Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ КОЖНЫХ БОЛЬНЫХ

Лечение кожных больных в большинстве случаев должно быть комплексным. Под этим подразумевается сочетание мер общего воздействия на организм и мер местного воздействия на очаги поражения кожи.

6.1. ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ

Общая терапия предусматривает устранение причин заболевания (этиологическое лечение), пресечение механизмов его развития (патогенетическое лечение) и устранение различных клинических его проявлений (симптоматическое лечение). Помимо самых разнообразных лекарственных препаратов с этой целью применяются физиотерапевтические методы, диетотерапия, санаторно-курортное лечение.

Антибактериальные средства

Антибактериальные препараты подразделяются на следующие группы (Страчунский Л. С. [и др.], 2002):

1) пенициллины (природные и полусинтетические);

2) цефалоспорины четырех поколений (парентеральные и пер-оральные);

3) аминогликозиды трех поколений;

4) хинолоны/фторхинолоны четырех поколений;

5) макролиды (природные и полусинтетические).

К другим антибактериальным средствам, обладающим также выраженной антипаразитарной активностью, относятся препараты 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол ("тиберал").

Антибактериальные средства широко используются при дерматозах инфекционной этиологии, а также инфекциях, передающихся половым путем. Эффективность лечения во многом определяется следующими факторами: клинической диагностикой заболевания, определением возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам, определением оптимальной дозы, знанием возможных побочных реакций.

Противовирусные средства

В настоящее время не существует единой классификации противовирусных средств. Разделение препаратов по химическому составу и механизму действия не всегда соответствует потребностям клиницистов. Наиболее целесообразным с позиций повседневной клинической практики дерматовенеролога является выделение противогерпетических препаратов.

Противогерпетические препараты. На сегодняшний день к основным противогерпетическим средствам относятся аналоги нуклеозидов - ацикловир, валацикловир, пенцикловир, фам-цикловир. При этом валацикловир и фамцикловир представляют собой исходно неактивные соединения, которые в организме человека превращаются в ацикловир и пенцикловир соответственно. Механизм действия этих соединений основан на блокировании синтеза ДНК реплицирующегося вируса путем ингиби-рования фермента ДНК-полимеразы. Недостатком указанных препаратов является отсутствие влияния на вирусы, находящихся в латентном состоянии. Ацикловир и его аналоги хорошо переносятся, обладают низкой токсичностью, могут применяться внутрь (за исключением пенцикловира) и парентерально (только ацикловир).

Глюкокортикостероиды

Введение кортикостероидов в медицинскую практику по своей значимости сопоставимо с появлением антибиотиков. В настоящее время широко применяются синтетические аналоги

гормонов коры надпочечников (гидрокортизона и кортизона): преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон. Кортикостероиды обладают следующими основными фармакодинамическими свойствами, используемыми в дерматологии: противовоспалительным, противоаллергическим и иммуносупрессивным. С помощью кортикостероидов удается достаточно быстро добиться положительного эффекта при ряде хронических дерматозов (особенно тех, в патогенезе которых играют существенную роль аутоиммунные механизмы), однако отмена препаратов, как правило, приводит к обострению процесса. В связи с этим необходимо постепенное уменьшение дозы кортикостероидов. Вместе с тем длительное их применение нередко вызывает побочные эффекты различной степени выраженности в зависимости от длительности назначения препарата, дозы, а также индивидуальных особенностей больного. Наиболее часто встречаются следующие осложнения:

1) уменьшение выделение воды и натрия;

2) увеличение выделения калия;

3) стероидный диабет;

4) развитие кушингоидного синдрома;

5) гипертензия;

6) гиперкоагуляция (увеличение риска развития тромбозов и эмболий);

7) развитие пептических язв желудка и 12-перстной кишки, прободение их и желудочные кровотечения;

8) остеопороз;

9) изменение психики;

10) миопатия;

11) активация инфекций;

12) супрессия гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

С целью предупреждения или снижения тяжести побочных явлений рекомендуются следующие мероприятия: назначение солей калия, ощелачивающих средств, постоянный контроль над артериальным давлением, протромбиновым индексом, уровнем сахара крови. При развитии побочных явлений необходима соответствующая корригирующая терапия.

Терапия кортикостероидами проводится с учетом физиологического суточного ритма секреции гормонов: назначают ²/₃ суточной дозы утром и ¹/₃ - днем. Лечение начинают с ударной дозы, которая весьма варьирует в зависимости от дерматоза - от 20 до 120 мг преднизолона. По достижении ремиссии

проводится снижение дозы до поддерживающей, которую больной может получать годами. При рецидиве заболевания у больных, длительно получающих кортикостероиды, целесообразно придерживаться следующей последовательности в попытках повышения эффективности лечения:

1) замена препарата;

2) увеличение дозы в 2-3 раза.

Ретиноиды

Ретиноиды представляют собой синтетические производные одного из витамеров витамина А - ретиноевой кислоты (трети-ноина). В настоящее время их синтезировано более полутора тысяч, однако из-за токсичности в дерматологический практике нашли применение лишь некоторые: ацитретин ("неотигазон") и изотретиноин ("роаккутан"). Несмотря на применение ретинои-дов с начала семидесятых годов, полностью механизм их действия не изучен, поскольку осуществляется на клеточном и субклеточном уровне. Установлено, что ретиноиды влияют на регуляцию синтеза РНК/ДНК, на факторы, нормализующие эпидермальную пролиферацию, синтез гликопротеинов, иммунный ответ.

