29. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Урогенитальный хламидиоз - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Хламидийные уретриты встречаются намного чаще, чем гонорейные, и могут осложнять течение гонорейных уретритов (смешанная инфекция). Более половины случаев заболеваний негонорейными уретритами вызывается микроорганизмом Chlamydia trachomatis. В развитых странах хламидийные уретриты встречаются в 3 раза чаще, чем гонорейные, но впервые из мочеполовых путей хла-мидии были выделены лишь в конце 50-х годов XX века.

Этиология. Хламидия - микроорганизм настолько своеобразный, что был отнесен к отдельному семейству в классификации бактерий. Хламидия представляет собой грамотрицательную бактерию с уникальным жизненным циклом. Этот микроорганизм занимает как бы промежуточное положение между бактериями и вирусами и сочетает в себе их основные характеристики. Хламидия имеет обе нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК), соответствующую грамотрицательным бактериям клеточную стенку, способна к бинарному делению в процессе размножения и чувствительна к антибиотикам. Однако хламидии не могут самостоятельно функционировать вне клеток-хозяев, так как не имеют собствен-

ной АТФ и энергетически зависимы от других клеток. Еще одно свойство сближает хламидии с вирусами: на искусственных питательных средах хламидии расти не могут, им необходима живая клеточная культура. Кроме того, одна из форм существования хламидии напоминает спору, которая метаболически неактивна, нечувствительна к действию антибиотиков, не способна к размножению. По размерам хламидии соизмеримы с вирусами.

Всего выделяют 15 серотипов С. trachomatis, 4 из которых вызывают заболевание глаз - трахому, 8 могут быть возбудителями урогенитальных инфекций или конъюнктивита (паратрахома), 3 серотипа вызывают венерическую лимфогранулему. C урогенитальными инфекциями связывают C. trachomatis.

Различают две основные формы существования хламидии: элементарное тельце (ЭТ) и ретикулярное тельце (РТ). ЭТ имеет диаметр около 300 нм и метаболически неактивно. Диаметр РТ в 3 раза больше, чем ЭТ. РТ незаразны, но метаболически активны и размножаются путем бинарного деления. Жизненный цикл хламидии состоит в переходе одной формы в другую внутри клеток-хозяев.

Патогенез. Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, который у человека выстилает слизистую оболочку уретры, цер-викального канала, прямой кишки, глотки и конъюнктиву.

В зависимости от места проникновения хламидии в организм развивается уретрит, цервицит, конъюнктивит и т.д. Всего насчитывают около 20 нозологических форм, в возникновении которых могут участвовать хламидии.

Заражение человека происходит после попадания на слизистые оболочки ЭТ хламидии. Обычно заражение происходит половым путем. ЭТ адсорбируются на поверхности клеток цилиндрического эпителия, фагоцитируются ими и оказываются внутри клеток, окруженные вакуолью, препятствующей разрушению хламидии ферментами клетки-хозяина. Так начинается цикл развития хламидии, занимающий около 72 ч. В течение этого времени происходит трансформация ЭТ через промежуточные формы (тельца) в РТ, которые размножаются делением, после чего в них начинается обратный процесс реорганизации, приводящий к появлению ЭТ нового поколения. Постепенно цитоплазматическая вакуоль, внутри которой развивается этот процесс, достигает больших размеров. По аналогии с вирусной такую вакуоль, заполненную тельцами хламидии на разной стадии развития, называют включением. Увеличиваясь, включение сначала оттесняет ядро клетки к периферии, а затем

может приводить и к разрыву клетки с выходом телец хламидии в межклеточное пространство и последующим заражением других эпителиальных клеток.

В международной классификации болезней Х пересмотра раздел «Хламидийные инфекции» представлен следующим образом:

А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта Хламидийный:

- цервицит

- цистит

- уретрит

- вульвовагинит

А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Хламидийный (ые):

- эпидидимит

- воспалительные заболевания органов малого таза у женщин

- орхит

А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области А56.4 Хламидийный фарингит

А56.8 Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации

А55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая).

Из заболеваний, которые хламидии способны вызывать у мужчин, чаще встречаются уретрит и его осложнения: эпидидимит, простатит, реже - проктит. У женщин хламидии становятся причиной цервицита; его осложнениями являются сальпингит, сальпингоофорит, а также пери-гепатит, периаппендицит, пельвиоперитонит. Для женщин хламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабо выраженной симптоматики и связанными с этим поздней диагностикой и несвоевременным лечением. Показано, что выделяемый хламидиями белок (так называемый белок теплового шока Rsp массой 60 кДа), сходен по аминокислотному составу с человеческим. Это способствует возникновению аутоиммунных процессов в органах малого таза, что у женщин может приводить к бесплодию. Кроме того, хламидия может привести к появлению антиспермальных антител, что становится еще одной причиной бесплодия. Возможно также развитие перисценции хламидий в мочеполовых органах с рецидивами инфекции. При постановке диагноза указывается топический диагноз, уточнив экстрагенитальную локализацию.

Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекает торпидно, малоили бессимптомно. При болезни Рейтера хламидия обнаруживается в синовиальной жидкости.

