметную роль в распространении кишечных инфекций играют посуда, игрушки, белье, полотенца. Эти предметы в случае их совместного использования больными и здоровыми лицами могут быть фактором передачи возбудителя. Сильно загрязненными возбудителями кишечных инфекций могут быть дверные ручки, особенно в туалетах. Патогенные микроорганизмы попадают на них с рук неопрятных больных и носителей, а затем загрязняют руки здоровых людей, создавая возможность их заражения.

Трансмиссивный механизм передачи

Передача возбудителей, циркулирующих в кровотоке больного, реализуется с помощью кровососущих членистоногих. Тип членистоногих (Arthropoda) объединяет более 900 000 видов.

Медицинское значение имеют представители 2 классов:

- Insecta (насекомые);

- Arachnoidae (паукообразные).

Членистоногих, передающих возбудителей инфекционных и инвазионных заболеваний от больных людей или животных здоровым, называют переносчиками. Среди них большое эпидемиологическое значение принадлежит насекомым (вши, блохи, комары, москиты, слепни, мухи-жигалки и др.) и клещам (иксодовые, гамазовые, аргасовые и краснотелковые). Пассивно передавать возбудителей заразных болезней могут и некоторые некровососущие насекомые (мухи, тараканы и др.).

К трансмиссивным инфекциям относятся антропонозы, вызываемые риккетсиями (сыпной тиф), спирохетами (возвратный тиф), простейшими (малярия), и зоонозы (клещевой энцефалит, лихорадка Денге, крымская геморрагическая лихорадка). Возбудители облигатно-трансмиссивных болезней передаются только через переносчиков (малярия, весенне-летний клещевой энцефалит, желтая лихорадка, лейшманиозы, филяриатозы, эпидемический сыпной тиф, японский энцефалит и др.).

Возбудители факультативно-трансмиссивных болезней (туляремия, чума, бруцеллез, сибирская язва, ку-лихорадка и др.) могут передаваться как через переносчиков, так и другими путями:

- аэрозольным;

- контактно-бытовым и т.д.

Передача возбудителей трансмиссивных инфекций включает 3 фазы:

- получение возбудителя переносчиком;

- перенос возбудителя переносчиком;

- введение возбудителя переносчиком реципиенту. Получение возбудителя переносчиком

В организм членистоногого патогенные микроорганизмы могут попадать при кровососании либо при контакте с пораженными участками кожи (кожные формы сибирской язвы и лейшманиоза) или любой зараженной поверхностью, находящейся во внешней среде (мухи).

В зависимости от взаимоотношений переносчика и возбудителя существует 2 способа переноса.

• Механический (неспецифический) перенос - возбудитель не размножается в организме переносчика, а сохраняется лишь ограниченное время на хоботке, конечностях, крыльях и т.д.

• Специфический (биологический) перенос - возбудитель интенсивно размножается или проходит определенные стадии своего развития в организме переносчика.

Введение возбудителя

Перенос возбудителей из организма переносчика в организм человекареципиента реализуется 2 способами.

• Инокуляция - возбудитель активно вводится в организм реципиента со слюной кровососущего переносчика после нарушения целостности кожных покровов реципиента.

• Контаминация - переносчик выделяет возбудителей с экскрементами либо срыгивает на неповрежденную кожу реципиента, затем последний неосознанно втирает микроорганизмы в место укуса переносчика.

Инокуляция и контаминация могут носить специфический или механический характер. Посредством специфической инокуляции комары передают возбудителей малярии; при помощи специфической контаминации вши передают возбудителей эпидемического сыпного тифа, эпидемического возвратного тифа, блохи - чумную палочку.

Примером механической инокуляции может служить передача возбудителей туляремии и сибирской язвы двукрылыми насекомыми (комары, мошки, слепни); механической контаминации - передача возбудителей кишечных инфекций, цист простейших и яиц гельминтов синантропными мухами.

Трансовариальная передача

При трансмиссивных заболеваниях действенна трансовариальная передача, обусловленная способностью возбудителя в ходе циркуляции в организме переносчика проникать с гемолимфой из полости тела в яйцевые клетки. Зараженные яйца не претерпевают каких-либо изменений, продолжают развиваться, сохраняя возбудителей во всех стадиях развития. Так происходит трансовариальная передача возбудителя потомству переносчика. Эпидемиологическая значимость трансовариальной передачи весьма велика. Если она распространяется на несколько поколений переносчиков (т.е. растягивается на несколько лет), то это может привести к длительному существованию природного очага трансмиссивной инфекции. Циркуляция возбудителя в нем поддерживается только за счет трансовариальной передачи возбудителя в популяции переносчика, выполняющей в данном случае и резервуарную функцию по отношению к возбудителю.

Контактный механизм передачи

Возбудители инфекционных болезней, паразитирующие на кожных покровах и слизистых оболочках, передаются контактным прямым или непрямым путем. Прямым путем передаются возбудители гонореи, сифилиса, ВИЧинфекции и других ЗППП. Непрямым путем (через предметы и вещи больного) происходит передача возбудителей трахомы, чесотки, парши и др. К этой же группе относят заболевания, главным образом раневые инфекции (столбняк, газовая гангрена), возбудители которых проникают через поврежденные кожные покровы, но патологический процесс локализуется в глубине тканей. Факторами передачи возбудителей большинства инфекций с контактным механизмом передачи выступают одежда, полотенца, постельное белье, перевязочный материал и т.д. На этих предметах патогенные микроорганизмы не могут длительно сохраняться, поэтому они обладают определенной устойчивостью во внешней среде. Лишь возбудители ЗППП, бешенства и содоку как передающиеся без участия внешней среды обладают крайне низкой устойчивостью. Некоторое своеобразие отличает раневые инфекции, так как обязательное условие развития любой раневой инфекции - это нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек. Поэтому и эпидемиологические проявления этих инфекций находятся в прямой зависимости от степени развития и характера травматизма среди населения (столбняк).

Разработка теории механизмов передачи стала не только итогом определенного этапа развития науки, но и стимулом к ее дальнейшему развитию. По мере развития микробиологии, всестороннего изучения возбудителей инфекционных болезней и патогенеза вызываемых ими болезней исследователи уточняли те или

иные положения этой теории. В 1950-е годы, помимо сформулированных Л.В. Громашевским четырех основных естественных (горизонтальных) механизмов передачи возбудителя инфекционных болезней, была выделена вертикальная передача возбудителей, под которой подразумевают передачу возбудителя в течение всего пренатального (антенатального, внутриутробного) периода, включающего период развития, протекающий от зачатия до рождения. По многим признакам вертикальная передача принципиально отличается от известных типов механизма передачи. Прежде всего при ней возбудитель передается не просто от человека человеку, а только от беременной плоду. Только при вертикальной передаче формируются врожденные заболевания (болезни пренатального периода, продолжающиеся в постнатальном). Наконец, не известно ни одной инфекционной болезни, передающейся только вертикально. Напротив, информацией о такой передаче дополняют характеристику болезней с известным основным (иным) типом механизма передачи. Все это отличает вертикальную передачу от классических горизонтальных типов механизма передачи. Вероятность вертикальной передачи выше при вирусных инфекциях, имеющих тенденцию к затяжному течению (ВГВ, ВГС, ВГD, ВИЧ-инфекция, ЦМВ-инфекция, герпетическая инфекция), но она возможна и при остро протекающих вирусных, бактериальных и протозойных инфекциях (краснуха, ротавирусная и стафилококковая инфекция, токсоплазмоз). С учетом периодов внутриутробного развития и механизмов заражения, предложенных Н. Sinnecker (1971), выделено 5 вариантов вертикальной передачи возбудителей болезней человека (табл. 1-8).

Таблица 1-8. Типы вертикальной передачи болезней человека (Sinnecker Н., 1971)

Феномен вертикальной передачи определен для различных вирусных инфекций, поражающих людей, животных, птиц, насекомых и членистоногих.

По данным многих авторов, большинство известных вирусов способно преодолевать плацентарный барьер и инфицировать организм плода (ЦМВ, возбудители полиомиелита, оспы, гриппа, лимфоцитарного хориоменингита, орнитоза, вирусы Коксаки, ВПГ и др.). Приблизительно 2/3 передаваемых вертикально микроорганизмов - возбудители антропонозов. Среди них доминируют болезни с аэрозольным механизмом передачи (герпетическая инфекция, ЦМВ-инфекция, ветряная оспа, паротит, корь, краснуха, реовирусная инфекция, пневмоцистная пневмония, инфекционная эритема, микоплазмозы). Среди зоонозов с вертикальной передачей преобладают болезни, возбудители которых проникают в организм человека через ЖКТ (бруцеллез, кампилобактериоз, токсоплазмоз, лимфоцитарный хориоменингит).

Развитие медицины, новых технологий лечения, развертывание сети ЛПУ привели к формированию нового, как бы искусственно созданного, артифициального (от лат. artificium - искусство) пути передачи. Этот тип механизма передачи связан с медицинскими, в первую очередь инвазивными, лечебными и диагностическими процедурами. Артифициальным путем могут передаваться ВБИ. Парентеральное заражение возможно при нарушении санитарнопротивоэпидемического режима в медицинских учреждениях через медицинские инструменты и приборы, при переливании крови, инъекциях и других манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Этот путь передачи способствует повышению заболеваемости среди определенных групп населения, особенно среди наркоманов. Иногда возможны случайные заражения необычными путями в научноисследовательских и практических лабораториях, при производстве бактерийных и вирусных препаратов и т.д.

Применительно к зоонозам не следует употреблять тезис о существовании определенного механизма передачи, специфичного для каждой инфекции. При многих природно-очаговых зоонозах множественность механизма передачи встречается достаточно часто. Политропность возбудителей обеспечивает возможность выделения их из организма различными путями, поэтому тип механизма передачи зоонозов можно выявить лишь в ходе эпизоотического процесса. Вместе с тем возбудители зоонозов в организме хозяина локализуются преимущественно в крови. Поэтому наибольшему количеству этих заболеваний свойствен только трансмиссивный (облигатно-трансмиссивный) механизм передачи. С другой стороны, обширная и разнообразная группа факультативно-трансмиссивных инфекций характеризуется несколькими одинаково возможными механизмами передачи (через укусы кровососущих членистоногих, алиментарным путем, через кожные покровы), что лежит в основе функционирования паразитарных систем полузамкнутого типа, предполагающих разные схемы циркуляции возбудителя. В связи с тем что возбудители зоонозов сохраняются за счет пассажа через организм животных, механизм передачи этих возбудителей имеет место лишь при эпизоотическом процессе. В отношении же человека можно говорить лишь о механизме заражения возбудителями зоонозов. Что касается сапронозных инфекций, то закономерного механизма передачи в классическом понимании просто не существует ни среди людей, ни среди животных. Возбудитель инфекции обитает во внешней среде, а заражение теплокровных животных или человека происходит независимо от

общего источника, одновременно служащего фактором передачи, носит эпизодический характер и становится тупиком для возбудителей инфекции.

К примеру, заражение псевдотуберкулезом происходит в результате употребления в пищу инфицированных сырых овощей. Совокупность известных сегодня факторов заставляет признать именно их источниками инфекции в классическом определении. Во-первых, неоднократно установлено регулярное выделение культур Yersinia pseudotuberculosis с только что собранных овощей, а также из почв полей, где эти овощи выращивали. Во-вторых, продемонстрировано возрастание инфицированности овощей в процессе хранения их от осени до весны из-за активного размножения микроорганизмов. В-третьих, при этом показано отсутствие зависимости степени и динамики инфицированности овощей от присутствия и численности грызунов в хранилище. Возможность автономного накопления иерсиний в субстратах внешней среды сегодня не вызывает сомнения.

При широком и повсеместном распространении и постоянном присутствии возбудителя в окружающей человека среде заболеваемость людей и эпидемиологическое проявление инфекции могут закономерно и длительно отсутствовать. При переходе микроорганизмов во внешнюю среду из организма человека или животного и резком изменении условий существования в этой среде патогенные бактерии с помощью различных регуляторных механизмов перестраивают работу своего генетического аппарата, что позволяет им сохранить жизнеспособность. В последние годы появилось достаточно много экспериментальных данных, дающих основание утверждать, что следующая крайняя мера в реакции грамотрицательных бактерий - это переход в состояние анабиоза (спячки), выражающееся во временной потере воспроизводимости бактерии. Они способны длительно существовать во внешней среде в виде клеток со значительно сниженной метаболической активностью, их не обнаруживают традиционными методами лабораторного культивирования на питательных средах. Подобным состояниям покоя с временной потерей воспроизводимости у грамотрицательных бактерий, впервые обнаруженным в лаборатории Р. Коуэлла (Roszak et al., 1984), предложено присвоить название «некультивируемые состояния», а самим бактериям - «некультивируемые формы». Феномен существования жизнеспособных бактерий в некультивируемом состоянии имеет большое значение в инфекционной патологии людей и животных, поскольку установлено, что некультивируемые формы патогенных бактерий сохраняют свои вирулентные свойства.

Поскольку содержание некультивируемых форм в природных образцах весьма незначительно, наиболее перспективным методом их обнаружения служит полимеразная цепная реакция (ПЦР). С помощью ПЦР в настоящее время исследована эпидемическая значимость некультивируемых форм у возбудителей многих сапронозов. Например, доказана способность возбудителя холеры длительно существовать в водоемах эндемичных районов в межэпидемические периоды.

Восприимчивое население - третья предпосылка для возникновения и поддержания эпидемического процесса.

Восприимчивость - способность организма отвечать на внедрение возбудителя рядом специфических патологических реакций. Восприимчивость к инфекционным болезням определяет неодинаковую чувствительность организма разных людей к внедрению различных инфекционных агентов. Она

зависит от состояния организма человека, его возраста, пола, качественной характеристики возбудителя, его дозы и конкретных условий места и времени развития эпидемического процесса.

Восприимчивость принято выражать контагиозным индексом - численным выражением готовности к заболеванию при первичном инфицировании каким-либо определенным возбудителем. Контагиозный индекс показывает степень вероятности заболевания человека после гарантированного заражения. При высоком контагиозном индексе индивидуальная предрасположенность не может оказывать существенного влияния на заболеваемость, при низком индексе заболеваемость больше зависит от предрасположенности человека к заболеванию. Контагиозный индекс выражают десятичной дробью или в процентах. При кори этот показатель приближается к 1 (100%), при дифтерии он составляет 0,2 (20%), при полиомиелите - 0,001-0,03%.

Неоднородность людей по восприимчивости и устойчивости к различным патогенным агентам общеизвестна. Она постоянно проявляется в виде различий в реакции отдельных индивидуумов на воздействие одного и того же агента в одной и той же дозе и при одинаковой длительности воздействия на организм. В подобных случаях возможен ярко выраженный полиморфизм клинических проявлений заболевания - от тяжелейших молниеносных и смертельных форм до легчайших случаев, едва нарушающих общее состояние заболевшего. Например, при холере возможны легкие формы заболевания и бессимптомное носительство, но также и тяжелые состояния, заканчивающиеся летально. При полиомиелите из общего количества заразившихся лишь 1-2% заболевают паралитической формой, у 5-6% наблюдают легкую форму и 92-94% переносят бессимптомную инфекцию.

Для раннего детского возраста характерна пониженная иммунологическая реактивность, обусловленная недостаточным развитием лимфоидной ткани, слабой способностью новорожденных к синтезу иммуноглобулинов, отсутствием плазматических клеток, принимающих участие в синтезе АТ, а также пониженной способностью к воспалительной реакции. Иммунологическую инертность новорожденных учитывают при составлении календаря прививок. В преклонном возрасте иммунологические возможности организма также ослаблены, что обусловлено как снижением общей реактивности организма, так и ослаблением физиологических механизмов, обеспечивающих формирование невосприимчивости.

Естественная восприимчивость - это наследуемое биологическое свойство организма человека. Сущность естественной восприимчивости проявляется в форме закономерных первичных и вторичных патологических и иммунологических состояний и реакций, обусловленных специфическим патогенным действием паразита и физиологической реактивностью зараженного организма, а также видовыми свойствами, присущими человеку. Примерами естественной восприимчивости и невосприимчивости могут служить восприимчивость человека к брюшному тифу, холере, кори, гриппу и полная или частичная невосприимчивость людей к ряду инфекций животных. Для возникновения заболевания в организм должно попасть определенное количество микроорганизмов или их токсинов. Количество микроорганизмов, вызывающее проявление инфекции, - инфицирующая доза (ID). Количество микроорганизмов или токсинов, обусловливающих гибель индивидуума, - летальная доза (LD). Обычно за одну инфицирующую или летальную дозу

принимают количество патогенного начала (микроорганизмов, вирусов, токсинов), вызывающее соответствующий эффект у 50% взятых в опыт животных. В соответствии с этим различают ID50 (доза, приводящая к инфицированию 50% взятых в опыт животных) и LD50 (доза, приводящая к гибели 50% взятых в опыт животных). Величина инфицирующей или летальной дозы зависит от вирулентности микроорганизма и индивидуальной чувствительности макроорганизма, а также условий инфицирования. Например, в опытах на добровольцах установлено, что различные виды шигелл имеют разную инфицирующую дозу. Вирулентные штаммы Shigella dysenteriae вызывают заболевание у взрослых лиц в дозе 10 микробных тел (Levine M. et al., 1973). Минимальная инфицирующая доза Shigella flexneri подсеровара 2a составляет 102 микробных тела. Вирулентность Shigella sonnei еще ниже - минимальная инфицирующая доза составляет 107 микробных тел.

От естественной невосприимчивости следует отличать невосприимчивость, обусловленную иммунными реакциями, развившимися в ответ на внедрение возбудителя в организм, иммунизацию вакцинами либо анатоксинами. Такое состояние известно как активный иммунитет. Активный иммунитет может возникнуть в результате латентной или дробной иммунизации малыми и субинфекционными дозами, не способными вызывать клинически выраженное заболевание. Помимо активного, также выделяют пассивный иммунитет - состояние, развивающееся после введения в организм человека готовых АТ. Пассивный иммунитет также характерен для новорожденных (за счет АТ, полученных от матери).

На течение инфекционного процесса огромное влияние оказывают развивающиеся иммунные реакции и факторы неспецифической резистентности. На фоне приобретенных или врожденных иммунодефицитов непатогенные (точнее, не вызывающие поражения у здорового человека) микроорганизмы (пневмоцисты, токсоплазмы и др.) способны вызывать так называемые оппортунистические инфекции (от англ. opportunity - возможность, удобный случай).

