ГЛАВА 9 РОЛЬ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО РАБОТНИКА В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Активный интерес мирового сообщества к роли фармацевта в системе здравоохранения проявился во второй половине 1980-х годов. Именно в этот период во многих странах стало особенно заметным сужение традиционной сферы деятельности фармацевтов - изготовление лекарств по экстемпоральной рецептуре. Фактически к тому времени выпуск ЛС практически полностью стал осуществляться в условиях промышленного производства. Сфера реализации ЛС претерпела существенные изменения: в некоторых странах (Япония, США) прочно утвердилась практика их отпуска врачами; расширилась продажа в общей торговой сети (например, в супермаркетах); более популярной стала продажа ЛС по почте, в последние годы - через Интернет. Оптовой реализацией ЛС все больше занимаются бизнесмены, не имеющие фармацевтического образования. Используя несовершенство законодательства, во многих странах появились многочисленные, не имеющие фармацевтического образования посредники между производителями и розничными аптечными учреждениями.

Одновременно усложнялись другие сферы деятельности в фармацевтическом секторе, такие как разработка и производство препаратов, контроль их качества, снабжение, распределение, выбор и рациональное использование ЛС, государственное регулирование фармацевтического рынка и т.д. Возникла проблема фальсифицированных препаратов, что потребовало определенной переориентации системы контроля качества. В тех сферах деятельности, где традиционно доминировали специалисты с медицинским, химическим, экономическим образованием, ощущалась потребность в работниках, имеющих фармацевтическое образование. Таким образом, возникла ситуация, когда, с одной стороны, знания фармацевтов оставались невостребованными, а с другой - фармацевты в недостаточной степени привлекались в новые сферы деятельности. Недооценка значения работы фармацевтов неизбежно ведет к недостаточному исполь-

зованию их потенциальных возможностей и профессиональных знаний, а также вынуждает этих специалистов преследовать лишь экономические интересы (больше продавать, продавать наиболее дорогие лекарственные средства и т.д.).

Следует отметить, что к середине 1980-х годов необходимость пересмотра кадровой структуры назрела во всех сферах здравоохранения. В 1985 г. Комитет экспертов ВОЗ для реализации стратегии «Здоровье для всех к 2000 году» призвал заново определить роль и функции всех категорий работников здравоохранения.

С конца 1980-х годов при поддержке ВОЗ прошел ряд совещаний, в результате которых была определена новая роль фармацевтического работника в системе здравоохранения.

В 1988 г. в Мадриде (Испания) состоялось Европейское региональное совещание «Роль фармацевта в розничной и больничной аптеке», участники которого пришли к следующим выводам:

•  врачи и фармацевты должны работать сообща; необходимы общие подходы к выбору ЛС; фармацевт - это консультант врача, он принимает участие в выборе ЛС и дает рекомендации относительно их рационального использования;

•  фармацевты играют ведущую роль в предоставлении информации и рекомендаций пациенту, касающихся применения ЛС; фармацевты должны информировать пациентов о возможных побочных эффектах ЛС;

•  фармацевты должны способствовать пропаганде здорового образа жизни.

Так же в 1988 г. в Нью Дели (Индия) прошло совещание Международной Фармацевтической Федерации (МФФ) «Содержание фармации и функции фармацевтов». Его участники подтвердили выводы Мадридской встречи, касающиеся роли фармацевта в розничной и больничной аптеке, и сформулировали рекомендации относительно сферы деятельности фармацевтов помимо аптечной сети. По их мнению:

•  подразделение министерства здравоохранения, ответственное за фармацевтическую службу, должно иметь такое же значение, как и другие подразделения;

•  фармацевты с опытом работы должны участвовать в разработке законодательства о ЛС;

•  руководство закупками, хранением и распределением ЛС должны осуществлять фармацевты, а не врачи. Фармацевты, пройдя

соответствующую подготовку, должны возглавлять национальные контрольно-аналитические лаборатории, их можно привлекать к работам по регистрации и пострегистрационному контролю качества ЛС, к участию в клинических испытаниях и т.п.

•  фармацевты должны быть членами «бригады работников здравоохранения», совместно с другими специалистами участвовать в научных исследованиях, подготовке медицинских кадров, распространении информации, работе международных организаций.

На совещании МФФ «Качественные фармацевтические службы - польза для государства и общества» (Токио, 1993 г.) была сформулирована концепция фармацевтической помощи, согласно которой главными в работе фармацевта должны быть интересы пациента. Участники совещания предложили осуществлять фармацевтическую помощь как в отношении каждого пациента, так и всего населения. Это предполагает:

•  предоставление пациентам достоверной и объективной информации о препаратах;

•  участие фармацевтов в разработке законопроектов и регламентирующих правил, касающихся обеспечения населения ЛС;

•  разработку методических указаний и критериев для составления формуляров;

•  разработку систем распределения ЛС.