Клиническая картина. Кардинальных различий в клинической картине негонорейных уретритов, в том числе хламидийной и гонококковой этиологии, нет. Хламидии поражают тот же цилиндрический эпителий, что и гонококки. Тем не менее некоторые различия между хламидийны-ми и гонорейными уретритами существуют. Во-первых, инкубационный период при хламидийном уретрите, как правило, более длительный, чем при гонорее, и составляет 10-14 дней. Во-вторых, субъективные ощущения больных при хламидийных уретритах менее острые, чем при гонорее, а иногда такие уретриты остаются бессимптомными. При хламидийных уретритах больные обычно жалуются на выделения и зуд в мочеиспускательном канале, незначительные рези при мочеиспускании, а при гонорее симптоматика более выражена: боли, рези, обильные выделения из уретры. В-третьих, при хламидийном уретрите обычно бывают не слишком обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, а при гонорее эти выделения, как правило, гнойные и обильные.

Все эти различия весьма относительны и без лабораторной диагностики, только на основании клинической картины диагноз хламидийного уретрита установить нельзя. Торпидное течение гонореи может напоминать хламидийный уретрит, а остро протекающий хламидиоз с обильными гнойными выделениями и резями - гонорею.

Диагностика. Главными трудностями при выявлении хламидии оказываются их малые размеры, а также неспособность расти на искусственных питательных средах. Поскольку хламидии обитают внутри клеток цилиндрического эпителия, исследуют соскоб эпителия, а не выделения из мочеиспускательного канала, как при гонорее.

Для культивирования хламидии приходится использовать живые культуры клеток, что значительно усложняет диагностическую процедуру. Обычно берут культуру фибробластов, обработанную антиметаболитами, облегчающими развитие хламидий, поскольку деление самих клеток приостанавливается. Диагностика занимает около недели, что весьма неудобно в клинических условиях. Однако этот метод остается одним из самых надежных, с ним сравнивают диагностическую ценность других методов выявления хламидий.

Обычные методы окраски гистологическими красителями (по Рома-новскому-Гимзе) оказываются недостаточно чувствительными, пос-

кольку из-за малых размеров возбудителя можно выявить только хлами-дийные включения. Таким методом можно обнаружить хламидии лишь у 15-20% больных.

В настоящее время для обнаружения хламидий применяют иммуно-флюоресцентный, иммуноферментный, серологический методы, выделение возбудителя в культуре клеток и методы ДНК-диагностики (полимеразная и лигазная цепная реакция, ДНК-зонды). Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использовать иммунофер-ментный метод. Современные серологические методики, спообные обнаружить не только IgG, но и IgA и IgM, особенно важны для выявления хламидий у детей, при инфекции в труднодоступных для взятия соскоба местах, при осложненном урогенитальном хламидиозе и болезни Рейтера.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и специфичностью. Этот метод генодиагностики создан американским ученым Керри Муллисом в 1985 г., получившим за это Нобелевскую премию. Он основан на многократном увеличении числа специфических участков генов вируса или бактерий. Изолированное умножение гена или его фрагментов называют амплификацией. ПЦР позволяет осуществлять такую амплификацию при помощи ДНК-полимеразы и коротких олигонуклеотидных 20-30-членных затравок (праймеров), комплементарных специфическим последовательностям антипараллельных цепей ДНК-генома хламидии.

Лечение. Хламидии чувствительны лишь к некоторым группам антибиотиков широкого спектра действия (тетрациклинам и макролидам) и совершенно нечувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам, чаще всего используемым для лечения гонореи и сифилиса. Это становится одной из причин неэффективности лечения гонореи, если наряду с ней не был распознан хламидиоз. Различия в инкубационном периоде гонореи и хламидиоза также часто сказываются на результатах лечения, если заражение обеими инфекциями происходило одновременно, а гонорея лишь раньше проявилась и была пролечена антибиотиками, неактивными в отношении хламидий. Такое лечение ведет к развитию постгонорейных осложнений, персистенции хламидий и серьезно затрудняет последующее лечение, так как могут образовываться формы микроорганизма, нечувствительные к антибиотикам.

Лечение. При неосложненном хламидиозе назначают тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки (или доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки) в течение 7-10 дней. При остальных формах и осложнениях - в течение

14-21 дня.

Макролиды (эритромицин, рокситромицин) применяют в течение 10 дней. Эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки (20 г на курс); рок-ситромицин - по 150 мг внутрь 2 раза в сутки (3 г на курс). Рокситроми-цин допускается для лечения беременных.

Азитромицин (аналог макролидов) назначают однократно в дозе 1 г при неосложненном хламидиозе. При остальных формах начинают лечение с 1 г в 1-й день, в последующие дни - по 250-500 мг 1 раз в день до общей курсовой дозы 3 г. Фторхинол офлоксацин назначают по 200-300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Доксициклин и фтор-хинолоны противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а также детям до 12 лет. При персистирующем урогенитальном хлами-диозе, если при культуральном исследовании обнаружены атипичные мелкие цитоплазматические включения, содержащие неразвивающиеся ретикулярные тельца, от назначения антибиотиков на начальном этапе терапии воздерживаются и назначают иммунокорригирующие препараты (М.А. Гомберг).

Для лечения детей до 12 лет используют только макролиды. Назначают эритромицин в дозе 50 мг/кг, разделенной на 4 приема, в течение 10-14 дней. Детям с массой тела 45 кг и более эритромицин назначают по схемам лечения взрослых. У детей 12 лет и старше используют схемы лечения доксициклином для взрослых, а у подростков - азитромицином.

При неосложненном хламидиозе у беременных дают эритромицин в дозе 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней, амоксициллин в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Профилактика такая же, как при гонорее. Необходимо лечение обоих половых партнеров.

На хламидии даже при отсутствии симптомов заболевания обследуют сексуально активных девушек-подростков, лиц, часто меняющих партнеров, женщин с внематочной беременностью и воспалительными заболеваниями малого таза в анамнезе.