После перенесенных инфекций в большинстве случаев формируется постинфекционный иммунитет, а при введении средств активной иммунизации (вакцин и анатоксинов) - искусственный иммунитет.

При многих инфекционных заболеваниях решающее влияние на течение эпидемического процесса оказывает постинфекционный иммунитет. Прежде всего это относится к заболеваниям, приводящим к формированию стойкого и продолжительного иммунитета. По мнению ВОЗ, вакцинацию можно считать успешной, если не менее чем у 80% лиц в коллективе формируется полноценный иммунитет.

Коллективный иммунитет

Термин определяет способность коллектива противостоять поражающему действию возбудителя инфекции. Иммунологическую структуру населения (коллектива) можно представить, распределив отдельных членов коллектива по уровню восприимчивости к данному возбудителю. Она отражает состояние иммунитета к определенному патогенному агенту, приобретенного в результате перенесенных заболеваний, латентной или активной иммунизации.

В эпидемиологической практике нередко возникает потребность в оценке иммунологической структуры коллектива. Существуют непосредственные

критерии, отражающие состояние специфической иммунологической структуры населения. Некоторые методы (количественные определения АТ, антитоксинов, аллергические кожные пробы и др.) позволяют определить уровень или напряженность, состояние невосприимчивости, т.е. охарактеризовать не только качественную, но и количественную сторону иммунологической структуры коллектива.

Социальные и природные факторы эпидемического процесса

Взаимозависимость элементов эпидемического процесса позволяет рассматривать его как сложное социально-биологическое явление. При этом приоритет в значительной части случаев принадлежит социальным факторам. Социальная среда многообразна по проявлениям и возможностям воздействия на эпидемический процесс. Ее конкретные элементы активируют или тормозят эпидемический процесс, способствуя или препятствуя жизнедеятельности возбудителей инфекций, реализации путей передачи, а также повышают или снижают восприимчивость людей к возбудителю.

Социальные условия, влияющие на развитие эпидемического процесса:

- экономические факторы;

- санитарно-коммунальное благоустройство;

- уровень развития здравоохранения;

- урбанизация;

- особенности питания;

- условия труда и быта;

- национально-религиозные обычаи;

- войны;

- миграция населения;

- стихийные бедствия и др.

В порядке иллюстрации можно рассмотреть влияние ведущих социальных факторов на эпидемический процесс при инфекциях, передающихся разными механизмами передачи (Черкасский Б.Л., 1985).

При инфекциях дыхательных путей к значимым социальным факторам относятся:

- создание крупных городских поселений;

- изменения естественных демографических процессов;

- формирование крупных постоянных (производственных, детских) и временных коллективов;

- удлинение внутригородских транспортных магистралей и увеличение объема внутригородских пассажирских перевозок;

- интенсификация маятниковой миграции населения;

- ускорение передвижения населения из города в город за счет скоростных транспортных средств.

Экологические последствия реализации этих факторов:

- активизация капельного механизма передачи инфекции;

- активизация обмена возбудителями между жителями различных районов города и жителями различных населенных пунктов;

- снижение неспецифической резистентности городского населения к инфекциям.

Все это приводит к следующим изменениям в проявлениях эпидемического процесса:

- сокращение интервалов между периодическими подъемами заболеваемости;

- сдвиг возрастной заболеваемости вправо;

- стирание различий в эпидемиологических особенностях инфекций в крупных городах и мелких населенных пунктах;

- возникновение локальных вспышек в коллективах.

При кишечных инфекциях из социальных факторов значимыми бывают следующие:

- централизация водоснабжения и питания;

- общее благоустройство населенных мест, в том числе централизованное удаление нечистот;

- повышение общей и санитарной культуры населения. Экологические последствия воздействия этих социальных факторов:

- общее улучшение микробиологического качества питьевой воды и пищевых продуктов при сохранении возможности аварий на водопроводной сети, а также возможности централизованного микробного загрязнения пищевых продуктов;

- повышение загрязненности воды открытых водоемов и затруднение процессов ее самоочищения.

Эти разнонаправленные процессы в свою очередь сказываются на эпидемическом процессе в виде снижения значимости водного, пищевого и контактнобытового путей передачи инфекции при возможности локальной активизации составляющих их факторов.

При трансмиссивных инфекциях из социальных факторов урбанизации большую эпидемиологическую значимость приобретают следующие:

- строительство новых и расширение старых городских поселений;

- привлечение горожан к сельскохозяйственным работам. Экологические последствия реализации этих факторов:

- адаптация грызунов и членистоногих к урбанизированной среде и формирование своеобразной городской фауны;

- расширение границ соприкосновения населенных пунктов с природноочаговыми территориями;

- учащение бытовых и производственных контактов городского населения с природой.

Это отражается на эпидемическом процессе в виде образования антропургических очагов инфекции в пределах городской черты и активизации механизма передачи возбудителей. Возрастает также риск заражения городского населения трансмиссивными инфекциями.

Положительные факторы, влияющие на природно-очаговые инфекции (в частности, чуму):

- эпизоотологическое обследование природных очагов с целью определения риска заражения людей;

- вакцинация людей, проживающих в непосредственной близости от природных очагов;

- гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни;

- борьба с носителями и переносчиками инфекции;

- лечение больных.

С другой стороны, неизбежное побочное следствие технического прогресса - это возникновение мест обитания возбудителей инфекционных заболеваний в объектах непосредственного окружения человека. Здесь создаются особые, нередко весьма благоприятные условия существования микроорганизмов - как абиотические (температура, влажность и др.), так и биотические (микрофлора, микрофауна, растительность).

В урбанизированных экологических системах (урбаценозах) возбудители инфекций занимают особое место обитания, часто не свойственное им в природных сообществах (табл. 1-9). На современном уровне знаний, по мнению В.Ю. Литвина (1989), можно выделить несколько основных типов очагов, различающихся условиями существования возбудителей, путями их циркуляции и закономерностями эпидемического проявления инфекций. Техногенные очаги представляют относительно замкнутые системы с автономной циркуляцией занесенных из естественных экологических систем возбудителей инфекций.

В городах водопроводную сеть часто колонизируют многие патогенные и условно-патогенные бактерии - сальмонеллы, шигеллы, энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), вибрионы, клебсиеллы, кампилобактеры, псевдомонады. В душевых установках и системах кондиционирования воздуха обитают легионеллы, термофильные актиномицеты, микобактерии, псевдомонады. Растущее эпидемиологическое значение имеют системы централизованного хранения продуктов общественного питания, где на первое место выходят психрофильные бактерии - иерсинии, листерии, серрации, клебсиеллы и энтеробактеры. Первичное инфицирование овощей иерсиниями может происходить как в городских тепличных хозяйствах, так и на полях выращивания в агрономических центрах, из почвы которых бактерии способны проникать в различные части растений.

Таблица 1-9. Характеристика техногенной очаговости инфекций

По сравнению с природными экологическими системами среда обитания в урбаценозах для патогенных микроорганизмов нередко оказывается более благоприятной. Об этом свидетельствуют несравненно более высокие концентрации возбудителей в кондиционерах и системах охлаждения (легионеллы) или овощехранилищах (иерсинии, листерии) по сравнению с их численностью в почве или природных водоемах. В техногенных очагах (техногенная очаговость) могут формироваться высоковирулентные варианты из достаточно безобидных потенциально патогенных бактерий, широко распространенных в природе, и в этом смысле их можно считать продуктом цивилизации (Прозоровский С.В. и др., 1987).

Ведущие природные факторы эпидемического процесса

Природные факторы - это совокупность абиотических и биотических компонентов внешней среды, оказывающих активизирующее или тормозящее воздействие на эпидемический процесс. Абиотические экологические факторы (температура, инсоляция, радиоактивное излучение, влажность воздуха, состав воды, течение, рельеф местности) - все свойства неживой природы, прямо или косвенно влияющие на паразитарную систему. Биотические экологические факторы - формы воздействия живых существ друг на друга. Каждый организм постоянно испытывает на себе прямое или косвенное влияние других, вступает в связь с представителями как своих, так и других видов - растениями, животными, микроорганизмами. Изменение экологических факторов во времени может происходить с регулярной периодичностью, меняться в связи со временем (например, сезоном), быть нерегулярным или не иметь четкой периодичности (изменения погодных условий в разные годы, явления катастрофического характера - ливни, поднятие грунтовых вод). Также экологические факторы могут действовать на протяжении длительных промежутков времени (например, при похолодании или потеплении климата).

Одним из ведущих экологических факторов, влияющих на эпидемический процесс, можно назвать климат. Под термином «климат» понимают среднее состояние метеорологических явлений на обширных территориях за большой промежуток времени во взаимодействии с земной поверхностью. Степень воздействия климата (температура, влажность, геомагнитные влияния, инсоляция и т.п.) как одного из компонентов географической среды на элементы эпидемического процесса различна.

Особенно выражено влияние экологических факторов при инфекционных болезнях, источником которых бывают животные, а передачу осуществляют переносчики (членистоногие). Полное исчезновение переносчиков, увеличение их активности в определенный сезон (комары, клещи) или уменьшение их количества (вшей - летом, комаров и мух в тропическом климате - в период дождей и т.п.) ярко отражается на степени заражения людей и на ходе эпидемического процесса.

Прямое действие климатических факторов на механизм передачи инфекций обнаруживают при потребности паразита в определенной температуре внешней среды для своего развития. Например, личинки анкилостомид развиваются в почве при температуре не ниже 4-16 °С, плазмодии трехдневной малярии (Plasmodium vivax) в теле комара - при температуре не ниже 16 °С, а

возбудитель тропической малярии (Plasmodium falciparum) - не ниже 17-18 °С. Лишь при этих экологических абиотических условиях почва может стать фактором передачи для анкилостомидоза, а комар - для малярии. Зона распространения некоторых инфекционных болезней ограничена тропическим поясом, отсюда и их название «тропические болезни». Так, хроническая сонная болезнь (гамбийский трипаносомоз) распространена главным образом по побережьям тропических рек в Африке (13°северной широты и 20°южной широты), что обусловлено приспособленностью ее переносчика, мухи цеце (Glossina palpalis), к условиям обитания в этой климатической зоне.

Распространенность желтой лихорадки также строго ограничена, так как ее переносчики - комары родов Aedes (А. aegypti, A. simpsoni, A. africanus) и Haemagogus spegazzini - нормально развиваются при 25-30 °C, причем ночная температура не должна быть ниже 20 °C. В субтропиках (Средняя Азия, Закавказье) регистрируют инфекционные болезни, не встречающиеся в северной умеренной зоне, - амебную дизентерию, лихорадку Денге, флеботомную лихорадку, клещевой возвратный тиф, лейшманиозы.

Действие экологических факторов косвенно реализуется и через изменение инфекционной восприимчивости организма хозяина. Например, известно влияние температуры окружающей среды на характер инфекционного процесса при чуме у грызунов, впадающих в зимнюю спячку, а также изменение чувствительности грызунов к возбудителю туляремии при низких температурах. Экспериментально показано, что температура воздуха, особенно в сочетании с ветром, способна заметно изменить чувствительность больших песчанок к возбудителю чумы, а также темпы репродукции микроорганизмов и рост их численности в организме хозяина.

Длительно господствовало представление об однозначно губительном воздействии на всех паразитов как абиотических, так и биотических (микробная конкуренция, хищничество простейших и т.п.) экологических факторов и невозможности автономного существования возбудителей в окружающей среде (вне организма человека или теплокровных животных).

В настоящее время это предубеждение развеяно многочисленными данными. У патогенных бактерий, способных к обитанию в почвах и водоемах, выявлены психрофильные свойства, холодовые термы, а также реализация прототрофного типа питания. Разные компоненты биотопов способны поддерживать популяции патогенных бактерий в почвенных и водных экологических системах, играя роль их естественных резервуаров. Например, возбудитель холеры может сохраняться в синезеленых водорослях и повышать свою вирулентность при пассаже через простейших, населяющих водоемы. Циркуляция некоторых возбудителей (например, иерсиний) не ограничивается пределами вида популяции хозяина на одном территориальном уровне (к примеру, простейшими): они могут мигрировать и по вертикали - по пищевым цепям сообществ от низших трофических уровней к высшим. Передача возбудителя от низших уровней к высшим, вызывая заражение самых разных организмов, приводит к значительному накоплению биомассы возбудителей и повышает устойчивость бактериальной популяции в окружающей среде.

Наряду с этим отдельные звенья трофических цепей при миграции возбудителей представляют непосредственную эпидемиологическую опасность.

Вмешательство человека во внешнюю среду значительно расширило границы выживания и размножения возбудителя легионеллеза (рис. 1-14). Исполь-

зование различных аппаратов в системе водоснабжения, кондиционирования воздуха и при работе различных гидросооружений может сопровождаться образованием водного аэрозоля, что увеличивает опасность заражения человека легионеллами, если вода заражена ими.

Рис. 1-14. Воздействие легионелл на человека в различных условиях окружающей среды

Развитие учения об эпидемическом процессе в трудах отечественных ученых

Теория природной очаговости

В зависимости от распространения в природе возбудителей инфекционных болезней разделяют на повсеместные (убиквитарные) и эндемичные. Последние регистрируют в определенных территориальных рамках, ограниченных областями распространения источника или переносчиков возбудителей. Иначе такие болезни называют природно-очаговыми. Учение о природной очаговости инфекционных болезней, ставшее неотъемлемой частью медицинской микробиологии, создал Е.Н. Павловский. По мнению Е.Н. Павловского, природный очаг - это участок определенного географического или в известной степени окультуренного ландшафта, в биотопах которого существует биоценоз, т.е. сочетание минимума организмов, находящихся в межвидовых биоценотических связях, за счет которых осуществляется непрерывность перехода возбудителя болезни от больного животного к восприимчивому организму посредством кровососущего переносчика. Природный очаг существует в течение времени непрерывной циркуляции возбудителя между животнымидонорами и реципиентами. Основным критерием объединения заболеваний в природно-очаговые является то, что они возникали в природе, не тронутой или не видоизмененной деятельностью человека (Павловский Е.Н., 1965).

Природные очаги болезни имеют определенную общую структуру, характеризующуюся сочетанием 5 факторов:

- возбудитель болезни;

- животные - доноры возбудителя;

- переносчик (для трансмиссивных инфекций);

- животные - реципиенты возбудителя;

- факторы внешней среды.

Первые 4 компонента в своей совокупности образуют биоценоз определенного вида, отличающийся от биоценоза в обычном зоологическом его понимании тем, что в состав его членов входит и возбудитель болезни. Для подобных случаев предложен особый термин - «биопатоценоз» («патобиоценоз»).

По мнению Е.Н. Павловского, инфекции с природной очаговостью обладают следующими характерными эпидемиологическими особенностями:

- природные резервуары возбудителей среди диких животных (преимущественно грызунов) и птиц, среди которых постоянно существуют эпизоотии;

- распространение возбудителя реализуется через кровососущих членистоногих-переносчиков;

- сезонность заболеваний, обусловленная биологическими циклами животных - природных резервуаров или переносчиков;

- связь с определенной территорией;

- возможность возникновения заболевания человека связана с определенными географическими ландшафтами.

На первом этапе учение Е.Н. Павловского охватывало трансмиссивные инфекции с наземными паразитарными системами замкнутого типа, представленными обязательной триадой возбудитель-переносчик-носитель (рис. 1-15). В последующие годы Е.Н. Павловский и его последователи, во-первых, проводили анализ закономерностей структуры и функционирования природных очагов, путей и схем циркуляции возбудителей, их взаимоотношений с хозяевами и т.п., а во-вторых, проводили описание новых трансмиссивных природно-очаговых болезней.

Рис. 1-15. Принципиальная схема циркуляции возбудителей в природных очагах

Второй этап развития учения знаменуется пополнением списка природноочаговых инфекций за счет нетрансмиссивных зоонозов (лептоспироза, эризипелоида, листериоза, бешенства и др.), что привело к значительному расширению не только круга природно-очаговых болезней, но и самого содержания концепции.

Оказалось, что патобиоценоз может включать как 2 компонента паразитарной системы, обеспечивающих циркуляцию возбудителя (теплокровных и членистоногих-переносчиков), так и 1 (лишь теплокровных), причем обе схемы циркуляции можно наблюдать в одном природном очаге. Тем самым было снято первое ограничение - обязательность переносчика как компонента любого природного очага. В общем случае осталось 2 непременных компонента - возбудитель и теплокровный носитель инфекции.

Положения теории природной очаговости можно распространить и на некоторые сапронозы, если резервуаром возбудителей служат абиотические объекты внешней среды. В частности, выделяют почвенные и водные микроорганизмы, естественной экологической системой для которых служит соответствующая среда. Сегодня уже есть немало оснований утверждать, что растения могут быть самостоятельным природным резервуаром многих микроорганизмов (листерий, иерсиний, псевдомонад и др.). Кроме того, при обитании в воде или почве микроорганизмы активно используют для своей жизнедеятельности населяющий их живой мир (различные гидробионты, водоросли и др.). Положения о природной очаговости ряда сапронозов развиты в работах В.И. Терских (1958), Г.П. Сомова (1988), В.Ю. Литвина (1989) и других отечественных ученых.

Сапронозы вносят в концепцию природной очаговости следующие принципиальные положения.

• Единственный и специфический компонент природного очага - популяция возбудителя инфекции.

• Резервуаром возбудителя в природе и источником для человека могут служить почва и вода.

• Формой существования возбудителя в природном очаге может быть не только активная циркуляция, но и автономная резервация в субстратах внешней среды с эпизодическим (случайным) паразитированием в организме разных хозяев. Следовательно, природный очаг сапронозной инфекции - это естественные экологические системы, биоценозы, включающие популяцию возбудителя (Литвин В.Ю., 1989).

Внутренняя регуляция эпидемического процесса

Теория саморегуляции паразитарных систем, разработанная В.Д. Беляковым, акцентирует внимание на внутренних механизмах развития эпидемического процесса, характеризуя явления, свойственные его биологической основе, т.е. паразитарной системе. В соответствии с теорией саморегуляции движущая сила функционирования паразитарной системы эпидемического процесса - взаимообусловленная изменчивость биологических свойств взаимодействующих генотипически и фенотипически гетерогенных популяций паразита и хозяина. Динамику эпидемического процесса во времени теория объясняет фазовой самоперестройкой популяций паразита, происходящей под влиянием изменений в иммунном статусе популяции хозяина. В теории выделены 4 положения, объясняющие эти механизмы: генотипическая и фенотипическая гетерогенность популяций паразита и хозяина по признакам отношения друг к другу; взаимообусловленная изменчивость биологических свойств взаимодействующих популяций; фазовая самоперестройка популяций паразита, определяющая неравномерность развития эпидемического процесса; регулирующая роль социальных и природных условий в фазовых преобразованиях эпидемического процесса. Основные постулаты теории убеждают в ее применимости к инфекциям, отвечающим двум условиям:

• механизм передачи возбудителей должен обеспечивать постоянное массовое распространение возбудителя;

• необходимо формирование иммунитета, способного регулировать взаимодействие популяций паразита и хозяина.

