Глава 5. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Диагностика кожных болезней, как и многих других, начинается с выяснения жалоб больного. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на зуд пораженной или здоровой на вид кожи. Объективными признаками зуда служат расчесы, сточен-ность ногтевых пластинок со свободного края и их отполиро-ванность.

После выяснения жалоб проводится осмотр больного и собирается анамнез. Такой порядок обследования обоснован возможностью видеть проявления кожных болезней, что позволяет или сразу поставить диагноз, или предположить какое-либо заболевание и целенаправленно собирать анамнез, не отвлекаясь на детали, не имеющие существенного значения.

При осмотре следует обращать внимание не только на пораженные участки кожи, предъявляемые больными, но и на весь кожный покров, а также видимые слизистые оболочки. Это необходимо по ряду обстоятельств: во-первых, для диагностики важна оценка состояния непораженной кожи - ее влажность, сальность, сухость; во-вторых, больные часто по разным причинам не показывают сами все очаги поражения, а среди них могут оказаться наиболее демонстративные; в-третьих, некоторым дерматозам присущи характерные изменения слизистых оболочек, дающие возможность поставить правильный диагноз. Помимо визуальной оценки очагов поражения кожи, проводится их пальпация, позволяющая определить консистенцию, смещае-мость кожи и глубину распространения процесса; диаскопия - рассматривание поверхности очагов поражения через стекло, которым надавливают на пораженные участки кожи, и многие другие методы исследования, которые будут представлены в соответствующих разделах.

Собирая анамнез, следует выяснить, с чем сам больной связывает начало заболевания, не повинны ли в этом внешние, в частности, профессиональные факторы. Так, контакты с животными могут навести на мысль о дерматомикозах, с рыбой - об эризипелоиде, с трупами - о бородавчатом туберкулезе кожи и т. д. Важно установить, нет ли у других членов семьи аналогичного заболевания. Семейные случаи позволяют заподозрить инфекционный, паразитарный, врожденный или наследственный дерматоз. Выяснение места жительства или района, куда выез-

жал на время больной, может помочь в диагностике таких заболеваний, как кожный лейшманиоз, лепра и др. Далее необходимо установить, рецидивирует ли заболевание, отмечается ли в его течении сезонность. В частности, указание на обострение заболевания в летнее время свидетельствует в пользу фотодерматоза. Следует выяснить у больного, не принимал ли он перед заболеванием каких-либо лекарств или необычной пищи и т. п. Это позволит подтвердить или отвергнуть, например, диагноз токсидермии, аллергического васкулита и др. Имеют значение сведения о том, чем переболел пациент в прошлом (туберкулез, сифилис и др.). В заключение важно установить эффективность и переносимость предыдущего лечения заболевания.

Кожные болезни проявляются прежде всего различными сыпями, состоящими из отдельных элементов, условно разделяемых на первичные и вторичные.

Помимо определения элементов кожных высыпаний, диагностика дерматозов предусматривает проведение оценки кожной сыпи в целом по следующим показателям:

1) мономорфность или полиморфность сыпи. Под моно-морфной сыпью понимается сыпь, состоящая из одних и тех же элементов. Полиморфная сыпь включает в себя разнообразные элементы, причем если имеются различные первичные элементы, то говорят об истинном полиморфизме; если же полиморфизм обусловлен вторичными элементами, развившимися из одного первичного - о ложном (эволюционном);

2) распространенность сыпи - поражение кожи может быть ограниченным (локализованным), более или менее распространенным и универсальным;

3) симметричность или асимметричность сыпи;

4) локализация сыпи. Важное значение для диагноза имеет, например, исключительное поражение открытых частей тела или кожных крупных складок, преимущественное поражение разгибательных либо сгибательных поверхностей конечностей, вовлечение в процесс слизистых оболочек и др.;

5) взаимное расположение элементов кожной сыпи. По этому признаку различают диссеминированную сыпь, сгруппированную, кольцевидную, склонную к слиянию, фигурную, сер-пигинозную ("расползающуюся" в том или ином направлении с разрешением в центре);

6) характер границ очагов поражения (четкие или расплывчатые);

7) причины расширения очагов поражения - их разрастание по периферии или высыпание вокруг них новых элементов;

8) изоморфная реакция - появление свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию, на месте раздражения кожи каким-либо экзогенным фактором (царапина, укол инъекционной иглой, ожог солнечными лучами и т. п.).

