19. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ

Постоянное внедрение в практику новых химических веществ ведет к увеличению числа больных профессиональными заболеваниями, в том числе заболеваниями кожи.

Профессиональным считается заболевание, возникающее под влиянием систематического и длительного действия на организм определенных вредных факторов, свойственных данной профессии, либо условий труда на том или ином производстве. Дерматозы, которые формируются под влиянием различных непрофессиональных причин, но течение которых ухудшается при действии производственных раздражителей, не считаются профессиональными. Профессиональные поражения кожи вызываются химическими, физическими воздействиями, инфекционными, паразитарными факторами. Наиболее распространены профессиональные дерматозы, обусловленные действием химических веществ. Однако эти причинные факторы в основном факультативные. Они вызывают изменения кожи, если действуют в комбинации с другими экзо- и эндогенными патогенетическими факторами. К экзогенным факторам относятся запыленность, загрязненность помещения, переохлаждение или перегревание, травматизация кожи, что снижает сопротивляемость организма. Эндогенные факторы - нарушение функций внутренних органов, нервной и эндокринной систем, аллергический фон и др. Химические вещества, первично раздражающие кожу, подразделяются на облигат-ные (концентрированные неорганические кислоты и щелочи, соли щелочных металлов), вызывающие химические ожоги и изъязвления кожи, и факультативные (слабые неорганические кислоты и щелочи, больши-

нство органических растворителей) раздражители, а также средства, вызывающие поражение фолликулярного аппарата кожи (смазочные масла, хлорированные нафталаны, деготь, гудрон, пек и др.).

Химические вещества, оказывающие преимущественно сенсибилизирующее воздействие на кожу, подразделяются на действующие непосредственно, контактным прямым путем (хром, никель, кобальт, скипидар, натуральные и искусственные полимеры) и сенсибилизаторы, действующие преимущественно пероральным или ингаляционным путем (например, на фармацевтическом производстве).

Более 90% случаев всех профессиональных заболеваний кожи вызывают химические вещества, 6% - инфекционные и паразитарные агенты и в 2% - физические факторы. У лиц некоторых профессий бывают так называемые профессиональные приметы, или стигмы, которые надо отличать от профессиональных заболеваний кожи. Так, у шахтеров в коже может откладываться угольная пыль, у трубочистов - сажа, у лесозаготовителей образуются трещины, ссадины на руках, у землекопов, дровосеков встречаются омозолелости, у моряков пигментация кожи возникает под действием солнечных лучей, у слесарей и смазчиков машин - от смазочных масел, у лиц, работающих с металлическим серебром, развивается аргирия (кожа становится серо-голубоватой), у сталеваров, кузнецов, литейщиков появляются телеангиэктазии, у жестянщиков, кузнецов после ожогов остаются рубцы, рубцевидные атрофии. Профессиональные стигмы не ведут к нетрудоспособности.

19.1. Профессиональные заболевания кожи вследствие воздействия химических веществ

Эпидермиты (эпидермозы) проявляются резкой сухостью кожи, шелушением, болезненностью, иногда глубокими трещинами без выраженных воспалительных явлений и уплотнения кожи. Они возникают преимущественно на кистях в результате длительного воздействия на кожу органических растворителей, охлаждающих эмульсий и других обезжиривающих веществ (бензин, керосин, ацетон, уайтспирит). В большинстве случаев эпидермиты не приводят к потере трудоспособности и исчезают после прекращения контакта с раздражителем, но появляются вновь при возвращении к прежней работе.

