18. ДЕРМАТИТЫ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ

Кожа обладает специфическими свойствами, направленными на защиту организма от внешних воздействий, и выполняет иммунную функцию. Локализованные в дерме и эпидермисе кератиноциты, клетки Лангер-ганса, эпидермотропные Т-лимфоциты, ассоциированная с кожей лим-фоидная ткань и другие клетки участвуют в презентации антигена, Т- и В-клеточной активации, распознавании антигена, выработке медиаторов иммунного ответа. В цитоплазме кератиноцитов с помощью моно-клональных антител выявляют тимопоэтин, тимический и тимо-цитактивирующий факторы. Стимулированная ими пролиферация тимоцитов способствует продукции интерлейкина-1 (ИЛ-1) макрофагами и клетками Лангерганса, а последующая активация Т-хелперов приводит В-клетки к антителообразованию. Кератиноциты, помимо того, также способны к фагоцитозу и могут под влиянием 7-интерферона активировать Т-лимфоциты.

Иммунные механизмы в той или иной мере участвуют в патогенезе большинства дерматозов (аллергический и атопический дерматит, экзе-

ма, крапивница, красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, буллезные дерматозы, васкулиты, псориаз и др.). Однако понятие «ал-лергодерматозы» объединяет только те из них, при которых механизм аллергического ответа является ведущим.

Большинство дерматитов также имеют аллергическую природу, которую не всегда легко установить. Для удобства дифференциальной диагностики мы включили простые (артифициальные) дерматиты в эту главу, посвященную аллергическим заболеваниям кожи.

Дерматит представляет собой воспаление кожи, обусловленное раздражающим или сенсибилизирующим действием экзогенных факторов.

Внешние раздражители разделяют на облигатные и факультативные.

Облигатные (безусловные) раздражители при достаточной силе и времени воздействия вызывают заболевание у всех людей. Это физические агенты (давление, трение), высокая (ожоги) и низкая (ознобление, отморожение) температура, инсоляция (ультрафиолетовые и инфракрасные лучи), электрический ток, ионизирующая радиация.

Химическими раздражителями являются кислоты, щелочи, соли некоторых кислот, дезинфицирующие средства в высоких концентрациях и др.

Факультативные (условные) раздражители вызывают реакцию не у всех, а только у тех, кто имеет повышенную чувствительность к данному раздражителю. Они развиваются после повторных воздействий на кожу через определенный латентный период.

Дерматиты, развившиеся под влиянием облигатных раздражителей, относят к простым (контактным, артифициальным), а вызванные условными, факультативными раздражителями, т.е. аллергенами, - к аллергическим.

Особой формой дерматита являются токсидермии, при которых острое воспаление кожи развивается под влиянием раздражителя, принятого внутрь (попавшего в желудочно-кишечный тракт), введенного внутривенно, подкожно или внутримышечно, вдыхаемого в виде паров (воздействующего через дыхательные пути). Воспаление кожи возникает в случае индивидуальной непереносимости этих веществ.

Различают медикаментозные дерматиты, которые могут быть простыми (действие на кожу медикаментозных средств в высоких концентрациях, например, резорцина, салициловой кислоты и др.) и аллергическими (у медицинского персонала, работающего со стрептомицином, аминазином и другими медикаментами; в этих случаях говорят еще о профессиональном медикаментозном дерматите). Медикаментозный дерматит нередко бывает фиксированным, когда при приеме медикамента пора-

жение всегда возникает на одних и тех же участках. Медикаментозные дерматиты чаще всего развиваются под воздействием пенициллина, стрептомицина и других антибиотиков.

18.1. Простой (контактный или артифициальный) дерматит

Простой (артифициальный) контактный дерматит возникает исключительно на месте воздействия раздражающего фактора, при нем нет сенсибилизации и тенденции к диссеминации или периферическому росту. Кроме того, через 1-2 нед после прекращения действия раздражителя такой дерматит разрешается (даже без активного терапевтического вмешательства). Простой контактный дерматит чаще возникает остро, вскоре после воздействия раздражителя.

Причинами простого дерматита могут быть физические (в том числе механические), химические и биологические факторы. Простой дерматит нередко возникает в производственных условиях, тогда его называют профессиональным дерматитом.

К механическим причинам, которые могут вызвать дерматит, относят давление, особенно длительное, и трение. Воздействие этих факторов приводит к образованию потертостей (например, на стопах при плохо пригнанной, узкой обуви, на коже ладоней от давления инструментами при усиленной физической работе, в складках кожи, особенно у детей грудного возраста, в результате трения соприкасающихся поверхностей - мацерации). При потертостях образуются гиперемия и отечность, а в некоторых случаях пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырей, что происходит при продолжении травмирования, образуются эрозированные поверхности, соответствующие величине травмируемого участка. Субъективно больные ощущают болезненность и жжение. При хроническом давлении и трении, сила которых относительно невелика, пораженные участки кожи уплотняются, лихенизируются в результате инфильтрации кожи, утолщения эпидермиса и гиперкератоза.

Одна из форм дерматита у детей называется интертриго, или опрелость. Она возникает при раздражении кожи складками пеленок, одежды и проявляется гиперемией, мацерацией эпидермиса, иногда мокнутием (при возникновении эрозий), чувством жжения и болезненностью.

Присоединение к потертостям или опрелости пиогенной или дрожжевой инфекции изменяет клиническую картину, поддерживает воспалительный процесс и приводит к его более упорному течению.

Простой контактный дерматит могут вызвать высокие и низкие температуры (ожоги, отморожение, ознобление), ультрафиолетовые лучи (солнечный дерматит, дерматит при облучении ртутно-кварцевой лампой), рентгеновское и радиоактивное излучение (под влиянием ионизирующей радиации развиваются лучевые дерматиты).

Воздействие на кожу высокой температуры приводит к образованию ожогов (combustio). У детей дерматиты возникают после ванн или ванночек температуры выше 40 °С.

Ожоги могут быть 4 степеней. При ожоге I степени на пораженном участке кожи образуются эритема и небольшая отечность (субъективно жжение и болезненность). При ожоге II степени на фоне гиперемии и отечности появляются пузыри. Ожог III степени сопровождается некрозом поверхностных слоев дермы без образования струпа. При ожоге IV степени наступает некроз всех слоев дермы с образованием струпа, после отторжения которого обнажается язва. Прогноз зависит не только от степени ожога, общего состояния организма, присоединения вторичной инфекции, но и в первую очередь от размеров обожженного участка.

Действие низкой внешней температуры приводит к повреждению тканей холодом и называется отморожением (congelatio), которое может быть 4 степеней. При отморожении I степени пораженный участок застойно-синюшного цвета, отечен (субъективно ощущаются покалывание и зуд). При отморожении II степени клиническая картина аналогична предыдущей, но на пораженных участках кожи возникают пузыри, наполненные серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При отморожении III степени происходит омертвение пораженных участков с образованием струпа (субъективно пострадавший испытывает сильные боли). При отморожении IV степени отмечается глубокий некроз тканей (вплоть до костей). Возникновению отморожения предшествует скрытый период с похолоданием, побледнением и нечувствительностью пораженного участка. Чаще всего отморожение возникает на открытых и дистальных участках тела (пальцы кистей и стоп, кожа носа и щек, ушные раковины). Оотморожению благоприятствуют повышенная влажность воздуха, ветер, тесная обувь, снижение сопротивляемости тканей (перенесенные в прошлом отморожения, повышенная потливость, ранение и др.) и организма в целом (физическое переутомление, стрессовые состояния, витаминная недостат очность, ослабление организма после острых или хронических инфекционных заболеваний, большая потеря крови, состояние алкогольного

опьянения и т.д.). Такие состояния организма могут приводить к отморожению даже при плюсовой температуре (5-8 °С).

Под влиянием длительного воздействия холода в сочетании с сыростью у астенизированных лиц, при гиповитаминозе С и А (чаще у детей и подростков) возникает своеобразное поражение кожи, называемое озноблением (perniones). Ознобление повторяется, особенно осенью; летом наступает ремиссия. Заболеванию благоприятствуют склонность к акро-цианозу конечностей, работа и проживание в сырых, недостаточно отапливаемых помещениях. Появляется нерезко ограниченная отечность плотноватой или мягкой консистенции, цианотично-красноватого цвета в области концевых и средних фаланг пальцев и суставов или бледно-красного цвета с синюшным оттенком в области щек. При согревании зуд и жжение в очагах поражения усиливаются, при пальпации появляется болезненность.

Воздействие на кожу солнечных лучей может приводить к образованию острого или хронического солнечного дерматита (dermatitis solaris). Возникновению дерматита способствуют главным образом коротковолновые ультрафиолетовые лучи. У лиц, не привыкших к длительному пребыванию на солнце, с нежной, слабо пигментированной кожей (чаще у блондинов) может развиться острый солнечный дерматит, который проявляется покраснением, отечностью, а иногда пузырьками и пузырями, возникающими через несколько часов после облучения. Процесс сопровождается жжением и болезненностью. Общие явления (головная боль, рвота, повышение температуры) возникают при поражении значительных участков кожи. Через несколько суток заболевание заканчивается шелушением и пигментацией. У рыбаков, моряков, лиц, работающих под открытым небом (в поле, на стройках и т.д.), может развиться хронический солнечный дерматит с инфильтрацией, пигментацией и сухостью кожи.

Различные виды ионизирующей радиации (рентгеновское излучение, альфа-, бета- и гамма-лучи, нейтронное излучение) могут приводить к острым или хроническим лучевым дерматитам. Выраженность лучевого дерматита обусловливается дозой и проникающей способностью излучения, облученной площадью, индивидуальной чувствительностью. В зависимости от указанных факторов острый лучевой дерматит может проявляться отеком и эритемой (со своеобразным фиолетовым или голубоватым оттенком), буллезной реакцией. В этих случаях процесс заканчивается атрофией кожи, образованием телеангиэктазий и нарушением пигментации («пестрая», «рентгеновская» кожа) и некротической реакцией с тяжелыми общими явлениями.

Многократное облучение кожи «мягкими» рентгеновскими лучами в сравнительно невысоких дозах и воздействие радиоактивными веществами приводят к развитию хронического лучевого дерматита.

Последний может явиться и результатом перенесенного острого лучевого дерматита. Возникают пойкилодермия (пестрота кожи) в участках поражения, сухость, истончение кожи. Кожа утрачивает эластичность, покрывается телеангиэктазиями, гиперпигментированными и депиг-ментированными участками. Возможны ониходистрофия, зуд. Хроническое лучевое повреждение кожи способствует образованию на пораженных участках папиллом, гиперкератоза, бородавчатых разрастаний, способных злокачественно перерождаться.

На местах длительно существующих лучевых дерматитов могут развиваться так называемые поздние лучевые дерматиты, среди которых следует отметить позднюю лучевую трофическую язву и лучевой рак.

С развитием химической промышленности число химических веществ, способных служить причиной дерматита, непрерывно возрастает. Крепкие растворы многих химических веществ обычно вызывают острый дерматит в форме некроза с образованием струпа, после отторжения которого обнажается язва. Слабые концентрации этих веществ при длительном воздействии могут приводить к хроническому дерматиту, проявляющемуся десквамацией и сухостью кожи, иногда образованием болезненных трещин.

У детей химический дерматит способны вызвать повышенные концентрации дезинфицирующих средств, применяемых для ванн или ванночек.

К простым дерматитам относится и так называемый гусеничный дерматит, возникающий при контакте кожи человека с гусеницами в результате воздействия веществ, выделяемых их железистыми клетками. Дерматит развивается через несколько минут после контакта (по ходу движения гусеницы на коже) в виде отечной уртикарной розовой полоски. При расчесах волоски гусеницы могут быть перенесены на другие участки кожного покрова, где также возникают эритема и уртикарии.

18.2. Аллергический контактный дерматит

Аллергический дерматит возникает при повторном воздействии на кожу аллергена у людей с повышенной чувствительностью к этому веществу.

Этиология. Аллергический дерматит вызывают различные химические вещества со свойствами сенсибилизаторов.

Число веществ, которые могут вызывать аллергический дерматит, невероятно велико и в связи с развитием промышленности, в частности химической, продолжает увеличиваться. Например, аллергеном могут быть химические вещества - соли хрома, никеля, синтетические смолы, краски - урсол, некоторые растения, цветы. Большую группу аллергенов составляют лекарственные вещества: пенициллин, стрептомицин, эритромицин, нистатин, гризеофульвин, синтомициновая эмульсия, формалин, препараты ртути, резорцин и многие другие наружно применяемые препараты.

Контактный дерматит могут вызвать биологические факторы, к которым относятся ряд растений, например северный, или белый, ясенец, борщевик, первоцвет, лютиковые, сумаховые, некоторые сорта красного дерева (у рабочих мебельной промышленности). Поражение возникает при ходьбе утром по росе, при отдыхе на луговых травах (особенно после купания), в период сенокоса. Такие дерматиты могут развиться сразу у нескольких людей в местах соприкосновения с растениями (чаще всего кожа кистей, стоп, живота, бедер, коленей). Возникают эритема и пузырные высыпания с серозным содержимым, которые в течение недели разрешаются, оставляя пигментацию. В развитии фитодерматитов играют роль эфирные масла, алкалоиды, терпены и хлорофилл, содержащиеся в растениях и обладающие фотосенсибили-зирующим свойством.