Нередко для установления диагноза кожного заболевания требуется применение разнообразных дополнительных методов исследования, которые рассмотрены в соответствующих разделах. Речь идет о микроскопической и культуральной диагностике грибковых болезней кожи, гистологическом исследовании пораженной кожи, а в некоторых случаях - лимфатических узлов, определении в крови клеток красной волчанки, цитодиагностике буллезных дерматозов, определении дермографизма, болевой, температурной и тактильной чувствительности, чувствительности кожи к химическим веществам, ультрафиолетовым лучам и др. В некоторых случаях приходится прибегать к пробному лечению специфическими для подозреваемого дерматоза средствами (diagnosis ex juvantibus - диагноз с помощью лечения).

Следует отметить, что в последние годы определилась четкая тенденция в развитии новых методов диагностики кожных заболеваний, позволяющих in vivo визуализировать структуры кожи. Среди этих методов наиболее изучены и внедрены в диагностическую практику следующие:

1) оптическая когерентная томография;

2) конфокальная микроскопия;

3) магнитно-резонансная томография;

4) эпилюминесцентная микроскопия;

5) ультразвуковое исследование кожи.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет визуализировать in vivo эпидермис и сосочковый слой дермы и наиболее успешно применяется при диагностике буллезных дерматозов и некоторых опухолей.

Конфокальная микроскопия имеет большую разрешающую способность, чем ОКТ, и позволяет изучать изменения кожи на большей глубине.

Магнитно-резонансная томография используется для визуализации опухолей кожи и придатков.

Эпилюминесцентная микроскопия позволяет in vivo изучать поверхностные изменения кожи при различных пигментных новообразованиях, в частности в комплексной диагностике мела-ном.

Ультразвуковое исследование применяется для верифицирования патологических изменений поверхностных слоев кожи, характеризующихся различной эхогенностью (склероз, отек, отложение кальция).

Наконец, после установления диагноза многие больные подвергаются общему клиническому обследованию с целью выявления эндогенных причин развития дерматоза, в том числе и предрасполагающих факторов.

5.1. ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНОЙ СЫПИ

Элементы кожной сыпи отражают патогистологические изменения в коже и видимых слизистых оболочках. Они подразделяются на первичные элементы, развивающиеся на неизмененной коже, и вторичные, образующиеся в результате эволюционных изменений или повреждений первичных элементов.

К первичным элементам относятся следующие: пятно, волдырь, пузырь, везикула, пустула, папула, бугорок, узел. Среди вторичных элементов выделяют вторичное пятно, чешуйку, эрозию, экскориацию, трещину, язву, корку, рубец, атрофию, лихенификацию, вегетацию.

Первичные элементы

Пятно (macula) характеризуется изменением окраски кожи без изменения ее рельефа и консистенции. Цвет кожи в основном зависит от величины кровотока и количества пигмента. В связи с этим выделяют сосудистые пятна, пигментные, а также искусственные, образующиеся в результате экзогенного или эндогенного проникновения в кожу химических красящих веществ.

Сосудистые пятна классифицируют на гиперемические, ишемические, геморрагические и телеангиэктазии.

1. Гиперемические пятна развиваются в основном как воспалительные, реже - по рефлекторному механизму (эритема стыдливости). По размерам выделяют розеолу (до 2 см в диаметре) и эритему (более 2 см в диаметре).

2. Ишемические пятна встречаются редко и связаны, как правило, со спазмом сосудов или их врожденным отсутствием на отдельных участках (пороки развития).

3. Геморрагические пятна развиваются по двум механизмам - per rexin и per diapedesin. В первом случае выход формен-

ных элементов за пределы кровяного русла происходит вследствие разрыва сосудов, во втором - в результате нарушения проницаемости сосудистой стенки. Все разновидности геморрагических пятен называются пурпурой. Вместе с тем выделяют пятна до 1 см в диаметре - петехии, более 1 см - экхимозы и обширные кровоизлияния - суггиляцио. При диаскопии геморрагические пятна не исчезают.

4. Телеангиэктазии представляют собой паралитически расширенные мелкие сосуды (венулы, капилляры, артериолы) или новообразование сосудов. Артериолы проявляются небольшими ярко-красными элементами, не возвышающимися над уровнем кожи; венулы несколько шире голубоватого оттенка, нередко выступают на поверхности кожи. По форме различают линейные, древовидные и паукообразные телеангиэктазии. Причинами их развития являются генетические факторы (сосудистый невус), гормональные (беременность, терапия эстрогенами, кортикостероидами) и физические (актинические, ионизирующее излучение).

