ДООПЕРАЦИОННАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА И РАЦИОНАЛЬНАЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

Актуальность проблемы ведения хирургических больных, страдающих сахарным диабетом, определяется как частотой хирургических болезней, так и распространенностью сахарного диабета (СД). Хирургические методы лечения занимают значительное место в клинической медицине. Достаточно отметить, что около 25% всех заболеваний составляют хирургические болезни. Учитывая значительную распространенность СД и хирургических заболеваний среди населения, склонность диабетиков, особенно плохо компенсированных, к инфекции, оперативные вмешательства у данной категории лиц довольно частое явление. Универсальной схемы ведения хирургических больных нет, да и не может быть, в связи с огромным разнообразием как хирургических болезней, так и вариантов течения СД и его лечения. Хирургические операции являются механическим воздействием на органы или ткани, которые выполняются с лечебной целью. Это воздействие в любом случае следует рассматривать как травму, вызывающую операционный стресс с каскадом гормональных и метаболических изменений. Операционный стресс вызывается операционной травмой и возникает в результате комплекса различных влияний на больного: страха, возбуждения, боли, наркотических веществ, травмы, раны, воздержания от приема пищи, необходимости соблюдения постельного режима. Следует отметить, что в организме человека, не страдающего СД, возникающие гормональные и метаболические изменения самообратимы и являются биологически полезной реакцией организма.

Патогенез изменений обмена веществ при разнообразных экстремальных состояниях, в том числе и операционном стрессе, определяется нейро-эндокринными связями, их регулирующими: инсулином, катехоламинами, кортикостероидными гормонами и др. Отсюда становится понятным, что у больных СД обоих типов абсолютный или относительный дефицит инсулина приведет к глубоким метаболическим изменениям с развитием гипергликемии, кетоза, электролитных нарушений.

В периоперационном периоде под влиянием стресса повышаются активность симпатической нервной системы и уровень контррегулирующих гормонов (катехоламинов и кортизола), следствием которых являются угнетение секреции инсулина и снижение чувствительности к нему. Это приводит к усиленному гликогенолизу, глюконеогенезу, липолизу, а значит, к гипергликемии и гиперазотемии. Благодаря этому процессу в норме стимулируется использование энергетических и пластических ресурсов организма, который восстанавливает резистентность организма к повреждающему агенту. Нередко липолиз, кетогенез и протеолиз усугубляются голоданием в периоперативном периоде. Предписанное хирургом воздержание от еды в пред- и послеоперационном периоде представляет особую опасность для диабетиков в плане развития гипогликемических состояний.

Адекватная компенсация углеводного обмена снижает риск послеоперационных нарушений, в связи с чем основной задачей предоперационной подготовки является максимальное снижение риска серьезных метаболических нарушений под влиянием кровопотери, гипоксии, нарушения микроциркуляции и т.д. В этот период необходимо провести комплекс мероприятий для полной компенсации сахарного диабета. С этой целью назначается рациональное питание, белковые растворы по показаниям, витамины, отменяется пероральная сахароснижающая терапия с последующим переводом на инсулинотерапию, коррегируется водно-электролитный баланс. Назначив инсулинотерапию, необходимо исключить возможность гипогликемических состояний. В предоперационном периоде концентрацию глюкозы в крови следует поддерживать в определенном интервале: уровень глюкозы натощак составляет 3,6-7,7 ммоль/л, постпрандиальной - менее 10,0 ммоль/л.

Естественно, что у хорошо обученных больных с компенсированным сахарным диабетом, осуществляющим постоянный мониторинг глюкозы, периоперативный стресс серьезно не отражается на развитии общего адаптационного синдрома. В противоположность этому при недостаточной компенсации сахарного диабета риск послеоперационных осложнений и присоединения инфекции очень высокий. Хирургическое вмешательство у больных сахарным диабетом очень часто способствует эндогенному инфицированию вследствие наличия у таких больных дремлющих очагов инфекции (мочевыводящий тракт, кожа, ротовая полость и т.д.). Из так называемого дремлющего очага воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорга-

низмы могут быть занесены лимфогенным или гематогенным путем и привести к развитию сепсиса. Предупреждение подобных осложнений является совместным долгом хирурга и эндокринолога (диабетолога). Как сахарный диабет отражается на состоянии операционной раны, так и хирургическое вмешательство отражается на течении сахарного диабета, при этом большое значение следует придавать срочности выполнения и объему оперативного вмешательства. По срочности выполнения операции могут быть:

1) экстренными;

2) срочными;

3) плановыми.

Экстренные операции выполняются немедленно или в ближайшие часы после поступления больного в хирургическое отделение, в то время как срочные могут быть выполнены в ближайшие дни после поступления пациента в хирургический стационар. Сроки выполнения плановых операций не ограничены во времени. Естественно, что при необходимости плановой операции больному сахарным диабетом врач и пациент имеют время для достижения компенсации заболевания, что входит в комплекс мероприятий, осуществляемых на этапе предоперационной подготовки. По объему оперативного вмешательства различают операции:

а) радикальные;

б) паллиативные.

При многих хирургических заболеваниях, особенно гнойных (абсцесс, флегмона, карбункул почки, гнойный мастит, острый остеомиелит и др.), риск радикальной операции при наличии сахарного диабета у пациента значительно возрастает. Если больному сахарным диабетом необходима операция по жизненным показаниям и предоперационная подготовка ограничена во времени, оценка состояния больного и подготовка его к операции должны проводиться совместно хирургом, анестезиологом-реаниматологом и эндокринологом (диабетологом). Если хирург определяет объем операции, анестезиолог - метод обезболивания, то эндокринолог должен выбрать метод и режим сахароснижающей терапии, лекарственные препараты и объем трансфузионных средств, необходимые для поддержания гомеостаза. Во время предоперационного осмотра анестезиолог должен убедиться в наличии или отсутствии поздних осложнений СД, оценить степень гидратации и электролитный баланс, а также степень компенсации СД. С этой целью, помимо обычного обследования, необходимо оценить

состояние парциальных функций почек, глазного дна, гемодинамических показателей, ЭКГ, определить гликемию, глюкозурию, кетонурию. Если организация команды для хирургической помощи диабетикам по каким-либо причинам невозможна, следует обеспечить квалифицированную помощь больным, используя простой и четкий протокол действий, одобренный специализированной командой. Рекомендуется для всех пациентов, независимо от типа сахарного диабета и сахароснижающей терапии, до поступления в стационар и в предоперационном периоде осуществить следующие мероприятия:

•  назначить дату операции;

•  установить тесное сотрудничество между анестезиологом, хирургом и диабетологом;

•  оптимизировать гликемический профиль (гликемия от 8,5 до 11 ммоль/л в течение суток);

•  выполнить вспомогательные исследования: ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки, контроль электролитов.

Индивидуальный подход к пациенту зависит от ряда факторов. Во-первых, получает больной инсулин или нет. Во-вторых, от характера и длительности хирургического вмешательства.