ТЕМА 6 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИОХИМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

В современной многопрофильной больнице система взаимодействия лечебных профильных отделений с лабораторно-диагностическими службами имеет ряд слабых мест:

1) клиническое отделение выступает в роли заказчика, не всегда однозначно обоснованно увеличивающего из года в год объемы заявляемых исследований;

2) лаборатория действует в роли исполнителя, выполняя большой объем рутинных и часто малоинформативных исследований;

3) клинические отделения не заинтересованы в экономической эффективности использования лабораторных служб лечебно-профилактических учреждений;

4) чем лучше оснащена лаборатория, шире спектр предлагаемых ею методик, тем интенсивнее ее использование лечебными отделениями и тем более ощутимым может стать экономический ущерб от неэффективного использования лабораторных технологий.

Насколько растущий вал лабораторных исследований соотносится с качеством медицинской помощи, если значительная часть исследований практически никак не влияет на врачебную тактику, не связана с удовлетворенностью пациента, не влияет на безопасность медицинской помощи?

Для более подробного рассмотрения данного вопроса следует обратиться к понятию эффективности лабораторной службы, которое можно рассматривать с разных точек зрения, прежде всего по таким характеристикам лабораторного метода, как аналитическая характеристика, экономическая составляющая, диагностическая эффективность и клиническая эффективность.

Именно в связи с этими понятиями разрабатывают и предлагают программы клинико-лабораторного обследования. Составление таких программ, безусловно, требует их четкого обоснования. С другой стороны, существует необходимость объективной, количественной

оценки качества обследования и лечения больного. Это позволяет сделать анализ диагностической эффективности лабораторных тестов, назначаемых и проводимых при конкретных патологических состояниях пациентов.

Весь спектр лабораторных анализов можно условно разделить на четыре основные группы:

1 группа - тесты, входящие в план обязательного обследования больного.

A. Гематологические (развернутый анализ крови).

B. Клинические (анализ мочи и кала).

C. Биохимические (концентрация глюкозы крови).

2 группа - тесты, специфичные для данного заболевания.

3 группа - тесты, используемые для диагностики сопутствующих заболеваний. В соответствии с медико-экономическими стандартами некоторые группы анализов не входят в план обследования больного, но их назначение целесообразно с точки зрения дифференциальной диагностики. Эти тесты единичные и особого значения для анализа диагностической чувствительности не имеют. Данная группа анализов необходима также для контроля за воздействием лекарственных веществ на организм в процессе проводимой терапии.

4 группа - тесты, назначаемые, на наш взгляд, необоснованно.

Пример использования теста на билирубин для диагностики заболеваний приведен в таблице 6-1.

Таблица 6-1. Диагностическая чувствительность определения концентрации билирубина

Так, определение концентрации билирубина было назначено во всех рассматриваемых нами нозологиях, но ни в одном случае этот тест не несет ни диагностической чувствительности, ни диагностической

эффективности и малопоказателен для диагностики и дифференциальной диагностики. Для оценки деятельности печени более целесообразным было бы определение в данной ситуации концентрации альбумина сыворотки и активности аминотрансфераз.

В нижеприведенных таблицах, на наш взгляд, очень показательно отражена диагностическая чувствительность большинства рутинных лабораторных тестов при наиболее распространенных заболеваниях.

1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И ХОБЛ

В таблицах 6-2 и 6-3 наглядно прослеживается высокий процент ИП (истинно положительных) результатов для тестов, чувствительных к данным патологическим состояниям. Это определение СОЭ, лейкоцитов, белковых фракций, фибриногена, сиаловых кислот. Другие биохимические тесты: креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ПИ (протромбиновый комплекс), глюкоза, ионы калия и натрия - имеют диагностическую чувствительность от 0 до 8%.

Таблица 6-2. Ревматоидный артрит

Таблица 6-2. Ревматоидный артрит (окончание)

Таблица 6-3. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Для диагностики данного заболевания особое значение имеют анализы крови, желудочного сока и дуоденального содержимого, выявление хеликобактерий, копрологические исследования, изменения кислотно-щелочного состояния и уровня водно-электролитного баланса, а также определение белковых фракций.

В соответствии с этим в приведенной таблице (табл. 6-4) мы наблюдаем высокую диагностическую чувствительность данных лабораторных тестов.

Определение холестерина, амилазы, диастазы, протромбинового индекса, фибриногена, липазы имеет диагностическую чувствительность ниже 12%, что заставляет задуматься о целесообразности назначения данных лабораторных тестов.

