34. ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Герпес является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социальную проблему.

Более 90% всех людей инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции. Обладая нейродермотропизмом, ВПГ поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых органов), центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты), глаза (конъюнктивиты, кератиты). ВПГ обусловливает патологию беременности и родов, нередко приводя к «спонтанным» абортам и гибели плода, или вызывает генерализованную инфекцию у новорожденных; отмечается связь генитального герпеса с раком шейки матки и раком предстательной железы.

Этиология. Генитальный герпес вызывают ВПГ-1 и ВПГ-2, наиболее часто ВПГ-2.

Заболевание передается преимущественно при половом контакте от больного генитальным герпесом. Нередко генитальный герпес передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания или даже не знающих о том, что они инфицированы. Риск неонатального инфицирования новорожденного зависит от формы генитального герпеса у матери и составляет от 0,01 до 75%.

Проявлению и/или рецидивированию генитального герпеса способствуют снижение иммунореактивности, переохлаждение и перегревание, интеркуррентные заболевания, медицинские манипуляции, в том числе аборты и введение внутриматочной спирали.

В международной классификации болезней (МКБ-10) представлены:

А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex)

А60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта:

- женского

- мужского

А60.1 Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки

А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.

Клиническая картина. У 10-20% всех инфицированных клинические проявления заболевания могут рецидивировать. Первое проявление герпесвирусной инфекции, как правило, бывает более бурным, чем последующие рецидивы. У части пациентов они непродолжительны. У большинства инфицированных лиц клинические проявления генитального герпеса отсутствуют.

В продромальном периоде больные отмечают зуд, жжение или боль в месте будущего поражения, затем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов величиной 2-3 мм на эритематозном основании, имеющих тенденцию к рецидиву на том же месте (рис. 127). Высыпания могут сопровождаться недомоганием, головной болью, субфебрильной температурой, нарушением сна. В дальнейшем везикулы вскрываются с образованием эрозивной поверх-

ности неправильных очертаний.

Генитальный герпес у женщин располагается на малых и больших половых губах, вульве, клиторе, во влагалище, на шейке матки; у мужчин - на головке полового члена, крайней плоти, в уретре.

Диагностика. Для диагностики герпетической инфекции используют вирусологические методы, ПЦР, методы выявления антигенов вирусов простого герпеса с помощью иммунофлюоресцент-ного и иммуноферментного анализов; выявление антител с помощью ИФА; цитоморфоло-гические методы.

Рис. 127. Генитальный герпес

Рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение 5-7 дней) материала из различных очагов инфекции (у женщин - на 18-20-й день менструального цикла) для повышения выявляемос-

ти ВПГ.

Лечение. Длительность, интенсивность и объем терапии больных генитальным герпесом определяются клинической формой, стадией и тяжестью заболевания. Рекомендуется тщательное клинико-лабора-торное обследование пациента с целью оценки состояния иммунной системы и сопутствующей патологии.

Препаратами первого выбора для лечения острых и рецидивирующих форм генитального герпеса, вызванного вирусами ВПГ-1 и ВПГ-2, являются ацикловир и его аналоги.

Ацикловир - синтетический ациклический аналог дезоксигуано-зина, природного компонента ДНК, остается стандартом противогерпе-тического лечения.

Для лечения первичного эпизода и рецидивов генитального герпеса у больных с неизмененной иммунной системой ацикловир назначают в дозе 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней или до разрешения клинических проявлений. Для лечения больных с выраженным иммунодефицитом, а также пациентов с первичным эпизодом герпетического проктита дозу ацикловира повышают до 400 мг 4-5 раз в сутки в течение 5-10 дней. Эффективность терапии ацикловиром тем выше, чем раньше начато лечение - в продромальном периоде или в 1-е сутки развития клинических проявлений.

Супрессивная терапия ацикловиром для предупреждения рецидивов генитального герпеса проводится в дозе 400 мг 2 раза в день с интервалом 12 ч в течение месяцев и даже нескольких лет. Ежедневная супрессивная терапия предупреждает развитие рецидивов у 60-90% больных, а 25-30% пациентов надолго избавляются от эпизодов генитального герпеса.