Социально-экологическая концепция

В соответствии с социально-экологической концепцией, разработанной Б.Л. Черкасским, паразитарная система - это один из уровней целостной системы эпидемического процесса. Посредством механизма передачи она связана с природной средой обитания. В совокупности они образуют эпидемиологическую экологическую систему, или экосистемный уровень системы эпидемического процесса. Экосистемный уровень отражает экологию паразита в популяциях биологических хозяев и на объектах окружающей среды, служащих регуляторами жизнедеятельности, гетерогенности и изменчивости структуры популяции паразита. На этом уровне социальные факторы влияют на паразитарную систему извне, играя роль внешних условий ее функционирования.

Эти два условия - предпосылка возникновения и развития эпидемического процесса, т.е. реализации взаимодействия эпидемиологической экологической системы с социальной средой. Например, присутствие природно-очаговой паразитарной системы и населения служит условием (предпосылкой) для возникновения эпидемического процесса.

Эпидемиологическую социально-экологическую систему можно дифференцировать по вертикали на локальную, региональную и глобальную.

• Эпидемический процесс на уровне локальной социально-экологической системы ограничен коллективом - группой лиц, связанных между собой в течение определенного периода времени в хозяйственном, профессиональном, бытовом или ином отношении (детские, семейные коллективы, коллективы предприятий, воинские части), т.е. находящихся в сходных условиях взаимодействия с популяцией возбудителя.

• На уровне региональной социально-экологической системы эпидемический процесс ограничен населением данной административной территории (город, район, область, республика). Она состоит из локальных социально-экологических систем.

• Эпидемический процесс на уровне глобальной социально-экологической системы состоит из региональных эпидемиологических социальноэкологических систем, взаимодействующих с планетарной средой обитания современного сообщества (пандемия).

Социально-экологическая концепция отражает взаимосвязь эпидемического процесса с многообразными природными и социальными условиями жизни общества. Системный подход открывает возможность цельного восприятия как эпидемического процесса, так и системы целенаправленной борьбы и профилактики инфекционных болезней.

Проявления эпидемического процесса

Эндемическая заболеваемость (эндемия) - постоянно регистрируемая на определенной территории заболеваемость конкретными болезнями (в том числе неинфекционными), обусловленная социальными и природными условиями. Экзотическая заболеваемость - заболеваемость болезнями, не свойственными данной местности. Она возникает в результате заноса или завоза

возбудителя с других территорий. Повсеместное распространение по всему земному шару характерно для большинства антропонозных инфекций и ряда зоонозов домашних животных. Территориальная неравномерность распределения заболеваний характерна для зоонозов, резервуаром возбудителя которых служат дикие животные, и ряда антропонозов, зависящих от природных и социальных условий. Территории распространения заболеваний - нозоареалы.

С известной долей условности все инфекционные болезни по особенностям их территориального распространения и типу нозоареала можно объединить в 2 группы - с глобальным и региональным распределением.

• Глобальное распространение характерно для большинства антропонозных инфекций и ряда зоонозов домашних животных.

• Региональное распространение заболеваний свойственно прежде всего природно-очаговым инфекциям.

Зональные нозоареалы - территории распространения болезней человека, эндемичных для вполне определенных зон земного шара. Обычно эти нозоареалы в виде пояса охватывают весь земной шар или большую его часть. Зональное распределение болезней зависит от определенных климатических и ландшафтных зон земного шара. К таким инфекционным болезням относят туляремию, блошиный эндемический тиф, аскаридоз.

В зависимости от интенсивности распространения болезни эпидемический процесс может проявляться в виде спорадической заболеваемости, групповых заболеваний (эпидемических вспышек), эпидемий и пандемий. Принято считать, что главное отличие перечисленных форм заключается в количественной стороне вопроса.

• Единичные, не связанные между собой, неповсеместные и нерегулярные заболевания относят к категории спорадической заболеваемости.

• Групповые заболевания, связанные с одним источником (путями и факторами передачи) инфекции и не выходящие за пределы семьи, коллектива, населенных пунктов, - эпидемическая вспышка.

• Более интенсивное и широкое распространение инфекционной болезни, охватывающее население региона страны или нескольких стран, принято называть эпидемия. Она представляет совокупность эпидемических вспышек, возникающих на больших территориях и наслаивающихся одна на другую. Часто эпидемии разделяют по 4 признакам (временному, территориальному, по интенсивности, механизму развития эпидемического процесса).

◊ По временному признаку выделяют острые (взрывоопасные) и хронические (длительно протекающие) эпидемии. Наиболее типичными острыми эпидемиями бывают эпидемии, развивающиеся при одномоментном заражении. Первый случай заболевания появляется по истечении минимального инкубационного периода болезни, последний - после максимального инкубационного периода болезни. Наибольшее количество заболеваний приходится на средний инкубационный период. Заболевания, возникшие за пределами колебаний инкубационного периода, - результат вторичных заражений.

◊ По территориальному признаку выделяют эпидемии локальные, приуроченные к определенной территории и группе населения, а также распространенные, захватывающие смежные территории и группы населения.

◊ По интенсивности развития эпидемического процесса различают эксплозивные (взрывоопасные) и вяло протекающие эпидемии.

◊ По механизму развития различают 3 группы эпидемий.

- Эпидемии, связанные с веерообразной передачей возбудителя от одного источника или фактора передачи сразу большому количеству людей без последующей передачи возбудителя от заболевшего (зоонозы, сапронозы). Длительность течения этих эпидемий может ограничиваться колебаниями инкубационного периода (от минимума до максимума). Более длительное течение подобных эпидемий происходит, если не устранены условия, приводящие к заражению людей.

- Эпидемии, обусловленные цепной передачей возбудителя от зараженных индивидуумов здоровым (воздушно-капельным путем - при аэрозольных инфекциях, контактно-бытовым - при кишечных).

- Эпидемии, развивающиеся за счет передачи возбудителя от зараженных лиц здоровым через различные факторы (пищу, воду, членистоногих, предметы быта), без непосредственного контакта этих людей.

• Повсеместная эпидемия, интенсивно распространяющаяся во многих странах или даже во всех частях света, - пандемия.

Иногда под спорадической заболеваемостью понимают регулярно наблюдаемый, сложившийся для данной местности уровень заболеваемости, а под эпидемией - заболеваемость, превышающую обычную для данной местности норму.

Для инфекционных болезней характерны колебания уровня заболеваемости в многолетней и годовой (помесячной) динамике.

• Многолетняя динамика определяет эпидемическую тенденцию, цикличность и нерегулярные колебания заболеваемости.

• Годовая динамика включает межсезонный, средний круглогодичный уровень и сезонное повышение заболеваемости.

Инфекционные болезни неодинаково поражают разные социально-возрастные группы населения. Интерпретация этих проявлений зависит от эпидемиологических особенностей болезни. При инфекционных болезнях с активно действующим аэрозольным механизмом передачи основное значение имеет иммунологический фактор, болеют ими преимущественно дети раннего возраста, посещающие организованные коллективы. Зоонозными инфекциями чаще заражаются взрослые люди, в силу своей профессиональной деятельности ухаживающие за животными или занимающиеся переработкой животного сырья. В то же время некоторые кишечные инфекции распространены среди определенных возрастных и профессиональных групп населения, связанных с возможностью заражения через пищу или воду.

СОДЕРЖАНИЕ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОСНОВЫ ЕЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения по инфекционным болезням осуществляют специалисты разных служб. При этом не последнее место отводят лечебной службе. Врач любой специальности может столкнуться с инфекционной болезнью, причем первичные мероприятия по недопущению дальнейшего распространения болезни (мероприятия в эпидемическом очаге) проводит именно лечащий врач, выявляющий больного и устанавливающий первичный диагноз. Участковые врачи (семейные врачи)

должны хорошо разбираться не только в вопросах диагностики инфекционных болезней, но и в особенностях их эпидемиологии, так как правильное ознакомление с эпидемиологическим анамнезом помогает врачу распознать заболевание в наиболее ранние периоды его возникновения, иногда даже до проявления типичных клинических признаков.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Противоэпидемические мероприятия можно определить как совокупность обоснованных на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение заболеваемости совокупного населения и ликвидацию отдельных инфекций. Противоэпидемические мероприятия проводят при возникновении (выявлении) инфекционной болезни, профилактические - постоянно, независимо от наличия или отсутствия инфекционного больного. Основу профилактики инфекционных болезней в масштабе страны составляют повышение материального благосостояния народа, обеспечение населения благоустроенным жильем, квалифицированной и доступной медицинской помощью, развитие культуры и т.д.

Медицинские аспекты профилактики инфекционных болезней:

- систематический санитарный контроль за водоснабжением населения;

- санитарный и бактериологический контроль за качеством пищевых продуктов, санитарным состоянием предприятий пищевой промышленности и объектов общественного питания, торговли и детских учреждений;

- проведение плановых дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий;

- плановая специфическая профилактика среди населения;

- осуществление мер по санитарной охране границ с целью предупреждения заноса на территорию страны инфекционных болезней из-за рубежа и др.

Основы организации противоэпидемической работы

Организационная структура системы противоэпидемической защиты населения включает медицинские и немедицинские силы и средства. Важную роль в обеспечении противоэпидемического режима играют исполнители коммунального направления. Комплекс различных по характеру и направленности мероприятий, связанных с очисткой населенных пунктов, питанием, водоснабжением и т.д., выполняют государственные органы, учреждения и предприятия при активном участии населения. Исполнение многих противоэпидемических мероприятий осуществляют ЛПУ. Работники лечебной сети (поликлиник, амбулаторий, сельских врачебных участков, фельдшерских пунктов и детских учреждений) обеспечивают раннее выявление эпидемического очага на обслуживаемом ими участке. Без выявления инфекционного заболевания информация о эпидемическом очаге не доступна работникам санитарноэпидемиологической службы, поскольку ее деятельность включает диагностическую (эпидемиологическая диагностика), организационную, методическую

и контрольную функции. Сложность управленческой деятельности санитарноэпидемиологических учреждений (СЭУ) заключается в том, что для борьбы с инфекционными заболеваниями необходимо привлечение сил и средств, не подчиненных службе санитарно-эпидемиологического контроля.

История государственного санитарно-эпидемиологического надзора как системы мер, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний и улучшение санитарного состояния страны, началась с Декрета Совета народных комиссаров РСФСР «О санитарных органах Республики» от 15.09.1922 г. С этого времени в стране началось создание сети специализированных санитарно-профилактических учреждений - санитарно-эпидемиологических станций. В 1933 г. произошло разделение функций санитарно-эпидемиологической службы - при сохранении санитарно-эпидемиологических станций была организована Государственная санитарная инспекция, осуществлявшая общее руководство санитарно-эпидемиологической работой, а также предупредительный санитарный надзор. В начале 50-х годов Государственная санитарная инспекция была ликвидирована.

Дальнейшее развитие санитарно-эпидемиологическая служба получила в 1963 г., когда постановлением Совета Министров СССР было утверждено новое Положение о Государственном санитарном надзоре в СССР. В 1991 г. с принятием Закона РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» начался качественно новый этап развития санитарно-эпидемиологической службы. Впервые в истории страны на законодательном уровне было введено правовое регулирование деятельности в сфере обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения. В 1999 г. был принят новый Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», который не только уточнил редакцию основных положений закона 1991 г., но и включил в себя ряд принципиальных положений, которые ранее регулировались подзаконными актами. Санитарно-эпидемиологический надзор стал основным средством достижения санитарно-эпидемиологического благополучия, механизмом, с помощью которого решаются насущные проблемы охраны здоровья населения. Государственная инспекция по торговле, качеству товаров и защите прав потребителей (Госторгинспекция) была образована в 1993 г. при Комитете РФ по торговле, с тех пор многократно переходила из подчинения одного органа другому, а в 2000 г. стала структурным подразделением Министерства экономического развития и торговли РФ. Полномочия Госторгинспекции с 1993 г. не изменялись и включали в себя государственный контроль за соблюдением норм и правил торговли и общественного питания, порядком применения цен по отдельным группам товаров, качеством и безопасностью товаров народного потребления, а также деятельность по искоренению злоупотреблений в торговле, общественном питании и недопущению поступлений на потребительский рынок недоброкачественных товаров.

В соответствии с Указом Президента РФ от 09.03.2004 г. № 314 «О системе и структуре Федеральных органов исполнительной власти» в рамках проводимой в стране административной реформы была создана Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Федеральной службе передана часть функций Министерства здравоохранения РФ, Министерства экономического развития и торговли РФ, Министерства по антимонопольной политике РФ. Федеральная служба осуществляет свою деятельность согласно Постановлению Правительства РФ от 06.04.2004 г. № 154

«Вопросы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» и на основании Положения, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 г. № 322 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека». Федеральная служба - уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ, защиты прав потребителей на потребительском рынке. Правовые основы деятельности Федеральной службы установлены федеральными законами «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О защите прав потребителей», другими нормативными правовыми актами РФ. Федеральная служба осуществляет свою деятельность непосредственно и через свои территориальные органы во взаимодействии с другими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ и иными организациями.

В Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека образовано 89 территориальных управлений и 90 центров гигиены и эпидемиологии в субъектах РФ. Специалисты Федеральной службы осуществляют санитарно-карантинный контроль в 285 пунктах пропуска, из них на автомобильном транспорте - 102, в аэропортах - 67, морских портах - 64, речных портах -13, на пограничных железнодорожных станциях -39. Помимо территориальных управлений и центров гигиены и эпидемиологии, в подчинении Федеральной службы находится 28 научно-исследовательских институтов, 14 противочумных станций, более 100 организаций дезинфекционного профиля. Всего в органах и организациях Федеральной службы работает около 110 000 специалистов.

Основные функции Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:

- организация и осуществление государственного санитарноэпидемиологического надзора, в том числе на железнодорожном транспорте, а также надзора на потребительском рынке и в сфере защиты прав потребителей;

- предупреждение, обнаружение, а также пресечение нарушений законодательства РФ в установленных сферах деятельности до внесения соответствующих изменений в Кодекс РФ об административных правонарушениях;

- осуществление лицензирования видов деятельности в соответствии с компетенцией Службы;

- осуществление санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через государственную границу РФ;

- осуществление государственной регистрации представляющих потенциальную опасность для человека продукции, объектов;

- осуществление санитарно-эпидемиологических расследований, направленных на установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);

- организация и осуществление мер, направленных на выявление и устранение влияния вредных и опасных факторов среды обитания на здоровье человека.

Организацию деятельности системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора осуществляет Главный государственный санитарный врач РФ, а также главные государственные санитарные врачи субъектов РФ, городов, районов, на транспорте (водном, воздушном), главные государственные санитарные врачи федеральных органов исполнительной власти.

Органы и учреждения государственного санитарно-эпидемиологического надзора во взаимодействии с органами и учреждениями здравоохранения:

- разрабатывают целевые комплексные программы профилактических и оздоровительных мероприятий по важнейшим проблемам охраны здоровья населения;

- принимают совместные решения по вопросам профилактики заболеваний;

- изучают состояние здоровья населения и демографическую ситуацию в связи с воздействием неблагоприятных факторов среды обитания человека;

- организуют и контролируют работу по профилактике инфекционных (паразитарных), профессиональных, массовых неинфекционных заболеваний и отравлений людей.

Мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в войсках и на специальных объектах Министерства обороны, Министерства путей сообщения, Министерства внутренних дел, органов государственной безопасности осуществляют специальные службы этих министерств и ведомств.

В системе борьбы с инфекционными болезнями существенную роль играют амбулаторно-поликлинические учреждения.

В обязанности медицинских работников поликлинического звена (участковых терапевтов и педиатров) входит проведение всего комплекса первичной противоэпидемической работы:

- выявление;

- изоляция;

- госпитализация инфекционных больных и другие мероприятия в очаге;

- диспансерное наблюдение;

- лечение хронических больных.

Мероприятия по борьбе с инфекционными заболеваниями - составная часть комплексного плана амбулаторно-поликлинического учреждения.

План включает санитарно-оздоровительные, лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия. На основании комплексного плана работы амбулаторно-поликлинического учреждения разрабатывают планы мероприятий на случай возникновения особо опасных инфекций.

В каждом учреждении существует обязательный перечень нормативных документов, средств и инвентаря:

- перечень функциональных обязанностей медицинского персонала при выявлении больного, подозрительного на особо опасные инфекции;

- форма списков лиц, находившихся в контакте;

- памятка о правилах забора материала от больных и доставке его в лабораторию;

- перечень средств экстренной профилактики;

- правила использования дезинфекционных средств, применяемых в очагах инфекции;

- емкости для приготовления дезинфекционных растворов;

- список лиц, выделенных в прививочные и дезинфекционные бригады;

- комплекты противочумных костюмов.

В амбулаторно-поликлиническом учреждении предусмотрены организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий (табл. 1-10).

Таблица 1-10. Схема противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге (участковый врач-терапевт, педиатр)

• Мероприятия в отношении источника инфекции:

◊ своевременное выявление больных и носителей патогенных микроорганизмов;

◊ обеспечение ранней диагностики заболеваний;

◊ учет больных и носителей;

◊ изоляция источника;

◊ лечение в поликлинических условиях;

◊ реабилитационное лечение после выписки из стационара;

◊ санация носителей и больных хроническими формами заболеваний;

◊ проведение бактериологического контроля за полнотой освобождения от возбудителей;

◊ проведение гигиенического воспитания больных и носителей;

◊ обеспечение диспансерного наблюдения за переболевшими, больными хронической формой инфекционного заболевания и хроническими носителями.

• Мероприятия, направленные на прерывание путей передачи (совместно с территориальным центром санитарно-эпидемиологического надзора):

◊ текущая и заключительная дезинфекция в очаге;

◊ отбор проб из объектов внешней среды для лабораторного исследования;

◊ запрещение использования продуктов, воды, одежды и других предметов, предполагаемых в качестве факторов передачи возбудителя.

