4. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Дерматологический больной обращается за медицинской помощью тогда, когда обнаруживает на коже или видимых слизистых оболочках изменения, в некоторых случаях сопровождающиеся субъективными ощущениями. Однако клиническая картина кожных заболеваний предоставляет сложный симптомокомплекс. Все симптомы болезни делятся на субъективные и объективные. К субъективным симптомам относятся проявления болезни, которые ощущает больной, к объективным - изменения, которые врач находит на коже или видимых слизистых оболочках при осмотре или при пальпации. Часто высыпания сопровождаются общим симптомами: недомоганием, чувством разбитости, общей слабостью, повышением температуры тела и т.п.

Жалобы. Контакт врача с больным начинается с выяснения жалоб. Дерматологические больные чаще всего предъявляют жалобы на зуд, жжение, боли, покалывание и др. Однако субъективные признаки зависят не только и не столько от тяжести заболевания, сколько от индивидуальных особенностей больного, реактивности его нервной системы. Одни больные весьма болезненно реагируют на незначительные проявления болезни, другие могут предъявлять незначительные жалобы при выраженности кожной патологии. Особенно это относится к зуду, выраженность которого зависит не только от дерматоза, но подчас в большей степени от его восприятия больным. Объективными признаками зуда являются множественные экскориации - следы расчесов, а также сто-

ченность свободного края ногтей пальцев рук и отполированность ногтевых пластинок.

Наличие или отсутствие зуда имеет определенное диагностическое значение. Одни дерматозы всегда сопровождаются зудом (чесотка, крапивница, различные формы почесухи, нейродермит, красный плоский лишай, почти все формы экземы), другие протекают без зуда или он выражен незначительно (псориаз, розовый лишай, пиодермии, вульгарные и красные угри и др.). При одних дерматозах зуд, как правило, сопровождается расчесами (чесотка, вшивость, почесуха и др.), при других, несмотря на сильный зуд, расчесов не наблюдается (крапивница, красный плоский лишай и др.). Кроме того, у больных зудящими дерматозами зуд обычно усиливается или возникает в ночное время, когда кожа согревается; особенно у больных чесоткой.

Анамнез. После выяснения жалоб приступают к сбору анамнеза болезни и жизни больного. Правильно и тщательно собранный анамнез часто имеет большое значение в установлении диагноза кожного или венерического заболевания. Обстоятельства, предшествующие или сопутствующие возникновению и поддержанию болезни, важны для выявления этиологических и патогенетических факторов, без чего трудно надеяться на успешное лечение.

Хорошо собранный анамнез нередко облегчает диагностику, поэтому необходимо задать больному ряд уточняющих вопросов. С чем пациент связывает возникновение своего заболевания? Когда оно впервые возникло (врожденное - приобретенное)? С употреблением определенных продуктов (шоколад, цитрусовые, орехи - чаще аллергической природы; креветки, кальмары и многие другие разнообразные продукты - пищевая токсидермия; хлеб и все содержащее клейковину - герпетиформ-ный дерматит Дюринга)? Есть ли связь с приемом лекарств (лекарственные токсидермии)? Высыпания локализуются только на открытых (фотодерматозы? фототоксические реакции на лекарства с фотосенсибилизиру-ющими свойствами?) или и на закрытых участках тоже (другой дерматоз? фотоаллергия на лекарства?)? (Если высыпания на открытых участках кожного покрова возникают через несколько минут после инсоляции - солнечная крапивница; через 24-48 ч - полиморфный фотодерматоз (солнечная почесуха или солнечная экзема)). Высыпания вокруг рта (периоральный дерматит? аллергическая реакция на фтор в зубной пасте?).

При подозрении на профессиональное заболевание кожи важно выяснить особенности работы больного: эризипелоид встречается у рабо-

чих скотобоен, консервных заводов, обрабатывающих сырое мясо (чаще свиное), рыбу, узелки доильщиц - у доярок, сибирская язва - у мясников, кожевников, сап - у ветеринарных врачей, конюхов и других лиц, обслуживающих больных сапом животных. Токсическая меланодермия наблюдается у лиц, часто контактирующих с углеводородами (продуктами перегонки нефти, газом и т.п.). При подозрении на лейшманиоз кожи, лепру, флеботодермию и ряд других дерматозов необходимо выяснить, не находился ли больной, даже кратковременно, в тех местностях, где эти заболевания встречаются, например, при подозрении на лейшма-ниоз - в Средней Азии или на Кавказе, при подозрении на глубокие микозы, тропические трепонематозы - в странах жаркого климата и т.д. В случаях жалоб на выделения из уретры, появление эрозивных или язвенных элементов на половых органах для установления диагноза может иметь значение давность случайного полового контакта.

В диагностике ряда дерматозов важна сезонность заболевания. Так, осенью и весной чаще возникают многоформная экссудативная эритема, розовый лишай, узловатая эритема, опоясывающий лишай. Больные фотодерматозами, эритематозом, флеботодермией, луговым дерматитом, эпидермофитией и др. чаще впервые обращаются к врачу весной или летом; больные с озноблениями - в сырое и холодное время года.

Иногда в диагностике помогает склонность дерматоза к рецидивам (экзема, псориаз, эпидермофития стоп, экссудативная эритема, дерматит Дюринга, простой герпес и др.) или, наоборот, отсутствие склонности к повторениям (глубокая трихофития, розовый лишай, опоясывающий лишай и др.).

Большое значение приобретает анамнез при подозрении на лекарственную сыпь: больной указывает, что высыпания у него повторяются после применения того или иного медикамента, хотя отрицание больным такой связи еще не исключает медикаментозной сыпи. Некоторые больные при тщательном сборе анамнеза указывают, что рецидивы высыпаний связаны с употреблением шоколада, земляники, раков и др. В диагностике помогают также сведения о перенесенных в прошлом и имеющихся в настоящее время туберкулезе, сифилисе, болезнях печени, желудочно-кишечного тракта, крови, нарушениях функции нервной системы, эндокринных желез.

Опрос больного позволяет установить в ряде случаев семейный характер заболевания, что помогает в диагностике чесотки, дерматомикозов, наследственных и врожденных дерматозов (некоторые формы кератозов, болезнь Дарье и др.), а также выяснить наличие или отсутствие зуда,

его интенсивность, локализацию, наибольшую выраженность в определенные часы суток.

Следует учитывать, что некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у лиц определенного пола. Так, например, узловатая почесуха, хроническая трихофития, системная склеродермия, узловатая эритема чаще бывают у женщин, ринофима, акне-келоид - у мужчин.

Анамнез позволяет уточнить, когда и на каких участках возникли первые проявления болезни, как долго эти проявления существуют, какие с ними происходили изменения, т.е. частоту и длительность рецидивов и ремиссий (если таковые имелись), связь высыпаний с питанием и примененной в прошлом терапии, эффективность лечения.

Опрос дерматологического больного по разделу истории жизни (anamnesis vitae), ничем не отличается от такового в клиниках терапевтического профиля.

Выясняя историю кожного заболевания, необходимо определить его длительность, а также причины, с которыми сам больной связывает его начало и обострение (стресс, охлаждение, прием лекарственных средств, определенных видов пищи, действие на кожу химических веществ, инсоляция и др.). Затем устанавливают характер течения дерматоза, склонность к рецидивам, в частности сезонность обострений и ремиссий, их длительность. Если больной уже получал лечение, то необходимо выяснить, какое, и какой была его эффективность. Следует обращать внимание на действие воды, мыла на кожу.

Собирая анамнез жизни в целях выявления роли внешних факторов в патогенезе дерматоза, следует обращать внимание на условия работы и быта больного, а также узнать о перенесенных заболеваниях, кожных заболеваниях у членов семьи больного и его кровных родственников, употреблении алкоголя и курении.

Осмотр больного является самым важным моментом в диагностике кожного заболевания.

Больного нужно попросить полностью раздеться, если даже он жалуется на единичные высыпания. Обращают внимание на распространенность морфологических элементов, так как процесс может быть универсальным, захватывать весь кожный покров (эритродермия), сыпь может быть генерализованной или локальной, располагаться симметрично или асимметрично. Следует обратить внимание, имеется ли у больного один вид первичных элементов (мономорфная сыпь) или первичные элементы разнообразны (полиморфная сыпь). Важное диагностическое значение имеет расположение элементов по отношению друг к другу. Высыпания

могут располагаться изолированно или группироваться, образуя фигуры в виде колец, дуг, линий и др. При расположении высыпаний отдельными небольшими группами говорят об их герпетиформности. Сыпь может иметь склонность к слиянию. Границы поражения могут быть четкими или расплывчатыми. Нередко локализация сыпи имеет диагностическое значение.

При изучении морфологических элементов необходимо прежде всего определить их цвет, очертания и форму, с помощью пальпации выяснить, возвышаются они над уровнем кожи или слизистой оболочки или нет. Следует определить их консистенцию (твердая или мягкая), глубину залегания (поверхностные или глубокие). Важно уточнить динамику процесса: элементы существуют постоянно или периодически исчезают, какова их регрессия (рассасывание, шелушение, изъязвление, атрофия и др.), определить, оставляют ли элементы рубец и если оставляют, то какой.

