Глава 11. ЛЕПРА

Определение. Лепра (проказа, болезнь Ханзена, lepra)- хроническое системное инфекционное заболевание, вызываемое особым видом микобактерий, характеризующееся слабой контагиозностью и прогрессирующим течением с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и периферической нервной системы.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания Myco-bacterium leprae представляет собой маленькую изогнутую грам-положительную ацидофильную палочку длиной 0,5-1,5 мкм. В лабораторных мазках или кусочках тканей микроорганизм выглядит плотно упакованным в пучки, напоминающие пачки сигар, и выявляется при окраске по Циль - Нильсену или по Файту.

Заболевание распространено преимущественно в тропических и субтропических регионах планеты (Южная и Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка), однако высокая заболеваемость встречается и в некоторых более холодных регионах, таких как Непал и Корея. В Европе больные лепрой регистрируются в Греции, Испании, Португалии, Италии и Франции. В России небольшие очаги встречаются в устьях Волги и Дона. Всего в мире насчитывается около 15 млн больных. Наибольшее их количество встречается в Индии, Центральной Африке и Океании.

Способ передачи инфекции от больного пациента неизвестен, также как и неизвестны пути внедрения инфекции в организм. Инфицирование с развитием заболевания возникает после регулярного, длительного по времени контакта с больным лепрой, в связи с чем продолжительность инкубационного

периода точно не установлена. Предполагается, что он может варьировать в пределах от 3 до 20 лет. Микобактерии лепры склонны поражать кожу, слизистые оболочки, верхние дыхательные пути и периферические нервы, в последних возбудитель обнаруживается в шванновских клетках. У здоровых людей имеется достаточно высокая невосприимчивость к лепрозной инфекции. Развитию заболевания способствуют факторы, ослабляющие иммунитет: алкоголизм, наркомания, недостаточное и неполноценное питание, физические перегрузки, хронические интеркурентные заболевания. Больные лепрой, как правило, в высокой степени анергичны к антигену M. leprae во внутрикож-ном лепроминовом тесте, что указывает на наличие у них извращенной иммунологической реактивности и является плохим прогнозом с точки зрения излечения заболевания. Появление слабоположительных и положительных реакций на лепрозный антиген улучшает шансы на выздоровление. При рано начатом лечении заболевание излечимо.

Клиническая картина. Существует четыре клинических типа лепры: лепроматозная, туберкулоидная, недифференцированная и пограничная. Лепроматозная и туберкулоидная лепры являются двумя полярно противоположными клинико-иммуно-логическими вариантами течения болезни. Лепроматозная лепра характеризуется большим количеством возбудителя в организме при одновременном, почти всегда полном отсутствии к нему реактивности. Туберкулоидная лепра представляет собой клиническую форму, при которой у больного имеется незначительное количество микобоктерий на фоне выраженной аллергии по отношению к ним. Недифференцированная и пограничная лепры занимают промежуточное положение между первыми двумя указанными типами. Лепроминовый внутрикожный тест не является диагностическим, а используется для уточнения типа лепры.

Лепроматозная лепра представляет собой злокачественную форму лепры, наблюдаемую у ослабленных истощенных больных, характеризующуюся распространенностью патологического процесса (кожа, глаза, слизистые оболочки, периферические нервы, лимфатические узлы и внутренние органы), отсутствием тенденции пораженных участков кожи к самопроизвольному разрешению и неблагоприятным прогнозом. В пораженных тканях обнаруживается большое количество M. lep-rae, которые выявляются также и в клинически непораженной

коже. Лепроминовый тест демонстрирует отрицательную реакцию.

Дерматологические проявления характеризуются симметрично расположенными эритематозно-пигментными пятнами, узелками, инфильтрированными бляшками и узлами (лепрома-ми) с нечеткими границами. Кожа над некоторыми из элементов имеет красновато-коричневатый ржавый оттенок. Пятна характеризуются округлой или овальной формой и располагаются на закрытых участках тела. Папулы и узлы развиваются из пятен, но могут возникать и в неизмененной коже. Они варьируют как в размерах - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, так и по плотности - от мягко эластичных до твердых. Узлы могут располагаться и подкожно. Наиболее частая их локализация - предплечья, тыл кистей, голени, бедра, ягодицы, лицо, уши. Характерно значительное увеличение пораженных ушных раковин. Помимо ушей, на лице высыпания располагаются в области носа, скуловых дуг и бровей. Поражение лица вызывает алопецию бороды, бровей и усов. В процесс часто вовлекаются глаза с поражением век, склер и роговиц. Лепро-матозная инфильтрация лица в сочетании с кератоконъюнкти-витом формирует внешний вид больного, напоминающий лицо льва (leonine facies).