"Неотигазон" показан для лечения тяжелых форм псориаза и нарушений кератинизации. "Роаккутан" применяется в основном в терапии тяжелых и средней тяжести вариантов вульгарных угрей.

Ацитретин представляет собой активный метаболит этрети-ната, по сравнению с которым имеет ряд преимуществ: сниженную липофильность, укороченный период полувыведения и ускоренный клиренс.

Следует отметить, что ретиноиды нередко вызывают различные побочные эффекты. Наиболее часто (> 90 %) отмечается хейлит, реже встречаются сухость кожи, преходящие эритемы, шелушение, зуд, алопеция, конъюнктивит; возможно повышение уровня печеночных ферментов, однако все эти нарушения, как правило, не требуют отмены препарата и полностью проходят после окончания приема. Необходимо помнить о тератогенном эффекте ретиноидов.

Витамины

Витамин А содержится в продуктах животного происхождения. Он участвует в регуляции процессов кератинизации. В дерматологии применяют природный витамин А и синтетический: ретинола ацетат и ретинола пальмитат. Основные показания - фрино-

дерма (прямое показание), повышенная сухость кожи и волос, различные дистрофии ногтевых пластинок, нарушения керати-низации. Препараты назначают в драже, таблетках, капсулах, при необходимости - в форме масляных растворов внутримышечно.

Витамин D существует в нескольких разновидностях: D₁,D₂, D₃,D₄,D₅. В настоящее время в дерматологической практике используются производные витамина D₃, в частности кальципо-триол ("дайвонекс"). Препарат регулирует дифференцировку кератиноцитов и поэтому применяется преимущественно в лечении псориаза в наружной форме, поскольку при пероральном применении развиваются выраженные явления гиперкальцие-мии и гиперкальциурии. Для снижения количества побочных явлений в наружной терапии, в настоящее время кальципотриол комбинируют с бетаметазоном ("дайвобет").

Витамин Е (токоферол) содержится в злаках, растительном масле, яичном желтке; является антоксидантом и принимает активное участие в процессах клеточного метаболизма. Препарат рекомендуется при склеродермии, диабетидах и ряде других хронических дерматозов.

Как правило, витамин Е и витамин А применяют в комбинации ("аевит"), поскольку они усиливают действие друг друга.

Витамин В₁ (тиамин) содержится в дрожжах, оболочках пшеницы, овса и др., влияет на проведение нервного импульса и показан преимущественно при зудящих дерматозах, красном плоском лишае. Препарат назначают перорально или внутримышечно.

Витамин В₂ (рибофлавин) поступает в организм главным образом с мясными и молочными продуктами, участвует в различных видах обмена и регулировании окислительно-восстановительных процессов. Препарат назначают перорально в основном при хейлитах, заедах, глосситах.

Витамин В₃ (витамин РР, никотиновая кислота) принимает участие в окислительно-восстановительных процессах, улучшает углеводный и липидный обмены. Применяется перорально или внутривенно при пеллагре (прямое показание), при дерматозах, связанных с нарушениями микроциркуляции, при фотодерматозах и др.

Витамин В₆ (пиридоксин) участвует в окислительно-восстановительных процессах, влияет на белковый и липидный обмены. Препарат показан при себорее, хейлитах, заедах перорально или внутримышечно.

Витамин В₁₂ (цианокобаламин) является антианемическим фактором, влияет на липидный обмен. Применяется в основном внутримышечно при лечении псориаза.

Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в окислительно-восстановительных реакциях, углеводном обмене, синтезе коллагена, регенерации тканей. Он показан при цинге (прямое показание), нарушениях сосудистой проницаемости.

Витамин Р - группа флавоноидов, влияющих на проницаемость стенок сосудов и обладающих антиоксидантными свойствами. Используется в терапии васкулитов, пигментно-пурпуроз-ных дерматозов.

Антигистаминные средства

Выделяют две группы антигистаминных средств: прямого действия на гистаминовые рецепторы и непрямого (в этом случае уменьшается синтез или выделение медиатора). В свою очередь препараты первой группы подразделяют на Н1- и Н2-бло-каторы.

В дерматологии используются преимущественно Н1-блокато-ры (к препаратам I поколения относятся димедрол, диазолин, пи-польфен, "фенистил" супрастин, тавегил; к препаратам II поколения - "гисманал", "кларитин", "зиртек", "кестин", "телфаст", "эриус", и др.), поскольку они обладают антиаллергическим действием, уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие отека. Кроме того, некоторые из них оказывают седа-тивное действие, что необходимо учитывать при назначении людям некоторых профессий, требующих быстрой реакции.

Н1-антагонисты I поколения являются конкурентными бло-каторами Н1-рецепторов, поэтому связывание их с рецепторами, как правило, быстро обратимо. В связи с этим для достижения основного фармакологического действия следует применять как относительно высокие дозы таких препаратов, так и достаточно часто, по 3-4 раза в сутки, что способствует более частому проявлению побочных эффектов.

Многие Н1-антагонисты из числа препаратов II поколения связываются с рецепторами неконкурентно. Такие соединения с трудом могут быть вытеснены с рецепторов, а образовавшийся лиганд-рецепторный комплекс диссоциирует сравнительно медленно, чем и объясняется более продолжительное действие таких препаратов.