Важное диагностическое значение имеет изоморфная реакция (симптом Кёбнера): возникновение свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию, на месте раздражения кожи или слизистой оболочки

любым экзогенным фактором (царапина, трение, ожог, в том числе солнечными лучами, и др.).

В ряде случаев прибегают к специальным методам исследования: вит-ропрессии (надавливание на пораженную поверхность часовым стеклом, стеклянным шпателем или предметным стеклом) для уточнения окраски элемента, выявления казеоза и др.; послойному поскабливанию элемента, позволяющему определить шелушение. По показаниям определяют повышенную ломкость капилляров сосочкового слоя и др.

При подозрении на инфекционную этиологию дерматоза прибегают к бактериоскопической, а в ряде случаев и к бактериологической диагностике. Материалом для исследования служат чешуйки, волосы, ногтевые пластинки, содержимое пустул и пузырных элементов, отделяемое эрозий и язв, кровь и др.

Важное диагностическое значение имеют результаты исследования клеточного состава пузырной жидкости, цитологического исследования мазков-отпечатков, взятых с поверхности эрозий, для обнаружения акантолитических клеток, данные общего клинического анализа крови и мочи.

По первичным и вторичным морфологическим элементам можно читать диагноз на коже больного. Чем грамотнее дерматовенеролог, чем богаче его клинический опыт, чем лучше развита у него зрительная память, тем чаще по виду сыпи (характер морфологических элементов, их

распространенность, локализация, форма, очертания, границы, поверхность, их взаимное соотношение, консистенция) он может диагностировать болезнь. Здесь не представляется возможным перечислить все клинические формы дерматозов, которые могут протекать типично. Укажем в качестве примеров лишь несколько кожных и венерических болезней, которые могут иметь проявления, позволяющие сравнительно легко установить клинический диагноз.

Фурункул, карбункул, гидраденит, вульгарная эктима, отрубевидный лишай, эритразма, эпидермофития стоп, руброфития, скутулярная форма фавуса, пузырьковый и опоясывающий лишаи, эритематоз, склеродермия, экзема, крапивница, чешуйчатый лишай, красный плоский лишай, твердый шанкр, широкие кондиломы вторичного периода сифилиса и многие другие кожные и венерические болезни при «классическом» течении легко диагностируются при соответствующем стаже и опыте. Однако в ряде случаев визуальная диагностика затруднена из-за морфологической схожести многих дерматозов. Нередко в клинической картине и течении «классических» дерматозов отмечается та или иная атипич-ность. В этих случаях дерматовенеролог, осмотрев больного и не имея возможности установить диагноз по внешнему виду сыпи и даже после использования дополнительных методов обследования (пальпация, диаскопия, поскабливание высыпаний и др.), должен уточнить анамнез и жалобы больного. В необходимых случаях следует провести специальные дерматовенерологические исследования (патогистологическое исследование биопсийного материала, исследование на грибы, бледную трепонему, гонококк, микобактерию туберкулеза, палочку лепры, акан-толитические клетки, серологические реакции крови, иммуноаллерго-логическое обследование и др.) с целью установления окончательного диагноза заболевания, уточнения его этиологии и патогенеза.

Переходим к изложению схемы обследования дерматологического больного.

4.1. Описание общего состояния организма

Общее состояние здоровья оценивают по психическому и физическому статусу, соответствию внешнего вида возрасту. Обследование проводят по общим правилам, поэтому мы изложим их вкратце. Исследуют размеры, плотность, подвижность, болезненность доступных пальпации лимфатических узлов. Осматривают костно-мышечную систему и определяют тонус мышц. При осмотре носа, носоглотки, перкуторном и аускультативном исследовании определяют состояние органов дыхания.

Выявляют жалобы на нарушение функций органов кровообращения, определяют границы сердца, прослушивают его тоны, измеряют артериальное давление, определяют пульс. Затем выясняют жалобы на функции органов пищеварения, осматривают полость рта, пальпируют живот (печень, селезенку). При исследовании мочеполовой системы определяют симптом Пастернацкого, обращают внимание на частоту мочеиспускания, вид мочи, развитие половых органов, характер и периодичность менструаций. Определяют эндокринный статус и состояние нервно-психической сферы (эмоциональная подвижность, работоспособность, сон, функция черепных нервов, кожные и сухожильные рефлексы).

Дерматологический статус. Изучению кожного поражения помогает осмотр здоровых участков кожи, слизистых оболочек, придатков кожи. Кожу осматривают при рассеянном дневном свете или хорошем электрическом освещении, в том числе лампами дневного света. Необходимо определить цвет кожи и видимых слизистых оболочек, эластичность и растяжимость здоровой кожи, тургор мышц и подкожной жировой клетчатки, а также состояние сальных и потовых желез, ногтей и волос, пигментацию, наличие рубцов, невоидных образований и др. Здоровая кожа имеет матовую поверхность и не лоснится. Изменение цвета кожи может быть связано с нарушениями функции органов и систем организма (например, при аддисоновой болезни, токсической меланодермии кожа темная, при болезни Боткина - желтая, при застойных явлениях - синюшная). Для определения растяжимости и эластичности кожи ее ощупывают, собирают в складку; наличие или отсутствие спаянности с нижележащими тканями определяют, сдвигая кожу.

Немаловажное значение имеет дермографизм - реакция нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение, свидетельствующая о сосудодвигательной иннервации кожи. Появление красной полоски после проведения по коже тупым предметом (краем деревянного шпателя, рукояткой неврологического молоточка), бесследно исчезающей через 2-3 мин, считается нормальным дермографизмом. Красный разлитой дермографизм наблюдается при экземе, псориазе, белый - у больных почесухой, эксфолиативным дерматитом, стойкий белый или смешанный, быстро переходящий в белый, - у больных атопическим дерматитом, урти-карный (широкие отечные, резко возвышающиеся полосы красного цвета после даже слабого механического раздражения кожи, иногда исчезающие через 40-60 мин) - у больных крапивницей, почесухой.

Мышечно-волосковый рефлекс («гусиная кожа») получают при легком проведении по коже холодным предметом. В норме он держится 5-10 с и затем исчезает бесследно. Отсутствие этого рефлекса говорит о расстройстве симпатической иннервации и наблюдается у больных ихтиозом, почесухой Гебры. Его повышение встречается у больных атопи-ческим дерматитом с функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы.

При подозрении на лепру, сирингомиелию, патомимию часто решающее диагностическое значение имеет исследование тактильной, болевой и температурной чувствительности кожи.

Поражение кожи и слизистых оболочек (status localis) рекомендуется описывать последовательно, придерживаясь определенной схемы. Сначала целесообразно указать, имеют ли высыпания воспалительное или невоспалительное происхождение. Большинство проявлений кожных и венерических болезней связано с воспалением. Затем высыпания нужно отнести к островоспалительным (с преобладанием экссудативного компонента воспаления) или к не островоспалительным (с преобладанием пролиферативного компонента воспаления). Далее указывают локализацию высыпаний с описанием преимущественного расположения элементов. Многие дерматозы имеют излюбленную локализацию, но для установления диагноза это имеет вспомогательное значение. Так, например, при чешуйчатом лишае, папулонекротическом туберкулезе кожи, почесухе Гебры высыпания располагаются на разгибательных поверхностях конечностей; при туберкулезной волчанке, эритематозе, угревой сыпи и др. - на коже лица; при микробной и варикозной экземе, узловатой эритеме и уплотненной эритеме Базена, трофических и хронических пиококковых язвах и др. - на коже голеней; при пузырчатке, язвенном туберкулезе и др. - в полости рта. Далее обращают внимание на распространенность поражения, которое может быть ограниченным, диссеминированным, генерализованным, универсальным в виде эрит-родермии, а также симметричным и асимметричным.

Затем указывают первичные и вторичные морфологические элементы и описывают их особенности: цвет, границы, форму, очертания (конфигурацию), поверхность, консистенцию, взаимоотношения. Опытный дерматолог различает не только цвет элементов, но и его оттенки, что нередко имеет немаловажное диагностическое значение. Границы морфологических элементов могут быть четкими и нечеткими, резкими и нерезкими. Давая описание формы элементов, например папул, нужно отметить, что они плоские, конусовидные или полушаровид-

ные и т.д. Очертания элементов бывают округлыми, овальными, полигональными или полициклическими, мелкоили крупнофестончатыми и т.д. По консистенции элементы могут быть деревянисто-плотными, плотно-эластическими, мягкими, тестоватыми. Поверхность элементов может быть гладкой, шероховатой, бугристой и т.п. Они бывают изолированными друг от друга или сливными; в первом случае говорят о фокусном расположении сыпи. Если сыпь напоминает круги, полукруги, овалы, дуги, то говорят о правильной группировке сыпи. Неправильно сгруппированная сыпь располагается на определенном участке, но не образует какую-либо геометрическую фигуру. Систематизированной называют сыпь, располагающуюся по ходу нервных стволов (при опоясывающем лишае), кровеносных сосудов, соответственно распределению дерматометамеров и т.п. При беспорядочном расположении сыпи какая-либо закономерность в размещении морфологических элементов отсутствует.

