Предисловие

В практической и научной работе врачей - инфекционистов и эпидемиологов всегда существовала и существует тесная взаимосвязь. В большинстве случаев распознавание эпидемии начинается с одновременного выявления определенного числа лиц с однородными клиническими проявлениями заболевания и установления у них клинического диагноза. Уже на этом этапе возможно предположить характер эпидемического процесса, а следовательно, сосредоточить внимание эпидемиологов на поиске источника, факторов и путей передачи инфекции. Так, например, при холере эпидемиологическое исследование направлено в первую очередь на водный и пищевой факторы; при появлении дизентерии, вызванной шигеллами Флекснера, - на водный, а шигеллами Зонне - на молочный фактор. При выявлении опоясывающего лишая (herpes zoster) выясняют контакт заболевшего с больным ветряной оспой и т.п.

При инфекциях с несколькими механизмами передачи возбудителей особую эпидемиологическую значимость приобретает клиническая форма болезни. Например, выявление различных клинических форм чумы позволяет судить не только о механизмах передачи (бубонная форма - блохами, первично-легочная - воздушно-капельным путем), но и о степени опасности больных для окружающих, возможной скорости распространения эпидемии, необходимых лечебных, карантинных и противоэпидемических мероприятиях. Клиническую картину сибирской язвы и туляремии также во многом определяют различные пути и факторы передачи инфекции.

И наоборот, эпидемиологический надзор, давший возможность проследить эпидемический процесс, позволил обосновать инфекционную природу синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) еще до обнаружения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающего эту болезнь. Как известно, в середине 1981 г. сотрудник Центра по контролю заболеваемости США Дональд Фрэнсис в Еженедельном вестнике заболеваемости и смертности сообщил о новой болезни. Сопоставляя данные, полученные от нескольких врачей, он установил, что среди молодых и ранее здоровых мужчин-гомосексуалистов появились случаи не поддающихся лечению пневмоний. В той же группе гомосексуалистов была зарегистрирована повышенная частота проявлений саркомы Капоши, обычно развивающейся лишь у лиц преклонного возраста. Оба заболевания протекали на фоне выраженного иммунодефицита. Дальнейшие наблюдения показали, что новым заболеванием страдают больные гемофилией, наркоманы, не вступающие в гомосексуальные связи, в том числе женщины, а также женщины, имевшие половые связи с бисексуальными инфицированными мужчинами. Быстрое увеличение количества больных в столь разных социальных группах можно было объяснить только инфекционной природой болезни, что и подтвердили в 1983 г. выделением ВИЧ.

2 августа 1977 г. руководитель Пенсильванского департамента здравоохранения сообщил в Центр по борьбе с инфекционными болезнями США о 149 случаях респираторной лихорадки и пневмонии, а также о 4 смертельных случаях среди участников конгресса ветеранской организации «Американский легион в Филадельфии», проживавших в отеле Белью-Стрэтфорд. В дальнейшем был зарегистрирован 221 случай болезни, из них 34 - с леталь-

ным исходом. Заболевание зарегистрировали только у лиц, проживающих в отеле или посещавших его. Первоначальные предположения об этиологии заболевания, как и в случае со СПИДом, были весьма разноречивыми, и исследователи прежде всего направили свои усилия на выявление токсичных факторов. Этиология заболевания оставалась неизвестной еще 5 мес, до выделения Джозефом Мак Дейдом грамотрицательной палочки из легочной ткани человека, умершего во время вспышки. Высокое содержание специфических антител (АТ) к данному микроорганизму в сыворотках крови больных подтвердило диагноз. Так была открыта и изучена болезнь легионеров, установлен воздушно-капельный путь передачи возбудителей через генерируемые водные системы кондиционирования воздуха.

Существенный интерес для клиницистов и эпидемиологов представляет знание патогенеза болезни. Клиницист не может грамотно назначить лечение, а эпидемиолог - определить комплекс и последовательность противоэпидемических мероприятий, не зная патогенеза болезни. Вследствие цикличности клинических проявлений подавляющего большинства инфекционных болезней установлены периоды и пути выделения возбудителя из организма больного, его эпидемиологическая опасность для окружающих.

В настоящее время уделяют большое внимание подготовке медицинских работников первичного звена, в том числе врачей общей практики, семейных врачей. Однако опыт работы во время эпидемий холеры, дифтерии, лептоспироза, дизентерии, легионеллеза и других инфекций нередко свидетельствует о недостаточной квалификации врачей по вопросам клиники и эпидемиологии инфекционных болезней, несмотря на очевидную необходимость этих знаний для безопасности общества.

Считается, что госпитализация больных - наиболее эффективный технологический прием оказания высококвалифицированной лечебной помощи. Вместе с тем все большую медицинскую и социальную значимость приобретает проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) вследствие широкого спектра их клинических проявлений, отсутствия цикличности инфекционного процесса, выраженной лекарственной устойчивости и повышенной резистентности возбудителей заболеваний к дезинфицирующим препаратам.

В этих условиях эпидемиологу стационара приходится не только вникать в симптоматику инфекционного процесса, но и знать особенности хирургической, акушерско-гинекологической, урологической и других патологий. Иногда расследование вспышки ВБИ требует знания деталей проведения отдельных диагностических и лечебных процедур, без чего невозможно установить пути и факторы передачи инфекции. Наряду с естественными механизмами сформировался и активно действует артифициальный путь передачи возбудителей. Он имеет широкий спектр вариантов, большей частью связанных с инвазивными процедурами.