Пигментные пятна образуются при повышенном количестве меланина (гиперпигментные пятна), при пониженном (ги-попигментные) и при отсутствии меланина (депигментные).

Гиперпигментные пятна могут быть врожденными (родимые пятна) или приобретенными (хлоазма, веснушки). Врожденные депигментные пятна носят название частичного альбинизма, приобретенные - витилиго. Гипопигментные первичные пятна (лейкодерма) встречаются редко и связаны, как правило, с нейроэндокринными расстройствами, что объясняется регуляцией меланогенеза симпатической нервной системой и гормонами гипофиза.

Искусственные пятна наиболее часто возникают при попадании химических красящих веществ в кожу экзогенно (татуировка, следы пороха), реже - эндогенно (отложение каротина, серебра, висмута).

Волдырь (urtica) представляет собой бесполостной элемент, развившийся в результате острого ограниченного отека сосоч-кового слоя. Волдыри могут быть розовой окраски различной интенсивности или белыми. Белый цвет свидетельствует о вы-ражености отека, приводящего к сдавлению сосудов и оттоку крови. Волдыри существуют несколько часов и разрешаются, не оставляя никаких изменений на коже. Очертания волдырей круглые, овальные или неправильные, величина самая разнооб-

разная. Как правило, они сопровождаются зудом, однако экскориации никогда не встречаются.

Пузырь (bulla) - это полостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи или слизистой оболочки, образующийся ин-траили субэпидермально. Содержимое его серозное, прозрачное или мутное, иногда с примесью крови. В пузыре различают покрышку, полость и дно. Он может быть полушаровидным, напряженным или плоским, дряблым. Величина пузырей варьирует от мелкой горошины до куриного яйца и более. Для развития пузыря необходимо предварительное разрушение межклеточных или дермоэпидермальных связей. Это может произойти в результате действия экзогенных физических или химических факторов, приводящих к некрозу эпидермоцитов и их разъединению, а также вследствие аутоиммунных процессов, генетических дефектов (акантолиз, эпидермолиз).

Везикула (пузырек, vesicula) представляет собой полушаровидное, слегка возвышающееся над уровнем кожи полостное образование величиной от булавочной головки до мелкой горошины. Образуется интраэпидермально по следующим механизмам: спонгиоз (межклеточный отек), внутриклеточный отек, баллонная дистрофия.

Пустула (гнойничок, pustula) представляет собой полость, выполненную гноем. Она может быть первична (при этом наличие лейкоцитов не всегда связано с инфекцией, и в этих случаях она стерильна) или вторична, формируясь из везикулы или пузыря при присоединении вторичной инфекции, располагается интра-эпидермально или субэпидермально. В некоторых случаях микробы в содержимом пустул не выявляются (амикробные пустулезы).

Гнойник, образующийся в дерме или подкожной клетчатке, носит название абсцесса.

Папула (узелок, papula) представляет собой элемент, более или менее возвышающийся над уровнем кожи, плотный при пальпации и отражающий изменения в эпидермисе или дерме. Папулы, за редким исключением (например, при красном плоском лишае), разрешаются без последствий, хотя нередко остаются нарушения пигментации.

По форме выделяют полушаровидные папулы, плоские и остроконечные.

Полушаровидная форма папул отражает патологические процессы в дерме без участия эпидермиса (на микроскопическом уровне изменения в эпидермисе обнаруживаются). Наиболее часто к образованию полушаровидных или дермальных

папул приводит хроническое воспаление (лимфогистиоцитар-ные инфильтраты вокруг расширенных сосудов приподнимают эпидермис); разрастание различных элементов дермы - сосудов (ангиома), соединительной ткани (фиброма), желез (аденома); гладких мышц (лейомиома), отложение липидов (ксанто-ма), солей кальция (кальциноз), амилоида (амилоидоз), муцина (муциноз).

Плоские папулы свидетельствуют о том, что в их формировании обязательно участвует эпидермис. Их подразделяют на эпи-дермальные и эпидермодермальные. Эти папулы различаются по цвету: поскольку в эпидермисе нет сосудов, то эпидермальные папулы окрашены под цвет кожи или имеют серовато-грязноватый оттенок, в то время как эпидермодермальные элементы розовато-красные за счет сосудистого компонента. Эпидермальные папулы образуются или вследствие разрастания одного из слоев эпидермиса (мозоль) или всех слоев (бородавка).

