ГЛАВА 33 ПРОТИВОГЛИСТНЫЕ (АНТИГЕЛЬМИНТНЫЕ) СРЕДСТВА

Частота заражения людей паразитическими червями - глистами (гельминтами)¹ очень велика. Возникающие при этом заболевания (гельминтозы) в зависимости от биологических особенностей и локализации возбудителя в одних случаях протекают без выраженной симптоматики, в других являются причиной анемии, поражения печени, легких, глаз, кровеносных сосудов.

По основной локализации гельминтов в организме человека различают кишечные и внекишечные гельминтозы, возбудителями которых могут быть круглые черви (нематоды), а также плоские черви - ленточные (цестоды) и сосальщики (трематоды).

Лечение гельминтозов заключается в освобождении организма от гельминтов (так называемая дегельминтизация). Поскольку каждое из противоглистных средств активно в отношении определенных гельминтов, лечению гельминтоза должно предшествовать точное установление возбудителя заболевания.

33.1. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КИШЕЧНЫХ ГЕЛЬМИНТОЗОВ

При нематодозе кишечника - аскаридозе - основными препаратами являются мебендазол (вермокс), пирантела памоат, левамизол (декарис).

Производное имидазола мебендазол оказывает угнетающее действие в отношении большинства круглых гельминтов (особенно активен при трихоцефалезе, аскаридозе и энтеробиозе). Подавляет утилизацию гельминтами глюкозы и парализует их. Оказывает губительное действие на яйца власоглава, аскарид и анкилостом. Всасывается из кишечника плохо (10%). Тем не менее в больших дозах может быть использован для лечения внекишечных гельминтозов - трихинеллеза и эхинококкоза. Быстро метаболизируется в печени. Метаболиты выделяются в основном почками в течение 24-48 ч. Переносится препарат хорошо. Побочные эффекты редки (иногда возникают диспепсические явления, головная боль, кожные аллергические реакции, боли в области живота и др.).

¹От греч. helmins - червь.

Значительный интерес представляет бензимидазольное производное альбендазол (зентал). Препарат обладает широким спектром антигельминтного действия. Он эффективен при лечении кишечных нематодозов, а также при эхинококкозе и цистицеркозе. Блокирует захват гельминтами глюкозы, что приводит к их параличу. Оказывает губительное действие и на яйца аскарид, анкилостом и власоглава. Хорошо и быстро всасывается в кишечнике. t_1/2 = 8-9 ч. Метаболизируется в печени (образуются его сульфоксид и другие метаболиты). Выделяются метаболиты в основном почками. При кратковременном применении (1-3 дня) побочные эффекты выражены в небольшой степени и наблюдаются относительно редко. Могут отмечаться головная боль, диарея, головокружение, бессонница и т.д. При длительном приеме (при лечении эхинококкоза курс длится 3 мес) возможны более выраженные и серьезные осложнения (лейкопения, абдоминальные боли, алопеция, рвота, кожные высыпания).

При инвазии круглыми гельминтами с успехом используется пирантела памоат. Он нарушает нервно-мышечную передачу, ингибирует холинэстеразу и вызывает у гельминтов спастический паралич. Влияет на многих круглых гельминтов (табл. 33.1). Плохо всасывается из пищеварительного тракта (до 50%). Наиболее часто применяется при аскаридозе, энтеробиозе и анкилостомидозе. Переносится препарат хорошо. Побочные эффекты наблюдаются редко и выражены в небольшой степени (снижение аппетита, головная боль, тошнота, диарея).

Высокой эффективностью при аскаридозе обладает левамизол (декарис). Дегельминтизация обусловлена тем, что препарат парализует гельминтов. Связано это с деполяризацией их мышц. Кроме того, левамизол ингибирует фумаратредуктазу и таким путем нарушает метаболизм гельминтов. Однократное введение левамизола обеспечивает дегельминтизацию у 90-100% пациентов независимо от степени инфицирования. В применяемых дозах левамизол практически не вызывает побочных эффектов.

Менее эффективен левамизол при анкилостомидозе и стронгилоидозе. Анкилостомы выделяются в частично переваренном виде. Положительное лечебное действие описано и в отношении таких внекишечных гельминтозов, как филяриатоз (вызванный Wuchereria bancrofti и Brugia malayi), однако в этом случае левамизол заметно уступает дитразину.

