Глава 9. ПАРАЗИТАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Определение. Паразитарные дерматозы (дерматозооно-зы) - зудящие болезни кожи, вызываемые животными паразитами.

Этиология и патогенез. Животные паразиты подразделяют на истинных паразитов кожи, т. е. паразитов, внедряющихся в глубь кожи и проделывающих в ней полностью или частично свой жизненный цикл (чесоточный клещ, личинки некоторых видов насекомых и круглых червей); и эктопаразитов,т.е.на-ружных паразитов. Это кровососущие насекомые (вши, блохи, клопы, комары, некоторые виды мух и др.), а также клещи, обитающие на животных и птицах (собаках, кошках, крысах, голубях и т. д.), на злаках, зерне, в траве и соломе, в перьях подушек и одеял и др.

9.1. ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ИСТИННЫМИ ПАРАЗИТАМИ

Чесотка

Этиология и патогенез. Чесотка (scabies) вызывается чесоточным клещом (Sarcoptes scabiei). Клещ имеет черепахообраз-ный вид, беловато-желтый цвет. Длина самки - около 0,5 мм, длина самца - еще меньше. Попавшая на кожу оплодотворенная самка за 15-30 мин прогрызает роговой слой и, продвигаясь в его глубине параллельно поверхности кожи, формирует чесо-

точный ход, в котором откладывает яйца, из которых вылупляются личинки. Последняя, пройдя ряд стадий, превращается в зрелую особь. Скорость продвижения самки - 1 мм в сутки. Периодически она останавливается для пробуравливания в "крыше" хода отверстий, необходимых для поступления воздуха (без которого клещ погибает) и для выхода на поверхность кожи молодых особей. Самцы ходов не делают, после оплодотворения самок они погибают.

Чесотка чаще встречается зимой и осенью. Заражение происходит путем прямого (тесного и длительного) контакта, в том числе полового, а также через одежду, постельное белье и другие предметы обихода. Рассадником чесотки могут служить бани, душевые, раздевалки.

Клиническая картина. Характерны следующие симптомы: резко выраженный зуд, проявляющийся или усиливающийся ночью; экскориации; чесоточные ходы; папуло-везикулезная сыпь, развивающаяся в результате интоксикации продуктами жизнедеятельности клещей; пиодермиты (фолликулиты, фурункулы, импетиго, эктимы) как следствие расчесывания кожи.

Весьма характерна преимущественная локализация зуда, а также экскориаций, папуло-везикул и пиодермитов: кисти, сгиба-тельная поверхность лучезапястных суставов, разгибательная поверхность локтевых суставов, передние аксиллярные складки, боковые поверхности грудной клетки, нижняя часть живота, внутренняя поверхность бедер, ягодицы, половой член. Зуд и высыпания отсутствуют на голове, шее, в подмышечных впадинах, на верхней части спины, подошвах, однако у маленьких детей они могут быть повсюду.

Чесоточные ходы имеют вид тонких грязно-серых прямолинейных, извилистых или с-образных полосок длиной 0,5-0,75 см. На одном конце чесоточного хода можно заметить темную точку ("шахта", место проникновения клеща); на другом, слепом, конце - холмик или пузырек (местонахождение клеща в данное время). Чесоточные ходы обнаруживаются чаще всего в межпальцевых складках и на боковых поверхностях пальцев рук, на ладонях, сгибательной поверхности лучезапястных суставов, в области грудных сосков у женщин, на половом члене у мужчин. В последнем случае чесоточные ходы приобретают валикооб-разную форму и розово-красный цвет. Реже чесоточные ходы обнаруживаются на передней аксиллярной складке, где они, как и на пенисе, могут иметь воспалительный характер, на животе и ягодицах. У маленьких детей они могут быть на подошвах,

голенях, а у грудных детей - на лице и в ногтевых пластинках. На подошвах у детей нередко развиваются пузыри.