Контактные дерматиты (неаллергические) возникают под воздействием химических веществ с раздражающими свойствами. Это наиболее распространенная группа профессиональных дерматозов. Кожа краснеет, развивается отек, возникает чувство жжения, иногда образуются

мелкие и крупные пузыри, которые быстро вскрываются, превращаясь в обильно мокнущие поверхности. Контактный дерматит развивается на месте соприкосновения кожи с производственными раздражителями и не распространяется за эти пределы; его очаги резко отграничены от здоровой кожи. Этиологическим фактором могут быть органические растворители, эмульсии, кислоты, щелочи, краски, лаки и другие химические вещества. Чаще всего поражается кожа рук, лица, шеи. Как и эпидерми-ты, контактный дерматит быстро проходит после прекращения контакта с раздражающим кожу веществом. Однако при распространенном и тяжелом контактном дерматите временно утрачивается трудоспособность.

Масляные фолликулиты возникают на местах непосредственного соприкосновения кожи с минеральными маслами или промасленной спецодеждой. Болеют преимущественно мужчины, чаще с густым волосяным покровом тела. В основном поражается наружная поверхность предплечий и бедер, реже - кожа живота и ягодиц. В начале заболевания скопления в устьях волосяных фолликулов масла, пыли и роговых чешуек напоминают черные точки. Затем в области отдельных фолликулов развиваются воспалительные узелки диметром 2-3 мм, сходные с обычной угревой сыпью. В случае инфицирования стафилококками масляные фолликулиты могут трансформироваться в фурункулы. Узелки, черные точки (роговые пробки в устьях фолликулов) при масляных фолликулитах позволяют дифференцировать их с папулонекротическим туберкулезом. Дерматоз наблюдается у рабочих, имеющих контакт с продуктами нефтепереработки, каменным углем, шоферов и др.

Токсические меланодермии развиваются в результате длительного (5-10 лет и более) производственного контакта с углеводородами, получаемыми из нефти и каменного угля. Заболевание проявляется как общей интоксикацией (повышенная утомляемость, головная боль, слабость, разбитость, нарушение сна и аппетита и др.), так и возникновением на коже эритемы, пигментаций, фолликулярного гиперкератоза, телеанги-эктазий. Весьма своеобразны коричневато-серые пятна, которые сначала появляются в области лица, шеи, груди, а позднее и на коже туловища. Кожа пораженных участков делается шероховатой и постепенно истончается. Заболевание трудно поддается лечению.

Профессиональные изъязвления, бородавчатые разрастания. Поверхностные, относительно малоболезненные язвочки, округлой или овальной формы, с кровянистой корочкой на дне, приподнятым валиком и воспалительным венчиком в окружности появляются обычно при попадании химических растворов или порошкообразных раздражающих

веществ на участки кожи, которые до этого были травмированы (порезы, ссадины, царапины, трещины и т.д.). Их внешний вид столь характерен, что они получили специальные названия - «прижоги» и «птичьи глазки». Типичная локализация профессиональных изъязвлений - пальцы рук, кисти, предплечья, реже - голени, бедра. После их заживления остаются беловатые вдавленные рубчики. Значительно тяжелее язвы, вызванные хромом, которые располагаются не только на коже, но и на слизистых оболочках носоглотки, полости рта.

Многолетний контакт с тяжелыми продуктами перегонки каменного угля, нефти, сланцев (пек, гудрон, мазут и др.) может приводить к образованию бородавчатых разрастаний на любом участке кожного покрова, которые по внешнему виду напоминают обыкновенные бородавки и папилломы. Иногда эти образования способны перерождаться в рак кожи, в связи с чем очень важна их ранняя диагностика.

Аллергические профессиональные дерматозы. В эту группу входят аллергический профессиональный дерматит в результате повторных контактов с производственными аллергенами, способными сенсибилизировать организм, и профессиональная экзема, развитие которой во многом зависит от общего состояния организма (состояние нервной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, эндокринные нарушения, сопутствующая гнойная и грибковая инфекции и др.)

При аллергическом дерматите кожные пробы с веществом, вызвавшим заболевание, обычно положительны, а с другими аллергенами - отрицательны. При экземе, как правило, отмечается поливалентная сенсибилизация.