Первичные и вторичные морфологические элементы и их клинические особенности являются основой дерматологического диагноза. Однако нередко приходится использовать специальные методы клинического и лабораторного исследования.

4.2. Специальные дерматологические и лабораторные исследования

Специальные дерматологические методы исследования бывают неинвазив-ными и инвазивными: поскабливание, пальпация, диаскопия, определение изоморфной реакции, дермографизма, мышечно-волоскового рефлекса, кожные пробы, дерматоскопия, дерматография, гистологическое и гистохимическое исследование биоптата кожи из очага поражения.

К лабораторным методам обследования дерматологического и венерологического больного относятся как общие (анализ крови, мочи, желудочного сока, кала на яйца глистов, рентгеноскопия органов грудной клетки и т.д.), так и специальные (серологические, микроскопическое, патоморфологическое исследование).

Поскабливание высыпаний предметным стеклом, скальпелем и др. применяют главным образом при подозрении на чешуйчатый лишай и парапсо-риаз. При псориазе удается получить последовательно три характерных симптома: «стеаринового пятна», «пленки» и «кровяной росы», или точечного кровотечения, при каплевидном парапсориазе - симптом скрытого шелушения. При эритематозе поскабливание чешуек, имеющих фолликулярные «шипики», сопровождается болезненностью (симптом Бенье).

Консистенцию элементов определяют пальпацией; если крайние состояния консистенции оценить сравнительно несложно, то ее переходные формы требуют соответствующего навыка.

При диаскопии, иначе говоря, витропрессии, стеклянной пластинкой (предметным стеклом или часовым стеклышком) надавливают на участок кожи, обескровливая его, что помогает изучению элементов, цвет которых маскируется гиперемией от реактивного воспаления. Этот способ позволяет распознать, например, элементы туберкулезной волчанки, которые при диаскопии приобретают характерный буровато-желтый оттенок (феномен «яблочного желе»).

При некоторых дерматозах на видимо здоровой коже в ответ на ее раздражение возникают высыпания, свойственные данному заболеванию. Это явление называется изоморфной реакцией раздражения. Эта реакция может возникать спонтанно, на местах, подвергавшихся трению, мацерации, интенсивному солнечному облучению, например у больных экземой, нейродермитом, красным плоским лишаем, или может вызываться искусственно - раздражением при псориазе (симптом Кёбнера), красном плоском лишае в прогрессирующей стадии. Уртикарный дермографизм при крапивнице также является примером изоморфной реакции. Роговой слой просветляют вазелиновым маслом иногда при красном лишае для лучшего выявления признака «сетки» Уикхема.

К неинвазивным также относятся современные методы исследования - дерматоскопия и дерматография. При дерматоскопии с помощью 20-кратного увеличения через слой жидкого масла можно хорошо рассмотреть кожные элементы, особенно при дифференциальной диагностике пигментных высыпаний. Дерматография основана на ультразвуковом (20 Mhz) исследовании слоев кожи и подкожной клетчатки. С помощью этого метода можно судить о глубине залегания первичных и вторичных элементов, эффективности проводимой терапии, содержании воды в коже и о многих других параметрах.

С целью подтверждения диагноза аллергического заболевания широко пользуются кожными пробами (тестами). Различают тесты накожные (аппликационные), скарификационные, и внутрикожные (интрадермаль-ные). Чаще применяют аппликационную пробу с помощью компрессного (лоскутного) метода Ядассона, или капельную пробу, предложенную В.В. Ивановым и Н.С. Ведровым. В некоторых случаях сочетают скарификационный и компрессный (скарификационно-аппликацион-ный) методы.

Кожные и внутрикожные реакции с туберкулином (Пирк, Манту, Натан-Коллоса) применяют у больных с туберкулезными поражениями кожи. Однако их отрицательный ответ не исключает специфического процесса. Результат считают положительным при возникновении реакции на большие разведения туберкулина. Внутрикожные пробы с грибковыми фильтратами и вакцинами применяют при некоторых дерматомикозах, хотя иногда наблюдаются неспецифические положительные результаты. Внутрикожные тесты со специфическими антигенами используют при лепре (с лепромином), паховом лимфогранулематозе (реакция Фрея), туляремии (с тулярином), сапе (с малеином) и др.

К накожным пробам с возможными пищевыми аллергенами (при экземе, атопическом дерматите и др.) в дерматологической практике прибегают крайне редко. Обычно проводят клиническое наблюдение за больным при исключении из пищи тех или иных продуктов, подозреваемых в качестве причинно значимых. Так же поступают и в отношении пиретрума и некоторых цветов.

У больных профессиональными дерматозами для подтверждения их связи с химическими агентами используют накожные пробы с различными химическими веществами.

При подозрении на медикаментозный дерматит после его разрешения иногда с целью профилактики прибегают (с согласия больного) к пероральной или парентеральной пробе с очень малыми дозами подозреваемого аллергена (чаще с сульфаниламидным препаратом). Накожные пробы в случаях аллергических лекарственных дерматитов далеко не всегда дают положительные результаты.

В последние годы использование кожных тестов в диагностике аллергических заболеваний подвергается критике. Эти тесты могут приводить к тяжелым осложнениям со значительными общими и очаговыми реакциями, особенно у больных с выраженным аллергическим состоянием. Кроме того, кожные пробы могут способствовать усилению сенсибилизации и прогрессированию процесса вследствие выделения биологически активных веществ. Следует помнить, что при сенсибилизации к антибиотикам введение даже минимальных его количеств (до 10 МЕ) способно вызвать анафилактический шок с летальным исходом у пациента. Их следует заменять на непрямые методы диагностики аллергического состояния. К ним относят повышенное содержание бета- и гамма-глобулинов и др., а также серологические реакции (Кумбса, гемагглютина-ции, агглютинации Фельнера и Бера, преципитации, связывания комплемента, иммунного прилипания и др.) и цитологические феномены

(реакция агломерации лейкоцитов Флека, тест дегрануляции базофилов Шелли, реакция лейкоцитолиза, лейкопеническая проба, тромбоцито-пенический индекс).

Результаты клинического исследования крови играют решающую роль при лейкемических заболеваниях, сопровождающихся проявлениями на коже. При подозрении на герпетиформный дерматит Дюринга подтверждением диагноза служит эозинофилия в крови и в содержимом пузырей, что особенно важно при дифференциальной диагностике с пузырчаткой. В этих случаях пользуются цитологическим исследованием содержимого пузырей или препаратов-отпечатков (тест Тцанка, акантолитические клетки пузырчатки), а для диагностики системной красной волчанки - обнаружением в крови клеток красной волчанки (LE-клетки).

При подозрении на сифилис делают комплекс серологических реакций (реакция иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресцен-ции, реакция пассивной гемагглютинации - РПГА и др.). Широко используют бактериоскопические (на грибы, дрожжевые клетки, бледную трепонему, гонококк и трихомонады, чесоточный клещ и др.) и бактериологические (посевы) исследования. Иногда с целью уточнения этиологии заболевания приходится заражать животных патологическим материалом, взятым от больного (например, при подозрении на туберкулез кожи патологический материал прививают морским свинкам, при подозрении на бластомикоз - крысам).

Биопсия пораженного участка кожи, слизистой оболочки или морфологического элемента с патогистологическим исследованием полученного материала при ряде дерматозов оказывает неоценимую услугу в установлении диагноза. Это особенно относится к тем заболеваниям, при которых гистологическая картина довольно характерна: красный плоский лишай, кольцевидная гранулема, лепра, пигментная крапивница, новообразования кожи и др. В некоторых случаях патологическая картина может быть схожей (туберкулез, сифилис и др.) и диагноз заболевания ставят по совокупности всех полученных при обследовании данных, включая результат биопсии.

Для диагностики дерматозов, в патогенезе которых определенная роль принадлежит аутоиммунным механизмам, используют иммунологические методы исследования, например, непрямую и прямую иммуно-флюоресценцию. Первая выявляет циркулирующие антитела классов А, М, G, вторая - фиксированные в тканях иммунные комплексы, содержащие эти же классы иммуноглобулинов, фракции комплемента, фибрин.

Для выявления повышенной чувствительности к различным аллергенам ставят кожные пробы (тесты), а также инвитровые тесты: реакции дегрануляции базофилов, бластной трансформации лимфоцитов и др.

