ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПА 2

Несмотря на особенности этиологических механизмов развития сахарного диабета типа 2, одним из основных и ведущих методов коррекции углеводного обмена является инсулинотерапия. Высокая потребность и востребованность препаратов инсулина у больных СД типа 2 не исключает возможностей компенсации заболевания при использовании иных методов лечения. У целого ряда больных компенсация СД типа 2 возможна при соблюдении общегигиенических рекомендаций: соблюдении диеты с исключением употребления быстроусвояемых углеводов и жиров; расширении режима физических

Таблица 4. Алгоритм периоперационного лечения пациентов с компенсированным СД

Продолжение табл. 4

Окончание табл.4

нагрузок. В результате оптимизации режима питания и физических нагрузок происходят снижение массы тела, преодоление существующей инсулинорезистентности, что самым благоприятным образом влияет на течение и компенсацию сахарного диабета. Несоблюдение принципов правильного питания является самой частой причиной хронической декомпенсации сахарного диабета. Необходимо, чтобы тучные больные осознали необходимость похудения, ибо даже умеренное снижение веса на 5-10 кг позволяет добиться существенного снижения гликемии, концентрации холестерина и артериального давления. В рационе больных должны быть продукты с высоким содержанием клетчатки (зерновые, овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола). В пищу можно включать клетчатку, отруби в количестве 2-3 ст. ложки.

Физические нагрузки являются дополнением к основным лечебным мероприятиям и должны осуществляться с учетом возможностей и физического состояния больного, ибо многие из них имеют несколько сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможность интенсивных занятий. Ежедневные физические упражнения должны осуществляться в обязательном порядке, каким бы преклонным не был возраст больного, при этом повышается поглощение глюкозы мышцами, чувствительность периферических тканей к инсулину, уровень холестерина ЛВП, улучшается кровоснабжение органов и тканей, что приводит к снижению гипоксии - неминуемого спутника плохо компенсированного диабета особенно в пожилом возрасте. Объем физических упражнений у пожилых, гипертоников и перенесших инфаркт миокарда должен определяться врачом. Если нет иных предписаний, то можно ограничиться 30-минутной быстрой ходьбой 5 раз в нед (можно 3 раза по 10 мин). При декомпенсации сахарного диабета физические упражнения мало эффективны, а при комбинации с сахароснижающими препаратами возможно развитие гипогликемических состояний, поэтому дозы антидиабетических препаратов и особенно инсулина должны быть снижены на 20%.

Безусловно, далеко не во всех случаях возможно лечение сахарного диабета с помощью общегигиенических мероприятий. В этом случае могут быть подключены медикаментозные препараты, направленные на различные звенья патогенеза сахарного диабета. Принимая во внимание полиэтиологичность сахарного диабета типа 2, его лечение необходимо проводить по тому же принципу -воздействовать на различные звенья, приводящие к возникновению сахарного диабета.

Самая известная и наиболее популярная группа препаратов, назначаемая при СД типа 2 после неэффективности диетотерапии, - производные сульфонилмочевины (ПСМ). Действие препаратов этой группы хорошо известно и заключается в стимуляции секреции инсулина посредством специфического связывания производных сульфонилмочевины с рецепторами на поверхности β-клеток - SUR1, которые представляют собой белки АТФ-зависимых, К+-кана- лов клеточной мембраны. После связывания ПСМ с рецепторами АТФ-зависимые К⁺-каналы закрываются, что приводит к деполяризации клеточной мембраны β-клеток. Это активирует кальциевые каналы, что приводит к усиленному поступлению ионов кальция в клетку и высвобождению гранул с инсулином из β-клеток. Эстрапанкреатическое действие ПСМ вторично и опосредовано снижением эффектов «глюкозотоксичности» благодаря стимуляции секреции инсулина. Среди препаратов этой группы можно отметить манинил, диабетон МВ, глюренорм, амарил.