Клинически аллергический дерматит напоминает контактный неаллергический дерматит, но в отличие от последнего высыпания не имеют четких границ и не ограничиваются местом соприкосновения с химическим раздражителем. При устранении аллергена заболевание быстро разрешается, но рецидивирует при возобновлении контакта.

19.2. Профессиональная экзема

Профессиональная экзема протекает хронически, длительно, часто рецидивирует под влиянием не только производственных, но и бытовых раздражителей. Если в начале заболевания элементы локализуются на участках кожи, соприкасающихся с аллергеном (рис. 71), то впоследствии высыпания распространяются и на другие, отдаленные участки. Пораженные экземой участки кожи постепенно утолщаются, грубеют, наступает лихенификация, появляются трещины. Периодические реци-

Рис. 71. Профессиональная экзема

дивы сопровождаются усилением воспаления, отеком, мокнутием, усилением зуда.

Профессиональная экзема локализуется преимущественно на открытых участках кожного покрова, подвергающихся воздействию профессиональных раздражителей, и проявляется эритемой, везикуля-цией, папулезными высыпаниями, мокнутием и зудом. Прекращение контакта кожи с аллергеном не приводит к быстрому излечению, как при дерматите, а кожные пробы показывают, что у этих больных в большинстве случаев имеется поливалентная сенсибилизация вместо бывшей ранее моновалентной.

Профессиональную экзему могут вызвать некоторые красители, соли никеля, хрома, особенно шестивалентного, содержащегося в цементе, парафенилендиамин, формальдегид, скипидар, бакелитовый клей, эпоксидные смолы и др. Обычно она развивается на фоне профессионального аллергического дерматита. В отличие от дерматита, при лечении профессиональной экземы встречаются такие же трудности, как и при лечении непрофессиональных экзем.

Профессиональные токсидермии и крапивница клинически не отличаются от обычных (см. соответствующие разделы). У этих больных аллерген попадает в организм через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, но не через кожу. Изменение места работы, т.е. устранение контакта с аллергеном, приводит к быстрому выздоровлению. Онихии и паронихии развиваются при постоянном контакте с химическими веществами - формалином, щелочами, каустической содой, хлорной известью. Ногтевые пластинки мутнеют, теряют блеск, становятся исчерченными, ломкими и деформированными. Вследствие развития подногтевого гиперкаратоза ногти отслаиваются от ногтевого ложа. Развивается воспаление с отеком, гиперемией и инфильтрацией ногтевых валиков. Это поражение дифференцируют с микотическими и стрептококковыми заболеваниями.

19.3. Профессиональные заболевания кожи вследствие воздействия физических факторов

Этот вид профессиональных заболеваний кожи встречается на производствах, использующих немеханизированный ручной труд (транспортные,

погрузочно-разгрузочные операции, различные вспомогательные работы и т.д.). По мере механизации и автоматизации производственных процессов количество профессиональных дерматозов, обусловленных физическими факторами, снижается. У лиц, непривычных к физическому труду, при использовании инструментов с плохо обработанными рукоятками может возникнуть механический дерматит с покраснением, отеком кожи и появлением крупных напряженных пузырей («водяные мозоли»), покрышка которых лопается, обнажая поверхностную эрозию или ссадину ярко-красного цвета.

Резкое утолщение рогового слоя кожи вследствие постоянного трения и давления на нее носит название омозолелости. По существу омозолелость относится не к профессиональным заболеваниям, а к так называемым профессиональным приметам, стигмам. Однако присоединение болезненных трещин и развитие нагноительного процесса приводят к временной нетрудоспособности. Механические воздействия на кожу сопровождаются образованием мелких травм. Их несвоевременная обработка обусловливает развитие пиодермитов, иногда с временной нетрудоспособностью.