На 47-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) в мае 1994 г. была принята резолюция «Роль фармацевта в поддержке Пересмотренной стратегии ВОЗ в области ЛС» (ВАЗ 47.12), которая содержит важный вывод о том, что «фармацевт может играть ключевую роль в системе общественного здравоохранения». В Резолюции ВАЗ обоснована необходимость участия фармацевтов в разработке соответствующих постановлений и правил, регулирующих работу в фармацевтической сфере. Странам - членам ВОЗ было предложено определить роль фармацевтов в реализации Национальной лекарственной политики в рамках стратегии «Здоровье для всех»; в полной мере использовать знания фармацевтов на всех уровнях системы здравоохранения, в особенности в разработке Национальной политики в области ЛС.

В ходе 3-го Ежегодного Совещания Европейского Форума фармацевтических ассоциаций и ВОЗ, состоявшегося в мае 1994 г. в Копенгагене (Дания) с целью повышения эффективности систем здравоохранении, были приняты следующие принципы:

•  ЛС нельзя рассматривать исключительно в качестве товара;

•  снабжение населения лекарствами должно осуществляться только через аптечные учреждения;

•  на всех стадиях распределения ЛС необходимо осуществлять контроль со стороны профессионалов;

•  обязанность фармацевта - руководствоваться строгими этическими правилами и нормами профессионального поведения и осуществлять личный контроль за распределением лекарств среди населения;

•  фармацевт должен быть свободен от экономического влияния на осуществление своей деятельности со стороны нефармацевтов;

•  специальное фармацевтическое образование дает провизору исключительное право:

- лично отвечать за реализацию продукции фармацевтического производства на рынке;

- возможность гарантировать в интересах сохранения здоровья и безопасности населения адекватный контроль за качеством, хранением, безопасностью и вопросами снабжения населения лекарствами;

- управлять аптекой.

Данные принципы и современные взгляды на особую ответственность фармацевтов за обеспечение качества фармацевтической продукции нашли отражение в Добротной аптечной практике ВОЗ(GРР).

Важным итогом третьего консультативного совещания ВОЗ «Роль фармацевтов в системе здравоохранения. Подготовка будущих фармацевтов: разработка учебных программ» (Ванкувер, 1997 г.) является составление современных требований к фармацевту, получивших название «фармацевт 7 звездочек»:

1) работник системы здравоохранения, член команды;

2) способен принимать ответственные решения;

3) специалист по коммуникации - посредник между врачом и пациентом;

4) готов к лидерству в интересах общества;

5) руководитель, способный управлять ресурсами и информацией;

6) готов учиться всю жизнь;

7) наставник, участвующий в подготовке молодых фармацевтов. Данные требования направлены на усовершенствование личностных качеств, которые наряду с приобретаемыми профессиональны-

ми навыками позволят специалисту занять достойное место среди работников системы общественного здравоохранения.

Ключевой вопрос четвертого консультативного совещания ВОЗ «Роль фармацевта в самолечении больного» (Гаага, 1998 г.) - оказание фармацевтами содействия людям, изъявившим желание лечиться самостоятельно. Было отмечено, что во многих странах наметилась тенденция к увеличению числа больных, предпочитающих самолечение. Обязанность фармацевта, согласно рекомендациям данного совещания, установить доверительные отношения с пациентом и рекомендовать ему высококачественные ЛС, а также взаимодействовать с другими работниками здравоохранения, государственными и общественными организациями, представителями фармацевтической промышленности и т.п.

Участники совещания рассматривали вопрос о самолечении как часть Добротной аптечной практики (ДАП, GPP).

Первое руководство по ДАП разработано в 1992 г. Международной фармацевтической федерацией под названием «Добротная аптечная практика в общественных и больничных аптеках». На конгрессе МФФ в Токио (1993 г.) был одобрен текст ДАП/МФФ в рамках Токийской декларации по стандартам качества аптечных услуг, которая гласит: «Стандарты являются важным компонентом при оценке качества обслуживания потребителя. Принимая на заседании Совета Федерации в Токио 5 сентября 1993 г. Руководство по добротной аптечной практике, Международная фармацевтическая федерация выражает уверенность, что стандарты, основанные на данном руководстве, будут использованы национальными фармацевтическими организациями, правительствами и международными фармацевтическими организациями при установлении национальных стандартов Добротной аптечной практики. Руководство по надлежащей аптечной практике охватывает и основывается на услугах, оказываемых фармацевтами. Руководство рекомендует установить национальные стандарты для: пропаганды здорового образа жизни, для снабжения лекарственными препаратами и медицинскими устройствами, для самопомощи больных, а также улучшения практики назначения и использования лекарственных средств посредством деятельности фармацевтов. МФФ призывает фармацевтические организации и правительства к совместной деятельности по введению соответствующих стандартов или их пересмотру в странах, где уже действуют национальные стандарты, в свете рекомендаций документа по Добротной

аптечной практике. Документ по ДАП МФФ был представлен в Комитет экспертов ВОЗ и стал базой для осуществления некоторых принципов, воплощенных в резолюции ВАЗ 47.12. После пересмотра документ был представлен ВОЗ в 1996 г. - «Добротная аптечная практика в коммунальных и больничных аптеках».