• Мероприятия, проводимые в отношении лиц, находившихся в контакте с источником инфекции:

◊ активное выявление этих лиц;

◊ их изоляция;

◊ медицинское наблюдение;

◊ лабораторное обследование;

◊ гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни;

◊ специфическая и неспецифическая профилактика. Существенное значение в борьбе с инфекционными болезнями и их профилактике имеют кабинет инфекционных заболеваний (структурное подразделение поликлиники) и кабинет (отделение) профилактики инфекционных заболеваний, организуемый в составе детской городской поликлиники или центральной районной больницы.

Основные задачи этих подразделений:

- обеспечение своевременного и полного выявления инфекционных больных;

- проведение диспансерного наблюдения за реконвалесцентами;

- участие в планировании, организации, контроле за проведением (а иногда и в самом проведении) профилактической иммунизации населения.

Кабинеты инфекционных заболеваний, организованные в целях повышения качества диагностики и лечения инфекционных болезней, диспансерного наблюдения за реконвалесцентами, служат повседневными консультативными центрами для участковых врачей. Возглавляет кабинет врач-инфекционист, прошедший хорошую эпидемиологическую подготовку и квалифицированно пользующийся методом эпидемиологической диагностики, способный руководить профилактической и противоэпидемической работой участковых врачей.

В поликлинике под руководством врача инфекционного кабинета проводят:

- конференции с анализом врачебных ошибок;

- разборы историй болезни пациентов с разными инфекциями;

- обсуждение динамики инфекционной заболеваемости на участке. Кабинет инфекционных заболеваний не только контролирует деятельность

по раннему выявлению и диагностике больных, но и организует работу по повышению квалификации участковых врачей по вопросам диагностики, лечения и специфической профилактики инфекционных болезней.

Большой раздел работы кабинетов составляет систематическое изучение инфекционной заболеваемости как на отдельных врачебных участках, так и на всей территории, обслуживаемой поликлиникой. Врач инфекционного кабинета каждый месяц составляет отчет о движении инфекционной заболеваемости и представляет его в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора по специальной форме № 85-леч. Сведения о проводимой в поликлиниках профилактической работе, включая и отчет о профилактических прививках, представляют ежеквартально.

Санитарная охрана территории страны от завоза и распространения инфекционных болезней

Составная часть общегосударственной системы обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения РФ - это санитарная охрана

территории, направленная на предупреждение заноса на территорию страны и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для населения, а также на предотвращение ввоза на территорию РФ и реализации на территории страны товаров, химических, биологических и радиоактивных веществ, отходов и иных грузов, представляющих опасность для человека. Развитие политического, экономического и культурного сотрудничества с зарубежными странами приводит к ежегодному росту пассажиропотока и грузовых перевозок, увеличению количества воздушных, морских и автомобильных рейсов, в том числе в неблагополучные по особо опасным инфекциям страны. Ежегодно расширяются объемы железнодорожных перевозок, пассажиров, организованных коллективов, в том числе детей к местам отдыха. Расширилась география выезда туристических групп. В стране находится множество объектов возможного завоза из зарубежных стран возбудителей особо опасных инфекций.

К ним относят:

- плодоовощные объединения;

- склады продовольственных и промышленных товаров;

- мясоперерабатывающие комбинаты;

- таможенные терминалы;

- предприятия по переработке сырья животного происхождения и пищевой промышленности;

- оптовые вещевые и продовольственные рынки.

На вышеперечисленные потенциально опасные объекты возбудители инфекций могут попадать с людьми (больные, бактерионосители), грызунами и членистоногими.

Проблема санитарной охраны территории имеет особую актуальность в связи с тем, что на территории России располагаются крупнейшие международные аэропорты. Таким образом, завоз карантинных и других инфекционных заболеваний, опасных для населения РФ, - это реальная возможность. В связи с сохраняющимся эпидемиологическим неблагополучием в мире по холере, чуме, контагиозным вирусным геморрагическим лихорадкам, птичьему и свиному гриппу, малярии, эпизоотологическим неблагополучием по чуме в сопредельных с РФ государствах, выраженной внутренней и внешней миграцией населения существует реальная угроза завоза и распространения указанных заболеваний на территории нашей страны. Ежегодно регистрируют завозы малярии из стран Африки, Азии и СНГ. Завоз особо опасных инфекций на территорию страны может быть обусловлен в основном мигрантами, беженцами, коммерсантами, прибывающими из стран СНГ, российскими гражданами, работающими по контракту в эндемичных странах.

Сохраняется вероятность эпидемических осложнений в природных очагах чумы, расположенных на территории РФ, а также заноса этой болезни из-за рубежа, прежде всего из сопредельных стран (Монголия, Казахстан, Китай), с которыми имеются тесные коммуникационные связи. Заносы чумы возможны и из других (более 50) стран мира, в которых также имеются эпидемически активные природные и антропоургические очаги этой болезни.

Санитарная охрана территории страны состоит из комплекса мероприятий:

- организационных;

- санитарно-гигиенических;

- противоэпидемических;

- лечебно-профилактических;

- экономических;

- технических и иных.

Одна из составляющих комплекса - это организация санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через государственную границу РФ, которая в настоящее время осуществляется в 277 из 448 пунктов. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 11.05.2007 г. введены в действие международные медико-санитарные правила (ММСП) (2005). В правилах указан перечень инфекционных болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории страны.

Он включает:

- холеру;

- чуму;

- желтую лихорадку;

- вирусные геморрагические лихорадки, Ласса, Марбург, Эбола;

- малярию;

- натуральную оспу;

- полиомиелит;

- тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС);

- грипп, вызванный новым подтипом вируса.

Новизна ММСП (2005) состоит в регламентировании на уровне стран - членов ВОЗ мероприятий по оповещению и ответным мерам в отношении ЧС в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение, ассоциируемых с инфекционными болезнями, товарами, биологическими, химическими веществами, радиоактивными материалами, отходами, другими грузами.

Цель и задача ММСП - это координирование мероприятий по упреждающему управлению рисками возникновения и распространения ЧС.

Функции национального координатора по ММСП возложены на Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. В своей деятельности Роспотребнадзор опирается на эпидемиологическую информацию, получаемую от ВОЗ в виде ежедневного радиотелеграфного бюллетеня, еженедельного эпидемиологического отчета, обзоров и др.

В свою очередь Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека сообщает медицинской службе субъектов федерации сведения о странах, где зарегистрированы карантинные болезни. На основании этой и другой медико-санитарной информации не допускаются к ввозу на территорию страны опасные грузы и товары, ввоз которых запрещен законодательством РФ. Указанное также распространяется на грузы и товары, в отношении которых санитарно-карантинным контролем установлено, что их ввоз создаст угрозу возникновения и распространения инфекционных заболеваний или массовых неинфекционных заболеваний (отравлений). Решения Роспотребнадзора обязательны для всех предприятий и учреждений независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности. Для санитарной охраны территории РФ в пунктах пропуска через государственную границу РФ на основании федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, введен санитарно-карантинный контроль. В пунктах пропуска через государственную границу РФ в морских и речных портах, аэропортах, автодорожных переходах

карантинный контроль осуществляют центры государственного санитарноэпидемиологического надзора (на железнодорожных переездах - центры санитарно-эпидемиологического надзора Министерства путей сообщения, на военно-морских базах и военных аэродромах - санитарно-эпидемиологические подразделения Министерства обороны РФ). Прибывающие из-за рубежа и выезжающие российские транспортные средства подлежат санитарно-карантинному контролю, предшествующему другим видам контроля.

Он включает посещение и обследование лицами медицинского состава:

- морского и речного судна;

- самолета;

- поезда;

- автодорожного или другого транспортного средства;

- контейнера (контейнеров).

В санитарно-карантинный контроль входят также:

- выявление больных и подозрительных на заболевание карантинной болезнью;

- опрос, а при необходимости и осмотр лиц, пересекающих границу;

- проверка правильности заполнения установленных санитарных документов.

К таким документам относят:

- международное свидетельство о прививках;

- морскую санитарную декларацию;

- санитарную часть генеральной декларации самолета;

- свидетельство о дератизации и т.д.

В случае выявления больного карантинной инфекцией транспортное судно отводят на заблаговременно выделенные и оборудованные санитарные площадки или тупики, затем на судне проводят противоэпидемические мероприятия, соответствующие нозологической форме. При получении информации о выявленных больных срочно оповещают руководителя медицинского учреждения, больного изолируют и госпитализируют для уточнения диагноза и лечения. С 01.05.2008 г. на территории РФ введены в действие Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.4.2318-08.

Санитарные правила распространяются на перечень инфекционных (паразитарных) и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений).

• На инфекционные болезни, которые могут привести к возникновению ЧС в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, требующие проведения мероприятий по санитарной охране территории

РФ (табл. 1-11).

• На болезни и другие события, требующие принятия решений для оценки и уведомления о выявлении ЧС; на ЧС, связанные с ввозом на территорию РФ товаров и грузов, представляющих риск для здоровья населения.

Санитарные правила устанавливают основные требования к организационным, санитарно-противоэпидемическим (профилактическим) мероприятиям по санитарной охране территории РФ.

В случаях, не предусмотренных в Санитарных правилах, следует руководствоваться ММСП.

Как было указано выше, возникновение и поддержание эпидемического процесса определяют три фактора:

- источник инфекции;

Таблица 1-11. Перечень инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации

- механизм передачи возбудителя;

- восприимчивость населения.

Устранение одного из факторов неизбежно приводит к прекращению эпидемического процесса и исключает возможность существования инфекционной болезни. Поэтому профилактические и противоэпидемические мероприятия могут быть эффективными в том случае, если они направлены на обезвреживание (нейтрализацию) источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости населения (табл. 1-12).

Таблица 1-12. Группировка противоэпидемических мероприятий по их направленности на звенья эпидемического процесса

При антропонозах мероприятия, направленные на источник инфекции, разделяют на диагностические, изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные, а при зоонозах - на санитарно-ветеринарные и дератизационные.

Мероприятия, ведущие к разрыву механизма передачи возбудителя, называют санитарно-противоэпидемическими. В самостоятельную группу можно выделить дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия.

Мероприятия, направленные на защиту популяции хозяина, представлены в основном прививочными мероприятиями, имеющими целью создание специфической невосприимчивости (иммунитета) к отдельным инфекционным заболеваниям.

Отдельную группу составляют лабораторные исследования, гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни, помогающие каждому из направлений.

Раннее и полное выявление инфекционных больных - это предпосылка своевременно начатого лечения, изоляции и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге. Различают пассивное и активное выявление инфекционных больных. В первом случае инициатива обращения за медицинской помощью принадлежит больному или его родственникам.

К методам активного выявления инфекционных больных относят:

- выявление больных по сигналам санитарного актива;

- подворные обходы;

- выявление больных и носителей при различных профилактических осмотрах и обследованиях (группы риска).

Обязательному медицинскому осмотру и лабораторному обследованию подлежат:

- дети перед поступлением в детское дошкольное учреждение (ДДУ);

- взрослые при приеме на работу на пищевые предприятия.

К активному выявлению следует также отнести выявление инфекционных больных при проведении медицинского наблюдения в эпидемических очагах.

Система регистрации инфекционных больных, принятая в нашей стране, позволяет обеспечить:

- своевременную осведомленность СЭУ и органов здравоохранения о выявлении случаев инфекционных заболеваний в целях принятия всех необходимых мер для предотвращения их распространения или возникновения эпидемических вспышек;

- правильный учет инфекционных заболеваний;

- возможность проведения оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа.

Медицинский работник, выявивший инфекционное заболевание, которое подлежит обязательной регистрации и учету, или при подозрении на него обязан информировать об этом местные (территориальные) центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора и (или) другие учреждения, осуществляющие их централизованный учет и регистрацию. В 2006 г. пересмотрены и утверждены Росстатом формы государственного и отраслевого статистического наблюдения, касающиеся сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях, профилактических прививках.

Все медицинские данные об инфекционных больных заносят в основную медицинскую документацию, соответствующую специфике ЛПУ:

- медицинскую карту стационарного больного;

- медицинскую карту амбулаторного больного;

- историю развития ребенка;

- медицинскую карту больного венерическим заболеванием и др. В общепринятом порядке на каждый случай заболевания заполняют:

- статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов;

- талон амбулаторного пациента.

На каждый случай заболевания (подозрения), необычной реакции на прививку, укус, ослюнение животными заполняют экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (форма № 58).

Экстренные извещения заполняют врачи или средний медицинский персонал, выявивший или заподозривший заболевание:

- в амбулаторно-поликлинических учреждениях (на приеме);

- при посещении больного на дому и профилактическом осмотре;

- в стационаре;

- по получении информации об изменении диагноза болезни;

- при патолого-анатомическом исследовании;

- в учреждениях судебно-медицинской экспертизы;

- в ДДУ;

- в школах;

- в средних и высших специальных учебных заведениях;

- в санаторно-курортных учреждениях;

- в учреждениях системы социального обеспечения;

- в хозрасчетных лечебных учреждениях;

- врачами, занимающимися частной практикой.

Извещение отсылают в течение 12 ч в территориальный центр санитарноэпидемиологического надзора по месту регистрации заболевания (независимо от места жительства больного). ЛПУ, уточнившее или изменившее диагноз, обязано составить новое экстренное извещение и в течение 24 ч отослать его в центр санитарно-эпидемиологического надзора по месту обнаружения заболевания, указав измененный диагноз, дату его установления, первоначальный диагноз и результаты лабораторного обследования.

Для персонального учета инфекционных больных и последующего контроля полноты и сроков передачи информации в центр санитарно-эпидемиологического надзора сведения из экстренного извещения вносят в специальный журнал учета инфекционных заболеваний (форма № 60).

Эффективность мероприятий в отношении источников инфекции в значительной степени определяет диагностика. Требования к ней с эпидемиологических позиций обусловлены выбором достоверных и ранних методов.

Причины диагностических ошибок связаны:

- с трудностями дифференциальной диагностики клинически сходных инфекционных заболеваний;

- полиморфизмом клинических проявлений многих из них;

- недоучетом эпидемиологических данных;

- недостаточным использованием возможностей лабораторного подтверждения.

Качество диагностики существенно улучшает сочетанное применение различных методов. Например, при кори, эпидемическом паротите, ветряной

оспе, скарлатине и некоторых других заболеваниях диагноз практически всегда устанавливают клинически, с учетом эпидемиологических данных (если они есть). Лабораторные методы диагностики значительного применения при этих инфекциях пока не получили.

При широком наборе методов лабораторной диагностики следует каждому из них дать правильную эпидемиологическую оценку. Например, при брюшном тифе раннюю диагностику заболевания осуществляют методом выделения возбудителя из крови (гемокультура) и серологическими тестами [ Vi-гемагглютинация, иммуноферментный анализ (ИФА), ПЦР]. При ретроспективной постановке диагноза применяют методы более поздней диагностики - выделение возбудителя из испражнений, мочи и желчи. Эти методы используют для подтверждения диагноза и выявления бактерионосителей. Сложность многих лабораторных тестов ограничивает возможность их широкого применения. Именно по этим причинам аденовирусные и энтеровирусные инфекции очень часто не распознают, хотя они встречаются повсеместно.

Меры в отношении источника инфекции в эпидемическом очаге следует рассматривать как эффективные лишь в случае изоляции больного (в соответствии с патогенезом инфекции) до наступления заразного периода и на весь его срок (брюшной и сыпной тиф). Если больного изолируют в начале, разгаре или даже конце заразного периода (вирусный гепатит, корь, ветряная оспа и др.), такие меры оценивают как малоэффективные.

Больного инфекционным заболеванием или носителя обычно изолируют, помещая его в соответствующее ЛПУ вплоть до полного клинического выздоровления или достижения эффективной санации носителя. Сроки и условия изоляции определены специальными инструкциями. При многих инфекционных болезнях допускают изоляцию больного или носителя на дому при соблюдении условий, исключающих возможность передачи инфекции. За своевременную госпитализацию инфекционных больных отвечает участковый врач. Если больной остается дома, лечащий врач должен обеспечить его лечение и эпидемиологическое наблюдение за очагом, проводимое до окончания заразного периода у реконвалесцента. Оставляя больного дома, врач обязан сообщить ему и проживающим с ним лицам, какую эпидемиологическую опасность он представляет и как следует себя вести для предупреждения новых заболеваний. Для некоторых болезней госпитализация обязательна и предусмотрена законодательными документами. Инфекционных больных госпитализируют силами ЛПУ на специальном транспорте, подлежащем дезинфекции.

При зоонозах домашних животных самая радикальная мера - это их уничтожение. В отдельных случаях, если речь идет о высокоценных породах животных, прибегают к лечению или созданию специальных хозяйств для содержания и санации пораженного скота. Наряду с обеззараживанием источников инфекции проводят мероприятия по уничтожению эктопаразитов - переносчиков возбудителей инфекционных заболеваний. При зоонозах такие меры проводит ветеринарная служба, предоставляющая соответствующую информацию санитарно-эпидемиологической службе.

При зоонозах диких животных (природно-очаговых болезнях) основные мероприятия направлены на истребление либо уменьшение плотности популяции (иногда на больших территориях, особенно при обнаружении чумы, бешенства и др.). Эти мероприятия дорогостоящи, их проводят по эпидемиологическим или эпизоотологическим показаниям специализированные учреж-

дения здравоохранения и ветеринарной службы. Хозяйственное освоение территорий (распашка степей, мелиорация, лесонасаждение) часто приводит к ликвидации природных очагов инфекционных болезней.

Режимно-ограничительные мероприятия проводят в отношении лиц, подвергавшихся или подверженных риску заражения. Продолжительность этих мероприятий определяет время опасности заражения лиц, контактирующих с больным или носителем, плюс время максимального инкубационного периода.

Выделяют 3 категории режимно-ограничительных мероприятий:

- усиленное медицинское наблюдение;

- обсервация;

- карантин.

Усиленное медицинское наблюдение направлено на активное выявление инфекционных больных среди лиц, контактировавших с больным (носителем) дома, по месту работы, учебы и т.д. Среди этих лиц в течение максимального инкубационного периода болезни проводят:

- опрос;

- медицинское обследование;

- термометрию;

- лабораторные исследования и др.

Обсервация (наблюдение) - это усиленное медицинское наблюдение за здоровьем людей, находящихся в зоне карантина и намеренных ее покинуть.

Карантин - это комплекс режимно-ограничительных мероприятий в системе противоэпидемического обслуживания населения, предусматривающий административные, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на предотвращение распространения инфекционных заболеваний, и предполагающий особый режим хозяйственной или иной деятельности, ограничение передвижения населения, транспортных средств, грузов, товаров и животных.

