Глава 14. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭРИТЕМЫ

Острые системные инфекционные заболевания, такие как корь, скарлатина, краснуха, брюшной тиф, паратифы и многие другие, характеризуются высокой контагиозностью, рядом синдромов (общей интоксикации, бронхо-легочным, желудочно-кишечным) и высыпаниями на коже и слизистых оболочках (экзантемой и энантемой). Эти заболевания, помимо необходимости проведения лечения в инфекционных изоляторах, требуют также организации широких пртивоэпидемических мероприятий. Кроме того, поражения кожи и слизистых оболочек при этих болезнях не являются ведущими в их патогенезе. Поэтому данные заболевания изучаются в инфекционных клиниках и изложены в учебниках по инфекционным болезням.

Однако существует ряд инфекционных заболеваний, при которых изменения кожи и слизистых оболочек являются их основными клиническими проявлениями в силу того, что эти болезни характеризуются следующими особенностями:

1) полным отсутствием или незначительной контагиозно-стью;

2) отсутствием или слабовыраженным синдромом общей интоксикации (незначительное повышение температуры тела, легкая слабость или головная боль);

3) полиэтиологичностью;

4) отсутствием бронхо-легочного и желудочно-кишечного синдромов. Поэтому эти заболевания лечатся в дерматологических учреждениях и составляют особый раздел дерматологии - "Инфекционные эритемы".

14.1. МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА

Определение. Многоформная экссудативная эритема (полиморфная эритема, см. цв. вкл., рис. 13) - острое, иногда приобретающее хроническое течение с наклонностью к рецидивам, заболевание, представляющее собой аллергическую реакцию, вызываемую различными инфекционными и неинфекционными причинами и проявляющуюся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Этиология и патогенез. Заболевание полиэтиологично, причем этиология в конкретном случае чаще всего не устанавливается. Патогенез окончательно не выяснен. Выделяют идиопа-тическую и симптоматическую экссудативную эритему. В первом случае развитие болезни обусловлено воздействием вирусов, бактерий, грибов, злокачественных опухолей, во втором - токсико-аллергическими реакциями. Идиопатическая полиморфная эритема чаще наблюдается весной и осенью, иногда в виде групповых вспышек среди совместно проживающих людей, подтверждая тем самым инфекционный генез заболевания.

Клиническая картина. Внезапно строго симметрично на кистях и стопах, преимущественно на их тыльной поверхности, а также на предплечьях (разгибательная поверхность) и голенях (передняя часть) появляются отечные круглые розовые пятна и папулы величиной с чечевицу. Их центральная часть приобретает синюшный оттенок и западает, в то время как периферическая часть остается розового цвета. Такой элемент напоминает "птичий глаз" или "мишень для стрельбы". Постепенно разрастаясь, пятна могут достигать 3 см в диаметре. В дальнейшем во многих случаях в центре такого элемента формируется пузырь, заполненный серозным, реже геморрагическим содержимым. Иногда пузырь образуется в виде валика

по периферии пятна или папулы. По вскрытии пузыря остается эрозия, окаймленная эпидермальным воротничком. Пятнистые высыпания могут сопровождаться легким зудом, а буллезные - болезненностью.

Первая вспышка заканчивается через 4-10 дней, однако в результате повторных высыпаний болезнь может затянуться на 2-5 нед., редко - на 2 мес. Каждый элемент существует 7-8, иногда - 12 дней. Пузыри подсыхают с образованием пластинчатых корок, а пятна бледнеют и исчезают, оставляя гиперпигментацию.

Нередко, обычно при эритематозно-буллезной форме, в процесс вовлекаются слизистые оболочки и красная кайма губ. У 5 % больных наблюдается изолированное поражение слизистой оболочки полости рта, проявляющееся образованием крупных пузырей на гиперемическом фоне. Эрозии, остающиеся после их вскрытия, покрываются налетом своеобразной, слегка коричневатой окраски - цвета "кофе с молоком". Пузыри на красной кайме губ ссыхаются в кровянистые корки.

