ТЕМА 5 СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ

Различают два способа применения лабораторных тестов. Параллельный - применение нескольких недостаточно чувствительных тестов одновременно.

•  Повышение чувствительности диагностики (гипердиагностика)

•  Снижение специфичности диагностики

•  Повышение ценности ПЦО(-)

•  Снижение ценности ПЦП(+)

•  Повышение диагностической значимости

•  Вероятность обнаружения заболевания высокая

•  Возрастает риск лечения не больных людей (вероятность гипердиагностики).

Последовательный - применение тестов с низкой специфичностью с учетом результата предыдущего.

•  Снижение чувствительности диагностики

•  Повышение специфичности диагностики

•  Снижение ценности ПЦО(-)

•  Повышение ценности ПЦП(+)

•  Снижение диагностической значимости

•  Вероятность обнаружения заболевания высокая

•  Возрастает риск пропустить заболевание (вероятность гиподиагностики).

Параллельное использование нескольких тестов полезно в ситуации, когда нужен очень чувствительный тест, но реально имеется несколько относительно малочувствительных тестов. Благодаря параллельному использованию нескольких тестов повышается общая чувствительность диагностического процесса. Плата за такое повышение чувствительности - обследование или лечение некоторого числа пациентов, у которых изучаемое заболевание отсутствует.

Последовательное применение нескольких диагностических тестов предпочтительнее в клинических ситуациях, не требующих быстрой оценки состояния больного, например в амбулаторной практике. Кроме

того, последовательное применение диагностических тестов целесообразно, если встает вопрос о дорогостоящем или рискованном исследовании (например, инвазивном). Такой метод исследования обычно назначают только после положительных результатов применения неинвазивных методов. Например, при высоком риске рождения ребенка с синдромом Дауна сначала проводят исследование крови беременных на α-фетопротеин, хорионический гонадотропин и эстриол и лишь затем беременным предлагают амниоцентез. Последовательное применение тестов, в сравнении с параллельным, уменьшает объем лабораторных исследований, так как каждый последующий тест учитывает результаты предыдущего. Вместе с тем последовательное применение тестов требует большего времени, так как очередной лабораторный тест назначают только после получения результатов предыдущего.

При последовательном применении тестов повышается специфичность и предсказательная ценность положительного результата (посттестовая вероятность), но снижаются чувствительность и предсказательная ценность отрицательного результата. В итоге возрастает уверенность клинициста в том, что положительный результат теста подтверждает наличие предполагаемой болезни, но одновременно возрастает риск пропустить заболевание. Последовательное применение тестов особенно полезно, когда ни один из имеющихся в распоряжении методов диагностики не обладает высокой специфичностью. Если врач собирается применить два теста последовательно, то эффективнее назначить сначала тест с большей специфичностью.

При трактовке лабораторных тестов полезно использование понятия «порог клинического решения» (ПКР). ПКР - величина лабораторного результата, за которым стоит необходимость немедленных врачебных действий.

Критические величины результатов лабораторных исследований, требующие немедленных действий, должен знать не только клиницист, но и каждый врач-лаборант. При получении таких результатов исследований он должен немедленно связаться с клиницистом и проинформировать его об этом.

Например, при ретроспективном анализе чувствительности и специфичности повышения уровня тропонина Т выявлено, что у 100% больных, выписанных с диагнозом «инфаркт миокарда», был повышен данный показатель, что соответствует данным о чувствительности теста по литературе, однако у 25% больных, выписанных с диагнозом «нестабильная стенокардия», в историях болезни имелись сведения о повышении уровня тропонина Т. Наиболее неблагоприятный вывод,

который потенциально возможен, - больные страдали не нестабильной стенокардией, а недиагностированным инфарктом миокарда. Второй возможный вывод - при отсутствии повышении КФК у данной категории пациентов речь шла о минимальном повреждении, однако эти больные также по современным представлениям должны быть выделены в специальную группу с более тщательным наблюдением, поскольку риск внезапной смерти и фатального ИМ достоверно выше, чем у других. Ситуация с клинической интерпретацией показателя тропонина Т подтверждает, что эффективность работы лаборатории определяется не только ее экстенсивными показателями (количеством исследований), но в большей мере организацией правильной интерпретации и востребованности тестов, участием врачей лаборантов в клиническом разборе трудно диагностируемых случаев заболеваний.

Для практического использования результатов лабораторных исследований B.E. Statland (1983) разработал стройную систему «порога клинического решения» для более чем 70 лабораторных тестов. Под порогом клинического решения понимают величину результата лабораторного исследования, выше или ниже которой клиницисту рекомендуют предпринять определенные действия в отношении больного. Обычно это предельные величины, на которые ориентируются при подтверждении или исключении определенных клинических проявлений или при регистрации значительных физиологических эффектов.