Остроконечные папулы (фолликулярные) всегда связаны с волосяным фолликулом.

По величине различают папулы милиарные (размером с просяное зерно), лентикулярные - с чечевицу, нуммулярные - с монету.

При разрастании или слиянии папул образуются бляшки. При слиянии полушаровидных папул поверхность бляшки гладкая, при слиянии плоских папул - с выраженным кожным рисунком, фолликулярных - в виде терки.

Выделяют также серопапулу - элемент, характеризующийся папулой, расположенной на волдыре и увенчанной везикулой. Поскольку волдырь быстро разрешается, а пузырек подсыхает с образованием корочки, серопапула представлена обычно узелком с корочкой в центре.

Бугорок (tuberculum) представляет собой возвышающееся или располагающееся на уровне кожи более или менее плотное или мягкой консистенции образование. Элемент отражает изменения в дерме, связанные с инфильтратами, состоящими преимущественно из клеток системы фагоцитирующих мононук-леаров (макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские клетки) при хроническом гранулематозном воспалении. При диаскопии бугорков они, как правило, более или менее желтят. Бугорки разрешаются по двум путям: оставляя рубцовую атрофию или, вскрываясь, в дальнейшем заживают с образованием рубца. Они располагаются на ограниченных участках кожного покрова, группируясь или сливаясь друг с другом.

Узел (nodus) характеризуется патологическими изменениями в гиподерме, которые могут быть проявлением банального (острого или хронического воспаления), специфического грану-лематозного процесса, нередко - опухоли. Клинические проявления узла при остром и хроническом воспалении различны. В первом случае больные жалуются на боль, особенно при пальпации элементов, узлы ярко розовой окраски, с нечеткими границами, пастозной консистенции, во втором - узлы синюшной окраски, плотные при пальпации, с четкими границами. Узлы при специфическом гранулематозном воспалении разрешаются с образованием рубцовой атрофии, вскрываются с образованием язв или фиброзируются. Вместе с тем следует отметить, что узлы наименее информативны для диагностики, поэтому при дерматозах, проявляющихся узлами, нередко используется гистологический метод исследования.

Вторичные элементы

Вторичное пятно относится к пигментным пятнам и развивается на месте любого первичного элемента, за исключением волдыря. Оно может быть гипоили гиперпигментным.

Чешуйка (squama) - видимое глазом скопление отторгающихся с поверхности кожи роговых пластинок. Различают му-ковидное шелушение, отрубевидное, пластинчатое и эксфолиа-тивное. Выделяют паракератотические и гиперкератотические чешуйки. Первые формируются при паракератозе, т. е. неполном ороговении кератиноцитов (сохраняются остатки ядер), характеризуются слабыми связями между собой и легко отторгаются при поскабливании или трении. Вторые образуются на фоне гиперкератоза, плотно прилегают друг к другу и с трудом отторгаются. Паракератотические чешуйки первичны при перхоти, гиперкератотические - при ихтиозе.

Эрозия (erosio) - ограниченный дефект эпидермиса, развивающийся на месте вскрывшихся полостных интраэпидермаль-ных элементов или вследствие мацерации. Очертания эрозии округлые, размеры соответствуют площади первичного элемента, поверхность розово-красного цвета, мокнущая за счет серозного экссудата, или гнойная. По вскрытии микровезикул образуются мельчайшие эрозии (микроэрозии), которые обнаруживаются иногда лишь по капелькам отделяющегося серозного экссудата (капельное мокнутие, "серозная роса"). При мацерации (размягчение рогового слоя под влиянием длительного воз-

действия воды, пота в складках кожи, мочи у грудных детей) роговой слой приобретает белый цвет, набухает и отторгается, обнажая различных размеров и очертаний эрозии. Эпителизи-руется эрозия, не оставляя следов, за исключением временных нарушений пигментации.

Экскориация (excoriatio) представляет собой линейный дефект эпидермиса или дермы, возникающий при расчесывании, реже - при других механических воздействиях. В случае повреждения дермы экскориация заживает с образованием рубца. При травмировании папулы или серопапулы экскориация может быть овальной или округлой.

Трещина (fissura) образуется при растяжении кожи на фоне ее повышенной сухости, инфильтрации или гиперкератоза, при этом глубокие повреждения заживают с образованием рубца.

