16. ЛЕПРА

Лепра (lepra) - хроническое инфекционное заболевание с длительным инкубационным периодом, торпидным, затяжным течением и периодическими обострениями (лепрозные реакции). Это системный процесс с поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы и внутренних органов.

В мире 12-15 млн больных лепрой. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 500-800 тыс. новых случаев. В настоящее время 2,4 млрд человек проживают в регионах с распространенностью лепры выше 1:10 000, т.е. подвержены высокому риску заражения.

Этиология. Возбудителем лепры является бацилла, открытая в 1874 г. норвежским врачом G. Hansen, относящаяся к семейству Mycobacteri-aceae, названная Mycobacterium leprae hominis. Бацилла лепры представляет собой грамположительную спирто- и кислотоустойчивую палочку, окрашивающуюся по Цилю-Нильсену, Эрлиху и анилиновыми красителями. Для бактериоскопической диагностике лепры также пользуются окраской по методу Марциновского.

Микобактерия лепры образует L-формы, зернистые и фильтрующиеся формы. В биоптатах микобактерии обнаруживаются в значительном количестве в виде палочек со слегка заостренными концами длиной 1-7 мкм и диаметром 0,2-0,5 мкм, образующих скопления, похожие на «сигареты в пачке». Возбудитель размножается очень медленно (одно деление занимает 12 сут!) поперечным делением на 2-3 дочерние клетки. Микобактерия лепры не имеет капсулы и не образует спор. Попытки получить на искусственной питательной среде чистую патогенную культуру микобактерий пока не увенчались успехом, возможны прививки лепры броненосцам и некоторым экспериментальным животным (обезьянам, крысам, мышам). Облучение рентгеновскими лучами или введение кортикостероидных гормонов, снижая иммунитет, облегчает заражение животных.

Эпидемиология. Основное значение имеют социально-экономические факторы, чем и объясняется особенно широкое распространение заболевания среди беднейшего населения стран Азии, Африки, Латинской Америки.

Человек заражается от больного в результате длительного контакта, которому должна сопутствовать сенсибилизация, прогрессирующая при повторных инокуляциях. Особенно велика опасность инфицирования в детском возрасте. Микобактерии лепры выделяются из организма больного через слизистые оболочки дыхательных путей или из изъяз-вившихся лепром. Особенно много микобактерий лепры содержится в носовой слизи и отделяемом слизистых оболочек глотки, гортани. Даже при спокойном разговоре больной за 10 мин может рассеять огромное количество лепрозных палочек в радиусе 1-1,5 м. Микобактерии лепры удается обнаружить также в слезной жидкости, моче, сперме, выделениях из уретры, грудном молоке и даже в крови в периоды реактивации лепрозного процесса.

Данных о внутриутробном заражении плода нет. Дети, родившиеся от больных лепрой и сразу же отделенные от них, остаются здоровыми. Имеется высокая естественная резистентность к лепрозной инфекции, поэтому не все лица, имеющие даже длительный контакт с лепрозными больными, заболевают, а у отдельных людей лепра протекает как скрытая инфекция.

Вопреки мнению о том, что единственным источником заражения является больной человек, недавно получены доказательства возможности существования различных резервуаров инфекции в окружающей среде: почве, воде, организме броненосцев и обезьян.

Инкубационный период, по данным различных авторов, в среднем длится от 4 до 6 лет. Однако достаточно достоверно установлена возможность инкубации как в течение 2-3 мес, так и от 10 до 50 лет.

Лепру считают малоконтагиозным заболеванием, она менее заразна, чем туберкулез. Дети намного чувствительнее, чем взрослые, и в условиях длительного контакта у них быстрее и значительно чаще наступает заражение.

Классификация. По принятой в 1953 г. мадридской классификации выделяют 2 полярных типа лепры: лепроматозный и туберкулоидный и 2 промежуточные группы: недифференцированную и пограничную (диморфную). Современная классификация Ридли-Джоплинга (1973), по сути развивающая мадридскую, вводит понятие о субполярных типах - промежуточных между полярным туберкулоидом или леп-роматозом и пограничным туберкулоидом или лепроматозом. В связи с размытостью, нечеткостью границ между этими подвидами клинических форм в практической деятельности достаточно различать лепрома-тозный, туберкулоидный и недифференцированный, или пограничный

типы лепры. В течении каждого из этих типов лепры возможны 4 стадии: прогрессирующая, стационарная, регрессивная и остаточных явлений. В прогрессирующей и стационарной стадиях даже при проведении рациональной терапии наблюдаются лепрозные реакции с обострением основных очагов болезни и полиморфными вторичными аллергическими высыпаниями.