У некоторых больных многоформная экссудативная эритема сопровождается синдромом общей интоксикации (недомоганием, повышением температуры тела, головной болью, суставными и мышечными болями), а также ангиной.

Синдром Стивенса - Джонсона - тяжелая разновидность многоформной экссудативной эритемы, для которой характерны резко выраженные общие явления, тяжелые буллезные поражения слизистых оболочек полости рта, носа, носоглотки, половых органов, а также поражение глаз (конъюнктивит вплоть до образования спаек и отторжения конъюнктивы, изъязвление роговицы и т. п.), которое может закончиться слепотой. В процесс могут вовлекаться пищевод, желудок, дыхательные органы, а иногда менингиальные оболочки и головной мозг.

Необходимо обратить особое внимание на то, что клиническая картина синдрома Стивенса - Джонсона может напоминать начальные симптомы острого эпидермального некролиза (синдрома Лайелла) - одного из тяжелейших проявлений лекарственной болезни с частым летальным исходом. Поэтому в неясных случаях такие больные должны немедленно госпитализироваться и лечиться с применением глюкокортикостероидных препаратов по принципам терапии синдрома Лайелла.

Диагностика заболевания основывается на его остром начале, иногда сопровождающемся общими явлениями, строгой симметричности и характерной локализации высыпаний,

демонстрирующих истинный полиморфизм (пятно, папула, пузырь) и специфичные проявления ("птичий глаз").

Дифференциальный диагноз. Многоформную экссуда-тивную эритему, включая синдром Стивенса - Джонсона, в первую очередь необходимо дифференцировать с начинающимся синдромом Лайелла. Дифференциальный диагноз проводят также с вульгарной пузырчаткой, буллезным пемфигоидом, розовым лишаем и вторичными сифилидами. Буллезное поражение красной каймы губ дифференцируют с сифилитическим шанкром.

Лечение должно проводиться в стационаре. Необходимо обследовать больного на наличие очагов хронической инфекции, которые подлежат санации.

Общая терапия включает (при установлении связи с очагами бактериальной инфекции) назначение антибиотиков широкого спектра действия и противовирусных средств (при наличии показаний). Применяют также делагил или плаквенил, которые сочетают с антибиотиками.

Из симптоматических средств рекомендуют препараты кальция и аскорутин.

В тяжелых случаях (синдром Стивенса - Джонсона) используют преднизолон в суточной дозе 60-80 мг (в зависимости от тяжести процесса), которую постепенно снижают в течение 3 недель или применяют другие глюкокортикостероидные препараты в адекватной дозировке.

Противовоспалительные средства для снятия общих явлений (салицилаты, индометацин, диклофенак) следует назначать с осторожностью, учитывая возможность токсико-аллергиче-ского (симптоматического) характера болезни.

Наружная терапия на пятнистые элементы включает в себя применение спиртовых растворов красителей, на корки - мази, содержащие дезинфицирующие средства. На мокнущие эрозии применяют примочки с водными растворами, содержащими противовоспалительные средства.

14.2. УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА

Определение. Узловатая эритема - заболевание, представляющее собой гиперергическую реакцию на различные аллергены инфекционной и неинфекционной природы и клинически проявляющуюся образованием в коже единичных, реже множественных воспалительных узлов.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается множеством этиологических факторов, среди которых стрептококковая инфекция, туберкулез, иерсиниоз, токсоплазмоз, саркоидоз, ор-нитоз, глубокие микозы, злокачественные заболевания внутренних органов, лекарственные препараты. Узловатая эритема часто развивается как, например, после перенесенных острых инфекций (скарлатина, ангина, ОРЗ, грипп, корь), так и вследствие применения различных фармацевтических средств при лечении интеркуррентных заболеваний (барбитуратов, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, препаратов брома и йода). В связи с чем выделяют инфекционно-аллергическую и токсико-аллергическую формы заболевания. Патогенез болезни не установлен. Имеются мнения ряда авторов, считающих, что этот патологический процесс относится к аллергическим васкулитам кожи, тем не менее до сих пор нет окончательного ответа на вопрос: "Является ли эта местная воспалительная реакция болезнью иммунных комплексов, поражающих стенку крупного сосуда подкожной жировой клетчатки, или имеет место развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа в соединительной ткани без первоначального вовлечения сосудистой системы гиподермы?"