При возникновении очагов особо опасных инфекций осуществляют полную изоляцию контактных лиц, обеспечиваемую вооруженной охраной. При менее опасных инфекциях карантин включает:

- разобщение лиц, бывших в контакте с больным;

- запрещение приема новых детей или перевода детей из группы в группу в организованных коллективах;

- недопущение лиц, общавшихся с больным, в детские коллективы, на пищевые предприятия, ограничение их контакта с другими лицами.

Работников пищевых предприятий, водопроводных сооружений, детских учреждений и лиц, осуществляющих непосредственный уход за больными в лечебных учреждениях, а также детей, посещающих ДДУ, при некоторых инфекциях отстраняют от работы, а детей не допускают в детские учреждения. Сроки разобщения лиц из очагов различны. Например, при брюшном тифе, дизентерии и дифтерии разобщение длится в течение срока, необходимого для бактериологического обследования. При других заболеваниях разобщение проводят на весь срок инкубации, отсчитываемый от момента изоляции больного.

Характер мероприятий по разрыву путей передачи инфекции зависит от особенностей эпидемиологии заболевания и степени устойчивости возбудителя во внешней среде.

Успех обеспечивают общие санитарные мероприятия:

- санитарный контроль за водоснабжением и пищевыми продуктами;

- очистка населенных мест от нечистот;

- борьба с выплодом мух и т.д.

Мероприятия проводят как при инфекционных заболеваниях, так и при их отсутствии. Общие санитарные мероприятия играют решающую роль в профилактике острых кишечных инфекций. Кроме общих санитарных мероприятий, большое значение в пресечении дальнейшей передачи инфекции играют дезинфекция, дезинсекция и дератизация.

При инфекциях дыхательных путей фактором передачи служит воздух, поэтому столь трудны меры по разрушению механизма передачи, особенно в больничных условиях и организованных коллективах. Разработка способов и приборов для дезинфекции воздуха в таких условиях необходима, и такую работу ведут. Для индивидуальной профилактики в очаге инфекции рекомендуют ношение марлевых повязок.

Прерывание механизма передачи при инфекциях наружных покровов осуществляют путем выполнения требований общественной и личной гигиены, улучшения жилищных условий, санитарной обстановки в быту и на производстве. Огромное значение мер по прерыванию механизма передачи ярко проявляется при трансмиссивных заболеваниях, где фактором передачи бывают живые переносчики (вши, комары, клещи и др.).

Мероприятия по повышению невосприимчивости населения сводятся как к общеукрепляющим мерам, повышающим неспецифическую резистентность организма, так и к созданию специфического иммунитета благодаря проведению профилактических прививок.

Направленность мероприятий зависит от особенностей инфекции. Наряду с комплексным подходом к противоэпидемической деятельности решающими будут меры, направленные на уязвимое и доступное звено. Например, при кишечных инфекциях основу профилактики составляет комплекс санитарногигиенических мероприятий, приводящий к прерыванию путей передачи болезней и предупреждению заражения населения. В то же время эти мероприятия малоэффективны при инфекциях дыхательных путей, так как практически невозможно прервать активно действующий аэрозольный механизм передачи возбудителей инфекции. Заболеваемость инфекциями дыхательных путей регулирует иммунологический фактор. В связи с этим решающую роль в профилактике этой группы инфекций играют мероприятия по специфической иммунизации населения, создающие прослойку коллективного иммунитета. Соответственно, те инфекции, для борьбы с которыми разработаны вакцины, называют инфекционными заболеваниями, управляемыми средствами иммунопрофилактики. К таким инфекциям относят многие аэрозольные антропонозы (корь, дифтерия, коклюш, эпидемический паротит и др.). К инфекциям, управляемым санитарно-гигиеническими мероприятиями, относят антропонозы с фекально-оральным механизмом передачи (шигеллезы, брюшной тиф, ВГА, ВГЕ и др.). Однако при полиомиелите устойчивое снижение заболеваемости стало возможным лишь после разработки и широкого использования живой вакцины. Профилактику заболеваемости людей зоонозами домашних животных обеспечивают санитарно-ветеринарными мероприятиями и прививками, а природно-очаговыми инфекциями - режимно-ограничительными и прививочными мероприятиями. Удельный вес отдельных мероприятий разли-

чен и зависит не только от характера инфекции, но и от санитарно-эпидемиологической ситуации их проведения. В настоящее время массовая химиотерапия всего населения эндемичных территорий или отдельных групп населения играет центральную роль в борьбе с такими паразитарными болезнями, как филяриатоз лимфатической системы, онхоцеркоз, шистосомоз, аскаридоз, трихоцефалез. Массовые кампании по дегельминтизации населения, пораженного анкилостомидозами, оказались наиболее экономически оправданным и эффективным средством борьбы с анемией.

При развитии неординарных событий, известных как ЧС, организацию и проведение противоэпидемических мероприятий строят на общих принципах охраны здоровья населения:

- оказывают квалифицированную специализированную медицинскую помощь;

- проводят комплекс мероприятий по предупреждению возникновения и распространения инфекционных заболеваний.

В условиях ЧС система противоэпидемических мероприятий базируется на данных санитарно-эпидемиологической разведки территории населенных пунктов и прилегающих зон. Организацию и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в районах ЧС возлагают на территориальные центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора, работающие в тесном взаимодействии со штабами гражданской обороны ЧС административной территории. Общее руководство мероприятиями в ЧС при возникновении очага особо опасных инфекционных заболеваний или инфекций, на которые распространяются ММСП*, осуществляет санитарно-противоэпидемическая комиссия, создаваемая решением администрации района, области, края или республики в составе РФ. Санитарно-противоэпидемическую комиссию возглавляет глава администрации, заместитель председателя комиссии - руководитель органа здравоохранения региона. В состав санитарно-противоэпидемической комиссии входят представители силовых структур (МВД, МО, ФСБ), Министерства путей сообщения, гражданской авиации, сельского хозяйства, транспорта и другие заинтересованные ведомства.

При выполнении противоэпидемических мероприятий в этих условиях ЛПУ обязаны выполнять определенные действия.

• Осуществлять активное выявление больных с симптомами болезней на всех этапах оказания медицинской помощи населению.

• Организовывать транспортировку специализированным автотранспортом, госпитализацию, клинико-эпидемиологическое и лабораторное обследование и лечение каждого больного.

• Вести учет, осуществлять изоляцию и профилактическое лечение лиц, контактировавших с больными.

• В период действия очага инфекции осуществлять провизорную госпитализацию всех больных с сигнальными симптомами болезней и медицинское наблюдение за контактировавшими с ними лицами в течение всего инкубационного периода.

* Карантинные болезни - чума, холера, желтая лихорадка, контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (Ласса, Марбург, Эбола), малярия, а также другие опасные для человека инфекционные болезни, передаваемые комарами (лихорадка Денге, японский энцефалит).

• Проводить вскрытие умерших от пневмоний, лимфаденитов, острых лихорадочных заболеваний невыясненной этиологии и других заболеваний, подозрительных на инфекцию, а также во всех случаях скоропостижной смерти лиц, не обращавшихся за медицинской помощью, с целью установления патолого-анатомического диагноза и забора соответствующего материала для лабораторного исследования.

• Вскрытие подобных трупов, забор секционного материала и его транспортировку в специализированные лаборатории проводить с соблюдением соответствующих требований противоэпидемического режима.

Защита медицинского персонала, работающего с больными или проводящего лабораторные исследования, вскрытие трупов погибших, возможна при повышенном внимании к выполнению всех процедур и постоянном использовании защитной одежды.

Для этого применяют:

- шлем-респиратор;

- бахилы;

- халат;

- фартук;

- перчатки;

- при особо опасных инфекциях противочумный костюм с респиратором по типу «лепесток»;

- защитные очки или пластиковый щиток.

Определенную защиту обеспечивает использование обычной хирургической маски, халата и перчаток.

Успех противоэпидемических мероприятий складывается из качества используемых средств, достаточности объема, своевременности и полноты проводимых мероприятий. Критерием эффективности противоэпидемических мероприятий служит способность изменять уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости, предотвращать или уменьшать связанный с заболеваемостью ущерб здоровью населения.

Эффективность противоэпидемических мероприятий принято рассматривать в 3 аспектах:

- эпидемиологическом;

- социальном;

- экономическом.

Под эпидемиологическим эффектом противоэпидемических мероприятий понимают количественную характеристику предотвращенных инфекционных заболеваний населения и связанных с заболеваемостью явлений. О степени эпидемиологического эффекта можно судить по изменению заболеваемости инфекционными болезнями населения или отдельных его групп. Выражают эпидемиологический эффект в виде индекса эффективности.

Социальная эффективность противоэпидемических мероприятий связана с предотвращением убыли населения в целом и уменьшением смертности и инвалидности, особенно дееспособного населения.

Экономическая эффективность тесно связана с социальной. Она выражается экономическим эффектом, достигнутым в результате сохранения трудоспособности населения и предотвращения расходов общества на лечение больных, содержание нетрудоспособных, проведение мероприятий в эпидемических очагах и т.д.

Эпидемиологический, социальный и экономический аспекты отдельных мероприятий в деятельности противоэпидемической системы в целом взаимосвязаны. В практической деятельности чаще всего используют понятие эпидемиологической эффективности, подразделяемой в свою очередь на потенциальную и фактическую эффективность противоэпидемических средств и мероприятий.

Потенциальная эффективность - это максимально достижимая на данном этапе развития науки и практики возможность предупреждения, уменьшения или прекращения инфекционной заболеваемости при отсутствии побочного действия или при побочном действии, не превышающем установленные границы. Потенциальную эффективность препарата (рекомендации, мероприятия) количественно выражают в показателе защищенности или индексе эффективности.

Мероприятия по борьбе с инфекционными болезнями могут быть эффективны и результативны в более короткий срок только при систематическом, плановом и комплексном их проведении. Проблемно-тематические и программно-целевые планы ориентированы на конечный результат. В планах подобного типа отчетливо осуществляют принцип специализации кооперирования работ, обеспечивающий наилучшие результаты в достижении конечной цели - снижении и ликвидации инфекционной заболеваемости. К достоинствам программно-целевого подхода относят возможность и целесообразность его использования при решении проблем, имеющих межотраслевой характер. Поскольку для решения эпидемиологических проблем необходимо участие не только противоэпидемической, но и других служб (в зависимости от нозологической формы - лечебной, ветеринарной, коммунальной и др.), а также органов власти и самого населения, то именно программно-целевой подход способен обеспечить оптимальную координацию их деятельности и тем самым наибольшую эффективность противоэпидемической работы.

В зависимости от актуальности проблемы и эффективности средств ее решения постановка целей может значительно варьировать. При этом речь может идти как о ликвидации инфекции в целом (полиомиелит, корь), так и ликвидации той или иной инфекции в определенной группе населения (столбняк новорожденных, врожденная краснуха, врожденный сифилис). В других случаях может быть поставлена задача снижения заболеваемости и смертности [программы ВОЗ по борьбе с малярией и другими паразитарными болезнями, расширенная программа иммунизации (РПИ)] или только смертности (программа борьбы с заболеваниями, сопровождающимися диареей). Функционально-отраслевые планы применяют внутри отдельных учреждений системы противоэпидемической защиты населения, они удобны для определения объема и характера работы конкретного отдела, лаборатории и других структурных подразделений.

Правовые аспекты

противоэпидемической деятельности

Правовые аспекты профилактической и противоэпидемической деятельности в общем виде закреплены в Конституции РФ. Россия - это демократическое и правовое государство (ст. 1), где высшей ценностью служит человек, его права и свободы (ст. 2), которые гарантируются согласно общепризнанным

принципам и нормам международного права (ст. 17). В соответствии с Конституцией РФ (1993, ст. 42) каждый гражданин России имеет право на благоприятную среду обитания и достоверную информацию о ее состоянии. Гражданский кодекс Российской Федерации (гл. 59), Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья населения (1993), Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения России» (1999) и постановление Правительства РФ от 06.04.2004 г. № 154 «Вопросы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», Положение, утвержденное постановлением правительства РФ от 30.06.2004 г. № 322 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» регламентируют права и обязанности граждан и медицинских работников в решении задач санитарно-эпидемиологического благополучия и сохранения здоровья населения. Следует также упомянуть статьи Уголовного кодекса РФ, предусматривающие наказание за нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия населения или покушение на его права и свободы в данной сфере. Это касается раздела «Преступления против личности», включающего гл. 16 «Преступления против жизни и здоровья» (ст. 121 «Заражение венерической болезнью» и ст. 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией») и гл. 19 «Преступления против конституционных прав и свобод человека и гражданина» (ст. 140 «Отказ в предоставлении гражданам информации»).

Рассмотрение этических и правовых аспектов деятельности по борьбе и профилактике инфекционных и паразитарных болезней должно исходить из обстоятельства, что они, в отличие от соматических болезней, представляют опасность не только для самого больного, но и для окружающих его лиц. Следовательно, обоснованием многих проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий служит общественный интерес. В этом случае государство в лице служб государственного санитарно-эпидемиологического надзора и здравоохранения выполняет по существу полицейские функции, осуществляя принудительное вмешательство в жизнь гражданина в соответствии с правовыми нормами, закрепленными в Конституции и других законах государства. Согласно этим законам права и свободы человека могут быть ограничены в той мере, в которой это необходимо в целях защиты интересов государства и общества. Ст. 34 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предусматривает «оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализацию, наблюдение и изоляцию) без согласия граждан или их законных представителей в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих». В этом смысле определенно и оправданно звучит ст. 51 (п. 6) Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», наделяющая полномочиями главных государственных санитарных врачей и их заместителей «...при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, выносить мотивированное постановление о госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и лиц с подозрением на такие заболевания», а также о «.проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации или об изоляции граждан, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих». Этот принцип регламентирует

ст. 33 (п. 1), согласно которой «...больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством РФ. Лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, если они могут быть источниками распространения инфекционных заболеваний и в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работы, при их согласии временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. При невозможности перевода на основании постановлений главных государственных санитарных врачей и их заместителей их временно отстраняют от работы с выплатой пособий по социальному страхованию».

Для лиц, не достигших возраста 15 лет, а также лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, такое согласие должно быть получено от их законных представителей (родителей, опекунов). В законодательном порядке закреплено и право граждан на отказ от медицинского вмешательства. При этом им разъясняют возможные последствия такого отказа, что оформляют записью в медицинской документации и скрепляют подписью гражданина и медицинского работника. Тем самым реализуется право гражданина на неприкосновенность его личности и свободу волеизъявления в принятии значимых для его жизни решений при осознанной его ответственности за возможные последствия. Так, одним из возможных последствий отказа от профилактических прививок может стать отстранение от выполнения профессиональных обязанностей или посещения ДДУ, школьных и других образовательных учреждений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Эпидемиологическая и социально-экономическая значимость инфекционных болезней определяет необходимость непрерывного наблюдения за часто меняющейся эпидемиологической ситуацией (надзор) с целью своевременной разработки соответствующих мероприятий, обеспечивающих ликвидацию, сокращение или сдерживание на определенном уровне распространения инфекционных болезней (контроль). Таким образом, эпидемиологический надзор и эпидемиологический контроль - компоненты общей системы, определяемой как управление эпидемическим процессом. Эти понятия вошли в отечественную эпидемиологию из обихода ВОЗ.

В течение последних десятилетий эпидемиологический надзор составляет теоретическую и научно-практическую основу профилактики и борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями. Он прошел длинный путь своего развития: от унификации понятия «эпидемиологический надзор» до оформления в систему, располагающую своей методологией (предмет, цели, задачи и методы). В настоящее время эпидемиологический надзор можно рассматривать как качественный скачок в плане организации борьбы с инфекционными болезнями. Он приобрел статус официально принятой в стране информационной системы

наблюдения за эпидемическим процессом и его детерминантами, четко реагирующей на все возможные изменения в развитии процесса. Прежде всего следует отметить, что система надзора базируется на глубоком понимании эпидемиологических закономерностей, особенностей клинического течения, биологических свойств возбудителя, а также социальных и природных факторов, детерминирующих проявления эпидемического процесса каждой инфекционной болезни. В настоящее время задачу управления эпидемическим процессом (надзор и контроль) в России решают с помощью системы социально-гигиенического мониторинга, обеспечивающего управленческие органы информационноаналитическими материалами о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 06.10.1994 г. «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге» были начаты разработка и внедрение в практику федеральной многоуровневой координированной системы социально-гигиенического мониторинга. Новым этапом в его развитии стало принятое Правительством РФ 01.06.2000 г. постановление № 426 «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге». В нем значительно расширен круг участников мониторинга, поставлены новые цели и задачи, причем не только для удовлетворения сегодняшних запросов мониторинга, но и с далекой перспективой. Согласно упомянутому Положению социально-гигиенический мониторинг - это «государственная система наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека». Эпидемиологический надзор представляет собой информационную систему обеспечения органов здравоохранения сведениями, необходимыми для осуществления мероприятий по профилактике и снижению инфекционной заболеваемости населения. Будучи сугубо информационной системой, эпидемиологический надзор служит основой для разработки стратегии и тактики, рационального планирования, реализации, корректировки и усовершенствования деятельности санитарно-противоэпидемической службы по борьбе с инфекционными болезнями и их профилактике. Основные положения эпидемиологического надзора (сбор, анализ, интерпретация и передача информации о состоянии здоровья населения) можно распространить и на неинфекционные заболевания. Применительно к инфекционным болезням эпидемиологический надзор можно определить как систему постоянного динамического и многоаспектного слежения (наблюдения) за эпидемическим процессом конкретной инфекционной (паразитарной) болезни или за эпидемиологической ситуацией в целом на определенной территории в конкретный период времени в целях рационализации и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

При динамической оценке эпидемиологической ситуации необходимо учитывать как биологические (состояние популяции возбудителя, хозяев, их взаимодействия друг с другом и средой обитания посредством специфического механизма передачи), так и природно-социальные (условия труда, быта и отдыха населения) компоненты эпидемического процесса. Таким образом, объект эпидемиологического надзора - эпидемиологическая ситуация в ее взаимосвязи с социально-экологической средой обитания людей. Эпидемиологический контроль - не что иное, как собственно система профилактических и противоэпидемических мероприятий. Поэтому не следует оценивать эффек-

тивность эпидемиологического надзора по степени его влияния на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости. Влияние на эти проявления эпидемического процесса способна оказать только рациональная система профилактики и борьбы. Эффективность эпидемиологического надзора можно оценить лишь по его способности обеспечить информацией, необходимой и достаточной для принятия рациональных управленческих решений и их оптимальной реализации. Влияние системы эпидемиологического надзора на эпидемический процесс может сказаться лишь опосредованно и зависеть от своевременности и целесообразности использования результатов эпидемиологического надзора при планировании, усовершенствовании и реализации профилактических и противоэпидемических мероприятий. Задачи эпидемиологического надзора:

- оценка масштабов, характера распространенности и социальноэкономической значимости инфекционной болезни;

- выявление тенденций и оценка темпов динамики эпидемического процесса данной инфекционной болезни во времени;

- районирование территорий с учетом степени реального и потенциального эпидемиологического неблагополучия по данной инфекционной болезни;

- выявление контингентов населения, подверженных повышенному риску заболевания в силу особенностей их производственно-бытовых или иных условий жизни;

- выявление причин и условий, определяющих наблюдаемый характер проявлений эпидемического процесса данной инфекционной болезни;

- определение адекватной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, планирование последовательности и сроков их реализации;

- контроль масштабов, качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий в целях рациональной их корректировки;

- разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации. Основные принципы системы эпидемиологического надзора:

- активный и систематический сбор, анализ и оценка необходимой информации;

- разграничение задач и функций федерального, регионального и локального уровней эпидемиологического надзора;

- использование единых для всех субъектов эпидемиологического надзора методологических подходов, сертифицированных критериев и методов оценки влияния биологических, природных и социальных факторов на эпидемический процесс наблюдаемой инфекции;

- унификация способов сбора, накопления, обработки, анализа, передачи и хранения информации (в частности, унификация соответствующих нормативно-методических документов);

- открытость информации для широкого круга пользователей и широкий обмен ею со всеми учреждениями и организациями, заинтересованными в результатах эпидемиологического надзора, а также информирование граждан.