4.3. Медико-правовые отношения в работе дерматовенеролога

Смена общественной формации, произошедшая в нашей стране, внесла новые аспекты в отношения между врачом и больным. Наряду с государственными медицинскими учреждениями появились частные кабинеты и клиники, возникло не существовавшее ранее понятие продажи медицинских услуг. В 1992 г. были приняты «Закон о защите прав потребителей», «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», федеральные законы о здравоохранении. В Уголовный и Гражданский кодекс 1996 г. были внесены дополнения, касающиеся ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью при оказании медицинской помощи (услуги). Моральный вред (физические и моральные страдания), причиненный действием (бездействием), подлежит компенсации. Под это определение подпадают и те случаи, когда при оказании медицинской помощи не был причинен вред здоровью как таковой, но врач проявил неуважение или негуманное отношение к пациенту.

Однако не все врачи оценивают медико-правовые аспекты своей деятельности. Незнание правовых основ медицинской деятельности не освобождает врача от ответственности за возможный вред, который он может причинить больному. Назначая лечение, врач должен убедиться, что эти лекарственные средства не вызовут осложнений у данного пациента. Нам пришлось оказывать срочную помощь больной с аллергической реакцией на пентрексил в анамнезе, о чем она предупредила врача. Однако доктор назначил больной тот же препарат под другим коммерческим названием (ампициллин), что вызвало тяжелое осложнение в виде синдрома Стивенса-Джонсона, потребовавшее госпитализации пациентки. Действия врача были квалифицированы как ненадлежащее качество медицинской помощи.

Работа медицинских учреждений и медицинского персонала регламентирована приказами и нормативными документами вышестоящих медицинских организаций, но на практике врачи, особенно молодые, не знают содержания этих документов. Знакомство с ними до настоящего времени не предусмотрено образовательной программой в медицинских высших учебных заведениях. Вместе с тем незнание правовых вопросов не снимает с врача ответственности за ошибки.

Взаимоотношения врача и больного включают 3 основных этапа: сбор анамнеза, выслушивание жалоб больного, обследование больного и установление диагноза, лечение больного.

Умение врача внимательно выслушать больного во многом определяет установление контакта с пациентом. Даже если одного взгляда на больного достаточно для правильной диагностики заболевания, врач должен дать пациенту изложить свои жалобы. Торопливость, недостаточная внимательность врача могут вызвать у пациента реакцию отрицания, что не способствует успешному лечению. Такие пациенты ходят от одного врача к другому, культивируя в себе скептическое отношение к возможности своего выздоровления. Патологическое психосоматическое состояние больного, лежащее в основе многих дерматозов, углубляется.

Обследование больного и установление диагноза должны быть полностью отражены в истории болезни. Это важный лечебно-диагностический и юридический документ, который может использоваться в следственном и судебном разбирательстве. Небрежное оформление истории болезни свидетельствует против врача в конфликтном случае и ведет к различным санкциям, в том числе судебным. Основными причинами конфликтных ситуаций являются ненадлежащее качество медицинской помощи, диагностические ошибки, выбор ошибочной тактики лечения, недостатки в ведении первичной медицинской документации.

Законодательные постановления направлены на защиту прав пациентов, а права врачей остаются по существу незащищенными. Большинство судебных исков к дерматовенерологам решаются в пользу пациентов. В такой ситуации врач может полагаться только на полно и правильно оформленную медицинскую документацию и на свою правовую грамотность. Исправления, наклейки, вставки в текст медицинских документов квалифицируются как сделанные задним числом.

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют право граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32), на отказ от медицинского вмешательства (ст. 33), на конфиденциальность (ст. 30), на информацию о состоянии своего здоровья (ст. 31). Пациент не обладает специальными медицинскими знаниями, поэтому врач обязан предоставить больному сведения о его заболевании, о рекомендуемой тактике лечения, о возможных осложнениях в доступной для пациента форме. Без согласия пациента на весь перечень услуг действия медицинского работника не являются правомерными. Пациент, таким образом, осознанно участвует в лечебном процессе. Правильное информирование позволяет установить довери-

тельные отношения между врачом и больным. Подпись пациента подтверждает его согласие на предложенное обследование и лечение.

В настоящее время ряд медицинских учреждений ввел в практику получение информированного согласия пациента на проведение того или иного вмешательства. Такое согласие должно быть получено как на планируемое обследование, так и на предлагаемое лечение.

Результат проведенного лечения врач оценивает как «клиническое выздоровление» или «клиническое улучшение». Эти понятия субъективны и могут быть оспорены пациентом, не получившим ожидаемого эффекта. Подробные записи в истории болезни (амбулаторной карте), отражающие динамику клинической картины заболевания, служат защищенной врачебной документацией. В зарубежных дерматологических клиниках фотографируют больных до и после лечения. Доступность цифровых аппаратов, простота и быстрота получения отпечатков на обычной бумаге позволяют легко документировать объективное состояние пациента.

Одна из тенденций развития современной медицины - использование лечебно-диагностических стандартов в практической деятельности врача. Стандарты призваны обеспечить наилучшее соотношение между клинической эффективностью, безопасностью и стоимостью лечебных и диагностических вмешательств. Они гарантируют облегчение страданий больного и в то же время являются важным элементом юридической защиты врача. Описание лекарственных средств, включенных в лечебно-диагностические стандарты, базируются на доказательной медицине: показания к применению и побочные эффекты ранжированы по уровню достоверности в зависимости от количества и качества проведенных клинических исследований. Стандарты лечения

включают рекомендуемые схемы, которые обеспечивают наилучшее соотношение между эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения лекарственных средств. Альтернативные схемы обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в случае возрастных ограничений, индивидуальной непереносимости, состояния беременности, лактации и др.

Соблюдение приведенных рекомендаций будет способствовать повышению качества лечебно-диагностической помощи и одновременно повысит правовую защищенность медицинских работников.

4.4. Гистоморфологические изменения кожи

Многие заболевания кожи имеют воспалительный характер. В зависимости от выраженности и длительности реакции условно различают острое, подострое и хроническое воспаление, которое возникает под влиянием разнообразных внешних и внутренних раздражителей. Реакция организма и кожных покровов на действие раздражителя зависит от состояния рецепторного аппарата, высшей нервной деятельности у данного человека, реактивности организма и других факторов.

В микроскопической картине каждого воспаления различают разной степени выраженности альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Под альтерацией понимают проявления повреждения тканей (дистрофию и некроз тканевых элементов), под экссудацией - выхождение из сосудов жидкости и форменных элементов вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки, под пролиферацией - размножение тканевых элементов. В случаях острого воспаления преобладают сосудисто-экссудатив-ные явления, и воспалительный процесс более интенсивный. В случаях хронического воспаления преобладают пролиферативные явления, сосу-дисто-экссудативный компонент выражен намного слабее и воспалительный процесс неяркий. По интенсивности воспалительных реакций подострое воспаление занимает среднее место между острым и хроническим воспалением.

Патологические процессы в эпидермисе протекают своеобразно в связи с анатомическими особенностями. Воспалительные изменения эпидермиса могут проявляться:

в виде внутриклеточного отека, или вакуольной дегенерации, при которой в протоплазме клеток мальпигиева слоя формируются вакуоли, располагающиеся около или вокруг ядра и оттесняющие ядро к периферии. Ядро при этом деформируется и зачастую имеет все признаки

пикноза. Отечная жидкость постепенно растворяет клетку, приводя к ее гибели. Если вакуоли локализуются в ядре клетки, то оно разбухает и превращается в круглый пузырек, наполненный жидкостью, в котором иногда сохраняется ядрышко. Вакуольная дегенерация наблюдается при красном плоском лишае, красной волчанке, при склероатрофичес-ком лихене, при сосудистой атрофической пойкилодермии;

в виде спонгиоза, или межклеточного отека, при котором отечная жидкость раздвигает межклеточные промежутки мальпигиева слоя, разрывает межклеточные мостики, что приводит к потере связи между клетками, отеку самих клеток и началу формирования эпителиальных пузырьков. Спонгиоз характерен для экземы и дерматита;

в виде баллотирующей дегенерации, возникающей при некробиоти-ческих, дегенеративных изменениях клеток мальпигиева слоя. Кроме глубоких изменений в эпителиальных клетках, разрушение межклеточных мостиков приводит к тому, что клетки теряют взаимную связь и свободно плавают в серозно-фибринозном содержимом пузырька, принимая шаровидную форму. Такие изменения отмечаются при вирусных заболеваниях, например, при герпесе. При кожных заболеваниях, сопровождающихся воспалением, чаще встречаются комбинации вариантов серозного отека.

При остром воспалении в инфильтрате преобладают полиморфноя-дерные лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы), при хроническом инфильтрат содержит преимущественно лимфоциты, располагающиеся диффузно или вокруг сосудов. В инфильтрах находится множество гистиоцитов.

У плазматических клеток хорошо развита базофильная цитоплазма, ядро расположено эксцентрично, и они имеют большие размеры, чем лимфоциты. Эпителиоидные клетки имеют удлиненную форму, крупное круглое или овальное ядро и обильную цитоплазму. Большие многоядерные клетки округлой или овальной формы с неровными контурами носят название гигантских клеток.

Кроме явлений серозного воспаления, в эпидермисе можно отметить ряд особых патологических изменений.