Самым ранним проявлением болезни считают недифференцированную лепру, а потом, в зависимости от иммунобиологической резистентности организма, процесс трансформируется в направлении одного из полюсов. У лиц с явлениями астенизации, иммунодефицита, сопровождающимися отрицательной лепроминовой пробой, чаще развивается наиболее контагиозный тип лепры - лепроматозный. У лиц с высокой иммунной реактивностью и положительной лепроминовой пробой наблюдается сравнительно благоприятный тип - туберкулоидный.

16.1. Недифференцированный тип лепры

При недифференцированном типе лепры типичных высыпаний нет.

Небольшое число неярких пятен с нерезкими границами, различной величины и очертаний затрудняет диагностику. Выявить палочку Ганзе-на у таких больных удается редко. Патогистологическая картина проявляется банальным неспецифическим инфильтратом, который может быть при различных хронических дерматозах. Лепрозные палочки в таком инфильтрате чаще всего не обнаруживаются. Эти больные малоконтагиозны, их общее состояние и самочувствие, как правило, хорошие. Помимо кожных покровов, в процесс при неопределенном типе лепры вовлекается периферическая нервная система.

Клиническая картина полиневрита в большей мере напоминает таковую при туберкулоидной форме.

Лепроминовая реакция у одних больных недифференцированной лепрой бывает отрицательной, у других - положительной. У больных с отрицательной лепроминовой реакцией неопределенный тип лепры может трансформироваться в лепроматозную форму. Положительная леп-роминовая реакция свидетельствует о благоприятном прогнозе. У таких больных возможна трансформация только в туберкулоидный тип.

16.2. Лепроматозный тип лепры

При лепроматозном типе лепры сначала на коже появляются нерезко очерченные, малозаметные гипоили гиперпигментированные эрите-матозные пятна с фиолетовым или вишневым оттенком (рис. 49).

Красноватый цвет со временем переходит в желтоватый или бурый. Чувствительность (болевая, температурная, тактильная) в области этих пятен сначала не нарушается. Через месяцы и годы пятна могут исчезнуть, но чаще они постепенно становятся плотными, образуются мощные инфильтраты. Их поверхность становится бурой (гемосидероз), расплывчатые границы, постепенно переходят в неизмененную кожу. Расширенные выводные протоки сальных и потовых желез придают коже инфильтратов вид апельсиновой корки. В процесс наряду с собственно кожей вовлекается и подкожная жировая клетчатка, образуются узлы (лепромы). Такие инфильтраты и узлы чаще всего располагаются на разгибательной поверхности конечностей, в области лба, надбровных дуг, щек, носа. Мимика нарушается либо лицо обезображивается, принимая «свирепое» выражение («морда льва» - facies leon-ina) (рис. 50).

Инфильтрация надбровных дуг ведет к стойкому выпадению волос в их латеральной части. Инфильтративные очаги, помимо лица и разги-бательной поверхности конечностей, могут быть на отдельных участках кожи туловища, а также во внутренних органах. Помимо пятен и инфильтратов, могут наблюдаться бугорки (лепромы) диаметром от 2 мм до 1-2 см, полушаровидной или уплощенной формы, плотной консистенции, красновато-бурого или красновато-лилового цвета. На мочках ушных раковин, на дистальных частях конечностей очаги лепры имеют красновато-синюшный цвет. Поверхность бугорков блестящая, гладкая, нередко имеет вид смазанной жиром («сальная»). Бугорки могут изъязвляться.

Образующиеся язвы имеют плотные, иногда валикообразно приподнятые обрывистые края, сукровичное отделяемое, в котором содержится большое количество лепрозных бацилл (до 1 млн в 1 см³). Язвы постепенно выполняются грануляциями и рубцуются. Узлы и глубокие инфильтраты также нередко изъязвляются, реже разрешаются без изъязвления (в таком случае остаются поверхностные рубчики). На месте изъязвившихся узлов и глубоких инфильтратов образуются обширные язвы; при этом в процесс могут быть вовлечены мышцы и кости. В таких случаях возможны разрушения суставов, мелких костей и их отпадение с последующим обезображиванием и резкой деформацией (mutilatio).