Иммуномодуляторы и цитостатические средства

К иммуномодулирующим средствам относятся вещества, приводящие к нормализации деятельности дисфункционирую-щей иммунной системы в целом или ее отдельных звеньев. К современным иммуномодуляторам относят средства, оказывающие разнонаправленные действия на иммунную систему. По происхождению иммуномодуляторы подразделяются на препараты экзогенного происхождения (бактериальные и растительные), иммунорегуляторные пептиды (естественные, химически синтезированные, цитокины, интерфероны, индукторы интерферо-нов), прочие препараты. Кроме того, выделяют эндогенные им-муномодуляторы (цитокины), экзогенные иммуномодуляторы (природные соединения) и высоко- и низкомолекулярные синтетические препараты. Среди иммуномодуляторов раличают иммунокорректоры и иммуносупрессоры.

Иммунокорректоры восстанавливают сниженные показатели иммунной системы или уровней иммунозначимых клеток до нормальных значений. К ним относятся: микробиологические продукты (бактериальные липополисахариды - пироге-нал, продигиозан), производные имидазолина (левамизол, дибазол), производные пиримидинов (метилурацил, пентоксил), препараты растительного происхождения (настойки элеутерококка и женьшеня, иммунал), гормонопрепараты тимуса (тима-лин, тактивин, тимоген) и др.

Иммуносупрессоры угнетают иммунные функции. К ним относятся: кортикостероидные гормоны, цитостатики, антибиотики (актиномицины), сывороточные препараты (антилимфо-цитарные сыворотки) и др.

Цитостатические средства - различные по химической структуре лекарственные вещества, блокирующие деление клеток. Механизмы подавления определенных этапов клеточного деления этими препаратами различны.

Алкилирующие средства. В эту группу входят средства, нарушающие синтез ДНК и РНК или обмен нуклеиновых кислот в клетках опухолевых тканей. В дерматологии наиболее широко применяют проспидин (препарат не оказывает выраженного угнетающего действия на кроветворение) и циклофосфан - при лимфомах кожи, саркоидозе, болезни Капоши и ряде других заболеваний.

Антиметаболиты. Препараты подавляют синтез ДНК и обладают иммуносупрессивными свойствами. Наиболее широкое применение в дерматологии получили следующие средства: мето-

трексат - антагонист фолиевой кислоты. Применяется для лечения лимфом кожи, псориаза, ряда буллезных дерматозов. При лечении метотрексатом обязателен гематологический контроль. Азатиоприн - производное меркаптопурина, показания к применению аналогичны таковым при лечении метотрексатом. Циклоспорин А ("сандиммун") - мощный иммунодепрессант, получаемый из гриба Trichoderma polysporum. Используется в лечении тяжелых форм псориаза и аутоиммунных заболеваний.

Селективные иммунодепрессанты. К этим препаратам относятся моноклональные антитела против конкретных цито-кинов, хемокинов и иммунокомпетентных клеток. В настоящее время с этой целью используется инфликсимаб ("ремикейд"), препарат, представляющий собой рекомбинантные антитела против фактора некроза опухолей α (TNF-α), провоспалитель-ного цитокина, играющего одну из главных ролей в развитии воспаления при тяжелых хронических воспалительных дерматозах. Препарат используется для лечения средних и тяжелых форм псориаза, а также псориатического артрита.

Лекарственные средства, действующие на нервную систему

Из этой группы в дерматологии наиболее широко применяют препараты, действующие на центральную нервную систему:

1) снотворные средства - производные барбитуровой кислоты, бензодиазепина, предшественники серотонина;

2) психотропные средства - транквилизаторы, седативные средства, антидепрессанты. При ряде заболеваний используют также средства, действующие преимущественно на периферические нейромедиаторные процессы - холиноблокаторы и адре-ноблокаторы.

Препараты кальция

Препараты кальция - одни из наиболее часто применяемых средств в дерматологии. Это связано с тем, что они обладают антиаллергическим и противовоспалительным действием, уменьшают проницаемость сосудов. Ионы кальция необходимы для осуществления процесса передачи нервных имульсов, свертывания крови и др.

Применяют в основном глюконат кальция, хлорид кальция и добезилат кальция. Растворы кальция хлорида назначают

только внутривенно (при подкожном или внутримышечном введении они вызывают некроз тканей!), растворы глюконата кальция вводят внуримышечно, иногда - подкожно. Наиболее часто используют 10 % растворы по 10 мл ? 10 ежедневно или через день, в зависимости от остроты процесса.

Широкое применение в дерматологии кальция добезилата объясняется тем, что препарат нормализует проницаемость сосудистой стенки и расстройства микроциркуляции.

6.2. НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Под наружной терапией подразумеваются меры местного воздействия на очаги поражения. Местное лечение может быть этиологическим и симптоматическим. Оно включает в себя применение различных лекарственных средств, физиотерапевтические методы, а также хирургические вмешательства.

Эффективность местного лечения во многом зависит от правильного выбора лекарственной формы и фармакологического средства. При применении наружной терапии прежде всего необходимо выбрать лекарственную форму, а затем ввести в нее лекарственное средство. Поскольку сама по себе лекарственная форма способна влиять на течение воспалительного процесса, то ее неправильный выбор может привести к резкому обострению заболевания.