Акантоз (acanthosis) - увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса. Различают простой акантоз - равномерное и умеренное увеличение рядов клеток шиповатого слоя над и между сосочками дермы (юношеские бородавки); межсосочковый акантоз - преимущественно между сосочками дермы (псориаз); инфильтрирующий акантоз - резко выраженная пролиферация клеток шиповатого слоя, при которой

отростки эпидермиса проникают в дерму на значительную глубину (бородавчатый туберкулез).

Акантолиз (acantholysis) - расплавление межклеточных эпителиальных мостиков, нарушение связи между клетками эпителия, вследствие чего клетки легко разъединяются и образуют более или менее значительные пласты отслаивающегося эпидермиса. Такой процесс наблюдается при пузырчатке, болезни Дарье, при вирусных дерматозах.

Гиперкератоз (hyperkeratosis) - избыточное утолщение рогового слоя без структурных изменений клеток, паракератоз - нарушение процесса ороговения (зернистый и элеидиновый слои при этом отсутствуют) в роговом слое эпидермиса.

Гранулез (granulosis) - утолщение зернистого слоя эпидермиса.

Умение различать элементы, из которых складывается кожная сыпь, позволяет правильно оценить патологический процесс и подойти к диагностике дерматоза. Во многих случаях клиническая картина, «написанная на коже» высыпными элементами и их расположением, позволяет установить диагноз и приступить к терапии; в некоторых случаях диагностика требует дополнительных методов обследования (включая лабораторные). Эти данные изложены в специальном разделе учебника, посвященном отдельным нозологическим формам дерматозов.

Кожные сыпи могут быть воспалительными и невоспалительными, чаще встречаются воспалительные. К невоспалительным проявлениям относятся пигментные пятна, опухоли, атрофии, гиперкератоз и др.

Воспалительный процесс имеет 5 классических симптомов: покраснение (ruber), припухлость (tumor), болезненность (dolor), повышение температуры (calor) и расстройство функции (functio laesa). Однако выраженность этих симптомов бывает различной в зависимости от степени воспалительной реакции, которая может быть островоспалительной и не островоспалительной.

При островоспалительной реакции классические признаки воспаления выражены отчетливо: покраснение интенсивное, сочное, с нечеткими границами очагов поражения в результате выраженности экссудативной реакции, часто приводящей к возникновению полостных образований (серозных или гнойных). Зуд или жжение, местное повышение температуры, иногда болезненность в очаге поражения. Все это может приводить к нарушению функции.

При не островоспалительной, или хронической, реакции симптомы воспаления выражены менее ярко, преобладают застойные оттенки очагов поражения (синюшность, ливидность, буроватость) с четкими гра-

ницами, выражен инфильтративный компонент воспаления с пролиферацией клеточных элементов. У таких больных болезненность и жжение отсутствуют, а зуд иногда бывает довольно сильным.

В соответствии с гистоморфологической разницей между острым и неострым воспалением первичные элементы подразделяются на экссуда-тивные и инфильтративные. К инфильтративным элементам относятся пятно, узелок, бугорок и узел, к экссудативным - пузырек, пузырь, гнойничок и волдырь.

Возникающие на коже, слизистых оболочках высыпания состоят из отдельных элементов, которые разделяются на первичные и вторичные. Первичные элементы - это высыпания, возникающие на неизмененной коже, красной кайме губ или слизистой оболочке рта, т.е. с них начинается заболевание, они не являются трансформацией уже существующих высыпаний. Вторичными элементами являются высыпания, развившиеся в результате трансформации или повреждения существующих элементов.

Однако деление элементов на первичные и вторичные в значительной степени условно. Существуют заболевания, начинающиеся с элементов, которые принято считать вторичными. Например, сухая форма экс-фолиативного хейлита начинается с чешуек, представляющих собой вторичные элементы; эрозии при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая не являются следствием пузырей и др.

Знание элементов сыпи позволяет ориентироваться в обширной и вариабельной патологии кожи, слизистой оболочки рта и губ, правильно диагностировать заболевание.

4.5. Первичные морфологические элементы

К первичным элементам сыпи относятся пятно, волдырь, пузырь, пузырек, гнойничок, узелок, бугорок и узел, к вторичным элементам - нарушения пигментации, чешуйка, эрозия, экскориация (ссадина, травматическая эрозия), язва, трещина, корка, рубец и рубцовая атрофия, вегетация, лихе-низация (лихенификация).

Пятно (macula) представляет собой ограниченное изменение окраски кожи или слизистой оболочки. Обычно пятно располагается на одном уровне с окружающей кожей, не отличается от нее по консистенции и не ощущается при пальпации (рис. 2).

Пятна разделяют на сосудистые, в том числе геморрагические, и дисхро-мические (рис. 3).

Сосудистые пятна клинически проявляются ограниченным покраснением кожи в результате расширения сосудов поверхностного сосудистого

сплетения. Их подразделяют на воспалительные и невоспалительные. Воспалительными сосудистыми пятнами называют ограниченные покраснения кожи различных размеров, вызванные внешними или внутренними раздражающими факторами (рис. 4). В зависимости от степени наполнения кровеносных сосудов пятна имеют красный, розовый или фиолетовый (синюшный, застойный) цвет.

При надавливании на пятна, возникшие в результате расширения кожных сосудов, они исчезают и после прекращения давления возникают вновь в том же виде.

Мелкие воспалительные пятна розового цвета, диаметром менее 1 см, носят название розеолы. Розеола возникает при вторичном сифилисе, кори, скарлатине, брюшном тифе, лекарственных сыпях и др. Она бывает островоспалительной - ярко-розового цвета, с нечеткими границами, склонностью к слиянию и шелушению, часто с отечностью и зудом, и не островоспалительной - бледно-розового цвета с буроватым оттенком, не зудящей, как правило, не сливающейся. Островоспалительная розеола появляется в качестве первичного элемента у больных корью, скарлатиной, экземой, дерматитом, розовым лишаем; не островоспалительная - у больных вторичным (редко третичным) сифилисом, эритразмой, отрубевидным лишаем.

Рис. 2. Пятно (macula)

Рис. 3. Дисхромическое пятно

Рис. 4. Сосудистое пятно

Сосудистые пятна больших размеров (10 см и более) называют эритемой. Они бывают отечными, с неправильными очертаниями, ярко-красного цвета, сопровождаются зудом и возникают, как правило, вследствие островоспалительного расширения сосудов у больных экземой, дерматитами, при ожоге I степени, рожистоподобном воспалении, экс-судативной многоформной эритеме.

При эмоциональном возбуждении, невротических реакциях возникают крупные сливные невоспалительные пятна (кратковременное расширение сосудов поверхностного сосудистого сплетения) без зуда и шелушения, имеющие название «эритемы смущения» (гнева или стыдливости).

Пятна, вызванные стойким невоспалительным расширением поверхностных сосудов (капилляров) кожи, называют телеангиэктазиями. Они

также временно исчезают при надавливании и появляются при прекращении давления. Телеангиэктазии могут существовать самостоятельно и входить в клиническую картину розовых угрей, рубцующегося эрите-матоза и некоторых других заболеваний кожи. К врожденным относятся невоспалительные сосудистые родимые пятна (невусы).

При повышении проницаемости сосудистых стенок может происходить кровоизлияние в кожу, вследствие чего образуются так называемые геморрагические пятна, не исчезающие при давлении. В зависимости от времени, прошедшего после кровоизлияния, цвет таких пятен может быть красным, синевато-красным, фиолетовым, зеленым, желтым (по мере превращения гемоглобина в гемосидерин и гематоидин). Эти пятна различают по размерам: точечные геморрагии называют петехиями, небольшие круглые и обычно множественные геморрагии размером до 1 см - пурпурой, крупные кровоизлияния неправильных очертаний - экхимозами; в случаях массивных кровоизлияний с набуханием кожи и ее возвышением над уровнем окружающих участков говорят о гематоме. Геморрагические пятна бывают при аллергических васкулитах кожи, скорбуте (гиповитаминоз С), некоторых инфекционных заболеваниях (тифы, краснуха, скарлатина и др.).

При увеличении или уменьшении содержания в коже пигмента меланина образуются дисхромические пятна, которые бывают гиперпигменти-рованными (увеличение пигмента) и депигментированными (уменьшение пигмента). Пигментные пятна могут быть врожденными (родинки, лен-тиго) и приобретенными (веснушки, хлоазмы, витилиго).

К гиперпигментированным пятнам относят веснушки (мелкие участки светло-коричневого, коричневого цвета, образующиеся под влияни-

ем ультрафиолетовых лучей), лентиго (очаги гиперпигментации с явлениями гиперкератоза), хлоазмы (крупные участки гиперпигментации, образующиеся при болезни Аддисона, гипертиреозе, беременности и др.).

