Глава 9. ТОРМОЖЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Для нормальной жизнедеятельности организма процессы торможения в иммунной системе так же необходимы, как и процессы её активации. Поясним на нескольких примерах: после уничтожения и выведения патогена из организма иммунный ответ естественным образом останавливается - развивается супрессия иммунного ответа, а иммунный ответ на собственные ткани организма предотвращает иммунологическая толерантность. Наконец, чрезвычайно важно торможение иммунной системы и при таких антропогенных вмешательствах, как трансплантация органов и тканей. Ключевые роли в торможении иммунной системы принадлежат двум механизмам: ингибирующим межклеточным взаимодействиям и апоптозу.

ИНГИБИРУЮЩИЕ РЕЦЕПТОРЫ

Известно не менее 15 мембранных молекул, функционирующих как негативные корецепторы, т.е. способных модулировать (подавлять) активацию клетки, вызванную через другие рецепторы. Ингибирующие рецепторы объединили в семейство молекул SIRP (Signal-Regulatory Proteins) суперсемейства иммуноглобулинов. • Тирозинсодержащие ингибирующие последовательности. Все рецепторы семейства SIRP в цитоплазматической их части содержат от 1 до 4 тирозинсодержащих аминокислотных ингибирующих последовательностей ITIM (Immunoreceptor Tyrosine-based Inhibitory Motif ). Эти негативные корецепторы связаны со всеми рецепторами факторов роста, а также обнаружены при рецепторах гормонов (например, инсулина), взаимодействующих внутри клетки с тирозинкиназами.

• Известны следующие ингибирующие рецепторы:

◊ PIR-B (Paired Immunoglobulin-like Receptor - парные иммуноглобулиноподобные рецепторы B-лимфоцитов) на B-лимфоцитах и CTLA-4 на T-лимфоцитах связаны с ингибиторными фосфатазами SHP-1 и SHP-2, которые блокируют активацию киназ семейства Tec и фосфолипазы PLCγ;

◊ KIR (Killer cell Immunoglobulin-like Receptor - иммуноглобулиноподобные рецепторы клеток-киллеров). Рецепторы семейства KIR на ЦТЛ и NK-клетках распознают молекулы MHC-I и подавляют тот или иной тип цитотоксичности;

◊ FcγRIIB-1/2 на B-лимфоцитах и лейкоцитах миелоидного ряда распознают комплексы IgG с антигеном и подавляют образование антител и активацию лейкоцитов.

АПОПТОЗ

Апоптоз (от греч. apoptosis - листопад) - программированная (регулируемая) гибель клеток путём деградации её компонентов, включая конденсацию хроматина и фрагментацию ДНК, с последующим фагоцитозом макрофагами. Необходимые для апоптоза гены («программа смерти») есть в каждой клетке, но их транскрипция начинается только при получении клеткой сигнала.

• Выделяют 2 пути реализации контроля апоптоза.

◊ «Внешний» (рецепторный) путь запускается агонистом рецептора смерти (например, Fas-лиганд - ФНОα). Опосредованная лигандом олигомеризация рецептора приводит к активации каспазы-8.

◊ «Внутренний» (митохондриальный) путь - большинство других проапоптозных стимулов инициирует активацию каспазы-9, которую опосредует белок, именуемый фактором активации апоптозных протеаз, Apaf-1 (Apoptose protease activation factor 1). Эти стимулы действуют на митохондрии, из которых выделяется цитохром С.

• Апоптосома. Вместе с Apaf-1 и каспазой-9 цитохром С формирует активационный комплекс (апоптосому).

• Эффекторные каспазы. Каспаза-8 и каспаза-9 активируют эффекторные каспазы (например, каспазу-3), участвующие в протеолизе и вызывающие апоптоз.

• В иммунной системе.

◊ Апоптоз происходит при удалении аутореактивных клонов иммунокомпетентных клеток, регуляции численности пролиферирующих клеточных популяций, повреждении генома клеток.

◊Аномально повышенная устойчивость (резистентность) клеток к апоптозу значима в патогенезе аутоиммунных нарушений и злокачественных новообразований вследствие подавления процесса гибели дефектных и мутантных клеток (например, при аутоиммунном лимфопролиферативном синдроме угнетён апоптоз лимфоцитов вследствие мутации гена, кодирующего «рецептор смерти» - гликопротеин Fas).