Достижением фармакологии последних лет стало создание микронизированных форм препаратов сульфонилмочевины, которые обеспечивают оптимальное высвобождение действующего вещества в соответствии с циркадным гликемическим профилем.

Производные бигуанидов, применяемые при лечении СД типа 2, оказывают преимущественно внепанкреатические эффекты. В первую очередь, производные бигуанидов снижают активность продукции глюкозы печенью из низкомолекулярных предшественников: лактата, пирувата, а также блокируют окисление свободных жирных кислот. Бигуаниды повышают чувствительность периферических тканей, в первую очередь поперечно-полосатой мускулатуры и в меньшей степени жировой ткани к инсулину, что позволяет преодолевать инсулинорезистентность. Бигуаниды стимулируют неокислительные пути утилизации глюкозы в клетках: в первую очередь, это синтез гликогена, утилизация глюкозы до лактата. Еще одним важным и ценным эффектом бигуанидов является анорексия, которая объясняется прямым контактом препарата со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Помимо снижения аппетита бигуаниды замедляют всасывание углеводов в кишечнике, что сглаживает пик гликемии после еды. В настоящее время из группы бигуанидов реально используется метформин (Глюкофаж, Сиофор, Метформин БМС, Глиформин). В настоящее время метформин признан препаратом первого выбора и назначается в момент установления сахарного диабета типа 2.

Тиазолидиндионы - препараты, которые призваны бороться с первопричиной развития СД типа 2 - инсулинорезистентностью. Препараты этой группы повышают активность переносчиков глюкозы в мышечной и жировой ткани, что непосредственно снижает инсулинорезистентность, повышает периферическую утилизацию глюкозы тканями и тем самым приводит к нормализации гликемии. Снижение активности глюконеогенеза в печени блокирует гепатическую продукцию глюкозы и снижает гликемию. Повышение активности фосфодиэстеразы и липопротеинлипазы снижает липолиз, повышает захват свободных жирных кислот жировой тканью, что приводит к снижению концентрации свободных жирных кислот и триглицеридов в плазме крови. Актос, авандия и резулин - препараты, применяющиеся на сегодняшний день в отечественной врачебной практике. Тиазолидиндионы могут повысить риск развития сердечной недостаточности, связанный со свойством этого класса препаратов задерживать жидкость. При назначении препаратов данной группы следует тщательно изучить противопоказания и особые указания.

Препараты группы несульфонилмочевинных секретагогов, или «прандиальных регуляторов», стимулируют секрецию эндогенного инсулина, но не относятся к производным сульфанилмочевины. Механизм действия этих препаратов связан со стимуляцией секреции инсулина β-клетками за счет конкурентного взаимодействия со специфическими рецепторами мембран клеток (SUR1), что приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов, активации кальциевых каналов и противонаправленному движению инсулина из клетки, а ионов кальция внутрь клетки. В отличие от препаратов сульфонилмочевины, секретагоги действуют очень быстро и коротко, высвобождаясь из связи с рецептором β-клеток через несколько секунд или минут. Такое быстрое и обратимое связывание препаратов со специфическими рецепторами иммитирует первую фазу секреции инсулина, нарушенную у больных с сахарным диабетом типа 2. В настоящее время из этой группы широко используются препараты новонорм и старликс.

Ингибиторы α-глюкозидаз конкурентно связываются с ферментами, расщепляющими полисахариды до моносахаридов, таким образом замедляют их всасывание в проксимальных отделах тонкой кишки. Нерасщепленные полисахариды попадают в дистальные отделы тонкой кишки, где происходит их замедленное и неполное

расщепление и частичное всасывание. В толстой кишке полисахариды подвергаются бактериальному расщеплению с образованием углекислого газа и воды. Эта группа препаратов не вызывает стимуляции секреции инсулина, а стало быть относится к антигипергликемическим средствам, которые не могут вызвать развития гипогликемического состояния. Глюкобай (акарбоза) - зарегистрированный в нашей стране препарат этой группы. Успех любой пероральной сахароснижающей терапии зависит от остаточной функции бета-клетки.