РЕЖИМ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ У ОПЕРИРУЕМЫХ ДИАБЕТИКОВ

В литературе описывается множество самых разнообразных подходов к изменению инсулинотерапии у оперируемых больных, в зависимости от состояния углеводного обмена. Решение о том, как проводить инсулинотерапию в день операции, принимают накануне. Рекомендуется воздержаться от введения инсулина полностью или вводить ²/₃ от обычной дозы, с последующей инфузией глюкозы, сопоставимой по калорийности с обычно принимаемой диетой. Предлагается следующий алгоритм инсулинотерапии при плановой операции больному сахарным диабетом, находящемуся на инсулинотерапии.

1. Если больной в предоперационном периоде хорошо компенсирован и ему позволено накануне операции ужинать, то вечером он вводит свою обычную дозу инсулина. Если же ужинать ему не позволено, то инъекцию короткого инсулина отменяют, а дозу пролонгированного инсулина уменьшают.

2. Утром в день операции обычную инъекцию инсулина отменяют и после анализа гликемии начинают непрерывную внутривенную инфузию инсулина короткого действия.

3. Скорость введения инсулина должна регулироваться в зависимости от уровня гликемии, контролируемой ежечасно. Величина гликемии в периоперационном периоде должна поддерживаться в пределах 5,5-11,2 ммоль/л (100-200 мг%).

Введение инсулина рекомендуется осуществлять либо с помощью шприцевого перфузора, либо посредством капельного введения 5% р-ра глюкозы с инсулином. Нельзя использовать инфузию малых доз инсулина (0,5-1,0 ЕД/ч) в сочетании с глюкозой в связи с высоким риском метаболической декомпенсации. Следует соблюдать скорость инфузии инсулина 2-4 ЕД/ч с глюкозой в количестве 5-10 г/ч, так как это обеспечивает большую безопасность, эффективность и позволяет гибко регулировать дозу инсулина и количество глюкозы для достижения приемлемого гликемического контроля. Инфузию раствора глюкозы и инсулина можно осуществлять как раздельно, так и вместе. При режиме раздельной инфузии используют две системы, одна из которых необходима для вливания 10% р-ра глюкозы со скоростью 100 мл/ч, а другая из себя представляет насос-дозатор, подающий инсулин, желательно со скоростью 2-4 ЕД/ч. Помимо мониторинга уровня гликемии рекомендуется осуществлять конт-

роль уровня калиемии и добавлять в раствор глюкозы хлорид калия для предупреждения риска гипокалиемии.

Многие клиницисты режиму раздельной инфузии предпочитают альтернативный режим инфузии глюкозы и инсулина с помощью одной системы. Глюкоза-калий-инсулин «ГКИ» - режим в настоящее время одобрен повсеместно из-за его простоты и эффективности. В емкость с 500 мл 10% р-ра глюкозы, предназначенной для инфузии, добавляется 15-20 ЕД инсулина короткого действия (Актрапид HM, Инсуман рапид, Хумулин Регуляр) и 10 ммоль хлорида калия. Продолжительность инфузии этого объема должна составлять 5 ч, что позволит вводить инсулин со скоростью 3-4 ЕД/ч. В ходе инфузии ежечасно необходимо мониторировать уровень гликемии и при необходимости пролонгировать инфузию раствора ГКИ, регулируя ее скорость. При пролонгации инфузии ГКИ может наблюдаться гипонатриемия. В этом случае необходимо раствор глюкозы заменить физиологическим раствором хлористого натрия. В тех случаях, когда вследствие сопутствующей сердечнососудистой или почечной патологии имеется риск резкого увеличения объема циркулирующей жидкости, вместо 10% р-ра глюкозы можно использовать более концентрированный раствор глюкозы

- 20%, но в меньшем объеме. В этом случае необходимо произвести соответствующую корректировку содержания инсулина и хлористого калия в этой смеси. Режим «ГКИ» имеет определенные преимущества перед режимом раздельной инфузии. В частности, при режиме «ГКИ» не требуется специального электронного насоса

- дозатора инсулина, нет опасности тромбирования одной из двух в/в канюль, используемых при раздельном режиме инфузии, что чревато опасностью развития либо тяжелой гипогликемии, либо гипергликемии.

Инфузия «ГКИ» - смесь может применяться также у больных сахарным диабетом типа 1 при проведении обследований, требующих натощакового состояния, например эндоскопическое или рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, а также при отказе пациента от приема пищи из-за тошноты и рвоты, анорексии и т.д.