Выбор лекарственной формы определяется только характером воспалительного процесса и не зависит от этиологии и диагноза заболевания. Классическая схема применения лекарственной формы следующая. При остром воспалительном процессе, проявляющемся активной гиперемией, отеком и мокнутием, рекомендуются примочки или влажно-высыхающие повязки (мокрое лечат мокрым), в случае отсутствия мокнутия - кольдкрем, взбалтываемая взвесь, пудра. При подостром воспалении, характеризующемся незначительной гиперемией и слабой инфильтрацией, назначают пасту. Хроническое воспаление, которому свойственны пассивная гиперемия, инфильтрация, лихе-нификация, гиперкератоз, требует применения мази.

Выбор симптоматической терапии определяется только характером очагов поражения и не зависит от диагноза заболевания, в то время как применение этиотропного лечения связано в основном с диагнозом. Противовоспалительное действие примочки и влажно-высыхающей повязки усиливается вяжущими средствами, пасты - нафталаном, мази - разрешающими сред-

ствами. Гиперкератоз служит показанием для назначения кера-толитических средств, зуд - противозудных и т. п. Лечение грибковых заболеваний кожи проводится фунгицидными средствами, паразитарных - соответственно антипаразитарными.

В процессе терапии лекарственные формы и средства постоянно меняются в зависимости от изменения клинической картины и характера воспаления, от реакции на лечение, от индивидуальной переносимости.

Наружные лекарственные формы

В настоящее время наиболее часто применяются следующие лекарственные формы:

1) растворы;

2) пудра;

3) взбалтываемые взвеси;

4) аэрозоль;

5) крем;

6) мазь;

7) гель;

8) паста;

9) лак.

Растворы. Водный раствор применяют в виде примочек, влажно-высыхающих повязок, согревающих компрессов.

Примочки используют следующим образом: марлю, сложенную в 5-6 слоев, смачивают холодным раствором и накладывают на пораженный участок. Через 10-15 минут процедуру повторяют. Такие мероприятия проводятся в течение 1-1,5 часов, затем делают перерыв на 3 часа. В результате испарения воды происходит охлаждение кожи и, следовательно, сужение сосудов, что приводит к уменьшению воспаления. Примочки назначают при остром воспалении, проявляющемся мокнутием, отеком, гиперемией.

Влажно-высыхающая повязка отличается от примочки тем, что на влажную марлю прибинтовывается тонкий слой гигроскопичной ваты. В результате испарение замедляется, поэтому влажно-высыхающие повязки накладывают на 4 часа.

Согревающий компресс представляет собой примочку, на которую накладывают полиэтиленовую пленку, толстый слой серой ваты и прибинтовывают. С целью герметизации каждый следующий слой после примочки должен быть больше по площади. В отличие от примочки и влажно-высыхающей повязки,

компрессы применяются для разрешения инфильтрации и отсасывания экссудата, поскольку прекращается испарение, что приводит к согреванию кожи и расширению сосудов.

Спиртовой раствор применяют для смазывания и обтирания кожи, а также для согревающих компрессов.

Пудра - это химически нейтральный порошок растительного или минерального происхождения. В настоящее время эта форма применяется относительно редко. Растительные порошки представлены крахмалами, минеральные - окисью цинка и тальком (рецепт 1). Косметические пудры имеют сложный состав и не обладают лечебными свойствами порошков. С целью равномерного попадания порошка на очаг поражения его наносят из банки, завязанной марлей. Порошки высушивают и обезжиривают кожу благодаря гигроскопичности. В результате усиливается испарение и происходит охлаждение кожи, что вызывает сужение сосудов и уменьшение воспаления. В связи с этим пудры назначают при активной гиперемии, чувстве жжения и зуда, повышенном сало- и потоотделении. Вместе с тем следует отметить, что крахмалы нельзя вводить в пудры при выраженном потоотделении, поскольку они подвергаются брожению и приобретают клейстероподобное состояние. Пудры противопоказаны при мокнущих процессах в связи с тем, что при смешивании с экссудатом образуются комки, раздражающие эрозивные поверхности.

Взбалтываемые взвеси - это суспензии индифферентных порошков в воде или масле.

Водная взвесь (болтушка) включает в себя воду, нерастворимые в ней порошки и глицерин (рецепт 2). Болтушку наносят 2-3 раза в день ватно-марлевым тампоном на очаги поражения (нельзя применять при мокнутии!), удаляют смыванием водой. В результате испарения воды болтушка действует как примочка, по прекращении испарения начинает оказывать эффект как пудра, поскольку благодаря глицерину порошки прочно удерживаются на поверхности кожи. Таким образом, болтушка оказывает более длительный противовоспалительный эффект, чем пудра.

Масляная взвесь применяется в виде цинкового масла, которое представляет собой суспензию окиси цинка в растительном масле (рецепт 3). Наиболее эффективны невысыхающие масла (персиковое, оливковое), менее - полувысыхающие (подсолнечное) и высыхающие (льняное, касторовое).

Масляную взвесь назначают на пересушенную и незначительно воспаленную кожу.

Аэрозоль - это дисперсная система, состоящая из газовой среды, в которой взвешены твердые или жидкие частицы. Аэрозоль находится под давлением в специальном баллоне с клапанным устройством, применяется 2-4 раза в день.

