Глава 15. ДЕРМАТИТЫ

Определение. Дерматит (dermatitis) - заболевание, характеризующееся воспалением кожи, возникшим в результате непосредственного воздействия на нее агентов внешней среды физической или химической природы. В англоязычной литературе термин дерматит не является нозологической формой, а характеризует воспалительные явления в дерме любой этиологии. Поэтому, как правило, термин дерматит сопровождается определением (контактный, себорейный, атопический и т. д.).

Этиология и патогенез. Среди физических факторов выделяют механические раздражители (трение, давление), ультрафиолетовые лучи, высокие и низкие температуры, ионизирующую радиацию. Химические агенты разделяют на облигатные и факультативные. Первые вызывают дерматит у любого человека, вторые - лишь у лиц с повышенной чувствительностью к какому-либо аллергену. Дерматиты, вызванные облигатными раздражителями, называются простыми, или артифициаль-ными, факультативными факторами - аллергическими.

Дерматиты от физических факторов, а также простые дерматиты представляют собой реакцию, не связанную с иммунными механизмами, развившуюся в результате высвобождения клеточных медиаторов (простагландинов и интерлейкинов) из ке-ратиноцитов в ответ на повреждающее воздействие факторов внешней среды.

Некоторые авторы выделяют неиммунологические (ирри-тантные) дерматиты, которые подразделяются на острый токсический дерматит и кумулятивный дерматит (хронические кумулятивные реакции). Последний развивается в результате длительного воздействия (от нескольких месяцев до нескольких лет) слабых раздражителей (мыло, шампунь) и проявляется эритемой, шелушением, лихенификацией. Аллергический дерматит является клиническим проявлением реакции гиперчувствительности (клеточно-опосредованной) 4 типа.

Клиническая картина. По течению различают острый и хронический дерматит.

Острый артифициальный дерматит проявляется эритемой, пузырями и некрозом (эритематозная, буллезная и некротические формы, см. цв. вкл., рис. 15), а острый аллергический - эритемой и пузырьками (эритематозная и везикулезная формы), которые развиваются в зависимости от силы и длительности воздействия агента. Хронический дерматит характеризуется застойной гиперемией, незначительной инфильтрацией, лихенификацией, гиперкератозом или атрофией. Он развивается в результате длительного воздействия относительно слабых раздражителей.

Для всех дерматитов характерны следующие признаки: быстрое, как правило, разрешение после устранения раздражителя, локализация и очертания очага поражения четко ограничиваются площадью, на которую он воздействовал.

Лечение. При острых процессах применяют в основном наружные противовоспалительные средства. При эритематозном дерматите показаны кортикостероидные наружные средства; пузыри прокалывают у основания после соответствующей дезинфицирующей обработки, в случае присоединения вторичной инфекции необходимо срезать покрышки и на эрозивные поверхности наложить антибактериальные примочки или влажно-высыхающие повязки. При мокнутии возможно применение кортико-стероидных кремов ("дермовейт", "элоком", "акридерм" и др.). Язвенно-некротические дерматиты лечат антибактериальными и стимулирующими регенеративные процессы мазями.

15.1. ДЕРМАТИТЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Потертость (dermatitis traumatica)

Эта форма дерматита развивается в результате трения или давления на кожу тесной обувью, лямками рюкзака, веслами, складками белья, гипсовыми повязками. Возникает отечная эритема, сопровождающаяся чувством жжения или боли, на фоне которой может развиться пузырь с серозным или серозно-гемор-рагическим содержимым. В случае присоединения вторичной инфекции содержимое пузыря становится мутным. По вскрытии пузыря образуется болезненная эрозия. В некоторых случаях

развивается лимфангит и лимфаденит. Хроническая потертость представляет собой ограниченный участок лихенификации, незначительной застойной гиперемии и гиперкератоза.

Лечение. При отечной эритеме показаны кортикостероид-ные мази. В случае образования пузырей рекомендуется их прокалывание с сохранением покрышки, при вторичной инфекции следует срезать покрышку пузыря и назначить противовоспалительные средства. При хронических потертостях рекомендуются кортикостероидные мази с салициловой кислотой.

Опрелость (intertrigo)

Опрелость (intertrigo) развивается в складках в результате трения соприкасающихся поверхностей кожи в условиях повышенной влажности и мацерации вследствие кожной секреции. Причины опрелости - усиленные пото- и салоотделение, недержание мочи, бели. Опрелость встречается как в крупных, так и в мелких складках и проявляется сначала эритемой, а в дальнейшем трещинами и в случае отторжения мацерированного рогового слоя - эрозиями.

Лечение. Устранение раздражающего фактора, противовоспалительные средства в форме растворов или кремов.