Клиническая картина. Узловатая эритема может протекать как в острой, так и в хронической форме. Этим заболеванием чаще страдают женщины. Очаги поражения кожи локализуются на голенях, преимущественно на их передней поверхности. Иногда в процесс вовлекаются бедра, ягодицы, предплечья. В некоторых случаях на предплечьях могут оказаться элементы многоформной экссудативной эритемы, которые встречаются в 10 % случаев, как правило, при токсоплазмозной этиологии заболевания. Узловатая эритема стрептококковой этиологии обычно начинает развиваться через 2-3 недели после перенесения стрептококковой инфекции.

Острая узловатая эритема (см. цв. вкл., рис. 14) представляется в виде ярко-розовых или еле видных синюшных воспалительных пятен (эритем), слегка возвышающихся над уровнем кожи и имеющих размытые границы. При пальпации такого пятна обнаруживается уплощенный болезненный пастозный узел с нечеткими очертаниями. Диаметр узлов равен 2-3 см, однако в результате периферического роста элементов он может достигать 5 см и более. Высыпание сопровождается болевыми ощущениями, иногда настолько сильными, что больные не в состоя-

нии ходить. Предрасполагающей причиной служит переохлаждение голеней.

Нередко имеют место общие явления: высокая температура, недомогание, головная боль, боли в суставах, а также ангина, которая часто предшествует развитию узловатой эритемы. Разрешению узлов сопутствуют весьма характерные изменения окраски пораженной кожи, соответствующие "цветению синяка". Она постепенно приобретает зеленоватый, затем желтоватый и, наконец, бурый оттенок. Длительность эволюции одного узла составляет около 2 недель. В результате появления свежих узлов общая продолжительность заболевания может составить от 3 до 6 недель. Рецидивирующее течение встречается крайне редко.

Хроническая узловатая эритема наблюдается почти исключительно у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. В ее этиологии ведущую роль играет фокальная инфекция. Заболевание развивается в холодное время года и начинается так же, как и острая узловатая эритема. Узлы при этом задерживаются в разрешении, становятся плотными и четко отграниченными от окружающих тканей; кожа над ними приобретает синюшно-коричневый цвет. Такие узлы сохраняются 2-3 месяца, а заболевание тянется несколько месяцев и даже лет. Его длительность связана главным образом с предшествующим повреждением сосудов голеней в результате работы в холодном помещении, продолжительного пребывания на ногах, гиповитаминоза, хронической интоксикации и т. д. У некоторых больных развивается мигрирующая узловатая эритема: узлы медленно разрастаются по периферии и, разрешаясь в центре, приобретают кольцевидную форму. В ряде случаев мигрирующая узловатая эритема проявляется плоскими склеродермоподобными элементами, которые постепенно увеличиваются по площади. Это поверхност-но-инфильтративная форма мигрирующей узловатой эритемы (подострый мигрирующий гиподермит).

Диагностика основывается на характерной клинической картине (высыпания в области голеней болезненных пастозных узлов, кожа над которыми цветет, напоминая синяк).

Дифференциальный диагноз проводят с индуративной эритемой и сифилитической гуммой.

Лечение осуществляется в стационаре в условиях строгого постельного режима. Необходимо обследование больного на наличие хронической инфекции с последующим проведением санации организма.

Общая терапия включает назначение антибиотиков, которые подбираются в зависимости от типа выявленной инфекции. Если конкретная инфекционная причина не установлена, то, как правило, используются антибиотики широкого спектра действия. Из симптоматических средств назначают инъекции препаратов кальция, витамины С, Р, РР, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, диклофенак), ангиопротекторы (ангинин, доксиум, трентал). В терапии хронической узловатой эритемы дополнительно используется 3 % раствор йода, который назначается по 1 чайной ложке 3 раза в сутки.