Наиболее часто встречается фитодерматит, вызываемый примулой (первоцвет). Аллерген сохраняет свои свойства даже при высушивании растений. В зоне контакта (чаще на кистях) появляется яркая отечная эритема, а на ближайших участках кожи (предплечья, плечи, лицо и др.) возникают уртикарные высыпания, реже мелкие пузырьки, нередко на эритематозном фоне. Беспокоят зуд, жжение.

Патогенез. Аллергический контактный дерматит обычно вызывают низкомолекулярные соединения (гаптены), а свойства полного антигена они приобретают после соединения с эпидермальными белками. В дальнейшем формируется гиперчувствительность замедленного типа, при которой с антигеном реагируют сенсибилизированные лимфоциты. Оставаясь ведущей, замедленная гиперчувствительность не является единственным механизмом реализации аллергического контактного дерматита. Фиксация на поверхности тучных клеток и базофилов иммунных комплексов, содержащих гуморальные антитела, ведет к дегрануля-ции этих клеток и высвобождению гистамина, серотонина, брадикинина и других биологически активных веществ. Таким образом, в патогенезе

аллергического контактного дерматита принимают участие аллергические реакции как замедленного, так и немедленного типа.

Клинические проявления аллергического дерматита обычно имеют истинный полиморфизм. Наряду с клиническими проявлениями, свойственными контактному дерматиту, у больных аллергическим дерматитом отмечаются признаки экземы, но выраженные слабее (вези-куляция, мокнутие, склонность к рецидивам). При контактном аллергическом дерматите эритема, отечность, папулезные и везикулезные элементы локализуются на участках, подвергающихся воздействию аллергена. Чаще это тыльная поверхность кистей (рис. 56), лицо, щеки, шея; реже нижние конечности, предплечья, плечи, хотя у некоторых больных имеется тенденция к распространению процесса и на закрытые участки кожного покрова (рис. 57). Повторные контакты с аллергенами способствуют трансформации аллергического дерматита в экзему. Основным отличием экземы от аллергического дерматита является его разрешение после устранения воздействия этиологического фактора, который удостоверяется положительными кожными пробами.

Диагностика. При диагностике учитывают локализацию поражения на месте действия определенного раздражителя или сенсибилизатора и клиническую картину. Диагностике аллергического дерматита, в том числе определению его точной этиологии, помогают диагностические аллергические кожные пробы - капельные или компрессные, которые всегда оказываются положительными (эритема, отечность, пузырьки) с аллергенами, к которым имеется повышенная чувствительность.

Лечение. Прежде всего необходимо выявить и устранить причину, вызвавшую аллергический

Рис. 56. Аллергический дерматит

Рис. 57. Аллергический дерматит на металл пряжки ремня

дерматит. Кроме наружной противовоспалительной терапии, которая зависит от морфологических особенностей высыпаний, обязательно проводят десенсибилизирующее лечение, назначают седативные средства, антигистаминные препараты, стероидные гормоны, витамины. Лечение больных аллергическим дерматитом строят на принципах лечения больных экземой (см. соответствующий раздел), предварительно устраняя воздействие раздражающего и сенсибилизирующего факторов.

Дезинфицирующие мази и антибиотики применяют в случае присоединения пиогенной инфекции.

18.3. Экзема

Экзема - рецидивирующее аллергическое воспалительное заболевание кожи, склонное к хроническому течению и обострениям, вызываемое различными экзогенными и эндогенными факторами. Отмечаются серозное воспаление преимущественно сосочкового слоя дермы, очаговый спон-гиоз шиповатого слоя эпидермиса и полиморфизм зудящих элементов, среди которых на первое место выступают пузырьки.

Термином «экзема», происходящим от греческого «экзео» (вскипать), в течение многих веков называли все остро возникающие дерматозы. Лишь в 1798 г. R. Willan объединил в группу экзем заболевания кожи с везикулезными высыпаниями. Под это определение подходили самые различные нозологические формы, включая герпес, чесотку, рожу и др. В 1813 г. его ученик T. Bateman дал следующее определение этому дерматозу: «Экзема - незаразное безлихорадочное заболевание с высыпаниями близко расположенных мелких везикул на различных участках кожи и с незначительными явлениями воспаления в их основании. Причиной экземы могут быть внутренние или наружные факторы, а у субъектов с наследственным предрасположением - самые различные агенты». В 1819 г. L.-Th. Biett по типу течения выделил острую и хроническую экзему, а P. Rayer (1823) привел топографические клинические варианты экземы, а также важные различия между истинной экземой и экзематозными высыпаниями другой природы. Например, различия с солнечной экземой или экзематозными высыпаниями от контакта с ртутью, соком некоторых растений и др. Он же описал экзему конечностей, волосистой части головы («себорейная экзема») и, главное, нашел общие признаки этих клинически разных дерматозов.

Классификация экзем основана на их клинических и патогенетических особенностях. Таким образом, различают:

- истинную экзему, к которой относятся пруригинозная и дисгидро-тическая формы;

- микробную экзему, которая включает нуммулярную, варикозную, паратравматическую, сикозиформную и экзему сосков;

- себорейную экзему;

- тилотическую (роговую, мозолевидную);

- детскую экзему;

- профессиональную экзему.

В зависимости от сроков существования заболевания различают острую (до 3 мес), подострую (от 3 до 6 мес) и хроническую (более 6 мес) экзему.

Этиология и патогенез. В настоящее время экзему считают полиэтиологическим заболеванием. Она развивается в результате комплексного воздействия нейропсихических, аллергических, наследственных, эндогенных (эндокринных, обменных), экзогенных и других факторов.

Экзогенные воздействия исключительно многообразны. Нередко это никель (монеты, ключи, украшения, пряжки, оправа очков), хром (цемент, лаки, окрашенная кожа, меха), парафениендиамин (краски, косметика), кобальт (цемент, керамика, краски, украшения, пластмасса), формальдегиды (текстиль, краски, антисептики), медикаменты для наружного применения (местные анестетики, антибиотики, лейкопластыри), растения (примулы, тюльпаны), микроорганизмы и грибы, резина, минеральные масла, неочищенная нефть, скипидар, формалин, эпоксидные смолы, бакелитовый клей, смазочно-охлаждающие жидкости и др.

Патогенез экземы складывается из многочисленных и разнообразных звеньев, затрагивающих в той или иной степени практически все системы организма.

Нервный стресс является одним из пусковых факторов возникновения экземы, на что указывают симметричность высыпаний и зависимость начала или рецидива болезни от психических травм. Важная роль центральной нервной системы в патогенезе экземы подтверждается успешным применением электросна, гипноза, седативных препаратов.

Развитие болезни во многом зависит от сочетания генетической предрасположенности, аллергенов и дополнительных неспецифических факторов: бытовых, профессиональных, экологических и др.

У больных истинной экземой установлена положительная ассоциация антигенов гистосовместимости HLA B22 и Cw1, что позволяет считать эти антигены генетическими маркерами экземы для лиц европеоидной расы, преимущественно славянского типа (А.А. Кубанова).

При аллергическом заболевании одного из родителей (преимущественно матери) шанс заболеть экземой у ребенка равен приблизительно 40%, при заболевании обоих родителей - 50-60%. Возникновению заболевания у детей способствуют токсикозы беременности у матери, погрешности в питании, сопутствующие заболевания. Искусственное вскармливание с первых дней жизни ребенка, раннее введение прикорма, особенно цельного коровьего молока, манной каши на цельном или сгущенном молоке, концентратов, мясных или рыбных бульонов создают условия для возникновения экссудативного диатеза и детской экземы.

Экзематозную воспалительную реакцию считают реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Значительную роль в патогенезе заболевания играют различные иммунные сдвиги, сопровождающиеся изменением профиля воспалительных цитокинов, простагландинов и циклических нуклеотидов. У больных экземой определяют иммунодефицит по клеточному, гуморальному и фагоцитарному звеньям. Уменьшено общее количество Т-клеток и Т-хелперов, а также снижена функциональная активность Т-супрессоров. По современным представлениям, в развитии гиперчувствительности замедленного типа при экземе главную роль играют Т-лимфоциты (в основном представленные Th-1 популяцией), несущие на своей поверхности специфические рецепторы к антигену. При этом типе реакций иммунные Т-лим-фоциты выделяют ряд провоспалительных цитокинов: интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, фактор некроза опухоли альфа (ФНОα), 7-интерферон. Выброс биологически активных веществ (простагландинов, лейкотри-енов, гистамина) вызывает развитие тканевых реакций воспаления, что клинически проявляется ранним аллергическим ответом в виде гиперемии, отека, зуда. Антигенная стимуляция СD4+-лимфоцитов первого порядка (Th-1) ведет к образованию ИЛ-2, причем продуцирующая ИЛ-2 способность CD4+ у больных экземой выше, чем у здоровых. Однако ИЛ-1 и ИЛ-2 не являются единственными цитокинами, участвующими в патогенезе экземы. Так, например, экзематозные реакции, вызванные кобальтом и ртутью, сопровождались значительным увеличением синтеза кератиноцитами ИЛ-8 в месте контакта этих металлов с кожей.

Другим эффектом противовоспалительных цитокинов является индукция экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелиальных клетках, вследствие чего стимулируется приток лейкоцитов из сосудистого русла в очаг воспаления путем их трансэндотелиальной миграции. Дальнейшее продвижение и накопление иммунокомпетентных клеток

в очаге воспаления контролируется хемокинами, которые продуцируются макрофагами и эндотелиальными клетками. Клеточный инфильтрат в очаге воспаления, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов, способствует дальнейшему развитию аллергического воспаления в виде позднего аллергического ответа.

Таким образом, в аллергических реакциях IV типа («замедленный тип», «экзематозный тип») участвуют Т-лимфоциты (субпопуляция Т-хелперов - TH-1), макрофаги, эндотелиальные клетки и секретиру-емые ими цитокины. Механизм таких реакций включает проникновение гаптена (антигена с низкой молекулярной массой) в кожу, где образуется устойчивый белковый комплекс (гаптен - протеин-носитель), который связывается в эпидермисе клетками Лангерганса и уже в качестве полного антигена представляется Т-хелперами и индуцирует в коже реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Процесс завершается выделением различных медиаторов.

Т-клетки, попадающие в регионарные лимфатические узлы, продуцируют специфические клетки памяти и Т-эффекторы, циркулирующие в крови. При исследовании Т-лимфоцитов из хронических экзематозных очагов был обнаружен профиль либо Th-0, либо Th-1 с повышенным содержанием 7-интерферона.

Экзематозные проявления развиваются только у сенсибилизированных людей. Они возникают после повторного контакта с гаптеном не позднее чем через 48-72 ч. Полиморфный инфильтрат в коже при экземе является результатом действия образовавшихся воспалительных цито-кинов, в первую очередь ФНО-а.

Кроме того, в патогенезе экземы нельзя не учитывать роли свободно-радикальных процессов («оксидантного стресса»). Свободные радикалы активируют фосфолипазу А2, что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, из которой после воздействия циклооксигеназы и липооксиге-назы возникают медиаторы воспаления - лейкотриены, простагланди-ны и тромбоксаны.

Клиническая картина

Истинная или идиопатическая форма экземы проявляется островоспалительной отечной эритемой с последующим высыпанием группы мельчайших серопапул или пузырьков (микровезикул), которые быстро вскрываются, не успев оформиться. На месте быстро вскрывшихся серопапул и везикул обнажаются точечные эрозии, так называемые серозные колодцы, из глубины которых выделяется серозный экссудат, создающий обильно мокнущую поверхность. Серозная жидкость постепенно

подсыхает, формируя серовато-желтые корки, под которыми наступает эпителизация.

Таким образом, в течении экземы четко выступают эритематозная, папуловезикулезная, стадия мокнутия и корковая стадия. Вследствие волнообразного развития процесса все первичные элементы - эритема, серопапулы и везикулы выступают одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы - эволюционный полиморфизм. Переход острого течения в хроническое совершается постепенно и выражается в нарастающей инфильтрации, уплотнении пораженного участка кожи и усилении кожного рисунка, что называется лихенизацией. Цвет кожи становится более застойным, на поверхности, помимо корок, появляется значительное шелушение. Наряду с этими умеренно выраженными симптомами воспаления продолжается появление свежих серопапул и везикул с образованием мокнущих «серозных колодцев» и серозных корочек. Такое чередование островоспалительных и инфильтрированных проявлений типично для истинной экземы, которую всегда сопровождает выраженный зуд, усиливающийся при обострении процесса. Очаги экземы не имеют четких границ. Сравнительно редко процесс ограничивается одним участком. Экзематозное поражение начинается обычно с кожи лица, кистей и может распространяться по всему кожному покрову. Высыпания симметричные, со склонностью к распространению на кожу верхних, нижних конечностей и туловища (рис. 58). Больных беспокоит зуд различной интенсивности, способствующий развитию невротических расстройств с нарушением сна вплоть до бессонницы. По мере уменьшения воспалительных явлений мокнутие сменяется образованием корочек, чешуек, появлением шелушения (eczema crustosum, eczema squamosum), вторичных пигментно-сосудистых или де-пигментированных пятен, которые постепенно разрешаются. Могут возникнуть очаги сухости и шелушения кожи с образованием трещин рогового слоя (eczema craquele). При длительном хроническом течении экземы на ладонях и подошвах иногда появляются мозолистые гиперке-ратотические образования с трещинами (eczema tyloticum). Нередко экзема осложняется присоединением пиогенной инфекции: появляются пустулы и гнойные корки (eczema impetiginosum).