Крем. Наиболее широко применяется охлаждающий крем типа "масло в воде" (кольд-крем), содержащий в равных частях ланолин, воду и растительное масло (рецепт 4). Существуют также естественные эмульсионные кремы типа "масло в воде" - сливки, сметана, которые охлаждают кожу за счет испарения. В результате охлаждения кожи происходит сужение сосудов, поэтому кольд-крем показан при острых воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием. Кроме того, за счет ланолина он смягчает кожу.

Мазь представляет собой соединение жировой основы с лекарственным веществом. Жировая основа должна быть химически нейтральной и иметь мягкую консистенцию, не изменяющуюся под влиянием температуры тела. Наиболее широко применяются вазелин и ланолин. Вазелин - это жироподобное вещество, являющееся продуктом перегонки нефти, очищенной от примесей (рецепт 5). Ланолин - жировое вещество, получаемое из овечьей шерсти, характеризующееся густотой и вязкостью. В связи с этим его применяют в смеси с вазелином или растительным маслом. Безводный ланолин впитывает воду. Под названием ланолин подразумевается водный ланолин, содержащий 30 % воды (рецепт 6). В качестве жировой основы применяют также свиное нутряное сало (оно достаточно быстро прогоркает), пчелиный воск и спермацет (получают из жира полостей черепа кашалота). Последние используются для приготовления цератов - плотных мазей, имеющих высокую температуру плавления и применяемых в условиях жаркого климата.

При нанесении мази на кожу прекращается испарение, уменьшается теплоотдача, сосуды расширяются, усиливается кровоток, пассивная гиперемия переходит в активную. В связи с этим мази на традиционных основах применяются при хронических процессах, характеризующихся застойной гиперемией и инфильтрацией. Кроме того, мазь размягчает корки и чешуйки, мацерирует роговой слой, увеличивая его проницаемость для фармакологических средств, введенных в жировую основу.

В исключительных случаях мазь назначают при острых воспалительных процессах, сопровождающихся корками, болевы-

ми ощущениями при наличии экзогенной инфекции или эктопаразитов.

В настоящее время широко применяются синтетические основы для мазей: полиэтиленгликоли, производные целлюлозы, фосфолипиды, силикон. Они химически стабильны в отношении кислот и щелочей, не окисляются, не разлагаются бактериями, достаточно быстро проводят в кожу лекарственные средства. Кроме того, они в меньшей степени задерживают испарение, хорошо эмульгируются и поэтому могут применяться и при по-достром воспалении.

Гель (желе) - студенистая безжировая лекарственная форма на основе гидрофильных коллоидов, по механизму действия приближающаяся к болтушке. Для изготовления гелей применяют высокомолекулярные полимеры, в которые добавляют различные лекарственные средства (антибактериальные, фунги-цидные и др.).

Паста - тестообразная лекарственнная форма, содержащая индифферентные порошки и мазевую основу в равных количествах. Наиболее часто применяется официнальная цинковая паста, в состав которой входят окись цинка, крахмал и вазелин (рецепт 7). При введении в эту пасту какого-либо фармакологического средства она приобретает соответствующее другое название: нафталановая (рецепт 8), дегтярная (рецепт 9) и т. п. Пасту наносят на пораженный участок шпателем 1 раз в день (не рекомендуется применять ее на участках кожи, густо покрытых волосами), удаляют ватой, пропитанной растительным маслом.

Порошки в составе пасты способствуют испарению, усилению теплоотдачи, а следовательно, сужению сосудов и уменьшению воспаления. За счет жировых веществ увеличивается проницаемость эпидермиса для лекарственных препаратов, размягчаются корки и чешуйки. В связи с вышеизложенным паста применяется при подостром воспалении, не сопровождающемся мокнутием.

Лак - это жидкость, которая при нанесении на кожу быстро высыхает с образованием прочно удерживающейся пленки. По своему механизму действия лак аналогичен мази, однако имеет преимущества в тех случаях, когда необходимо применение сильнодействующих лекарственных средств на ограниченный участок поражения (рецепт 10).

Рецепты

Наружные фармакологические средства

Наружные фармакологические средства вводятся в лекарственные формы со следующими целями: во-первых, усилить их физическое действие на кожу, во-вторых, придать им новые химиотерапевтические свойства. Фармакологические средства разделяют на симтоматические и этиологические. К первым относятся противовоспалительные, разрешающие, кератолитиче-ские, противозудные, разрушающие (прижигающие), депигмен-тирующие, гиперпигментирующие, антисклерозирующие, а также

средства, стимулирующие регенеративные процессы. Ко вторым - антибактериальные, фунгицидные (см. "Грибковые болезни кожи"), антипаразитарные (см. гл. 9 "Паразитарные дерматозы"), противовирусные средства. Вместе с тем это разделение условно, поскольку некоторые вещества обладают разнообразными свойствами, причем нередко это зависит от их концентрации. В частности, резорцин в зависимости от концентрации стимулирует регенеративные процессы (1-2 %), проявляет кера-толитическое действие (5-10 %) или прижигающее (30-50 %).

Противовоспалительные средства оказывают эффекты, вызывающие сужение сосудов. К ним относятся вяжущие средства, нафталан и кортикостероиды.

