35. ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра папилло-мавирусная инфекция урогенитального тракта* выделена в раздел «других болезней, передающихся преимущественно половым путем, не классифицированных в других рубриках», и получила номер:

А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки.

Этиология. Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время насчитывается более 60 типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитального тракта ассоциированы определенные типы. Выделены разновидности низкого

- ВПЧ 6 и 11, среднего - ВПЧ 31, 33, 35 и высокого онкогенного риска

- ВПЧ 16 и 18.

Заболевают люди молодого возраста. ВПЧ рассматривается в качестве возможного этиологического фактора плоскоклеточной карциномы шейки матки и рака вульвы и влагалища. Изучается участие ВПЧ, ВПГ-2, цитомегаловируса в инициации канцерогенеза. В последние годы широкое распространение получил папилломатоз гортани, трахеи и бронхов у детей. Причиной этого может быть инфицирование дыхательных путей плода при прохождении через родовые пути матери с инфекцией ВПЧ.

Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при прохождении плода через инфицированные родовые пути. Имеются данные о профессиональном заражении медицинского персонала.

Появлению или рецидивированию ВПЧ способствуют снижение иммунореактивности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания (в основном вирусной этиологии), гормональные нарушения, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей. Кондиломы могут появиться или рецидивировать во время беременности (что обусловлено иммуносупрессией) и спонтанно регрессировать после родов.

Клиническая картина. Кондиломы располагаются на промежности, в перианальной области, зеве уретры, а также на задней спайке, вульве и шейке матки у женщин; головке и теле полового члена, крайней плоти и мошонке у мужчин.

*Глава написана доктором медицинских наук А.А. Кубановым.

Поражения, вызванные ВПЧ, морфологически весьма различны. В аногенитальной области это остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом), плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Отдельно выделяют гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпителиальными («атипичные» кондиломы). Многие исследования свидетельствуют о тесной связи между поражениями ВПЧ и интраэпителиальной неоплазией.

Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, но способны к псевдоинвазив-ному проникновению в подлежащие ткани. Эндофитные кондиломы морфологически во многом напоминают карциному in situ, с которой они могут быть связаны.

Диагностика. Клиническая диагностика аногенитальных кондилом обычно не представляет затруднений. Диагностические трудности возникают на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы и похожи на шероховатость поверхности, капиллярная сеть не видна, заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков. В настоящее время койлоцитоз в биоптате считается наиболее приемлемым критерием оценки инфекций ВПЧ половых органов. ПЦР можно применять при малосимптомных или бессимптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса.

Лечение заболеваний, обусловленных ВПЧ, является важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки, влагалища и вульвы.

Поскольку полного излечения от инфекций ВПЧ в настоящее время достичь невозможно, цель терапии заключается в удалении экзофитных кондилом, а не в элиминации возбудителя. Различные терапевтические методы эффективны в 50-94% случаев наружных генитальных кондилом, рецидивы в течение 3 мес после лечения составляют около 25%. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. Без лечения гениталь-ные кондиломы могут разрешаться сами собой, оставаться без изменения или прогрессировать. Нельзя исключить персистирования ВПЧ даже при отсутствии клинических проявлений. При выборе терапии следует избегать дорогих, токсичных схем лечения, а также процедур, связанных со скарификацией.

Методы лечения аногенитальных бородавок включают в себя применение цитотоксических препаратов (подофиллин и подофиллотоксин, 5-фторурацил), деструктивные физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение) и химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм) методы, иммунологические методы (α-, β-, 7-интерфероны), комбинированные методы (криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагу-ляция, озонотерапия).

Пациенты сами смазывают хлопковым или пластиковым тампоном с 0,5% раствором подофиллотоксина кондиломы 2 раза в сутки в течение 3 дней с 4-дневным перерывом. Цикл лечения можно повторять в случае необходимости до 4 раз. Общая зона обработки не должна превышать 10 см², а общий объем использованного подофиллотоксина не должен превышать 0,5 мл в день. Следует показать больному технику нанесения препарата и выбрать кондиломы, подходящие для лечения. Подофиллотоксин противопоказан во время беременности.

Некоторые эксперты рекомендуют ограничиться применением 0,5 мл 10-25% раствора подофиллина или площадью 10 см² на процедуру. Осторожно смыть раствор через 1-4 ч. Повторять процедуру в случае необходимости каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять другие терапевтические методы. Подофиллин противопоказан во время беременности.

5% 5-фторурациловая мазь эффективна при некоторых устойчивых к другим видам лечения поражениях. Мазь можно применять в сочетании с углекислотным лазером для профилактики рецидивов.

Интерферон. Для лечения остроконечных кондилом используют α-, β-, 7-интерфероны. Предпочтительно внутриочаговое введение интерферона. В последние годы интерферон стали широко применять для профилактики рецидивов остроконечных кондилом после хирургического удаления углекислотным лазером. α-Интерферон используется для этих целей в виде местных аппликаций в течение 7-14 дней. Побочные эффекты не отмечены. Применение интерферона наиболее показано для профилактики рецидивов после лечения углекислотным лазером.

Во время беременности кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к пролиферации и становятся рыхлыми. Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию и углекислотный лазер).

Цитотоксические препараты - подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ не применяют для лечения беременных.

Профилактика. При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров для своевременного выявления у них такого же заболевания. Пациентов с экзофитными аногенитальными кондиломами следует предупредить о том, что они могут заразить своих партнеров. Однако большинство партнеров уже инфицированы вирусом, но еще не имеют клинических проявлений.