Остро начавшийся процесс постепенно переходит в хроническое течение и может продолжаться годами.

Микробная экзема развивается на месте хронических очагов пиодермии: вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, ссадин, царапин. Образуются островоспалительные резко отграниченные круп-

ные и крупнофестончатые очаги с хорошо оформленным отторгающимся роговым слоем по периферии, представляющим собой остатки стрептококковых фликтен. Помимо серопапул и папуловезикул, мокнущих эрозий, на поверхности очагов образуется массивное наслоение гнойных корок. Расположение элементов сплошное, без участков здоровой кожи. Очаги склонны к периферическому росту. Вокруг них на внешне здоровой коже часто видны отсевы - отдельные мелкие пустулы, сухие шелушащиеся очаги типа pityriasis simplex. Количество и распространенность отсевов очень различны. Процесс сопровождаются зудом. Очаг микробной экземы сначала бывает асимметричным и часто располагается на нижних конечностях.

Разновидностью микробной экземы является так называемая моне-товидная (нуммулярная), или бляшечная, экзема с образованием резко отграниченных очагов поражения округлых очертаний диаметром 1-3 см. На их отечно-гипереми-рованной поверхности отмечаются обильное мокнутие, наслоение серозно-гнойных корок. Нумму-лярная экзема локализуется чаще на верхних конечностях, но в отдельных случаях процесс может быть распространенным (рис. 59). Нерациональное лечение микробной экземы или травматизация ее очагов сопровождается возникновением вторичных аллергических высыпаний - микробидов или аллергидов. Они полиморфны, их проявления могут быть представлены отечно-эритематозными пятнами, серопапулами, везикулами, пустулами. В период прогрессирующего течения вторичные высыпания сливаются и образуют мокнущие эрозивные участки. В таких случаях происходит трансформация микробной экземы в истинную.

Рис. 58. Экзема

Рис. 59. Микробная экзема

Разновидностями микробной экземы является также паратравмати-ческая (околораневая) и варикозная экзема.

Варикозная экзема. Возникновению болезни способствует варикозная болезнь нижних конечностей. Элементы экземы локализуются в области расширенных вен, по окружности варикозных язв, участков склерозирования кожи. Развитию болезни благоприятствуют травмы, повышенная чувствительность к медикаментам для лечения варикозных язв, мацерация кожи. Четкие границы очагов, умеренный зуд делают варикозную экзему сходной в клиническом аспекте с микробной и пара-травматической.

Себорейная экзема развивается на так называемых себорейных местах: волосистой части головы, ушных раковинах, в области грудины, между лопатками, в носощечных и носогубных складках. Очаги поражения представляют собой бляшки, образованные из эритематозно-шелу-шащихся пятен со сливными милиарными папулами желтовато-бурого цвета (рис. 60). Эти высыпания сливаются между собой и получают кольцевидные, гирляндообразные очертания.

Профессиональная экзема возникает в результате воздействия профессиональных вредностей у рабочих и служащих отдельных производств, но по клиническим проявлениям не отличается от экземы другой этиологии.

Дисгидротическая экзема локализуется на ладонях и подошвах, где из-за толщины рогового слоя эпидермиса эритематозная стадия выражена слабо, но преобладают хорошо сформированные «зерна саго». Пузырьки или вскрываются, превращаясь в эрозии, или подсыхают в слоистые серозно-гнойные корки, а иногда сливаются в крупные многокамерные пузыри. Постепенно увеличиваясь, очаг дисгидротической экземы может распространиться на тыл кистей, стоп и другие части конечностей (рис. 61). В таких случаях происходит трансформация в идио-патическую экзему с образованием микровезикул, мокнутия, «серозных колодцев». У многих больных дисгидротическая экзема сопровождается трофическими изменениями ногтей.

Тилотическая (роговая, мозолевидная) экзема, так же как и дисгидро-тическая, ограничивается областью ладоней и подошв. Эритематозная стадия выражена незначительно из-за утолщенного рогового слоя в виде омозолелостей на месте пузырьковых элементов.

Детская экзема отличается выраженностью экссудативного компонента и часто возникает при генетической предрасположенности. У детей с экссудативным диатезом часто наблюдаются очаги фокальной хро-

нической инфекции, бронхиальная астма, сенная лихорадка, острые респираторные заболевания, конъюнктивиты, кератиты, желудочно-кишечные расстройства. Наиболее часто у детей встречается истинная, микробная и себорейная экзема. Экзема у детей грудного и младшего возраста является одним из самых распространенных дерматозов. Развитию экземы у детей грудного возраста способствуют осложнения беременности и сопутствующие заболевания у матери (нефропатия, сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, хронический гепатохо-лецистит, очаги хронической инфекции и др.). К развитию экземы у детей также предрасполагают искусственное вскармливание, фермен-топатии желудочно-кишечного тракта и в связи с этим повышенная чувствительность к различным продуктам питания, частые ОРВИ, ангины, отиты, плохой уход.

Морфологические проявления экземы у детей идентичны высыпаниям у взрослых. Следует лишь подчеркнуть большую выраженность экссудативных симптомов со склонностью к их слиянию элементов и осложнению импетигинизацией. Особенности течения экземы у детей связаны с локализацией, наслоением вирусной инфекции и возможностью внезапной «экземной» смерти детей раннего возраста.

Сикозиформная экзема может наблюдаться у больных сикозом, осложненным экзематизацией. У этих больных возникают рецидивирующие фолликулярные пустулы, находящиеся на воспаленной коже и пронизанные в центре волосом (сикоз). При сикозифо-рмной экземе процесс выходит за пределы области оволосения, отмечаются экзематозные колодцы, мокнутие и сильный зуд. Кожа становится лихенифицированной. Излюбленная локализация процесса - верхняя губа, борода, подмышки, лобок.

Экзема сосков у женщин представлена очагами пунцового цвета, местами покрытыми корка-

Рис. 60. Себорейная экзема

Рис. 61. Дисгидротическая экзема

ми и корко-чешуйками, сопровождается мокнутием, трещинами, имеет резко контурированные очертания и весьма упорное течение. Нередко экзема сосков является следствием травмы при вскармливании ребенка или осложнением чесотки.

Гистопатология. При остром течении экземы в эпидермисе обнаруживают паракератоз, очаговый спонгиоз и отек сосочкового слоя дермы с расширением сосудов и преимущественным лимфоцитарным инфильтратом вокруг них. Позднее в эпидермисе выявляются акантоз, паракера-тоз, спонгиоз, сочетающиеся с выраженными скоплениями лимфоцитов в межспонгиозных пространствах. В дерме выраженная инфильтрация сосочков, преимущественно лимфоцитами и гистиоцитами.

Диагностика. При экземе возникает острый воспалительный отек с высыпанием серопапул, микровезикул, образованием «серозных колодцев» и мокнутием. Истинная экзема имеет наибольшее сходство с ато-пическим дерматитом. Однако при атопическом дерматите преобладают стойкий белый дермографизм, высокий тонус пиломоторного рефлекса, инфильтрация кожи с лихенизацией. Не наблюдается спонтанного длительного мокнутия, а если мокнутие возникает, то лишь кратковременно, ограниченно, на местах расчесов. При атопическом дерматите возможно улучшение летом вплоть до клинического выздоровления, а у больных экземой нет четкой зависимости состояния от сезона. В диагностически трудных случаях исследуют биоптаты кожи.

Лечение. Общее и наружное лечение назначают индивидуально с учетом эндогенных и экзогенных факторов, лежащих в основе болезни. Необходимы коррекция нейроэндокринных нарушений, санация очагов хронической инфекции, ограничение контакта с водой. По возможности следует выявить продукты, провоцирующие аллергию. Если они не выявлены, то назначают гипоаллергенную диету с исключением шоколада, меда, орехов, цитрусовых, дыни, ананаса, морепродуктов, рыбы, копченостей, майонеза, хрена, уксуса, горчицы, яиц, молока, редиса, редьки, томатов, экстрактивных веществ, алкоголя.

Методы неспецифической патогенетической терапии разнообразны. Это прежде всего антигистаминные препараты в течение 3-5 нед (с чередованием курсов по 10 дней). При необходимости после 2-3-недельно-го интервала лечение антигистаминными препаратами возобновляют: назначают лоратадин по 0,001 г 1 раз в день или фексофенадин по 180 мг 1 раз в день.

При выраженном зуде кожи, нарушении сна, невротических жалобах рекомендуют антигистаминные препараты с седативным компонентом:

хифенадин по 0,025 г 3 раза в день, или хлорпирамин по 0,025 г 3 раза в день, либо клемастин по 0,001 г 2-3 раза в день, либо мебгидролин по 0,1 г 3 раза в день.

Гипосенсибилизирующие средства: вводят 30% раствор натрия сульфата по 5-10 мл внутривенно медленно ежедневно или через день, на курс 10-15 инъекций, или 25% раствор магния сульфата по 5-10 мл внутримышечно, или 10% раствор кальция глюконата по 10 мл внутримышечно, всего 10-15 инъекций ежедневно или через день.

При сильном ночном зуде, который не удается купировать приемом лекарств внутрь, антигистаминные препараты вводят внутримышечно: 1% раствор дифенгидрамина или 2% раствор хлорпирамина либо 0,1% раствор клемастина по 1-2 мл на ночь ежедневно, всего 10-15 инъекций.

При нарушении сна, невротических расстройствах назначают транквилизаторы: оксазепам по 0,01 г на ночь или нитразепам по 0,005 г на ночь до нормализации психоэмоционального состояния.

Ферментные препараты поджелудочной железы назначают курсами по 3-6 нед: препараты панкреатина (креон по 1 капсуле 3 раза в день во время еды с небольшим количеством воды или мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в день перед едой); препараты, содержащие панкреатин, холевую кислоту, пепсин, аминокислоты (панзинорм форте по 1 драже 3 раза в день во время еды). При склонности к запорам применяют препараты, содержащие компоненты желчи (фестал или энзистал по 1 драже 3 раза в день во время еды). Больным с неустойчивым стулом назначают препараты, не содержащие желчи.

При выраженном отечном синдроме применяют мочегонные средства.

Иммуномодулирующие препараты применяют в соответствии с результатами иммунологического исследования крови при клинических признаках вторичного иммунодефицитного состояния: частых ОРВИ, вирусных и грибковых инфекциях, рецидивирующей пиодермии, очагах хронической инфекции, резистентных к адекватной терапии. Чаще применяют тактивин по 1 мл 0,01% раствора 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 5-14 дней, или ликопид по 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней, или миелопид по 3,0 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Тестирование препаратов in vitro с применением хемолюминесцентного метода позволяет индивидуально подбирать иммунотропные препараты.

В случае упорного, тяжелого течения экземы с тенденцией к переходу в эритродермию можно назначить преднизолон (или другой глюкокор-

тикоид) в течение 2-3 нед, начиная с дозы 20-30 мг/сут и постепенно снижая дозу на 1-2 мг (1/4 таблетки). В целях детоксикации у больных экзематозной эритродермией используют гемосорбцию, плазмаферез, энтеросорбцию.

У детей обычно одновременно имеются дисбактериоз, ферментопа-тии желудочно-кишечного тракта, поэтому показаны бифидумбактерин, бификол, бактисубтил, лактобактерин, колибактерин. При обнаружении в толстой кишке стафилококка, вульгарного протея, лактозонегативных кишечных палочек после курса антибактериальной терапии необходимо использовать колипротейный и стафилококковый бактериофаг.

Наружное лечение назначается в соответствии с характером воспалительного процесса. При остром воспалении используют фукорцин, 25% раствор нитрата серебра, ванночки с 0,01-0,1% раствором перман-ганата калия, аэрозоли с кортикостероидами, примочки или влажновы-сыхающие повязки с противовоспалительными, антибактериальными, вяжущими растворами в небольшой концентрации, чтобы не было раздражающего действия, по принципу «на мокрое - мокрое» и «раздраженного не раздражай». Для примочек часто применяют жидкость Бурова (1 столовая ложка на стакан воды), 0,25% раствор танина, 3% раствор натрия тетрабората, 0,25% раствор цинка сульфата. Хорошо уменьшают отечность и гиперемию, содействуют эпителизации примочки из чая, отвара подорожника, корня алтея, ромашки, мать-и-мачехи. При микробных процессах, импетигинизации в первую очередь применяют противомикробные растворы - 2-5% раствор резорцина, 0,05-0,5% рас-твор этакридина лактата, 0,02% раствор фурацилина, 0,01-0,1% раствор калия перманганата. В перерыве между наложением примочек очаги тушируют 0,5-2% раствором нитрата серебра, фукорцином, 2% раствором бриллиантового зеленого и смазывают растительным или цинковым маслом. Примочки применяют до исчезновения мокнутия.