Рабочие многих производств (рыбная, угольная, нефтедобывающая, строительная, лесозаготовительная промышленность, сельское хозяйство и др.) могут подвергаться воздействию низких температур, работать в контакте с охлажденными жидкостями, предметами, материалами (машиностроительная и металлообрабатывающая промышленность). Возможно профессиональное ознобление или отморожение (см. раздел «Дерматиты»). При попадании на кожу раскаленных или расплавленных металлов либо других веществ, горячих газов, жидкостей, паров в производственных условиях могут возникать ожоги.

Профессиональный солнечный дерматит может возникнуть у работающих на открытом воздухе. Заболевание проявляется через несколько часов после облучения в виде покраснения и отека. Солнечный дерматит, как правило, сопровождается повышением температуры тела, головной болью, а иногда и головокружением, тошнотой, нарушением сна и аппетита. Острый период длится несколько дней, после чего наступает обильное шелушение, а затем коричневое окрашивание облученных участков кожи (загар). При загаре повторное солнечное облучение уже не вызывает столь бурную воспалительную реакцию, так как гиперпигментиро-ванная кожа (скопление меланина) экранирует ультрафиолетовые лучи.

Работа с источниками радиоактивных веществ и ионизирующих излучений, нарушения дозиметрического контроля, аварии могут приводить

к развитию острой или хронической профессиональной лучевой болезни, клиническая картина которой идентична непрофессиональным лучевым поражениям.

19.4. Профессиональные заболевания кожи, вызванные инфекционными возбудителями

Все заразные кожные болезни могут развиться как профессиональные инфекционные заболевания, если инфицирование заразным материалом произошло при выполнении профессиональных обязанностей. Остановимся на некоторых относительно часто встречающихся инфекционных профессиональных заболеваниях кожи.

19.4.1. Эризипелоид, или свиная рожа

Заболевание вызывается бациллой свиной рожи (Вас. rhusiopathiae suis), хотя источником заражения могут быть многие другие домашние животные. Болеют эризипелоидом чаще рабочие мясокомбинатов, консервных и рыбных заводов, т.е. лица, соприкасающиеся с мясом животных, рыб, птиц, их костями, шкурами, животным клеем. Возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу (чаще всего вследствие укола или пореза острой костью, ножом для разделки).

После инкубационного периода от нескольких часов до нескольких суток на месте проникновения возбудителя (обычно на коже кистей, чаще пальцев, значительно реже стоп) возникает ограниченная резко болезненная припухлость, эритема, сопровождающиеся жжением, болью. Эритема имеет то ярко-красный, то бледно-розовый оттенок. На пораженном участке расположены узелки, пузырьки, а иногда и пузыри. У большинства больных эризипелоидом в процесс вовлекаются суставы, что сопровождается их припухлостью, отеком конечности, резкой болезненностью, увеличением регионарных лимфатических узлов и лихорадкой. Затем эритема принимает синюшно-сизый цвет. Заболевание может закончиться через несколько дней, но может затягиваться и переходить в хроническую форму. Иммунитет не сохраняется, возможны повторные заражения.

19.4.2. Профессиональные микозы

Медицинский персонал, обслуживающий больных грибковыми заболеваниями, ветеринарные работники, контактирующие с больными микозами животными, зоотехники, полеводы, животноводы, работники парикмахерских и бань, микробиологи, лаборанты, работники вивариев

могут заражаться на работе различными грибковыми заболеваниями (трихофития, микроспория, фавус, эпидермофития, рубромикоз, кан-дидоз, актиномикоз, споротрихоз и др.), которые в этом случае будут называться профессиональными микозами.

Заражение происходит обычно при несоблюдении правил работы с больными людьми и животными. По клинической картине эти поражения не отличаются от таких же заболеваний непрофессионального происхождения.

19.4.3. Принципы диагностики профессиональных заболеваний кожи

Только некоторые профессиональные заболевания кожи имеют выраженную клиническую картину, позволяющую установить диагноз профессионального дерматоза. К таким заболеваниям относят, например, масляные фолликулиты, профессиональные изъязвления. Большинство профессиональных дерматозов клинически мало или вообще не отличаются от аналогичных непрофессиональных дерматозов.