5% крем ацикловира назначают больным простым герпесом с умеренно выраженными высыпаниями на коже в ранние сроки развития заболевания 5 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Валтрекс (валацикловир) - ацикловир второго поколения представляет собой L-валиловый эфир ацикловира. Препарат обеспечивает хорошее всасывание ацикловира при приеме внутрь, повышает его биодоступность в 4-5 раз. При генитальном герпесе препарат назначают по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5-10 дней. Эффективность валтрекса при лечении генитального герпеса выше эффективности зовиракса на 25%, а при профилактике - на 44%.

При генитальном герпесе, обусловленном ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ альтернативными препаратами являются фамцикловир и фоскарнет.

Фамвир (фамцикловир) трансформируется в организме в активное противовирусное соединение - пенцикловир и эффективен в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и других герпесвирусов. Фамвир назначают при острой герпетической инфекции по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 7 дней, а больным с повышенным риском развития постгерпетической невралгии по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней. В период беременности и лактации препарат можно назначать только по жизненным показаниям.

В течение последних 15-20 лет для лечения больных генитальным герпесом применяют ряд противовирусных препаратов с различным механизмом действия. Сведения об их эффективности весьма разноречивы.

Фоскарнет (фоскавир) взаимодействует с ДНК-полимеразой и в меньшей степени с РНК-полимеразой, связывается с пирофосфатом и частично ингибирует нуклеозидтрифосфат, являясь конкурентным ингибитором пирофосфата. Применяется при герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек, а также половых органов в виде местных аппликаций 3% мази. При тяжелом течении заболевания возможно внутривенное медленное (в течение 2 ч) капельное введение препарата по 60 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

Алпизарин применяется для лечения герпетических поражений различной локализации. Экспериментальные исследования свидетельствуют об ингибирующем действии алпизарина на начальные этапы репродукции ВПГ в клетке. Делают аппликации 2% мази на слизистые оболочки 4-6 раз в сутки в течение 5-10 дней, 5% мазь наносят на кожные покровы 4-6 раз в сутки в течение 5-10 дней. При более тяжелой герпетической инфекции алпизарин (0,1 г) назначают внутрь по 0,2 г 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Флакозид - флавоноид, получаемый из листьев бархата амурского и бархата Лаваля, принимают внутрь после еды по 0,1-0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Тромантадин в виде 1% мази наносят на пораженные участки 3 раза в сутки в течение 7-10 дней, назначают при появлении первых признаков герпеса.

Хелепин в виде 1% мази наносят на пораженные слизистые оболочки 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. При поражениях кожи применяется

5% мазь. В тяжелых случаях хелепин (0,1 г) назначают внутрь по 0,3 г/сут в течение 10-15 дней.

Оксолин в виде 1% или 2% мази наносят на пораженные участки 3 раза в день.

Для лечения поражений кожи герпетической этиологии используют 2% или 3% мазь теброфена, которую наносят на пораженные участки кожи в течение 3-7 дней. При применении мази иногда отмечается кратковременное жжение.

Риодоксол применяется при нетяжелой герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек в виде аппликаций 0,25; 0,5 или 1% мази (в зависимости от локализации процесса и тяжести заболевания) в течение 5-10 дней.

В последние годы накоплен определенный опыт применения различных интерферонов в качестве заместительной терапии (реоферон, интерлок) или индукторов интерфероногенеза (полудан, ларифан, пиро-генал, продигиозан и др.). Эффективность индукторов интерферона выражена при сохраненной функции интерфероногенеза у больных гени-тальным герпесом.

Профилактика. В качестве средства профилактики рецидивов гени-тального герпеса в ряде стран были созданы и испытаны различные про-тивогерпетические вакцины. Отечественную герпетическую поливакцину нужно вводить 2-3 раза в год, цикл состоит из внутрикожного введения 0,2 мл препарата каждые 3-5 дней, всего на цикл 5 инъекций. Исследования по совершенствованию метода вакцинации больных герпетической инфекцией продолжаются.

Лечение беременных обязательно при развитии диссеминированных форм герпетической инфекции (энцефалиты, гепатиты и т.п.), для этого используют ацикловир в стандартных дозах. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо при герпетических высыпаниях на гениталиях или при первичной генитальной герпетической инфекции у матери за 1 мес до родов. В остальных случаях возможно родоразрешение естественным путем.

Больному рекомендуют воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений или обязательно использовать презерватив при всех половых контактах. Половых партнеров пациентов, имеющих генитальный герпес, нужно обследовать и по показаниям лечить.