◊Аномально повышенная гибель клеток путём апоптоза сопровождает острые (инфекционные заболевания, ишемические повреждения), а также ряд хронических патологий (нейродегенеративные заболевания, СПИД).

◊В иммунной системе известны рецепторы, связывание которых с лигандами индуцирует апоптоз в клетке-носителе рецептора.

♦ TNFR-1 (TNF Receptor-1) - рецептор типа 1 для фактора некроза опухоли и семейство родственных ему рецепторов TRAIL (TNF-Related Apoptosis-Inducing Ligand - родственный фактору некроза опухоли лиганд, индуцирующий апоптоз).

♦ CD95 - рецептор Fas, лиганд которого - FasL - экспрессирован на ДК тимуса и индуцирует апоптоз тимоцитов при негативной селекции. Тот же лиганд присутствует на мембране ЦТЛ и NK-клеток и вызывает гибель клеток-мишеней.

♦ CD30 на тимоцитах или T-лимфоцитах. Эта молекула тоже участвует в негативной селекции, связываясь с лигандом CD30L на эпителии и ДК мозговой зоны тимуса.

♦ Ядерный рецептор для глюкокортикоидов, индуцирующих апоптоз тимоцитов при позитивной селекции в тимусе и, вероятно, апоптоз активированных лимфоцитов в периферических тканях.

• Факторы транскрипции, образующиеся при активации лимфоцитов, - АР-1 (Activator Protein-1), NFAT (Nuclear Factor of

Activated T-cells), NF-κB (Nuclear Factor of κ-chain B-lymphocytes) - способствуют экспрессии рецепторов, индуцирующих апоптоз, что приводит к гибели лимфоцитов после выполнения ими своих функций. Этот феномен получил название «индуцированная активацией клеточная смерть» (AICD - Activation-Induced Cell Death).

• Гены, продукты которых предотвращают апоптоз: Bcl-2, Bcl-x, Bcl-w, Mcl-1, ALG-3 и др. Транскрипция этих генов происходит при получении клеткой «сигнала на выживание». Для B-лимфоцитов таким сигналом служит связывание BCR с антигеном, для тимоцитов - удовлетворительное связывание TCR с MHC при позитивной селекции, для периферических T-лимфоцитов - постоянное узнавание эндогенных пептидов в комплексе с MHC.

• Макрофаги и ДК сорбируют и поглощают апоптозные тельца с помощью интегринов, молекул CD36 и рецепторов«мусорщиков», а затем разрушают их содержимое до мелких метаболитов. При этом ДК способны экспрессировать на мембране комплексы этих метаболитов с молекулами MHC-I и MHC-II (это лежит в основе развития иммунного ответа на собственные повреждённые ткани и тканевые антигены чужеродных трансплантатов).

СУПРЕССИЯ ИММУННОГО ОТВЕТА

Супрессия иммунного ответа в норме развивается по мере элиминации антигенов из организма. Элиминация антигенов означает устранение исходного причинного фактора активации лимфоцитов через TCR и BCR, в результате новые (наивные) лимфоциты становится «нечем» активировать.

Супрессия лимфоцитов

• Терминально дифференцированные лимфоциты имеют ограниченное время жизни и погибают по механизму апоптоза, «отработав» свою программу, - феномен индуцированной активацией клеточной смерти. В таких лимфоцитах снижается экспрессия генов, защищающих лимфоцит от апоптоза на время иммуногенеза, но экспрессируются индуцирующие апоптоз рецепторы, а именно: молекула Fas (CD95), рецепторы для глюкокортикоидов и ФНОα. Следовательно, глюко-

кортикоидные гормоны, ФНОα и FasL в определённое время от начала развития иммунного ответа становятся факторами физиологической иммуносупрессии.

• Механизмы торможения. Известно несколько конкретных механизмов торможения активности лимфоцитов.

◊- T-лимфоциты-регуляторы. В первую очередь это активность регуляторных T-лимфоцитов (Treg), продуцирующих значительные количества иммуносупрессорных цитокинов - ИЛ-10 и ТФРβ.

◊ ИЛ-4 и ИЛ-13, продуцируемые тучными клетками, CD4^-/CD8^- T-лимфоцитами, а также дифференцированными Th2-клетками, подавляют дифференцировку Th1 из Th0.