При микробных экземах целесообразно на короткий период применять повязки со стафилококковым бактериофагом. После снятия явлений острого воспаления, удаления чешуек и корок применяют пасты и мази. Пасты не наносят на участки мокнутия, волосистую часть головы и другие поверхности кожи с волосяным покровом. Их также нецелесообразно назначать при сухой коже, выраженной инфильтрации и под компресс. При экземе наиболее часто используют пасты: 5% бор-но-нафталановую, 3% ихтиоловую, 5-10% нафталановую, 5-10% дег-тярно-нафталановую, 2-10% ихтиол-нафталановую с добавлением 2-5% анестезина. При подострой и особенно хронической экземе при-

меняют мази. Мазь, размягчая чешуйки и корки, облегчает их удаление вместе с имеющимися в них микроорганизмами. У больных экземой с чрезмерной чувствительностью кожи ко многим лекарственным веществам используют индифферентные мази - цинковую, нафталановую. У больных без повышенной чувствительности применяют мази, содержащие серу, ихтиол (2-10%), деготь, АСД (5-10%), 2-10% борно-наф-талановую, 1-3% индометациновую. При выраженной сухости в мази добавляют раствор ретинола в масле, подсолнечное, персиковое масло. Глюкокортикоидные препараты, применяемые в виде мазей, кремов, суспензий (0,5% преднизолоновая мазь, синафлан, синалар, деперзо-лон, элоком и др.), оказывают выраженное противовоспалительное, противозудное действие.

В последние годы для лечения экземы стали применять производные макролактама аскомицина - такролимус и разрешенный для применения в России пимекролимус. Оба близких по составу и механизмам действия препарата являются представителями новых иммунодепрессантов, оказывают мощное противовоспалительное действие. Пимекролимус специфично связывается с цитозольным рецептором макрофилином-12 Т-лимфоцитов и подавляет их активацию, ингибирует синтез провоспа-лительных цитокинов - интерлейкина-2 и 7-интерферона (ТЫ-тип), а также интерлейкина-4 и интерлейкина-10 (Тh2-тип) в Т-клетках человека. Помимо предотвращения высвобождения про-воспалительных цитокинов, пимекролимус существенно уменьшает выброс медиаторов воспаления из тучных клеток, что дает основание считать метод локальной терапии пимекролимусом альтернативой кортико-стероидам.

При микробной экземе или явлениях импетигинизации используют глюкокортикоидные мази с антибиотиками или дезинфицирующими веществами. Учитывая возможность абсорбции гормонов кожей, можно добавлять гормональные мази в разных соотношениях (1:1, 1:2, 1:3 и т.д.) в обычные мази и пасты, чем усиливается действие последних. Удобны в употреблении глюкокортикоидные средства в форме аэрозолей, содержащие также противомикробные вещества: оксициклозоль (окситетрациклин, преднизолон), оксикорт, полькортолон. При хронических формах экземы в период стихания воспалительных явлений используют селективную фототерапию (субэритемные, а затем эритем-ные дозы ежедневно, на курс 15-20 сеансов). Рекомендуются также фонофорез мазей, оксигенотерапия. На участки выраженной лихениза-ции назначают аппликации озокерита, парафина, лечебных грязей по

10-20 процедур на курс. В ряде случаев эффективны и другие методы: рефлекторная (косвенная) физиотерапия, косвенная диатермия, игло-рефлексотерапия, лазеротерапия. Важную роль в лечении экземы у взрослых и детей играет рациональная гипосенсибилизирующая диета.

Прогноз благоприятный как для жизни, так и для реабилитации в процессе выздоровления, особенно при правильных профилактических мероприятиях. Рецидивы заболевания возможны при всех формах экземы. Прогноз значительно хуже, если экзема развивается у маленьких пастозных и астенизированных детей, у пожилых лиц и людей, организм которых ослаблен инфекцией или интоксикацией.

Профилактика. В профилактике экземы у детей существенное значение имеет рациональный режим жизни и питания их матерей во время беременности. Детям, страдающим экземой, опасно инфицирование вирусами (в первую очередь вирусом герпеса). В таких случаях не исключена герпетиформная экзема Капоши с тяжелым течением и возможным летальным исходом. В предупреждении рецидивов экземы у взрослых и детей также имеют существенное значение систематическое диспансерное наблюдение и санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

Соблюдение правил гигиены важно при всех формах экземы. Это способствует профилактике вторичной инфекции. Мелкие фолликулиты следует смазывать фукорцином или 1-2% водным или спиртовым раствором анилиновых красителей. Ванны и души при обширных поражениях кожи временно исключают. Однако ванны, например, с отваром ромашки, а в детской практике с отваром отрубей, дубовой коры и т.п., иногда оказывают целебное действие. Нельзя допускать перегревания.

При варикозном симптомокомплексе ношение резиновых чулок или бинтование голеней эластичными бинтами является профилактикой варикозной экземы. Следует лечить варикозное расширение вен (совместно с хирургом), язвы, трещины, свищи, раны.

Кормящие матери, болеющие экземой сосков, должны сцеживать молоко. При экземе кожи кистей не следует мочить руки слишком горячей или холодной водой, стирать вручную синтетическими порошками. Необходимо по возможности исключать контакт с предполагаемыми аллергенами в быту и на производстве.

В профилактике экземы у детей существенное значение имеют дегельминтизация и санация очагов хронической или острой фокальной инфекции у беременных, рациональное питание, так как аллергены, циркулирующие в крови женщин, проникая через плаценту, сенсибилизируют плод. В этих случаях после рождения ребенка экзогенные аллергены

с молоком матери попадают на уже подготовленную почву. Беременным, особенно тем, у которых в роду отмечались аллергические заболевания, не следует употреблять большое количество молока, яиц, сладостей. Их пища должна быть богатой витаминами и включать разнообразные овощные блюда, отварное мясо, молочнокислые продукты, фрукты. Употребление апельсинов, мандаринов, абрикосов, персиков, клубники, малины, земляники следует ограничить. Больным экземой не рекомендуют носить синтетическое, фланелевое или шерстяное белье. Больные экземой должны состоять на диспансерном учете.

18.4. Токсидермии

Токсидермия, или токсико-аллергический дерматит - острое воспаление кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием раздражителя, поступившего через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, при введении лекарственных средств в вену, под кожу, в мышцу, во влагалище. В большинстве случаев бывает лекарственная токсидермия. Это условный термин, введенный Ядассоном в 1905 г., так как в большинстве случаев эти дерматозы имеют не токсическую, а аллергическую природу.

Этиология. Причины токсидермий разнообразны, но чаще они развиваются как побочное действие лекарственных средств.

Пищевые токсидермии встречаются реже, по некоторым данным, они составляют 12% всех их видов. Иногда токсидермии, развившиеся после употребления пищевого продукта (например, мяса), на самом деле являются реакциями на антибиотики, которые давали животным. Оригинальным этиологическим фактором в некоторых случаях является сперма, что подтверждается положительными результатами кожных проб.

Чаще других причиной аллергических реакций становятся антибиотики, затем производные пиразолона (анальгин, амидопирин, бутади-он), сульфаниламидные препараты, барбитураты, реже - витамины В₁, В₆, В₁₂, фолиевая кислота. Возможно развитие сенсибилизации практически к любому лекарственному веществу, включая кортикосте-роиды и антигистаминные препараты, причем способность индуцировать иммунный ответ возрастает по мере увеличения молекулярной массы вещества.

Патогенез. В большинстве случаев химические вещества, служащие причиной токсидермий, являются неполными антигенами (гаптенами), способными вызвать аллергическую реакцию только после образования конъюгата с белком организма. Легко связываются с белками химичес-

кие вещества, в структуре которых имеется бензольное кольцо, атом хлора или фтора, аминогруппа или свободный радикал.

Таким образом, для развития лекарственной токсидермии необходимы по крайней мере 3 этапа:

- превращение препарата в форму, способную реагировать с белками;

- конъюгация гаптена с белком, в результате чего образуется полноценный антиген;

- иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным.

Патогенетические механизмы, лежащие в основе различных по клинической картине аллергических реакций, можно свести к 4 основным типам.

Тип I. Аллергическая реакция немедленного типа, опосредуемая через IgE, при которой повторное попадание в организм аллергена (конъюгат лекарственного вещества или его метаболита с белком) активирует фиксированные на клетках антитела, что ведет к высвобождению биологически активных веществ. Клинически проявляется крапивницей, отеком Квинке, анафилактическим шоком или бронхоспазмом.

Тип II. Комплемент-опосредованная цитотоксичность или антитело-зависимая клеточная цитотоксичность. Организм перестает воспринимать собственный белок, образующий комплекс с лекарством или его метаболитом, из-за чего к нему как к чужеродному белку образуются антитела, активирующие лизис клеток или их фагоцитоз. Клинически обычно проявляется гемолитической анемией или тромбоцитопенией.

Тип III. Иммунные комплексы антиген-антитело активируют комплемент и миграцию нейтрофилов. Циркулирующие комплексы, оседая на стенках кровеносных сосудов малого диаметра, их повреждают, что ведет к высвобождению различных активных веществ, в том числе лизосо-мальных ферментов. Клинически проявляется сывороточной болезнью, васкулитом, гломерулонефритом, крапивницей, тромбоцитопенией, агранулоцитозом.

Тип IV. Реакция замедленного типа, реализуемая клеточными иммунными механзмами с участием CD4+ и CD8+. Сенсибилизированные Т-клетки продуцируют различные цитокины, запускающие воспалительную реакцию. Проявляется лекарственными кореподобными сыпями, контактным дерматитом.

Реакции на лекарственные вещества не всегда легко классифицировать, так как в их патогенезе могут одновременно участвовать разные типы гиперчувствительности.

Аллергическая реакция может быть:

- немедленной, через IgE (через несколько секунд), в виде крапивницы, шока, бронхоспазма, сосудистого отека;

- ускоренной через IgE (от 2 до 48 ч) в виде крапивницы;

- замедленной (в виде контактного дерматита через 14-21 день);

- типа сывороточной болезни (иммунные комплексы) (через 8-10 дней после введения аллергена).

Время появления реакции на фармакологическое средство составляет от 1 до 21 дня и зависит от предшествующих контактов с этим препаратом (или с препаратами со сходной химической структурой при перекрестной аллергии). Ранняя реакция возникает через 1-3 сут от начала лечения, поздняя - чаще на 9-е сутки у несенсибилизированных пациентов. Реакция на пенициллин иногда наблюдается через 2 нед и более после прекращения его введения.

Клинические проявления лекарственной аллергии очень разнообразны и представлены почти всеми мономорфными морфологическими элементами: пятнистыми, папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными, пустулезными, узловатыми. Реже наблюдаются полиморфные пятнисто-папулезные, пятнисто-везикулезные, везикуло-буллез-ные и другие сочетанные высыпания.

Пятнистая токсидермия в виде эритематозных, пигментных или геморрагических (пурпурозных) элементов встречается чаще других и обычно локализуется на туловище, лице, конечностях (рис. 62). В крупных кожных складках (паховых, подмышечных, под молочными железами) сыпь сливается. Элементы ярко-красные, более или менее многочисленные, точечные или более крупные, изолированные или сливающиеся в крупные очаги вплоть до эритродермии. Поверхность гладкая или шелушащаяся. Иногда центр растущего пятна становится бледнее периферии, тогда элементы приобретают вид колец. Часто отмечается зуд различной интенсивности. Одновременно можно наблюдать инъекцию склер, слезотечение, нарушения желудочно-кишечного тракта и даже умеренную лихорадку. Высыпания

Рис. 62. Пятнистая токсидермия

появляются через различное время после приема лекарства, иногда очень короткое, если к данному фармакологическому средству ранее развилась гиперчувствительность. Элементы высыпают сразу или постепенно, толчками, достигая максимального развития в течение 2-3 дней, и через несколько дней исчезают, не оставляя следов. При поражении ладоней и подошв наступает полное отторжение рогового слоя. Пятнистые эритематозные и геморрагические элементы, сходные с таковыми при скарлатине, встречаются реже. Процесс длится достаточно долго и заканчивается пластинчатым шелушением. Наиболее частой причиной этого вида лекарственных сыпей являются ампициллин, амоксициллин, пенициллин, цефалоспорины.

Пигментная токсидермия начинается с появления слабо выраженных эритематозных пятен преимущественно на коже лица, шеи, разгибательных поверхностях верхних конечностей. Затем на фоне эритемы появляются отрубевидное шелушение, сетчатая пигментация и фолликулярный кератоз. Пятна приобретают более насыщенный цвет, клинически напоминая картину меланоза Риля. Такие высыпания возникали после применения пенициллина, сульфаниламидов, аспирина, антипирина, левамизола, метотрексата, противозачаточных средств.

Фиксированная эритема проявляется одним или несколькими крупными ярко-красными пятнами, достигающими в диаметре 10 см (рис. 63). В процессе инволюции цвет становится синюшно-багровым, возможно формирование бляшки и пузыря, а после стихания воспалительных явлений остается гиперпигментация, коричневое пятно с аспидным или фиолетовым оттенком. В таком виде пятно или пятна сохраняются долго, постепенно бледнея, но после приема лекарства, вызвавшего аллергическую реакцию, элементы рецидивируют на прежнем месте. Типичная локализация - половые органы (рис. 64), слизистая оболочка рта. Причиной развития фиксированной эритемы являлись сульфаниламиды, тетрациклин, метронидазол, барбитураты, антигистаминные препараты, анальгин, амидопирин, хинин, йод.

