Глава 10. ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Определение. Туберкулез кожи - группа различных по клинической и морфологической картине поражений кожи, обусловленных внедрением в нее микобактерий туберкулеза

(МБТ).

Этиология и патогенез. Возбудитель туберкулеза представляет собой грамположительный неспорообразующий микроорганизм 2,5-3,5 мкм в длину и 0,3-0,5 мкм - в ширину, резистентный к кислотам, щелочам и спиртам. Заболевание вызывается чаще M. tuberculosis, реже - M. bovis. В кожу МБТ проникают экзогенно или гематогенно и лимфогенно из пораженных туберкулезом органов. Возможно проникновение возбудителя в кожу путем аутоинокуляции (язвенный туберкулез). Количество МБТ в очагах поражения при различных формах туберкулеза варьирует от множества до единичных. Многообразие клинических форм заболевания связано со следующими факторами:

1) "вирулентность" возбудителя;

2) пути проникновения в кожу;

3) состояние иммунитета;

4) уровень локализации МБТ в коже;

5) количество МБТ.

Многообразные клинические формы туберкулеза кожи можно разделить с определенными допущениями на две группы (очаговый и диссеминированный) по следующим критериям:

1) распространенность поражений;

2) склонность к периферическому росту;

3) обнаружение в очагах поражений МБТ;

4) выраженность реакции гиперчувствительности замедленного типа.

К очаговому туберкулезу кожи относятся следующие формы:

1) первичный туберкулезный шанкр;

2) люпозный туберкулез кожи;

3) бородавчатый туберкулез кожи;

4) колликвативный туберкулез кожи;

5) язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. К диссеминированному относятся:

1) индуративный туберкулез кожи;

2) папуло-некротический туберкулез кожи;

3) лихеноидный туберкулез кожи;

4) милиарный люпозный туберкулез кожи;

5) острый милиарный туберкулез кожи.

Первичный туберкулез кожи (первичный туберкулезный шанкр и острый милиарный туберкулез кожи) встречается крайне редко. Как правило, туберкулез кожи развивается вторично - у больных туберкулезом или ранее переболевших им. Больные туберкулезом кожи составляют лишь небольшую часть общего числа туберкулезных больных, так как кожа - неблагоприятная среда для жизнедеятельности микобактерий. Примерно у 50 % больных кожным туберкулезом наблюдается туберкулез внутренних органов.

Диагностика туберкулеза кожи основана на следующих критериях:

1) получение культуры МБТ;

2) положительный результат заражения лабораторных животных.

Оба метода позволяют определить чувствительность штаммов МБТ к противотуберкулезным препаратам и их вирулентность, но они не всегда доступны и часто дают отрицательные результаты. Обычно диагноз туберкулеза ставится на основании относительных критериев:

1) клиническая картина;

2) патогистологическая картина;

3) обнаружение кислотоустойчивых палочек в патологическом материале;

4) результаты туберкулиновых проб;

5) обнаружение очагов туберкулеза в других тканях, органах;

6) эпидемиологические данные;

7) эффективность специфической терапии.

Типичной при гистологическом исследовании является туберкулезная гранулема с казеозным некротическим центром, окруженным скоплениями лимфоцитов, среди которых находятся эпи-телиоидные клетки, а также гигантские клетки Пирогова - Ланг-ханса. Однако типичная туберкулезная гранулема наблюдается не всегда, зачастую виден туберкулоидный инфильтрат со скоплениями эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Казеозный некроз и гигантские клетки могут обнаруживаться, но могут и отсутствовать. Следует помнить, что аналогичные гранулемы встречаются и при других заболеваниях, особенно при третичном сифилисе, лепре и некоторых глубоких микозах.

Бактериоскопически МБТ с легкостью обнаруживаются при первичном шанкре и язвенном туберкулезе кожи и слизистых

оболочек, реже - при скрофулодерме, туберкулезной волчанке, совсем редко - при диссеминированных формах болезни.

Диагностическое значение туберкулиновых проб невелико по причине широкого использования вакцины БЦЖ. Реакция Пирке, эпикутанная проба Натана - Коласа, проба Моро потеряли информативность. В основном, особенно для диагностики диссеминированных форм туберкулеза кожи, применяется проба Манту с введением 1-2 ТЕ.

10.1. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Первичный туберкулезный шанкр

Определение. Первичный туберкулезный шанкр кожи (tuberculosis primaria cutis) - редкая форма туберкулеза кожи, развивающаяся при наличии трех условий: контакт с больным открытой формой туберкулеза, наличие входных ворот (микротравма кожи), отсутствие приобретенного иммунитета к туберкулезу.