◊ ИФНγ - продукт дифференцированных Th1-лимфоцитов - угнетает дифференцировку Th2 из Th0.

◊ IgG-антитела при достижении определённых концентраций в жидких средах организма через специальный ингибирующий рецептор FcγRIIB, экспрессированный на дифференцированных B-лимфоцитах, подавляют биосинтез иммуноглобулинов в данном лимфоците и его дифференцировку в плазматическую клетку. В клинической практике это явление используют для профилактики резус-конфликта: если резус-отрицательной женщине ввести антирезус-антитела до того, как эритроциты плода успеют попасть в кровь матери, то иммунный ответ матери на резус-антиген будет подавлен.

• Ингибирующие рецепторы.

◊ На B-лимфоцитах есть ещё один ингибирующий рецептор - CD22. Это димерная молекула, экспрессируемая только зрелыми B-лимфоцитами.

◊ На T-лимфоцитах ингибирующими рецепторами служат CTLA-4 (лиганды B7.1 и B7.2) и на некоторых ЦТЛ - KIR (лиганды - молекулы MHC-I). На некоторых T-лимфоцитах выявляют FcyRIIB, имеющий в цитоплазматическом участке ингибиторные ITIM-последовательности.

• «Аутокиллеры». В организме образуются особые T-лимфоцитыкиллеры с признаками NK-клеток, на которых экспрессировано много Fas-лиганда. Связывая Fas на активированных T-лимфоцитах, эти «аутокиллеры» индуцируют апоптоз активированных T-лимфоцитов.

◊Таких «аутокиллеров» много в печени. Вероятно, их природная роль - ликвидировать приносимые с кровью воротной вены лимфоциты, активированные в тканях кишки пищевыми антигенами.

◊Печень как иммуносупрессорный орган. В печени локализовано большинство всех NK-клеток организма, причём преобладает одна из двух больших субпопуляций NK-клеток, а именно CD56много CD16^-, тогда как в крови и красной пульпе селезёнки преобладают NK-клеток с фенотипом CD56мало CD16⁺.

◊ На NK-клетках печени экспрессировано много Fas-лиганда, а на клетках эндотелия синусоидов печени - особого лектина, называемого галектин-1, который, возможно, также служит индуктором апоптоза активированных лимфоцитов. Не исключено, что это объясняет неотторжение чужеродных трансплантатов печени.

• T-супрессоры. 2 типа Т-лимфоцитов (а возможно и все) в условиях внешней стимуляции системы начинают в определённый момент времени в больших количествах продуцировать цитокины, подавляющие пролиферацию или функциональную активность клеток, вовлечённых в иммунный ответ. В таком состоянии их можно называть T-супрессорами (хотя этот термин и считается устаревшим).

◊ Первый тип таких лимфоцитов - CD4⁺ Th3-клетки, продуцирующие много ТФРβ1.

◊Второй тип «супрессоров» называют регуляторными T-клетками типа 1 (Tr1) - это T-лимфоциты (субпопуляция CD4⁺), дифференцирующиеся в присутствии ИЛ-10 и продуцирующие этот цитокин в больших количествах. ИЛ-10 значительно снижает активность макрофагов, в том числе образование ими ИЛ-12, без которого происходит торможение развития CD4⁺ Th1-лимфоцитов и, следовательно, развивается супрессия иммунного ответа Th1-типа.

• TM-лимфоциты подавляют активированные В-лимфоциты той же специфичности через взаимодействие FasL-Fas.

Супрессия лейкоцитов - исполнителей деструктивной фазы иммунного ответа - достигается теми же двумя путями, что и в случае лимфоцитов: апоптозом и подавлением их активности при помощи сигналов через определённые рецепторы.

• Самые короткоживущие лейкоциты - нейтрофилы. Они погибают физиологическим апоптозом через 4-12 ч после выхода из костного мозга в циркуляцию. В очагах воспаления в тканях нейтрофилы погибают ещё быстрее.

• Эозинофилы и базофилы погибают вскоре после дегрануляции.