Следует иметь в виду, что, несмотря на характерную симптоматику чесотки, ее диагностика далеко не всегда оказывается простой. Это может быть обусловлено тем, что пиодермиты, которые иногда распространяются за пределы классической локализации чесотки, затушевывают клиническую картину и чесоточные ходы не удается обнаружить. Заподозрить в этих случаях чесотку позволяет характерная локализация зуда. Однако и этот признак не всегда выручает, так как чрезмерно возбудимые больные нередко расчесывают весь кожный покров. С другой стороны, в результате применения больными кортикостероид-ных мазей зуд может быть весьма слабым и даже вовсе отсутствовать. Все же усиление или появление его в ночное время помогает в диагностике. Следует иметь в виду, что активация клещей ночью не связана с постельным теплом. Вот почему дневной сон, дневная работа в горячих цехах, высокая дневная температура тела не сказываются у больных чесоткой на интенсивности зуда (во время работы в ночную смену зуд усиливается). Кроме того, в настоящее время нередко наблюдаются стертые формы чесотки. Тщательное соблюдение гигиенических правил приводит к тому, что чесоточные ходы становятся невидимыми. У чистоплотных людей, а также у рабочих, руки которых подвергаются воздействию горюче-смазочных веществ, может отсутствовать поражение кистей. Клиническая картина иногда ограничивается единичными мелкими уртикоподобными отечными пятнами и узелками, везикулами, папуло-везикулами, геморрагическими корочками. Для диагноза чесотки является особо важным их парное расположение, соответствующее двум концам чесоточного хода. Подтвердить его наличие удается с помощью смазывания раствором йода или анилиновой краски. Разрыхленный роговой слой чесоточного хода прокрашивается при этом более интенсивно, чем окружающая его кожа. Следует обращать внимание на характерное для чесотки поражение локтей (точечные геморрагические корочки, импетиго, эктима) и грудных сосков, особенно у девушек (импетиго, микробная экзема).

Диагностика. В сомнительных случаях диагноз устанавливается с помощью микроскопического исследования содержимого элементов сыпи. Простым и надежным является следующий метод: на подозрительный элемент кожной сыпи наносится 20 % раствор КОН; через 2 минуты после его нанесения соскаб-

ливается мацерированный роговой слой и проводится микроскопическое исследование. У больных чесоткой обнаруживаются самки, яйца паразитов, а иногда - целые ходы.

Дифференциальная диагностика проводится с укусами насекомых, кожным зудом, токсидермией.

Лечение. Применяют 20 %-ный бензил-бензоат, "спре-галь", 20 %-ную серную мазь, "медифокс". "Спрегаль" является современным противочесоточным средством, содержащим синтетический пиретроид (эсдепаллетрин), обладающим нейроток-сическим действием по отношению не только к половозрелым клещам, ноикихличинкам.

Противопаразитарные средства при чесотке необходимо втирать вечером в первый день после мытья под душем с мылом в весь кожный покров за исключением головы, во время лечения мыться запрещено (после каждого мытья кистей необходимо дополнительно их обрабатывать). При присоединении вторичной инфекции проводится антибактериальная терапия до назначения противочесоточных препаратов, при экзематизации рекомендуется предварительное применение кортикостероид-ных мазей или кремов.

1. При лечении бензилбензоатом проводят два последовательных втирания по 10 минут с 10-минутным перерывом, после чего больной надевает обеззараженную одежду и меняет постельное белье. На 2-й и 3-й день больные не мажутся, не меняют белье, не моются; на четвертый день, после мытья под душем, втирание повторяют и меняют нательное и постельное белье, на 5-й день после окончания лечения рекомендуются мытье под душем и смена белья.

2. "Спрегалем" опрыскивают всю поверхность тела (вначале туловище, а затем конечности) с расстояния 20-30 см. Вечером следующего дня необходимо тщательно вымыться и сменить белье.

3. 20 %-ную серную мазь втирают в кожу 1 раз в день в течение 5 дней. Через день после окончания лечения проводятся мытье под душем и смена нательного и постельного белья. Недостатками этого метода являются нередкое раздражение кожи, загрязнение белья и неприятный запах.

У детей применяется 10 %-ная мазь.

4. "Медифокс" (перметрин) втирают в виде свежеприготовленной эмульсии 1 раз в день в течение 3 дней (после первого втирания меняют нательное и постельное белье), на 4-й день, после мытья под душем, меняют нательное и постельное белье.

Профилактика чесотки проводится силами лечебно-профилактических учреждений и Госсанэпиднадзора по следующим основным направлениям:

1) активное раннее выявление больных чесоткой и своевременное лечение с заполнением соответствующего извещения;

2) осмотр контактных лиц;

3) проведение текущей и заключительной дезинсекции в очаге поражения.

С этой целью целесообразно применять современные средства, содержащие пиретроиды ("А-ПАР", аэрозоль "пара-плюс").

Норвежская чесотка

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается тем же чесоточным клещом, что и обычная чесотка. Главным фактором, приводящим к своеобразному течению чесотки, является иммунодефицит.

Клиническая картина (см. цв. вкл., рис. 6) характеризуется большим количеством корок, гиперкератотических масс на различных участках кожного покрова, в том числе на волосистой части головы, лице, шее. Корки буровато-коричневато-черного цвета с гладкой или бугристой поверхностью, толщиной до 2-3 см, располагаются слоями. В толще корки и под коркой - большое количество клещей, что и определяет высокую конта-гиозность заболевания. При отторжении корок выявляется мокнущая эрозивная поверхность. Зуд незначительный или отсутствует.