Вяжущие средства назначают в форме примочек или влажно-высыхающих повязок на мокнущие очаги поражения. Они осаждают белки экссудата с образованием тончайшей пленки, которая защищает нервные окончания от раздражения. В результате снижается чувствительность кожи, ослабляются местные сосудистые рефлексы, что приводит к сужению сосудов. Наиболее широко применяются растворы сульфата меди (0,1 %) и цинка (0,4 %), 1-2 % растворы резорцина и танина, 0,25 % раствор нитрата серебра и др.

Нафталан назначают в пасте (2-5 %) при подострых воспалительных процессах. Препарат подавляет чувствительность рецепторов аналогично вяжущим средствам. Он представляет собой продукт переработки нафталанской нефти.

Кортикостероиды в наружной форме применяются в дерматологии с 1952 года. На сегодня это наиболее широко и часто используемые наружные препараты в форме мазей, кремов, аэрозолей и растворов при остром воспалении (кремы, аэрозоли и растворы), подостром и хроническом (мази). Современные кремы, содержащие в своей основе ²/₃ жировой основы и ¹/₃ дистиллированной воды, можно назначать на мокнущие очаги, поскольку они пропускают экссудат, а лекарственные средства оказывают противовоспалительное действие.

По активности кортикостероиды разделяют на четыре группы - сверхактивные, высокоактивные, среднеактивные, низкоактивные.

К первой группе относят клобетазола пропионат ("дермо-вейт"), ко второй - бетаметазон ("акридерм", "белодерм", "це-лестодерм-В"), метилпреднизолона ацепонат ("адвантан"), мо-метазона фуроат ("элоком"), флюоцинолона ацетонид ("синаф-лан", "флюцинар"), к третьей - аклометазона дипропионат

("афлодерм"), гидрокортизона бутират ("локоид"), к четвертой - гидрокортизон, преднизолон.

Ряд кортикостероидных препаратов содержит антибактериальные средства ("белогент", "дипрогент", "лоринден С", "поль-кортолон ТС", "оксикорт", "целестодерм-В с гарамицином", "фуцикорт" и др.), фунгицидные средства (микозолон, пимафу-корт, травокорт), а также их комбинацию ("тридерм"), салициловую кислоту ("белосалик", "дипросалик", "элоком С"), витамин D₃ ("дайвобет"), что расширяет спектр их применения.

Противовоспалительное действие кортикостероидов связано с ингибицией некоторых активных медиаторов воспаления (в частности, простагландинов, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов), сужением сосудов, снижением миграции нейтро-фильных лейкоцитов, фагоцитоза. Кроме того, кортикостерои-ды обладают противомитозным, антиаллергическим, эпидермо-статическим и противозудным действием. Однако после их отмены, как правило, наблюдается обострение дерматозов, что требует повторных назначений этих средств. Вместе с тем длительное применение кортикостероидов, особенно содержащих фтор, приводит к развитию нежелательных эффектов - атрофии кожи (атрофические изменения захватывают эпидермис, дерму, в редких случаях - гиподерму, атрофия дермы объясняется угнетением синтеза коллагена), гипертрихозу, пурпуре, те-леангиэктазиям, розацеаподобным высыпаниям, периорально-му дерматиту, обострению вирусной, бактериальной и грибковой инфекции; нанесение стероидных кремов на веки может вызвать повышение глазного давления. Следует также отметить, что при примененении умеренно сильных и сильных стероидов возможна абсорбция, достаточная для подавления выработки эндогенного кортизола, а использование окклюзионных повязок, нанесение препарата на большие площади в течение длительного времени усиливают этот побочный эффект. Была также установлена четкая корреляция между клинической эффективностью и выраженностью побочных явлений.

Таким образом, несмотря на достаточно быстрый и выраженный эффект от местных кортикостероидов, необходимо соблюдение некоторых правил: не следует назначать кортикосте-роиды на лицо и в складки, длительность применения препарата должна быть обратно пропорциональна его активности (в частности, один из самых "сильных" стероидов клобетазола дипро-пионат не рекомендуется использовать более двух недель), отмена стероидов в большинстве случаев должна проводить-

ся под "прикрытием" традиционных лекарственных средств и форм.

Пимекролимус ("элидел") - новый нестероидный препарат в форме 1 %-ного крема, представляющий собой ингибитор провоспалительных цитокинов, продуцируемых Т-лимфоцита-ми. Оказывает избирательное воздействие на кожу, разработан специально для лечения воспалительных заболеваний кожи, а именно - атопического дерматита. "Элидел" гораздо слабее всасывается через кожу, чем топические кортикостероиды, не влияет на кератиноциты, фибробласты, эндотелиальные клетки и клетки Лангерганса, не вызывает атрофии кожи. В связи с вышеизложенным препарат может назначаться длительно, в том числе на лицо и в складки.

Пиритион цинка активированный ("скин-кап") - также нестероидный препарат в форме 0,2 %-ного аэрозоля, 0,2 %-ного крема и 1 %-ного шампуня, обладающий, помимо пртивовоспали-тельной активности, цитостатическим эффектом по отношению к образованию перхоти, а также антибактериальными и фунги-цидными свойствами. Препарат блокирует выработку ряда про-воспалительных цитокинов (интерлейкины-1, -6), способствует усилению биосинтеза липидов (керамидов), активирует фагоцитарную активность макрофагов, ингибирует выход гистамина из тучных клеток. Эти свойства позволяют широко применять "скин-кап" в терапии псориаза, атопического дерматита, себо-рейного дерматита.