• Другие клетки, особенно тканевые макрофаги, живут несколько дольше. Именно поэтому для них (по крайней мере, макрофагов и тучных клеток) существуют биологические механизмы подавления активности. Однако после активного проявления деструктивной функции такие клетки тоже погибают и заменяются новыми, мигрировавшими из кровотока: в случае макрофагов - это моноциты, в случае тучных клеток - предшественники тучных клеток.

Известно несколько факторов и механизмов подавления активности лейкоцитов.

• ИЛ-10, продуцируемый дифференцированными естественными регуляторными Т-лимфоцитами, подавляет активность макрофагов.

• ИЛ-4/STAT6 индуцирует в макрофагах биосинтез антагониста рецептора для ИЛ-1.

• Ингибирующие рецепторы. На тучных клетках выявлено, по крайней мере, 3 ингибирующих рецептора. Один из них - gp49B1, лигандом которого служит интегрин α_Vβ₃. Второй - уже известный по B-лимфоцитам FcγRIIB, связывающий иммунные комплексы антигена с IgG. Третий - MAFA (Mast cell-Associated Function Antigen) - впервые идентифицирован на тучных клетках крысы. Лиганд для MAFA неизвестен, но этот рецептор конститутивно ассоциирован в мембране клетки с FcεRI - высокоаффинным активирующим рецептором для IgE.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Иммунологическая толерантность - отсутствие активации лимфоцитов (и, следовательно, продукции ими эффекторных молекул) при наличии доступного специфического антигена. В природе толерантность лимфоцитов (как отсутствие ответа на доступный антиген) нужна только по отношению к антигенам собственных неповреждённых тканей организма.

• Следует дифференцировать иммунологическую толерантность от супрессии уже состоявшегося иммунного ответа:

◊ супрессия - продуктивная активация клона начинается,

реализуется, затем подавляется; ■ толерантность - продуктивной активации антиген-специфичного клона лимфоцитов не происходит. Механизмы супрессии и толерантности одинаковы - апоптоз и подавление внутриклеточного метаболизма сигналами с ингибирующих рецепторов, однако эти механизмы реализуются на разных этапах лимфопоэза и иммуногенеза лимфоцитов.

• Делеция клона. Делеция аутореактивных клонов на стадии лимфогенеза приводит к установлению центральной толерантности. По механизму делеции клона (т.е. путём апоптоза лимфоцитов, связавших антиген) происходит элиминация аутореактивных B-лимфоцитов в костном мозге и негативная селекция тимоцитов в тимусе.

• Анергия клона. Анергией клона называют отсутствие полной активации лимфоцитов, распознавших антиген, но не получивших при этом полноценных костимуляторных сигналов. Это один из основных механизмов развития периферической толерантности лимфоцитов после их выхода из центральных органов иммунной системы в периферические для прохождения иммуногенеза. Анергия, вероятно, имеет несколько разных механизмов реализации.

Продуктивная активация аутореактивного лимфоцита может развиться, если он распознаёт комплексы собственных пептидов со «своими» MHC и получает дополнительный сигнал от корецепторов при взаимодействии с активированной АПК. Сверхпороговый уровень экспрессии костимулирующих молекул достигается только при внешней стимуляции АПК, наиболее очевидный фактор которой - воспаление покровных тканей, повреждённых внедрившимся внешним патогеном (в естественных условиях - инфекционным). Таким образом, если организм не травмирован и инфекция не индуцировала развитие воспаления, то иммунологическая толерантность лимфоцитов к собственным антигенам - единственно возможное их состояние.

Трансплантация

Трансплантацией называют пересадку тканей или органов, хирургически изъятых из одного организма (донора), во внутреннюю

среду другого организма (реципиента). Если трансплантацию проводят между организмами одного вида, то это аллотрансплантация, а антигены трансплантата - аллоантигены, реакция иммунной системы - ответ на аллоантигены. Если же трансплантацию проводят между организмами разных видов, то это ксенотрансплантация.

ОТТОРЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА

Трансплантация может быть успешной только при развитии иммунологической толерантности организма-реципиента к антигенам трансплантата (на практике это достигается путём медикаментозной иммуносупрессии - со всеми её побочными эффектами), в противном случае на тех или иных сроках после операции происходит отторжение пересаженных тканей.