15.2. ДЕРМАТИТЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ

ВЫСОКИХ И НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР

Ожоги

Ожоги (combustio) развиваются в результате воздействия на кожу высоких температур. Следует подчеркнуть, что к дерматитам относятся поверхностные ожоги, повреждающие только дерму. Выделяют четыре степени ожогов: I степень характеризуется отечной эритемой, II - образованием пузырей, Ша - частичным некрозом дермы, Шб - тотальным, IV - некрозом кожи, мышц, сухожилий, костей и др.). Ожоги I, II и Ша степеней относятся к поверхностным и способны к самостоятельному заживлению за счет сохранения базального слоя эпидермиса или эпителия придатков кожи. Ожоги Шб и IV степени - глубокие.

Лечение ожогов проводится как дерматологами, так и хирургами в зависимости от глубины и площади поражения. Поверхностные ограниченные ожоги лечат, как правило, дерматологи по принципам терапии дерматитов.

Ознобление

Ознобление (pernio) представляет собой своеобразный хронический рецидивирующий дерматит, развивающийся при длительном воздействии на кожу низких температур в условиях повышенной влажности у лиц с измененной реактивностью организма.

Клиническая картина характеризуется отечной эритемой синюшного оттенка, сопровождающейся чувством жжения и боли, возможно образование пузырей, по вскрытии которых длительно сохраняются болезненные эрозии и поверхностные язвы. Заболевание локализуется на наиболее плохо снабжаемых кровью участках: на тыльных поверхностях пальцев рук, на ушных раковинах, на носу, в области скул.

Лечение. Общеукрепляющие средства, препараты, улучшающие периферическое кровообращение; наружно - кортико-стероидные мази; физиотерапия - УФО, начиная с субэритем-ных доз.

15.3. ДЕРМАТИТЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Артифициальный простой дерматит (dermatits artificialis)

Этиология и патогенез. Причиной простых дерматитов являются химические вещества - неорганические и органические концентрированные кислоты, щелочи, соли тяжелых и щелочных металлов. Они вызывают некроз кожи, а иногда и подлежащих тканей. При длительном воздействии тех же веществ в слабых концентрациях, а также жидких углеводородов развиваются хронические дерматиты. Причиной острого артифициаль-ного дерматита могут быть химические вещества, содержащиеся в млечном соке листьев и стеблей, в пыльце ядовитых растений.

Клиническая картина. В зависимости от силы раздражителя и времени его воздействия на кожу дерматит может проявляться эритемой, пузырями и некрозом с образованием струпа. При распространенных поражения возможны общие явления: повышение температуры тела и СОЭ, альбуминурия.

Хронические дерматиты характеризуются сухостью, незначительной гиперемией, шелушением, образованием трещин.

Лечение проводится по общим принципам терапии дерматитов, однако необходимо проводить оказание неотложной помощи в виде длительного промывания участков поражения теплой водой (не менее 10 минут).

Аллергический дерматит (dermatitis allergica)

Этиология и патогенез. Наиболее часто встречаются следующие аллергены, вызывающие аллергические дерматиты: бензокаин, сульфат никеля, бихромат калия, неомицина сульфат, этилендиамин, формальдегид, эпоксидная смола и др. Они входят в состав кожи, цемента, местных анестетиков, фунгицид-ных средств, антибиотиков и других медикаментов, применяемых наружно, косметических препаратов, металлических украшений, резины, краски для волос, клея, пластика. По механизму развития аллергический дерматит относится к IV типу аллергических реакций - гиперчувствительности замедленного типа. Гаптен (антиген с низкой молекулярной массой), попадая на кожу, образует гаптен-белковый комплекс, который захватывается эпидермальными клетками Лангерганса и после процессинга в качестве полного антигена представляется Т-хелперам, что завершается высвобождением различных медиаторов. В последующем Т-клетки попадают в регионарные лимфатические узлы и продуцируют специфические клетки памяти и Т-эффекторы, которые циркулируют в крови. Этот процесс занимает до трех недель. При повторном контакте с антигеном происходит пролиферация активированных Т-лимфоцитов, выделение медиаторов и миграция цитотоксических Т-клеток, что сопровождается развитием везикулезной кожной реакции в месте контакта. Эта фаза длится 48-72 часа.

Клиническая картина. На месте контакта с аллергеном развивается эритема, на фоне которой формируются везикулы, которые или подсыхают с образованием корочек или вскрываются, обнажая эрозии.

Диагностика. В диагностике аллергического дерматита большую роль играет определение аллергена. Наиболее широко для этого используется аппликационный тест. Обычно применяются стандартные панели, в состав которых входят 20 аллергенов. Тестирование проводится только с известными веществами в общепринятых концентрациях. Наиболее широко используется камера Финна. Небольшое количество аллергена помещается в алюминиевые лунки, укрепленные на бумажной ленте. Лента

прикрепляется к верхней части спины на 48 часов, затем удаляется и проводится оценка результатов. Классический положительный тест характеризуется эритемой, отеком, везикулами.

Дифференциальная диагностика проводится с экземой.

Лечение направлено, прежде всего, на выявление и устранение аллергена. Наружно показаны кортикостероидные кремы и мази, при необходимости - общая десенсибилизирующая терапия.