Поражения нервной системы можно условно разделить на общие нарушения центральной нервной системы, проявляющиеся невротическими реакциями вплоть до неврозов и психозов, и на поражения периферической нервной системы, когда развиваются невриты и поли-

невриты. Чаще всего поражены nn. ulnaris, auricularis magnus, peroneus. Пораженные нервные стволы утолщены и легко прощупываются в соответствующих областях. Развиваются изменения чувствительности, трофические и двигательные расстройства.

Нарушения чувствительности при лепроматозной лепре возникают значительно позднее, чем при туберкулоидной. Сначала отмечаются упорные, весьма мучительные невралгии, а затем на соответствующих участках кожи появляются гиперестезия, парестезия, извращение чувствительности, неадекватные реакции на раздражители (холод ощущают как тепло и наоборот, запаздывает реакция на безусловный раздражитель). В дальнейшем гиперестезия и парестезия сменяются анестезией, аналгезией. Термическая анестезия и аналгезия в области отдельных сегментов конечностей (чаще дистальных отделов) и туловища ведут к частым ожогам, которые больные на ощущают. На месте этих ожогов остаются руб-цовые изменения кожи. Нарушение тактильной чувствительности при лепроматозном типе встречается редко и только в более поздний период болезни.

Трофические расстройства у больных лепрой приводят к нарушению пигментации, к тяжелым осложнениям - мутиляции кистей, стоп. Вследствие значительных трофических нарушений (а не в результате инфильтратив-ных процессов) происходят постепенное расслаивание скелета кистей или стоп, разрушение и деформация ногтей. Кисть или стопа становится мягкой, напоминая тюленью лапу или лапу лягушки. Трофическими нарушениями обусловлено расстройство функции

Рис. 49. Лепроматозная лепра, пятнистые элементы

Рис. 50. Узлы и инфильтраты при лепроматозе - facies leonina

сальных и потовых желез. Их гиперфункция в дальнейшем сменяется гипофункцией вплоть до полного прекращения пото- и салоотделения: кожа становится сухой, шероховатой, трескается. У таких больных проба Минора оказывается отрицательной (крахмал на участках кожи, смазанной спиртовым раствором йода, при помещении больных в тепловую су-ховоздушную камеру не синеет из-за отсутствия функции потовых желез).

При гистологическом исследовании в лепрозном бугорке в дерме между прослойками соединительной ткани, идущими от сосочкового слоя, выявляются очаговые скопления клеточного инфильтрата. Он состоит из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, фибробластов, плазматических клеток, небольшого количества гистиоцитов и особенно типичных для лепры лепроматозного типа лепрозных клеток Вирхо-ва-Даниэльсона. Это крупные шаровидные клетки со светлой пенистой протоплазмой, одним или несколькими ядрами содержат очень много сигарообразно расположенных лепрозных палочек и зерен их распада. Лепрозных палочек, легко окрашиваемых по Цилю-Нильсену, в инфильтрате много не только внутри клеток, но и вне их, а также в лимфатических щелях и просветах сосудов. Соединительнотканные волокна (коллагеновые и эластические) в области клеточных инфильтратов разрежены, местами имеются их обрывки, но они сохранены в виде узкой полоски между инфильтратом и эпидермисом, а также между отдельными инфильтрированными очагами. Потовые и сальные железы атрофированы.

Для установления диагноза сначала важно оценить морфологические проявления болезни на кожных покровах и слизистых оболочках. Затем учитывают патогистологическую структуру очага поражения и реакцию организма на лепромин (лепроминовая реакция, проба Митсуда). Для получения этой реакции в сгибательную поверхность предплечья внутри-кожно вводят 0,1 мл лепромина, получаемого из растертой лепроматоз-ной ткани, содержащей огромное количество бацилл Ганзена. Реакция может быть ранней, если через 24-48 ч после внутрикожного введения лепромина появляются гиперемия и отечность. Положительную реакцию считают поздней, или замедленной, при образовании на месте введенного лепромина через 2-4 нед бугорка размером до 1-1,5 см, склонного к изъязвлению. Поздняя положительная реакция прогностически благоприятна. Отрицательная реакция на лепромин имеют неблагоприятное прогностическое значение.