Система эпидемиологического надзора за инфекционными (паразитарными) болезнями имеет многоуровневую иерархическую структуру в соответствии с

иерархической структурой службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора страны. Поэтому система эпидемиологического надзора структурируется по уровням на локальный, или местный (уровень городов, сельских и городских районов), региональный (уровень субъектов Федерации) и федеральный (уровень страны в целом) уровни. В соответствии с этим перечень учреждений, задействованных в реализации системы эпидемиологического надзора, на различных уровнях его структуры оказывается разным (табл. 1-13).

Таблица 1-13. Учреждения, задействованные в реализации системы эпидемиологического надзора на разных уровнях его функционирования

Функциональную структуру системы эпидемиологического надзора можно представить в виде последовательной цепи мероприятий:

- наблюдение на месте, сбор и регистрация информации;

- поэтапная передача данных по вертикали, или снизу вверх, т.е. от нижестоящих в вышестоящие уровни (звенья, подсистемы) системы эпидемиологического надзора (районные, областные, краевые, республиканские, федеральный уровни);

- обмен информацией по горизонтали между заинтересованными ведомствами и учреждениями (на уровне районов, областей, краев, республик, страны), а также информирование граждан;

- эпидемиологический анализ и оценка данных по программам, специфичным для каждого уровня эпидемиологического надзора;

- оценка эпидемиологической ситуации, т.е. постановка эпидемиологического диагноза;

- обмен информацией по принципу обратной связи, или сверху вниз, т.е. распространение обобщенной информации от вышестоящих в нижестоящие уровни (звенья, подсистемы) системы эпидемиологического надзора;

- разработка управленческих решений, рекомендаций по планированию, организации и корректировке осуществляемых мероприятий;

- разработка прогноза развития эпидемиологической ситуации.

Объем и степень (глубина) обработки информации определяют масштабы задач, решаемых на каждом уровне эпидемиологического надзора. Степень обработки возрастает по мере повышения уровня эпидемиологического надзора в связи с возрастанием значимости принимаемых на данном уровне управленческих решений. Вертикальная структура системы эпидемиологического надзора обеспечивает централизованный принцип управления системой и координацию работ, постоянное взаимодействие с субъектами надзора, взаимное иерархическое согласование планов и мероприятий, унификацию программно-технологических и технических средств, интеграцию данных локального, регионального и федерального уровней.

Эпидемиологический надзор осуществляют в соответствии с комплексноцелевыми программами, специально разрабатываемыми для каждой нозологической формы инфекционных болезней.

Любая программа эпидемиологического надзора должна определять следующие моменты:

- цель и задачи планируемого надзора; территорию, охватываемую надзором;

- часть или группу (группы) населения, берущуюся под надзор, и длительность предстоящего периода наблюдения;

- характер и объем информации, подлежащей сбору;

- источники получения информации (ЛПУ, клинические, микробиологические, вирусологические, паразитологические лаборатории и др.);

- способы и периодичность сбора первичной информации, частоту (периодичность) анализа информации, методы анализа информации, первичные и окончательные формы таблиц и отчетности, способы представления отчетности.

Программа эпидемиологического надзора должна учитывать необходимость решения этих задач в соответствии с функциями каждого уровня системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора (локального, регионального, федерального).

Программы надзора включают взаимосвязанные самостоятельные разделы (подсистемы):

- информационно-аналитический;

- диагностический.

Информационно-аналитическая подсистема - базовый раздел эпидемиологического надзора. В ее рамках учитывают и регистрируют все формы проявления заболеваний, а также прослеживают динамику носительства, заболеваемости, летальности и смертности. Объем необходимых сведений в каждом случае зависит от особенностей эпидемиологии болезни и реальных возможностей противоэпидемической системы для необходимого информационного обеспечения в конкретных условиях места и времени. Различия в задачах надзора при отдельных инфекционных болезнях определяют набор необходимой информации для полноценного изучения эпидемиологической ситуации. Так, наряду с общим для всех программ надзора информационным обеспечением наблюдения за уровнем, структурой и динамикой заболеваемости (смертности) при инфекциях, управляемых средствами иммунопрофилактики, необходимы сведения об иммунном статусе населения (иммунологический контроль) с оценкой напряженности иммунитета в группах риска. В то же время при дифтерии актуально наблюдение за циркуляцией возбудителя среди населения

(бактериологический контроль, включающий данные о структуре, широте циркуляции и биологических свойствах возбудителя). При кори такие сведения не нужны. Эпидемиологический надзор при кишечных инфекциях должен опираться на санитарно-гигиенический контроль внешней среды, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима на пищевых объектах и т.д. При зоонозах необходим комплексный многоаспектный эпизоотолого-эпидемиологический надзор, осуществляемый совместно санитарно-эпидемиологической и ветеринарной службами.

Исходным пунктом разработки программы эпидемиологического надзора служит ретроспективный анализ местной эпидемиологической ситуации за предшествующий период. Цель его определяют первоочередные направления эпидемиологического надзора за изучаемой инфекционной болезнью в конкретных условиях. Логическим продолжением ретроспективного эпидемиологического анализа становится оперативный эпидемиологический анализ, т.е. изучение динамики эпидемиологической ситуации для принятия оперативных решений по управлению эпидемическим процессом. Эпидемиологический диагноз - логическая формула, содержащая оценку эпидемиологической ситуации и ее детерминант (причин) на конкретной территории среди определенных групп населения в изучаемый отрезок времени с целью рационализации профилактических и противоэпидемических мероприятий и разработки эпидемиологического прогноза. Большое значение имеет социальноэкономический анализ, позволяющий оценить экономический и социальный урон, наносимый той или иной инфекционной болезнью.

Подобно используемому в клинической практике понятию «донозологическая диагностика» (распознавание пограничных состояний организма между здоровьем и болезнью, нормой и патологией), в эпидемиологической практике существует понятие «предэпидемическая диагностика» - своевременное обнаружение предпосылок и предвестников возможного осложнения эпидемиологической ситуации и разработка на их основе рекомендаций по оперативной коррекции плана профилактических и противоэпидемических мероприятий

(Черкасский Б.Л., 1994).

Предпосылки - природные и социальные явления, усиливающие взаимодействие сочленов паразитарной системы эпидемического процесса, что перестраивает структуры популяции паразита, переносчика и (или) хозяина и активизирует реализацию механизма передачи. Предвестники - признаки начавшейся активизации взаимодействия сочленов паразитарной системы, свидетельствующие о возможности ее перерастания в манифестный эпидемический процесс при благоприятно складывающихся факторах природносоциальной среды.

При каждой инфекционной болезни круг компонентов природной среды и специфику их влияния на эпидемический процесс определяют механизмы передачи возбудителей.

• Например, при инфекциях дыхательных путей, возбудители которых в основном обитают в организме биологического хозяина, природные факторы действуют главным образом на популяцию хозяина (резистентность макроорганизма).

• При кишечных инфекциях, возбудители которых могут длительно находиться во внешней среде, природные факторы влияют как на возбудителей, так и на активность путей передачи инфекции.

Социальные условия жизни населения воздействуют на биологическую основу эпидемического процесса через все 3 его звена, но с разной интенсивностью при разных инфекциях.

• При инфекциях дыхательных путей динамику эпидемического процесса определяет обновление состава коллективов, способствующее заносу возбудителей инфекции, увеличению неиммунной прослойки и активизации механизма передачи.

• При кишечных инфекциях основными предпосылками осложнения эпидемиологической ситуации становятся явления социальной жизни, способные активизировать ведущие пути передачи возбудителя (водный и пищевой).

Предвестниками осложнения эпидемической обстановки при инфекциях дыхательных путей может служить появление источника инфекции в сочетании с увеличением неиммунной прослойки населения, а также изменение пейзажа циркулирующих возбудителей.

• В частности, прогностическим признаком вероятного подъема заболеваемости менингококковой инфекцией может быть увеличение удельного веса носительства менингококков серогруппы А или С у подростков и взрослых, а также резкий рост носительства менингококков серогруппы В среди детей младшего возраста.

• Изменение антигенных характеристик вируса гриппа также может служить прогностическим признаком возможного подъема заболеваемости.

• Неблагополучный фактор в развитии эпидемического процесса при дифтерии и инфекциях, вызываемых стрептококками группы А, - перепланировка в серологической и типовой структурах популяции циркулирующего возбудителя, увеличение его токсигенности.

• Предвестником осложнения эпидемиологической ситуации по кишечным инфекциям могут служить ухудшение бактериологических показателей воды и пищи, изменение свойств циркулирующего возбудителя.

• Основными предпосылками обострения эпидемической обстановки по ЗППП становятся ухудшение социально-экономических и бытовых условий жизни населения, усиление миграционных потоков, в том числе беженцев и переселенцев, неконтролируемый рост проституции, злоупотребление алкогольными напитками значительной частью населения, распространение наркомании и токсикомании, рост сексуального насилия в отношении детей и подростков, а предвестниками - преобладание в структуре клинических форм сифилиса свежих форм болезни, изменение соотношения вторичного рецидивного сифилиса и свежих форм болезни, увеличение территорий с показателями заболеваемости, значительно превышающими среднестатистические по стране.

Качество программы эпидемиологического надзора оценивают на основании следующих критериев:

- простота;

- гибкость;

- приемлемость;

- чувствительность;

- достоверность;

- специфичность;

- репрезентативность;

- оперативность (степень запаздывания);

- стоимость.

Степень простоты планируемой программы эпидемиологического надзора зависит от объема и типа необходимой информации, количества и характера ее источников, методов ее сбора и передачи, количества вовлеченных учреждений и организаций, потребности в обучении вовлекаемого персонала, методов анализа информации, количества пользователей информации, методов передачи им периодических отчетных данных, а также времени, необходимого для реализации программы.

Гибкость программы зависит от возможности быстро приспосабливать ее к меняющейся эпидемиологической ситуации.

Степень приемлемости программы зависит от понимания администрацией, медицинской общественностью и гражданами ее необходимости и полезности для общества в целом и для отдельных индивидов, а также от степени ее соответствия действующим законам и правилам.

Чувствительность программы определяет ее возможность выявлять реальную эпидемиологическую ситуацию и своевременно обнаруживать переход спорадической заболеваемости в эпидемическую. В первую очередь этот показатель зависит от уровня диагностики и регистрации данной болезни на данной территории в наблюдаемый период времени.

Степень достоверности получаемой информации оценивают с помощью показателя отношения количества правильно диагностированных случаев заболеваний к сумме всех (правильно и неправильно) диагностированных случаев. Вполне очевидно, что этот показатель, с одной стороны, зависит от уровня диагностики болезни, а с другой стороны, он окажется разным в условиях спорадической и эпидемической заболеваемости.

Специфичность программы эпидемиологического надзора определяют отношением количества лиц, действительно не заболевших данной болезнью за период наблюдения, к сумме числа случаев с неправильно поставленным диагнозом данной болезни и действительно оставшихся здоровыми.

Степень репрезентативности программы определяют по возможности распространения полученных в ходе ее реализации данных не только на изучаемые период времени, территорию и группу населения, но и на другие сходные периоды, территории и группы.

Оперативность (своевременность, степень запаздывания) программы характеризуется длительностью периодов между различными этапами ее реализации (сбором информации, обработкой, передачей, анализом, отчетностью).

Стоимость программы определяется главным образом величиной расходов на оплату работы персонала (включая заработную плату, расходы на командировки, обучение и т.п.), приобретение и эксплуатацию оборудования, расходные материалы, связь (почтовые и телефонные расходы, компьютерное время и т.п.) и др.

Таким образом, степень надежности результатов эпидемиологического надзора зависит от адекватного выбора источников, характера и объема базовой информации при унификации таких принципиальных моментов, как объем выборочной совокупности, выбор единиц наблюдения, группировка возрастных и иных категорий населения, унификация методов статистической и математической обработки данных. В результате обработки статистических данных могут быть получены сведения об интенсивности эпидемического процесса,

характеристики распределения больных по времени их заболевания, полу, возрасту, роду занятий, месту жительства и некоторым другим показателям, необходимым для планирования и оценки профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Сбор и анализ традиционных статистических данных (показатели заболеваемости, смертности, потерь трудоспособности от инфекционных болезней и др.) остаются естественным элементом эпидемиологического метода. Однако они, давая возможность оценить эпидемиологическую ситуацию и ее изменения во времени, по территории и среди различных групп населения, не могут ответить на кардинальный для эпидемиологии вопрос о причинах и условиях, определяющих наблюдающуюся ситуацию и ее динамику. Между тем лишь вскрытие этих причин и условий позволяет указать противоэпидемической практике рациональные пути и способы регуляторного воздействия на эпидемический процесс. В связи с этим возникает потребность в комплексном, системном подходе к сбору и анализу эпидемиологических показателей. В соответствии с социально-экологической концепцией эпидемического процесса (Черкасский Б.Л.) его структура определяет и структуру информационных потоков в системе эпидемиологического надзора, в комплексе характеризующих состояние эпидемического процесса. При разных группах инфекционных болезней эпидемиологический надзор имеет особенности, учитываемые при разработке комплексно-целевых программ. Кроме того, во внимание принимают необходимость проведения эпидемиологического надзора на различных уровнях проявления эпидемического процесса.

В связи с этим система надзора за эпидемиологической ситуацией на наблюдаемой территории в изучаемый период должна предусматривать сбор и анализ следующих показателей.

• На уровне социально-экологической системы:

◊ уровень и тенденция динамики заболеваемости (носительства, временной потери трудоспособности, инвалидности, летальности, смертности и др.) во времени (по годам, месяцам, неделям, дням);

◊ статистический мониторинг - распределение заболеваний по территории и среди отдельных групп населения;

◊ динамика эпидемиологически значимых социальных явлений (естественные демографические сдвиги и миграции населения, направления и характер хозяйственной деятельности);

◊ социально-гигиенический мониторинг - санитарно-гигиенические условия жизни, характер и организация снабжения питьевой водой и пищевыми продуктами, их качество, гигиеническое воспитание населения и др.;

◊ качество и эффективность осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

• На уровне экологической системы:

◊ микробиологический, вирусологический и паразитологический мониторинг (характеристика паразитарной системы в ее взаимодействии с природной средой) - структура популяции возбудителя (по совокупности характеристик, полученных на популяционном, организменном, клеточном и субклеточном уровнях), а также обсемененность возбудителем абиотических объектов окружающей среды;

◊ иммунологический (серологический) мониторинг - иммунологическая структура населения (по совокупности характеристик, полученных на клеточном и субклеточном уровнях);

◊ энтомолого-микробиологический мониторинг - численность, биологическая характеристика и инфицированность популяций членистоногих-переносчиков;

◊ эпизоотологический мониторинг - динамика эпизоотического процесса (при зоонозах);

◊ экологический мониторинг - состояние природных факторов (метеорологических, водных, почвенных и др.).

• На организменном уровне (клинический мониторинг):

◊ преобладающие клинические формы (в соответствии с принятой классификацией);

◊ тяжесть течения заболеваний (носительство, легкие, среднетяжелые и тяжелые формы);

◊ исходы заболеваний (выздоровление, хронизация, летальность).

• На клеточном уровне (микробиологический, вирусологический, паразитологический и иммунологический мониторинг):

◊ динамика биологических свойств возбудителя наблюдаемой болезни (его вирулентность, токсигенность, ферментативная активность, фаготиповая и серотиповая характеристики, антигенная структура, лекарственная устойчивость, устойчивость в окружающей среде и др.);

◊ состояние иммунитета хозяина.

• На субклеточном (молекулярно-генетическом) уровне (молекулярный мониторинг):

◊ молекулярно-генетическая характеристика циркулирующих штаммов возбудителя и их изменчивость;

◊ генетические детерминанты иммунологического статуса населения. Результаты наблюдения за всеми биолого-экологическими уровнями системы эпидемического процесса (от субклеточного до уровня экологической системы) служат базой для постановки объективного эпидемиологического диагноза. Информация о движении инфекционной заболеваемости распространяется в виде:

- периодических отчетов;

- донесений о вспышках;

- информационных писем;

- бюллетеней;

- методических документов и др.

Аналитические материалы о санитарно-эпидемиологическом состоянии отдельных регионов и по стране в целом публикуются в ежемесячном бюллетене «Здоровье населения и среда обитания», ежегодном Государственном докладе о санитарно-эпидемиологической обстановке в России и др.

В соответствии с Конституцией РФ и законодательными документами в области здравоохранения данные о санитарно-эпидемиологическом благополучии сообщают населению страны через средства массовой информации.