Фармацевтическая группа Европейского Союза в 1998 г. разработала документ по ДАП для Европы, в котором особое внимание уделялось странам ЕС - «Надлежащая аптечная практика в Европе».

В 2001 г. ВОЗ разработала руководство «Добротная аптечная практика в новых независимых государствах. Руководство по разработке и внедрению стандартов». Рекомендации, изложенные в руководстве, призваны помочь регуляторным органам и руководителям аптек в их работе по внедрению стандартов ДАП как на государственном уровне, так и на уровне аптечных учреждений.

Руководство ВОЗ/ДАП «Добротная аптечная практика в коммунальных и больничных аптеках» можно рассматривать как свод профессиональных задач, стоящих перед национальными фармацевтическими ассоциациями и правительствами.

Согласно Руководству главная задача аптечной практики заключается в обеспечении лекарствами, другими изделиями медицинского назначения и услугами здравоохранения, а также в оказании помощи людям и обществу в их наилучшем применении.

Добротная аптечная практика (GPP) ВОЗ требует, чтобы:

•  первой задачей, стоящей перед фармацевтом, было благосостояние больного независимо от его местонахождения;

•  основной деятельностью аптеки являлось обеспечение больных лекарствами и другими изделиями медицинского назначения, соответствующей информацией, советами, а также для фиксирования побочных эффектов от применения лекарств;

•  составной частью деятельности фармацевта являлось содействие рациональному и экономному назначению и правильному использованию ЛС;

•  каждый элемент аптечной услуги был ориентирован на отдельную личность, был четко определен и эффективно доведен до каждого участника.

Руководство по ДАП охватывает участие в деятельности по укреплению здоровья и предотвращению ухудшения состояния здоровья населения. Если же лечение необходимо, то должен быть обеспечен процесс правильного применения ЛС человеком, чтобы

добиться максимального терапевтического эффекта и избежать неблагоприятных воздействий лекарства. Это предполагает, что фармацевты совместно с другими работниками здравоохранения, а также с больными принимают на себя коллективную ответственность за результат лечения.

В рамках концепции ДАП пропагандируется более интенсивное сотрудничество врача, больного и фармацевта, что позволит оптимизировать использование ЛС и поможет в оценке результатов лечения. Фармацевт должен способствовать повышению качества процесса применения ЛС. Подчеркивается, что аптека - это важный источник информации о потреблении и применении медикаментов.

Для удовлетворения требований ДАП необходимо, чтобы:

•  основой идеологии практики являлись профессиональные факторы, хотя признается также значение и экономических факторов;

•  фармацевт вносил вклад в решения по применению ЛС;

•  фармацевт владел необходимой медицинской и фармацевтической информацией о каждом больном; получение такой информации упрощается, если больной предпочитает постоянно пользоваться услугами одной аптеки или доступна карта назначений для больного;

•  фармацевт имел независимую, исчерпывающую, объективную текущую информацию о используемой терапии и ЛС;

•  фармацевты, занятые во всех областях фармацевтической практики, приняли личную ответственность за поддержание и оценку своей компетентности в течение всего времени их профессиональной деятельности;

•  были установлены национальные стандарты ДАП, которым должны будут следовать практикующие фармацевты.

Концепция ДАП - это средство, которое позволяет осознать и осуществить обязательства, возложенные на всех практикующих фармацевтов.

В процессе разработки руководств по ДАП было реализовано стремление к тому, чтобы посредством их внедрения изменить место и роль фармацевта в системе здравоохранения, в особенности в части:

•  укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний;

•  безопасного, эффективного и экономичного самолечения;

•  выявления и решения проблем, касающихся использования ЛС.

Для внедрения ДАП в стране должны быть установлены и внедрены в профессиональную деятельность национальные стандарты по следующим видам деятельности:

•  деятельность, связанная с укреплением здоровья, избежанием ухудшения здоровья и достижением здорового образа жизни;

•  деятельность, связанная с отпуском и использованием ЛС;

•  деятельность, связанная с самолечением, включая советы по лекарствам и в случаях, когда это целесообразно, с предоставлением лекарств и других видов для лечения симптомов недомогания, которые успешно устраняются с помощью самолечения;

•  деятельность, связанная с влиянием на назначение и применение ЛС.