Язва (ulcus) представляет собой дефект в пределах дермы или гиподермы, образующийся в результате распада ряда первичных элементов либо отторжения струпа. Оценивая язву, следует обращать внимание на ее размеры, глубину, очертания (округлые, овальные, полициклические), характер краев, дна, состояние окружающей кожи. Большую роль играет оценка краев язвы. В частности, отвесные края свидетельствуют о наличии некротического стержня, подрытые - о глубоком расплавлении тканей с прорывом гноя через узкое отверстие или о периферическом росте воспалительного процесса в глубине. Блюдцеоб-разная язва развивается в результате нарушения питания вследствие повреждения сосудов кожи опухолью или мощным инфильтратом.

Перечисленные выше характеристики позволяют нередко установить первичный элемент, из которого образовалась язва. Например, небольшие по площади язвы развиваются после вскрытия глубоких эпидермодермальных пустул или при распаде бугорков. При этом в первом случае края язвы будут слегка подрыты, мягкие, дно покрыто гнойным налетом, вокруг - активная гиперемия. Во втором случае края отвесные, плотные, на дне - некротические массы, по периферии - застойная гиперемия. Более крупные язвы образуются на месте субэпидермаль-ного пузыря, узла, абсцесса. При вскрытии пузыря язва поверхностная с мягкими краями, серозным отделяемым, окаймлена воротничком рогового слоя. При вскрытии абсцесса язва глубокая с подрытыми краями, гнойным отделяемым и активной гиперемией вокруг. При распаде узла язва глубокая с отвесными плотными краями, некротическим дном и застойной гиперемией

по периферии. В некоторых случаях язва может развиться первично. Так образуется трофическая язва вследствие нарушения питания и развития некроза. Все язвы заживают путем рубцевания.

Язву следует отличать от раны, которая представляет собой дефект тканей, обусловленный травмой непораженной кожи.

Корка (crusta) представляет собой элемент, образовавшийся при засыхании крови либо экссудата в полостных элементах или излившегося на поверхность кожи. Желтые корки свидетельствуют о серозном воспалении, зеленоватые - о гнойном, буровато-черные - о наличии элементов крови. Наслоившиеся друг на друга корки, значительно выступающие над уровнем кожи, называются рупиями.

Целесообразно выделять струп - элемент, являющийся проявлением некроза в коже. От корки он отличается черным цветом и демаркационной зоной реактивного воспаления.

Рубец (cicatrix) развивается на месте дефекта дермы или гиподермы и представляет собой новообразованную ткань, состоящую в основном из коллагена (эластические волокна отсутствуют). Свежий рубец красного цвета за счет активного новообразования сосудов, старый - белого цвета вследствие запустевания сосудов. Придатки кожи в области рубца отсутствуют, кожный рисунок не определяется.

Различают нормотрофические, гипертрофические и атрофи-ческие рубцы. Гипертрофические рубцы возвышаются над уровнем кожи вследствие избыточной пролиферации соединительной ткани; атрофические - ниже уровня окружающей кожи вследствие недостаточной регенерации (они истончены, собираются в складки). Выделяют также келоидные рубцы, которые в определенных случаях невозможно отличить от гипертрофических ни клинически, ни гистологически. Вместе с тем в их дифференциальной диагностике следует учитывать то, что гипертрофические рубцы достаточно быстро возникают на месте травмы, по своей конфигурации отражают повреждения, не выходят за пределы дефекта; келоидные рубцы появляются через неопределенное время, не отражают очертаний повреждения и выходят за его пределы.

Различают также рубцовую атрофию, развивающуюся без предшествующего дефекта кожи, как правило, при разрешении хронических гранулематозных процессов или при выраженной вакуолизации базальных кератиноцитов.

Атрофия характеризуется истончением всех слоев кожи при сохранности их структуры. Физиологическая атрофия свойственна старческой коже. Патологическая атрофия встречается крайне редко, сопровождая воспалительные процессы при некоторых дерматозах. Она может быть диффузной, полосовидной (стрии беременных и др.) и пятнистой.

Лихенификация (лихенизация) представляет собой патологическое состояние кожи, характеризующееся резко выраженным кожным рисунком. Последний обусловлен акантозом и папилломатозом.

Вегетации образуются при разрастании сосочков дермы. Клинически они напоминают цветную капусту. Бывают сухими - пепльно-серого цвета или мягкими - сочными эрозиро-ванными. Чаще всего они развиваются на дне эрозий или язв вследствие раздражения.