Диагноз профессионального заболевания кожи устанавливает дерматолог или дерматолог-профпатолог, используя дополнительные данные и методы исследования.

Большинство профессиональных дерматозов возникают в период от нескольких месяцев (аллергические дерматозы) до года после начала работы с производственным раздражителем или у рабочих с многолетним стажем, если в технологическом процессе стали применять новое химическое вещество с сенсибилизирующими свойствами. Неаллергические профессиональные заболевания кожи (токсическая меланодер-мия, профессиональный рак кожи и др.), как правило, возникают при многолетнем контакте (5-15 лет) с соответствующими профессиональными вредностями. Первичные очаги поражения при профдерматозах располагаются преимущественно на коже кистей, предплечий, лица, шеи, т.е. на открытых участках кожи, соприкасающихся с производственным раздражителем. Правильно собранный анамнез также способствует диагностике. Профессиональное происхождение заболевания подтверждается другими случаями одинаковых заболеваний кожи у работников однотипных профессий или одного производства.

Профессиональные приметы (стигмы) облегчают диагностику профессионального дерматоза, но не имеют решающего значения.

Отсутствие производственного контакта с аллергеном и контакт с бытовыми аллергенами (стиральные порошки, лаки, клей, краски, хром, никель, скипидар, содержащийся в мастике для полов и гуталине,

антибиотики, формалин, входящий в состав средств против потливости, косметические средства и др.) исключают профессиональное заболевание кожи. Контакт с различными производственными вредностями должен быть подтвержден в санитарно-гигиенической характеристике условий труда, которую выдает больному прикрепленный к промышленному предприятию промышленно-санитарный врач.

Для диагностики аллергических заболеваний кожи, в том числе профессиональных, широкое применение получили так называемые кожные пробы или тесты, которые часто помогают выявить химический аллерген. Различают капельные, компрессные и скарификационные пробы. Последняя включает две разновидности - скарификационно-капель-ную и скарификационно-компрессную пробу.

Наиболее просты капельные пробы, когда аллерген в виде капли наносят на внутреннюю поверхность кожи предплечья. Обычно результат пробы читают через 24 ч. Положительный результат выражается в воспалительной реакции различной интенсивности (легкая или сильная гиперемия, отечность, появление узелков и пузырьков). При отрицательном результате никаких изменений на месте нанесения пробы нет. Малая чувствительность по сравнению с другими методами - главный недостаток капельных проб.

Компрессные пробы значительно чувствительнее, но их применение несколько сложнее. Аллерген наносят в виде раствора на марлю (11 см), покрывают компрессной бумагой и прибинтовывают к коже внутренней поверхности предплечья. Повязку снимают через сутки, а еще через сутки читают результат пробы. Отрицательные результаты капельной и компрессной проб служат основанием для проведения скарификаци-онной пробы и ее модификаций, когда испытуемое вещество наносят на травмированную скарификатором или скальпелем кожу.

Кожные пробы имеют вспомогательное значение в распознавании профессиональных дерматозов, так как могут быть положительными в остром периоде непрофессиональных аллергических дерматозов и отрицательными при всех неаллергических профессиональных дерматозах.

Применяются также тесты in vitro: реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ), реакция специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ), НСТ-тест с нитросиним тетразолием.

Лечение предусматривает прежде всего прекращение контакта больного с раздражающими факторами, в том числе промышленным (производственным) аллергеном, что уже само по себе способствует улучшению состояния кожи или выздоровлению. Лечение профессиональных дер-

матозов (аллергических и неаллергических) и профессиональных экзем проводят по тем же принципам, что и таких дерматозов непрофессиональной природы.

Диспансеризация включает обязательные периодические медицинские обследования рабочих, имеющих производственный контакт с опасными и вредными производственными факторами, мероприятия по реабилитации заболевших и оздоровлению условий труда. Важнейшее значение приобретают средства индивидуальной защиты кожи.