Клиническая картина. После инкубационного периода (3-4 нед.) появляется глубокий инфильтрат, пузырь или пустула, которые быстро изъязвляются с образованием длительно незаживающей язвы с подрытыми краями и кровоточащим дном. Развивается лимфаденит, иногда - лимфангит. Процесс разрешается спонтанным рубцеванием.

Дифференциальная диагностика проводится с первичным сифилисом, шанкриформной пиодермией, лейшманиозом.

Люпозный туберкулез кожи

Определение. Туберкулезная волчанка (туберкулезная волчанка, вульгарная волчанка - lupus vulgaris, см. цв. вкл., рис. 7) - наиболее распространенная хронически протекающая форма кожного туберкулеза.

Клиническая картина. Классическим проявлением туберкулезной волчанки является мягкий, полупрозрачный, розово-красного цвета бугорок (люпома). При незначительном надавливании на него пуговчатым зондом образуется западение, при более сильном надавливании зонд как бы проваливается в рыхлую ткань, что вызывает боль и кровотечение. При надав-

ливании стеклом выявляется характерный цвет яблочного желе. На слизистых оболочках люпома слегка кровоточит. Бугорки растут по периферии, сливаются с соседними, образуя более или менее обширный очаг поражения, который иногда, разрешаясь в центре, принимает кольцевидные, гирляндообразные очертания. В последующем он может шелушиться (L. v. psoriasiformis), приобретать опухолевидную (L. v. tumidus) или бородавчатую (L. v. verrucosus) форму, изъязвляться (L. v. ulcerosus) и покрываться корками. В редких случаях изъязвление распространяется на подлежащие ткани, вплоть до костей, что может привести к разрушению отдельных частей тела (носа, век, ушных раковин, пальцев) - обезображивающая (L. v. mutilans, увечащая) форма вульгарной волчанки. Течение волчаночного туберкулеза кожи длительное (многие годы); при заживлении образуются белые атрофические рубцы, в которых вновь возникают люпомы. Общее состояние больных вполне удовлетворительное. Иногда вульгарная волчанка осложняется рожей, лимфангитами, что может привести к нарушению лимфообразования и развитию слоновости (конечностей, губ). Тяжелым осложнением является рак.

Дифференциальная диагностика проводится с бугорковыми сифилидами, лейшманиозом, туберкулоидной формой лепры.

Бородавчатый туберкулез кожи

Определение. Бородавчатый туберкулез (tuberculosis cutis verrucosa) обычно возникает как профессиональный дерматоз вследствие заражения от трупов больных туберкулезом животных и людей ("трупный бугорок", "бугорок анатомов") или в результате аутоинокуляции (например, со слюной у больных туберкулезом легких).

Клиническая картина. Как правило, появляется одиночный очаг в виде четко отграниченного округлого инфильтрата с бородавчатым центром и гладкой периферической зоной синюшно-красного цвета. Разрешение начинается с центра путем образования нежного пигментированного рубца. Наиболее частая локализация - тыл кистей.

Дифференциальная диагностика проводится с веррукоз-ной формой туберкулезной волчанки, язвенно-вегетирующей пиодермией, бромодермой.

Колликвативный туберкулез кожи

Определение. Скрофулодерма (скрофулодерма, tuberculosis cutis colliquativa) - форма кожного туберкулеза, наиболее часто возникающего вследствие перехода инфекции с пораженных лимфатических узлов, костей, суставов непосредственно на прилегающую кожу.

Клиническая картина. Заболевание возникает обычно в юношеском возрасте. Характеризуется образованием в подкожной клетчатке плотных узлов, которые постепенно увеличиваются в размерах и спаиваются с кожей. Последняя приобретает синюшно-красный цвет. Вскоре узлы размягчаются и вскрываются с отделением обильного крошковатого экссудата. Края язв подрытые, на дне развиваются мягкие желеподобные грануляции. При заживлении остаются неровные ("рваные", "косматые") рубцы. Чаще скрофулодерма возникает вторично, в результате распространения туберкулезного процесса с подлежащих лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, надключичных и др.). Первичная скрофулодерма, развивающаяся вследствие гематогенного заноса инфекции в кожу, встречается реже.

Дифференциальная диагностика проводится со скрофу-лодермоподобной пиодермией, челюстно-лицевым актиноми-козом, сифилитической гуммой.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек

Определение. Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек (орифициальный туберкулез, tuberculosis ulcerosa cutis et mucosae) представляет собой поражение слизистых оболочек и кожи вокруг естественных отверстий в результате внедрения микобактерий, выделяющихся с мочой, фекалиями и слюной у больных туберкулезом внутренних органов.