Эритема 9-го дня получила название из-за сроков своего появления после приема медикаментов, хотя на самом деле эти сроки составляют от 2 (если больной принимал этот препарат ранее) до 20 дней. Появляются крупные эритематозные пятна, возникают общие явления в виде недомогания, повышения температуры, суставных и головных болей.

Токсикодермия по типу аллергического васкулита, в виде геморрагических пурпурозных пятен (рис. 65). Их появлению способствует повышенная проницаемость сосудов, механизмы которой связаны

с циркулирующими иммунными комплексами. Высыпания появляются одновременно или в течение нескольких дней на неизмененной или отечной коже, чаще симметрично на нижних конечностях, но не исключаются и другие участки кожного покрова.

Известны случаи возникновения пурпуры после приема антипирина, салицилатов, белладонны, хинина, эрготамина. Кроме того, причиной пурпурозных высыпаний способны стать интоксикация, переутомление, инфекционные болезни, кахексия, болезни желудочно-кишечного тракта, ревматизм, введение антитоксических сывороток, укус ядовитых змей и др.

Более редкими являются папулезная, пустулезная, везикулезная, буллезная и узловатая токсидер-мии.

Крапивница и отек Квинке относятся к аллергическим реакциям немедленного типа. Крапивница проявляется быстро возникающими и быстро исчезающими волдырями, отек Квинке - отеком кожи, подкожной клетчатки, значительным увеличением губ, языка. Больные ощущают зуд или жжение ладоней и подошв, онемение языка, давящую боль за грудиной, сердцебиение, слабость. При угрозе развития анафилактического шока - бронхоспазм, тошнота, рвота, понос, артралгии.

Рис. 63. Фиксированная эритема

Рис. 64. Нередкая локализация фиксированной эритемы на половом члене

Рис. 65. Токсидермия по типу васкулита

Механизм аллергических реакций обычно опосредуется IgE, но возможна активация комплемента иммунными комплексами и дегрануля-ция тучных клеток фрагментами комплемента С3а и С5а. С участием IgE обычно протекают реакции, запускаемые антибиотиками, особенно пенициллинового ряда; с участием комплемента - при введении иммуноглобулинов, а также пенициллина. Если механизм реализуется через IgE, то крапивница у ранее сенсибилизированного больного проявляется в течение нескольких минут после введения препарата. При реализации через иммунокомплексные аллергические реакции возникают через 12-36 ч у сенсибилизированных больных. Сенсибилизация обычно развивается в сроки от 7 до 21 дня, так что крапивница может наблюдаться как во время лечения, так и после отмены препарата, ответственного за развитие гиперчувствительности.

Препараты, вызывающие крапивницу, отек Квинке и анафилактический шок, относятся к разным группам. Это антибиотики (пенициллин, бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины), цитостатики (фторурацил, блеомицин, даунорубицин), иммуномодуляторы (левамизол), вакцины (иммуноглобулин, лошадиная сыворотка), антиаритмические средства (амиодарон).

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) - тяжелейшая разновидность токсидермии, в патогенезе которой важную роль играют аутоиммунные механизмы. Причиной чаще являются сульфаниламидные препараты, особенно пролонгированного действия, реже антибиотики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, олеандомицин) и производные пиразолона (амидопирин, бутадион, антипирин, анальгин). Единичные случаи развития эпидермального некролиза описаны после инъекций гамма-глобулина и противостолбнячной сыворотки, а также при использовании недоброкачественных продуктов питания.

Заболевание начинается внезапно, через несколько часов или дней после приема лекарственного средства. На коже появляются эритема-тозные или уртикарные элементы, затем почти одновременно на них возникают крупные пузыри, при надавливании на которые их площадь увеличивается вплоть до 10-15 см в диаметре. Буллезные элементы могут локализоваться и на слизистых оболочках рта, носа, конъюнктиве, половых органов, напоминая синдром Стивенса-Джонсона. Общее состояние на этой начальной фазе болезни остается относительно удовлетворительным, но отмечаются общая слабость, артралгии, диарея. В течение 2-5 дней тяжесть клинических проявлений нарастает, температура по-

вышается до 38-39 °C, больные в прострации, почти в коматозном состоянии. На коже появляются новые элементы в виде болезненных гиперемических или более темных, почти коричневых пятен размером от точечных геморрагических элементов до крупных бляшек. Основной симптом эпидермального некролиза - массивное отслоение эпидермиса. Симптом Никольского положительный. На больших пространствах кожного покрова отслоившийся эпидермис сначала держится в виде сморщенной пленки, затем легко смещается, оставляя болезненные кровоточащие эрозии. Эпидермис отслаивается не одновременно на всей поверхности кожного покрова, а отдельными участками. При нарастании тяжести клинической картины летальный исход наступает в течение 3-5 дней после начала заболевания, хотя описаны случаи выздоровления.

Диагностика лекарственной аллергии далеко не всегда проста, в связи с чем тщательно собранный анамнез приобретает особое значение. Следует выяснить, отмечал ли пациент сходные симптомы ранее, после приема каких-либо лекарств? Какие профессиональные факторы могли стать причиной такой реакции? С чем сам больной связывает свое заболевание? Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, контрацептивы). В перечень лекарств больные обычно не включают препараты, прием которых закончился 1-2 нед тому назад. Следует иметь в виду возможность перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретики (фуросе-мид, тиазид) - с сульфаниламидами; пенициллин - с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями.

Аллергические тесты имеют ограниченную достоверность: истинным аллергеном часто является неизвестный метаболит, а не нативный препарат. Тест может указать на аллергию, если его принцип адекватен иммунному механизму. Например, внутрикожный тест непригоден для обнаружения цитотоксических антител. Непосредственно после аллергической реакции тест может быть отрицательным (истощение антител), а затем титр нарастает. Тесты могут быть как ложноотрицательными, так и ложноположительными: например, после курса лечения пенициллином часто выявляют гемагглютинирующие антитела без признаков гемолитического процесса. Провокационные пробы с лекарственными средствами связаны с опасностью тяжелых аллергических реакций, так как летальные реакции возможны от самых незначительных доз подозреваемого препарата. Подъязычные, внутрикожные, внутримышечные

тесты с постепенным повышением дозы лекарства может проводить врач-аллерголог только в условиях стационара. Кожные тесты служат исключительно для обнаружения аллергии замедленного типа. Их достоверность низка из-за того, что причиной развившейся гиперчувствительности нередко бывает не сам препарат, а его метаболиты.

Лабораторные тесты: реакция дегрануляции базофилов, гемагглюти-нация (агглютинация сывороткой больного эритроцитов, нагруженных аллергеном), обнаружение преципитинов, иммуноглобулины IgE, IgG, IgM, торможение миграции лейкоцитов, реакция бласттрансформации лимфоцтов и др. могут быть как ложноположительными, так и ложноот-рицательными. Лабораторная диагностика осложняется еще и тем, что антиген-специфические IgE можно определять только к нескольким видам медикаментов: антибиотикам, инсулину и некоторым другим высокомолекулярным соединениям. Отсутствие специфических IgE к препарату не исключает аллергической реакции на его введение.

Подтверждением диагноза лекарственной токсидермии служит ее ослабление или исчезновение после прекращения приема подозреваемого лекарства. Этот признак также имеет относительную ценность, так как кожные высыпания могут долго сохраняться и после отмены препарата.

Дифференциальная диагностика из-за полиморфизма лекарственных сыпей проводится со многими дерматозами и рядом инфекционных заболеваний - с корью, скарлатиной, краснухой, ветряной оспой.

Розеолоподобная токсидермия отличается от розеолезных сифили-дов зудом и шелушением, от розового лишая Жибера - отсутствием «материнского пятна», овальных пятнистых высыпаний в виде медальонов, обильными высыпаниями на лице и конечностях, связью с приемом лекарственного средства, от болезни кошачьих царапин (фелиноза) - отсутствием характерного для него регионарного лимфаденита, от пятнистого псориаза - отсутствием симптомов стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы.

Папулезную токсидермию дифференцируют с красным плоским лишаем, псориазом, псориазиформным сифилидом.

Дисгидротическая (везикулезная) токсидермия, особенно на кистях, клинически не отличается от эпидермофитидов при эпидермофитии стоп, от аллергического дерматита или экземы. Лишь исключение этих заболеваний и установление связи с предшествующим приемом лекарственных препаратов поможет установить правильный диагноз.

Буллезная токсидермия может быть похожа на многоформную экссу-дативную эритему. Однако преимущественная локализация на кистях

и стопах, отсутствие указаний на предшествующий прием лекарств, возникновение высыпаний на фоне простудного заболевания, сезонность рецидивов свидетельствуют в пользу многоформной экссудативной эритемы.

Лечение следует начинать с отмены лекарств - возможной причины патологического процесса. Больному назначают щадящую диету, обильное питье, энтеросорбенты (энтеросорбент СКН по 10 г 3 раза в сутки или карболонг по 5-10 г 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи или лечебных средств; полифепан в виде гранул или пасты по 1 столовой ложке 3-4 раза в день). При нормальном артериальном давлении можно назначить средства, повышающие диурез, если есть уверенность, что гидрохлортиазид или фуросемид не были причиной аллергической реакции или не вызовут перекрестную аллергию. Внутрь дают антигис-таминные препараты, внутримышечно вводят 10% раствор глюконата кальция по 10 мл ежедневно или чередуя с 30% раствором тиосульфата натрия по 10 мл внутривенно. Полезны внутривенные введения реопо-лиглюкина. При общих явлениях (повышение температуры тела, артрал-гии, затруднения дыхания) назначают кортикостероиды внутрь или парентерально. Дозы зависят от тяжести клинических проявлений, но не менее 30-35 мг/сут в пересчете на преднизолон.

При первых признаках анафилактического шока подкожно или внутримышечно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина (шприц с адреналином иметь наготове!). В тяжелых случаях вводят адреналин внутривенно медленно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия. Эуфиллин применяют внутривенно в дозе 5-10 мл 2,4% раствора (0,24-0,48 г) в 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы в течение 4-6 мин или в 500 мл 5% раствора глюкозы капельно в течение 2 ч.

При подозрении на возможность аллергической реакции избегать парентерального введения лекарств, особенно внутривенного.

Лечение токсического эпидермолиза (синдрома Лайелла) направлено на поддержание водно-электролитного и белкового баланса в условиях реанимационного отделения. Внутривенно вводят до 2 л жидкости в сутки: реополиглюкин, плазму, альбумин, изотонический раствор хлорида натрия, 100-200 мл 1% раствора хлорида кальция, анаболические стероиды. Дозы глюкокортикоидов достигают 1000 мг/сут по преднизо-лону, вводят гепарин подкожно по 100-200 ЕД/кг ежедневно.

Больной должен находиться под согревающим каркасом, 2-3 раза в сутки ему нужно менять нательное и постельное белье на стерильное, обрабатывать слизистые оболочки (фурацилин, перманганат калия,

цинковые капли), смазывать эрозии водными растворами анилиновых красителей.

Прогноз зависит от своевременной госпитализации и адекватности лечения.

18.5. Многоформная экссудативная эритема

Многоформная экссудативная эритема (erythema exudativum multiforme) развивается остро с полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Заболевание имеет циклическое течение и склонность к рецидивам, преимущественно весной и осенью.

Помимо классической формы заболевания, термином «многоформная экссудативная эритема» обозначают и клинически сходные с ним высыпания, развивающиеся в качестве симптома непереносимости того или иного лекарственного средства, а также сыпи, возникающие по типу аллергидов при некоторых инфекционных болезнях. В связи с этим различают инфекционно-аллергическую (идиопатическую) и токси-ко-аллергическую (симптоматическую) формы многоформной экссуда-тивной эритемы. Выделяют легкую форму с исключительным поражением кожи и тяжелую форму с поражением слизистой оболочки, тяжелыми общими симптомами и возможным переходом в синдром Лайелла.

Многоформная экссудативная эритема встречается в основном у лиц молодого и среднего возраста обоего пола.

Этиология и патогенез инфекционно-аллергической формы окончательно не установлены. В патогенезе этого заболевания определенное значение имеют фокальная инфекция, которая выявляется примерно у 70% больных (хронический тонзиллит, гайморит, пульпит, хронический аппендицит и др.), вирусы герпеса, прием лекарственных средств. Во время рецидивов у больных наблюдаются подавление факторов естественной резистентности организма, снижение Т-клеточного иммунитета, значительное уменьшение числа розеткообразующих нейтрофилов и увеличение циркулирующих в периферической крови В-лимфоцитов. Это свидетельствует о том, что у больных с инфекционно-аллергичес-кой формой экссудативной эритемы имеется циклический, обратимый, преимущественно весенне-осенний нейтрофильный и Т-клеточный иммунодефицит.

Пусковыми факторами при токсико-аллергической форме чаще являются лекарственные средства: сульфаниламиды, амидопирин, барбитураты, тетрациклин и др. Не исключена роль алиментарного фактора и аутоиммунных процессов.