Диагностика основана на выявлении чесоточного клеща. Лечение направлено на удаление корок и проведение антипаразитарной терапии.

9.2. ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ КРОВОСОСУЩИМИ

НАСЕКОМЫМИ Клещевые поражения кожи

Клещевые поражения кожи нередко возникают как массовые заболевания.

Клиническая картина представлена экскориациями, отечными пятнами, волдырями и папулами, в центре которых видна точечная геморрагия или более интенсивная окраска, серозная

или кровянистая корочка, везикула (след укуса). Элементы кожной сыпи обнаруживаются главным образом на местах тесного соприкосновения кожи с бельем. При массовом нападении клещей на человека могут развиться общие явления интоксикации - недомогание, головная боль, артралгии, повышение температуры.

Лечение. Применяют противозудные спиртовые растворы, болтушки, кортикостероидные мази. Необходимо проведение дезинсекции нательного и постельного белья, а также помещений.

Поражения кожи от укусов оленьей кровососки

Этиология и патогенез. В лесной зоне страны встречаются особые мухи, паразитирующие на оленях, лосях и косулях. Напав на человека, кровососки заползают под одежду, в волосистый покров головы и вызывают неприятное щекотание. Укусы их безболезненны. Жертву кровососки обычно не покидают.

Клиническая картина. С момента укуса до возникновения поражения кожи проходит период продолжительностью от 30 минут до 3 месяцев. Клиническая картина характеризуется зудящими розеолезными, уртикарными, папулезными и узловатыми высыпаниями на затылке, висках, шее (в основном, на задней поверхности) и на местах плотного прилегания одежды к коже. В центре розеол, волдырей и папул обнаруживается более интенсивная окраска, везикула или корочка. Узлы, появляющиеся через 2-3 месяца после укусов, отличаются безболезненностью, буровато-синюшным цветом, плотной консистенцией. Их величина достигает размеров лесного ореха, и они весьма напоминают узловатое пруриго. Просуществовав 5-6 месяцев, узлы разрешаются, оставляя рубчик или пигментное пятно.

Лечение сводится к применению кортикостероидных мазей ("адвантан", "афлодерм", "элоком"), при необходимости - под пленку.

Вшивость

Определение. Вшивость (pediculosis) - группа паразитарных дерматозов, обусловленных различными видами вшей.

Этиология и патогенез. На коже человека паразитируют головные, платяные и лобковые вши. Головные вши сероватого цвета, самец величиной 2-3 мм, самка - 2,4-4,0 мм. На волоси-

стой части головы они откладывают яйца (гниды) длиной около 0,8 мм, которые хитиновым веществом плотно приклеиваются к волосам. Платяные вши крупнее головных: самец величиной от 2 до 3,75 мм, самка - 2,2-4,75 мм. Лобковые вши (площи-цы) имеют малую величину: самец около 1 мм, самка - 1,5 мм. В распространении вшивости ведущую роль играет неблагополучное санитарно-гигиеническое состояние.

Клиническая картина. Головные вши локализуются преимущественно в затылочной и височной областях, гниды обнаруживаются в устьях волосяных фолликулов. Укусы вшей вызывают зуд, что приводит к экскориациям, нередко присоединяется вторичная инфекция.

Лобковые вши (площицы) локализуются, как правило, в области лобка, промежности, однако могут встречаться и на груди, конечностях, подмышечных впадинах, бороде, усах, бровях. Площицы крепко прикрепляются к коже устья волосяного фолликула, на волосах выявляются мелкие гниды. Характерны так называемые синие или голубые пятна. Больных беспокоит зуд, приводящий к расчесам, возможно присоединение вторичной инфекции.

Платяные вши живут и кладут яйца преимущественно в складках белья, откуда переходят на кожу в местах соприкосновения. Преимущественно в области поясницы, лопаток, шеи развивается зуд, экскориации, присоединяется вторичная инфекция, длительно сохраняется пигментация.

Диагностика основана на выявлении возбудителей.

Дифференциальная диагностика проводится с кожным зудом, чесоткой, укусами насекомых.

Лечение. Основным методом уничтожения вшей является химический. С этой целью применяются педикулоциды в различных лекарственных формах (растворы, эмульсии, аэрозоли, мази и др.). Они подразделяются на средства для уничтожения головных и лобковых вшей, средства для уничтожения платяных вшей и средства для дезинсекции помещений. В настоящее время наиболее широко применяются "медифокс" и "меди-фокс-супер" (концентраты эмульсии перметрина), "ниттифор", "педиллин", "пиретрум", "спрей-пакс", "пара-плюс", "А-ПАР", бензилбензоат и др.

Основным документом, регламентирующим проведение противопедикулезных мероприятий, является Приказ МЗ РФ ? 320 от 26.11.98 "Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического тифа и борьбе с педикулезом".