Разрабатываемые и внедряемые в практику здравоохранения комплексноцелевые программы эпидемиологического надзора за отдельными инфекционными болезнями входят в систему государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Информационной подсистемой последнего служит

социально-гигиенический мониторинг. Правовой основой для подготовки концепции, организационной структуры и принципов создания и внедрения системы социально-гигиенического мониторинга послужил Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». В соответствии с этим законом «наблюдение, оценка и прогнозирование состояния здоровья населения в связи с состоянием среды его обитания» определены как ведущие элементы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Создание и внедрение системы социально-гигиенического мониторинга на федеральном и региональном уровнях станут важным этапом развития профилактического направления в деле охраны здоровья населения РФ.

Перед социально-гигиеническим мониторингом стоят следующие задачи:

- формирование государственного фонда информационных ресурсов в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

- выявление причинно-следственных связей на основе системного анализа и оценки риска здоровью населения;

- программно-техническое и лабораторно-диагностическое обеспечение социально-гигиенического мониторинга на основании современных информационно-аналитических технологий и программно-аппаратных комплексов;

- межведомственная координация по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения для принятия решений на уровнях федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления.

ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В СИСТЕМЕ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ

Дезинфекционные мероприятия, направленные на разрыв механизмов и путей передачи (собственно дезинфекция, дезинсекция) и на источники инфекции (дезинфекция при сапронозных инфекциях, в ряде случаев при возникновении госпитальных инфекций, когда источником являются абиотические объекты, дератизация).

Дезинфекция

Дезинфекция (обеззараживание) - процесс уничтожения в окружающей среде или удаления из нее возбудителей инфекционных болезней (микроорганизмов или их токсинов). Указанное отличает ее от стерилизации, при которой уничтожают все микроорганизмы и их споры.

Выделяют 2 вида дезинфекции:

- очаговую;

- профилактическую.

Очаговая дезинфекция

Очаговую дезинфекцию проводят в эпидемических очагах - квартирах, общежитиях, детских учреждениях, ЛПУ и т.д. В зависимости от условий проведения различают текущую (при источнике инфекции) и заключительную (после удаления источника) дезинфекцию.

Текущая дезинфекция

Ее проводят для уничтожения заразного начала сразу после его выведения из организма больного или носителя. Она направлена на постоянное обеззараживание экскрементов, рвотных масс, мокроты, патологического отделяемого, перевязочного материала и других объектов в окружении источника инфекции, которые инфицированы или могли быть инфицированы. Текущую дезинфекцию проводят в течение всего периода, пока больной или носитель служит источником инфекции. Ее проводят проинструктированные лица, ухаживающие за больными (носителями), или медицинские работники (при госпитализации больного) в месте нахождения больного или носителя. В том случае если больной оставлен дома, текущую дезинфекцию организуют медицинские работники, впервые выявившие больного. Дезинфекцию считают своевременной, если ее начинают выполнять не позднее чем через 3 ч с момента выявления больного.

Текущая дезинфекция крайне важна при кишечных инфекционных заболеваниях, так как их возбудители периодически выделяются из организма с экскрементами, легко доступными обеззараживанию.

Подвергают дезинфекции также:

- предметы пользования больного;

- столовую посуду;

- санитарно-техническое оборудование;

- посуду из-под выделений;

- постельное и нательное белье.

Все перечисленные предметы могут быть контаминированы.

Текущая дезинфекция в инфекционном отделении - важнейшее мероприятие соблюдения противоэпидемического режима.

Велико значение текущей дезинфекции и при инфекциях с воздушнопылевым путем передачи, т.е. при высокой устойчивости возбудителя во внешней среде. При инфекциях только с воздушно-капельным путем основная цель текущей дезинфекции - это снижение обсемененности воздуха возбудителями. Этого достигают проветриванием и ультрафиолетовым облучением (УФО) помещения, влажной обработкой поверхностей, обеззараживанием объектов окружения больного.

При проведении текущей дезинфекции на дому население применяет простые методы обеззараживания:

- влажную уборку помещений с использованием моющих средств;

- кипячение посуды в 2% растворе соды в течение 15 мин с момента закипания;

- кипячение белья в 2% растворе любого моющего средства перед стиркой;

- мытье горячей водой с мылом или раствором любого моющего средства предметов ухода, игрушек и т.п.;

- мытье посуды для экскрементов горячей водой снаружи и изнутри.

Заключительная дезинфекция

Ее проводят после госпитализации, выздоровления или смерти больного. Обеззараживанию подвергают:

- помещение;

- экскременты;

- рвотные массы;

- патологическое отделяемое;

- нательное и постельное белье;

- предметы бытовой обстановки;

- объекты, которые могли быть контаминированы возбудителями инфекции.

Задача заключительной дезинфекции - уничтожение патогенных микроорганизмов, оставшихся в очаге на различных предметах внешней среды в жизнеспособном состоянии. По эпидемическим показаниям либо в зависимости от нозоформы ее проводят специалисты дезинфекционной службы через 3-12 ч после удаления из очага источника инфекции. Заключительная дезинфекция важна при инфекциях, вызываемых возбудителями, устойчивыми во внешней среде.

Решение о проведении очаговой дезинфекции, объеме и сроках ее проведения, выборе обеззараживающих средств и режиме их применения, перечне предметов и объектов, подлежащих обработке, зависит от вида заболевания, санитарного состояния очага и регламентированы нормативными документами.

Перечень заболеваний, при которых заключительная дезинфекция обязательна, включает:

- чуму;

- холеру;

- возвратный тиф;

- эпидемический сыпной тиф;

- болезнь Брилла;

- ку-лихорадку (легочную форму);

- брюшной тиф и паратифы;

- сальмонеллезы;

- туберкулез;

- проказу;

- орнитоз;

- дифтерию;

- грибковые заболевания волос, кожи, ногтей и др.

Особенность ряда возбудителей бактериальных инфекций (сибирская язва, столбняк, ботулизм, газовая гангрена) - это способность к образованию спор, очень устойчивых к действию физических и химических факторов. Для их уничтожения следует применять дезинфектанты, обладающие не только бактерицидными, но и спороцидными свойствами. В очагах заболевания либо при подозрении на заболевание ВГА, ВГЕ, полиомиелитом и другими энтеровирусными инфекциями, бактериальной дизентерией, ротавирусной инфекцией, кишечным иерсиниозом, а также острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии заключительную дезинфекцию кроме специалистов дезинфекционных станций могут проводить медицинский персонал лечебнопрофилактических, детских и подростковых учреждений и население (в малонаселенных благоустроенных квартирах или собственных домах) под руководством тех же специалистов дезинфекционных станций. При других инфекциях заключительную дезинфекцию проводят в зависимости от эпидемической ситуации по решению главного государственного санитарного врача конкретной территории.

Профилактическая дезинфекция

В отличие от очаговой профилактическую дезинфекцию проводят без выявления источника, но предполагая его присутствие.

Профилактическую дезинфекцию постоянно проводят:

- на очистных сооружениях;

- на объектах водоснабжения и общественного питания;

- на предприятиях, изготовляющих, перерабатывающих и реализующих пищевые продукты, а также сырье животного происхождения.

Профилактическую дезинфекцию также проводят в местах массового скопления людей (вокзалы, зрелищные учреждения, общественный транспорт, бани, общественные туалеты, плавательные бассейны и т.п.), где предполагают присутствие источника инфекции среди здорового населения. Профилактическая дезинфекция также включает:

- проветривание и влажную уборку помещений;

- мытье рук;

- очистку и хлорирование водопроводной воды;

- пастеризацию молока и т.д. Методы дезинфекции:

- механический;

- физический;

- химический;

- биологический;

- комбинированный.

Механический метод

Механический метод основан на удалении патогенных и условнопатогенных микроорганизмов с предметов, подлежащих обеззараживанию, путем обмывания, встряхивания, подметания, влажного протирания, обработки пылесосом, проветривания, вентиляции, стирки белья. Обеззараженные такими способами предметы становятся менее опасными или безопасными в эпидемиологическом отношении.

Физический метод

Физический метод предполагает использование:

- электроэнергии;

- токов ультравысокой частоты (УВЧ);

- лучистой энергии;

- ультразвука;

- холода (замораживание);

- теплоты (кипячение, сухой и влажный горячий воздух, водяной пар). Высушивание губительно действует на многие микроорганизмы. Сжигание

применяют для уничтожения малоценных предметов, трупов животных, погибших от некоторых инфекционных болезней, и др. Обжигание и прокаливание широко применяют в микробиологической практике для обеззараживания инструментов, лабораторной и аптечной посуды.

Горячую воду (60-100 °С) с моющими средствами применяют при стирке и уборке для механического удаления загрязнения и микроорганизмов. Большинство вегетативных форм последних погибает через 30 мин в воде, нагретой до 60-70 °С. Кипячением при 100 °С в течение 15-45 мин обеззараживают белье, посуду, инструменты, предметы ухода за больными, игрушки и др. Анти-

микробное действие кипячения усиливает добавление в воду 2% натрия гидрокарбоната или мыла.

Радиоактивное излучение убивает все вегетативные формы микроорганизмов и их споры. Его широко применяют для стерилизации, особенно на предприятиях, выпускающих стерильную продукцию и разовые стерильные изделия медицинского назначения. Разработаны рекомендации по применению радиоактивного излучения для дезинфекции сточных вод и сырья животного происхождения.

Солнечный свет губительно действует на большинство микроорганизмов благодаря высушиванию и УФО, но действие его поверхностно, поэтому в практике дезинфекции он играет вспомогательную роль.

Обеззараживание УФ-лучами проводят с помощью специальных бактерицидных ламп в виде настенных, потолочных, переносных и передвижных установок. Они обеззараживают воздух, снижают количество микрофлоры в ЛПУ и детских учреждениях, бактериологических и вирусологических лабораториях, на предприятиях пищевой промышленности, боксах по производству вакцин и сывороток.

Сухой горячий воздух (сухой жар) оказывает бактерицидное, вирулицидное, спороцидное и инсектицидное действие. При сухожаровой обработке, особенно при температуре выше 100 °С, изменяются органические вещества, растительные и животные волокна; при температуре выше 170 °С они обугливаются. Сухой горячий воздух (160-180 °С) применяют в воздушных стерилизаторах и других аппаратах для обеззараживания лабораторной посуды, инструментов и стерилизации изделий из металла, стекла и силиконированной резины, в камерах - для дезинсекции одежды, матрацев, подушек, одеял и других вещей. Горячий воздух по эффективности уступает пару, так как действует поверхностно.

Физическое воздействие на патогенные микроорганизмы осуществляют также в специальных паровых, паровоздушных и пароформалиновых камерах. В паровых камерах дезинфицируют водяным паром при 104-111 и 118-120 °С. Насыщенный водяной пар проявляет выраженное бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное и спороцидное действие, особенно при повышенном давлении. При повышении температуры время дезинфекции сокращают.

В пароформалиновых камерах применяют обеззараживание увлажненным горячим воздухом в сочетании с парообразным формальдегидом при 80-97 или 42-59 °С. Действующее начало паровоздушного метода - это увлажненный горячий воздух. По сравнению с сухим горячим воздухом паровоздушная смесь проявляет во много раз большую бактерицидность.

Камерный способ дезинфекции применяют при следующих инфекциях:

- чуме;

- холере;

- возвратном тифе;

- эпидемическом сыпном тифе;

- болезне Брилла;

- ку-лихорадке (легочной форме);

- сибирской язве;

- высококонтагиозных вирусных геморрагических лихорадках;

- брюшном тифе и паратифе;

- туберкулезе;

- проказе;

- дифтерии;

- микозе кожи и ногтей;

- чесотке;

- платяном педикулезе.

В паровых камерах нельзя дезинфицировать меховые, кожаные и некоторые цветные вещи ввиду возможности их порчи при температуре выше 50-60 °С. Для этих целей предназначены пароформалиновые камеры.

Химический метод

Для дезинфекции химическим методом используют препараты, содержащие:

- галоиды;

- кислород;

- фенол;

- поверхностно-активные вещества (ПАВ);

- гуанидины;

- альдегиды;

- спирты.

Химические вещества, применяемые для дезинфекции, должны отвечать следующим требованиям:

- хорошо растворяться в воде;

- уничтожать микроорганизмы в короткие сроки;

- быть активными в присутствии органических веществ;

- быть нетоксичными или малотоксичными для людей и животных;

- не иметь резкого неприятного запаха;

- не быть маркими и не портить обеззараживаемые предметы;

- не терять бактерицидные свойства при хранении как в сухом виде, так и в виде растворов;

- обладать моющим эффектом;

- быть дешевыми и удобными для транспортировки;

- разлагаться во внешней среде.

Окислители

Для бытового применения выпускают моющие, чистящие, отбеливающие и дезодорирующие препараты, проявляющие антимикробный эффект за счет введения в их состав различных дезинфицирующих средств:

- гипохлоритов кальция и натрия;

- циануратов;

- перекисных соединений и др.

Эти препараты предназначены для очистки и обеззараживания санитарнотехнического оборудования (ванны, раковины, унитазы), посуды, белья. Галоидсодержащие соединения

В качестве активно действующего вещества включают:

- хлор;

- бром;

- йод.

Часто используют хлорсодержащие препараты:

- хлорамин;

- хлорную известь;

- гипохлориты кальция и натрия;

- трихлороль.

К средствам на основе дихлоризоциануровой кислоты относят:

- пресепт;

- клорсепт;

- стеринова;

- аквасепт.

Хлор в виде газа или хлорной воды, содержащей до 7% активного хлора, применяют для обеззараживания питьевой и сточных вод. Хлорсодержащие препараты обладают самым широким спектром противомикробной активности, сравнительно быстрым действием, а также недороги. В ряде случаев применение ограничено их способностью вызывать коррозию ряда инструментов, раздражающим действием на слизистые оболочки органов дыхания и глаз, обесцвечиванием тканей и др.

Хлорсодержащие препараты разделяют на 2 большие группы:

- неорганические соединения хлора;

- органические соединения хлора.

Среди 1-й группы препаратов широко распространены гипохлориты кальция, натрия и лития. К препаратам, содержащим гипохлорит кальция, относят хлорную известь, известь белильную термостойкую, нейтральный гипохлорит кальция.

• Хлорная известь содержит 28-35% активного хлора. В виде сухого порошка ее применяют для обеззараживания жидких выделений, остатков пищи, почвы, мусора, оформленных фекалий. При хранении содержание активного хлора снижается на 1-3% ежемесячно. Хлорная известь, содержащая менее 15% активного хлора, не пригодна к использованию.

• Гипохлорит кальция нейтральный содержит 24-64% активного хлора. В воде растворяется лучше и быстрее, чем хлорная известь. Назначения их также схожи - для проведения грубой дезинфекции (выделений больных, выгребных ям, почвы, сточных вод и т.д.).

• Натрия гипохлорит получают двумя способами.

◊ Химическим способом получают гипохлорит натрия 9,5-17% (содержание активного хлора до 19%) марки А (прозрачная зеленовато-желтая жидкость, содержащая 17% активного хлора) и марки В (жидкость от желтого до коричневого цвета, содержащая 9,5-12% активного хлора). Применяют для обеззараживания сточных вод, вод плавательных бассейнов (марка А), выделений, помещений, оборудования, мебели, посуды, игрушек (марка В). Из импортных препаратов, содержащих натрия гипохлорит, следует отметить средство жавель (Франция) в виде таблеток.

◊ Электрохимическим способом (электролиз раствора натрия хлорида) получают гипохлорит натрия (0,5-0,9% активного хлора). Применяют в виде растворов, содержащих 0,125-0,9% активного хлора, для обеззараживания в ЛПУ поверхностей, игрушек, белья, посуды, санитарнотехнического оборудования, предметов ухода за больными с кишечными и капельными инфекциями бактериальной и вирусной этиологии, туберкулезом, дерматомикозами, а также отдельных объектов при сибирской язве. Эти растворы получают путем электролиза раствора натрия хлорида (поваренной соли) в электролизерах, где анодное и катодное пространства разделены диафрагмой. В анодной камере получают анолит, в катодной - католит.

К группе органических хлорсодержащих препаратов относят хлорамины. В анодной камере получают анолит (дезинфекционное средство), в катодной - католит (моющее средство).

• Хлорамин Б и хлорамин ХБ (содержат 21-29% активного хлора). Применяют в виде неактивированных 0,2-5% растворов и активированных аммиаком или аммонийными солями 0,5-4% растворов. Используют для обеззараживания белья, посуды, мокроты, изделий медицинского назначения, помещений, оборудования, мебели, предметов ухода за больными, кожи рук. Неактивированные 0,2-3% растворы применяют при кишечных и капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии, гриппе и острых респираторных инфекциях, 1-3% растворы - при гепатитах, энтеровирусных инфекциях, 5% растворы - при дерматомикозах, туберкулезе. Активированные 0,5-2,5% растворы - при туберкулезе, 0,5-4% - при сибирской язве. Хлорамины стойки при хранении. Срок хранения сухого порошка - 3 года, рабочих растворов - 15 сут.

• Препарат ДП-2Т (содержит 35-40% активного хлора). Применяют в виде 0,1-3% раствора для обеззараживания поверхностей, оборудования, мебели, белья, посуды, игрушек, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными. Растворы 0,1-5% используют при кишечных и капельных инфекциях бактериальной этиологии, 3-7% раствор - при сибирской язве.

• Натриевая (калиевая) соль дихлоризоциануровой кислоты. Используют в виде 0,05-0,3% раствора в составе композиционных препаратов пресепт, дихлор-1, циареф и других препаратов, а также таблеток аквасепт. Применяют для обеззараживания поверхностей, оборудования, мебели, белья, посуды, выделений и остатков пищи, 0,05-3% растворы - при кишечных и капельных инфекциях бактериальной этиологии, дерматозах. Таблетки аквасепт (содержат 4 мг активного хлора) применяют для обеззараживания питьевой воды, не требующей предварительной очистки, зараженной бактериями (1 таблетка на 1 л воды) и вирусами (2 таблетки на 1 л воды).

• Дихлордиметилгидантоин (содержит 68% активного хлора) входит в состав композиционных препаратов для обеззараживания воды плавательных бассейнов при остаточном активном хлоре 0,3-0,5 мг/л. Препараты сульфохлорантин и сульфохлорантин М представляют композицию на основе дихлордиметилгидантоина, содержат 16% активного хлора и моющие вещества. Применяют 0,1-0,3% растворы для обеззараживания белья, посуды, помещений, оборудования, мебели, игрушек при кишечных и капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии. При концентрации 0,5% и более требуют использования средств защиты, как и при использовании других хлорсодержащих препаратов.