В каждом из основных элементов ДАП различают виды деятельности; методы и требования, необходимые для осуществления данных видов деятельности; оборудование и помещения для осуществления данной деятельности; квалификацию работников; методы оценки этой деятельности, для которых могут быть разработаны стандарты; просвещение и предотвращение ухудшения здоровья; просветительская деятельность, связанная с предотвращением ухудшения здоровья, профилактикой заболеваний и укреплением здоровья.

Необходимы стандарты по следующим аспектам:

•  возможность проведения конфиденциальной беседы, которую не могут услышать другие;

•  предоставление пациенту советов по общим вопросам, связанным со здоровьем;

•  привлечение персонала к участию в специальных программах по обеспечению адекватности и полноты советов;

•  обеспечение качества используемого оборудования и диагностических тестов;

•  обеспечение правильного применения рецептурных препаратов и изделий медицинского назначения.

Деятельность, связанная с лекарственным обеспечением и использованием лекарств и изделий, предназначенных для применения ЛС, или иным образом связанных с лечением. Эта деятельность может осуществляться в аптеке, в лечебном учреждении и у больного на дому.

Необходимы стандарты для:

•  приема рецептов и обеспечения взаимопонимания;

•  оценки рецепта фармацевтом;

•  процедур, необходимых для подготовки выписанных лекарств;

•  рекомендаций, обеспечивающих получение и понимание больным или лицом, ухаживающим за ним, достаточной письменной и устной информации, позволяющей добиться максимальной пользы от лечения;

•  отслеживания результатов назначенного лечения;

•  документирования профессиональной деятельности.

Самолечение.

Деятельность, связанная с консультированием по самолечению. В случае необходимости предоставление лекарственной или другой помощи с учетом симптомов и состояний, при которых самостоятельное лечение возможно.

Необходимы стандарты по следующим аспектам:

•  квалификация задействованного персонала;

•  как соответствующим образом оценить потребности пациента;

•  эффективность и безопасность рекомендуемых пациенту ЛС;

•  в каких случаях следует направлять больного к врачу и как осуществлять дальнейшее наблюдение.

Влияние на прописывание и использование ЛС. Деятельность, связанная с оказанием влияния на прописывание и использование ЛС.

Необходимы стандарты по следующим аспектам:

•  качество рецептурных данных, получаемых фармацевтом;

•  изготовление в аптеке формуляров на ЛС;

•  сотрудничество с врачами в процессе обслуживания индивидуальных рецептов;

•  оценка данных по использованию ЛС в медицинской и фармацевтической практике;

•  оценка рекламной информации о ЛС;

•  распространение аналитической информации по формальной сети;

•  образовательные программы для работников здравоохранения;

•  справочная литература, доступная для фармацевта;

•  конфиденциальность информации, касающейся отдельных пациентов.

В РФ деятельность, связанная с отпуском и использованием ЛС, нашла отражение в Отраслевом стандарте ОСТ 91500.05.0007- 2003 «Правила отпуска (реализации) ЛС в аптечных организациях. Основные положения».

В дополнение к этим четырем главным элементам ДАП также включает в себя:

•  установление связей с другими сообществами работников здравоохранения в работе по укреплению здоровья в масштабах всего населения, включая минимизацию злоупотребления и неправильного использования ЛС;

•  профессиональную оценку рекламных материалов по ЛС и другой продукции, связанной со здоровьем;

•  распространение проверенной информации по ЛС и другим аспектам охраны здоровья; вовлеченность во все стадии клинических испытаний ЛС.

В 2006 г. ВОЗ и МФФ выпустили первое издание руководства «Разработка фармацевтической практики, направленной на заботу о пациенте» (К. Wiedenmayer , R.S. Summers, С.А. Mackie и соавт.). Руководство опирается на принятую концепцию ВОЗ о роли фармацевта в системе оказания медицинской помощи и основано на принципах «семизвездочной» концепции фармацевта. В главе 1 представлена информация об основных дефинициях надлежащей фармацевтической практики в контексте «фармацевт как член медицинской команды». В главе 2 представлены подходы к организации фармацевтического обслуживания больных. В 3 главе рассмотрены перспективы дальнейшего развития фармацевтической практики и доказательная база исследований в этой области.

«Фармацевтическое обслуживание, предоставляемое фармацевтами, направлено на оптимизацию результатов для пациентов и является основой эффективного, рационального и безопасного использования лекарств. Это руководство является своевременным и доступным ресурсом для фармацевтов, преподавателей и студентов во всем мире, предназначенным для развития служб, нацеленных на пациентов, и навыков в области удовлетворения потребностей местных пациентов», - заявил Тон Хоек, Генеральный секретарь и Главный исполнительный директор Международной фармацевтической федерации.