Поверхность лепром гладкая, лоснящаяся от избыточного выделения кожного сала, иногда - слегка шелушащаяся. Помимо повышенной сальности кожи, для них характерно выпадение волос и последовательная потеря температурной, болевой и тактильной чувствительности. Лепромы могут разрешаться с образованием рубцовой атрофии, а могут и изъязвляться вследствие травмирования или спонтанно. Возможны осложнения изъяз-вившихся лепром вторичной инфекцией. Заживление язв происходит медленно с образованием обезображивающих рубцов. Отдельные узлы не изъязвляются, а становятся более плотными, уменьшаются в размерах и фиброзируются.

У ряда больных встречается диффузный тип лепроматозного поражения (Lucio leprosis), для которого характерна генерализованная восковидная инфильтрация кожи. При этом кожа верхних и нижних конечностей отечна, красновато-цианотичной окраски, слегка гиперпигментирована, содержит многочисленные телеангиэктазии.

Непораженная лепромами кожа сухая, атрофичная, местами отечная и инфильтрированная. Отмечается отсутствие потоотделения, болевой чувствительности, а также выпадение волос.

Кроме кожи и глаз поражаются также слизистые оболочки рта (губ, мягкого и твердого нёба, языка) и верхних дыхательных путей (носа, гортани, трахеи), а также периферическая нервная система, которая чаще вовлекается в процесс во время разрешения кожных высыпаний и демонстрирует параличи инфильтрированных нервов.

Наиболее часто в процесс вовлекается слизистая оболочка носа, сначала в виде ринита с частыми носовыми кровотечениями, затем распадающиеся лепромы приводят к перфорации носовой перегородки и вызывают деформацию носа. Поражение гортани и трахеи (ларингиты, трахеиты) приводит к осиплости голоса, афонии и даже к стенозу.

Поражение периферической нервной системы чаще характеризуется вовлечением в процесс лучевого и локтевого нервов, вызывая атрофию кожи в области тенара и гипотенара и постепенно приводя к мутилирующим изменениям кисти.

Лимфатическая система реагирует полиаденитом, который наблюдается даже в начальном периоде болезни. Лимфатические узлы мягкие, безболезненные, подвижные и не спаяны с окружающими тканями.

Довольно часто поражаются половые органы (орхоэпидеди-мит, простатит, уретрит), процесс заканчивается склерозом и атрофией. У некоторых больных выявляется увеличенная печень и селезенка.

Вялое течение лепроматозной лепры может временами сменяться лепроматозной реакцией - периодом обострения, в котором происходит как увеличение, рассасывание и изъязвление старых лепром, так и появление новых. В этом периоде часто отмечается лихорадка, слабость, увеличение лимфатических узлов, которые становятся болезненными. В крови обнаруживается M. leprae.

Туберкулоидная лепра относится к доброкачественной неконтагиозной форме заболевания с благоприятным прогнозом и характеризуется медленным прогрессированием процесса, отсутствием системных изменений и склонностью к спонтанному разрешению пораженных участков кожи. В коже обнаруживается очень незначительное количество палочек Ханзена, а лепро-миновый тест выявляет выраженную аллергическую реакцию на лепрозный антиген. Тем не менее эта форма лепры может вызывать серьезные мутилирующие изменения, обусловленные выраженным поражением периферических нервов.

Кожные проявления туберкулоидной лепры часто начинаются с одного или нескольких красноватых с фиолетовым

оттенком пятен, резко отграниченных от здоровой кожи, а также с небольших папул, подвергающихся периферическому росту с центральным разрешением, оставляющим депигментирован-ные атрофированные очаги. В результате образуются кольцевидные фигуры овальных или полициклических очертаний. Свежие высыпания характеризуются гиперестезией, однако в дальнейшем происходит постепенная потеря сначала температурной, а затем болевой и тактильной чувствительности, а также прекращается потоотделение.