• Сверхострое отторжение происходит во время или вскоре после операции. При этом развивается окклюзия кровеносных сосудов, связывающих трансплантат с организмом реципиента. Это происходит, если реципиент уже был иммунизирован антигенами донора (или антигенами, перекрёстно реагирующими с антигенами донора) и в крови реципиента есть достаточное количество антител к антигенам стенок сосудов или клеток крови донора. Эти антитела немедленно связываются со стенкой сосудов трансплантата, активируют комплемент и систему коагуляции крови, что приводит к быстрому тромбозу сосудов и выключению органа из кровотока.

• Острое отторжение - нормальный первичный иммунный ответ на трансплантат при отсутствии медикаментозной иммуносупрессии. В разрушение трансплантата могут быть вовлечены все известные эффекторные механизмы иммунного ответа - антителозависимые (антителозависимая клеточная цитотоксичность, активация комплемента иммунными комплексами и др.) и антителонезависимые (CD8⁺ ЦТЛ; Th1-клетки, активируют макрофаги, индуцируя ГЗТ; Th2-клетки активируют эозинофилы посредством продуцируемого ими ИЛ-5).

• Отсроченное отторжение по эффекторным механизмам аналогично острому отторжению, однако в результате эффективной иммуносупрессии индукция иммунного ответа откладывается на несколько лет.

ГЛАВНЫЙ КОМПЛЕКС ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ

Первоначально главный комплекс гистосовместимости (MHC) был открыт в опытах по пересадке органов как некий значительный по размеру комплекс генов, от которых больше, чем от других генов, зависит скорость отторжения трансплантата.

Законы трансплантации, описанные в 1912 г. Георгом Шёне в книге «Гетеропластическая и гомопластическая трансплантация».

• Аллогенные и ксеногенные трансплантаты всегда отторгаются.

• Аутологичные (донор и реципиент - один и тот же организм) и сингенные (антигены MHC донора и реципиента одинаковы) трансплантаты приживаются.

• Гибриды 1-го поколения - F1 (P1xP2) - не отторгают трансплантаты обеих родительских линий (P1, P2), однако каждая из родительских линий отторгает трансплантат от гибрида (это свидетельствует о кодоминантности в гибридах экспрессии генов, кодирующих продукты, служащие мишенью при отторжении). Кодоминантность означает, что экспрессируются аллели на двух гомологичных хромосомах (т.е. от каждого из родителей):

AA x BB → AB,

где А и В - аллели, перешедшие к гибриду F1 от родителей (Р1 и Р2 соответственно).

• При обратном скрещивании (F1 x P1 или F1 x P2) 50% потомства быстро отторгают трансплантат от второй родительской линии (при трансплантации кожного лоскута быстрое отторжение наступает на 8-е сутки). Из этого по законам менделеевской генетики следует, что быстрое отторжение контролирует один локус. Его-то и назвали главным комплексом гистосовместимости.

AB x AA → AA, AA, AB, AB.

Механизмы отторжения. В отторжении трансплантата участвуют αβT-лимфоциты, хотя они и отобраны позитивной селекцией в тимусе для распознавания антигенов только в комплексе со свои-

ми молекулами MHC, а на трансплантате экспрессированы чужие MHC. Дело в том, что 1-10% T-лимфоцитов «ошибаются», принимая чужие молекулы MHC за свои (что называют перекрёстной реактивностью), и индуцируют иммунный ответ против «изменённого» своего.

Следует иметь в виду, что в процессе формирования репертуара Т-клеточных рецепторов в результате случайной перегруппировки генных сегментов возникают и способные отвечать на молекулы MHC. Иными словами, в репертуаре Т-лимфоцитов есть клетки, способные распознать любой MHC человека и при контакте с ним запустить иммунный ответ.

Поликлональная активация. Активация T-лимфоцитов в этом случае поликлональна, поскольку MHC выступает здесь не в качестве «рамки» для антигена, а служит собственно объектом распознавания. Именно поэтому молекулы MHC были открыты как главные «виновники» отторжения трансплантата.

Минорные антигены гистосовместимости. Существуют и так называемые минорные антигены гистосовместимости. Ими могут стать практически любые белки трансплантата, подвергнувшиеся катаболизму и презентированные на мембране клеток в комплексе с молекулами MHC-I.

Типирование по всем белкам организмов донора и реципиента провести невозможно, поэтому даже при самом тщательном подборе донора и реципиента по MHC может встретиться минорный антиген (или несколько антигенов), вызывающий отторжение трансплантата.