Клиническая картина. Инфекционно-аллергическая экссудативная эритема обычно начинается остро: возникают головная боль, недомогание, часто боли в горле, мышцах, суставах. Через 1-2 дня появляются высыпания на коже конечностей, особенно кистей и стоп, слизистой оболочке рта, красной кайме губ и гениталиях. Высыпания могут появиться только на коже или только во рту. Слизистая оболочка рта поражается примерно у трети больных; изолированное поражение рта наблюдается приблизительно у 5% больных. Через 2-5 дней после появления высыпаний общие явления проходят, лихорадка и недомогание иногда держатся 2-3 нед.

Отечные, резко ограниченные пятна или плоские папулы розово-красного цвета быстро увеличиваются до 2-3 см. Центральная часть высыпаний слегка западает и приобретает синюшный оттенок, а периферическая часть сохраняет розово-красный цвет. В центральной части элементов могут возникнуть пузыри, наполнен -ные серозным, реже геморрагическим содержимым (рис. 66). Пузыри могут появиться и на неизмененной коже. Субъективно отмечаются жжение, редко зуд.

Клиническая картина экссуда-тивной эритемы на слизистой оболочке рта более монотонна, чем на коже, но и значительно тяжелее. Высыпания чаще локализуются на губах, в преддверии рта, на щеках и нёбе. Внезапно появляется разлитая или ограниченная отечная эритема. Спустя 1-2 дня на этом фоне образуются пузыри, которые существуют 2-3 дня, затем вскрываются и на их месте образуются очень болезненные эрозии, которые могут сливаться в сплошные эрозивные участки, иногда захватывающие всю слизистую оболочку рта и губы (рис. 67). Эрозии могут покрываться желтовато-серым налетом, при снятии которого

Рис. 66. Многоформная экссудативная эритема

Рис. 67. Высыпания на слизистых при многоформной экссудативной эритеме

легко возникает кровотечение. Симптом Никольского отрицательный. У одних больных возникает обширное поражение слизистой оболочки рта, а у других приступ экссудативной эритемы сопровождается лишь единичными ограниченными малоболезненными эритематозными или эритематозно-буллезными высыпаниями. На губах на поверхности эрозий образуются разной толщины кровянистые корки, которые значительно затрудняют открывание рта. В случае присоединения вторичной инфекции корки приобретают грязно-серый цвет.

При распространенном поражении рта вследствие резкой болезненности, обильного отделяемого с поверхности эрозий, слюнотечения, невозможности открыть рот бывает затруднена речь, становится невозможным прием даже жидкой пищи, что истощает и ослабляет больного. Плохое гигиеническое состояние рта, кариозные зубы, пародонтит отягощают процесс. Через 10-15 дней высыпания на коже начинают разрешаться и на 15-25-й день исчезают. На слизистой оболочке полости рта разрешение высыпаний происходит в течение 4-6 нед.

Экссудативная эритема рецидивирует чаще весной и осенью. В редких случаях высыпания рецидивируют почти непрерывно в течение нескольких месяцев и даже лет.

Высыпания могут быть распространенными или фиксированными. При распространенных высыпаниях на коже почти у всех больных поражается слизистая оболочка рта. Если процесс фиксирован, то при рецидивах болезни высыпания обязательно возникают в местах, где они уже появлялись при предыдущем приступе болезни, но одновременно могут появиться и на других участках. Слизистая оболочка рта - наиболее частая локализация фиксированной токсико-аллергической формы экс-судативной эритемы, причиной которой обычно является повышенная чувствительность к лекарственным средствам. Пузыри нередко возникают на внешне не измененном фоне, эрозии на их месте заживают медленно. Иногда воспалительные явления присоединяются лишь после вскрытия пузырей. Поражение полости рта при фиксированной форме чаще всего сочетается с высыпаниями на гениталиях и вокруг ануса.

Токсико-аллергической форме экссудативной эритемы не свойственна сезонность рецидивов. Иногда лихорадка может сопровождать появление высыпаний при распространенной форме заболевания.

Возникновение и частота рецидивов токсико-аллергической экссу-дативной эритемы зависят от контакта больного с этиологическим фактором. Причинно значимый фактор и состояние иммунной системы организма определяют длительность и тяжесть рецидивов.

Диагностика. Высыпания при многоформной экссудативной эритеме в виде кокардообразных элементов, в центре которых образуются пузыри и везикулы, а по их разрешении остается периферический валик («симптом мишени»), не представляют трудностей для диагностики. При изолированном поражении слизистой оболочки рта диагностика экссудативной эритемы затруднена из-за сходства с рядом заболеваний.

В отличие от пузырчатки при экссудативной эритеме отмечается быстрое начало с быстрой динамикой высыпаний, некоторое время сохраняются пузыри на воспаленном фоне, симптом Никольского отрицательный, в мазках-отпечатках нет акантолитических клеток. Острое начало, большая выраженность воспалительных явлений, цикличность течения помогают дифференцировать эритему с доброкачественной неакантолитической пузырчаткой слизистой оболочки рта.

Ограниченные формы экссудативной эритемы могут быть сходны с сифилитическими папулами, но в основании последних всегда имеется инфильтрация; гиперемия вокруг папул, в том числе эрозированных, имеет вид резко отграниченного от здоровой слизистой оболочки узкого ободка. В материале, взятом при соскобе с поверхности сифилитических папул, легко обнаруживаются бледные трепонемы; РПГА, РИТ и РИФ при вторичном сифилисе положительные.

Синдром Стивенса-Джонсона представляет собой тяжелейший вариант экссудативной эритемы со значительным нарушением общего состояния. Процесс начинается с высокой лихорадки, которая долго сохраняется и после появления сыпи. Наряду с типичными для экссуда-тивной эритемы высыпаниями на коже и слизистых оболочках на фоне тяжелого общего состояния на губах, языке, мягком и твердом нёбе, задней стенке зева, дужках, иногда в гортани, на коже появляются пузыри. Образующиеся после их вскрытия эрозии сливаются в сплошное или почти сплошное кровоточащее поражение. Часть эрозий покрывается серовато-белым налетом. Вследствие тяжелого поражения рта и губ больные не могут разговаривать, принимать пищу, даже жидкую. Процесс отягощается выраженным поражением глаз. Развиваются конъюнктивит и кератит. В редких случаях смерть больных с синдромом Стивенса-Джонсона наступает при явлениях менингоэнцефалита и миокардита.

Синдром Стивенса-Джонсона имеет некоторое сходство с синдромом Лайелла, который возникает как наиболее тяжелый вариант лекарственной болезни. Этот синдром в отличие от синдрома Стивенса-Джонсона сопровождается обширным отслоением эпидермиса; высыпания напо-

минают ожог II степени. Они чаще возникают сначала на лице, груди, спине, пораженная поверхность кожи может составить 80-90%.

Диагностика. Установлению диагноза помогают полиморфизм элементов; центральное западение папул и бляшек, которые по периферии имеют фиолетово-синюшный цвет, общие продромальные явления и сезонность дерматоза. Ряд медикаментов, например сульфаниламидные препараты, могут спровоцировать экссудативную эритему или приводить к развитию сходной с ней клинической картины токсико-ал-лергического дерматита (токсидермия). Локализация дерматоза на слизистых оболочках требует дифференциальной диагностики с сифилитическими папулами, вульгарной пузырчаткой.

Лечение. Каждый больной экссудативной эритемой должен быть обследован для выявления и санации очагов фокальной инфекции. Важно установить причину заболевания и попытаться ее ликвидировать. Препараты, способные вызвать эритему, отменяют или заменяют другими. В легких случаях заболевания бывает достаточно наружного лечения кортикостероидными мазями. В тяжелых случаях назначают кортикостероидные гормоны в дозах 20-60 мг/сут со снижением дозы в течение 2-3 нед. При сопутствующей герпетической инфекции назначают ацикловир по 600 мг/сут в 3 приема: при вторичной бактериальной инфекции - антибиотики широкого спектра. При синдроме Стивен-са-Джонсона обязательно назначение больших доз кортикостероидов (60-80 мг преднизолона), детоксицирующих (натрия гипосульфит, полиглюкин) и десенсибилизирующих средств.

Пузыри и эрозии на коже смазывают фукорцином и 5% дерматоловой мазью, при высыпаниях на слизистой оболочке рта назначают легкие дезинфицирующие полоскания (раствор перманганата калия 1:8000, 2% раствор борной кислоты, настойка ромашки и пр.). Для обезболивания слизистой оболочки рта перед едой рекомендуются ротовые ванночки из 0,25% раствора новокаина. Корки на красной кайме губ снимают мазями с бактерицидными средствами (тетрациклиновая, эритромициновая). После удаления корок рекомендуется применение кортикостероидных мазей, также содержащих бактерицидные вещества (гиоксизон, лорин-ден С, дермозолон и др.).

Прогноз. Благоприятный.

Профилактика. Проводят санацию организма, закаливание. У ряда больных хорошие результаты дают повторные курсы введения гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина.

18.6. Атопический дерматит

Атопический дерматит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, проявляющееся интенсивным зудом, папулезными высыпаниями и выраженной лихенификацией.

Раньше применяли термин «нейродермит», введенный в 1881 г. Бро-ком и Жаке, которые рассматривали дерматоз как невроз кожи с зудом и последующей лихенификацией кожи. В 1923 г. А. Соса использовал термин «атопический дерматит» для обозначения гиперчувствительности, часто наследственного характера.

Патогенез. Значение аллергии (атопии) в генезе атопического дерматита подтверждается его частым сочетанием с бронхиальной астмой, вазомоторным ринитом, конъюнктивитом, крапивницей.

Ведущая роль в развитии атопического дерматита принадлежит иммунным механизмам. В их основе лежит связывание антигена с высокоаффинными рецепторами IgE, расположенными на поверхности клеток Лангерганса, которых у больных атопическим дерматитом значительно больше, чем у здоровых. Клетки Лангерганса являются основными клетками, ответственными за представление проникших в кожу аллергенов Т-лимфоцитам, что ведет к активации Т-хелперов по Th2-типу. Это сопровождается выделением цитокинов, особенно интерлейкина-4 (ИЛ-4), и гиперпродукцией IgE. Повторное поступление аллергена вызывает деградацию тучных клеток и выделение медиаторов воспаления. Эта ранняя стадия аллергического воспаления проявляется гиперемией, отеком, зудом. ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8 усиливают миграцию эозинофилов и макрофагов в воспалительный очаг, в том числе «эозинофилов-долго-жителей». Находясь в циркулирующей крови до 3 мес, вместо обычного 1 мес, они более устойчивы к апоптозу, что также способствует хрониза-ции воспаления.

Снижается супрессорная и киллерная активность Т-системы иммунитета. Больным атопическим дерматитом свойственно снижение уровня IgM и IgA при резком повышением уровней IgG и IgE. Это приводит к развитию тяжелых кожных инфекций. Атопический дерматит сопровождается снижением экспрессии DR-антигенов на моноцитах, В-лим-фоцитах при одновременном повышении количества Т-лимфоцитов, несущих на поверхности мембран эти же антигены. Степень экспрессии DR-антигенов зависит от тяжести клинических проявлений.

У больных атопическим дерматитом обнаружена более частая ассоциация болезни с некоторыми генами тканевой совместимости системы HLA: А1, А9, В12, В13, D24, Dr4, Dr7. Исследования по маркерам локу-

са А с атопическим дерматитом показали достоверную ассоциацию с антигеном А24 (фактор риска развития болезни).

Важная роль принадлежит врожденной, генетически опосредованной ферментопатии пищеварительной системы, создающей выраженную эндогенную интоксикацию. На этом фоне возникают нейроэндокрин-ные расстройства, нарушения калликреин-кининовой системы, продукции и механизма катехоламинов, изменение функции и синтеза защитных антител.

Аллергическое воспаление в коже ведет к повреждению рогового слоя и водно-липидной мантии эпидермиса, резко увеличивает транс-эпидермальные потери воды, делает кожу патологически сухой, гипер-кератотичной, усиливает шелушение и зуд. Снижение барьерной функции кожи способствует вторичному инфицированию.

Риск генетической отягощенности у ребенка достигает 60-80% при атопии с поражением кожи у обоих родителей. Этот риск при поражении одного из родителей снижается до 40-60%, но и без заболеваний в семье атопический дерматит у ребенка не исключается. Предрасположенность к аллергии может неопределенно долго оставаться на уровне латентной атопии, не сопровождаясь клиническими проявлениями.

Клиническая картина. Обычно заболевание начинается с пищевой аллергии в раннем детстве. Первые проявления чаще всего локализуются на лице, затем распространяются на шею, плечи, голени, локтевые сгибы и подколенные складки. У детей 1-го года жизни преобладают гиперемия, отечность, микровезикулы, мокнутие, корки. Они могут сочетаться с эпидермальными папулами, сливающимися в очаги лихенифи-кации. Клинические проявления этой стадии дерматоза нередко трактуют как аллергический диатез или детскую экзему. У детей старшего возраста и взрослых преобладает инфильтрация с лихенизацией кожи на фоне не островоспалительной эритемы.

Различают 5 клинических форм атопического дерматита: экссудативную, эритематозную, эритемато-сквамозную простую, эритемато-сквамозную с лихенизацией, лихеноидно-пруригинозную. Эритемато-сквамозная форма простая и эритемато-сквамозная с лихе-низацией формируются в возрасте от 2 до 10 лет. Затем развивается лихе-ноидная форма, при которой эпидермо-дермальные папулы цвета нормальной кожи располагаются на некоторых участках (спина, живот, грудь) диссеминированно и сливаются в участки сплошной папулезной инфильтрации. Кожа в очагах поражения часто гиперпигментируется, в результате сильного зуда появляются множественные экскориации.