Патологические изменения периферических нервов характеризуются отеком и неравномерным четкообразным утолщением нервных стволов, что сопровождается нарушением их функций. Степень их проявления более выражена, чем при лепроматоз-ной лепре, а локализация носит симметричный характер. Поражение нервов вызывает парезы и вторичную атрофию соответствующих мышц. Верхние конечности демонстрируют атрофи-ческие изменения мышц предплечья, утолщение тенара и гипотенара с развитием контрактур, приводящие к образованию клешневидных кистей. Нижние конечности характеризуются атрофией мышц, вызывающих неуверенную походку, а также трофическими изъязвлениями кожи.

Внутренние органы, как правило, не поражаются.

Недифференцированная лепра дерматологически характеризуется асимметричными гипо- и гиперпигментированными слабовоспалительными пятнами, анестезией и агидрозом. Изменения нервов проявляются полиневритами, сопровождающимися утолщением нервов, и приводят к их параличам, образованию клешневидных кистей и трофическим изъязвлениям на нижних конечностях. В лепроминовом тесте отмечается слабоположительная или отрицательная реакция, в тканях обнаруживается незначительное количество возбудителя. Недифференцированная форма лепры может существовать месяцы и годы, впоследствии она трансформируется в лепроматозную форму, изредка - в туберкулоидную.

Погранигная лепра является редкой формой заболевания и клинически характеризуется поражениями кожи и нервов, выявлением возбудителя в тканях, гистологическими признаками как лепроматозной, так и туберкулоидной лепры, а также отрицательной реакцией на лепроматозный антиген.

Кожные поражения представлены редкими асимметрично расположенными пигментными пятнами и отдельными большими округлыми, куполообразно выступающими узлами или

бляшками с нечеткими краями, кожа над которыми имеет красноватую с винным оттенком окраску. Высыпания чаще встречаются на нижних конечностях. В области бровей часто обнаруживается алопеция.

Неврологические проявления характеризуются асимметричными невритами, которые проявляются уже в начальном периоде болезни.

Пограничная лепра при отсутствии лечения обычно трансформируется в лепроматозную, а при назначении адекватного лечения - в туберкулоидную форму лепры.

Диагностика лепры основывается на данных анамнеза (длительный контакт с больным, проживание в эндемичном районе) и характерной клинической картины (одновременное поражение как кожи в виде пятнистых и узловатых элементов с характерной окраской и сальной поверхностью, так и периферических нервов с потерей болевой, температурной и тактильной чувствительности). В сложных случаях используют гиста-миновый тест, при котором внутрикожное введение 0,1 мл раствора гистамина (в разведении 1 : 1000) у больного лепрой, в отличие от здорового пациента, вызывает появление волдыря без сопутствующей эритематозной реакции. Кроме того, используют бактериоскопическое обнаружение возбудителя в мазках и гистологических препаратах, а также тест, выявляющий нарушение потоотделения: 0,1 мл раствора пилокарпина гидрохлорида (разведение 1 : 100) вводится внутрикожно в пораженный участок кожи, который обрабатывается йодно-крах-мальным раствором. Положительной реакцией на отсутствие потоотделения является неизмененная окраска раствора, который у людей с нормальным потоотделением становится голубого цвета.

Дифференциальный диагноз проводится с саркоидозом, третичными сифилидами, лейшманиозом, индуративной эритемой и скрофулодермой.

Лечение. Общая терапия проводится комплексно, курсовым методом. Назначают 4 курса диаминодифенилсульфона (ДДС) (применяют внутрь ежедневно с однодневными перерывами через каждые 6 дней), начиная с дозы 50 мг два раза в день в течение 2 недель. В последующие две недели используют дозу 100 мг 2 раза в день. Такое постепенное повышение дозы позволяет предупредить возможность появления лепрозной реакции. Из антибиотиков применяют рифампицин, который назначается в дозировке 300-450 мг 2 раза в сутки. Из стимулирующих и об-

щеукрепляющих средств используются иммунокорригирующие препараты (тималин, тактивин, метилурацил, нуклеинат натрия, пентоксил), комплекс витаминов, адаптогены, гепатопротекто-ры ("эссенциале-форте", "гептрал", "сирепар"), препараты железа ("феррум Лек", "ферроплекс").

Наружная терапия проводится при наличии осложнений (изъязвление, вторичное инфицирование) по правилам лечения пиодермий.