При лепре лепроматозного типа отрицательная лепроминовая реакция сопровождается выявлением огромного количества бацилл Ганзена

со слизистой оболочки хрящевой части перегородки носа (соскоб производят платиновой лопаточкой или петлей, изготовленный мазок окрашивают по Цилю-Нильсену). В капле серозной жидкости, получаемой при скарификации кожи в области очагов поражения и даже вне их, также обнаруживают значительное количество палочек. Эти больные наиболее опасны для окружающих.

16.3. Туберкулоидный тип лепры

Лепра туберкулоидного типа имеет значительно более доброкачественное течение. Поражаются главным образом кожные покровы, периферические нервы. На коже появляются резко очерченные депигментиро-ванные витилигоподобные пятна или яркие, с четкими границами красновато-застойного цвета пятна с более светлым центром, по периферии которых в виде своеобразного бордюра располагаются плоские плотные папулы с фиолетовым оттенком. Полигональной формой эти папулы могут напоминать красный плоский лишай. Сливающиеся папулы образуют красновато-фиолетовые или красновато-бурые плоские бляшки, местами имеющие кольцевидную конфигурацию. Бляшки склонны к периферическому росту, по мере которого в их центральной части постепенно развиваются депигментация и атрофия. Ширина окружающего бляшку «бордюра» от нескольких миллиметров до 2-3 см (рис. 51). Наружный край бордюра приподнят, внутренний уплощен. Размеры бляшек варьируют от 2-3 до многих сантиметров, покрывающих большую часть груди, спины, поясницы. Элементы располагаются асимметрично на любых участках тела.

Другая клиническая разновидность туберкулоидной лепры - сарко-идоподобные бугорки диаметром 0,5-1,0 см с четкими границами и гладкой поверхностью, красно-бурого цвета, склонные к группировке.

При их регрессе остается гипопиг-ментация и/или атрофия кожи.

При туберкулоидной лепре рано выявляются нарушения болевой, температурной, а несколько позднее и тактильной чувствительности. Пораженные периферические нервы утолщены, прощупываются в виде плотных тяжей, местами с четкообразными утолщениями. Однако поражение

Рис. 51. Туберкулоидный тип лепры

нервов при туберкулоидной лепре протекают намного легче, чем лепро-матозные невриты и полиневриты. Этому типу лепры свойственно поражение придатков кожи (выпадение волос, нарушение потоотделения на пораженных участках и т.д.). При лепроминовой пробе получают замедленную положительную реакцию.

При гистологическом исследовании в папуле в верхней трети дермы выявляют преимущественно околососудистый инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, небольшого количества гистоицитов и эпителиоидных клеток, умеренного количества фибробластов. Лепрозных клеток (типа гигантских) с небольшим количеством лепрозных бацилл очень мало или они отсутствуют. Палочек Ганзена в инфильтрате значительно меньше, чем в лепромах, а иногда их вообще не находят. Однако в период обострения процесса они могут обнаруживаться в значительном количестве. Поражение внутренних органов и желез внутренней секреции отмечают реже и оно доброкачественнее.

Обострения (реактивные фазы лепры) могут наблюдаться при всех типах лепры, сопровождаясь трансформацией болезни в другую классификационную группу. Основные признаки обострения - быстрое покраснение, напряжение, появление блеска всех или некоторых кожных высыпаний, отеков конечности или лица. Новые высыпания свидетельствуют о «нисходящем» обострении - в сторону лепроматозной лепры. При «восходящей» (реверсивной) реакции в сторону туберкулоидной лепры наблюдаются признаки усиления клеточного иммунитета: увеличение количества лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток и уменьшение количества микобактерий лепры.

Дифференциальная диагностика лепроматозной лепры требует ее разграничения с третичными сифилидами, лейшманиозом и туберкулезом кожи (индуративной эритемой Базена, скрофулодермой). Туберку-лоидную лепру дифференцируют с красным плоским лишаем, витилиго, хлоазмой.

Лечение. Основными противолепрозными средствами являются сульфоновые препараты: ДДС (диаминодифенилсульфон), авлосульфон, сульфатин (сульфон-3), сульфетрон (солюсульфон), дапсон, лепросан и др. В дополнение к ним используют тиокарбонилид, рифампицин, клофазимин В-633, лампрен, протионамид, этионамид.

При нейротрофических осложнениях лепры применяется лейкин-ферен. Появились сообщения об успешном применении инкапсулированных в липосомы противопаразитарных препаратов (Ющенко А.А., 1996).

