ПОКАЗАНИЯ К ИНСУЛИНОТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2:

•  отсутствие эффекта при использовании максимальных доз пероральных сахароснижающих препаратов (гликемия натощак >8,0 ммоль/л);

•  HbA1c >7,5%;

•  декомпенсация сахарного диабета из-за конкурентных заболеваний (инфекции, травма);

•  предоперационная подготовка;

•  беременность и лактация;

•  синдром мальабсорбции;

•  гестационный диабет;

•  острый инфаркт миокарда;

•  аллергия или другие серьезные реакции на пероральные сахароснижающие препараты;

•  гипергликемия более 15,0 ммоль/л;

•  почечная и печеночная недостаточность;

•  трофические язвы;

•  онкологические заболевания;

•  болезни крови.

До проведения инсулинотерапии необходимо обучить пациента самоконтролю, пересмотреть принципы диетотерапии в отношении качества и количества углеводосодержащих продуктов и информировать больного о возможности гипогликемии и методах ее купирования. Зачастую при переходе на инсулинотерапию целесообразно начать с комбинации инсулина с пероральными препаратами. Подобная комбинированная терапия инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) имеет ряд преимуществ. Во-первых, это лучшая мотивация больных к возможному постепенному переходу на монотерапию инсулином. Кроме того, комбинированная терапия быстрее ликвидирует глюкозотоксичность, улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину и позволяет использовать меньшие дозы инсулина.

Комбинированная терапия инсулином и ПССП может проводиться в 3 этапа.

Стартовая доза инсулина средней пролонгации (Хумулин НПХ) на первом этапе составляет 0,2-0,3 МЕ/кг в сут (у пожилых людей 0,15 МЕ/кг в сут). Имеются альтернативные методы расчета стартовой дозы. Например:

•  начальная доза равна показателю гликемии натощак;

•  начальная доза составляет 25-30% от величины веса больного, разделенное на 2 (в среднем 8-12 ЕД/сут).

Режим введения инсулина на этом этапе однократный - перед сном. Через каждые 2-4 сут в течение 6-12 нед необходимо осуществлять титрацию дозы инсулина в зависимости от гликемии натощак.

При гликемии более 10,0 ммоль/л - добавить 6-8 ЕД.

При гликемии более 8,0 ммоль/л, но менее 10,0 ммоль/л - добавить 4-6 ЕД.

При гликемии более 6,5, но менее 8,0 ммоль/л - добавить 2 ЕД.

Если цель (6,5 ммоль/л натощак, до 9,0 ммоль/л через 2 ч после приема пищи) не достигнута, следует перейти ко второму этапу.

На II этапе к ПССП следует добавить вторую инъекцию инсулина средней пролонгации перед завтраком и по аналогии с I этапом осуществить титрацию дозы инсулина в течение 6-12 нед. Если на этом этапе цель не достигнута, то на III этапе следует отменить таблетированные препараты и назначить перед основными приемами пищи короткодействующий или ультракороткий (Хумалог, Новорапид, Апидра) инсулин.

В практике инсулинотерапии сахарного диабета типа 2 широко применяется готовая смесь инсулинов, состоящая из предварительно смешанных в фиксированных соотношениях болюсного «быстродействующего» и базисного «пролонгированного» инсулинов. Готовая смесь инсулинов используется:

•  в комбинации с ПССП один или два раза в день;

•  в виде монотерапии;

•  в ряде случаев у пациентов на фоне лечения диетой и физическими нагрузками, без предварительного этапа лечения ПССП.

Преимуществом готовой смеси инсулинов в практике инсулинотерапии сахарного диабета типа 2 является:

•  простота и удобство в использовании;

•  легкость в обучении введения;

•  точность дозирования;

•  обеспечение сочетания двух эффектов инсулина с физиологическими пропорциями инсулина короткого и длительного действия (30/70);

•  отсутствие ошибок, возникающих при самостоятельном смешивании инсулинов.

При монотерапии готовыми смесями инсулина больных сахарным диабетом типа 2 (с отменой ПССП) стартовую дозу следует рассчитывать исходя из веса больного: 0,4-0,6 ЕД/кг в сут, поделенное на две инъекции. Приблизительно это выглядит так:

ПЕРЕД ЗАВТРАКОМ 10-12 ЕД. ПЕРЕД УЖИНОМ 8-10 ЕД.

Титрацию дозы инсулина следует проводить в течение 6-12 нед до достижения индивидуальных целей метаболического контроля. Контроль НЬА₁с необходимо осуществлять каждые 2-3 мес. У лиц пожилого возраста стартовая доза может быть на 10% ниже. Титрация дозы инсулина более медленная (каждые 4-6 дней). Пошаговое увеличение дозы на 2-4 ЕД.