Мелкие депигментированные пятна называют лейкодермой. Истинная лейкодерма бывает у больных вторичным рецидивным сифилисом (депигментированные пятна образуются на гиперпигментированном фоне). Ложная, или вторичная, лейкодерма (псевдолейкодерма) наблюдается на месте бывших морфологических элементов (чаще пятнисто-шелушащихся) при ряде дерматозов (отрубевидный лишай, псориаз и др.), когда окружающие участки здоровой кожи подверглись ультрафиолетовому облучению (загар). При витилиго участки различных размеров лишены пигмента, что связывают с нейроэндокринными расстройствами и ферментативной дисфункцией.

При врожденном отсутствии пигмента в коже с недостаточной окраской бровей, ресниц и волос на голове говорят об альбинизме.

Узелок, или папула (papula) - бесполостной, более или менее плотный элемент, возвышающийся над уровнем кожи и разрешающийся без образования рубца или рубцовой атрофии (рис. 5). Иногда папулы оставляют после себя нестойкие следы - пигментацию или депигментацию. Папулы, залегающие преимущественно в эпидермисе, называют эпидер-мальными (например, плоская бородавка), в дерме - дермальными (при вторичном сифилисе). Чаще всего папулы имеют эпидермодермальное расположение (например, при красном плоском лишае, чешуйчатом лишае, нейродермите).

Папулы делят на воспалительные и невоспалительные. Первые встречаются значительно чаще: при чешуйчатом лишае, экземе, вторичном сифилисе, красном плоском и остроконечном лишаях, нейродермите и др. При них отмечаются образование воспалительного инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширение сосудов и ограниченный отек. Надавливание на папулу приводит к ее побледнению, но полностью ее цвет не исчезает. При невоспалительных папулах отмечается разрастание эпидермиса (бородавка) или отложение в дерме патологических продуктов обмена

Рис. 5. Узелок (papula)

(ксантома) либо разрастание ткани дермы (папиллома). Некоторые дерматологи выделяют островоспалительные папулы (экссудативные папулы у больных экземой, дерматитом), образующиеся в результате накопления экссудата в сосочковом слое дермы при остром расширении и повышении проницаемости сосудов поверхностной капиллярной сети.

Папулы бывают различных размеров: от 1 мм и крупнее. Папулы размером с 1 мм называют милиарными (milium - просяное зерно), или лихе-ном (при красном плоском лишае, при лишае золотушных), размером от 0,5 до 1 см - лентикулярными (lenticula - чечевица), они бывают при псориазе, вторичном сифилисе и др., размером от 1 до 2 см - нуммуляр-ными (nummus - монета). Папулы большей величины (гипертрофические папулы) встречаются главным образом при вторичном рецидивном сифилисе (широкие кондиломы). Слившиеся папулы образуют бляшки до 10 см в диаметре. Папулы обычно имеют четкие границы, но разную форму (округлые, овальные, плоские, полигональные, остроконечные с пупковидным вдавлением, куполообразные) с гладкой или шероховатой поверхностью. Также разнообразны могут быть консистенция узелков (мягкие, тестоватые, плотно-эластические, плотные, твердые) и их цвет (цвет нормальной кожи, желтый, розовый, красный, фиолетовый, ли-видный, коричневый и др.).

На соприкасающихся поверхностях кожи вследствие трения, на слизистых оболочках из-за раздражающего воздействия слюны, секретов, пищевых продуктов и др. поверхность папул может эрозироваться (эрозированные папулы), а сами папулы - увеличиваться в размерах, гипертрофироваться. Узелки с ворсинчатой поверхностью называются папилломами.

Гистологически при папулах в эпидермисе бывают явления гиперкератоза, гранулеза, акантоза, паракератоза, в сосочковом слое дермы - отложение различных инфильтратов.

Бугорок (tuberculum) - инфильтративный бесполостной неостровоспалительный элемент, возвышающийся над уровнем кожи, часто изъязвляющийся и заканчивающийся рубцеванием или рубцовой атрофией (рис. 6). По внешнему виду, особенно на начальной стадии, трудно отличим от узелка. Так, величина, форма, поверхность, цвет и консистенция бугорка и узелка могут быть сходными. Воспалительный клеточный инфильтрат бугорков залегает не только в сосочковом, но главным образом в сетчатом слое дермы и гистологически представляет собой инфекционную гранулему, которая либо изъязвляется с последующим образованием рубца, либо подвергается рассасыванию, оставляя

после себя рубцовую атрофию. Это основное клиническое отличие бугорков от узелков, позволяющее через много лет после окончания процесса дифференцировать, например, бугорки при третичном сифилисе или туберкулезной волчанке (учитывают не только существование рубцов или атрофии, но и их расположение, например, мозаичность рубца при сифилисе, мостики при туберкулезной волчанке и др.).

В некоторых случаях бугорки имеют довольно характерный цвет: красно-бурый при третичном сифилисе, красно-желтый при туберкулезной волчанке, буровато-ржавый при лепре.

При различных заболеваниях бугорки имеют отличительные черты гистологического строения. Так, например, бугорок при туберкулезе кожи состоит преимущественно из эпителиоидных клеток и различного количества гигантских клеток - Лангханса (редко в центре обнаруживают микобактерии туберкулеза; по периферии обычно имеются лимфоциты); бугорок при сифилисе состоит из плазматических клеток, лимфоцитов, эпителиоидных клеток и фибробластов (трепонемы в бугорке не обнаруживают; может быть небольшое количество гигантских клеток).

Бугорки, как правило, возникают на ограниченных участках кожного покрова и либо группируются, либо сливаются, образуя сплошной инфильтрат, намного реже они располагаются рассеянно, диссеминированно.

Узел (nodus) - первичный морфологический бесполостной инфильтративный неостровоспалительный элемент, расположенный в подкожной жировой клетчатке, крупных размеров - до 2-3 см и более (рис. 7). Первоначально узел

Рис. 6. Бугорок (tuberculum)

Рис. 7. Узел (nodus)

Рис. 8. Пузырек (vesicula)

может не возвышаться над уровнем кожи (тогда он определяется при ощупывании), а затем по мере роста он начинает возвышаться (нередко значительно) над уровнем кожи. Узлы изъязвляются и затем рубцуются. Консистенция узлов от мягкой (при колликва-тивном туберкулезе) до плотно-эластической (при лепре и третичном сифилисе). Своеобразие узлов при ряде заболеваний (внешний вид, цвет, форма, поверхность,

консистенция, отделяемое) дало возможность принять для них специальные наименования: скрофулодерма - при колликвативном туберкулезе, гумма - при третичном сифилисе.

Пузырек (vesicula) (рис. 8) - первичный полостной экссудативный элемент, содержит жидкость и слегка возвышается над уровнем кожи. В пузырьке различают полость, наполненную серозным, реже сероз-но-геморрагическим содержимым, покрышку и дно. Пузырьки могут располагаться под роговым слоем, в середине эпидермиса и между эпидермисом и дермой; они могут быть однокамерными и иногда многокамерными (в этом случае создается впечатление, что у больного пузырь, но он не имеет перегородок). Размер пузырька - от 1 до 3-4 мм. Содержимое пузырька может быть прозрачным, серозным, реже кровянистым; часто мутнеет, становится гнойным. Это происходит при трансформации пузырька (везикулы) в гнойничок (пустулу). Жидкость пузырька засыхает в корочку либо его покрышка лопается, образуется эрозирован-ная поверхность и возникает мокнутие, как при экземе в стадии обострения. Пузырьки могут располагаться на неизмененной коже, но чаще имеют воспалительное эритематозное основание. На слизистой полости рта, на соприкасающихся поверхностях кожи пузырьки быстро вскрываются, обнажая эрозированные поверхности; на местах с более толстой покрышкой (например, на ладонях при дисгидрозе) они сохраняются дольше. Пузырьки проходят бесследно или оставляют после себя временную пигментацию, как, например, при герпетиформном дерматозе Дюринга.

При образовании пузырьков гистологически наблюдаются спонгиоз (экзема, дерматиты), баллонирующая дегенерация (простой пузырько-

вый и опоясывающий лишаи, ветряная оспа), внутриклеточная вакуолизация (дисгидротическая экзема, эпидермофития).

Пузырь (bulla) (рис. 9) - экссудативный полостной элемент размером от 1 см и больше. Как и пузырек, он состоит из покрышки, полости, наполненной серозным содержимым, и основания. При расположении полости под роговым слоем пузырь называется субкорнеальным, в толще шиповидного слоя - интраэпидермальным, между эпидермисом и дермой - субэпидермальным. Форма пузырей круглая, полушаровидная или овальная; содержимое прозрачное, желтоватое, реже мутноватое или геморрагическое. В жидкости пузырей содержатся лейкоциты, эози-нофилы, эпителиальные клетки. Для диагностики некоторых дерматозов имеет значение цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскоба со дна пузыря, так как при ряде дерматозов клеточный состав имеет особенности.

На соприкасающихся поверхностях кожи, как и на слизистых оболочках, пузыри быстро вскрываются, образуя при этом эрозивные поверхности с бортиком обрывков (бордюром) пузырных покрышек.

Пузыри возникают при вульгарной пузырчатке, врожденной пузырчатке, многоформной экссу-дативной эритеме, ожогах, медикаментозных токсикодермиях и некоторых других кожных заболеваниях.

