Глава 35. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Определение. ВИЧ-инфекция - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), поражающего преимущественно клетки иммунной системы с по-

степенным развитием глубокого иммунодефицита. До открытия возбудителя ВИЧ-инфекцию называли "синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД)". В настоящее время этот термин применяется только для обозначения манифестной стадии болезни. Следствием выраженных иммунных нарушений, характерных для этого патологического процесса, является возникновение множества оппортунистических заболеваний, среди которых нередко встречаются разнообразные болезни кожи.

Этиология и патогенез. Возбудитель ВИЧ-инфекции относится к семейству ретровирусов, обладает нейро- и лимфо-тропностью и подразделяется на два типа - ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Оба вируса представляют собой ядра, состоящие из РНК и ферментов, окруженные оболочками. Проникнув в клетку хозяина, РНК под действием собственной ревертазы превращается в ДНК. Последняя встраивается в ДНК клетки человека, продуцирует новые вирусы и постоянно сохраняется в пораженной клетке. Оболочка вируса содержит гликопротеид gp120, обладающий высокой тропностью к рецептору CD4+, основными носителями которого являются Т-хелперы. Прогрессирующее снижение в крови CD4+-лимфоцитов связано с гибелью инфицированных вирусом клеток, а также с превращением этих лимфоцитов в многоядерные функционально неактивные гигантские клетки. Следствием этого является ослабление координирующей роли Т-хелперов и угнетение иммуногенеза, усугубляющееся ослаблением цитотоксической активности CD8+-лимфоцитов, уничтожающих инфицированные вирусом клетки. Постепенная им-муносупрессия приводит к потере контроля над проникающими в организм возбудителями инфекционных заболеваний и возникающими под действием ВИЧ злокачественными клетками, что вызывает развитие множества заболеваний.

Источником заражения является человек, инфицированный ВИЧ, вне зависимости от стадии болезни. Пути передачи инфекции - половой, парентеральный, внутриутробный, через пересаженные органы и ткани. Возбудитель обнаруживается во всех физиологических жидкостях, однако в моче, слюне и слезной жидкости концентрация его недостаточна для заражения. Группы риска по заражению ВИЧ-инфекцией составляют наркоманы и люди, имеющие много половых партнеров (гомо- и бисексуалы, проститутки и т. д.).

Клинические проявления. Поражения кожи могут возникать в любой стадии ВИЧ-инфекции (острая ВИЧ-инфекция, синдром генерализованной лимфаденопатии, СПИД-ассоцииро-ванный комплекс, собственно СПИД или терминальная стадия),

но наиболее они характерны для СПИД-ассоциированного комплекса и собственно СПИДа. Поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции условно можно разделить на три основные группы: инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные), неопластические и прочие дерматозы с неясным патогенезом. У лиц, инфицированных ВИЧ, эти заболевания характеризуются тем, что они приобретают ряд особенностей: возникают в необычных возрастных группах, имеют тяжелое течение, проявляются атипично, плохо поддаются терапии. Характер изменений кожи и слизистых оболочек зависит от стадии ВИЧ-инфекции, ее клинической формы, биологических свойств возбудителей вторичных инфекций, степени выраженности иммунодепрессии. Наибольшее диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют следующие заболевания:

1) саркома Капоши;

2) кандидоз;

3) герпес простой;

4) герпес опоясывающий;

5) себорейный дерматит;

6) "волосатая" лейкоплакия;

7) контагиозный моллюск;

8) вульгарные бородавки.

Тяжелое течение всех указанных выше дерматозов, их генерализация при наличии общих симптомов (лихорадки, слабости, диареи, потери массы тела и т. п.) свидетельствуют о развитии клинически развернутого СПИДа.

Саркома Капоши (см. гл. 28 "Новообразования кожи") является наиболее характерным дерматологическим неопластическим проявлением ВИЧ-инфекции, возникающим в любой ее стадии. Наиболее часто она встречается у гомосексуалистов (40-50 %), значительно реже у гетеросексуалистов-наркоманов. Предполагается, что ее развитию у гомосексуалистов способствует не только инфицирование ВИЧ, но и другие факторы (ци-томегаловирус, вирус герпеса человека 6 типа).

Основными клиническими особенностями саркомы Капоши у больных ВИЧ-инфекцией являются:

1) возникновение заболевания в сексуально активном возрасте (в среднем 35 лет);

2) распространенный характер кожных очагов поражения;

3) склонность к быстрой генерализации с поражением слизистых оболочек полости рта и верхних дыхательных путей, лимфатических узлов и внутренних органов;

4) частое возникновение изолированных поражений слизистых оболочек и периферических лимфатических узлов;

5) высокая летальность в ранние сроки после возникновения начальных проявлений заболевания (80 % больных умирают в течение первых двух лет).

Кандидоз (см. гл. 8 "Грибковые болезни кожи"), особенно слизистой оболочки полости рта и кожи перианальной области, является ранним симптомом ВИЧ-инфекции. Особенностями его течения на фоне ВИЧ-инфекции являются:

1) преимущественное поражение слизистой полости рта, гениталий и перианальной области, с возможным вовлечением пищевода;

2) склонность к периферическому росту и слиянию очагов с последующим их изъязвлением;

3) торпидность к фунгицидной терапии;

4) внезапное развитие кандидоза у молодых людей, не получавших антибиотики, кортикостероидные гормоны или цито-статики.