Физиотерапия применяется при хронической узловатой эритеме. Используется электрофорез на участки поражения кожи 1 % растворами йодида калия или натрия, а также ихтиола.

Наружная терапия заключается в назначении теплых ватных обертываний, а также согревающих компрессов с 10 % раствором ихтиола.

14.3. РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ

Определение. Розовый лишай - инфекционно-аллергиче-ское неконтагиозное заболевание, характеризующееся симметричными диссеминированными высыпаниями слегка шелушащихся розеол.

Этиология и патогенез неизвестны. Предполагается, что розовый лишай может быть проявлением реакции гиперчувствительности замедленного типа на вирусную и стрептококковую инфекции. Отмечается сезонность заболевания, которая проявляется увеличением заболеваемости в осенне-зимний период. На фоне сопутствующего воздействия стрессовых факторов и беременности процесс принимает более распространенный характер.

Клиническая картина. Преимущественная локализация сыпи - туловище, на котором она располагается по линиям Лангера. В меньшей степени страдают конечности; кожа кистей и стоп вовлекается в процесс лишь при повышенном потоотделении. Поражения волосистой части головы и лица наблюдаются очень редко.

Пятна мелкие, розовые, имеют круглые или овальные очертания. В дальнейшем, быстро разрастаясь по периферии, они достигают 1-2 см в диаметре.

Через несколько дней в центральной части пятен происходят весьма характерные изменения: цвет кожи приобретает бурый оттенок, а роговой слой сморщивается и растрескивается на мелкие отрубевидные чешуйки. После их отшелушивания остается узкий воротничок рогового слоя, окаймляющий центральную, буроватую часть пятен. Его свободный край обращен вовнутрь. По периферии пятен сохраняется их первоначальный розовый цвет. Такие элементы, патогномоничные для розового лишая, принято сравнивать с медальонами. Примерно у 50 % больных за 5-12 дней (иногда за 3 недели) до развития распространенной сыпи появляется одиночное, так называемое материнское, пятно. Оно имеет более крупные размеры и шелушится по всей поверхности. Есть мнение, что оно возникает на месте внедрения инфекции. В период высыпания свежих элементов иногда наблюдаются небольшое повышение температуры тела и общее недомогание. У некоторых больных увеличиваются шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Продолжительность заболевания колеблется от 4 до 8 недель. В ряде случаев по разрешении сыпи остается временная лейкодерма. Розовый лишай, как правило, не рецидивирует. Повторные заболевания были отмечены спустя 7-10 лет.

Необходимо помнить, что под влиянием водных процедур (баня, ванна, душ) розовый лишай резко обостряется: сыпь становится более распространенной, отечной, иногда инфильтрированной; многие пятна шелушатся по всей поверхности, сливаются друг с другом, в особо тяжелых случаях развивается эрит-родермия и течение заболевания в значительной степени затягивается. Аналогичное обострение процесса может быть связано также с раздражением кожи потом, грубым нательным бельем, солнечными лучами, а также некоторыми наружными лекарственными средствами - пастами, мазями, особенно такими, которые содержат серу, деготь и другие, подобные им по действию, вещества.

Диагностика заболевания основывается на остром начале, типичной локализации, наличии материнской бляшки, характерном шелушении элементов, формирующем "медальоны".

Дифференциальный диагноз проводится с сифилитической розеолой, с керато- и дерматомикозами, аллергическим дерматитом и псориазом.

Лечение заключается в исключении воздействия на кожу раздражающих факторов (пот, шерстяная или синтетическая одежда) и назначении наружных противозудных или индиффе-

рентных взбалтываемых взвесей, а при необходимости - глю-кокортикостероидных кремов с антибактериальными средствами ("оксикорт", "фуцикорт", "лоринден С"). На весь период лечения ограничивается мытье, запрещается растирать тело мочалкой и полотенцем.