Дезинфицирующие средства обладают противомикроб-ными свойствами и применяются преимущественно при лечении инфекционных (главным образом пиококковых) поражений кожи. Они весьма разнообразны по химическому строению, силе и спектру действия, применяются в форме растворов, кремов, мазей, аэрозолей. Широко используются традиционные растворы йода, анилиновых красок (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий), антибактериальные спиртовые растворы борной кислоты, салициловой кислоты, резорцина, этакридина лактат. Дезинфицирующими свойствами обладают также многие противовоспалительные вяжущие средства. Из антибиотиков применяются преимущественно гентамицин, эритромицин, тетрациклин, линко-мицин, бацитрацин в виде мазей с соответствующими названиями, а также мупироцин ("бактробан"), неомицин в комбинации с бацитрацином ("банеоцин"); химиопрепараты (диоксидин в виде 5 %-ной мази, фузидовая кислота и ее натриевая соль ("фу-циталмик", "фуцидин")); реже назначают мази с сульфанилами-

дами. Весьма эффективны традиционные антибактериальные мази - белая ртутная, этакридин-борно-нафталановая.

Разрешающие средства вызывают рефлекторное расширение поверхностных кожных сосудов за счет раздражающего действия. Активная гиперемия способствует рассасыванию инфильтратов и разрешению очагов поражения. Вместе с тем разрешающие средства неэффективны при специфическом гранулематоз-ном воспалении.

Наиболее широко в настоящее время используются деготь, сера, ихтиол, антралин.

Деготь. В основном применяется древесный деготь (Pix liquida). Лучшими качествами отличается березовый деготь (Pix liquida Betulae, Oleum Rusci), худшими - сосновый (Oleum Pini). Разрешающими свойствами обладают 10-20 %-ная мази дегтя, однако с целью предупреждения обострения воспалительного процесса лечение начинают с назначения 3-5 %-ных паст или мазей. Наиболее выраженный эффект отмечается при применении чистого дегтя в виде так называемых дегтярных ванн. Деготь не рекомендуется назначать на открытые участки кожного покрова летом, поскольку он обладает фотосенсибилизирующи-ми свойствами. Не следует также назначать деготь длительно, поскольку он может оказывать нефротоксическое действие.

Сера применяется осажденная в форме 10-20 %-ной мази.

Ихтиол как разрешающее средство используется в основном в чистом виде.

Антралин ("дитранол") синтетический аналог хризаробина (порошок, добываемый из смолистого вещества, находящегося в пустотах дерева Andira Araroba). Считается, что препарат оказывает выраженное антипролиферативное действие на клетки эпидермиса.

Кератолитические средства - вещества, способствующие отторжению рогового слоя. Они применяются при гиперпараке-ратозе, а также при выраженных корках.

Наиболее широко используется салициловая кислота. 2-5 % мази вызывают отшелушивание чешуек, 10 % и более крепкие мази, а также лак мацерируют роговой слой, который отслаивается крупными пластами. Для усиления кератолитического действия добавляют молочную кислоту. Резорцин в форме 5-10 %-ной мази высушивает роговой слой, который снимается с поверхности кожи тонкой пленкой. Кроме того, кератолитический эффект вызывают наружные средства, содержащие 10 %-ную и более мочевину ("топик-10", "липэк").

Увлажняющие средства - вещества, применяющиеся с целью обеспечения достаточного количества липидов в эпидермисе для замедления процесса дегидратации (трансэпидер-мальной потери воды) и устранения сухости кожи ("сафорель") мочевинсодержащие крема ("топик-10", "топикрем", "липэк").

Выделяют также противовирусные средства (для наружного применения): алпизарин, ацикловир ("виролекс", "зови-ракс"), пенцикловир ("фенистил пенцивир"), "эпиген-интим", тромантадин ("виру-мерц серол"), оксолиновая мазь, "фоскар-нет", и др.; противозудные средства: спирт, уксус, разведенный в 2-3 раза водой, спиртовые растворы салициловой кислоты (1-2 %), ментола (1 %), тимола (1-2 %), кортикостероидные мази, кремы, растворы, анестезиновая паста или мазь, диметин-дена малеат ("фенистил гель"); средства, стимулирующие регенеративные процессы, для лечения торпидно текущих язвенных или эрозивных поражений (метилурациловая мазь, облепиховое масло, сок алоэ, 1-2 % раствор резорцина); прижигающие средства для удаления бородавок, вегетаций, мелких доброкачественных опухолей ("кондилин", "солкодерм", "ферезол", 10 %-ный нитрат серебра); депигментирующие средства (лимонный сок, лимонная и уксусная кислоты, концентрированный раствор перекиси водорода); гиперпигменти-рующие средства, оказывающие эффект, фотосенсибилизируя кожу (бергамотовое и лавандовое масла, псорален, бероксан); антисклерозирующие средства, содержащие ферменты гиа-луронидазу ("лидаза" и "ронидаза") и коллагеназу.

6.3. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В дерматологии широко применяются различные физические методы лечения, как правило, в комбинации с общей и наружной терапией.