Последнее является очень подозрительным на ВИЧ-инфекцию и требует соответствующего обследования пациента.

Герпес простой (см. гл. 13 "Вирусные дерматозы"). Тяжело протекающая, с образованием язвенных поражений, хроническая (более 1 месяца), распространенная герпетическая инфекция кожи и слизистых оболочек при отсутствии объективных причин иммуносупрессии является одним из достоверных признаков ВИЧ-инфекции. Для герпетического поражения кожи и слизистых оболочек пациента, инфицированного ВИЧ, характерно:

1) наиболее частая локализация процесса на губах, половых органах и в перианальной области;

2) течение с образованием характерных болезненных, крупных, длительно незаживающих язв;

3) хронический рецидивирующий характер болезни с тенденцией к диссеминации высыпаний;

4) атипичная локализация очагов поражения (пальцы, голени, подкрыльцовые впадины).

Герпес опоясывающий (см. гл. 13 "Вирусные дерматозы"). Поражения, обусловленные вирусом V-Z, могут возникать в любом периоде ВИЧ-инфекции, но чаще развиваются при СПИД-ассо-циированном комплексе. Именно поэтому опоясывающий лишай считают грозным предшественником уже близкой терминальной стадии СПИДа. Появление даже локализованного

опоясывающего лишая у лиц из групп риска, особенно у гомосексуалистов, является показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию.

Клиническая картина опоясывающего лишая у больных СПИДом может быть различной: от легких локализованных форм без постгерпетической невралгии до весьма тяжелых, дис-семинированных высыпаний. Однако имеются и характерные для ВИЧ-инфекции клинические особенности опоясывающего герпеса:

1) рецидивирующий характер заболевания;

2) развитие стойкой лимфаденопатии;

3) склонность к генерализации процесса;

4) частое сочетание с саркомой Капоши.

Себорейный дерматит (см. с. 259) является одним из наиболее частых кожных проявлений ВИЧ-инфекции и наблюдается у 50-80 % больных. Он отличается рядом клинических и признаков, позволяющих считать их весьма характерными для СПИДа. Себорейный дерматит у ВИЧ-инфицированных протекает, как правило, остро и сравнительно тяжело, начинаясь с появления эритематозных пятен и бляшек, покрытых жирными, гиперкератотическими чешуйками и корками серовато-желтого цвета. Процесс имеет склонность к генерализации и поражать кожу лица, волосистой части головы, туловища, верхних конечностей. На лице очаги поражения из носощечных складок распространяются на щеки и, приобретая форму бабочки, могут напоминать дискоидную красную волчанку. На волосистой части головы часто развивается обильное шелушение, напоминая выраженную перхоть. Иногда поражение может распространяться на весь кожный покров в виде сильно зудящих сливных эрите-матозных фолликулярных бляшек.

"Волосатая" лейкоплакия - своеобразное заболевание, которое, по мнению большинства авторов, встречается только у лиц, инфицированных ВИЧ. Этиологической причиной этой лейкоплакии является вирус Эпстайна - Барр, а возможно - несколько вирусов при их комплексном воздействии. Типичными местами локализации "волосатой" лейкоплакии являются краевая зона языка, слизистые оболочки щек (особенно по ходу прикуса зубов), красная кайма нижней губы. Описаны случаи локализации высыпаний на слизистых оболочках головки полового члена, вульвы, клитора, влагалища и шейки матки. Клинически "волосатая" лейкоплакия представляет собой утолщение слизистой оболочки белого цвета с нечеткими границами. Очаги

поражения имеют неровную, сморщенную поверхность за счет нитевидных разрастаний эпителия слизистой оболочки, которая как бы покрывается волосками (отсюда и термин "волосатая" лейкоплакия). Эти разрастания эпителия имеют длину от нескольких миллиметров до 2-3 см. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, хотя иногда отмечается слабая болезненность или жжение.

Контагиозный моллюск (см. гл. 13 "Вирусные дерматозы") является нередким дерматологическим проявлением ВИЧ-инфекции. Для него характерны:

1) поражение у взрослых пациентов кожи лица;

2) слияние элементов;

3) быстрая генерализация процесса с поражением волосистой части головы и шеи;

4) большие размеры папул, достигающие 1 см. Вульгарные бородавки (см. гл. 13 "Вирусные дерматозы").

У ВИЧ-инфицированных пациентов отмечается повышенная склонность к появлению вульгарных бородавок. Они характеризуются:

1) тенденцией к генерализации процесса;

2) склонностью к увеличению в размерах;

3) торпидностью к проводимой терапии.

Бородавки локализуются чаще всего на лице, во рту, и особенно в перианальной области, где они возникают в большом количестве. У гомосексуалистов нередко также выявляются множественные остроконечные кондиломы в области заднего прохода и на половых органах.

Лечение дерматозов, возникающих на фоне ВИЧ-инфекции, описано в соответствующих главах.