Галоидсодержащие соединения на основе йода и брома

• Йодонат представляет собой комплекс йода с ПАВ. В виде 4,5% растворов применяют для обеззараживания кожи рук, операционного поля.

• Дибромантин применяют для обеззараживания воды плавательных бассейнов, причем при его использовании вода не пахнет хлором.

Кислородсодержащие средства

В качестве действующего вещества включают кислород в форме перекиси водорода, перекисных соединений, надкислот.

Кроме традиционной перекиси водорода, в ЛПУ применяют комбинированные препараты, содержащие перекисные соединения или перекись водорода с различными добавками:

- ПВК;

- перамин;

- ПФК-1;

- пероксимед;

- виркон;

- перформ и др.

Кислородсодержащие препараты обладают широким спектром антимикробного действия, не имеют резкого запаха, экологичны. Применяют для дезинфекции посуды, белья, предметов ухода за больными, санитарнотехнического оборудования, изделий медицинского назначения при инфекциях бактериальной (в том числе туберкулезной), вирусной и грибковой этиологии. Некоторые препараты обладают спороцидными свойствами. Однако их применение в качестве стерилизующих средств ограничивает выраженное коррозионное действие на металлы.

• Перекись водорода (пергидроль, 30-40% раствор перекиси водорода) применяют в виде 1-6% раствора в комбинации с 0,5% моющих средств для обеззараживания посуды, помещений, оборудования, санитарного транспорта, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными, белья (3%) при кишечных и капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии, дерматомикозах и сибирской язве (3% с 0,5% моющего средства при 50 °С либо 6-10% раствор). Для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения применяют 0,5% раствор с моющими средствами «Прогресс», «Лотос», «Астра», «Айна». Для стерилизации изделий медицинского назначения из стекла, резины и пластмассы используют 6% раствор.

• Надкислоты - средства, изготовленные на основе надмуравьиной и надуксусной кислот, легко смешиваются с водой и спиртом, обладают сильными окислительными свойствами. Надмуравьиную кислоту в виде рецептуры С-4 (первомур) готовят перед применением для обработки рук хирургов смешиванием пергидроля (30-33%) с муравьиной кислотой (100 или 85%), получая 2,4% раствор. Первомур в концентрации 4,8% применяют для стерилизации лигатурного шовного материала. Растворы первомура оказывают бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное и спороцидное действие. Препараты дезоксон-1 и дезоксон-4 в основном применяют для холодной стерилизации предметов ухода за больными, изделий медицинского назначения из пластмассы, стекла, устойчивого к коррозии металла, резины.

Фенолсодержащие средства

В широкой практике для дезинфекции не применяют. Фенол как дезинфектант запрещен для применения из-за высокой токсичности и стойкого запаха. Лизол - раствор крезола в калийном мыле - используют в виде 2% раствора для дезинфекции объектов при чуме и других особо опасных инфекциях.

Катионные поверхностно-активные вещества

Из этой большой группы препаратов свойства дезинфектантов проявляют средства на основе четвертично-аммониевых соединений. Все препараты обладают хорошими моющими свойствами и предназначены для дезинфекции при

бактериальных инфекциях. Многие из них (аламинол, деконекс, денталь ББ, дюльбак, ДТБ/Л, ИД-235, санифект-128, дезэффект, велтолен и др.) разрешены для дезинфекции медицинских инструментов, так как обладают вирулицидной активностью в отношении ВИЧ и вирусов парентеральных гепатитов. Наряду с моющими свойствами важные достоинства препаратов этой группы - отсутствие резкого запаха и низкая токсичность. Поэтому их можно широко применять в помещениях ЛПУ, где длительно находятся больные и медицинский персонал.

Дезинфицирующее средство велтолен обладает широким спектром антимикробной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая микобактерии туберкулеза, возбудителей особо опасных инфекций (чума, холера, сибирская язва), анаэробные инфекции (столбняк, газовая гангрена), дерматофитии, дрожжеподобные грибы рода Candida. Кроме того, велтолен инактивирует ВИЧ, ВПГ, вирусы ВГА, ВГВ, ВГС, гриппа, парагриппа. Велтолен разрешен к применению в концентрации 0,1-1% (по действующему веществу) для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения из металлов, резины, стекла, пластмассы (включая хирургические и стоматологические инструменты), для дезинфекции поверхностей в помещениях, белья, посуды, предметов ухода за больными и санитарно-технического оборудования в ЛПУ, объектах коммунальной службы, предприятиях общественного питания [Методические указания по применению для целей дезинфекции и предстерилизационной очистки средства велтолен ЗАО «Велт» (Оренбург, Россия) - МУ-148-113, утв. 18.11.1997 г.].

Гуанидины

Действующее начало - сложные органические соединения. Гуанидины активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Расширение спектра антимикробной активности происходит при сочетании гуанидинов с ПАВ.

На этой основе выпускают препараты:

- демос;

- лизоформин специаль;

- лизетол АФ;

- пливасепты 5%, обладающие широким спектром антимикробного действия;

- хлоргексидина биглюконат 20%.

Применяют 0,5-1% водные и спиртовые растворы для обеззараживания различных объектов, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными, рук медицинского персонала, хирургических инструментов, эндоскопической аппаратуры в ЛПУ. На основе гуанидинов разработан ряд кожных антисептиков. Кроме хлоргексидина биглюконата, пливасепта 5% с ПАВ, пливасепта 5% без ПАВ, разработаны такие, как асептинол С, асептинол спрей, АХД-200 специаль, спитадерм, биотензит дезинфектант. Полимерные производные гуанидина также относят к катионным ПАВ. Это средства бионаг-Д, фосфонаг-Д, во многом отвечающие требованиям, предъявляемым к современным дезинфекционным средствам.

Альдегидсодержащие средства

Группа препаратов, в качестве действующего начала включающих глутаровый или янтарный альдегид. Препараты этой группы обладают широким спектром антимикробного действия. Садекс, глутарал, глутарал-Н, дюльбак рас-

творимый - готовые для работы растворы, т.е. их не разводят водой и применяют только для дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, в том числе эндоскопов. Узкое целевое значение имеют препараты колдспор, дезоформ, корзолин Д, секусепт форте, септодор форте. Их применяют только для дезинфекции изделий медицинского назначения, в том числе эндоскопов. Для стерилизации эти средства не применяют. Многоцелевое назначение имеют препараты деконекс 50 ФФ, альдесал, неодишер, септо 2000, бианол. Формалин выпускают в виде 40% раствора. Для обеззараживания одежды, постельных принадлежностей, обуви в пароформалиновых камерах применяют 0,5-5% раствор. Положительные качества альдегидсодержащих препаратов - это отсутствие либо низкая коррозионная активность в отношении металлов, отсутствие резкого запаха (за исключением формалина), широкий спектр антимикробного действия. Высокая антимикробная активность альдегидсодержащих средств позволяет использовать их в качестве дезинфектантов при генеральных уборках в хирургических, процедурных кабинетах и т.д., однако они более токсичны, чем кислородсодержащие средства.

Недостатки этой группы препаратов - необходимость работы с ними в отсутствие пациентов и выраженная способность фиксировать органические загрязнения (кровь, слизь, гной и т.д.), что требует предварительной отмывки изделий медицинского назначения в воде с помощью ватно-марлевых тампонов.

Спирты

Группа препаратов, приготовленных на основе этанола, пропанола, изопропанола, применяемых для дезинфекции поверхностей, инструментов, а также в качестве кожных антисептиков. Спирт этиловый выпускают в виде 90-95° препарата. Для дезинфекции кожных покровов, изделий медицинского назначения и эндоскопов применяют 70°этиловый спирт. Он обладает бактерицидным (не уничтожает микобактерии туберкулеза) и вирулицидным (включая ВИЧ и вирусы гепатитов) действиями, а также свойством фиксировать органические загрязнения на изделиях медицинского назначения.

На основе спиртов разработаны препараты для обеззараживания инструментов в стоматологической практике:

- ИД-220;

- гротанат (ванна для боров).

Последний можно применять для предстерилизационной очистки инструментов и их одновременной дезинфекции.

Кожные антисептики на основе спиртов в сочетании с другими добавками - готовые к применению препараты, за исключением дамисепта, представляющего собой одноразовые салфетки, пропитанные кожным антисептиком стериллиумом, для гигиенической обработки рук. Широкую сферу применения в качестве кожных антисептиков имеют кутасепт Ф, октенидерм и спитадерм, так как их используют для обеззараживания кожи операционного и инъекционного полей, рук хирургов и гигиенической дезинфекции рук медицинского персонала.

Качество и эффективность дезинфекции

На эффективность дезинфекции влияют различные факторы, причем каждый из них может уменьшить активность процесса обеззараживания и даже свести его к нулю:

- физико-химические свойства дезинфектанта (способность воздействовать на микроорганизм, концентрация, растворимость в воде, температура, кислотность и т.д.);

- устойчивость микроорганизмов к различным средствам дезинфекции;

- особенности обрабатываемых объектов (качество материалов, конструктивные особенности, массивность загрязнения органическими веществами);

- массивность микробного обсеменения объектов, подлежащих дезинфекции;

- способы дезинфекционной обработки (крупнокапельное или аэрозольное орошение, протирание или погружение в раствор дезинфектанта);

- время воздействия препарата (экспозиция).

При планировании расхода дезинфицирующих средств для обработки отдельных объектов следует проводить расчет исходя из норм расхода раствора на 1 м² обрабатываемой площади:

- при протирании - 0,1 л/м²;

- при орошении - 0,3 л/м²;

- для замачивания 1 кг белья - 4 л/м²;

- на 1 комплект столовой посуды - 2 л/м²;

- на 1 кг выделений и остатков добавляют раствор в соотношении 1:2 (по объему).

Средний объем вещей для камерной обработки - 15 кг. Для применения химических средств дезинфекции предложены различные типы распылителей:

- опрыскиватель ручной (ОР-0,5) с производительностью 0,07 л/мин;

- агрегат высокого давления (0,4-0,9 л/мин);

- садовый электроопрыскиватель (ЭОС-3, ЭОС-5, ЭОС-7);

- гидропульт (1,7 л/мин);

- опрыскиватель ранцевый (34 мл за 1 нажатие) и др.

Качество организации работы по заключительной дезинфекции определяют по следующим показателям:

- процент охвата заключительной дезинфекцией эпидемических очагов (не менее 95% очагов, подлежащих дезинфекции);

- выполнение заключительной дезинфекции в эпидемических очагах в течение суток с момента госпитализации или изоляции больного из организованного коллектива (своевременность заключительной дезинфекции не менее 90%);

- процент проведенных камерных дезинфекций (не менее 95%);

- контроль качества заключительной дезинфекции (визуальный и лабораторный - одновременно) не менее чем в 10% организованных коллективов в период от 1 до 3 ч после окончания дезинфекции;

- отбор для контроля качества заключительной дезинфекции в очаге не менее 10 смывов, 2 проб дезинфицирующих средств и растворов, 10 экспресс-проб на остаточное количество дезинфицирующих веществ;

- бактериологический контроль дезинфекционных камер не реже 1 раза в квартал.

При высеве микрофлоры не более чем в 0,5% смывов и неудовлетворительных экспресс-пробах на остаточные дезинфицирующие вещества не более чем

в 0,5% случаев заключительная дезинфекция считается удовлетворительной. При высеве патогенной микрофлоры дезинфекция считается неудовлетворительной. Контроль текущей дезинфекции с применением лабораторных методов обязателен в очагах брюшного тифа, дизентерии, туберкулеза, дифтерии, грибковых заболеваний. Контроль осуществляют специалисты дезинфекционных станций или центров санитарно-эпидемиологического надзора не менее чем в 1% очагов.

Дезинфекция и стерилизация

в лечебно-профилактических учреждениях

Дезинфекционные мероприятия в ЛПУ (больницы, поликлиники, диспансеры и т.д.) проводят для предупреждения распространения ВБИ среди пациентов и персонала.

Ответственность за организацию и проведение дезинфекционных мероприятий (дезинфекция, стерилизация, дезинсекция, дератизация) в ЛПУ несет руководитель учреждения, руководствующийся действующими инструктивнометодическими документами и приказами. Для уменьшения опасности заражения пациентов при физиотерапевтических, бальнеологических процедурах (гидротерапия и т.п.), а также при пребывании в стационаре, посещении поликлиники, где возможна реализация горизонтальных (фекально-орального, воздушно-капельного, контактно-бытового и трансмиссивного) механизмов передачи инфекции, в ЛПУ должны проводить целенаправленную профилактическую, очаговую текущую и заключительную дезинфекции.

При организации дезинфекционных мероприятий в ЛПУ необходимо учитывать специфику стационара и знать объекты, часто и массивно колонизируемые возбудителями ВБИ, их устойчивость к лечебным и дезинфицирующим средствам. Для определения сроков и кратности обработки различных объектов целесообразно использовать данные бактериологического контроля за микробной обсемененностью объектов внешней среды санитарно-показательными микроорганизмами, определить интенсивность их колонизации микроорганизмами после проведенной дезинфекции, учитывая функциональное назначение помещений в отделении, больнице и др. Часто и массивно контаминированы поверхности санитарно-технического оборудования (раковины, краны, унитазы, ванны и др.), холодильники, тумбочки, столы, детские весы, перевязочный материал, постельное и нательное белье, медицинские инструменты, различные изделия медицинского назначения (зонды, катетеры, дренажные трубки, иглы, системы переливания крови и т.д.), а также предметы ухода за больными, кожа рук медицинского персонала и больных. Все эти объекты подлежат обеззараживанию с применением физического и химического методов дезинфекции. Часто проведение дезинфекционных мероприятий в ЛПУ осложняется необходимостью их выполнения в присутствии больных и персонала. Поэтому для этих целей стараются применять дезинфицирующие средства без сильного, неприятного запаха в активных концентрациях, не вызывающих неприятных побочных действий.

При проведении текущей дезинфекции в ЛПУ в присутствии больных запрещено обеззараживание поверхностей орошением растворами дезинфицирующих средств, а также применение средств, проявляющих раздражающее или сенсибилизирующее действие при протирании.

Заключительную дезинфекцию следует проводить в отсутствие больных; при этом персонал, выполняющий обработку, должен использовать средства личной защиты (респиратор, перчатки, фартук). Приготовление растворов дезинфицирующих средств, их хранение, обеззараживание объектов способом погружения следует проводить в специально выделенном и оборудованном помещении.

Для дезинфекции в ЛПУ применяют средства, содержащие в качестве действующих веществ активный кислород (перекисные соединения и др.), хлорсодержащие соединения, ПАВ, реже спирты (этанол, пропанол и др.), а также многокомпонентные дезинфицирующие средства, содержащие разные дезинфицирующие вещества и функциональные добавки (антикоррозионные, дезодорирующие, моющие и др.). Применение дезинфицирующих средств с моющими свойствами позволяет совместить обеззараживание объектов с их мойкой.

Поверхности приборов, оборудования и других объектов в помещениях дезинфицируют протиранием тканевой салфеткой (ветошью), смоченной раствором дезинфицирующего средства. Орошение поверхностей осуществляют с помощью ручного распылителя типов «Росинка», «Квазар», гидропульта и других распылительных устройств (установок). Норма расхода дезинфицирующего средства составляет в среднем 100-300 мл/м². Воздух в помещениях обеззараживают (УФО) с помощью бактерицидных ламп, аэрозольным методом с помощью специальной распыляющей аппаратуры и применением дезинфицирующих средств, имеющих разрешение на такой способ использования (велтолен, пемос-1).

Предметы ухода за больными (судна, мочеприемники и др.) дезинфицируют погружением в раствор дезинфицирующего средства. Подкладные клеенки, резиновые грелки и др. - протиранием ветошью, смоченной раствором дезинфицирующего средства, или погружением в его раствор с последующим промыванием водой.

Загрязненную (например, кровью) лабораторную посуду обеззараживают погружением в раствор дезинфицирующего средства по режимам, рекомендованным Приказом МЗ СССР № 408 от 12.07.1989 г. для дезинфекции при парентеральных вирусных гепатитах. Затем посуду промывают водой. Обеззараживание нательного и постельного белья проводят в прачечных.

Постельные принадлежности (матрацы, подушки, одеяла), одежду и обувь больного подвергают камерной дезинфекции. Во фтизиатрических стационарах и отделениях, кожно-венерологических диспансерах и специализированных дерматологических больницах дезинфекцию проводят в соответствии с методическими указаниями. В инфекционных стационарах - в соответствии с Приказом МЗ РФ № 916 от 04.08.1993 г.

Обработка большинства изделий медицинского назначения включает 3 основных этапа:

- дезинфекцию;

- предстерилизационную очистку;

- стерилизацию.

Стерилизация - это полное освобождение предмета от микроорганизмов (патогенных и непатогенных, в том числе и их спор) воздействием на него физических или химических агентов.

Стерилизации подвергают все изделия, соприкасающиеся с раневой поверх-

ностью, контактирующие с кровью (собственной кровью пациента или вводимой в него) и инъекционными препаратами, а также изделия, соприкасающиеся в процессе эксплуатации со слизистой оболочкой и способные вызывать ее повреждение.

Цель стерилизации - уничтожение всех микроорганизмов на изделиях медицинского назначения и в лекарственных препаратах, свободных (по условиям их применения) от патогенных и непатогенных микроорганизмов. Изделия медицинского назначения многократного использования стерилизуют в учреждениях, где их применяют, одноразовые изделия - на промышленных предприятиях.

Физические методы стерилизации (табл. 1-14) включают обработку сухим горячим воздухом, паром под давлением, фильтрование (для термолабильных жидкостей), мембранную фильтрацию, радиационный метод.

Таблица 1-14. Дезинфекция физическим методом

При паровом, воздушном и газовом методах изделия обычно стерилизуют в упакованном виде, используя упаковочные материалы, разрешенные к применению в установленном порядке. При применении парового метода также используют стерилизационные коробки без фильтра и с фильтром. При воздушном методе допустима стерилизация инструментов в неупакованном виде.

Паровым методом стерилизуют:

- общие хирургические специальные инструменты;

- детали приборов и аппаратов из металлов, устойчивых к коррозии, и стекла;

- шприцы с пометкой 200 °С;

- хирургическое белье;

- перевязочный и шовный материал (нити хирургические шелковые крученые, нити хирургические капроновые крученые, шнуры хирургические полиэфирные);

- изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры, зонды и т.д.), латекса, отдельных видов пластмасс (табл. 1-15).

Таблица 1-15. Стерилизация паровым способом (водяной насыщенный пар под избыточным давлением)