Чаще пузырь появляется на фоне эритематозного пятна, но может существовать и на видимо не измененной коже (у больных вульгарной пузырчаткой).

При экзогенном проникновении в кожу микроорганизмов пузыри могут образовываться вследствие повреждения эпидермиса инфекционным агентом (например, стрептококками) или их токсинами. При ожогах серозный экссудат приподнимает некротизированный участок эпидермиса. Образованию интраэпидермальных пузырей нередко способствуют различные эндогенные факторы; при этом наблюдаются нарушение межклеточных связей (акантолиз) и дегенеративные изменения эпидермальных клеток. При нарушении структуры базальной мембраны отечная жидкость или экссудат, выступающие из сосудов, отслаивают

Рис. 9. Пузырь (bulla)

весь эпидермис (эпидермолизис) и возникают субэпидермальные пузыри, например, при полиморфной экссудативной эритеме. При пузырчатке расположение пузырей интраэпидермальное (в шиповидном слое), есть одиночные или расположенные скоплениями акантолити-ческие клетки.

Пузыри могут возникать как на внешне не измененной коже или слизистой оболочке, так и на фоне воспаления. Механизм образования пузырей различен. Внутриэпидермальные пузыри образуются обычно в результате акантолиза.

Суть процесса заключается в расплавлении межклеточных связей (акантов), шиповатые клетки разъединяются и между ними возникают наполненные экссудатом щели, превращающиеся затем в пузыри. При этом шиповатые клетки округляются, немного уменьшаются, их ядра становятся более крупными, чем у обычных клеток. Они выстилают дно пузыря. Эти акантолитические клетки (клетки Тцанка) имеют важное диагностическое значение, они подтверждают диагноз пузырчатки. Подэпидермальные пузыри формируются между слоями базальной мембраны или непосредственно над или под ней и являются следствием нарушения прочности соединения формирующих ее волокон, что возможно и в результате иммунных изменений.

Гнойничок, или пустула (pustula) (рис. 10) - выступающий над уровнем окружающей кожи экссудативный полостной элемент, содержащий гной. Под влиянием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов (в основном стафилококков) происходит некроз эпителиальных клеток, вследствие чего в эпидермисе образуется полость гнойничка. Гнойничок, лежащий в толще эпидермиса и склонный к образованию корочки, называется импетиго. По отпадении корочки остается временная пигментация пораженного участка. Гнойнички, расположенные вокруг волосяных фолликулов, называются фолликулитами. Если гной проникает в устье волосяной воронки, центр гнойничка пронизывает волос, формируется остио-фолликулит.

Фолликулиты могут быть поверхностными, не оставляющими после себя никаких следов, и глубокими (процесс захватывает лежащую глубоко в дерме часть фолликула), с последующим формированием рубца. Наиболее частым возбудителем фолликулитов является стафилококк. Глубокий нефолликулярный гнойничок, захватывающий и дерму, называется эктимой. При ее разрешении образуется язва, заживающая рубцом. Эктиму вызывает стрептококк. Стрептококковая поверхностная пустула (вялая, плоская) называется фликтеной.

Гнойнички всегда окружены розовым венчиком воспаления. Иногда гнойнички возникают вторично из пузырьков и пузырей, когда происходит присоединение вторичной пиококковой инфекции.

Волдырь (urtica) (рис. 11) - экс-судативный бесполостной элемент, образующийся в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя кожи. Волдырь представляет собой плотноватое подушкообразное возвышение круглой или, реже, овальной формы и сопровождается сильным зудом. Волдырь - эфемерное образование, он обычно быстро (от нескольких десятков минут до нескольких часов) и бесследно исчезает. Размеры волдырей колеблются от 1 до 10-12 см. Из-за наступающего одновременно с отеком сосочков расширения сосудов цвет волдырей бледно-розовый. При резком нарастании отека сосуды сдавливаются и тогда волдыри становятся бледнее кожи.

Волдыри могут возникнуть на местах укусов комаров, москитов и других насекомых, от действия тепла, холода, при прикосновении к жгучей крапиве (внешние факторы), при интоксикации и сенсибилизации (внутренние факторы). Уртикария на коже бывает при медикаментозной, пищевой и инфекционной аллергии (крапивница, ангио-невротический отек Квинке, сывороточная болезнь); ее можно вызвать механическим раздражением пораженных участков кожи, например, при пигментной крапивнице. В ряде случаев от механического раздражения кожи возникают крупные долго существующие волдыри (urticaria factitia, или dermografismus urticaris).

Несмотря на сильный зуд, сопровождающий высыпания волдырей, следов расчесов на коже у больных обычно не находят.

Рис. 10. Гнойничок (pustula)

Рис. 11. Волдырь (urtica)

4.6. Вторичные морфологические элементы

Вторичные морфологические элементы возникают в процессе эволюции первичных морфологических элементов. К ним относятся пигментные пятна, чешуйки, корки, поверхностные и глубокие трещины, ссадины, эрозии, язвы, рубцы, лихенизации и вегетации.

Пигментация (pigmentatio) (рис. 12). К первичным пигментациям относятся веснушки, хлоазма, пигментные родимые пятна и др., к вторичным - гиперпигментации, образующиеся вследствие усиленного отложения пигмента меланина после разрешения первичных (узелков, бугорков, пузырьков, пузырей, гнойничков) и вторичных (эрозий, язв) элементов, а также вследствие отложения кровяного пигмента - гемо-сидерина при так называемых гемосидерозах кожи. Вторичные гипо-пигментации (рис. 13) связаны с уменьшением содержания меланина на отдельных участках кожи и носят название вторичной лейкодермы. Вторичные пигментные пятна повторяют величину и очертания элементов, на месте которых они образовались.

Чешуйка (squama) (рис. 14) представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки. В физиологических условиях происходит постоянное незаметное отторжение пластинок рогового слоя; пластинки удаляются вследствие мытья и трения одеждой. При ряде патологических состояний кожи образуются чешуйки, видимые невооруженным глазом (патологическое шелушение). Если при шелушении возникают мелкие, нежные чешуйки, напоминающие муку или отруби, то их называют отру-бевидными, а шелушение - мелкопластинчатым; такое шелушение наблюдается, например, при отрубевидном лишае. Более крупные чешуйки называют пластинчатыми, а шелушение - desquamatio lamelosa; такое шелушение встречается, например, при псориазе. При некоторых заболеваниях кожи, например, при эритродермиях, в случаях скарлатинопо-добного дерматита, роговой слой отторгается большими пластами. Для ряда дерматозов, например ихтиоза, чешуйки являются одним из постоянных объективных симптомов.

Для диагностики процессов с образованием чешуек имеют значение их толщина, цвет, размер, консистенция (сухая, жирная, ломкая, твердая), плотность прилегания. Плотно прилегающие к подлежащим тканям чешуйки образуются в результате гиперкератоза, легко отторгающиеся чешуйки - в результате паракератоза. Чешуйки могут развиваться и первично: паракератотические при перхоти, мягкой лейкоплакии, эксфо-лиативном хейлите, гиперкератотические при ихтиозе и др.

Чешуйки образуются, как правило, вследствие паракератоза (нарушенного рогообразования), когда в эпидермисе отсутствует зернистый слой, а в роговых пластинках есть остатки ядер. Реже шелушение возникает в результате гиперкератоза, т.е. чрезмерного развития обычных роговых клеток или кератоза (наслоение плотных сухих роговых масс, например, при мозолях).

Знание формы шелушения и вида чешуек помогает в диагностике ряда дерматозов. Так, серебристо-белые чешуйки встречаются при псориазе, темные - при некоторых формах ихтиоза, желтые - при жирной себорее, рыхлые, легко снимающиеся - при псориазе. Снятие чешуек иногда болезненно из-за шиповидных роговых выступов на нижней поверхности чешуек, проникающих в фолликулярные отверстия кожи (при красной волчанке). При розовом лишае отмечаются так называемые гофрированные и плиссированные чешуйки, при сифилитических папулах они расположены ворот-ничкообразно («воротничок» Би-етта), при парапсориазе имеют вид «облатки» (центральное шелушение), при ряде грибковых заболеваний возникает периферическое шелушение и т.д.

Корка (crusta) (рис. 15) образуется в результате высыхания на коже серозного экссудата, гноя или кро-

Рис. 12. Пигментация (pigmentatio)

Рис. 13. Гипопигментация (hypopigmentatio)

Рис. 14. Чешуйка (squama)

ви, иногда с примесью частиц применявшихся лекарственных средств. Различают корки серозные, гнойные, серозно-гнойные, гнойно-геморрагические и др. Они образуются при высыхании пузырьков, пузырей, гнойничков, при изъязвлении бугорков, узлов, при некрозе и гнойном расплавлении глубоких пустул. Слоистые массивные устрицеобразные корки называют рупией (rupia); при этом верхняя часть корки является наиболее старой и в то же время самой маленькой.