Развиваются сухость, местами мелкопластинчатое шелушение. Поражения кожи с сильным зудом, невротическими расстройствами, белым дермографизмом, сероватым оттенком, сухостью и выраженным пило-моторным рефлексом составляют типичную клиническую картину ато-пического дерматита. Атопический дерматит часто сочетается с обыкновенным ихтиозом, что ухудшает состояние больного.

У ряда больных в процесс вовлекаются красная кайма губ и окружающая кожа (атопический хейлит). Атопический хейлит может быть единственным клиническим признаком диффузного нейродермита. Часть красной каймы, прилегающая к слизистой оболочке рта, остается непораженной, и процесс никогда не переходит на слизистую оболочку рта.

Атопический дерматит периодически то улучшается (летом), то ухудшается (чаще зимой). Иногда процесс сочетается с бронхиальной астмой, сенной лихорадкой, вазомоторным ринитом и другими аллергическими заболеваниями. Возможна экзематизация с усилением эритемы и появлением на месте расчесов непродолжительного мокнутия.

За ограниченными высыпаниями сохраняется термин «ограниченный нейродермит». Он причиняет больному страдания вследствие резкого зуда, чаще вечером или ночью. Излюбленная локализация - задняя и боковая поверхности шеи, анально-генитальная область, часто кожа внутренней поверхности бедер, межъягодичные складки, сгибательная поверхность крупных суставов (рис. 68). Сначала кожа на ограниченном участке внешне бывает неизмененной. Со временем, кроме зуда и расчесов, появляются папулезные высыпания плотной консистенции, местами покрытые отрубевидными чешуйками. В дальнейшем отдельные преимущественно лихеноидные папулы сливаются, образуя бляшки различных размеров. Цвет варьирует от бледно-розового до буровато-красного (рис. 69). Бляшки плоские, овальных или округлых очертаний, с нечеткими границами.

Постепенно рисунок кожи становится подчеркнутым, утрированным, т.е. развивается лихенификация. Кожа приобретает шагреневый вид. В типичных случаях на высоте ограниченного нейродермита можно различить центральную зону, где имеется лихенизация, среднюю, где видны изолированные блестящие, часто с гладкой поверхностью, бледно-розовые папулы, и периферическую зону с гиперпигментацией. На фоне не островоспалительной эритемы часто наблюдаются экскориации (свежие и покрытые геморрагическими корочками). При обострении процесса наряду со сгруппированными, слившимися лихеноидными папулами иногда появляются рассеянные пруригинозные элементы,

усиливается шелушение, эритема приобретает более яркую окраску. Течение болезни длительное, исчисляющееся годами.

У больных атопическим дерматитом наблюдаются невротические расстройства: повышенная возбудимость или заторможенность, исто-щаемость, астения, эмоциональная лабильность, бессонница и т.д. Все это поддерживает мучительный и упорный зуд - доминирующий симптом заболевания. У больных отмечаются функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы (стойкий белый дермографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, нарушение функций теплорегуляции, пото- и салоотделения и т.д.).

Невротические расстройства имеют патогенетическое значение, отягощают течение атопического дерматита. Создается порочный круг: тяжелое течение атопического дерматита, жестокий зуд поддерживают

и усиливают невротические расстройства, а последние поддерживают патологический процесс. Выраженные невротические расстройства (повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, связанные с зудом длительные отрицательные эмоции, бессонница) предъявляют повышенные требования к функции коры надпочечников, что в условиях длительного и тяжелого воспалительного процесса приводит к резкому ее снижению, а подчас и истощению.

Гораздо реже в клинической картине заболевания преобладают не папулезные высыпания и инфильтрация с лихенификацией, а везикуляция, мокнутие в виде серозных «колодцев» и островоспалительная эритема (так называемый экссудативный атопический дерматит).

Диагностика атопического дерматита основывается на выяв-

Рис. 68. Атопический дерматит

Рис. 69. Атопический дерматит

лении узелков с незначительными признаками воспаления, сливающихся в очаги лихенизации, белого дермографизма. Дифференциальная диагностика от пруриго облегчается наличием при атопическом дерматите очагов лихенизации, выраженной сухости, бледности кожи, гиперпигментации в участках лихенизации.

Лечение. При всех формах атопического дерматита большое значение имеют охранительный режим, гипоаллергенная диета, санация очагов хронической инфекции. При дисбактериозе кишечника используют бификол, бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин и др. При импетигинизации применяют препараты антибактериального действия с учетом антибиотикограммы.

Детоксикационная терапия, элиминация аллергенов и продуктов нарушенного метаболизма проводится с помощью реополиглюкина, энтеросорбентов, а у взрослых с применением метода гемосорбции и облученной ультрафиолетовыми лучами аутокрови. При недостаточной функции желудка, кишечника, дискинезиях желудочно-кишечного тракта назначают пепсидил, желудочный сок, фестал, панзинорм форте, дигестал, оразу и др. При дискинезиях желчных путей целесообразно применять миогенные спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифил-лин). Часто выявляемая поливалентная сенсибилизация у больных атопическим дерматитом, обусловленная аутоинтоксикацией и аутосен-сибилизацией, затрудняет специфическую гипосенсибилизацию и делает ее ненужной. Используют антигистаминные, противозудные препараты, которые на определенный период уменьшают зуд, подавляют воспалительную реакцию на коже. Антигистаминные препараты нового поколения имеют высокое сродство к Н1-рецепторам, не дают М-холи-нолитического и седативного эффекта, действуют на обе фазы аллергического воспаления (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, эбастин).

Каждый антигистаминный препарат рекомендуется назначать не более чем на 10-15 дней, заменяя его другим при необходимости длительного лечения.

Применяют противоаллергические и противовоспалительные средства - салицилаты и пиразолоновые производные (индометацин, ортофен, напросин). Препараты кальция (кальция глюконат, лактат, хлорид и др.) часто активируют зуд, поэтому в лечении атопического дерматита они применяются ограниченно.

Иммуностимулирующая терапия занимает значительное место в связи с дисбалансом гуморальных и клеточных факторов, а также не-

достаточностью неспецифических защитных сил организма. При дефиците иммуноглобулинов (чаще IgА), снижении концентрации IgG рекомендуется введение гамма-глобулина противокоревого, антистафилококкового (если есть очаги хронической инфекции и с участков поражения выделяется патогенный стафилококк), противогриппозного (при частых ОРЗ у ребенка). У больных тяжелым атопическим дерматитом, особенно при пиодермии, целесообразны вливания антистафилококковой плазмы. Трансфузии плазмы уменьшают гипопротеинемию, стимулируют иммуногенез, повышая активность лизоцима и фагоцитарную функцию лейкоцитов, обеспечивают детоксикацию организма. При снижении Т-клеточного иммунитета показано лечение иммуномодуля-торами (левамизол, тактивин, тималин, тимопоэтин). В качестве неспецифических стимуляторов клеточного иммунитета применяют ме-тилурацил, пентоксил, натрия нуклеинат.

Применение иммунотропных препаратов (миелопид, вилозен, рузам, лейкинферон, ликопид и т.п.) дает хорошие терапевтические результаты с положительной динамикой иммунологических показателей.

Участились аллергические реакции на витамины группы В, поэтому не рекомендуется назначение витаминов B₁, В₆ и В₁₂.

В целях восстановления функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы назначают препараты валерианы, настойку пиона или пустырника, в тяжелых случаях - транквилизаторы типа триоксазина, оксазепама (тазепам), диазепама. У тяжелобольных с торпидным течением дерматоза бывает выражена недостаточность функции надпочечников, и тогда рекомендуется введение глюкокорти-коидов парентерально в комплексе с детоксицирующими препаратами. Курс лечения кратковременный с последующим постепенным снижением дозы для предупреждения привыкания.

Ультрафиолетовые лучи (преимущественно УФВ), дают иммуносуп-рессивный эффект и тем самым способствуют клиническому улучшению. Используют и другие методы физиотерапии: фонофорез глюкокортико-идных препаратов, магнито- и лазеротерапию, массаж, аппликации парафина, озокерита, лечебные ванны. Местное лечение включает кера-топластические мази и кремы с нафталаном, ихтиолом, дегтем, жидкостью АСД (антисептикум И.П. Дорогова, фракция ? 3), серой, дерматолом. В мази и кремы целесообразно добавлять 5-10% анестезина, 1% ментола, 1-3% фенола. К сожалению, традиционные противовоспалительные средства имеют резкий неприятный запах, пачкают и окрашивают одежду. Нафталан и деготь усиливают сухость кожи и по-

вышают ее чувствительность к солнечным лучам, поэтому их применение рекомендуется ограничивать 5-7 днями.

При импетигинизации используют фукорцин и растворы других анилиновых красителей, борно-дегтярную мазь, 5-10% мази с линкоми-цином, гентамицином, фузидин-натрий в 50% димексиде. Мази и кремы, содержащие глюкокортикоидные препараты (синафлан, флуцинар, эло-ком, адвантан, апулеин, фторокорт и др.), рекомендуется употреблять кратковременно в сочетании с другими кератопластическими препаратами из-за побочного действия и возможности активизации сапрофитиру-ющей кокковой флоры. Фторированные глюкокортикоидные препараты при длительном применении вызывают дистрофические изменения кожи. Адвантан (метилпреднизолон), не содержащий фтора, в значительной мере лишен этого недостатка. Более показаны мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами, содержащие антибиотики: геокор-тон, гиоксизон, оксикорт, целестодерм, синалар Н. У детей до 6 мес не следует применять топические глюкокортикостероиды, фторсодержа-щие кортикостероиды.

Арсенал средств, применяемых при атопическом дерматите и аллергических дерматозах, пополнился локальным ингибитором кальцинев-рина - пимекролимусом. Препарат блокирует выделение цитокинов из активированных Т-лимфоцитов и тучных клеток путем ингибирования активности кальциневрин-фосфатазы. В отличие от глюкокортикоидов, он не действует на пролиферацию кератиноцитов, фибробластов и синтез коллагена, поэтому использование пимекролимуса в виде крема не вызывает атрофии кожи даже при длительном применении. Пемекроли-мус не оказывает системного действия, благодаря чему его можно длительно (до 1 года) применять у детей с 3 мес.

При ограниченном (локализованном) нейродермите показаны также обкалывание 2% раствором новокаина, 0,15% раствором метиленового синего с 2% раствором бенкаина или новокаина в смеси с пролонгато-ром - желатином или поливинилпирролидоном (Скрипкин Ю.К., 1979), криомассаж жидким азотом, снегом угольной кислоты, аппликации димексида.

Санаторно-курортное лечение назначают после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы. Рекомендуются курорты с серными, сероводородными, йодобромистыми, радоновыми источниками (Пятигорск, Сочи, Мацеста, Белокуриха, Сергиевские воды и др.).

Профилактика. Неспецифическое десенсибилизирующее и детокси-кационное действие оказывает правильная диета, которая разрабатывается для каждого больного индивидуально с учетом переносимости тех или иных продуктов. В рационе ограничивают копчености, консервы, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, мед, яйца, мороженое. С целью предупреждения рецидивов и продления ремиссии рекомендуется соблюдение элементарных правил санитарии и гигиены, а также длительное повторное пребывание в летние месяцы на юге.

18.8. Крапивница

Дерматоз, проявляющийся мономорфной уртикарной зудящей сыпью, называют крапивницей. Выделяют острую (в том числе острый ограниченный отек Квинке), хроническую рецидивирующую, стойкую папулезную хроническую и солнечную крапивницу.

Патогенез. Общим патогенетическим звеном для всех клинических разновидностей крапивницы являются повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека вокруг этих сосудов.

В основе развития волдырной реакции при крапивнице лежит гиперчувствительность немедленно-замедленного типа, обусловленная высокой концентрацией биологически активных веществ (серотонин, ацетилхолин, брадикинин, интерлейкины, простагландины), потенцирующие действие гистамина. Таким образом, крапивница представляет собой полиэтиологический токсико-аллергический дерматоз. Известны неаллергические формы хронической крапивницы, возникающей вследствие диспротеинемии с избыточным накоплением внутриклеточных протеиназ. В этих случаях развиваются аутоагрессивные процессы вследствие патологического состояния иммунной системы, когда при реакции патологических антител и антигенов образуются агрессивные циркулирующие иммунные комплексы, вызывающие сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Поскольку у больных крапивницей изменено содержание сывороточных иммуноглобулинов с гиперпродукцией IgE и недостаточностью IgA, развитие крапивницы не всегда связано с повышенным выделением гистамина.

Формы болезни, возникающие при воздействии брадикинина, серо-тонина и других пептидов, не поддаются лечению антигистаминными препаратами. К этой же группе относится холодовая крапивница, обусловленная избыточным выделением криоглобулинов при охлаждении. Примером влияния вегетативных дистоний на формирование уртикар-

ных эффлоресценций является холинергическая крапивница. В этих случаях увеличена выработка ацетилхолина, который вызывает сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Патогенетически значимы также сопутствующие заболевания (хроническая очаговая инфекция, глистные инвазии, семейная атопия, дискинезия желчных путей, желудочно-кишечные нарушения, лекарственная аллергия).