При аскаридозе и энтеробиозе достаточно широко применяют пиперазин и его соли (адипинат, гексагидрат). Чаще всего используют пиперазина адипи- н а т. На нематод пиперазин оказывает парализующее действие. Последнее препятствует их активному продвижению по кишечнику, а также проникновению в желчные ходы. Кроме того, при этом создаются благоприятные условия для выведения гельминтов из кишечника. Выделяются они в живом состоянии. Всасывается пиперазин из кишечника хорошо. Препарат и продукты его превращения выделяются преимущественно почками.

Основное показание к применению - аскаридоз. Эффективность его при этой разновидности нематодозов очень высока: дегельминтизация достигает 90-100% (в этом плане препарат незначительно уступает левамизолу). Кроме того, пиперазин с успехом применяют при лечении энтеробиоза (инвазия острицами).

Пиперазин является малотоксичным препаратом. Он хорошо переносится больными. Побочные эффекты (диспепсические явления, головная боль) относительно редки и скоропреходящи.

Активным препаратом этой группы является также моно-четвертичное аммониевое соединение нафтамон (бефения гидроскинафтоат, алкопар). У гельминтов он вызывает контрактуру мышц, которая сменяется параличом. Из желудочно-

Таблица 33.1. Основные препараты, применяемые при некоторых кишечных гельминтозах

кишечного тракта нафтамон всасывается плохо. Применяют его в основном при лечении анкилостомидоза и аскаридоза. При аскаридозе он менее эффективен, чем левамизол и пиперазин. Препарат обладает легким послабляющим эффектом.

При лечении стронгилоидоза (инвазия кишечными угрицами) и энтеробиоза с успехом применяют моно-четвертичное аммониевое соединение пирвиния памоат (ванкин, ванквин).

При кишечных цестодозах нашли применение празиквантель, фенасал, ами- ноакрихин (см. табл. 33.1).

Широким спектром антигельминтного действия обладает празиквантель (билтрицид). Он высокоэффективен при кишечных цестодозах, а также при

внекишечных трематодозах и цистицеркозе (табл. 33.2). По химическому строению может быть отнесен к производным пиразиноизохинолина. Нарушает обмен кальция у гельминтов, что приводит к нарушению функции мышц и параличу.

Хорошо всасывается при энтеральном введении. Быстро метаболизируется в печени. t_1/2 = 60-90 мин. Метаболиты выделяются в основном почками.

Переносится препарат хорошо. Побочные эффекты выражены в небольшой степени (диспепсические явления, головная боль, головокружение и др.).

Фенасал (никлозамид) угнетает окислительное фосфорилирование у цестод и парализует их. Кроме того, он снижает устойчивость ленточных гельминтов к протеолитическим ферментам пищеварительного тракта, которые разрушают цестоды. В связи с этим препарат не рекомендуется применять при тениозе, возбудителем которого является вооруженный (свиной) цепень, так как при этом может возникнуть цистицеркоз¹.

Из желудочно-кишечного тракта всасывается лишь незначительная часть введенного препарата.

Применяют фенасал при кишечных цестодозах, вызываемых широким лентецом, невооруженным (бычьим) цепнем, карликовым цепнем. При последующем приеме солевых слабительных эффективность фенасала снижается. Переносится фенасал хорошо. Серьезных побочных эффектов не вызывает. Иногда отмечаются диспепсические явления.

При лечении цестодозов в качестве резервного препарата иногда используют аминоакрихин. Он менее токсичен, чем близкий по химическому строению акрихин. По эффективности уступает фенасалу. Обладает раздражающим эффектом. У части пациентов вызывает тошноту, рвоту. При тениозе может провоцировать развитие цистицеркоза. Поэтому при заражении вооруженным цепнем аминоакрихин не рекомендуется.

В отдельных случаях цистицеркоза может быть эффективен мебендазол.

При лечении кишечных цестодозов нередко используют комбинации указанных средств.

Для терапии кишечного трематодоза (метагонимоза) используют празиквантель. Кроме того, применяют четыреххлористый этилен (перхлорэтилен). Последний эффективен и при анкилостомидозе. Из кишечника он всасывается в небольшой степени. В период подготовки и проведения дегельминтизации и 1-2 дня спустя дают пищу, богатую углеводами (без жиров; противопоказаны алкогольные напитки). После приема препарата через 15-30 мин принимают солевое слабительное.