Цвет корок зависит от отделяемого, из которого они образовались: при серозном отделяемом корки прозрачные или желтоватые, при гнойном - желтые или зеленовато-желтые, при кровянистом - красные или коричневатые. При смешанном отделяемом соответственно меняется и цвет корок.

Корки часто образуются на красной кайме губ (при пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме, пузырьковом лишае, при различных хейлитах и др.). На коже корки бывают при чесотке, микозах, пио-дермитах, экземе, нейродермите, при различных сифилидах и др.

Смешанные наслоения на коже, состоящие из чешуек и корок, называются чешуйко-корками; они встречаются при себорее, в некоторых случаях экссудативного псориаза.

Поверхностная трещина (fissura) образуется только в пределах эпидермиса и заживает, не оставляя следов (рис. 16).

Глубокая трещина (rhagas), кроме эпидермиса, захватывает часть дермы, а иногда и более глубоко лежащие ткани, оставляя после себя рубец.

Трещины - линейные дефекты кожи - образуются при потере кожей эластичности в результате воспалительной инфильтрации на местах, подвергающихся растяжению (например, в углах рта, в межпальцевых складках, над суставами, в области заднего прохода и др.), при хронической экземе, интертригинозной эпидермофитии стоп, пиодермичес-ких или дрожжевых поражениях углов рта (заеда), опрелости и др., а также от растяжения кожи при сухости ее рогового слоя. Глубокие трещины могут наблюдаться при раннем врожденном сифилисе. Они располагаются вокруг естественных отверстий и легко кровоточат. В зависимости от глубины залегания из трещин выделяется серозная или серозно-кровянистая жидкость, которая может засыхать в корки, соответствующие по форме трещинам.

Ссадина, или экскориация (excoriatio) (рис. 17) - дефект кожи, возникший вследствие расчесов или каких-либо других травматических повреждений. Расчесы могут приводить к нарушению целостности не только эпидермиса, но и сосочкового слоя дермы; в этих случаях рубца не образуется.

При более глубоком расположении ссадины после ее заживления остается рубец, пигментация или депигментация. Экскориации являются объективным признаком интенсивного зуда. Локализация и форма расчесов иногда помогают диагностике (например, при чесотке).

Эрозия (erosio) (рис. 18) - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Эрозии возникают после вскрытия пузырьков, пузырей, гнойничков и по величине и форме повторяют бывшие на этих участках первичные полостные морфологические элементы. Чаще всего эрозии имеют розовый или красный цвет и влажную, мокнущую поверхность. Большие эро-зированные поверхности кожи и слизистых оболочек бывают при пузырчатке. Мелкие эрозии возникают при вскрытии пузырьков у больных экземой, пузырьковым и опоясывающим лишаем, дисгид-розом, дисгидротической эпидермофитией стоп. В полости рта, на соприкасающихся поверхностях кожи часто возникают эрозиро-ванные сифилитические папулы; твердый шанкр также может быть в виде эрозии. Эрозия заживает без образования рубца.

При длительном существовании эрозии на слизистой оболочке рта ее края могут отекать и даже инфильтрироваться. В этом случае трудно отличить эрозию от язвы. Иногда этот вопрос решается после

Рис. 15. Корка (crusta)

Рис. 16. Поверхностная трещина (fissura)

Рис. 17. Экскориация (excoriatio)

разрешения элемента, так как на месте язвы всегда остается рубец. На слизистой оболочке рта и губах, реже на коже при некоторых патологических процессах эрозивные поверхности образуются без предшествующего пузыря, например, эрозивные папулы при сифилисе, эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая и красной волчанки. Образование таких эрозий фактически является следствием травматиза-ции легко ранимой воспаленной слизистой оболочки или кожи. В результате травмы нарушается целостность отечного, часто мацерированного эпителия.

Язва (ulcus) (рис.19) - дефект кожи с поражением эпидермиса, дермы, а иногда и глубжележащих тканей. Язвы развиваются из бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул. Только так называемые трофические язвы образуются в результате первичного некроза видимо здоровых тканей вследствие нарушения их трофики. Язвы бывают округлой, овальной, неправильной формы. Цвет поверхности язвы от ярко-красного до синюшно-застойного. Дно может быть ровным и неровным, покрытым серозным, гнойным, кровянистым отделяемым, со скудными или пышными грануляциями. Края бывают ровными, подрытыми и изъеденными, плоскими и возвышающимися, плотными и мягкими.

При гнойном воспалительном процессе края язвы отечные, мягкие, отмечаются обильное гнойное отделяемое и разлитая гиперемия вокруг язвы; при распаде инфекционных гранулем (например, гумма при сифилисе) вокруг язвы имеются плотный ограниченный инфильтрат и застойная гиперемия по периферии. При плотном инфильтрате вокруг язвы без воспалительных явлений следует предположить новообразование.

Рубец (cicatrix) (рис. 20) образуется на местах глубоких дефектов кожи в результате их замещения грубой, волокнистой соединительной тканью. При этом сосочки кожи сглаживаются, а межсосочковые эпителиальные выросты исчезают; в связи с этим граница между эпидермисом и дермой представляется в виде прямой горизонтальной линии. Кожный рисунок, фолликулярные и потовые отверстия на рубце отсутствуют. В рубцовой ткани нет также волос, сальных, потовых желез, сосудов и эластических волокон. Рубец формируется либо на месте глубоких ожогов, порезов, изъязвления бугорков, узлов, глубоких пустул, либо так называемым сухим путем, без предшествующего изъязвления, например, при папулонекротическом туберкулезе кожи или в некоторых случаях третичного бугоркового сифилиса.

Свежие рубцы имеют красный или розовый цвет, более старые гиперпигментированы или депигментированы. Рубец может быть гладким или неровным. При образовании чрезмерного количества плотной

фиброзной ткани возникают гипертрофические рубцы, возвышающиеся над уровнем кожи; они носят название келоидных.

Более нежная соединительная ткань и в меньшем количестве, чем при рубце, образуется при так называемой рубцовой атрофии. В этом случае кожа в области пораженного участка значительно истончена, большей частью лишена нормального рисунка, нередко западает, т.е. находится ниже уровня окружающей кожи (рис. 21). Атрофия развивается, как правило, без предшествующего изъязвления очага поражения, т.е. «сухим путем» (при красной волчанке, склеродермии). Такая кожа при сдавлении ее между пальцами собирается в тонкие складки наподобие папиросной бумаги.

В диагностике бывшего у больного ранее патологического процесса часто помогают локализация, форма, количество, величина и окраска рубцов. Так, сифилитическая гумма оставляет после себя глубокий втянутый звездчатый рубец, колликватный туберкулез кожи - втянутые неровные неправильной формы мостикообраз-ные рубцы в области лимфатических узлов. Такие же рубцы на других участках кожного покрова могут быть обусловлены не только туберкулезом, но и хронической глубокой пиодермией. Папулонекроти-ческий туберкулез кожи оставляет четко очерченные, как бы штампо-

Рис. 18. Эрозия (erosio)

Рис. 19. Язва (ulcus)

Рис. 20. Рубец (cicatrix)

Рис. 21. Атрофия (atrophia)

Рис. 22. Лихенизация или лихенификация (lichenisatio, lichenificatio)

Рис. 23. Вегетации (vegetatio)

ванные поверхностные рубцы, бугорковый сифилид третичного периода сифилиса - пестрые мозаичные рубцы с фестончатыми очертаниями; на месте разрешившихся высыпаний при туберкулезной волчанке остается гладкая тонкая и блестящая атрофия кожи.

Лихенизация, или лихенификация (lichenisatio, lichenificatio) (рис. 22) представляет собой утолщение, уплотнение кожи с усилением нормального ее рисунка, гиперпигментацией, сухостью, шероховатостью, шагреневидностью. Лихе-нификация развивается либо первично, вследствие длительного раздражения кожи при расчесах (например, у больных нейродермитом), либо вторично, при слиянии папулезных элементов (например, папул при псориазе, красном плоском лишае, хронической экземе, нейродермите - диффузная папулезная инфильтрация). При лихенификации наблюдается гипертрофия шиповатого слоя эпидермиса со значительным увеличением межсосочковых эпителиальных отростков, которые внедряются глубоко в дерму (явление акантоза), а также хроническая воспалительная инфильтрация верхних отделов дермы в сочетании с удлинением сосочков.

Вегетации (vegetatio) (рис. 23) образуются в области длительно существующего воспалительного процесса в результате усиленного

разрастания шиповатого слоя эпидермиса и имеют вид ворсинок, сосочков дермы. Поверхность вегетаций неровная, бугристая, напоминающая петушиные гребешки. Если поверхность вегетаций покрыта утолщенным роговым слоем, то они сухие, жесткие и имеют серый цвет. Если вегетации эрозированы, что бывает нередко при трении в очагах поражения, то они мягки, сочны, розово-красного или красного цвета, легко кровоточат, отделяют серозную или серозно-кровянистую жидкость. При присоединении вторичной инфекции появляются болезненность, ободок гиперемии по периферии, серозно-гнойное отделяемое.