Криотерапия представляет собой метод лечения, основанный на контролируемом замораживании тканей. Он предназначен для лечения доброкачественных и злокачественных новообразований кожи, а также некоторых хронических дерматозов. В качестве охлаждающих веществ используются жидкий азот, жидкая окись азота, твердый углекислый газ и др.

Фототерапия (светолечение) - это использование неио-низирующего электромагнитного излучения. Наиболее широко применяется лечение ультрафиолетовым излучением, в котором выделяют три спектра: UVA (длинные волны от 400 до 320 нм),

UVB (средние волны от 320 до 280 нм) и UVC (короткие волны от 280 до 100 нм), последние обладают выраженным бактерицидным действием. В настоящее время в дерматологии чаще назначается UVB-терапия, РUVА(ПУВА)-терапия, фотоферез.

UVB-терапия основана на использовании средней части ультрафиолетового спектра (возможна комбинация с дегтем - терапия Геккермана).

ПУВА (РUVА)-терапия предусматривает применение фотоактивных веществ (псорален П) и воздействие ультрафиолетовых лучей (спектр А) (UVA). При этом псоралены становятся сильными фотосенсибилизаторами; в результате за счет поглощения фотонов UVA происходит фотохимическое связывание ДНК путем формирования связей псоралена с пиримидиновыми основаниями клеточной ДНК и избирательно подавляется синтез ДНК в эпидермисе.

Ре-ПУВА представляет собой комбинированный метод терапии, включающий пероральное применение ретиноидов и ПУ-ВА. Основными показаниями для него являются тяжелые и распространенные формы псориаза, резистентные к традиционным методам лечения. Из ретиноидов используют неотигазон. Препарат назначают одновременно с ПУВА или за две недели до нее. Сочетанное лечение позволяет уменьшить воможность развития побочных явлений и повысить эффективность терапии.

Фотоферез (экстракорпоральная фотохимиотерапия) - это лейкаферез с облучением А-лучами через 2 часа после применения метоксалена. Этот метод применяется как иммунотерапия при лимфомах кожи, вульгарной пузырчатке, системной склеродермии, псориатическом артрите.

Лазеротерапия. Лазеры (световое усиление посредством стимулированного излучения радиации) представляют собой источники высокоинтенсивного монохроматического света, которые в зависимости от длины волны и пульсовых характеристик применяются при лечении дерматозов различной природы. Выделяют следующие виды лазеров, использующихся в дерматологии:

1. Лазеры видимого света, излучающие постоянную волновую радиацию. Лазеры этой группы включают постоянно-волновые и квази-постоянно волновые лазеры видимого света:

а) аргоновый лазер и постоянно-волновой лазер на красителях с аргоновой накачкой;

б) медные паровые лазеры.

Они предназначены для лечения сосудистых новообразований и доброкачественных пигментных изменений.

2. Сосудистые пульсовые лазеры видимого света применяются для лечения сосудистых новообразований, гипертрофических рубцов, бородавок и др.

3. Короткоимпульсные пигментные лазеры эффективны при лечении доброкачественных пигментных расстройств.

4. Длинноимпульсные длинноволновые лазеры (рубиновый, александритовый) применяются при избыточном оволосении.

5. Ампутационные и режущие лазеры (СО₂-лазеры и др.) рекомендуются для терапии новообразований кожи и ее придатков различного генеза.

Электротерапия. Гальванизация - лечебное применение постоянного электрического тока низкого напряжения и небольшой силы преимущественно при зудящих дерматозах.

Лекарственный электрофорез - сочетанное воздействие на ткани постоянного электрического тока и вводимых с его помощью препаратов. Применяется в наружной терапии различных дерматозов с целью усиления действия лекарственных средств.

Электросон - лечебное воздействие определенными импульсами тока на гипногенные структуры головного мозга. Применяется при дерматозах, в терапии которых большую роль играют седативные методы.

Диадинамотерапия - лечебное воздействие на организм диадинамическими импульсными токами. Этот метод терапии показан при зудящих дерматозах, опоясывающем герпесе, так как вызывает обезболивающий и противозудный эффект.

Амплипульстерапия - лечебное воздействие на организм синусоидальными модулированными токами, использующееся в качестве анальгетического метода периферического воздействия преимущественно при зудящих дерматозах.

уВч-терапия - лечебное воздействие электрической составляющей переменного электромагнитного поля высокой и ультравысокой частоты. Оказывает противовоспалительное действие при острых и подострых воспалительных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки.

Теплотерапия. Назначаемое тепло на ограниченные участки кожного покрова обладает разрешающим действием и применяется преимущественно в виде согревающих компрессов, горячих ванночек, аппликаций парафина и озокерита.

Оксигенобаротерапия - лечебное применение газовых смесей с повышенным парциальным давлением кислорода, обладающее детоксикационным, иммуностимулирующим, репара-

тивно-регенеративным и вазопрессорным действием, используется при ряде хронических дерматозов.

Ультразвуковая терапия - лечебное применение ультразвуковых колебаний, обладающих разрешающим, обезболивающим, спазмолитическим и дефиброзирующим эффектами. Применяется с целью разрешения воспалительных инфильтратов при локализованном зуде, бляшечной склеродермии, трофических язвах.

Фонофорез - введение лекарственных средств с помощью ультразвука.

В дерматологии также используются водо- и бальнеолече-ние, климатотерапия, магнитотерапия, лучевая терапия

и ряд других методов физического лечения.