Клиническая картина. На указанных выше участках появляются мелкие желтовато-красные узелки, на которых быстро образуются гнойнички, а по вскрытии их - язвочки. При их слиянии формируется чрезвычайно болезненная язва с мелкофестончатыми, подрытыми, мягкими краями. На дне ее видны свежие желтоватые узелки. В отделяемом язвы обнаруживается множество микобактерий. Развивается регионарный лимфаденит.

Дифференциальная диагностика проводится с твердыми шанкрами, вторичными сифилидами, простым герпесом.

10.2. ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ Индуративный туберкулез кожи

Определение. Индуративный туберкулез кожи (индуратив-ная эритема Базена, tuberculosis cutis indurativa) представляет собой васкулит глубоких сосудов туберкулезной этиологии с выраженной гиперэргической реакцией на микобактерии.

Клиническая картина. Как правило, этой формой туберкулеза страдают женщины. В толще подкожной жировой клетчатки голеней, обычно на их заднебоковых поверхностях, появляются слегка болезненные узлы размером с голубиное яйцо. Постепенно они увеличиваются, кожа над ними приобретает синюшно-красный цвет. По разрешении узлов остаются пигментация и западение. В некоторых случаях узлы изъязвляются (форма Гетчинсона). Заживают язвы с образованием гладких втянутых рубцов.

Дифференциальная диагностика проводится с гуммозным сифилидом, трофическими язвами, хронической формой узловатой эритемы.

Папулонекротический туберкулез кожи

Определение. Папулонекротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulonecrotica) представляет собой васкулит туберкулезной этиологии у больных с выраженной реакцией гиперчувствительности замедленного типа.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется высыпанием на разгибательной поверхности конечностей бугорков величиной с чечевицу, в центре которых обнаруживается очаг некроза. При заживлении образуются четко ограниченные, круглые, как бы вдавленные ("штампованные") рубчики.

Дифференциальная диагностика проводится с узелко-во-некротическими васкулитами различного происхождения, лимфоматоидным папулезом.

Милиарный люпозный туберкулез кожи

Определение. Диссеминированная милиарная волчанка лица (lupus miliaris disseminatus faciei) - хроническое заболевание кожи лица, связь которого с туберкулезом остается под вопросом.

Клиническая картина. Заболевание локализуется на лице, характерно появление бугорков размером со спичечную головку коричневато-синюшного цвета, которые при диаскопии приобретают желтоватую окраску. В отличие от вульгарной волчанки, бугорки не сливаются, в центре некоторых из них развивается некроз, по разрешении остаются пигментированные атрофиче-ские рубчики и пятна.

Дифференциальная диагностика проводится с мелкоузелковым саркоидозом кожи лица, розацеа, папуло-пустулез-ными поражениями лица.

Лихеноидный туберкулез кожи

Определение. Лихеноидный туберкулез кожи (лишай золотушных, lichen scrofulosorum) - в настоящее время очень редкая форма туберкулеза, встречающаяся у детей и подростков.

Клиническая картина. На коже туловища появляются сгруппированные бугорки размером до булавочной головки, покрытые серого цвета чешуйками. При плотном прилегании их друг к другу образуются круглые, кольцевидные, фигурные бляшки. Субъективные ощущения отсутствуют. Просуществовав несколько недель или месяцев, сыпь исчезает, однако в осеннее и весеннее время возможны рецидивы. По разрешении бугорков остается пигментация, иногда - точечные рубчики.

Острый милиарный туберкулез кожи

Определение. Острый милиарный туберкулез кожи - это первичный туберкулез у детей раннего возраста.

Клиническая картина. На коже туловища и конечностей появляется множество узелков размером со спичечную головку, покрытых корочками. Характерно нарушение общего состояния и признаки милиарного диссеминированного туберкулеза внутренних органов.

10.3. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

В основе терапии туберкулеза лежат противотуберкулезные препараты первого ряда, в случае развития устойчивости к ним или при их непереносимости назначают препараты второго ряда. В настоящее время применяются схемы лечения, основанные на комбинации различных препаратов в течение6и9 месяцев

в специализированных стационарах (люпозориях). К препаратам первого ряда относятся изониазид, рифампицин (рифам-пин), пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, к препаратам второго ряда - циклосерин, этиоамид для замены изониазида и его производных; флоримицин и канамицин - при устойчивости к стрептомицину.

Профилактика туберкулеза кожи аналогична той, которая проводится при туберкулезной инфекции вообще и осуществляется противотуберкулезными диспансерами.