Таблица 6-4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Таблица 6-4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (окончание)

3. ИНФАРКТ МИОКАРДА

В таблице 6-5 показан высокий процент диагностической чувствительности для тестов, при которых ИП результат характерен для данного заболевания: определение СОЭ, концентраций белка и белковых фракций, энзимодиагностика (аминотрансферазы, КК, МВКК, ЛДГ), нарушения в системе гемостаза (ПВ, АЧТВ).

Определение таких параметров, как этаноловый тест, фибринолитическая активность, АВР, АТ 3, ТВ, пробы агрегации тромбоцитов, проводилось в 2-6% случаев, однако практически все они имеют ИП результат, т.е. высокую диагностическую чувствительность, а значит, их следует использовать в большей степени. Они необходимы для диагностики последствий инфаркта миокарда, когда высок риск развития эмболии.

Определение концентраций ионов калия и натрия имеет нулевую диагностическую чувствительность, но их назначение оправдано для контроля за деятельностью сердца и оценки водно-электролитного обмена в организме, они являются показателями корректности проводимой терапии.

Таблица 6-5. Инфаркт миокарда

Таблица 6-5. Инфаркт миокарда (окончание)

4. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Высокочувствительные тесты для диагностики данного заболевания - клинический анализ крови, определение белковых фракций, данные обследования иммунного статуса (таблица 6-6). Определение концентраций мочевины, креатинина, ионов калия и натрия, α-амилазы, холестерина, фибриногена имеет очень низкую диагностическую чувствительность, и решающего значения для диагностики бронхиальной астмы не имеет.

Экономичнее было бы средства, затраченные на проведение данных тестов, использовать для оценки иммунного статуса больного. Так, из 100 обработанных нами историй болезни исследование иммунограммы (особенно оценка гуморального звена иммунитета) проводилось только у 33 больных, а диагностическая чувствительность этого теста равна 100%.

Таблица 6-6. Бронхиальная астма

Таблица 6-6. Бронхиальная астма (окончание)

Таким образом, анализ и обоснование диагностической эффективности данных видов исследований, заложенных в действующих медико-экономических стандартах обследования, выявило, что только часть тестов имеет диагностическую эффективность и необходима для лабораторного подтверждения диагноза. Назначение остальных тестов можно объяснить необходимостью сбора дополнительных сведений об обменных процессах.

Очевидно, при определении объема исследований, когда решается вопрос об установлении диагноза, необходимо уделять внимание назначению высокочувствительных тестов, а при решении дифференциальных вопросов диагностики отдавать предпочтение высокоспецифичным тестам. Немаловажное значение имеет выбор конкретных лабораторных тестов с учетом их специфичности, чувствительности при слежении за динамикой заболевания и эффективностью лечения.

Следует отметить, что экономический подход в значительной мере дополняет все аспекты эффективности лабораторного анализа, так как конкретно указывает на возможность реальной экономии денежных средств. Отказавшись от выполнения лабораторных тестов с низкой диагностической чувствительностью, которые являются наиболее затратными в клинико-диагностической лаборатории, можно закупать более специфичные тест-системы.

Клиническая эффективность тестов в настоящее время связана с развитием новых технологий клинической лабораторной диагностики. Особенно это важно при диагностике неотложных состояний, когда только лабораторная диагностика может точно выявить степень ацидоза, алкалоза, гиперкалиемии, изменения ферментного спектра крови, показателей гемостаза и др. Можно ли обойтись без этих показателей? Наверное, можно, но тогда нельзя говорить о том, насколько действительно качественно оказывалось реанимационное пособие.

Исключение необоснованных, малоинформативных, дублирующих исследований позволит изыскать внутренние резервы, значимые для экономики лечебного учреждения, т.е. позволит более эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Какие же основные задачи стоят перед участниками оказания комплексной медицинской услуги?

С одной стороны, лаборатория заинтересована в быстром и точном исполнении заказа, развитии более качественных и менее трудоемких технологий и, в конечном итоге, в условиях недостаточного финансирования, в экономии финансовых ресурсов ЛПУ. С другой стороны, клиническое отделение также заинтересовано в новых диагностических методах, но в настоящее время пока отсутствует зависимость показателей деятельности клиницистов от эффективности использования лабораторных тестов.

Экономическая оценка фактического объема деятельности профильного отделения, сопоставление динамики объемов лабораторных исследований с изменением качества оказания медицинской помощи, внедрение экономических методов управления - все это должно заставить клинические подразделения обратить внимание на эффективное использование лаборатории. Одна из основных функциональных задач врача-клинициста в больнице - организация системы саморегулирующихся взаимоотношений лечебного отделения и диагностической службы в рамках рационального расходования имеющихся материальных и кадровых ресурсов.