Глава 31. ШАНКРОИД

Определение. Шанкроид (мягкий шанкр, ulcus molle) - островоспалительное заболевание, передающееся в основном половым путем.

Этиология. Заболевание вызывается гемофилюсами (стреп-тобациллами), представляющими собой короткие палочки с тупыми концами и перетяжкой посередине, длиной 1,5-2 мкм и толщиной 0,4-0,5 мкм. В отделяемом язвы мягкого шанкра они нередко располагаются в виде цепочек. Хорошо окрашиваются различными основными красками, причем центральная часть окрашивается менее интенсивно, чем концы. Стрептобациллы грамотрицательны.

Клиническая картина. В первые сутки после заражения на месте внедрения стрептобацилл (чаще на половых органах, реже на лобке, внутренних поверхностях бедер, в области ануса) появляется гиперемическое, слегка отечное пятно, растущее по периферии. На следующие сутки в центре его формируется пустула, по вскрытии которой через 3-4 дня после заражения образуется чрезвычайно болезненная язва, быстро увеличивающаяся до 1,5-2 см в диаметре. Края ее подрыты, изъедены, окружены отечным воспалительным венчиком. Инфильтрат отсутствует, поэтому на ощупь язва представляется мягкой (мягкий шанкр!).

Со дна язвы в большом количестве отделяется гнойно-геморрагический экссудат, благодаря чему происходит аутоинокуляция, приводящая к развитию вокруг основной язвы множества более мелких "дочерних" язв. Одиночные язвы при шанкроиде встречаются редко. Через 3-4 недели после образования язвы дно ее начинает очищаться от гноя, затем появляются грануляции, и через 1-2 месяца после заражения процесс заканчивается рубцеванием. Иммунитет после мягкого шанкра не остается.

Шанкроид в области ануса представляет собой глубокую болезненную трещину. При внедрении стрептобацилл в волосяные фолликулы и сальные железы мягкий шанкр может напоминать фолликулит (фолликулярный мягкий шанкр).

В ряде случаев способность шанкроида к периферическому росту приобретает выраженный характер, и язва, рубцуясь в центре, распространяется с половых органов на лобок, бедра, промежность и область ануса (серпигинозный мягкий шанкр). Наиболее тяжелой разновидностью шанкроида является гангренозная. Она характеризуется проникновением язвы в глубину; при этом обнажаются кавернозные тела, появляется озноб, повышается температура тела, развиваются септические явления; иногда кавернозные тела разрушаются, что сопровождается сильным кровотечением. В некоторых случаях гангренозный процесс приобретает длительное прогрессирующее течение, поражая обширные участки кожи (фагеденический шан-

кроид).

Одновременное заражение шанкроидом и сифилисом приводит к развитию смешанного шанкра. При этом к клинической картине мягкого шанкра через 3-4 недели присоединяются черты первичной сифиломы (твердого шанкра).

Течение шанкроида может осложняться поражением лимфатической системы, а также развитием фимоза и парафимоза. Лимфангиит и лимфаденит относятся к специфическим осложнениям мягкого шанкра, поскольку они обусловлены проникновением в лимфатические пути стрептобацилл. Лимфангиит наблюдается, как правило, на спинке полового члена и на наружной поверхности половых губ. Лимфатический сосуд неравномерно утолщен, имеет вид шнура, кожа над ним гиперемиро-вана и отечна, пальпация болезненна. Иногда на месте клапанов и анастомозов развиваются воспалительные узлы (бубонули), которые могут нагнаиваться, вскрываться и превращаться в язвы - шанкры Нисбе.

Наиболее частым осложнением мягкого шанкра является регионарный лимфаденит (бубон), возникающий обычно через 2-3 недели после заражения в связи с поздним началом лечения мягкого шанкра, раздражающей местной терапией, развитием фимоза, физическими перегрузками. При локализации мягкого шанкра на половых органах увеличиваются паховые, реже - бедренные лимфатические узлы. Они болезненны, за счет периаденита спаяны друг с другом, с подлежащими тканями и кожей. Последняя над ними гиперемирована. Воспаление лимфатических узлов сопровождается общей слабостью, ознобом, повышением температуры. Исходы лимфаденита могут быть различными. У одних больных бубон или постепенно разрешается, или вскрывается с выделением большого количества густого гноя, не содержащего стрептобацилл; образовавшаяся полость заполняется грануляциями, и через 3-4 недели формируется рубец (простой бубон). У других больных бубон вскрывается, и через 2-3 недели превращается в типичную язву мягкого шанкра; в жидком гнойном отделяемом обнаруживаются стрептобациллы; заживление с образованием рубца продолжается более месяца (мягкошанкерный, шанкрозный, вирулентный бубон).

В случае отека крайней плоти может развиться фимоз. Головку полового члена обнажить при этом не удается, и скапливающийся под крайней плотью гной, содержащий стрептоба-циллы, выделяется через узкое препуциальное отверстие. Благодаря аутоинокуляции по окружности его возникают язвы мягкого шанкра. При отеке крайней плоти, находящейся за обнаженной головкой полового члена, иногда возникает парафимоз. Исходом его может быть гангрена головки полового члена вследствие сдавления тканей кольцом отечной крайней плоти.

Диагностика. Диагноз шанкроида устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и данных лабораторного исследования. Стрептобациллы можно легко обнаружить путем микроскопического исследования экссудата и кусочков распавшейся ткани, взятых из-под нависающих краев язвы и тщательно размазанных на предметных стеклах. Мазки следует высушить на воздухе, фиксировать над пламенем и окрасить по Гра-му или фуксином Циля, разведенным 1: 10 дистиллированной водой, подогревая растворы до появления паров. Палочки мягкого шанкра грамотрицательные, располагаются одиночно или попарно, чаще параллельными цепочками, напоминающими стайку рыб или железнодорожные пути.

Дифференциальная диагностика. Шанкроид следует дифференцировать от твердого шанкра, простого герпеса, эрозивного и гангренозного баланопостита (вульвита).

Лечение проводится сульфаниламидами по 3-4 г в день до излечения (2-3 недели). Местно применяют теплые ванночки с раствором калия перманганата (1:5000), сульфаниламидные пудры, взвеси в масле, мази.