В последние годы существенно расширились представления о роли инфекционных агентов в возникновении и развитии патологических процессов у человека. Стало возможным выявлять и диагностировать ранее неизвестные нозологические формы - африканские геморрагические лихорадки (Эбола, Марбург, Ласса, лихорадка Западного Нила), карельскую лихорадку, легионеллезы, микоплазмозы, кампилобактериозы, ВИЧ-инфекцию, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), птичий грипп и др. Внимание ученых приковано к тяжелой инвазивной стрептококковой инфекции, возникшей на фоне

возврата стрептококка группы А серотипов М1, М3 и М5, фактически исчезнувших из циркуляции около 50 лет назад и вновь появившихся с конца 1980-х годов.

В последнее время пристальное внимание специалистов здравоохранения США привлекает так называемый хантавирусный легочный синдром (ХЛС), при котором около 50% пациентов погибают от некардиогенной легочной недостаточности, гипотензии или шока. Это заболевание человека, связанное с грызунами, выявлено уже в 23 штатах США. Информацией по нашей стране о случаях легочных поражений, вызванных хантавирусами, авторы книги не располагают, потому что исследования в этом направлении не проводили.

Нарастает проблема так называемых оппортунистических инфекций: герпетической, цитомегаловирусной (ЦМВ-инфекции), токсоплазмоза, микоплазмоза, криптоспоридиоза и др. В последние годы получен значительный объем важной информации и научных данных, позволяющий увидеть новые перспективы в решении некоторых проблем инфекционной патологии. В частности, установлена роль бактерий Helicobacter pylori в патогенезе рецидивирующего язвенного гастродуоденита, в связи с чем появилась возможность разработать принципиально новые подходы к лечению и профилактике язвенной болезни.

Уже достаточно прослеживается связь между инфекционными и онкологическими заболеваниями. Доказана вирусная этиология некоторых новообразований, предполагают вирусную природу лейкоза и лимфомы Бёркитта. Бесспорно установлена ассоциация вирусного гепатита В (ВГВ) и вирусного гепатита С (ВГС) с первичным раком печени. Специфическая вакцинопрофилактика ВГВ будет способствовать снижению заболеваемости первичной гепатоцеллюлярной карциномой. В свете современных данных можно предполагать, что имеется определенная связь рака шейки матки с папилломавирусами (типов 16 и 18), а также вирусом простого герпеса (ВПГ) типа 2 (ВПГ-2). Вирусную природу, очевидно, имеют лейкоз и лимфома Беркитта. Совершенно очевидно, что круг заболеваний, с которыми приходится или придется в ближайшем будущем иметь дело инфекционистам и эпидемиологам, непрерывно расширяется и усложняется. Возникающие проблемы инфекционной патологии могут быть решены лишь в результате совместных усилий клиницистов и эпидемиологов.

Все вышеизложенное свидетельствует об огромном социальном и экономическом значении инфекционных заболеваний. И в какой бы области медицины ни работал медицинский сотрудник, он неизбежно столкнется с необходимостью знания клиники и эпидемиологии инфекционных болезней. Не зная эпидемиологии и клиники инфекционных болезней, он может заразиться инфекцией или стать невольным распространителем патогенных микроорганизмов.

Программы по инфекционным болезням и эпидемиологии, разработанные в соответствии с государственным образовательным стандартом по специальности 04.01.00 «Лечебное дело» для студентов лечебных факультетов, предусматривают целесообразность комплексного преподавания курсов инфекционных болезней и эпидемиологии. Студентам лечебных факультетов легче составить целостное представление о конкретной нозологической форме инфекционного заболевания в том случае, если клиническая и эпидемиологическая информация о нем изложена в едином комплексе.

Указанным требованиям соответствует настоящий учебник, представляющий собой интегрированный комплекс учебных материалов двух самостоятельных родственных вузовских дисциплин - инфекционной патологии и эпидемиологии.

В общую часть учебника вошли следующие разделы.

• Общая эпидемиология: эпидемиологический подход к изучению болезней человека, эпидемиологические исследования, понятие об эпидемическом процессе, классификация инфекционных болезней, организационные основы противоэпидемической службы и основные направления профилактики и борьбы с инфекционными болезнями, прививочное и дезинфекционное дело, противоэпидемические мероприятия в стационарах общего профиля и поликлиниках, особенности работы кабинетов инфекционных заболеваний, эпидемиология и профилактика ВБИ.

• Общая патология инфекционных болезней: понятие об инфекционном процессе, основные клинические проявления и методы диагностики инфекционных болезней, общие принципы лечения инфекционных больных и уход за ними.

В специальной части третьего издания учебника, исправленного и дополненного с учетом современных достижений медицинской науки и практики, описаны отдельные нозологические формы инфекционных заболеваний, в том числе новые, не представленные в предыдущих изданиях:

- тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС);

- североазиатский клещевой риккетсиоз;

- марсельская и астраханская лихорадки.

Современные представления об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней изложены с акцентом на инфекции, наиболее актуальные для здравоохранения Российской Федерации из-за их распространенности на территории страны, социально-экономической значимости, тенденции к ухудшению эпидемической обстановки и имеющейся угрозы заноса инфекции из-за рубежа.

Учебник проиллюстрирован многочисленными цветными рисунками и таблицами по тематике отдельных инфекционных заболеваний.

Директор ЦНИИЭ Роспотребнадзора, профессор кафедры эпидемиологии и доказательной медицины 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, академик РАМН

В.И. Покровский Зав. кафедрой инфекционных болезней 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ профессор

С.Г. Пак