Лечение всеми препаратами курсовое. ДДС применяют в виде 4 пятинедельных циклов с перерывами на 1 день через каждые 6 дней. Первые 2 нед назначают ДДС внутрь по 0,05 г 2 раза в день, а в последующие 2 нед - по 0,1 г 2 раза в день, затем следует перерыв на 1-1,5 мес.

Лечение сульфатином (сульфон-3) состоит из 6 трехнедельных циклов с перерывом на 1 день через каждые 6 дней. Препарат назначают внутрь по 0,5 г 1-2 раза в день в 1-ю неделю каждого цикла, по 0,1 г 2 раза в день во 2-ю неделю и по 1,5 г 2 раза в день в 3-ю неделю каждого цикла. По завершении всех 6 циклов делают перерыв на 1 мес.

Солюсульфон (сульфетрон) применяется в виде 50% водного раствора, вводимого внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 мес. Начальная доза 0,5 мл с последующим постепенным увеличением на 0,5 мл и доведением дозы до 3,5 мл. Дальнейшее повышение до 5 мл разрешается только у мужчин не старше 60 лет.

Пролонгированную суспензию ДДС вводят внутримышечно, начиная с 1 мл (250 мг). Дозы для последующих инъекций увеличиваются на 1 мл до окончательной дозы 5 мл (1,25 г) 1 раз в неделю. Поддерживающее лечение осуществляется дозами по 5 мл 2 раза в месяц. Курс занимает 8 мес.

Рифампицин назначают по 0,3-0,45 г 2 раза в сутки за 30-40 мин до еды, курс до 6 мес. Препарат особенно показан при лепре лепрома-тозного типа. При туберкулоидной лепре с малым количеством мико-бактерий на фоне лечения сульфонами рифампицин достаточно применять 1 раз в месяц в дозе 600 мг.

Используют иммунокорректоры, одновременно усиливающие химио-терапевтический эффект противолепрозных средств. К ним принадлежат тактивин, тимозин, тималин, метилурацил, пентоксил, левамизол (декарис), натрия нуклеинат. С целью повышения иммунологической реактивности больных вакцинируют вакциной БЦЖ.

Для контроля за лечением проводят бактериоскопические исследования: соскоб со слизистой оболочки носа 1 раз в квартал. После исчезновения возбудителя в слизистой оболочке носа 1 раз в квартал исследуют серозную жидкость в месте скарификата кожи. Перед выпиской на амбулаторное лечение обязательно делают гистологическое исследование кожи в очаге поражения. Лепроминовую пробу учитывают в начале лечения, через каждые 1-2 года в процессе лечения и перед выпиской на амбулаторное лечение.

В НИИ по изучению лепры (Астрахань) внедрен в практику метод серологического контроля на основе ИФА.

Профилактика. Согласно законодательству РФ, при выявлении больного лепрой срочно заполняется экстренное извещение (форма ? 58), которое врач отсылает в местные органы санитарной службы, обеспечивающие и контролирующие госпитализацию больного и первичное обследование всех лиц, находившихся с ним в контакте. Все члены семьи обследуются не реже 1 раза в год. Новорожденные немедленно отделяются от больных лепрой матерей и переводятся на искусственное вскармливание, а дети школьного возраста допускаются в общеобразовательные школы при условии клинико-лабораторного обследования не реже 2 раз в год. В местах, эндемических по лепре, проводят массовое обследование населения. Лицам, находившимся в контакте с больными, проводят лепроминовую пробу.

Лепроминовая проба (реакция Митсуды) - внутрикожное введение автоклавированной взвеси микобактерий лепры.

Лицам с отрицательной реакцией на пробу с лепромином проводится тщательное обследование и активная иммунопрофилактика путем повторного введения вакцины БЦЖ. Иммунопрофилактика (иммунизация) населения вакциной БЦЖ показана в местностях с относительно высокой заболеваемостью лепрой.

Членам семьи больного показано превентивное лечение с учетом результатов лепроминовой пробы, если у больного обнаружена активная форма лепры. Больным лепрой не разрешается работать в пищевой промышленности и детских учреждениях. Согласно международному соглашению запрещен переезд больных лепрой из одной страны в другую. Личная профилактика лепры у лиц, по роду своей деятельности контактирующих с больными, заключается в строгом соблюдении элементарных санитарно-гигиенических правил (частое мытье рук мылом, обязательная санация микротравм).