Трансплантация костного мозга. Особый случай - пересадка костного мозга или органов и тканей, содержащих много профессиональных АПК. На этих клетках присутствуют все костимуляторные молекулы, необходимые и достаточные для продуктивной активации T-лимфоцитов. Именно поэтому при пересадке кроветворных тканей отторжение MHC-совместимого трансплантата может произойти быстрее, чем MHC-несовместимого, поскольку T-лимфоциты реципиента будут эффективнее работать с АПК донорского происхождения (как с «родными» по MHC). Кроме того, лимфоциты донора могут начать атаковать клетки организма реципиента, вызывая реакцию «трансплантат против хозяина».

ИММУНОЛОГИЧЕСКИ ПРИВИЛЕГИРОВАННЫЕ

ТКАНИ

В организме есть анатомические зоны, в которых аккуратно вживлённый трансплантат при определённых условиях не отторгается. Эти зоны называют иммунологически привилегированными. У человека такими местами служат мозг, передняя камера глаза, беременная матка и семенники.

Первоначальное предположение о том, что антигены этих тканей не покидают своих мест и недоступны для распознавания T-лимфоцитами, не подтвердилось: антигены тканей из привилегированных мест покидают их, однако действительно не совсем так, как все остальные органы. А именно - они минуют классический лимфатический дренаж; иммунологически привилегированные органы отграничены особыми барьерами, клетки которых продуцируют иммуносупрессорные цитокины (ТФРр) или экспрессируют много Fas-лиганда, убивающего проникающие в них активные лимфоциты.

С клинической точки зрения существенно, что именно ткани из иммунологически привилегированных мест чаще прочих становятся объектом аутоиммунного повреждения (например, демиелинизирующие заболевания мозга, включая рассеянный склероз; симпатическая офтальмия).

ИММУННАЯ СИСТЕМА И ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Не одно десятилетие глюкокортикоиды применяют в качестве противовоспалительных лекарственных средств, причём при патологиях с очевидным вовлечением в патогенез иммунной системы (ревматические, аутоиммунные, аллергические заболевания). Глюкокортикоиды облигатно вовлечены в лимфопоэз и иммуногенез.

Мишени глюкокортикоидов

• Тимус. Источником глюкокортикоидов, воздействующих на лимфоциты, служат не только надпочечниковые железы - глюкокортикоиды синтезируются и эпителиальными клетками тимуса. Другими словами, в тимусе создаётся нужная локальная концентрация глюкокортикоидов, необходимая для

индукции апоптоза =95-99% тимоцитов при позитивной и негативной селекции.

• Лимфоидная периферия. Главный эффект физиологических концентраций системных глюкокортикоидов на лимфоциты в периферических тканях - индукция апоптоза активированных лимфоцитов: глюкокортикоиды служат исполнителями индуцированной активацией клеточной смерти (AICD).

Эффекты глюкокортикоидов. В фармакологических концентрациях глюкокортикоиды вызывают следующие эффекты:

• стимулируют в активированных лимфоцитах и эозинофилах эндонуклеазы, разрушающие ДНК в межнуклеосомных участках, что заканчивается апоптозом клеток;

• ингибируют биосинтез ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, ФНОα, GM-CSF, что приводит к ослабленнию воспалительных процессов, зависимых от этих цитокинов;

• подавляют NO-синтазу и, следовательно, снижают зависимую от оксида азота альтерацию тканей (в том числе стенки кровеносных сосудов);

• ингибируют фосфолипазу А2 и циклооксигеназу 2-го типа, необходимые для синтеза простагландинов и лейкотриенов. Как следствие происходит угнетение воспалительных процессов и спазмов гладкой мускулатуры, зависящих от этих липидных медиаторов;

• угнетают экспрессию молекул межклеточной адгезии, что приводит к снижению экстравазации лейкоцитов и миграции их в очаги воспаления.

Побочные эффекты. Наиболее очевидные побочные эффекты терапевтических доз глюкокортикоидов состоят в задержке в организме натрия (а следовательно, и воды), увеличении массы тела, проявлении симптомов диабета, потере минеральных веществ из костей, истончении кожи (а следовательно, и ухудшении её барьерных свойств).