33.2. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВНЕКИШЕЧНЫХ ГЕЛЬМИНТОЗОВ

Из внекишечных нематодозов (см. табл. 33.2) наиболее распространенными являются разные филяриатозы (включая онхоцеркоз, при котором поражаются глаза, часто вплоть до слепоты).

К препаратам, губительно действующим на микрофилярии, относится дитразина цитрат (диэтилкарбамазина цитрат, лоскуран). Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация его в плазме крови накапливается через 3 ч. Выделяется почками в виде метаболитов и частично в неизмененном виде в течение первых 2 сут.

Применяют внутрь при ряде филяриатозов разной локализации. Побочные эффекты (головная боль, слабость, тошнота, рвота) довольно часты, но быстро проходят. Возможно, часть из них связана с разрушением филярий и действием продуктов их распада.

¹ При переваривании члеников свиного цепня из них выходят зародыши (онкосферы). Они проникают через стенку кишечника и с током крови разносятся по разным тканям и органам, где из них развиваются цистицерки. Последние являются одной из личиночных стадий свиного цепня.

Таблица 33.2. Основные препараты, применяемые при внекишечных гельминтозах

Препарат ивермектин также используется при данной патологии. Он является полусинтетическим макроциклическим лактоновым соединением. Продуцируется актиномицетами Streptomyces avermitilis. Парализует круглые гельминты, открывая хлорные каналы, регулируемые глутаматом. Подавляет жизнедеятельность филярий и стронгилоид. Наиболее эффективен при терапии онхоцеркоза, особенно при поражении глаз. Побочные влияния (лихорадка, сонливость, слабость, головокружение, головная боль, гипотензия, бронхоспастические и другие проявления) связаны как с неблагоприятным действием самого препарата, так и с массовой гибелью микрофилярий.

В отношении возбудителя трихинеллеза, поражающего мышцы и кишечник, некоторый эффект дают производные бензимидазола (мебендазол).

Внекишечные трематодозы вызывают многие гельминты. Наиболее часто встре- чаются шистосомозы (бильгарциозы), при которых поражаются кровеносные сосуды и нарушаются функция и структура различных органов: печени, селезенки, кишечника, мочеполового тракта и др. Основным средством лечения шистосо-

мозов является празиквантель (билтрицид). Он эффективен и при ряде других внекишечных трематодозов (см. табл. 33.2). При шистосомозах применяют также препарат сурьмы антимонила натрия тартрат (винносурьмянонатриевая соль). Вводят его внутривенно (медленно). Препарат токсичен и часто вызывает побочные эффекты. Наиболее серьезны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, стойкая рвота, артриты, анафилактическая реакция. Антимонила натрия тартрат противопоказан при заболеваниях печени, недостаточности сердца, беременности. При отравлении препаратом в качестве его антидота используют унитиол.

Кроме того, при лечении шистосомозов применяют ниридазол, вводимый внутрь.

При трематодозах печени эффективен и хлоксил. Его назначают внутрь (после еды) при фасциолезе, описторхозе и клонорхозе, вызываемыми разными видами двуусток. За 1-2 дня до лечения и в период применения хлоксила (2 дня) ограничивают прием жиров и исключают алкогольные напитки. Переносится хлоксил, как правило, хорошо. Могут возникать головокружение, ощущение легкого опьянения, сонливость, боли в области печени (последнее устраняется применением спазмолитических и желчегонных средств). Аллергические реакции, по-видимому, связаны с действием продуктов распада гельминтов. Противопоказан хлоксил при заболеваниях печени, декомпенсации сердца, беременности.

При лечении фасциолеза наибольшей эффективностью обладают битионол и эметина гидрохлорид (вводят подкожно).

При парагонимозе препаратом выбора является битионол (принимают внутрь). Из побочных эффектов иногда наблюдается диарея.

В отношении фармакотерапии цестодозов, имеющих внекишечную локализацию, ситуация изменилась, так как появились первые эффективные препараты. Так, при эхинококкозе положительный результат дает применение указанных выше имидазольных производных альбендазола и мебендазола.

Препараты