Клиническая картина. Острая крапивница возникает бурно, внезапно, в виде обильных уртикарных высыпаний на туловище, верхних и нижних конечностях. Волдыри представляют собой плотное возвышенное образование с острым отеком сосочкового слоя дермы, насыщенно-розового цвета с перламутровым оттенком, сопровождаются выраженным зудом (рис. 70). Если волдырей много, они сливаются в обширные очаги с неровными полициклическими краями. При этом возможны субфебрилитет с ознобом (крапивная лихорадка), желудочно-кишечные расстройства, дискинезия желчных путей, невротические состояния. Элементы сыпи могут возникать на слизистых оболочках полости рта, где они сопровождаются отеком, затрудняющим дыхание и глотание. Острая крапивница сохраняется несколько дней.

Острый ограниченный отек Квинке (син.: гигантская крапивница, ангио-невротический отек) - внезапное развитие ограниченного отека кожи (слизистой оболочки) и подкожной жировой клетчатки лица (губы, щеки, веки и др.) или половых органов. Кожа становится плотно-эластической на ощупь, белого, реже розового цвета. Субъективные

ощущения обычно отсутствуют, реже наблюдаются жжение и зуд. Через несколько часов или через 1-2 дня отек спадает, но в дальнейшем возможен рецидив. Отек Квинке иногда сочетается с обычной крапивницей. При отеке глазниц возможны отклонения глазного яблока в медиальном направлении, снижение остроты зрения. Особенно опасен отек гортани или глотки, так как может привести к стенозу и асфиксии.

Дифференциальная диагностика проводится с лимфостазом, рецидивирующей рожей, синдромом

Рис. 70. Крапивница

Мелькерсона-Розенталя, от которых отек Квинке отличается острым началом, кратковременным существованием и бесследным разрешением. Детская крапивница по клинической картине, патогенезу, течению аналогична детской почесухе (строфулюсу).

При хронической рецидивирующей крапивнице высыпания менее обильные, менее отечные волдыри появляются волнообразно в течение нескольких лет. Рецидивы чередуются с ремиссиями различной длительности. Во время уртикарных высыпаний возможны головная боль, слабость, субфебрильная температура тела, желудочный дискомфорт, артралгии, невротические явления. В крови отмечаются эозинофилия и тромбоцитопения.

Стойкая папулезная хроническая крапивница обычно трансформируется из хронической рецидивирующей вследствие присоединения к межтканевому отеку полиморфной клеточной инфильтрации в дерме, состоящей в основном из лимфоцитов. Узелковые элементы имеют зас-тойно-эритематозный цвет, плотноватую или плотноэластическую консистенцию, располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Заболевание наблюдается чаще у женщин. По мнению многих авторов, стойкую папулезную крапивницу следует рассматривать как разновидность почесухи.

Диагностика крапивницы основывается на первичном морфологическом элементе - волдыре. Диагноз подтверждает яркий уртикарный красный дермографизм. Дифференциальную диагностику проводят с лекарственной токсидермией, строфулюсом, отеком Квинке. Достаточно сложно дифференцировать крапивницу с укусами насекомых (комары, блохи, клопы и т.д.), так как нередко на местах укусов возникают типичные уртикарные высыпания. Очень важно учитывать сезонность появления сыпи, ее расположение, санитарное состояние жилища или детского учреждения. При герпетиформном дерматозе Дюринга, помимо волдырей, выявляются пузыри и пузырьки, в содержимом которых содержится много эозинофилов, а также гиперчувствительность к препаратам йода.

Лечение. При всех клинических вариантах крапивницы лечение начинают с упорядочения режима питания, исключения возможных аллергизирующих факторов. При острой крапивнице для уменьшения проницаемости сосудов и повышения тонуса капилляров назначают кальция хлорид, кальция глюконат с антигистаминным препаратом (супрастин, тавегил, задитен, циметидин, бикарфен, фенкарол) и аско-рутином. Полезно применение 10-15% раствора магния сульфата

внутрь по 10-15 мл 3-4 раза в сутки до получения слабительного эффекта. Эффективны антигистаминные препараты нового поколения: кес-тин, зиртек по 10 мг 1-2 раза в день в течение 10 дней.

Местно назначают взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, гидрокортизоном с последующим наложением фторированных глюко-кортикоидных мазей и кремов, гель фенистил.

При отеке Квинке с нарушением общего состояния подкожно вводят по 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. При вовлечении в процесс слизистых оболочек рта, носа, гортани с явлениями удушья назначают парентерально кортикостероидные гормоны, антигиста-минные препараты с 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно. Показаны мочегонные средства - 1 % раствор фуросемида по 2 мл внутривенно или лазикс.

При хронической крапивнице особое внимание следует уделить диете, режиму, состоянию нервной системы, желудочно-кишечного тракта, выявлению и санации очагов хронической инфекции.

С целью детоксикации применяют гемосорбцию или энтеросорб-цию. Рекомендуется введение 10 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно ежедневно или через день (10-15 вливаний) в комплексе с приемом антигистаминных препаратов внутрь. При тяжелых формах болезни наряду с экстракорпоральной детоксикацией применяют глю-кокортикоидные гормоны (преднизолон внутрь по 10-15 мг/сут в течение 3-7 дней), дипроспан по 1 мл. При холинергической крапивнице благоприятное действие оказывают экстракт красавки, беллоид, белла-таминал, атропина сульфат.

При всех формах крапивницы показаны витамины: аскорбиновая, никотиновая кислоты, рибофлавин, кальция пантотенат и пангамат, пиридоксальфосфат, цианокобаламин, дипромоний, токоферола ацетат. При запорах и дисбактериозе используют слабительные средства, биологические препараты: колибактерин, бифидумбактерин, лактобакте-рин, бификол, бактисубтил и др.

Местное лечение не имеет существенного значения. Применяют растворы, взбалтываемые смеси со спиртом и водой, реже масляные взбалтываемые смеси, мази, линименты с введением противозудных, противовоспалительных средств типа пармидиновой, индометацино-вой, бутадионовой мазей, линина, мазей и кремов с кортикостероидны-ми гормонами, гель фенистил.

18.8. Почесуха

Различают детскую почесуху (prurigo infantum, seu strophulus), почесуху взрослых (prurigo adultorum) и узловатую почесуху (prurigo nodosum).

18.8.1. Детская почесуха (строфулюс, папулезная крапивница)

Клинический симптомокомплекс, развивающийся на фоне конституционально измененной реактивности, проявляющийся аллергическим воспалительным процессом в коже и слизистых оболочках.

Патогенез. В формировании процесса большое значение имеет фер-ментопатия желудочно-кишечного тракта, в связи с чем у детей рано возникает сенсибилизация к пищевым продуктам: у детей грудного возраста - к белку коровьего молока, а у детей 2-3 лет - к яйцам, шоколаду, цитрусовым, землянике, клубнике, некоторым сортам рыбы и другим продуктам и лекарственным веществам. Из-за ферментной патологии сенсибилизация сочетается с аутоинтоксикацией из кишечника.

Клиническая картина. Помимо зуда, сопровождающегося экскориациями на коже лица, туловища и конечностей, возникают обильные диссеминированные эритематозно-сквамозные, папуло-везикулезные и уртикарно-розеолезные высыпания. На разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей в большом количестве располагаются папуло-везикулезные элементы, быстро покрывающиеся серозными корками. У многих детей после исключения из рациона продуктов, к которым развилась аллергия, почесуха исчезает, но иногда она трансформируется в пруригинозную экзему либо в атопический дерматит. Предвестниками торпидного течения и превращения детской почесухи во взрослую разновидность или атопический дерматит являются белый дермографизм, отсутствие подошвенного и ослабление брюшного рефлекса, невротическое состояние, сухость кожи, нарушение потоотделения, увеличение лимфатических узлов (особенно паховых, бедренных, шейных).

Диагностика. В отличие от атопического дерматита и чесотки, у больных почесухой нет сплошных очагов лихенизации с пигментацией. Высыпания расположены главным образом на разгибательных поверхностях, а при атопическом дерматите - на сгибательных. Дифференциальную диагностику проводят также с чесоткой и токсидермией.

Лечение. Существенное значение имеет диетотерапия. При нехватке грудного молока у матери ребенку необходимо донорское молоко. Возможно раньше в питание включают кефир, творог, простоквашу, пахту. С целью специфической гипосенсибилизации рекомендуется за

15-20 мин до кормления грудью дать ребенку 10-15 капель сцеженного молока матери. При искусственном вскармливании следует давать кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин, ацидофильная смесь, простокваша, пахта, творог). С 5-6-го месяца вводят мясо (говядина), дважды пропущенное через мясорубку, смешанное с овощным пюре на растительном масле. Для лечения назначают ферментные препараты типа бифидумбактерина, бификола, бактисубтила в комплексе с анти-гистаминными противозудными средствами (тавегил, фенкарол, диазолин). При ваготонии (яркий красный разлитой дермографизм) рационально применение препаратов кальция. При белом дермографизме показаны метилксантины (эуфиллин, теофиллин). Для наружного лечения используют жидкость Алибура:

Rp: Sol. zinci sulfatis 0,25% Sol. Cupri sulfatis 0,5% aa 50,0 Spir. aethylici 96° 20,0 M.D.S. Наружное

В последующем применяют мази и кремы с дегтем, ихтиолом, нафта-ланской нефтью. Мази и кремы с кортикостероидными гормонами назначают кратковременно детям старшего возраста. Из физиотерапевтических методов используют субэритемные дозы ультрафиолетовых лучей (до 15-20 сеансов через день), суховоздушные ванны, иглореф-лексотерапию, лечебные ванны с отваром подорожника, зверобоя, душицы, тысячелистника. Полезны морские купания, серные и сероводородные ванны.

18.8.2. Почесуха взрослых

Заболевание чаще встречается у пожилых женщин. В его основе нередко лежат нарушения функции желудочно-кишечного тракта, эндокрино-патии, алиментарный фактор.

Клиническая картина. Появляются интенсивный зуд и папулезные высыпания, главным образом на коже разгибательной поверхности конечностей, а затем на коже спины, живота и ягодиц. Сгибательная поверхность конечностей и лицо в процесс не вовлекаются. Папулы располагаются рассеянно, не склонны к слиянию. Они плотной консистенции, конической или полушаровидной формы, диаметром 2-4 мм, буровато-красного цвета. Многие папулы экскориированы, с геморрагическими корками. Папулы часто приобретают уртикарный вид с яркой эритемой, интенсивным зудом. Нередко вследствие зуда и экскориаций

процесс осложняется пиодермией с формированием остиофолликули-тов, фолликулитов и фурункулов, полиаденопатии.

При хроническом течении почесухи развиваются невротические расстройства, нарушается сон вплоть до бессонницы. У таких больных могут быть увеличены лимфатические узлы, а в крови наблюдается эози-нофилия.

Дифференциальную диагностику проводят с герпетиформным дерматитом Дюринга, при котором есть полиморфизм высыпаний (везикулы, пузыри, уртикарные, эритематозные и папулезные элементы), тенденция везикулезных элементов к группировке, повышенная чувствительность больных к калия йодиду, эозинофилия в пузырной жидкости. Элементы чесотки расположены на сгибательных поверхностях конечностей и других типичных местах, в папуло-везикулезных элементах можно найти чесоточного клеща.

Лечение больных почесухой такое же, как при атопическом дерматите.

18.8.3. Узловатая почесуха

Клинически и гистопатологически хорошо очерченное заболевание с длительным хроническим течением в основном у людей старше 50 лет, чаще у женщин. Очень тяжелый и долго существующий зуд ведет к изменениям нервных рецепторов.

Патогенез. В основе заболевания лежат нарушения эндокринной системы, сочетающиеся с хроническим гепатитом, гепатохолециститом, а иногда циррозом печени. Разрешающими факторами нередко бывают стрессовые ситуации, укусы насекомых.

Клиническая картина. Возникают плотные полушаровидные узелки и узлы диаметром от 5 до 15 мм и больше, буровато-красного, иногда кирпично-красного цвета, с гладкой или веррукозной поверхностью. Элементы располагаются на разгибательных поверхностях нижних конечностей, иногда на верхних конечностях и туловище.

Диагностика. Заболевание дифференцируют с обычной почесухой взрослых, которая отличается массивностью и размерами узловатой инфильтрации. При красном плоском лишае элементы с плоской блестящей поверхностью, полигональных очертаний, с сеткой Уикхема.

Лечение. Наряду с противозудными и антигистаминными препаратами (лоратадин, клемастин, эбастин и др.) местно назначают кремы и мази с противозудными веществами и димексидом:

Rp: Anaesthesini 2,0-5,0

Ol. cadini 10,0

Dimexidi puri 10,0 Ac. carbolici liquefacti 2,0 Ung. methyluracili 10% 40,0 M.D.S. Наружное

При выраженном зуде перед наложением мази рекомендуется протирать участки поражения спиртовыми растворами, содержащими 2% фенола, 1-2% ментола, 5% анестезина и 2-4% лимонной кислоты, или кортикостероидные мази под окклюзионную повязку. При упорном течении процесса применяют орошение хлорэтилом, жидким азотом, обкалывание узлов 2% раствором новокаина, лазеротерапию или удаление методом диатермокоагуляции.